Asesmen Mata

ASESMEN MATA

RUMAH SAKIT

SARI ASIH Nama Pasien

:

Tgl. Lahir

:

 Jenis Kelamin Kelamin

:

Agama

:

Alamat Lengkap

:

Status Perkawinan

:

Kebangsaan

:

No. Telepon

:

Fax

:

Riwayat Alergi Obat : Tgl. Kunjungan

No. Rekam Medis

Laki-laki

Perempuan

HP : Ya

 Tidak

Nama Obat

:

Tekanan Darah

: ..................... / ....................... / .............................. : mmHg Nadi

:

Berat Badan

:

:

Anamnesis

:

Keluhan Utama

:

kg

Skala Nyeri

x/m x/ m Suhu :

0

C RR :

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Kondisi umum

:

OCULUS DEKTRA

OCULUS SINISTRA Visus Koreksi  TIO Kedudukan bola mata Gerak bola mata Konfrontasi  Tulang orbita Palpebra Conjungtiva bulbi Sklera Kornea Camera oculi anterior Iris Pupil Lensa Fundus refleks Corpus vitreum Lain-lain

x/ m