1
DIABETES MELLITUS Garis Besar Kuliah untuk Mahasiswa Semester-7 Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya
Surabaya, 30 Oktober 2003
Prof. Dr. dr. dr. Askandar Tjokroprawiro, SpPD, KEMD
Divisi Endokrinologi - Metabolik, Lab-SMF Penyakit Dalam FK Unair - RS Pendidikan Dr. Dr. Soetomo, Surabaya
2
SEJARAH Diabetes", mulai dikenal di 1550 th SM : Penyakit atau "Sindroma Diabetes", Mesir 1550 SM (The Egyptian Papyrus Ebers) 200 th SM : ARETAEUS (Greek Physician) : Diabetes berarti SIPHON = Flow-Through = Run-through Run-through,, mengalir terus. Sehabis minum banyak, diikuti kencing banyak. Mellitus : madu, manis. Diabetes Mellitus = Kencing manis. Th. 1674
: Thomas Willis (Inggris), rasa manis pada urine (Abad 5-6 rasa manis ini sudah pernah dilaporkan oleh Dokter Indian).
Th. 1869
: Paul Langerhans (Jerman) : timbunan Glukosa dalam Hepar sbg Glikogen, dan Hiperglikemia Akut akibat perusakan Medulla Oblongata (Piqûre Diabetes).
3
SEJARAH Th. 1909 : Jean d Meyer (Belgia) Meyer (Belgia) memberi nama hormon INSULIN (Latin : Insulina = Island) Th. 1921 : Frederik G. Banting (Ahli Bedah) dan Charles H. Best (Asisten Student) dari Univertisy of Toronto-Canada bekerja sama dengan James B. Collip (Ahli Biokimia) dan J.J.R Macleod (Ahli Ilmu Faal) menemukan Insulin. Mulai digunakan di bulan Januari 1922, kepada pria 14 tahun (nama : Leonard Thompson) Thompson) Th. 1954 : Franke dan Fuchs mulai menggunakan OHO ("Obat Hipoglikemik Oral") pada manusia
4
Data DM Di RS Pendidikan Dr. Dr. Soetomo (Hospital Data) (1964 - 2001) Jumlah DM yang terdaftar di Poli Endokrinologi RSU Dr. Dr. Soetomo Surabaya sejak 1964 1964 : 133 px
1985 : 9150
1990 : 15381
1995 : 22029
2000 : 33636
1970 : 1061
1986 : 10278
1991 : 16567
1996 : 26406
2001 : 35606
1975 : 2914
1987 : 11475
1992 : 17667
1997 : 27824
1980 : 5654
1988 : 12608
1993 : 19039
1998 : 29394
1984 : 8222
1989 : 13818
1994 : 20366
1999 : 31457
Dari 133 tahun 1964 menjadi 35606 tahun 2001 (268 kali lipat), dengan pertambahan pasien baru rerata + 150 penderita DM pertahun
5
Chronic Diabetic Complications and Providing Information (Tjokroprawiro, 1993, Revised : 1998, 2002)
12.1% 5.7%
Dyslipidemia Symptomatic Neuropathy Erectile Dysfunction Retinopathy Joint Manifestation Cataract Pulmonary Tbc Hypertension (WHO,1983) CHD Clinical Nephropathy Stroke Cellulitis - Gangrene Symptomatic Gall Stone 0.0
67.0 51.4 50.9 27.2 25.5 16.3 12.8 12.1 10.0 5.7 4.2 3.8 3.0 10.0
30 million in USA (FELDMAN, et al 1994)
Hypertension in Europe : 30 % (Williams, 1991)
Commulative Prevalence of CVD : 63.0% (in line with Dyslipidemia) 20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0 %
Retinopathy : "The Window of Microangiopathy" CHD : "The Window of Macroangiopathy" Microalbuminuria (30-299 mg/day or 20-199 g/min) : is referred to as having Incipient Nephropathy Microangiopathy : Retinopathy, Nephropathy, Neuropathy Macroangiopathy : CHD, Stroke, PVD Erectile Dysfunction = ED (NIH-Consensus 1993) :
Inability to achieve or maintain an erection sufficient
for satisfactory sexual performance
POAD (ABI < 0.9; N : 0.9-1.3) : An Important Marker of Systemic Atherosclerosis Atherosclerosis
6
Differences in Rates (%) of NIDDM in Major Ethnic Groups (McCarty & Zimmet 1994, Provided : Tjokroprawiro 1989, 1994, 2000)
LOWEST REPORTED RATES (Hispanic) Central Mexico (Micronesian) Rural Kiribati (Polynesian) Rural Western Samoa (European) Poland (Asian Indian) Rural India (Melanesian) Rural Fiji (Oriental) Rural Chinese
5.6 4.3 4.0 3.5 2.7 1.9 1.6
Indonesia (East Java) : - Urban (Adimasta et al 1980) - Rural (Tjokroprawiro et al 1989) Susp. MRDM : +21% of DM in Rurals
1.43 1.47
African Rural Tanzania (Arab) Rural Tunisia
1.2 1.2
HIGHEST REPORTED RATES (Asian Indian) Fijian Island (Micronesian) Urban Kiribati (Arab) Oman (Hispanic) US Mexican (Oriental) Mauritian Chinese (Polynesian) Urban Western Samoa (African) US African American
22.0 14.6 14.2 14.1 13.1 10.6 10.3
(European) Southern Italy (Melanesian) Urban Fiji
10.2 8.5
Prevalence Rates of Small Populations : Pima Indians 50.3%, Nauru 41.3%, Manado (Indonesia) : 6-8%.
