BAB II PEMBAHASAN
2.1.Pengertian
Keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan tubuh ketika ketika di tempatkan di berbagai posisi. Definisi
menurut
O¶Sullivan,
keseimbangan
adalah
kemampuan
untuk
mempertahankan pusat gravitasi pada bidang tumpu terutama ketika saat posisi tegak. Selain itu menurut Ann Thomson, keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan tubuh dalam posisi kesetimbangan maupun dalam keadaan statik atau dinamik, serta menggunakan aktivitas otot yang minimal. Keseimbangan juga bisa diartikan diartikan sebagai kemampuan relatif untuk mengontrol pusat massa tubuh (center of mass) mass) atau pusat gravitasi (center ( center of tumpu( base of support ) gravity) gravity) terhadap bidang tumpu(base support ).Keseimbangan melibatkan berbagai gerakan di setiap segmen tubuh dengan di dukung oleh sistem muskuloskleletal dan bidang tumpu. Kemampuan untuk menyeimbangkan massa tubuh dengan bidang tumpu akan membuat manusia mampu untuk beraktivitas secara efektif dan efisien. Keseimbangan terbagi atas dua kelompok, yaitu keseimbangan statis : kemampuan tubuh untuk menjaga kesetimbangan pada posisi tetap (sewaktu berdiri dengan satu kaki, berdiri diatas papan keseimbangan); keseimbangan); keseimbangan dinamis adalah kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan ketika
bergerak.
Keseimbangan
merupakan
interaksi
yang
kompleks
dari
integrasi/interaksi sistem sensorik (vestibular, visual, dan somatosensorik termasuk proprioceptor ) dan muskuloskeletal (otot, sendi, dan jar lunak lain ) yang dimodifikasi/diatur dalam otak (kontrol motorik, sensorik, basal ganglia, cerebellum, area asosiasi) asosiasi) sebagai respon terhadap perubahan kondisi kondisi internal dan eksternal. Dipengaruhi juga oleh faktor lain seperti, usia, motivasi, kognisi, lingkungan, lingkungan, kelelahan, pengaruh obat dan pengalaman pengalama n terdahulu.
2.2.Fisiologi Keseimbangan
Kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan dan kestabilan postur oleh aktivitas motorik tidak dapat dipisahkan dari faktor lingkungan dan sistem regulasi yang berperan dalam pembentukan keseimbangan. Tujuan dari tubuh mempertahankan keseimbangan adalah : menyanggah tubuh melawan gravitasi dan faktor eksternal lain, untuk mempertahankan pusat massa tubuh agar seimbang dengan bidang tumpu, serta menstabilisasi bagian tubuh ketika bagian tubuh lain bergerak. Aparatus vestibularis terdiri dari dua set struktur yang terletak di dalam tulang temporalis dekat koklea yaitu kanalis semisirkularis dan organ otolit (sakulus dan utrikulus ). Fungsi dari apparatus vestibularis adalah untuk memberikan informasi yang penting untuk sensasi keseimbangan dan untuk koordinasi gerakan ± gerakan kepala dengan gerakan mata dan postur tubuh. Akselerasi atau deselerasi selama rotasi kepala ke segala arah menyebabkan pergerakan endolimfe sehingga kupula ikut bergerak. Selain itu, adanya Akselerasi atau deselerasi juga akan menimbulkan endolimfe mengalami kelembaman dan tertinggal bergerak ketika kepala mulai berotasi sehingga endolimfe yang sebidang dengan gerakan kepala akan bergeser ke arah berlawanan dengan arah gerakan kepala ( contoh seperti efek membelok dalam mobil) mobil). Hal ini juga menyebabkan kupula menjadi condong ke arah berlawanan dengan arah gerakan kepala dan sel ± sel rambut di dalam kupula ikut bergerak bersamaan dengan