Cervical Root Syndrome
OLEH Patrick Sanjaya, S.Ked. 07700131
PEMBIMBING Dr. Sulistiono Yulius, Sp.S
UPF ILMU PENYAKIT SYARAF RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA PARE-KEDIRI 2012 1
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat serta hidayah-Nya sehingga penyusunan tugas ini dapat diselesaikan. Tujuan penyusunan makalah ini sebagai salah satu syarat menempuh ujian ujian di bagian LAB/SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD Pare/Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya dengan judul “Cervical Root Syndrome”. Ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada Yang Terhormat Bapak Dr . Suli styono tyono Y, Sp. S selaku kepala SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD Pare, yang telah memberikan waktu
serta kesediaan guna membimbing kami sebagai Dokter Muda yang tengah menjalani putaran co – Ass – Ass dibagian Neurologi.. Serta ucapan yang sama penyusun sampaikan kepada Kepala Kepala dan Staf Perawat Perawat Ru angan Cempaka – Un it Str Str oke sert a Kepala Kepala Poli Saraf Saraf
RSUD RSUD Pare yang secara langsung maupun
tidak langsung telah membantu penyusun khususnya maupun DM Kelompok E secara umum dalam bersama-sama memberikan pelayanan kepada pasien khususnya pasien Penyakit Saraf.. Demikianlah tugas makalah ini disusun semoga bermanfaat, terima kasih.
Pare, November 2012
Penyusun
2
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat serta hidayah-Nya sehingga penyusunan tugas ini dapat diselesaikan. Tujuan penyusunan makalah ini sebagai salah satu syarat menempuh ujian ujian di bagian LAB/SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD Pare/Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya dengan judul “Cervical Root Syndrome”. Ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada Yang Terhormat Bapak Dr . Suli styono tyono Y, Sp. S selaku kepala SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD Pare, yang telah memberikan waktu
serta kesediaan guna membimbing kami sebagai Dokter Muda yang tengah menjalani putaran co – Ass – Ass dibagian Neurologi.. Serta ucapan yang sama penyusun sampaikan kepada Kepala Kepala dan Staf Perawat Perawat Ru angan Cempaka – Un it Str Str oke sert a Kepala Kepala Poli Saraf Saraf
RSUD RSUD Pare yang secara langsung maupun
tidak langsung telah membantu penyusun khususnya maupun DM Kelompok E secara umum dalam bersama-sama memberikan pelayanan kepada pasien khususnya pasien Penyakit Saraf.. Demikianlah tugas makalah ini disusun semoga bermanfaat, terima kasih.
Pare, November 2012
Penyusun
2
DAFTAR ISI
Cover Kata Pengantar
………………………………………………….........…………...........1
Daftar Isi...............................................…………………………………………………….....………2 BAB I Pendahuluan ………………......................……………………………….....……….3 I. 1. Latar Belakang
……………......................…………………..….....….. 3
I. 2. Rumusan dan Batasan Masalah …………......................……..…........… …………......................……..…........…4 4 I. 3. Tujuan
…………………………………………………........................4
BAB II. Pembahasan ………………………………………….....................…………….......5 II. 1 Cervical Root Syndrome............................................................................5 II. 2 Anatomi......................................................................................................6 II. 3 Patofisiologi……………..…… Patofisiologi……………..………………………………… …………………………………..…...…11 ……..…...…11 II. 4 Tanda dan Gejala………….……………………………..........................12 II. 5 Diagnosa………………………… Diagnosa…………………………………………………… …………………………..……….….13 ..……….….13 II. 6 Pengobatan………………………………… Pengobatan…………………………………………………………… ……………………………17 …17 II. 7 Diagnosa Banding……………………………………………………….27 Banding……………………………………………………….27 II. 8 Komplikasi………………… Komplikasi……………………………………………… …………………………………………… ……………….28 .28 BAB III. Penutup………………………………… Penutup…………………………………………………………… …………………………………………..29 ………………..29 III.1 Kesimpulan ………………………… …………………………………………………… …………………………………...29 ………...29 III.2 Saran……………………………… Saran………………………………………………………… ……………………………………..29 …………..29 Daftar Pustaka………………………………… Pustaka…………………………………………………………… ………………………………………………31 ……………………31
3
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dalam melakanakan praktek sering kali kita jumpai pasien dengan keluhan nyeri di sekitar leher. Bahkan banyak pasien yang merasakan nyeri tersebut menjalar sampai ke lengan hingga jari tangan bahkan bahu sulit untuk diangkat karena adanya kelemahan otot-otot bahu. Gangguan tersebut merupakan kumpulan gejala-gejala yang dinamakan Cervical Root Syndrome atau lebih dikenal denganCRS. Nyeri yang menjalar tanpa atau adanya kelemahan otot-otot bahu menyebabkan pasien kehilangan jam kerjanya karena dirasakan sangat mengangggu dalam beraktifitas kerja maupun akifitas sehari-hari yang manggunakan bahu. Adanya pernmasalahan yang timbul karena adanya gangguan fungsi gerak bahu dan tangan maka fisiotrapis berperan aktif dalam menangani permasalahan mengurangi nyeri , mengurangi spasme dan meningkatkan kekuatan otot bahu. Nyeri cervical merupakan salah satu keluhan yang sering menyebabkan seseorang datang berobat ke fasilitas kesehatan. Di populasi didapatkan sekitar 34% pernah mengalami nyeri cervical dan hamper 14% mengalami nyeri tersebut lebih dari 6 bulan. . Kelemahan otot-otot bahu dan leher yang disebabkan oleh entrapment akar saraf servikal dapat diatasi dengan menggunakan modalitas fisioterapi yang berupa terapi latihan. Jenis terapi latihan yang digunakan untuk kondisi ini adalah adalah srengtening yaitu terapi latihan dengan menggunakan metode Propioceptif Neuromusular Fasilitation (PNF) dan terapi latihan berupa traksi cervical secara manual. Dengan traksi servical diharap terjadi penambahan ruangan pada intervertebralis maka penyempitan yang dapat menekan akar saraf dapat berkurang, serta diperoleh relaksasi otot-otot leher. Sedangkan dengan PNF berusaha memberikan rangsangan sedemikian sehingga diharapkan timbul reaksi-reaksi yang sesuai dengan perangsangan yang akhirnya gerakan-gerakan yang diinginkan tercapai. Berdasarkan prinsip PNF dari teori pergerakan yang menyatakan bahwa PNF dapat memperbaiki kekuatan dan kondisi system neuro musuloseletal . Tehnik ini bermanfaat untuk assisted otot-otot yang lemah sekaligus strengthening otot-otot yang lebih kuat. 4
