Prova de Residência FMUSP 2016

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RESIDÊNCIA MÉDICA - 2016

Áreas Básicas ou Acesso Direto Prova de Respostas Curtas INSTRUÇÕES 1. Verifique se você recebeu um

CADERNO DE QUESTÕES e um CADERNO DE RESPOSTAS.

2. Verifique se os dois cadernos contêm um total de 66 questões, numeradas de 1 a 66. Caso contrário solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo. Não serão aceitas reclamações posteriores.

3. Leia cuidadosamente cada uma das questões e responda exclusivamente no RESPOSTAS, no espaço delimitado

CADERNO DE

para cada questão, atentando para o enunciado.

4. Não escreva seu nome fora do local indicado. Isto anulará sua prova. 5. Responda as questões com caneta de tinta azul ou preta. 6. Não será permitida qualquer espécie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrônicos.

LEIA COM MUITA ATENÇÃO AS INSTRUÇÕES ABAIXO, VÁLIDAS PARA TODA A PROVA (QUESTÕES, RESPOSTAS E CORREÇÃO): Para as questões em que se solicita um número definido N de respostas, serão consideradas na correção apenas as N primeiras respostas do candidato. Por exemplo, caso sejam solicitadas cinco hipóteses diagnósticas, serão consideradas apenas as cinco primeiras hipóteses diagnósticas indicadas na resposta do candidato.

Orientações para respostas que envolvam o uso de medicamentos: 1. A questão quando necessário, poderá solicitar dose de medicamento. 2. Medicações devem ser prescritas usando-se o nome genérico. 3. Prefira a prescrição por princípio ativo, exceto quando houver orientação especifica em contrario na questão A prescrição por classe de medicação só será considerada correta se o uso de qualquer das medicações dessa classe estiver igualmente indicado para o caso. 4. Em prescrições hospitalares, inclua obrigatoriamente a via de administração. 5. Em prescrições ambulatoriais: a. Cite quando o medicamento for de uso contínuo, caso contrário inclua o tempo de tratamento. b. Inclua a via de administração quando indicar a utilização de um fármaco 6. Caso o paciente em questão já faça uso de medicações, deve-se sempre explicitar a sua manutenção ou suspensão nas respostas que exijam conduta terapêutica. As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos têm prévia autorização para apresentação.

Boa Prova!

"Direitos autorais reservados. Proibida a reprodução, ainda que parcial, sem autorização prévia".

edudata

Novembro/2015

LISTA DE ABREVIAÇÕES

ALGUNS VALORES DE REFERÊNCIA (ADULTOS)

AA – ar ambiente AAS – ácido acetilsalicílico BCF – batimentos cardíacos fetais bpm – batimentos por minuto BRNF – bulhas rítmicas normofonéticas s/ sopros Cr – creatinina DUM – data da última menstruação

Sangue: Albumina = 3,5 – 5,5 g/dl Bilirrubina Total = 0,3 – 1,0 mg/dl Bilirrubina Direta = 0,1 – 0,3 mg/dl Bilirrubina Indireta = 0,2 – 0,7 mg/dl Ca++ iônico = 4,8 a 5,5 mg/dL Cloretos = 98 - 106 mEq/l Creatinina = 0,7 a 1,3 mg/dL Colesterol total – desejável < 200 mg/dL Eosinófilos = 0,05 a 0,5 mil/ mm3 Glicemia de jejum = 70 a 100mg/dL Globulinas = 2,0 a 3,5 g/dl HDL = superior a 40mg/dL Hematócrito (Ht) = 40 a 52% Hemoglobina (Hb) = 12 a 14 g/dL Hemoglobina corpuscular média (HCM) = 27 a 32pg

FC – frequência cardíaca FR – frequência respiratória Hb – hemoglobina HCM – Hemoglobina Corpuscular Média Ht – hematócrito IMC – índice de massa corpórea ipm – incursões por minuto MV – murmúrios vesiculares IRT – tripsina imunoreativa neonatal mmHg – milímetros de mercúrio MMII - membros inferiores P – pulso PA – pressão arterial PO – Pós-operatório RN – Recém nascido Sat O2 – saturação de oxigênio TEC – tempo de enchimento capilar Temp. – temperatura axilar TSH – Hormônio tireo-estimulante U – ureia TTGO – teste de tolerância a glicose oral UBS – Unidade Básica de Saúde USG – Ultrassonografia VCM – Volume Corpuscular Médio VHS – velocidade de Hemossedimentação

UI/mUI – unidade internacional/mili unidade ng/microg – nanograma/micrograma L/dL/mL – litro/decilitro/mililitro g/mg – grama/miligrama Kg - Quilograma

Hemoglobina glicada (HbA1C) = 4,0 – 6,4% K+ = 3,5-5,0 mEq/L Lactato = 5 – 15 mg/dl Leucócitos = 5.000 a 10.000/ mm3 LDL – desejável < 120 mg/dL Linfócitos = 0,9 a 3,4 mil/ mm3 Magnésio = 1,8 – 3 mg/dl Monócitos = 0,2 a 0,9 mil/mm3 Na+ = 135-145 mEq/L Neutrófilos = 1,6 a 7,0 mil/ mm3 Plaquetas = 150.000 a 450.00/mm3 Proteína Total = 5,5 – 8,0 g/dl Tempo de Protrombina (TP) = INR entre 1,0 e 1,4; Atividade 70 a 100% Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) R - até 1,2 TSH = 0,4 a 40 mUI/mL Triglicérides desejável < 150 mg/dL Uréia = 10 a 50 mg/dL Volume corpuscular médio (VCM) = 80 a 100 fl Gasometria Arterial: pH = 7,35 a 7,45 pO2 = 80 a 100mmHg

VALORES DE REFERÊNCIA DE HEMOGLOBINA (HB) EM g/dL PARA CRIANÇAS

pCO2 = 35 a 45mmHg

Recém-nascido= 15 – 19 2 a 6 meses = 9,5 – 13,5 6 meses a 2 anos = 11 – 14

Base Excess (BE) = -2 a 2 HCO3 = 22 a 28mEq/L

2 a 6 anos = 12 – 14 6 a 12 anos = 12 – 15

SatO2 > 95% Líquor (punção lombar): Células até 4/mm3 Proteína até 40mg/dL

FMUSP - Residência Médica 2016 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 2