Rates are age-standardized to Segi's world population for ages 30 to 64. Prevalence rates of smaller populations such as the Pima Indians in North America (50.3), Pacific Islanders of Nauru (41.3) & Australian Aborigin (22.5) , have not been included.
7
Regional Estimates of Diabetes Mellitus : 1994-2020 (McCarty & Zimmet 1994, Tattersall 1996, Tjokroprawiro 1994, 1996, 1997, 1998, 2002)
6.6
EUROPE
18.5
USA
15.1
NIDDM : 8.7 Million
NIDDM : 12 Million
51.4 5.3 4.5 12.6 0.9
Year 2002 = 4.5 Mill.
DM in Indonesia (Minimally)
DM in the World (Estimated)
Year 1994 Year 1998 Year 2000 Year 2010 Year 2020
Year 1994 : 110.4 Million Year 1998 : + 150 Million Year 2000 : 1.5x = 175.4 Million Year 2010 : 2x = 239.3 Million Year 2020 : + 300 Million
: : : : :
2.5 Million 3.5 Million 4.0 Million 5.0 Million 6.5 Million
Indonesia (2002) : 205 Mill. Inhabitants
Year 2002 = 4.5 Mill.
More than 4.5 Mill DM
8
Macam Insulin 1.
Insulin Konvensional , mengandung komponen a,b,dan c, misalnya : IR = Insulin Reguler ( Novo dan Organon), NPH (Novo), PZI (Novo dan Organon) dan juga campuran IR : PZI = 30 : 70.
2.
Insulin Monokomponen = Insulin MC (Insulin Mono-Component = Highly Purified Insulin)= hanya mengandung Komponen c , misalnya Actrapid (short action, identik dengan Insulin Reguler), Semua dari Novo Industries. Ada juga Insulatard (identik dengan NPH) dan Mixtard (campuran short dan long acting insulin dengan perbandingan 30:70), keduanya dari Novo.
3.
Insulin Manusia = Human Insulin (HM = Human Monocomponent).
4.
Insulin Analogues ( 2 macam ) : A. Rapid-Acting Insulin Analogue : ASPB9,ASPB10,ASPB28,GluB27, Insulin Lis Pro B. Long-Action Insulin Analogue : Insulin Glargine (R/Lantus)
9
Expert Committee Report Etiologic Classification of Diabetes Mellitus (Konsensus PERKENI 2002, ADA 2003, Summarized : Tjokroprawiro 2003 ) I Type 1 Diabetes* ( -cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency) A. Immune Mediated B. Idiopathic II Type 2 Diabetes* (may range from predominantly insulin resistance with relative insulin defiency to a predominantly secretory defect with insulin resistance) III Other Specific Types A Genetic Defects of -cell function B Genetic Defects in insulin C Diseases of the Exocrine Pancreas D Endocrinophathies IV Gestational Diabetes Mellitus ( GDM )
E Drug-or Chemical-Induced F Infections G Uncommon form of Immune-mediated Diabetes H Other Genetic Syndromes sometimes associated with Diabetes
Report of the Expert Committee on the Diagnosis of DM ADA : Committe Report 2003 (Summarized : Tjokroprawiro 2003) Classical Symptoms : Polyuria, Polydipsia, Unexplained Weight Loss
1
CPG ≥ 200 mg/dl Plus Classical Symptoms
Flow Chart of PERKENI Consensus-2002
or
2
FPG ≥ 126 mg/dl (No Caloric Intake > 8 hours)
or
Two Positive Findings 1 FPG 2 CPG 3 2h-PG
or
3
2-h PG ≥ 200 mg/dl (75 g Glucose Load)
Each must be Confirmed, on Subsequent Day by one of FPG ≥ 126
2h-PG
≥
200
CPG ≥ 200
Keterangan : Sampling Darah untuk Diagnosis adalah Darah Vena. FPG : Fasting Plasma Glucose CPG : Casual Plasma Glucose (Glukosa Darah Sewaktu = GDS atau Acak = GDA) 2hPG : Two Hour Plasma Glucose IFG : Impaired Fasting Glucose (> 110 mg/dl) • • • •
10
Kriteria Diagnostik Diabetes Mellitus *)
11
(Konsensus PERKENI-2002, ADA-2003) Gejala Klasik DM adalah Poliuria, Polidipsia, dan Penurunan BB yang tidak jelas sebabnya plus : 1 Kadar Glukosa Darah Sewaktu (plasma vena) > 200 mg/dl plus Gejala Klasik atau
2 Kadar Glukosa Darah Puasa (plasma vena) > 126 mg/dl atau
3 Kadar Glukosa Plasma > 200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO**) *) Kriteria diagnosis tersebut harus dikonfirmasi ulang pada hari yang lain, kecuali untuk keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik akut, seperti ketoasidosis, berat badan yang menurun cepat. **) Cara diagnosis dengan kriteria ini tidak dipakai rutin di klinik Untuk penelitian epidemiologis pada penduduk dianjurkan memakai kriteria diagnosis kadar glukosa darah puasa. Untuk DM Gestasional juga dianjurkan kriteria diagnostik yang sama (Lihat Buku Konsensus Pengelolaan Diabetes dan Kehamilan).