B. RUMUSAN MASALAH.
Berdasarkan permasalahan pada kondisi CRS ini, maka dapat dirumuskan masalah antara lain (1) Apakah Short wave Diatermy dan ultra sonic dapat mengurangi nyeri (2) Apakah Terapi latihan dengan metode PNF dapat meningkatkan kekuatan oot dan meningkatkan Lingkup Gerak Sendi? (3) Apakah traksi cervical manual dapat menguragi penyempitan pada vertebrae cervialis. C. TUJUAN PENULISAN.
Dalam penulisan makalah ini tujuan yang ingin penulis capai adalah untuk mengetahui (1) Manfaat SWD dan ultra sonic terhadap pengurangan nyeri (2) Manfaat Terapi latihan dengan metode PNF terhadap meningkatkan kekuatan oot dan meningkatkan Lingkup Gerak Sendi. (3) Manfaat traksi cervical terhadap pengurangan penyempitan pada vertebrae cervicalis.
5
BAB II PEMBAHASAN
II.1 Cervical Root Syndrome II.1.1 Pengertian Cervical Root Syndrome atau syndroma akar saraf leher adalah suatu keadaan yang
disebabkan oleh iritasi atau penekanan akar saraf servikal oleh penonjolan discus invertebralis, gejalanya adalah nyeri leher yang menyebar ke bahu, lengan atas atau lengan bawah, parasthesia, dan kelemahan atau spasme otot.
Salah satu contoh penyakitnya adalah Syndrome radikulopati. Radikulopati berarti radiks posterior dan anterior yang dilanda proses patologik. Gangguan itu dapat setempat atau menyeluruh.
6
Dalam mempelajari tentang Cervikal Root Syndrome, ada beberapa istilah yang perlu diketahui sebagai berikut :
Anasthesia : hilang perasaan ketika dirangsang ; hipestesia
Hiperesthesia : perasaan terasa berlebihan jika dirangsang (kebalikan anasthesia)
Parasthesia : perasaan yang timbul secara spontan, tanp a dirangsang ; disebut juga dengan istilah “Kesemutan”.
Gangguan sensori negative : perasaan abnormal tubuh yang dinamakan anesthesia dan parasthesia.
Gangguan sensori positive : hasil perangsangan pada nosiceptor serta unsur-unsur saraf yang menghantarkan impuls nyeri ke kortex cerebri.
Ataksia : gangguan lintasan proprioseptif.
Hipesthesia radikular : hipesthesia dermatomal.
II.1.2 Etiologi
Beberapa kondisi pada leher banyak disebabkan oleh pergeseran atau penjepitan dari akar saraf atau gangguan pada foramen intervertebralis mungkin disertai dengan tanda dan gejala dari Cervical Root Syndrome. Kondisi tebanyak pada kasus ini disebabkan oleh proses degeneratif dan herniasi dari discus intervertebralis.
II.2 Anatomi
Pada daerah leher, banyak terdapat jaringan yang bisa merupakan sumber nyeri. Biasanya rasa nyeri berasal dari jaringan lunak atau ligament, akar saraf, faset artikular, kapsul, otot serta duramater. Nyeri bisa diakibatkan oleh proses degeneratif, infeksi/inflamasi, iritasi dan trauma. Selain itu perlu juga diperhatikan adanya nyeri alih dari organ atau jaringan lain yang merupakan distribusi dermatomal yang dipersarafi oleh saraf servikal.
7
Anatomi cervical Radiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen intervertebral dan disebut saraf spinal. Berkas serabut sensorik dari radiks posterior disebut dermatome. Pada permukaan thorax dan abdomen, dermatome itu selapis demi selapis sesuai dengan urutan radiks posterior pada segmen-segmen medulla spinalis C3-C4 dan T3-T12. Tetapi pada permukaan lengan dan tungkai, kawasan dermatome tumpang tindih oleh karena berkas saraf spinal tidak langsung menuju ekstremitas melainkan menyusun plexus dan fasikulus terkebih dahulu baru kemudian menuju lengan dan tungkai. Karena itulah penataan lamelar dermatome C5-T2 dan L2-S3 menjadi agak kabur. Segala sesuatunya yang bisa merangsang serabut sensorik pada tingkat radiks dan foramen intervertebral dapat menyebabkan nyeri radikuler, yaitu nyeri yang berpangkal pada tulang belakang tingkat tertentu dan menjalar sepanjang kawasan dermatome radiks posterior yang bersangkutan. Osteofit, penonjolan tulang karena faktor congenital, nukleus pulposus atau serpihannya atau tumor dapat merangsang satu atau lebih radiks posterior. Pada umumnya, sebagai permulaan hanya satu radiks saja yang mengalami iritasi terberat, kemudian yang kedua lainnya mengalami nasib yang sama karena adanya perbedaan derajat iritasi, selisih waktu dalam penekanan, penjepitan dan lain sebagainya. Maka nyeri radikuler akibat iritasi terhadap 3 radiks posterior ini dapat pula dirasakan oleh pasien sebagai nyeri neurogenik yang terdiri atas nyeri yang tajam, menjemukan dan paraestesia.