LISTA DE ABREVIAÇÕES

ALGUNS VALORES DE REFERÊNCIA (ADULTOS)

AA – ar ambiente AAS – ácido acetilsalicílico BCF – batimentos cardíacos fetais bpm – batimentos por minuto BRNF – bulhas rítmicas normofonéticas s/ sopros Cr – creatinina DUM – data da última menstruação

Sangue: Albumina = 3,5 – 5,5 g/dl Bilirrubina Total = 0,3 – 1,0 mg/dl Bilirrubina Direta = 0,1 – 0,3 mg/dl Bilirrubina Indireta = 0,2 – 0,7 mg/dl Ca++ iônico = 4,8 a 5,5 mg/dL Cloretos = 98 - 106 mEq/l Creatinina = 0,7 a 1,3 mg/dL Colesterol total – desejável < 200 mg/dL Eosinófilos = 0,05 a 0,5 mil/ mm3 Glicemia de jejum = 70 a 100mg/dL Globulinas = 2,0 a 3,5 g/dl HDL = superior a 40mg/dL Hematócrito (Ht) = 40 a 52% Hemoglobina (Hb) = 12 a 14 g/dL Hemoglobina corpuscular média (HCM) = 27 a 32pg

FC – frequência cardíaca FR – frequência respiratória Hb – hemoglobina HCM – Hemoglobina Corpuscular Média Ht – hematócrito IMC – índice de massa corpórea ipm – incursões por minuto MV – murmúrios vesiculares IRT – tripsina imunoreativa neonatal mmHg – milímetros de mercúrio MMII - membros inferiores P – pulso PA – pressão arterial PO – Pós-operatório RN – Recém nascido Sat O2 – saturação de oxigênio TEC – tempo de enchimento capilar Temp. – temperatura axilar TSH – Hormônio tireo-estimulante U – ureia TTGO – teste de tolerância a glicose oral UBS – Unidade Básica de Saúde USG – Ultrassonografia VCM – Volume Corpuscular Médio VHS – velocidade de Hemossedimentação

UI/mUI – unidade internacional/mili unidade ng/microg – nanograma/micrograma L/dL/mL – litro/decilitro/mililitro g/mg – grama/miligrama Kg - Quilograma

Hemoglobina glicada (HbA1C) = 4,0 – 6,4% K+ = 3,5-5,0 mEq/L Lactato = 5 – 15 mg/dl Leucócitos = 5.000 a 10.000/ mm3 LDL – desejável < 120 mg/dL Linfócitos = 0,9 a 3,4 mil/ mm3 Magnésio = 1,8 – 3 mg/dl Monócitos = 0,2 a 0,9 mil/mm3 Na+ = 135-145 mEq/L Neutrófilos = 1,6 a 7,0 mil/ mm3 Plaquetas = 150.000 a 450.00/mm3 Proteína Total = 5,5 – 8,0 g/dl Tempo de Protrombina (TP) = INR entre 1,0 e 1,4; Atividade 70 a 100% Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) R - até 1,2 TSH = 0,4 a 40 mUI/mL Triglicérides desejável < 150 mg/dL Uréia = 10 a 50 mg/dL Volume corpuscular médio (VCM) = 80 a 100 fl Gasometria Arterial: pH = 7,35 a 7,45 pO2 = 80 a 100mmHg

VALORES DE REFERÊNCIA DE HEMOGLOBINA (HB) EM g/dL PARA CRIANÇAS

pCO2 = 35 a 45mmHg

Recém-nascido= 15 – 19 2 a 6 meses = 9,5 – 13,5 6 meses a 2 anos = 11 – 14

Base Excess (BE) = -2 a 2 HCO3 = 22 a 28mEq/L

2 a 6 anos = 12 – 14 6 a 12 anos = 12 – 15

SatO2 > 95% Líquor (punção lombar): Células até 4/mm3 Proteína até 40mg/dL


CASO 1 Atenção: As questões de números 1 a 4 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões.

Paciente apresenta lesão cutânea, que surgiu há 6 meses e vem crescendo, com diâmetro atual de 0,8 cm e prurido. QUESTÃO 1. Marque no caderno de respostas a letra correspondente à lesão que apresenta

características sugestivas de melanoma cutanêo. A

B

C

D

QUESTÃO 2. Cite quatro características da lesão de que trata a questão 1 sugestivas de

melanoma cutanêo. QUESTÃO 3. Cite a conduta ideal para confirmação diagnóstica.

Considere que este paciente, teve o diagnóstico confirmado de melanoma tipo extensivo superficial, Breslow 2,2 mm, Clark III, ausência de ulceração, regressão ou mitoses .

Foram realizadas tomografias de tórax, abdome e pelve que não apresentaram evidência de metástase. Dosagem de desidrogenase lática plasmática normal. QUESTÃO 4. Cite a conduta terapêutica para o caso.


CASO 2 Atenção: As questões de números 5 a 8 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para estas questões.

Adolescente masculino de 16 anos de idade, trazido ao pronto-socorro de hospital terciário pelo Serviço de Resgate, foi vítima de queda da bicicleta após colisão em alta velocidade contra anteparo fixo. Paciente relata ter traumatizado a região superior do abdome contra o guidão da bicicleta e refere intensa dor no local. Apresenta ainda trauma craniano, sem perda de consciência, porém refere cefaléia intensa. Nega vômitos. Dados colhidos pela equipe do resgate no local do acidente: Pulso=112 bpm, Pressão arterial=130x90mmHg, Frequência respiratória=16 ipm, Saturação de oxigênio 97% em ar ambiente. Tempo entre acidente e admissão hospitalar: 30 minutos. Na avaliação no pronto-socorro: A: Vias aéreas pérvias, com colar cervical; B: Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, expansibilidade simétrica, tórax indolor à palpação, sem crepitações. FR=16 ipm, saturação de O 2 98% em ar ambiente; C: Pulso = 108 bpm, Pressão arterial =120X70mmHg, sem sangramento visível. Abdome doloroso à palpação em epigástrio e mesogástrio, onde se evidenciam equimose e escoriação. Toque retal sem alterações, diurese clara; D: Escala de Coma de Glasgow = 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes; E: Sem outras alterações. Realizada expansão volêmica com 2000 mL de Soro fisiológico e analgesia. Após essas medidas o paciente apresenta frequência cardíaca de 86 bpm e pressão arterial de 120x70 mmHg. QUESTÃO 5. Foi realizada ultrassonografia focada no trauma ( FAST ). Cite as quatro janelas

ultrassonográficas em que se pesquisa a presença de líquido neste exame.

(CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE)


(CONTINUAÇÃO DO CASO 2) QUESTÃO 6. Marque no caderno de respostas a letra correspondente à imagem com as

lesões mais compatíveis com o mecanismo deste trauma: A

B

C

D

(CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE) FMUSP - Residência Médica 2016 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 5

(CONTINUAÇÃO DO CASO 2) QUESTÃO 7. Cite duas alterações observadas na imagem de que trata a questão anterior.

Devido ao traumatismo craniano, associado à cefaleia atual, foi solicitada tomografia computadorizada de crânio com a imagem apresentada.

QUESTÃO 8. Cite a conclusão do laudo desta imagem.


CASO 3 Atenção: As questões de números 9 a 11 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder estas questões.

Homem de 38 anos de idade vem ao Pronto Socorro com história de dor epigástrica intensa e vários episódios de vômitos há 6 horas, o último com laivos de sangue. Refere ingerir cerca de 300mL de aguardente / dia, há 10 anos. Apresenta diarreia e perda de peso nos últimos seis meses; nega outras doenças. Ao exame clínico, está em regular estado geral, tem Índice de massa corpórea de 30kg/m 2, desidratado, com pulso de 100bpm, frequência respiratória de 28ipm e pressão arterial de 150x100mmHg, glicemia capilar de 200mg/dL. O abdome é globoso, tenso, distendido, com muita dor à palpação do epigástrio e hipocôndrio esquerdo. A descompressão brusca não piora a dor, e não há outras alterações relevantes. QUESTÃO 9. Cite os quatro itens mais relevantes da prescrição inicial. QUESTÃO 10. Cite a principal hipótese diagnóstica para este atendimento. QUESTÃO 11. Cite quatro sinais clínicos indicativos de mau prognóstico durante as

primeiras 12 horas de evolução.

CASO 4 Atenção: As questões de números 12 a 15 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder estas questões.

Paciente feminina, com 37 anos de idade é atendida no pronto-socorro com queixa de disúria há 3 dias, dor lombar direita e febre aferida de 38,5º C. Há um mês, a paciente refere ter apresentado sintomas semelhantes e foi tratada com cefadroxila oral por 14 dias, sem a realização de exames subsidiários com regressão completa dos sintomas na ocasião. Realizados os seguintes exames laboratoriais e de imagem: Hemograma: hemoglobina – 12,3 g/dL hematócrito – 38% Proteina C-Reativa: 11 mg/dL Creatinina: 0,9 mg/dL Urina tipo I: pH – 5,0 aspecto ligeiramente turvo densidade – 1,006 odor – sui generis Sedimento urinário Células epiteliais raras Muco raro Cristais – ausentes Substancias amorfas – ausentes Leucócitos – 134.000/mL Hemácias – 91.000/mL Cultura de Urina: Bactéria gram-negativa em identificação (CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE) FMUSP - Residência Médica 2016 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 7

(CONTINUAÇÃO DO CASO 4)

Estudo de Imagem:

Qual o diagnóstico radiológico? Qual a causa mais comum da doença primária dessa paciente? Qual o mecanismo fisiopatológico da doença primária? Considerando que o órgão acometido está funcionante, que tipo de intervenção é preferencialmente indicada para erradicar a doença primária? QUESTÃO 12. QUESTÃO 13. QUESTÃO 14. QUESTÃO 15.

CASO 5 Atenção: As questões de números 16 e 17 referem-se ao caso que segue. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões.

Leia atentamente a matéria abaixo e responda: IDOSO ESPERA HÁ MESES POR CIRURGIA NA FILA DO SUS EM DIVINÓPOLIS Paciente com trombose foi cadastrado no sistema SUS Fácil. Regulação procura leito para transferência; Secretaria de Estado da Saúde também busca vaga. Fonte: globo.com (adaptado para a questão)

Há três meses, a costureira ICG vive a angustia de ver o pai de 80 anos, S.G, internado em unidade de saúde de Divinópolis. O idoso chegou à unidade de saúde do Município com queixa de dores nas pernas, sendo diagnosticado uma trombose. O laudo do médico responsável indicou que o paciente precisa de uma cirurgia, pois corre risco de perder a perna e até de morrer. Contudo, na macrorregião de saúde do município não há uma unidade preparada para a cirurgia vascular, a qual ele precisa se submeter. Segundo o coordenador da Central de Regulação da Macro-Oeste, foi realizada a tentativa de compra de leito em dois hospitais pertencentes à rede privada de Divinópolis, sem sucesso. (CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE) FMUSP - Residência Médica 2016 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 8


Com base na leitura do texto, responda: QUESTÃO 16. Conforme descrito no trecho destacado em negrito, cite os(as) dois(duas) princípios e/ou diretrizes organizativas do SUS que estão sendo violados. QUESTÃO 17. Conforme descrito no trecho sublinhado, o gestor público está tentando comprar serviços da rede privada para atender o paciente. Este tipo de contratação é permitido? Caso SIM, cite este tipo de serviço de saúde, como também de que forma ele deve ser formalizado perante a administração pública? Caso NÃO, cite o princípio do SUS que foi violado,como também a medida administrativa cabível para esta situação perante a administração pública.

CASO 6 Atenção: As questões de números 18 e 19 referem-se ao caso que segue. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Gráfico 1. Distribuição proporcional das mortes por causas externas no Brasil, segundo tipos de morte e sexo, em 2013.

*quedas, afogamento, envenenamento...

Fonte: DATASUS

De acordo com o gráfico acima responda: QUESTÃO 18. Pode-se afirmar que o risco de morte por agressões no Brasil é maior entre homens do que entre as mulheres? QUESTÃO 19. Pode-se afirmar que o risco de morte por agressões é maior que o risco de morte por acidentes de transporte entre homens?