kupula. Apabila gerakan kepala berlanjut dalam arah dan kecepatan yang sama maka endolimfe yang awalnya diam tidak ikut bergerak (lembam) (lembam) akan menyusul gerakan kepala dan sel rambut ± rambut akan kembali ke posisi tegak. Ketika kepala melambat dan berhenti akan terjadi hal sebaliknya. Sel rambut pada aparatus vestibularis terdiri dari satu kinosilium dan 20- 50 streosilia. Pada saat streosilia bergerak searah dengan kinosilium akan meregangkan tip link , yang menghubungkan streosilia dengan kinosilium. Tip link yang teregang akan membuka saluran ± saluran ion gerbang mekanis di sel ± sel rambut sehingga akan menyebabkan Ca2+ dan K+ masuk ke dalam sel
sehingga terjadi depolarisasi sedangkan pada saat streosilia bergerak berlawanan arah dengan kinosilium maka tip link tidak teregang dan saluran-saluran ion gerbang mekanis di sel-sel rambut akan tertutup sehingga akan menyebabkan Ca2+ dan K+ tidak dapat masuk ke dalam sel sehingga terjadi hiperpolarisasi. Sel rambut akan bersinaps pada ujung saraf aferen dan akan masuk ke dalam saraf vestibular. Saraf ini akan bersatu dengan saraf koklearis menjadi saraf vestibulokoklearis dan akan dibawa ke nukleus vestibularis di batang otak. Dari nukleus vestibularis akan ke serebellum untuk pengolahan koordinasi, ke neuron motorik otot ± otot ekstremitas dan badan untuk pemeliharaan keseimbangan dan postur yang diinginkan, ke neuron motorik otot ± otot mata untuk control gerakan mata, dan ke SSP untuk persepsi gerakan dan orientasi. Pada sakulus dan utrikulus, sel ± sel rambut di organ otolit ini juga menonjol ke dalam satu lembar gelatinosa diatasnya, yang gerakannya menyebabkan perubahan posisi rambut serta menimbulkan perubahan potensial di sel tersebut. Proses ini sama dengan paa kanalis semisirkularis hanya saja pada sakulus dan utrikulus terdapat otolith yang mengakibatkan gerakan akan menjadi lebih lembam.Utrikulus berfungsi dalam posisi vertikal dan horizontal sedangkan sakulus berfungsi dalam kemiringan kepala menjauhi posisi horizontal. Komponen-komponen pengontrol keseimbangan adalah : 1)
Sistem informasi sensoris
Sistem informasi sensoris meliputi visual, vestibular, dan somatosensoris. a. Visual
Visual memegang peran penting dalam sistem sensoris. Cratty & Martin
(1969)
menyatakan
bahwa
keseimbangan
akan
terus
berkembang sesuai umur, mata akan membantu agar tetap fokus pada titik utama untuk mempertahankan keseimbangan, dan sebagai monitor tubuh selama melakukan gerak statik atau dinamik. Penglihatan juga merupakan sumber utama informasi tentang lingkungan dan tempat kita
berada,
penglihatan
memegang
peran
penting
untuk
mengidentifikasi dan mengatur jarak gerak sesuai lingkungan tempat kita berada. Penglihatan muncul ketika mata menerima sinar yang berasal dari obyek sesuai jarak pandang. Dengan informasi visual, maka tubuh dapat menyesuaikan atau bereaksi terhadap perubahan bidang pada lingkungan aktivitas sehingga memberikan kerja otot yang sinergis untuk mempertahankan keseimbangan tubuh.
b. Sistem vestibular
Komponen vestibular merupakan sistem sensoris yang berfungsi penting dalam keseimbangan, kontrol kepala, dan gerak bola mata. Reseptor sensoris vestibular berada di dalam telinga. Reseptor pada sistem vestibular meliputi kanalis semisirkularis, utrikulus, serta sakulus. Reseptor dari sistem sensoris ini disebut dengan sistem l abyrinthine.