8
Nyeri yang timbul pada vertebra servikalis dirasakan didaerah leher dan belakang kepala sekalipun rasa nyeri ini bisa di proyeksikan ke daerah bahu, lengan atas, lengan bawah atau tangan. Rasa nyeri di picu/diperberat dengan gerakan/posisi leher tertentu dan akan disertai nyeri tekan serta keterbatasan gerakan leher.
A.
Sistem tulang
1. Arcus Arcus adalah bangunan yang merupakan lempengan dan simetris antara kanan dan kiri, terletak pada posterior corpus. Pangkal dari corpus ini disebut radiks arcus vertebralis. Di sebelah posterior dari lengkung ini bertemu linea mediana posterior dan selanjutnya membentuk tonjolan seperti duri yang disebut prosessus spinosus. Tonjolan meruncing pada batas dataran radiks dan arus ke lateral disebut prosessus tranversus.
2. Foramen vertebralis Vertebra cervicalis membentuk suatu columna vertebralis, dengan sendirinya tiap foramen vertebraeyang lain membentuk kanalis di dalam columna vertebralis yang ditempati oleh medulla spinalis, yaitu foramen vertebralis.
3. Vertebrae cervicalis Vertebrae cevicalis terdiri dari tujuh vertebrae, yang masing-masing terhubung dengan yang lain. Pada vertebra cervicalis satu sampai enam mempunyai corpus kecil. Processusnya
9
bersifat bifida(bercabang dua). Processus tranversusnya mempunyai foramen transversarium yang membagi processus tranversum menjadi dua tonjolan yaitu tuberkulum anterius dan posterius. tetapi pada cervical enam terdapat pembesaran dari tuberkulum anterius yang disebut tuberkulum karotikus yang terletak diarteria karotikus. Sedangkan pada vertebrae cervical tujuh terdapat perbedaan susunan dengan vertebrae cervicalis lainya karena prosessus spinosusnya disini meruncing menuju ke dorsal dan tidak bercabang menjadi dua lagi dan sangat menonjol sehingga mudah diraba dari luar, oleh karena itu vertebrae cervical tujuh disebut vertebrae prominens. Selain itu perbedaan yang lainya adalah foramen tranversarium sangat kecil, sebab belum dilalui oleh pembuluh darah.
B. Sistem otot
Sesuai dengan kondisi CRS ini maka dalam bab ini penulis akan membahas otot-otot yang berhubungan dengan gerakan leher dan bahu yang meliputi flexor cervicalis otot-otot penggerak utamanya adalah m. sternoleidomastoideus, m. sclaneus medius dan anterior posterior, dimana otot-otot ini diinervasi oleh C1-8, eksensor cervicalis otot penggerak utamanya adalah m. splennius cervicis, m. semi spinalis, m. longisimus cervicalis, m. ilioastalis cervicis (diinervasi C3-T6), lateral flexi otot penggerak utamanya adalah m. sternoleidomastoideus, m. sclaneus anterior, medius dan posterior (diinervasi C2-3),rotasi, penggerak utamanya adalah m. obliqus capitis inferior, m. semispinalis cervicis, m. splenius cervicis, m. longus capitis (diinervasi C2T5). Sedangkan otot – otot penggerak bahu adalah m. deltoid anterior, m. supra spinatus, dan m. coraco radialis untuk gerakan flexi, m. latisimus dorsi dan m. teres mayor untuk ekstensi, m. deltoid middle, m. supra spinatus untuk abduksi, m. latisimus dorsi, m. petoralis mayor, m. teres minor dan m. coraco brachialisuntuk adduksi, m. infraspinatus, m. teres minor untuk internal dan eksternal rotasi.
C. Sistem persarafan
Sistem persarafan merupakan sistem penghantar yang berfungsi sebagai perantara impulsimpuls saraf yang berjalan di kedua arah antara susunan saraf pusat dan jaringan tubuh lainya. Komponen badan saraf terdiri dari serabut-serabut yang terikat menjadi satu oleh jaringan penyokong konektif. Sistem persarafan yang terletak pada plexsus brachialis merupakan sistem 10
saraf perifer yang mana terdapat beberapa persarafan antara lain, n. medianus, n. ulnaris, n. cuaeus, dan n. radialis. a.
Nerves Musculocutaneus
Nerves Musculocutaneus timbul dari fascicularis lateral plexsus brachialis dan terdiri dari serabut-serabut yang berasal dari segmen C5 dan C6. mula-mula nerves ini terletak di sebelah lateral arteri axillaris, lalu menembus muscular coraco brachialis dan turun secara oblique di sebelah lateral diantara musculus biceps dan brachialis.
b. Nerves axillaris (circumflexa, C5-C6) Nerves axillaris berasal dari fasciculer post plexus brachialis dan terdiri dari serabutserabut yang berasal dari segmen C5 dan C6, kemudian serabut berjalan ke dorsal.
c. Nerves radialis (musculospiralis, C6-8 dan Th 1) Nerves radialis merupakan cabang yang terbesar daripada batas bawah muscular pectoralis sebagai kelanjutan langsung dari fasciculer pectoralis dan serabut-serabut yang berasal dari tiga segmen thoracal pertama dari medulla spinalis. Selama berjalan turun sepanjang lengan, n. radialis
ini
menyertai
arteri profundus dan
sekitar
humerus
serta
di
dalam sulcus
musculospinalis.
d. Nerves Medianus (C6-8, Th1) Nerves medianus dipercabangkan dari pleksus brachialis dengan dua buah caput. Kedua caput tersebut berasal dari fasikulus lateral dan fasikulus medial. Kedua caput tersebut bersatu pada bawah otot pectoralis minor, jadi serabut-serabut dari dalam trunkus berasal dari tiga segmen cervical yang bawah dan dari segmen thorakal pertama medulla spinalis di dalam lengan atas bagian bawah . e. Nerves Ulnaris (C8-Th1) Nerves ulnaris merupakan cabang terbesar daripada plexsus brachialis. Serabut syaraf ini terdiri dari serabut-serabut yang berasal dari segmen C8-Th1. Nerves ulnaris ini berasal dari batas bawahmusculus pectoralis minor dan berjalan turun pada sisi medial lengan dan
11
menembus septum intermuscular untuk melanjutkan perjalanan dalam sulcus pada caput medialis.