CASO 7 Atenção: As questões de números 20 a 22 referem-se ao caso que segue. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. A depressão pós-parto (DPP) pode acometer a mulher no puerpério. Nesse período, as mães encontram-se mais vulneráveis a sintomas e episódios depressivos propriamente ditos. A detecção precoce deste problema tem recebido especial atenção nos ultimos anos. Em 1987, Cox e colaboradores. desenvolveram a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (Edinburgh Postnatal Depression Scale - EPDS) para a identificação da DPP neste período. No Brasil, foi realizado um estudo com o objetivo de avaliar a validade desta escala EPDS no diagnóstico de depressão puerperal nos três meses subsequentes ao parto, em uma amostra de mães da Coorte de Nascimentos de Pelotas, 2004*. O padrão ouro foi a entrevista psiquiátrica padronizada semi-estruturada baseada no Código Internacional de Doenças (CID-10) aplicada por psiquiatras treinados para este procedimento. QUESTÃO 20. A partir dos dados da Tabela A, calcule sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo da Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS) quando se utiliza um ponto de corte ≥9 pontos para o diagnóstico de depressão pós-parto (DPP). Tabela A. Distribuição da depressão pós-parto (DPP) usando a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS) com ponto de corte de ≥9 pontos segundo o padrão ouro (entrevista psiquiátrica) em 378 mulheres puérperas pertencentes à coorte de nascimentos de Pelotas de 2004.

Entrevista psiquiátrica EPDS ≥9 EPDS <9 TOTAL Com depressão 95 9 104 Sem depressão 124 150 274 TOTAL 219 159 378 *Adaptado de: Santos et al. Cad. Saúde Pública 2007; 23(11):2577-2588 QUESTÃO 21. A prevalência de depressão conforme a entrevista psiquiátrica (padrão ouro) na amostra selecionada para o estudo foi de 28%. Se o teste for aplicado numa população com alto risco de depressão no período puerperal (por exemplo, aquelas mulheres que relataram depressão antes ou durante a gravidez), que efeito teria sobre a sensibilidade e a especificidade do teste?. QUESTÃO 22. Qual o impacto sobre a sensibilidade se o ponto de corte utilizado for alterado para ≥ 5?


CASO 8 Atenção: As questões de números 23 a 25 referem-se ao caso que segue. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. No sentido de avaliar os fatores envolvidos com a ocorrência de casos graves de dengue foram selecionados dois estudos realizados no Brasil. Estudo 1 – realizado em seis cidades brasileiras, localizadas nas regiões Nordeste e Centro-Oeste, durante as epidemias no período de 2009 a 2012. Neste estudo, casos de febre hemorrágica da dengue (FHD), categoria considerada como forma grave da doença, foram comparados a casos que não evoluíram para FHD. A tabela A resume os principais resultados do estudo, relativos aos pacientes maiores de 15 anos de idade (Adaptado de Teixeira MG et al. PLOS-NDT 2015, 9(5):e0003812).

Tabela A – Razão de chances ajustada (ORaj) para a associação entre Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) e variáveis sociodemográficas e clínicas em seis cidades brasileiras, localizadas nas regiões Nordeste e Centro-Oeste do Brasil nos anos de 2009 a 2012. Variável Cor Branca Parda Negra Renda familiar Até 1 salário mínimo De 2 a 3 salários mínimos Mais de 3 salários mínimos Escolaridade (em anos) 0 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 10 anos 10 ou mais Hipertensão Não Sim Alergia alimentar Não Sim Alergia – manifestações cutâneas Não Sim Diabetes Não Sim Asma Não Sim

#

*ORaj

IC 95%

1,0 1,2 0,8

0,9 – 1,7 0,5 – 1,2

1,0 0,6 0,5

0,4 – 0,8 0,3 – 0,8

1,0 0,6 0,8 1,0

0,3 – 1,0 0,5 – 1,3 0,6 – 1,6

1,0 1,6

1,1 – 2,1

1,0 1,0

0,5 – 2,2

1,0 1,8

1,1 – 3,2

1,0 1,2

0,7 – 2,3

1,0 1,1

0,4 – 2,6

Obs: * - ORaj ajustado por regressão logística; # - IC95%: Intervalo de 95% de confiança.


(CONTINUAÇÃO DO CASO 8) Estudo 2 - Neste estudo, a unidade de análise baseou-se nos distritos em que se divide a cidade do Rio de Janeiro. Buscou-se verificar as possíveis associações entre algumas variáveis selecionadas e a incidência de dengue grave nos distritos da cidade. Tabela B – Parâmetros da analise uni-e multivariada e as respectivas taxas de incidência de dengue grave no Rio de Janeiro/Brasil, em 2008. Indicador Circulação prévia do sorotipo 1DENV-3 (na epidemia de 2001) Núcleos de estratégia de saúde da família Cor referida como negra Número de casos de dengue em 2008 Água encanada Densidade populacional População que vive em favelas Unidades de atenção primária Baixa renda Serviço de coleta de lixo Serviço de coleta de lixo em favelas

Analise Univariada Incidência* IC95%

Analise Multivariada Incidência* IC95%

1,23

1,04 – 1,46

1,21

1,05 – 1,40

0,89 1,30 1,28 1,15 1,04 1,10 0,99 1,07 1,02 0,84

0,58 – 0,92 1,12 – 1,51 1,11 – 1,48 0,99 – 1,33 0,89 – 1,20 0,95 – 1,28 0,86 – 1,15 0,87 – 1,31 0,88 – 1,19 0,73 - 0,98

0,81 1,34 1,21

0,70 – 0,93 1,16 – 1,54 1,05 – 1,39

Obs: * - razão de incidência; # - intervalo de 95% de confiança; 1 - DENV-3 – Sorotipo 3 de vírus da dengue.

Em relação aos estudos apresentados, responda: QUESTÃO 23. Como se denominam os delineamentos dos estudos em questão? Estudo 1: Estudo 2: QUESTÃO 24. Cite os fatores associados de forma independente à Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) identificados pelo estudo 1. QUESTÃO 25. Cite a principal diferença entre os dois delineamentos desses estudos.