12
Tes Penyaring untuk DM dan TGT (Konsensus PERKENI-2002, ADA-2003)
1 Umur > 45 tahun 2 BBR > 110% atau IMT > 23 kg/m2 untuk Indonesia; WHO : IMT > 30 3 Hipertensi (> 140/90 mmHg) 4 Riwayat DM dalam Garis Keturunan 5 Riwayat kehamilan : BB lahir bayi > 4000 gram; Abortus berulang 6 Riwayat DM pada kehamilan (GDM) 7 Dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan atau Trigliserida > 250 mg/dl) 8 Pernah TGT atau Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT = IFG : kadar glukosa plasma vena > 110 mg/dl)
13
Pelaksanaan TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral) 1 3 hari sebelumnya makan karbohidrat cukup 2 Kegiatan Jasmani seperti yang biasa dilakukan 3 Puasa semalam10-12 jam (minimal 8 jam) 4 Glukosa Darah Puasa periksa 5 Diberikan glukosa 75 gram, dilarutkan dalam air 250 ml, diminum dalam waktu 5 menit. 6 Diperiksa Glukosa Darah 2 (dua) jam sesudah beban Glukosa 7 Selama permeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok; boleh minum air putih
Langkah-langkah Diagnostik DM dan Gangguan Toleransi Glukosa (Konsensus Perkeni 2002) Keluhan Klinis Diabetes
Keluhan Khas (+)
GDP atau GDS
> 126
< 126
> 200
< 200
Keluhan Khas (-)
GDP atau GDS
> 126
110-125
> 200
110-199
< 110
Keluhan Khas (+)
GDP atau GDS
> 126
< 126
> 200
< 200
TTGO GD 2 Jam
> 200 D IA BE T ES M E LL I TU S GDP = Glukosa Darah Puasa GDS = Glukosa Darah Sewaktu GDPT = IFG = Glukosa Darah Puasa Terganggu TGT = Toleransi Glukosa Terganggu
- Evaluasi Status Gizi - Evaluasi Penyulit DM - Evaluasi dan Perencanaan Makan Sesuai Kebutuhan
140-199 TGT
< 140 GDPT
- Nasihat Umum - Perencanaan Makan - Latihan Jasmani - Berat Idaman
Normal
14
1. DM TIPE-1 (DMT1) : Idiopatik dan Imunologik
15
2. PATOFISIOLOGI DM TIPE-2 (DMT2) (Rangkuman : Tjokroprawiro 2003)
* Sekresi Insulin : 1 First Phase ( Acute ) = AIR : 0-5 men. 2 Second phase
Macam DM di Praktek Sehari-hari
16
(Rangkuman : Tjokroprawiro 1993-2002) DM-Tipe 1 (DMT1)
DM-Tipe 2 (DMT2)
1 DM Dx Dugaan : 1 Gejala mendadak 2 Diet - Dependent atau OHO 2 Insulin Dependent Dependent 3 Anak, atau Dewasa 3 Tanpa Insulin muda (<20th) > 10 hr. tidak 4 Kurus mendadak timbul KAD Dx-Definitif : 4 C-peptide >0.8 Dx-Dugaan ditambah 1 C-peptide <0.6 2 Ax : tanpa insulin lebih dari 10 hari, timbul KAD
"DM-Tipe X"*) Surabaya-Kobe 1989 (Askandar, 1991) DMTM = MRDM
Dx-Dugaan : 1 DM 2 Umur sekitar 14-40 th 3 BBR <80%, BMI <19 4 Resisten insulin 5 Resisten ketosis Dx-Definitif : Dx-Dugaan ditambah 1 PABA test <60% 2 C-peptide >0.6
Tes glukosa sesudah 60 menit C-peptide naik >200%
OHO dan Insulin dependent
MODY NIDDM pada usia sekitar 20 th
Calon menjadi
DM-Tipe 1(??) (DM-Tipe X-3)
MODY-1 MODY-2 MODY-3 MODY-4 MODY-5
C-Peptide Darah Puasa Pagi, Normal : 0.8-4.0 ng/ml Kadar Insulin Darah Puasa : 6 - 27 mU/ml
17
Diagnosis dan Klasifikasi Nefropati Diabetik (Kriteria Surabaya 1985)
Diagnosis Nefropati-Diabetik (ND) dapat dibuat apabila : 1 DM 2 Retinopati Diabetik 3 Proteinuria yang positif tanpa penyebab lain, atau selama 2 kali pemeriksaan dengan interval 2 minggu apabila penyebab lain (misalnya infeksi) sudah diatasi. Atau (Kriteria ND 1989) : DM, Retinopati Diabetik, kreatinin darah > 2.5 mg/dl, Proteinuria 1 (satu) kali pemeriksaan tanpa adanya penyebab proteinuria lain.
KLASIFIKASI, LABORATORIUM, TERAPI DAN PROGNOSIS ND (Tjokroprawiro dan Soewanto, 1985)
*) Harapan Hidup pada saat ini (th 2003) diduga lebih panjang lagi berhubung kemajuan terapi dan adanya perkembangan baru dibidang IPTEKDOK dan IPTEKKES.