II.3. Patofisiologi
Discus intervertebralis terdiri dari nucleus pulposus yang merupakan jaringan elastis, yang dikelilingi oleh annulus fibrosus yang terbentuk oleh jaringan fibrosus. Kandungan air dalam nucleus pulposus ini tinggi, tetapi semakin tua umur seseorang kadar air dalam nuleus pulposus semakin berkurang terutama setelah seseorang berumur 40 tahun, bersamaan dengan itu terjadi perubahan degenerasi pada begian pusat discus, akibatnya discus ini akan menjadi tipis, sehingga jarak antara vertebrae yang berdekatan mejadi kecil dan ruangan discus menjadi sempit, selanjutnya annulus fibrosus mengalami penekanan dan menonjol keluar. Menonjolnya bagian discus ini maka jaringan sekitarnya yaitu corpus-corpus vertebrae yang berbatasan akan terjadi suatu perubahan. Perubahannya yaitu terbentuknya jaringan ikat baru yang dikenal dengan nama osteofit . Kombinasi antara menipisnya discus yang menyebabkan penyempitan ruangan discus dan timbulnya osteofit akan mempersempit diameter kanalis spinalis. Pada kondisi normal diameter kanalis spinalis adalah 17 mm sampai 18 mm. Tetapi pada kondisi CRS, kanalis ini menyempit dengan diameter pada umumnya antara 9 mm sampai 10 mm. Pada keadaan normal, akar-akar saraf akan menempati seperempat sampai seperlima, sedangkan sisanya akan diisi penuh oleh jaringan lain sehingga tidak ada ruang yang tersisa. Bila foramen intervertebralis ini menyempit akibat adanya osteofit, maka akar-akar saraf yang ada didalamnya akan tertekan. Saraf yang tertekan ini mula-mula akan membengkok. Perubahan ini menyebabkan akar-akar saraf tersebut terikat pada dinding foramen intervertebralis sehingga mengganggu peredaran darah. Selanjutnya kepekaan saraf akan terus meningkat terhadap penekanan, yang akhirnya akar-akar saraf kehilangan sifat fisiologisnya. Penekanan akan menimbutkan rasa nyeri di sepanjang daerah yang mendapatkan persarafan dari akar saraf tersebut.
12
II.4 Tanda dan gejala
Nyeri radikuler serviks ditandai dengan nyeri leher menjalar ke sisi posterior lengan bawah, bahu dan kadang-kadang bisa mencapai ke tangan.Memancarkan nyeri mengikuti distribusi dermatom dari saraf yang terkena, tetapi juga mempengaruhi jaringan diinervasi oleh saraf ini, seperti otot, sendi, ligamen dan kulit. Nyeri yang berasal dari akar serviks keempat (C4) terlokalisir di leher dan daerah supraskapular. Nyeri dari akar serviks kelima (C5) menjalar ke lengan bawah, sedangkan nyeri dari akar keenam dan ketujuh (C6 dan C7) meluas ke leher, lengan bahu, dan tangan.
13
II.5 Diagnosa II.5.1 Anamnesa
Anamnesa adalah hal-hal yang menjadi sejarah kasus pasien, juga berguna untuk menentukan diagnosa, karena misalnya dengan pendekatan psikiatri terhadap depresinya yang kadang merupakan factor dasar nyeri bahu ini. Gejala-gejala yang mungkin nampak pada inspeksi dan palpasi, misalnya : 1. Nyeri kaku pada leher 2. Rasa nyeri dan tebal dirambatkan ke ibu jari dan sisi radial tangan 3. Dijumpai kelemahan pada biceps atau triceps 4. Berkurangnya reflex biceps 5. Dijumpai nyeri menjalar (referred pain) di bahu yang samar, dimana “nyeri bahu” hanya dirasa bertahan di daerah deltoideus bagian lateral dan infrascapula atas. II.5.2 Tes Khusus
Untuk tes-tes khusus yang harus dilakukan sebenarnya banyak, misalnya : 1. Tes Provokasi Tes Spurling atau tes Kompresi Foraminal, dilakukan dengan cara posisi leher diekstensikan dan kepala dirotasikan ke salah satu sisi, kemudian berikan tekanan ke bawah pada puncak kepala. Hasil positif bila terdapat nyeri radikuler ke arah ekstremitas ipsilateral sesuai arah rotasi kepala. Pemeriksaan ini sangat spesifik namun tidak sensitif guna mendeteksi adanya radikulopati servikal. Pada pasien yang datang ketika dalam keadaan nyeri, dapat dilakukan distraksi servikal secara manual dengan cara pasien dalam posisi supinasi kemudian dilakukan distraksi leher secara perlahan. Hasil dinyatakan positif apabila nyeri servikal berkurang.
14
Tes Provokasi 2. Tes Distraksi Kepala Distraksi kepala akan menghilangkan nyeri yang diakibatkan oleh kompresi terhadap radiks syaraf. Hal ini dapat diperlihatkan bila kecurigaan iritasi radiks syaraf lebih memberikan gejala dengan tes kompresi kepala walaupun penyebab lain belum dapat disingkirkan.
Tes Distraksi Kepala
15
3. Tindakan Valsava Dengan tes ini tekanan intratekal dinaikkan, bila terdapat proses desak ruang di kanalis vertebralis bagian cervical, maka dengan di naikkannya tekanan intratekal akan membangkitkan nyeri radikuler. Nyeri syaraf ini sesuai dengan tingkat proses patologis dikanalis vertebralis bagian cervical. Cara meningkatkan tekanan intratekal menurut Valsava ini adalah pasien disuruh mengejan sewaktu ia menahan nafasnya. Hasil positif bila timbul nyeri radikuler yang berpangkal di leher menjalar ke lengan.