Sistem labyrinthine mendeteksi perubahan posisi kepala
dan percepatan perubahan sudut. Melalui refleks vestibulo-occular, mereka mengontrol gerak mata, terutama ketika melihat obyek yang bergerak. Mereka meneruskan pesan melalui saraf kranialis VIII ke nukleus vestibular yang berlokasi di batang otak. Beberapa stimulus tidak menuju nukleus vestibular tetapi ke serebelum, formatio retikularis, thalamus dan korteks serebri. Nukleus vestibular menerima masukan (input) dari reseptor labyrinth, retikular formasi, dan serebelum. Keluaran (output ) dari nukleus vestibular menuju ke motor neuron melalui medula spinalis, terutama ke motor neuron yang menginervasi otot-otot proksimal, kumparan otot pada leher dan otot-otot punggung (otot-otot postural ). Sistem
vestibular
bereaksi
sangat
cepat
sehingga
membantu
mempertahankan keseimbangan tubuh dengan mengontrol otot-otot postural.
c.
Somatosensoris
Sistem somatosensoris terdiri dari taktil atau proprioseptif serta persepsi-kognitif. Informasi propriosepsi disalurkan ke otak melalui kolumna dorsalis medula spinalis. Sebagian besar masukan (input ) proprioseptif menuju serebelum, tetapi ada pula yang menuju ke korteks serebri melalui lemniskus medialis dan tala mus. Kesadaran akan posisi berbagai bagian tubuh dalam ruang sebagian bergantung pada impuls yang datang dari alat indra dalam dan sekitar sendi. Alat indra tersebut adalah ujung-ujung saraf yang beradaptasi lambat di sinovia dan ligamentum. Impuls dari alat indra ini dari reseptor raba di kulit dan jaringan lain , serta otot di proses di korteks menjadi kesadaran akan posisi tubuh dalam ruang.
2)
Respon otot-otot postural yang sinergis (Postural muscles response synergies)
Respon otot-otot postural yang sinergis mengarah pada waktu dan jarak dari aktivitas kelompok otot yang diperlukan untuk mempertahankan
keseimbangan
dan
kontrol
postur.
Beberapa
kelompok otot baik pada ekstremitas atas maupun bawah berfungsi mempertahankan
postur
saat
berdiri
tegak
serta
mengatur
keseimbangan tubuh dalam berbagai gerakan. Keseimbangan pada tubuh dalam berbagai posisi hanya akan dimungkinkan jika respon dari otot-otot postural bekerja secara sinergi sebagai reaksi dari perubahan posisi, titik tumpu, gaya gravitasi, dan aligment tubuh. Kerja otot yang sinergi berarti bahwa adanya respon yang tepat (kecepatan dan kekuatan) suatu otot terhadap otot yang lainnya dalam melakukan fungsi gerak tertentu.
3)
Kekuatan otot (Muscle Strength)
Kekuatan otot umumnya diperlukan dalam melakukan aktivitas. Semua gerakan yang dihasilkan merupakan hasil dari adanya peningkatan tegangan otot sebagai r espon motorik.
Kekuatan otot dapat digambarkan sebagai kemampuan otot menahan beban baik berupa beban eksternal (eksternal force) maupun beban internal (internal force). Kekuatan otot sangat berhubungan dengan sistem neuromuskuler yaitu seberapa besar kemampuan sistem saraf mengaktifasi otot untuk melakukan kontraksi. Sehingga semakin banyak serabut otot yang teraktifasi, maka semakin besar pula kekuatan yang dihasilkan otot tersebut. Kekuatan otot dari kaki, lutut serta pinggul harus adekuat untuk mempertahankan keseimbangan tubuh saat adanya gaya dari luar. Kekuatan otot tersebut berhubungan langsung dengan kemampuan otot untuk melawan gaya garvitasi serta beban eksternal lainnya yang secara terus menerus mempengaruhi posisi tubuh.