18
19
Pentalogi-Terapi Diabetes Mellitus (Askandar Tjokroprawiro 1983-2002)
1 Penyuluhan (tentang Diabetes Mellitus) 2 Perencanaan Makanan = PM (Diet atau Nutrisi) 3 Latihan Fisik : Primer dan Sekunder 4 Obat Hipoglikemik 5 Cangkok Pankreas
Obat Hipoglikemik Oral : OHO Insulin Pusat Diabetes dan Nutrisi : pada Anjing*) Surabaya (1989)
Sel Beta : pada Tikus*) Total
*) Sudah dikerjakan oleh Pusat Diabetes dan Nutrisi RSUD Dr. Soetomo dan FK Unair pada th 1989
20
Nutrisi pada Diabetes Mellitus (Askandar Tjokroprawiro 2002)
1 Nutrisi Oral (PM) : 13 Macam Diet-Diabetes oleh RSUD Dr. Soetomo Surabaya
2 Nutrisi Enteral (d/h "SONDE") : E1, E2, E3, E4, E5, E6 3 Nutrisi Par Enteral (NPE) : 1 Osmolaritas Cairan harus kurang dari 1000 mOsm/l 2 Bila > 1000 mOsm/l
Infus Cabang atau Infus Vena Sentral
21
DIET - ENTERAL dalam Praktek Sehari-hari
("SONDE") (Tjokroprawiro, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2002)
1 6 kali sehari;
2 Mulai jam 08.00;
3 Interval 3 jam
Enteral-1
Enteral-2
Enteral-3
Enteral-4
Enteral-5
Enteral-6
(E-1)
(E-2)
(E-3)
(E-4)
(E-5)
(E-6)
08.00
11.00
14.00
17.00
20.00
23.00
1
2
3
4
5
6
*) Phar. Form
**) Mixer
*) Phar. Form
**) Mixer
*) Phar. Form
Neomune Nephrisol
Insulin
Insulin
Hospital Formula (Mixer) : E 2, E4, *) Nutrition atau Mixer
Insulin
Pharm. Formula : E1, E3, E5
Aminoleban EN Falkamin, Nephrisol
AAE : E5 atau E6
**) Mixer : Tanpa atau Rendah Gula, Rendah Lemak
22
13-Diabetic Diets in Dr. Soetomo Hospital (Surabaya : 1978 - 2001) Diet-B*)
(1978)
8 Diet-M
(1989)
2 Diet-B Puasa
(1978)
9 Diet-M Puasa
(1989)
3 Diet-B1
(1980)
10 Diet-G** )
(1999)
11 Diet-KV
(1999)
12 Diet-GL
(2000)
13 Diet-H** )
(2001)
1
4 Diet-B1 Puasa (1980) 5 Diet-B2*** )
(1982)
6
Diet-B3*** )
(1983)
7
Diet-Be*** )
(1983)
*) Diet-B : 68% Cbh, 12% P, 20% F (Chol. < 300 mg/day) SAFA <10%, PUFA <10%, PS >1.0, MUFA (20% minus SAFA & PUFA), Fiber 25-35 g/day
23
Makanan Suplemen Ateroprotektif (Rangkuman Klinik : Tjokroprawiro 2001)
TKW - PJKA - BK Kaya Antioxidants, Phyto Estrogen, *) Arginin
T omat K acang*) W ortel
P apaya J eruk
B rokoli
K urma
K ubis
A pel
Lycopene, Beta Carotene, Estrogen, *) Arginin
24
DIET-B (1978)* Kbh 68% kal, L 20% kal, Protein 12% kal, Kolesterol < 300 mg/hari, SAFA 5%, PUFA 5%, MUFA 10%, Rasio PS + 1.0, Serat 25-35 g/hari
Indikasi : 1 Diabetisi yang tidak tahan lapar 2 Dislipidemia (TG , HDL , Kol. , LDL ) 3 DM lebih dari 15 tahun * Hasil Disertasi S3 (Askandar Tjokroprawiro 1978)
SPECIFICATIONS : 3 of 13 Diabetic Diets in Dr. Soetomo Hospital
25
DIET-G = Diet-H AND DIET-KV (Tjokroprawiro et al, 1999, 2001; Hari Witarti et al, 1999)
Diet-G = Diet-H : Gangrene or Hepar
Diet-KV : Stroke, CAD, POAD
Diet-B1 plus 6 Specifications
Diet-B plus 5 Specifications
Diet-B1 (% Cal) : 60% Cbh, 20% F, 20% P
Diet-B (% Cal) : 68% Cbh, 20% F, 12% P (Chol. < 300 mg/day)
1 Arginin Content 2 Fiber 25-35 g/day 3 Cholesterol < 300 mg/day 4 Folate 5 Vit B6 6 Vit B12
May Reduce Homocysteinemia
1 Arginin Content 2 Fiber 25-35 g/day 3 Folate 4 Vit B6 5 Vit B12
Arginin : Atheroprotective Homocysteine : Atherogenic
May Reduce Homocysteinemia
26
Pedoman Diet-B2, Diet-B3, dan Diet-Be Konsensus : Diabetologi, Nefrologi, Gizi RSUD Dr. Soetomo - FK Unair Surabaya (Surabaya : 6 April 2002) Fase Pra-Hemodialisa (Diet-B2, B3) (Fase Pra-HD)
Fase Hemodialisa (Diet-Be) (Fase HD)