Tindakan Valsava
16
II.5.3 Pemeriksaan Penunjang
1. CT scan menyediakan informasi yang baik pada struktur tulang, tetapi ada keterbatasan berkaitan dengan jaringan lunak. MRI adalah pemeriksaan pilihan, menunjukkan perubahan morfologi yang terjadi di diskus intervertebralis, saraf tulang belakang, akar saraf dan jaringan lunak sekitarnya. Diagnosis tidak boleh hanya didasarkan pada temuan radiologis, karena sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa sekitar 30% dari pasien dengan temuan MRI tidak menunjukkan gejala. Ketika klinis dan radiologis temuan cocok, maka akan lebih mudah untuk membuat diagnosa yang tepat.
2. Tes elektrofisiologi
Tes elektrofisiologi termasuk konduksi saraf dan elektromiografi (EMG). Ini berguna ketika ada kecurigaan cacat saraf tetapi mereka tidak memberikan informasi khusus mengenai nyeri. 17
Foto 2
II.6 Pengobatan II.6.1 Pengobatan Konservatif
Obat penghilang nyeri atau relaksan otot dapat diberikan pada fase akut. Obat-obatan ini biasanya diberikan selama 7-10 hari. Jenis obat-obatan yang banyak digunakan biasanya dari golongan salisilat atau NSAID. Bila keadaan nyeri dirasakan begitu berat, kadang-kadang diperlukan juga analgetik golongan narkotik seperti codein, meperidin, bahkan bisa juga diberikan morfin. Ansiolitik dapat diberikan pada mereka yang mengalami ketegangan mental. Pada kondisi tertentu seperti nyeri yang diakibatkan oleh tarikan, tindakan latihan ringan yang diberikan lebih awal dapat mempercepat proses perbaikan. Kepala sebaiknya diletakan pada bantal servikal sedemikian rupa yaitu sedikit dalam posisi flexi sehingga pasien merasa nyaman dan tidak mengakibatkan gerakan kearah lateral. Istirahat diperlukan pada fase akut nyeri,terutama pada spondilosis servikalis atau kelompok nyeri non spesifik. Obat-obatan yang banyak digunakan adalah:
Ibuprofen 400 mg, tiap 4-6 jam (PO) 18
Naproksen 200-500 mg, tiap 12 jam (PO)
Fenoprofen 200 mg, tiap 4-6 jam (PO)
Indometacin 25-50 mg, tiap 8 jam (PO)
Kodein 30-60 mg, tiap jam (PO/Parentral)
Vit. B1, B6, B12
II.6.2 Pengobatan Pencegahan Nyeri
1. Epidural Kortikosteroid Injection Bila penyakit ini dalam bentuk yang akut atau subakut, injeksi kortikosteroid diindikasikan.Teknik yang digunakan, adalah pendekatan translaminar posterior, sedangkan injeksi epidural transforaminal dihindari karena risiko tinggi komplikasi yang parah, yang bertentangan dengan tulang belakang lumbar mana pendekatan transforaminal disukai. Di seluruh dunia penelitian sistematis mengarah pada kesimpulan bahwa injeksi kortikosteroid serviks epidural secara signifikan efektif dalam pengobatan nyeri radikuler akut dan subakut serviks dan selalu harus diterapkan sebelum kepu tusan operasi.
2. Neuroplasty (adhesiolysis) dengan kateter Racz Bila penyakit ini dalam bentuk-yang kronis yang biasanya terjadi setelah operasi tulang belakang atau mengikuti fase akut dan subakut radikulitis dari herniasi yang telah undertreated dengan terapi konservatif-neuroplasty (adhesiolysis) dengan kateter Racz diindikasikan. Masyarakat Amerika Dokter Nyeri Intervensional (ASIPP) diterbitkan pedoman berbasis bukti untuk teknik invasif dalam pengelolaan nyeri tulang belakang kronis. Menurut pedoman ini, ada bukti kuat yang menunjukkan kemanjuran neuroplasty dengan kortikosteroid dalam kontrol pendek dan jangka panjang dari nyeri pada refraktori radiculopathy dan nyeri tulang belakang neuropatik.
19
3. Pulsed Radiofrequency Theraphy (PRF) Studi terkontrol acak telah menunjukkan kemanjuran PRF diterapkan pada ganglion akar dorsal tulang belakang (DRG) dari tulang belakang leher. Menurut pengobatan berbasis bukti, penerapan metode dalam kasus radikulitis serviks kronis sangat dianjurkan. Durasi analgesia bervariasi dari kasus ke kasus. Teknik ini aman dan dapat diulangi sebanyak yang diperlukan. Jika, meskipun sesi terapi berulang-ulang dengan frekuensi radio berdenyut hasilnya telah membatasi durasi, maka frekuensi radio konvensional dapat diterapkan. Aplikasi ini, bagaimanapun, menghancurkan (ablates) ganglion dan dapat menyebabkan kelemahan otot sedikit di lengan.
4. S Stimulasi Cord Pinal Ini adalah terapi neuromodulatory, yang digunakan dalam kasus semua metode yang kurang invasif lain gagal. Kemanjurannya dalam mengobati nyeri neuropatik yang kronis adalah signifikan.
II.6.3 Fisioterapi
Tujuan utama penatalaksanaan adalah reduksi dan resolusi nyeri, perbaikan atau resolusi defisit neurologis dan mencegah komplikasi atau k eterlibatan medulla spinalis lebih lanjut. 1. Traksi Tindakan ini dilakukan apabila dengan istirahat keluhan nyeri tidak berkurang atau pada pasien dengan gejala yang berat dan mencerminkan adanya kompresi radiks saraf. Traksi dapat dilakukan secara terus-menerus atau intermiten.