CASO 9 Atenção: As questões de números 26 a 30 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente de 45 anos de idade com dor em região lombar direita há 7 dias. Nega febre. Antecedente de 4 gestações e 4 partos vaginais, último há 10 anos. Nega uso de método contraceptivo. Refere atividade sexual regular, sem parceiro fixo, com secreção vaginal eventual de odor desagradável e sinusiorragia há 4 meses. Refere tratamento para sífilis durante a segunda gestação. Sem acompanhamento médico regular. Afebril, exame clínico geral sem alterações, punho-percussão positiva em região lombar direita. Exame ginecológico com achado especular abaixo. Realiza ultrassonografia de vias urinárias (abaixo). Exame de sedimento urinário sem alterações Exame especular: Ultrassonografia de rim direito:

Ultrassonografia de rim esquerdo:


(CONTINUAÇÃO DO CASO 9) QUESTÃO 26. Cite o diagnóstico ultrassonográfico renal. QUESTÃO 27. Cite o tratamento mais adequado para o achado ultrassonográfico. QUESTÃO 28. Considerando o achado especular e confirmado o diagnóstico ginecológico mais provável, qual a justificativa para o achado ultrassonográfico. QUESTÃO 29. Cite o método diagnóstico mais adequado para o achado do exame especular; e identifique a imagem correspondente compatível com o caso. A B

C

D

E

F

G

QUESTÃO 30. Cite o tratamento mais adequado à doença ginecológica diagnosticada no item anterior nesta paciente.


CASO 10 Atenção: As questões de números 31 a 33 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente de 40 anos refere amenorréia e o aparecimento de acne há 4 meses, com hipersensibilidade clitoridiana há 1 mês. Refere ciclos menstruais regulares até então. Apresenta antecedente de 2 partos vaginais, sendo o último há 4 anos. Refere menarca aos 12 anos, ciclos menstruais irregulares e espaniomenorrêicos até os 17 anos que passaram a ciclos de 32 dias com fluxo de 4 dias a partir de então. Nega uso de contraceptivos hormonais, com uso regular de preservativo. Nega cirurgias ou uso regular de medicamentos. Sem antecedentes familiares significativos. Achados relevantes no exame clínico IMC 32 Kg/m2,

Órgãos genitais externos sem alterações. Exame especular com colo epitelizado. Toque útero em anteversoflexão, aumento do volume anexial esquerdo e região anexial direita normal. Perfil hormonal: FSH

RESULTADO 1,0 UI/L

LH

1,2 UI/L

estradiol

87 ng/dL

progesterona

2 ng/dL

testosterona total DHEA-S

215 ng/dL 80 microg/dL

17-OH-progesterona

3,0 ng/dL

TSH prolactina androstenidiona

3,5 mUI/L 16 microg/L 45 ng/dL

REFERENCIA Fase folicular ou lútea até 12 UI/L Fase folicular até 12 UI/L; Fase lútea até 15 UI/L Fase folicular até 16,6 ng/dL Fase lútea até 21 ng/dL Pico ovulatório até 49 ng/dL Fase folicular até 105 ng/dL Fase lútea de 400 a 2000 ng/dL 9 – 63 ng/dL 61 a 337 microg/dL Fase folicular: até 110 ng/dL Fase Lútea: 86 a 400 ng/dL 0,45 – 4,5 mUI/L Até 31 microg/L 25 a 220 ng/dL

QUESTÃO 31. Cite a principal hipótese diagnóstica a ser considerada neste caso.


(CONTINUAÇÃO DO CASO 10) QUESTÃO 32. Cite no caderno de resposta a letra correspondente à imagem laparoscópica compatível com o quadro clínico.

B

A

C

D

E

QUESTÃO 33. Cite o tratamento adequado para a principal hipótese diagnóstica.


CASO 11 Atenção: As questões de números 34 a 37 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Maria da Silva, 39 anos, em acompanhamento pré natal, primigesta, atualmente com 29 semanas de gestação (confirmada por ultrassonografia de primeiro trimestre). Antecedente pessoal: hipotireoidismo e diabetes mellitus diagnosticados há 10 anos. Ambas as doenças necessitavam de tratamento medicamentoso prévio à gestação. Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas. Medicamentos em uso: levotiroxina 150 mcg/dia, insulina NPH (café da manhã- 16 ui, almoço - 8ui, às 22hs – 8 ui), insulina regular (café da manhã- 10 ui, almoço – 8 ui, jantar – 4 ui) e vitaminas. A paciente refere estar muito preocupada por ter lido na internet sobre as complicações que o diabetes pode causar ao seu bebê como alterações de crescimento e liquido amniótico. Ao exame clínico: Bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril. Pressão arterial: 125 x 85 mmHg. Frequência cardíaca: 86 bpm. Abdome gravídico, BCF: 140 bpm, dinâmica uterina ausente, tônus uterino normal, altura uterina: 23 cm. A paciente realizou ultrassonografia obstétrica com peso estimado fetal de 950g e índice de liquido amniótico: 11 cm. A seguinte imagem acompanhava o exame:

Resultados anexos à imagem: S/D – Razão sístole diástole = 7,58 PI – indice de pulsatilidade = 2,09 Frequência cardiaca fetal = 132 bpm



Adaptado de:

Valores de referência para medida de índice de pulsatilidade e de razão sístole diástole na artéria umbilical, baseada na idade gestacional.

Índice de pulsatilidade

Razão sístole diástole

QUESTÃO 34. Classifique o crescimento fetal neste caso. QUESTÃO 35. Cite o mecanismo pelo qual o diabetes mellitus influenciou o padrão de crescimento fetal neste caso. QUESTÃO 36. Cite o mecanismo pelo qual pacientes diabéticas podem apresentar polidramnio. (CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE) FMUSP - Residência Médica 2016 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 18

(CONTINUAÇÃO DO CASO 11) A Sra. Maria da Silva apresenta o seguinte controle de glicemia capilar (em mg/dL) na última semana: Jejum

1h pós café

Antes do almoço

1h pós almoço

Antes do jantar

1h pós jantar

03hs

Valores de 70-95 referência

70-140

70-100

70-140

70-100

70-140

70-100

Dia 1

84

138

90

110

68

160

98

Dia 2

94

140

97

144

70

121

99

Dia 3

92

137

92

139

71

133

90

Dia 4

89

130

94

120

63

160

97

Dia 5

96

124

105

136

68

130

98

Dia 6

87

130

90

141

60

155

100

Dia 7

93

140

100

127

58

185

101

QUESTÃO 37 . Preencha no caderno de respostas a tabela com as condutas mais adequadas para o manejo da dosagem de insulina no caso desta paciente. Para isto utilize a legenda abaixo Manter a dose de insulina = M Aumentar a dose de insulina = A Diminuir a dose de insulina = D