4
)
Adaptive systems
Kemampuan adaptasi akan memodifikasi input sensoris dan keluaran motorik (output) ketika terjadi perubahan tempat sesuai dengan karakteristik lingkungan.
5)
Lingkup gerak sendi ( J oint range of motion)
Kemampuan
sendi
untuk
membantu
gerak
tubuh
dan
mengarahkan gerakan terutama saat gerakan yang memerlukan keseimbangan yang t inggi.
a. Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan 1)
Pusat gravitasi (C enter of Gravity-COG) Pusat gravitasi terdapat pada semua obyek, pada benda, pusat gravitasi terletak tepat di tengah benda tersebut. Pusat gravitasi adalah titik utama pada tubuh yang akan mendistribusikan massa tubuh secara merata. Bila tubuh selalu ditopang oleh titik ini, maka tubuh dalam keadaan seimbang. Pada manusia, pusat gravitasi berpindah sesuai dengan arah atau perubahan berat. Pusat gravitasi manusia ketika
berdiri tegak adalah tepat di atas pinggang diantara depan dan belakang vertebra sakrum ke dua. Derajat stabilitas tubuh dipengaruhi oleh empat faktor, yaitu : ketinggian dari titik pusat gravitasi dengan bidang tumpu, ukuran bidang tumpu, lokasi garis gravitasi dengan bidang tumpu, serta berat badan.
2)
Garis gravitasi ( Line of Gravity- LOG) Garis gravitasi merupakan garis imajiner yang berada vertikal melalui pusat gravitasi dengan pusat bumi. Hubungan antara garis gravitasi, pusat gravitasi dengan bidang tumpu adalah menentukan derajat stabilitas tubuh.
3)
Bidang tumpu ( Base of Support- BOS )
Bidang tumpu merupakan bagian dari tubuh yang berhubungan dengan permukaan tumpuan. Ketika garis gravitasi tepat berada di bidang tumpu, tubuh dalam keadaan seimbang. Stabilitas yang baik terbentuk dari luasnya area bidang tumpu. Semakin besar bidang tumpu, semakin tinggi stabilitas. Misalnya berdiri dengan kedua kaki akan lebih stabil dibanding berdiri dengan satu kaki. Semakin dekat bidang tumpu dengan pusat gravitasi, maka stabilitas tubuh makin tinggi.
b)
Keseimbangan Berdiri
Pada posisi berdiri seimbang, susunan saraf pusat berfungsi untuk menjaga pusat massa tubuh (center of body mass) dalam keadaan stabil dengan batas bidang tumpu tidak berubah kecuali tubuh membentuk batas bidang tumpu lain (misalnya : melangkah). Pengontrol keseimbangan pada tubuh manusia terdiri dari tiga komponen penting, yaitu sistem informasi sensorik (visual, vestibular dan somatosensoris), central processing dan efektor.
Pada sistem informasi, visual berperan dalam contras sensitifity (membedakan pola dan bayangan) dan membedakan jarak. Selain itu masukan (input ) visual berfungsi sebagai kontrol keseimbangan, pemberi informasi, serta memprediksi datangnya gangguan. Bagian vestibular berfungsi sebagai pemberi informasi gerakan dan posisi kepala ke susunan saraf pusat untuk respon sikap dan memberi keputusan tentang perbedaan gambaran visual dan gerak yang sebenarnya. Masukan (input) proprioseptor pada sendi, tendon dan otot dari kulit di telapak kaki juga merupakan hal penting untuk mengatur keseimbangan saat berdiri static maupun dinamik Central processing berfungsi untuk memetakan lokasi titik gravitasi, menata respon sikap, serta mengorganisasikan respon dengan sensorimotor.