20
Traksi 2. Cervical Collar Pemakaian cervical collar lebih ditujukan untuk proses imobilisasi serta mengurangi kompresi pada radiks saraf, walaupun belum terdapat satu jenis collar yang benar-benar mencegah mobilisasi leher. Salah satu jenis collar yang banyak digunakan adalah SOMI Brace (Sternal Occipital Mandibular Immobilizer). Collar digunakan selama 1 minggu secara terus-menerus siang dan malam dan diubah secara intermiten pada minggu II atau bila mengendarai kendaraan. Harus diingat bahwa tujuan imobilisasi ini bersifat sementara dan harus dihindari akibatnya yaitu diantaran ya berupa atrofi otot serta kontraktur. Jangka waktu 1-2 minggu ini biasanya cukup untuk mengatasi nyeri pada nyeri servikal non spesifik. Apabila disertai dengan iritasi radiks saraf, adakalanya diperlukan waktu 2-3 bulan. Hilangnya nyeri, hilangnya tanda spurling dan perbaikan defisit motorik dapat dijadikan indikasi pelepasan collar.
Cervical Collar 21
3. Thermoterapi Thermoterapi dapat juga digunakan untuk membantu menghilangkan nyeri. Modalitas terapi ini dapat digunakan sebelum atau pada saat traksi servikal untuk relaksasi otot. Kompres dingin dapat diberikan sebanyak 1-4 kali sehari selama 15-30 menit, atau kompres panas/pemanasan selama 30 menit 2-3 kali sehari jika dengan kompres dingin tidak dicapai hasil yang memuaskan. Pilihan antara modalitas panas atau dingin sangatlah pragmatik tergantung persepsi pasien terhadap pengurangan nyeri.
Thermoterapi
4. Latihan Berbagai modalitas dapat diberikan pada penanganan nyeri leher. Latihan bisa dimulai pada akhir minggu I. Latihan mobilisasi leher kearah anterior, latihan mengangkat bahu atau penguatan otot banyak membantu proses penyembuhan nyeri. Hindari gerakan ekstensi maupun flexi. Pengurangan nyeri dapat diakibatkan oleh spasme otot dapat ditanggulangi dengan melakukan pijatan.
22
Teknologi Fisioterapi
Modalitas fisioterapi yang digunakan dalam penanganan CRS ini adalah SWD, ultra sonic, dan terapi latihan. 1.
SWD (Short Wave Diatermy)
SWD adalah alat yang menggunakan energi listrik elektromagnetik yang dihasilkan arus bolak-balik frekuensi tinggi. Frekuensi yang diperbolehkan pada penggunaan SWD adalah 27 MHz dengan panjang gelombang 11 m. Energi elektromagnetik yang dipancarkan dari emitter akan menyebar sehingga kepadatan gelombang semakin berkurang pada jarak semakin jauh. Berkurangnya intensitas energi elektromagnetik juga disebabkan oleh penyerapan jaringan. Dalam kasus ini penulis menggunakan modalitas fisioterapi berupa Short Wave Diatermy ( SWD ). Pemberian SWD diharapkan dapat merangsang serabut syaraf tipe II dan tipe III, sehingga akan menghalangi masuknya impuls nosiseptif di tingkat medulla spinalis sehingga nyeri akan berkurang dan selanjutnya akan memutus siklus nyeri, kemudian akan memberikan efek relaksasi otot-otot lain yaitu mempengaruhi aliran darah lokal yang membuat spasme otot berkurang sehingga terapi relaksasi dan nyeri dapat terhambat.
2.
Ultra Sonic
Gelombang ultra sonic adalah gelombang yang tidak dapat didengar oleh manusia. Merupakan gelombang longitudinal yang gerakan partikelnya dari arah “ke” dan “dari” dan perambatannya memerlukan media penghantar. Media pengahantar harus elastis agar partikel bisa merubah bentuk dan kembali ke bentuk semula untuk memungkinkan gerakan “ke” dan “dari”. Dari sini dijumpai daerah padat atau compression dan daerah renggang atau refraction. Dalam penggunakan modalitas ultra sonic beberapa ahli membuktikan bahwa ultra sonic efektif untuk mengurangi nyeri, karena ultra sonic dapat meningkatkan ambang rangsang, mekanisme dari efek termal panas. Selain itu pembebasan histamin, efek fibrasi dari ulta sonic terhadap gerbang nyeri dan dari suatu percobaan ditemukan bahwa pemakaian ultra sound dengan pulsa rendah .
23
a. Efek Ultra sonic 1) Efek mekanik Efek yang pertama kali didapat oleh tubuh adalah efek mekanik. Gelombang ultra sonic menimbulkan adanya peregangan dan perapatan didalam jaringan dengan frekuensi yang sama dengan frekuensi dari ultra sonic. Efek mekanik ini juga disebut dengan micro massage. Pengaruhnya terhadap jaringan yaitu meningkatkan permeabilitas terhadap jaringan dan meningkatkan metabolisme. Micro massage adalah merupakan efek terapeutik yang penting karena semua efek yang timbul oleh terapi Ultra Sonic diakibatkan oleh micro massage ini. 2) Efek termal Panas yang dihasilkan tergantung dari nilai bentuk gelombang yang dipakai, intensitas dan lama pengobatan. Yang paling besar yang menerima panas adalah jaringan antar kulit dan otot. Efek termal akan memberikan pengaruh pada jaringan yaitu bertambahnya aktivitas sel, vasodilatasi yang mengakibatkan penambahan oksigen dan sari makanan dan memperlancar proses metabolisme. 3) Efek biologi Efek biologi merupakan respon fisiologi yang dihasilkan dari pen garuh mekanik dan termal. Pengaruh biologi ultra sonic terhadap jaringan antara lain: b. Memperbaiki sirkulasi darah Pemberian ultra sonic akan menyebabkan kenaikan temperatur yang menimbulkan vasodilatasi sehingga aliran darah ke daerah yang diobati menjadi lebih lancar. Hal ini akan memungkinkan proses metabolisme dan pengangkutan sisa metabolisme serta suplai oksigen dan nutrisi menjadi meningkat.
