STATUS NEUROLOGIS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nomor rekam medik : 126.39.52 Nama
: Ny. T
Umur
: 35 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status
: menikah
Datang ke Poli pada
: 3 November 2010
B. Anamnesis
Anamnesis yang dilakukan secara autoanamnesis autoanamnesis pada 3 November 2010 Keluhan Utama
: nyeri kepala sebelah kiri
Keluhan Tambahan Tambahan : -
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli Saraf RSUP Persahabatan dengan keluhan nyeri di kepala sebelah kiri. Nyeri kepala seperti ini sudah dirasakan sejak 4 bulan yang lalu, biasanya terasa setelah melakukan aktivitas, sempat ketika keluhan muncul sampai mengakibatkan sesisi bagian tubuh kiri seperti ikut bergetar. Sebelumnya pernah berobat ke pelayanan kesehatan lain dan diberikan obat namun namun tidak ada perubahan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi Riwayat Diabetes Melitus Riwayat merokok -
Riwayat Penyakit Keluarga
-
C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalisata
Keadaan Umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: kompos mentis
GCS
: E4 V5 M6 = 15
Tanda-tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
RR 22 x/menit
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5 o C Kepala
: deformitas (-), normosephal
Leher
: JVP 5 – 2 mmHg, KGB tidak teraba
Thorax
: Dada kiri dan kanan simetris, napas sirkuler, pulmo dextra rhonki Bunyi jantung I – II, murmur (-), Galop (-)
Abdomen
: hati, limpa, ginjal tidak teraba. Bising usus : tidak ada gangguan
Ekstremitas
: tidak ditemukan deformitas
2. Status Neurologis Pemeriksaan Pupil
Bentuk Pupil
: bulat, isokor
Reflek cahaya
: langsung
: +/+ ( kanan/kiri)
Tidak langsung
: +/+ ( kanan/kiri)
Pemeriksaan Nn.Craniales
NI
: normosmia
NII
: visus normal
NIII, IV, VI
: pergerakan bola mata baik ke segala arah, menutup kelopak mata kanan dan kiri simetris ptosis : -/-
NV
nistagmus : -/-
: sensorik : tidak ada gangguan Motorik : membuka dan menutup mulut dengan baik
NVII
: mengangkat alis : kanan dan kiri simetris Menyeringai
NVIII
: plica nasolabialis kanan dan kiri simetris
: pendengaran : telinga kanan dan kiri tidak ada gangguan Keseimbangan : tidak ada gangguan
NIX, X
: disfagia (-), disartria (-), disfonia (-), uvula tepat di tengah
arcus faring simetris NXI
: mengangkat bahu dan memalingkan kepala ke kanan dan kiri simetris tidak ada gangguan
NXII
: lidah tidak ada deviasi, tidak ada atrofi, kanan dan kiri simetris
Pemeriksaan Motorik
Kekuatan
Tonus
Trofi
: Dextra
Sinistra
5555
5555
5555
5555
Dextra
Sinistra
Normotonus
Normotonus
Normotonus
Normotonus
:
: Dextra
Sinistra
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Pemeriksaan Reflek Meningen
Kaku Kuduk
: (-)
Laseq
: > 70 o / >70 o
Kerniq
: > 135 o / >135 o
Bruzinsky
: I :-/- II :-/-
Fisiologis
Bisep
: (+/+)
Trisep
: (+/++)
KPR
: (+/++)
APR
: (+/+)
Patologis
Babinski
: (-/-)
Chaddock
: (-/-)
Gordon
: (-/-)
Openheim
: (-/-)
Shifner
: (-/-)
Pemeriksaan Sensorik
Propioseptif
: nyeri, tekan, suhu : tidak ada gangguan
Eksteroseptif
: tidak ada gangguan
Pemeriksaan Otonom
Defekasi
: tidak ada gangguan
Miksi
: tidak ada gangguan
Koordinasi
: Tes Tunjuk : tidak ada gangguan Stepping tes : tidak ada gangguan Tes Romberg : tidak ada gangguan
D. Pemeriksaan yang Dianjurkan
Laboratorium
: darah rutin, profil lipid, fungsi hati, fungsi ginjal
Radiologi
: -
Neurodiagnosis
: EEG
E. Diagnosis
Klinis
: cephalgia ec tension type headache
Anatomis
: otot-otot (m.occipitofrontalis, m.trapezius)
Etiologis
: spasme otot-otot
PA
: -
F. Terapi
Umum
: -
Khusus
: Medikamentosa : Analgetik (paracetamol, asam mefenamat)
G. Prognosis
Ad Vitam
: dubia ad bonam
Ad Fungsionam
: dubia ad bonam
Ad Sanationam
: dubia ad bonam