1 Pra-HD Umum : Diet-B2 Diabetisi Fase HD : Diet-Be Kandungan Protein : 0.6 g/kgBB/hari Kandungan Protein : 1.0-1.2 g/kgBB/hari 2 Pra-HD Khusus : Diet-B3 Proteinuria > 3 g/hari, atau Albuminuria Berat (Positif 4 ) Kandungan Protein : 0.8 g/kgBB/hari
Intensivitas Menghambat Progresivitas Gagal Ginjal
Vitamin C Maks 100 mg, Pantang NSAID, dll
27
Obat Hipoglikemik Oral (Konsensus PERKENI 2002) Generik Sulfonilurea
Klorpropamid Glibenklamid
Glikuidon Glimepirid
Diabenese Daonil Euglucon Minidiab Glucotrol-XL** Diamicron Diamicron-MR** Glurenom Amaryl
Repaglinid
NovoNorm
Nateglinid Rosiglitazon* Pioglitazon Acarbose
Starlix
Glipizid Gliklazid
Glinid
Tiazolidindion Penghambat Glukosidase Biguanid
Produk orisinal
Metformin Kombinasi Metformin + Glibenklamid
Actos Glucobay Glucophage Glucovance*
* Sudah beredar di Indonesia mulai Oktober 2003 ** Kadar dalam darah konstan setelah beberapa hari
Mg/tab
Dosis harian
Lama kerja
Frek/hari
100-250 2,5-5
100-500 2,5-15
24-36 12-24
1 1-2
5-10
5-20
10-16
80
80-240
10-20
1-2 1 1-2
30 1, 2, 3, 4 0,5, 1, 2 120 4 15,30 50-100
30-120 0,5-6
24
1
1,5-6
-
3
360 4-8 15-30 100-300
24 24
3 1 1 3
500-850
250-3000
6-8
Pemberian
Sebelum makan
Tidak bergantung jadwal makan Bersama suapan pertama
1-3 Bersama / sesudah makan
ORAL Hypoglycemic Agents in Practice
28
(Summarized : Tjokroprawiro 1996, 1998,1999, 2001, 2002, 2003) 1
SULPHONYLUREAS = SUS NON-SUS : REPAGLINIDE, NATEGLINIDE GLP-1 Analogues, (e.g. Extendin-4)
Insulin Secretagogues :
Gen I : Tolbutamide, Chlorpropamide, etc. Gen II : Glibenclamide, Glipizide-GITS, Gliquidone,
Gen III : Glimepiride (R/Amaryl) 2
Gliclazide - MR
No Effects at CV K ATP Channels, Antiplatelet 3B-3A-9D Properties, Insulin Sparing, Glycogenic
Novel PGR ATHEROPROTECTIVE
Insulin Sensitizers and Antihyperglycemics Agents : A THIAZOLIDINEDIONES 1 2 3
Ciglitazone Englitazone Troglitazone (R/ Resulin)
B BIGUANIDES :
3
4
4 5 6
Rosiglitazone (R/ Avandia) : FDA May 1999 Pioglitazone (R/Actos) : FDA July 1999 Darglitazone
1 METFORMIN : Glucophage, Glukotika, Glumin, Diabex, Neodipar, etc. 2 3-GUANIDINOPROPIONIC-ACID
Intestinal Enzyme Inhibitors : A
-GLUCOSIDASE INHIBITORS : Acarbose, Voglibose (AD-128), Miglitol, MDL-73945, Castanospermine
B
-AMYLASE INHIBITOR : Tendamistase
Other Specific Types : A Insulin Mimetic Drugs (Glimepiride, Chromium, -Lipoic Acid, Vanadium) B Cell-Replacers (GLP-1, GLP-1 Analogues e.g. Extrendin-4 C Inhibitors of Dipeptidyl Peptidase-IV (DPP-IV): Metformin D Suppresors of Glucagon Secretion: Amylin Analogues e.g Pramlintide
29
Mekanisme Kerja, Efek Samping Utama, dan A1c (Konsensus PERKENI 2002) Cara Kerja Utama Sulfonilurea
Meningkatkan sekresi insulin
Glinid
Meningkatkan sekresi insulin
Metformin
Menekan produksi glukosa hati
Efek Samping Utama Penurunan A1c BB naik, hipoglikemia
1,5 - 2,5 % 1,5 - 2,5 %
Diare, dispepsia, asidosis laktat
1,5 - 2,5 %
Penghambat Menghambat absorpsi glukosa Glukosidase Alfa
Flatulens tinja lembek
0,5 - 1,0 %
Tiazolidindion (Glitazon)
Menambah sensitivitas terhadap insulin
Edema
1,3 %
Insulin
Menekan produksi glukosa hati, stimulasi pemanfaatan glukosa
Hipoglikemia, BB naik
Potensial normal
30
Syarat OHO berhasil baik adalah : Diet dan Latihan Fisik harus dilaksanakan dengan benar (3J) dan diberikan pada penderita DM yang : 1 Umur > 40 th . 2 Lama DM-nya kurang dari 5 th . 3 Belum pernah suntik insulin, atau bila pernah suntik insulin : kebutuhan insulin kurang dari 20 unit per hari. 4 Belum pernah mengalami Keto Asidosis Diabetik.