24
c. Relaksasi otot Rileksasi otot akan mudah dicapai bila jaringan dalam keadaan hangat dan rasa sakit tidak ada. Pengaruh termal dan mekanik dari ultra sonic dapat mempercepat proses pengangkutan sel P (zat asam laktat) sehingga dapat memberikan efek rileksasi pada otot. d. Meningkatkan permeabilitas jaringan Energi ultra sonic mampu menambah permeabilitas jaringan otot dan pengaruh mekaniknya dapat memperlunak jaringan pengikat. e. Mengurangi nyeri Nyeri dapat berkurang dengan pengaruh termal dan pengaruh langsung terhadap saraf. Hal ini akibat gelombang pulsa yang rendah intensitasnya memberikan efek sedatif dan analgetik pada ujung saraf sensorik sehingga mengurangi nyeri. Dan dasar dari pengurangan rasa nyeri ini diperoleh dari, perbaikan sirkulasi darah, normalisasi dari tonus otot, berkurangnya tekanan dalam jaringan, berkurangnya derajat keasaman. f. Mempercepat penyembuhan Pemberian Ultra sonic mampu mempercepat proses penyembuhan jaringan lunak . Adanya peningkatan suplai darah akan meningkatkan zat antibodi yang mempercepat penyembuhan dan perbaikan pembuluh darah untuk memperbaiki jaringan. g. Pengaruh terhadap saraf parifer Menurut beberapa penelitian bahwa Ultra Sonic dapat mendepolarisasikan saraf efferent, ditunjukkan bahwa getaran Ultra Sonic dengan intensitas 0,5-3 w/cm2 dengan gelombang kontinyu dapat mempengaruhi exitasi dari saraf perifer. Efek ini berhubungan dengan efek panas. Sedangkan dari aspek mekanik tidak terlalu berpengaruh.
25
3.
Terapi latihan
a. Dengan metode PNF
Terapi Latihan merupakan salah satu pengobatan dalam fisioterapi yang dalam pelaksanaanya menggunakan latihan-latihan gerakan tubuh baik secara aktif maupun pasif. Atau pula dapat didefinisikan sebagai suatu usaha untuk mempercepat proses penyembuhan dari suatu cidera yang telah merubah cara hidupnya yang normal. Hilangnya suatu fungsi atau adanya hambatan dalam melakanakan suatu fungsi dapat menghambat kemampuan dirinya untuk hidup secara independent yaitu dalam melaksanakan aktifitas kerja. Tujuan dari Terapi latihan adalah (1) Memajukan aktifitas penderita, (2) Memperbaiki otot yang tidak efisien dan memperoleh kembali jarak gerak sendi yang normal tanpa memperlambat usaha mencapai gerakan yang berfungsi dan efisien, (3) Memajukan kemampuan penderita yang telah ada untuk dapat melakukan gerakan-gerakan yang berfungsi serta bertujuan, sehingga dapat beraktifitas normal. Jenis terapi latihan yang digunakan untuk kondisi CRS adalah Terapi latihan dengan menggunakan metode Propioceptif Neuromusular Fasilitation (PNF) berusaha memberikan rangsangan sedemikian sehingga diharapkan timbul reaksi-reaksi yang sesuai dengan perangsangan yang akhirnya gerakan-gerakan yang diinginkan tercapai. Tujuan PNF adalah untuk meningkatkan kekuatan otot. Berdasarkan prinsip PNF dari teori pergerakan yang menyatakan bahwa PNF dapat memperbaiki kekuatan dan kondisi system neuro musuloseletal . Tehnik ini bermanfaat untuk assisted otot-otot yang lemah sekaligus strengthening otot-otot yang lebih kuat tanpa melupakan prinsip-prinsip dasar PNF dan teknik PNF. Adapun prinsip-prinsip dasar yang berhubumgan dengan kasus CRS ini antara lain: 1. Tahanan maksimal (optimal) Tahanan maksimal maksudnya adalah tahanan maksimal yang masih bisa dilawan oleh penderita dengan baik sehingga memungkinkan penderita untuk mempertahankan suatu posisi (kontraksi isometric) dengan gerakan yang halus. Tahanan ini tergantung toleransi pasien. Pegangan pada lumbrical akan mempermudah dalam memberikan tahanan rotasi. Tahanan diberikan sejak awal gerakan sampai titik lemah gerakan. Faktor-faktor mekanis seperti cara 26
kerja “lever”., letak “as” dan gaya berat (gravitasi) sangat mempengaruhi terhadap besar kecilnya tahanan yang diberikan. 2. Manual contact Manual contact dimaksudkan agar pasien mengerti arah gerakan yang diminta oleh terapis dan sebaiknya dilakukan dengan kedua tangan sehingga mudah untuk memberikan tahanan ataupun assisted. 3. Stimulasi verbal (komando) Rangsangan suara dapat memacu semangat aktivitas penderita. Dalam memberikan abaaba kepada penerita harus jelas dan sering diulang-ulang. 4. Body position dan body mechanic Terapis berdiri pada grove dan menghadap ke pasien sehingga memungkinkan selalu memperhatikan pasien agar dalam melakukan latihan di rumah sama seperti yang diajarkan terapis. 5. Traksi dan aproksimasi. Traksi adalah tarikan yang membuat saling menjauhnya segmen yang satu terhadap segmen yang lain atau usaha mengulur segmen pada suatu ekstrimitas. Aproximasi adalah saling menekanya atau memberikan tekanan pada suatu segmern atau ekstrimitas. Aproximasi bertujuan untuk stabilisasi sendi. 6. Pola gerak Pola gerak pada ekstrimitas atas adalah flksi-abduksi-eksoroasi, fleksi-adduksieksorotasi,
ektsensi,
abduksi-eksorotasi,
ekstensi-abduksi-endorotasi,
ekstensi-adduksi-
endorotasi. Teknik yang digunakan pada kasus ini adalah “ repeated contration ”. Repeated contrationadalah suatu teknik isotonic untuk kelompok agonis, yang dilakukan pada bagian – bagian tertentu, dari lintasan gerakan dengan jalan memberikan “ restrech “ yang disusun dengan kontraksi isotonic. Dan tujuan dari teknik ini antara lain memperbaiki kekuatan otot dan daya tahan, memperbaiki lingkup gerak sendi secara aktif, menurunkan ketegangan atau penguluran antagonis, serta penguatan (strengtening). 27
b. Dengan traksi cervical. Dengan traksi cervical diharap terjadi penambahan ruangan pada intervertebralis maka penyempitan yang dapat menekan akar saraf dapat berkurang, serta diperoleh relaksasi otot-otot leher. Dalam percobaan traksi yang diberikan pada susunan vertebrae cervicalis. oleh Olachis dan Strohm disebutkan bahwa dalam keadaan lordosis servical normal. Traksi diberikan dengan tarikan diperoleh regangan jarak antara prosessus spinosus pada vertebrae yng berbatasan sebesar 1-1,5mm Problematika fisioterapi
1. Impairment, yaitu berupa nyeri, penurunan kekuatan otot bahu dan leher, serta penurunan lingkup gerak sendi bahu dan leher.. 2. Functional limitation, berupa gangguan saat menengok dan menunduk, nyeri saat bangun tidur dan tidur miring, nyeri saat mengangkat len gannya. 3. Disability, yaitu tidak ada gangguan dalam bersosialisasi dengan masyarakat.