CASO 12 Atenção: As questões de números 38 a 42 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Maria Helena, 35 anos, G2 P1c, 38 6/7 semanas (idade gestacional confirmada pela data da ultima menstruação e pela ultrassonografia precoce), procura a maternidade relatando dor em abdome inferior, tipo cólica, de intensidade moderada, a cada 5 minutos. A paciente nega perdas vaginais e refere boa movimentação fetal. Pesquisa de estreptococos do grupo B negativa. Ao exame clínico a paciente apresentava-se em bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril. Pressão arterial: 130 x 88 mmHg. Frequência cardíaca: 90 bpm. Abdome gravídico, BCF: 140 bpm, dinâmica uterina 2 contrações em 10 minutos de moderada intensidade, tônus uterino normal, altura uterina: 35 cm. Ao toque vaginal colo fino, medianizado, 3 cm de dilatação, cefálico, -3 de Lee. O médico que a atendeu diagnosticou trabalho de parto, optou pela internação da paciente e a conduziu ao pré parto. Após três horas a paciente dizia estar com muita dor. Foi optado, neste momento, pela realização de analgesia de parto. Durante a anestesia peridural, a duramater foi acidentalmente perfurada. O anestesista realizou nova punção no espaço intervertebral superior com sucesso. QUESTÃO 38. Cite a complicação mais frequente deste acidente anestesico. QUESTÃO 39 . Cite 3 alternativas de tratamento para a complicação de que trata a questão anterior. (CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE) FMUSP - Residência Médica 2016 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 19

(CONTINUAÇÃO DO CASO 12) Quatro horas após a realização da analgesia, a paciente apresentava o seguinte partograma:

QUESTÃO 40. Cite o diagnóstico em relação à progressão do trabalho de parto da paciente neste momento. QUESTÃO 41. Cite duas condutas adequadas para a condução do parto neste momento. Algumas horas após a realização das medidas adequadas, a paciente apresentava dinâmica uterina com 4 contrações em 10 minutos de forte intensidade, cardiotocografia categoria 1 e o seguinte partograma:

QUESTÃO 42. Descreva o ultimo exame de toque vaginal baseado na representação do partograma.


CASO 13 Atenção: As questões de números 43 a 46 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Gestante HDF, com 15 anos de idade, é admitida na maternidade em trabalho de parto, com idade gestacional de 36 semanas e 2 dias. Realizou Pré-natal em Unidade Básica de Saúde, (cartão de pré natal demonstrado abaixo). A rotura de membranas foi realizada 1 hora antes do parto, que foi vaginal. Recém-nascida (RN) com Boletim de Apgar de 7, 8 e 10 no primeiro, quinto e décimo minutos de vida, com peso de nascimento de 3.700 g, estatura de 48,0 cm e perímetro cefálico de 33,5 cm. Encaminhada ao Alojamento Conjunto, permaneceu bem até que, com 23 horas de vida, apresentou tremores de extremidades. A glicemia capilar, realizada neste momento, foi de 55 mg%. Cartão de pré natal da paciente HDF: IG

Peso (Kg)

PA (mmHg)

BCF

AU (cm)

Edema

Obs

8 sem

52,2

90 x 60

-

-

-

Solicitada rotina

11 sem

55,1

100 x 60

+

-

-

15 sem

57,4

100 x 60

+

-

-

19 sem

59,7

110 x 70

+

18

-

23 sem

63,4

110 x 80

+

23

-

27 sem

67,0

130 x 80

+

28

31 sem

70,3

120 x 80

+

32

1+/4+

34 sem

74,1

120 x 80

+

35

1+/4+

36 sem

77,1

130 x 90

+

36

1+/4+

Exames TSM HIV Sífilis Toxoplasmose Rubéola Hepatite B Hepatite C

1o trimestre B+ Negativo Negativo Imune Imune Imune Negativo

Exames Urina 1 Urocultura TSH Glicemia TTGO 75g (0/1/2 horas) Pesquisa de Estreptococos B

Ig do exame 10 sem 10 sem 10 sem 10 sem 28 sem 35 sem

Refere cólicas

3o trimestre Negativo Negativo

Resultado Sem alterações Negativo 1,90 84 mg/dl 85/176/120 mg/dl Negativo (CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE)


(CONTINUAÇÃO DO CASO 13) Curva de crescimento de acordo com a idade gestacional.

Idade gestacional (semanas)

QUESTÃO 43 . Quais os diagnósticos desta RN em sala de parto? QUESTÃO 44 . Cite 2 fatores de risco neonatal observados neste caso. QUESTÃO 45. Cite duas alterações metabólicas mais esperadas para esta RN nas primeiras horas de vida. QUESTÃO 46. Em função da manifestação clínica observada nesta RN com 23 horas de vida, e, tendo em vista os dados já apresentados no enunciado, cite o principal exame complementar que deve ser solicitado para confirmar a hipótese diagnóstica mais provável para o recém-nascido?


CASO 14 Atenção: As questões de números 47 e 48 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Você está no Pronto Socorro infantil e recebe o caso de um paciente masculino, com 25 dias de vida, que foi trazido por quadro de febre de até 38,1°C. A mãe refere que o quadro se iniciou há 8 horas atrás, foram 2 picos febris com temperaturas de 37,9° e 38,1°C, sendo medicado com paracetamol há 1 hora atrás. Nega tosse, coriza ou cansaço. Diurese presente, sem alterações. Evacuações de 5 a 6 vezes ao dia, com fezes pastosas esverdeadas, sem mudança de padrão nos últimos dias. Boa aceitação das mamadas. Nascida de termo, parto cesárea por iteratividade, peso de nascimento de 3.100 g, sem intercorrências peri-natais. Trata-se do terceiro filho de mãe de 35 anos, professora universitária, e pai de 37 anos, engenheiro civil, ambos hígidos. Ao exame clínico, a criança está em bom estado geral, corada, hidratada, anictérica. Temperatura axilar de 36,5°C. FC = 126 bpm, FR = 48 irpm, tempo de enchimento capilar < 3 segundos. Ativa e reativa, bom tônus, fontanela bregmática normotensa. Sem alterações as propedêuticas cardíaca, pulmonar e abdominal. Períneo íntegro. Boa perfusão periférica. No plantão anterior, o médico plantonista optou pela realização dos seguintes exames: Hemograma Completo: Hb = 13,4 g/dL, Ht = 37,6% Leucócitos = 7.440/mm 3 (42% de segmentados, 46% de linfócitos, 10% de monócitos, 1% de eosinófilos, 1% de basófilos) Plaquetas = 473 mil/mcL Urina tipo 1 (colhida por sondagem vesical de alívio): Densidade = 1010, pH = 7,0, Proteínas = negativo, Glicose = negativo, Nitrito = negativo, Bactérias = ausente, Sangue = ++ Sedimento Urinário: Leucócitos = 6.000/mL (referência = até 10.000/mL) Hemácias = 8.000/mL (referência = até 10.000/mL) Radiografia de tórax = sem alterações significativas. Hemocultura, Urocultura e Pesquisa de vírus respiratórios já colhidos, aguardando resultado. QUESTÃO 47 . Tendo em vista os dados apresentados, é necessário solicitar algum outro exame complementar para este paciente? Preencha apenas a lacuna correspondente à sua resposta: QUESTÃO 48. Como deve ser realizado o seguimento deste paciente?