J1 = Jumlah ; J2 = Jenis ; J3 = Jadwal
31
Insulin yang beredar di Indonesia (Konsensus PERKENI 2002) Macam Insulin
Buatan
Cepat : Novo-Rapid* Humalog*
Novo (U-40 dan U-100) Eli Lily (U-100)
Pendek : Actrapid Humulin-R
Novo (U-40 dan U-100) Eli Lily (U-40 dan U-100)
Menengah : Insulatard Human Monotard Human Humulin-N Campuran : Mixtard 30/70 Humulin 30/70 Panjang : Lantus*
Efek Puncak (jam) Lama Kerja (jam) 2-4
6-8
4 - 12
18 - 24
1-8
14 - 15
Tanpa Puncak Peakless Insulin
24
Nov (U-40 dan U-100) Novo (U-40 dan U-100) Eli Lily (U-100) Novo (U-40 dan U-100) Eli Lily (U-100) Aventis (U-100)
Indikasi Injeksi Insulin (Konsensus PERKENI 2002)
1 2 3 4 5 6 7 8
Penurunan Berat Badan yang cepat Hiperglikemia berat yang disertai ketosis Ketoasidosis Diabetik Hiperglikemia Hyperosmolar Non Ketotik Hiperglikemia dengan Asidosis Laktat Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal Stres berat (injeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke) Kehamilan dengan DM/diabetes mellitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan 9 Gangguan fungsi Ginjal atau Hati yang berat 10 Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
32
Insulin Injection Sites : Clock Wise Rotation (Clinical Experiences : Tjokroprawiro 1993)
75-90
1-15
61-75
16-30
45-60
31-45
33
34
Kriteria Pengendalian (Konsensus PERKENI 2002) Baik
Sedang
Buruk
Glukosa darah puasa (mg/dl)
80 - 109
110 - 125
> 126
Glukosa darah 2 jam (mg/dl)
80 - 144
145 - 179
> 180
A1C (%)
<6,5
6,5 - 8
>8
Kolesterol Total (mg/dl)
< 200
200 - 239
> 240
Kolesterol LDL (mg/dl)
< 100
100 - 129
> 130
Kolesterol HDL (mg/dl)
> 45
Trigeliserida
< 150
150 - 199
> 200
IMT (kg/m2)
18,5 - 22,9
23 - 25
> 25
<130/80
130-140/80-90
>140/90
Tekanan Darah
Keterangan : Angka di atas adalah hasil pemeriksaan plasma vena Perlu konservasi nilai kadar glukosa darah dari kapiler darah utuh ke plasma vena
35
Indikasi TKOI (Pengalaman Klinik : Tjokroprawiro 1997-2003)
1
Diet + Latihan Fisik sudah adekuat, Dosis OHO Maksimal, Tanpa Faktor Pengganggu (Infeksi, dll)
2
DMT2 + Fraktur
3
DMT2 + Nefropati Diabetik Sedang dan Berat
4
DMT2 + KP Aktif dengan Gizi Kurang
5
DMT2 + Sirosis Gizi Kurang
6
DMT2 + Penurunan Berat Badan yang cepat
7
DMT2 dengan Indikasi Khusus
36
Method-A : Cardioprotective Combined Therapy GLIMGLAR (Clinical Experiences : Tjokroprawiro 1997-2003)
Glargine** (10 - 30 u sc) 30 Min. Pre-Breakfast
Breakfast
30 Minutes
6.30 am
Lunch
Dinner
9.30 am
3.30 pm
9.30 pm
Snack
Snack
Snack
0.30 pm
6.30 pm
Glimepiride* (3 - 6 mg) 30 Min. Pre-Breakfast
* Or Other Oral Agents ** Or Other Intermediate / Long Acting Insulins
37
Method-B : Cardioprotective Combined Therapy GLAR –GLIM (Clinical Experiences : Tjokroprawiro 1997-2003)
Breakfast
Lunch
Snack 6.30 am
9.30 pm
3.30 pm
9.30 am
30 Minutes
Dinner
Snack 0.30 pm
30 Min.
Snack 6.30 pm
Glargine**
Glimepiride*
(10 - 30 u sc)
(3 - 6 mg)
30 Min. before Breakfast
30 Min. before-Dinner * Or Other Oral Agents ** Or Other Intermediate / Long Acting Insulins
38
Method-C : Cardioprotective Combined Therapy GLIM –GLAR (Clinical Experiences : Tjokroprawiro 1997-2003)