II.6.4 Operasi
Tindakan operatif lebih banyak ditujukan pada keadaan yang disebabkan kompresi terhadap radiks saraf atau pada pen yakit medula spinalis yang berkembang lambat serta melibatkan tungkai dan lengan. Pada penanggulangan kompresi tentunya harus dibuktikan dengan adanya keterlibatan neurologis serta tidak memberikan respon dengan terapi medikamentosa biasa.
II.7 Diagnosis banding
Banyak kondisi yang dapat menimbulkan nyeri pada leher dan bahu serta rasa tak nyaman pada ekstremitas. Semua itu harus dibedakan dari mana asalnya dan bagaimana mekanisme terjadinya. Diagnosis banding untuk CRS ini adalah :
28
1. Carpal Tunnel Syndrome, Adalah suatu gejala yang muncul bila ada penekanan nervus medianus oleh ligamen transversum sehingga timbul kesemutan, nyeri menjalar ke tangan.
2. Thoracic outlet syndrome a.
Anterior sclanei syndrome
Disebabkan karena adanya kompresi bundle neurovaskuler diantara otot sclanei dan costa pertama. Gejalanya adalah numbness, tingling , di lengan dan jari-jari tangan. Biasanya menggambarkan kesemutan datang dan pergi dari tangan dan jari tangan. Nyeri ini letaknya dalam biasanya datang setelah duduk lama. b.
Petoralis minor syndrome
Muncul bila ada penekanan bundle neuromuscular diantara bagian antero lateral atas dan otot pectoralis minor terjadi bila hiperabduksi humerus mengulur otot pectoralis minor.
3. Claviculocostal syndrome Timbul karena adanya penekanan pada bundle neurovasculer saat melewati belakang clavicula di sebelah anterior costa pertama, gejala lainnya adalah adanya dropy posture yaitu posturnya salah, lelah, cemas, dam depresi.
II.8 Komplikasi
Komplikasi dari Cervical Root Syndrome adalah atrofi otot-otot leher dan adanya kelemahan otot-otot leher dan bahu, dan ketidakmampuan tangan untuk melakukan aktifitas
29
BAB III PENUTUP III.1 Kesimpulan
Cervical Root Syndrome adalah sindroma atau keadaan yang ditimbulkan oleh adanya iritasi atau kompresi pada radik saraf cervical yang ditandai dengan adanya rasa nyeri pada leher yang dijalarkan ke bahu dan lengan sesuai dengan radik yang terkena. Pasien yang mengalami Cervical Root Syndrome bila tidak mendapatkan penanganan secara baik akan menimbulkan problem yang lebih sulit, sehingga lama kelamaan akan menimbulkan komplikasi seperti keterbatasan gerak, dan penurunan kekuatan otot. Pada kondisi ini pasien perlu mendapatkan perhatian khusus dan tidak bisa dianggap ringan. Pemberian modalitas fisioterapi berupa Infra Red dan stretching selama lima kali pertemuan pasien sudah merasa ada perkembangan
yaitu mengurangnya nyeri, dan
meningkatnya luas gerak sendi. Pelaksanaan terapi yang teratur dan edukasi yang diberikan terapis kepada pasien, sehingga akan mengoptimalkan hasil terapi yang diberikan. Pencapaian hasil yang diinginkan tidak hanya tergantung kepada fisioterapi, tetapi juga kemauan dan kerjasama dari pasien itu sendiri untuk melakukan latihan dan saran yang telah diberikan oleh fisioterapi maupun pihak petugas medis lainnya yang menangani.
III.2 Saran
Untuk mencapai kondisi pemulihan pasien sehingga bisa secepatnya kembali bekerja adalah kesadaran tentang pentingnya kesehatan dan lingkungan kerja yang baik. Untuk mencegah terjadinya nyeri tengkuk ada beberapa nasehat yang bermanfaat:
Sikap tubuh yang baik dimana tubuh tegak, dada terangkat, bahu santai, dagu masuk, leher merasa kuat, longgar dan santai.
Tidur dengan bantal atau bantal Urethane.
Memelihara sendi otot yang fleksibel dan kuat dengan latihan yang benar.
30
Pencegahan nyeri cervical ulangan yaitu dengan memperhatikan posisi saat duduk, mengendarai kendaraan, dan posisi leher yang berkaitan dengan berbagai pekerjaan atau aktivitas sehari-hari.
Menghindari bekerja dengan kepala terlalu turun atau satu posisi dalam waktu yang lama, pegangan dan posisi yang sering berulang
31