CASO 15 Atenção: As questões de números 49 a 52 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente masculino, de 6 anos de idade, foi levado ao pronto socorro infantil com quadro de varicela. O quadro se iniciou há 9 dias atrás, já havia melhorado da febre, porém voltou a apresentar febre de até 39°C há 2 dias. A mãe refere que a criança está mais prostrada, com recusa alimentar e que as lesões ficaram maiores e começaram a “soltar a pele”. Refere também cansaço, mas sem tosse, coriza ou obstrução nasal. Nega vômitos ou diarreia. Refere diminuição da diurese no último dia. Nega uso de medicações recentemente. Nega alergias. Sem comorbidades. Ao exame clínico, a criança estava prostrada, sonolenta, com os seguintes parâmetros vitais: FC=162bpm, FR=46 irpm, com tempo de enchimento capilar de 4 segundos. PA = 90 x 62 mmHg, T = 39,2º C. Sem alterações nas propedêuticas cardíaca e pulmonar. Abdome flácido com fígado palpável a 3 centímetros do rebordo costal direito, baço não palpável. Sem sinais de irritação meníngea. Pele apresentava-se eritrodermica, com lesões conforme foto abaixo.

QUESTÃO 49. Cite o agente etiológico mais provável para o quadro atual do paciente? QUESTÃO 50. Considerando que o paciente estará em jejum nas próximas horas, e com monitoração contínua dos parâmetros vitais, cite os 4 itens fundamentais da prescrição inicial deste paciente (indicando a via de administração). Realizada a abordagem inicial, o paciente evoluiu bem, com melhora da sua condição clínica e das lesões de pele. No 7° dia de internação hospitalar, o paciente começa a apresentar dor abdominal intensa, em cólicas, associado a aumento da frequência de fezes, que são de consistência pastosa, com presença de grande quantidade de muco e laivos de sangue. Sem outras queixas. QUESTÃO 51. Qual é o exame complementar necessário para confirmar a hipótese diagnóstica mais provável para o novo quadro? QUESTÃO 52. Se for confirmada a principal hipótese diagnóstica citada na questão anterior, cite qual seria o tratamento indicado.


CASO 16 Atenção: As questões de números 53 a 55 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente com 23 dias de vida, sexo feminino, é levada para sua primeira consulta pediátrica. Mãe com 28 anos de idade, primeira gestação, e pai, 35 anos de idade, ambos hígidos. A gestação ocorreu sem intercorrências. O bebê nasceu a termo (idade gestacional de 39 semanas), parto vaginal sem intercorrências, Peso de nascimento = 3290g, Estatura = 49cm, Perímetro cefálico = 35cm, Apgar 8/9/10. Não houve intercorrências no período neonatal e o recém-nascido teve alta hospitalar no 3° dia de vida, pesando 3000g, com icterícia zona I de Krammer e recebendo aleitamento materno exclusivo. Ainda na maternidade recebeu as vacinas contra BCG e Hepatite B. A mãe está preocupada pois acredita que “seu leite está fraco” e que não está sendo suficiente para nutrir o recém-nascido. Ela refere que está amamentando de 3 em 3 horas, por aproximadamente 30 a 40 minutos, mas ele frequentemente chora antes do horário da próxima mamada. Refere que esta queixa ficou muito mais intensa na última semana, que ele tem episódios de choro inconsolável entre as mamadas, diariamente, que pioram no período nortuno. Está acordando praticamente de hora em hora durante a madrugada. A mãe nota que há urina e fezes amareladas e semi-líquidas em quase todas as trocas de fralda. A mãe também está bastante preocupada com manchas vermelhas que surgiram no corpo do bebê nos últimos dias. Ao exame clínico, a criança apresenta-se em bom estado geral, corada, hidratada e ativa, anictérica. Peso = 3600g Estatura = 52 cm Perímetro cefálico = 37 cm Exames cardíaco e pulmonar sem alterações. Pulsos periféricos presentes e simétricos. Abdome flácido, ruídos hidroaéreos presentes, fígado palpável a 1cm do RCD e baço não palpável. Períneo íntegro. Manobra de Ortolani negativa Reflexo vermelho presente bilateralmente Exame da pele: vide foto anexa

QUESTÃO 53. A mãe questiona a necessidade de introduzir fórmula láctea infantil para complementar a alimentação da criança. Indique o parâmetro mais importante a ser utilizado para orientar esta decisão. QUESTÃO 54. Cite o diagnóstico e a conduta frente às lesões de pele apresentadas. QUESTÃO 55. A mãe também faz questionamentos sobre vacinação. Com base nas recomendações do Ministério da Saúde, com que idade esta criança deverá receber as próximas doses de vacina? E quais são as vacinas indicadas na próxima data vacinal? FMUSP - Residência Médica 2016 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 25

CASO 17 Atenção: As questões de números 56 a 58 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Homem de 56 anos de idade, admitido por dor torácica retroesternal de forte intensidade, em pressão, há 30 minutos, sem irradiação e acompanhada de sudorese. É hipertenso em uso regular de hidroclorotiazida. Tabagista de 30 maços ano. Ao exame clínico pulso de 84bpm, frequência respiratória 12ipm, pressão arterial 168 x 104mmHg em MSD, pulsos assimétricos, bulhas cardíacas normofonéticas com sopro diastólico em foco aórtico 3+/6+, exame clinico pulmonar e abdominal normais. Realizados na sala de emergência os dois exames a seguir:


(CONTINUAÇÃO DO CASO 17) QUESTÃO 56. Escreva a conclusão do laudo do eletrocardiograma QUESTÃO 57. Considerando a resposta correta para questão 56 e a figura abaixo, escreva na folha de respostas as letras correspondentes às quatro derivações adicionais a serem feitas na sala de emergência

QUESTÃO 58. Cite a conduta farmacológica necessária ao paciente neste momento na sala de emergência.