Breakfast
Lunch
Snack 6.30 am
9.30 pm
3.30 pm
9.30 am
30 Minutes
Dinner
Snack 0.30 pm
30 Min.
Snack 6.30 pm
Glimepiride*
Glargine**
(3 - 6 mg)
(10 - 30 u sc)
30 Min. before-Dinner
30 Min. before Breakfast * Or Other Oral Agents ** Or Other Intermediate / Long Acting Insulins
39
Komplikasi Akut Diabetes Mellitus (Rangkuman : Tjokroprawiro 1993-2002)
1 Hipoglikemia 2 Ketoasidosis Diabetik (KAD) 3 Hiperosmoler Non Ketotik (HONK) 4 Koma Asidosis Asam Laktat (KAAL)
40
PETUNJUK PRAKTIS TERAPI HIPOGLIKEMIA DENGAN RUMUS 3-2-1 (Pengalaman Klinik : Askandar Tjokroprawiro 1996-2002)
Kadar Glukosa (mg/dl)
Glukosa Terapi Hipoglikemia Dengan Rumus 3-2-1 1 Flakon = 25 ml 40% (10 gram)
< 30 mg/dl
: Injeksi I.V Dekstrosa 40%, bolus 3 Flakon
Rumus - 3
30-60 mg/dl
: Injeksi I.V Dekstrosa 40%, bolus 2 Flakon
Rumus - 2
60-100*) mg/dl : Injeksi I.V Dekstrosa 40%, bolus 1 Flakon
Rumus - 1
41
REGULASI REGULASI CEPAT CEPAT DENGAN DENGAN INSULIN INSULIN (Pengalaman (Pengalaman Klinik Klinik :: Askandar Askandar Tjokroprawiro, Tjokroprawiro, 1993, 1993, 1994, 1994, 1996) 1996)
Dapat dibagi menjadi : 1. R.C. Intravena 2. R.C. Subkutan Perlu diketahui, bahwa pada pelaksanaan RC (Regulasi Cepat), perlu diingat beberapa rumus antara lain : 1. Rumus Minus-Satu 2. Rumus Kali-Dua
42
Hiperglikemia >200 mg/dl (Contoh : Kasus Glukosa Darah 650 mg/dl)
Regulasi Cepat Intravena (RCI) (Tjokroprawiro 1987, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998)
Glukosa Awal Sebelum R-C (mg/dl) 2 3 4 5 6
Dosis Insulin Intravena a 4 U/jam
00 - 300 00 - 400 00 - 500 00 - 600 00 - 700
1x 2x 3x 4x 5x
Dosis Rumatan Insulin Subkutan (unit) 3x 4 3x 6 3x 8 3 x 10 3 x 12
Rumus Minus Satu
Rumus Kali Dua
6 Minus 1 = 5
6 Kali 2 = 12
Hiperglikemia >200 mg/dl (Contoh : Kasus Glukosa Darah 650 mg/dl)
Regulasi Cepat Subkutan (RCS) (Tjokroprawiro 1987, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998)
Glukosa Awal Sebelum R-C (mg/dl) 2 3 4 5 6
00 - 300 00 - 400 00 - 500 00 - 600 00 - 700
Rumus Kali Dua 6 Kali 2 = 12
Dosis Insulin Subkutan (unit) 4 6 8 10 12
Dosis Rumatan Insulin Subkutan (unit) 3x 4 3x 6 3x 8 3 x 10 3 x 12
43
Terapi Terapi KAD KAD -- Revisi Revisi 1998 1998
44
(Askandar Tjokroprawiro, 1991-1998)
FASE-I
1 Rehidrasi : NaCl 0.9% atau RL, 2 L / 2 jam pertama, lalu 80 tt/m selama 4 jam, lalu 30 tt/m selama 18 jam (4-6 L/24 jam), diteruskan sampai 24 jam berikutnya ( 20 tt/m) : Rumus 2,4,18-24 2 IDRIV : 4-8 unit/jam i.v (Rumus Minus Satu) + 3 Infus K : 25 mEq (bila K + = 3.0-3.5 mEq/l), 50 mEq (K + = 2.5 - 3.0), per 24 jam 75 mEq (bila K + = 2.0-2.5), dan 100 mEq (bila K + < 2.0 mEq) 4 Infus BIK : bila pH < 7.2 - 7.3 atau BIK <12 mEq/l : 50-100 mEq drip dalam 2 jam (bolus BIK 50-100 mEq diberikan bila pH < 7.0) 5 Antibiotika : up to date dan dosis adekuat
Glukosa Darah + 250 mg/dl atau reduksi +
FASE-II
1 Maintenance : NaCl 0.9% atau Pot. R (IR 4-8u) , Maltosa 10% (IR 6-12u) bergantian : 20 tt/m (Start Slow, Go Slow, Stop Slow) 2 Kalium : p.e (bila K + < 4 mEq/l) atau per os (air tomat/kaldu) : 3 x 8-12 U sc (ingat : Rumus Kali Dua) 3 IR 4 Makanan lunak Kbh kompleks per oral
Rumus : 2,80,30,20 ; Rumus 2,4,18,24 ; Minus Satu; Kali Dua; Rumus 5-1 ; Rumus 2,5-1 ;
45
DIABETIC DIABETIC NON-KETOTIC NON-KETOTIC HYPEROSMOLAR HYPEROSMOLAR SYNDROME SYNDROME (HONK-DIABETIK) (HONK-DIABETIK)
(Summarized (Summarized :: Tjokroprawiro Tjokroprawiro 1991-1998) 1991-1998) Pathogenesis Precipitating Factors : 1 2 3 4 5 6 7 8
Thiazide Glucose Drinks Infection Corticosteroid Beta Blocker Phenytoin Cimetidine Chlorpromazine
Diagnosis : 1 YES, 3 NO Clinical Dx (Suspect): (Tetralogy HONK : 1 YES, 3 NO) 1 2 3 4
IH: Glycemia > 800 mg/dl NO: DM History - or + NO: Kussmaul - , NO: Ketonuria - or +
Supporting Findings : 1 2 3 4 5 6
Therapy 1 Tx DKA