CASO 18 Atenção: As questões de números 59 a 61 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 67 anos de idade, procedente de São Paulo-SP, procura pronto-socorro de hospital secundário por conta de febre há 3 dias. Relata vômitos, mialgia, cefaleia principalmente retroorbitária, prostração, astenia e febre diária de até 39º C no período. Nega tosse, odinofagia, coriza. Nega alterações urinárias. Refere casos semelhantes em sua região com diagnóstico de dengue. Acompanha no ambulatório por insuficiência coronariana crônica classe funcional I (infarto prévio há 3 anos tratado com angioplastia primária) e hipertensão arterial sistêmica. Faz uso regular de ácido acetil salicílico, enalapril, hidroclorotiazida e atenolol. Ao exame clínico apresenta-se em regular estado geral, desidratada +2/+4, pressão arterial 108x66mmHg, frequência cardíaca 104 bpm; hepatomegalia dolorosa a 2 cm do rebordo costal direito; semiologia pulmonar com ausculta da voz diminuída e percussão submaciça em base pulmonar direita; restante do exame clínico sem alterações significativas. QUESTÃO 59. Indique a classificação de risco para manejo da dengue neste caso, conforme os critérios do Ministério da Saúde.


(CONTINUAÇÃO DO CASO 18) QUESTÃO 60. Dentre os exames apontados no painel abaixo, escreva no caderno de respostas as letras que correspondem aos três exames necessários ao caso nesse momento. A B C D E F G H I J K

AST / ALT séricos Bioquímica do líquido pleural Citologia do líquido céfalorraquidiano Citologia do líquido pleural Coagulograma (TP + TTPA + TT) Creatinina sérica Hemocultura com antibiograma Hemograma completo Proteína C reativa plasmática Sorologia para Dengue (IgM + IgG) Velocidade de Hemossedimentação

QUESTÃO 61. Optou-se por internação hospitalar da paciente. Faça a prescrição inicial.

CASO 19 Atenção: As questões de números 62 a 64 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Homem de 34 anos de idade procura o pronto-socorro de um Hospital Terciário pois apresenta há 4 dias mal-estar, náuseas, vômitos, dor abdominal, tosse produtiva, dispneia, e períodos de febre com temperatura axilar de até 39ºC. É diabético há 20 anos e faz uso de insulina Ultra Lenta e Ultra-rápida orientando-se por contagem de carboidratos. Está em seguimento ambulatorial regular com ótima aderência e bom controle. Entretanto, nos últimos 4 dias houve aumento da glicemia com necessidade de doses mais elevadas de insulina. Também fez uso de inalação com fenoterol na tentativa de melhorar a sensação de dispneia. Hoje apresentou queda do estado geral importante. O paciente foi levado à sala de emergência e monitorizado. Foi obtido acesso venoso e coletados exames. Ao exame clínico de entrada apresentava-se em mau estado geral, desidratado +3/+4, acianótico, anictérico, afebril; desorientado têmporo-espacialmente e torporoso; sem sinais meníngeos; tempo de enchimento capilar de 6 segundos, pressão arterial = 80 x 50 mmHg, frequência cardíaca = 120 bpm, frequência respiratória = 40 ipm, Saturação de O2 em ar ambiente = 95%; ausculta pulmonar com estertores finos em ápice direito; bulhas taquicárdicas sem outras alterações na ausculta cardíaca; abdome plano, flácido, descompressão brusca indolor, Giordano negativo; exame clínico sem outras alterações. Realizada glicemia capilar = 390mg/dL. QUESTÃO 62. Cite a conduta terapêutica imediata.


(CONTINUAÇÃO DO CASO 19) Após medidas diagnósticas e terapêuticas iniciais adequadas, o paciente foi transferido para unidade de terapia intensiva (UTI). Neste momento, ainda em mau estado geral, com tempo de enchimento capilar de 2 segundos, pressão arterial = 100 x 60 mmHg, frequência cardíaca = 105 bpm; e restante do exame clínico mantido como o da avaliação inicial. Você recebe os seguintes resultados de exame do paciente.

Gasometria arterial (ar ambiente) pH 7,1 pO2 100mmHg pCO2 16mmHg Bicarbonato 8mEq/L Base Excess -10mEq/L Sat O2 98% Bioquímica Glicemia 400mg/dL Uréia 100mg/dL Creatinina 2,2 mg/dL Sódio 124mEq/L Potássio 2,8mEq/L Magnésio 1,8mEq/L Fósforo 0,8mEq/L Cloro 100 mEq/L Cálcio iônico 1,3mmol/L

Hb

Hemograma 17 g/dL

Leucócitos 17450/mm3 Bastões 23% Segmentados 50% Linfócitos 20% Eosinófilos 4% Basófilos 3% Plaquetas 190000/mm3 Urina tipo I Leucócitos 2 /campo Hemácias Ausentes Proteínas Ausentes Nitrito Negativo Cetonúria +4/+4 Outros Exames Urocultura Em andamento Hemocultura Em andamento Ultrassonografia Sem alterações de abdome total e rins e vias urinárias (CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE)


(CONTINUAÇÃO DO CASO 19) QUESTÃO 63. Considerando que o paciente irá permanecer em jejum, faça a prescrição com os outros 4 principais itens que devem ser administrados para este paciente neste momento. Durante a evolução, a despeito das condutas adequadas terem sido tomadas, houve piora do padrão respiratório e o paciente foi submetido à sedação, bloqueio neuromuscular e ventilação mecânica. Os gráficos obtidos da tela do ventilador estão a seguir: Pressão (cmH2O)

30 20 10 0

Fluxo (L/s) 1,5 1 0,5 0 -0,5 -1

Volume (L) 0,6 0,4 0,2 0 -0,2 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15

tempo (s)

QUESTÃO 64. Escreva no espaço apropriado no caderno de respostas os respectivos parâmetros ajustados no aparelho para este paciente. PEEP = Positive end-expiratory pressure = Pressão Positiva Expiratória Final; I/E = Relação entre o tempo Inspiratório (I) e o tempo Expiratório (E); FR = Frequência Respiratória


Prova de Residência FMUSP 2016

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