(pH > 7.30) 2 a Plasma Na <150 mEq/l Neurological Sign + Prerenal uremia Normal Saline Mental Impairment + Severe Dehydration b Plasma Na >150 mEq/l More than 60 years old
Hypotonic Saline
TETRALOGY HONK (1 YES, 3 NO) : 1H + 3 NO
Pathophysiology l l l
Grossly Elevated Glucagon Relative Insulin Deficiency Sufficient Insulin to inhibit lipolysis
5
Osm/l = 2x (Na + K) +
Glucose (mg/dl) Ureum (mg/dl) + 18 6
Tetralogy + 5 = PENTALOGY HONK (Definite Dx)
46
KAAL - Tipe A (Primer : Hipoksia) 1. Semua jenis shock 2. Decomp. Cordis 3. Asfiksia 4. Intoksikasi CO KAAL - Tipe B Kelainan Sistemik 1. DM 2. Neoplasia 3. RFT/LFT terganggu 4. Konvulsi Obat 1. Biguanide 2. Salisilat 3. Alkohol (Metanol, Etanol) 4. Glukosa-Alkohol (Sorbitol, dll)
KOMA ASIDOSIS ASAM LAKTAT (KAAL) (Tipe A dan Tipe B) (Summarized : Tjokroprawiro 1991-1998)
ASAM LAKTAT + H2 O + O2
Bikarbonat
Terganggu
Infeksi, Shock, Peny. Kardiovaskuler/Angiopati LFT-RFT , DM + Biguanide, Gg. Oksigenasi : PPOM, dll Dx : (K + Na) - (Cl + CO2 ) > 20 mEq atau (Na) - (Cl + CO2 ) > 15 mEq Tx : Kausal
47
KOMPLIKASI KOMPLIKASI KRONIK KRONIK DM DM 1. Infeksi 2. Mata
5. Tractus Urogenetalis : Nefropati Diabetik, Sindroma Kiemmelstiel Wilson
3. Mulut
6. Saraf
4. Jantung
7. Kulit
48
Klasfikasi Klasfikasi Impotensi Impotensi Diabetik Diabetik (Sekarang (Sekarang disebut disebut :: Disfungsi Disfungsi Ereksi Ereksi Diabetik Diabetik == DE-D) DE-D)
1. DE-D Psikogenik (Test Ereksi Pagi positif) 2. DE-D Organik (Test Ereksi Pagi negatif) - Apabila lama <6 bulan "reversible" - 6 bulan - 24 bulan meragukan sembuh - > 2 th biasanya Ireversible 3. Psikogenik dan Organik (prognosis lebih parah). - Terapi Disfungsi Ereksi
Syndrome-37
The Quality of Endothelial Cell
The Quality of Life
7 Cigarette
Alcohol Abuse
9 1
Genetic
Inactivity
13 Age
19
Inhibitors & Promoters
Stress
12
Uric Acid 6
2
10
Sex
Platelet Aggregation
Obesity
Insulin Resistance
Year 1993 & 1995 The 1st Killer
11
5 Lipids
21 22 23 24,25
4
Year 2003 No. ? Killer
17
3Glucose Intolerance DM
8
Hypertension
14
20
LVH
18 Race
49
26 27 28
29 30
31
32 33 34 35 36 37
ASCVD Year 1972 The 11th Killer
21,22,23,24,25,26,27,28, 29,30,31,32,33,34,35,36,37
Fibrinogen, 15 F.VIIIc, F.VII, FVa, FXa, FXIIIa,
16
Free Radicals
= Uncorrectable
SYNDROME - 37 (Tjokroprawiro 1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003)
Chronology of ASCVD as a Killer in Indonesia 1972 (No.11), 1986 (No.3), 1992 (No.2), 1993 (No.1), 2003 (No...?)
21
PAF
22 Androgen 23
Interleukines Catecholamine 25 Cortisol 26 Growth Hormon 27 Estrogen 28 Leptin 29 TNF 30 Homocysteine (HCY) 31 Cu 32 Fe 33 Inflammation 34 TGF 35 Endothelin 36 Gamma-GT 37 Infection 24
–
–
Ten Guidelines for Healthy Life
50
GULOH-CISAR = SYNDROME-10 (Tjokroprawiro 1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2003)
1 G Limits Sugar Consumption
6 C Quits Smoking
2 U Restricts Purine Intake : JAS-BUKET
7
3 L Takes Low Fat Diet : TEK-KUK-CS 2
8 S Takes minimally 6-Hour Sleep/Day
4 O Prevents Obesity (BMI < 25 - 27)
9 A Stops Alcohol
5 H Avoids Excess of Sodium Intake
10 R Regular Check-Up
(Less than 3 g Sodium/day)
I Daily Regular Exercise : +300 kcal/day or 3 km walk
Esp. > 40 years Old : 3, 6 or 12 Months
JAS-BUKET : Jerohan, Alkohol, Sarden - Burung Dara, Unggas, Kaldu, Emping, Tape (Bowels, Alcohol, Sardines - Pigeon, Fowls, Meat-Broth, Beaten Nut, Fermented Cassava) TEK-KUK-CS2 : Telor, Keju - Kepiting, Udang, Kerang - Cumi, Susu, Santen (Egg, Cheese - Crab, Shrimp, Scallop - Squid, Milk, Coconut - Juice)
"MABUK" (Rich in Chromium) : Mrica, Apel, Brokoli, Udang, Kacang-kacangan
Recommended Food Supplements G : reen Bean, Onions, Green Tea, Pepper, ARGININE, TKW-PJKA-BK
51
The Best World Press Photo Contest 1996 (Sholihuddin, 18 May 1995)