Selain
itu,
efektor
berfungsi
sebagai
perangkat
biomekanik untuk merealisasikan renspon yang telah terprogram si pusat, yang terdiri dari unsur lingkup gerak sendi, kekuatan otot, alignment sikap, serta stamina. Postur adalah posisi atau sikap tubuh. Tubuh dapat membentuk banyak postur yang memungkinkan tubuh dalam posisi yang nyaman selama mungkin. Pada saat berdiri tegak, hanya terdapat gerakan kecil yang muncul dari tubuh, yang biasa di sebut dengan ayunan tubuh. Luas dan arah ayunan diukur dari permukaan tumpuan dengan menghitung gerakan yang menekan di bawah telapak kaki, yang di sebut pusat tekanan (center of pressure- COP ). Jumlah ayunan tubuh ketika berdiri tegak di pengaruhi oleh faktor posisi kaki dan lebar dari bidang tumpu. Posisi tubuh ketika berdiri dapat dilihat kesimetrisannya dengan : kaki selebar sendi pinggul, lengan di sisi tubuh, dan mata menatap ke depan. Walaupun posisi ini dapat dikatakan sebagai posisi yang paling nyaman, tetapi tidak dapat bertahan lama, karena seseorang akan segera berganti posisi untuk mencegah kelelaha n.
2.3.Gangguan Keseimbangan
Gangguan keseimbangan adalah gangguan yang menyebabkan seseorang merasa goyah, pusing, pening, atau memiliki sensasi gerakan, berputar atau mengambang. Efek berputar dikenal sebagai vertigo. Organ di telinga dalam kita, labirin, adalah bagian penting dari sistem vestibuler (keseimbangan). Labirin berinteraksi dengan sistem lain di tubuh kita, yaitu penglihatan (mata) dan sistem skeletal (tulang dan sendi ), untuk mempertahankan posisi tubuh. Sistem-sistem ini, melalui otak dan sistem saraf, dapat menjadi sumber masalah keseimbangan.
Rasa keseimbangan kita dikontrol oleh sinyal ke otak dari
3
sistem sensoris:
y
Mata
y
Sensor pergerakan di kulit, otot dan sendi
y
Telinga dalam (sistem vestibuler ): organ keseimbangan pada telinga dalam yang disebut sistem verstibuler. Termasuk diantaranya
3
kanalis
semisirkularis yang bereaksi terhadap rotasi kepala. Dekat dengan kanalis semisirkularis adalah utrikulus dan sakulus yang mendeteksi gravitasi dan gerak maju mundur. Keseimbangan yang baik bergantung pada setidaknya dua dari tiga sistem s ensoris yang bekerja dengan baik. Jika satu sistem tidak bekerja, sinyal dari input dua sensoris lainnya menjaga kita tetap seimbang. Bagaimanapun, jika otak tidak dapat memprosessinyal dari semua sistem-sistem ini, atau jika pesan-pesan kontradiksi atau tidak berfungsi semestinya, kita akan merasakan perasaan kehilangan keseimbangan. Penyebab
Infeksi
(virus
atau
bakteri),
trauma
kepala,
gangguan
sirkulasi
darah
mempengaruhi telinga dalam ataupun otak ; obat-obatan tertentu dan proses penuaan dapat merubah sistem keseimbangan dan menghasilkan gangguan keseimbangan. Individu dengan penyakit, gangguan otak, atau trauma visual atau sistem skeletal, seperti ketidakseimbangan otot-mata dan artritis, juga dapat mengalami kesulitan keseimbangan. Pertentangan sinyal ke otak mengenai sensasi pergerakan dapat menyebabkan motion sickness (seperti pada kejadian, ketika seseorang mencoba membaca ketika sedang mengendarai mobil). Beberapa gejala motion sickness adalah pusing, berkeringat, mual, muntah, dan kegelisahan umum. Gangguan keseimbangan mungkin berhubungan dengan satu dari 4 area berikut:
y
Gangguan vestibuler perifer, gangguan pada labirin
y
Gangguan vestibuler sentral, masalah di otak atau saraf yang berhubungan
y
Gangguan sistemik, masalah pada tubuh selain masalah pada kepala dan otak
y
Masalah vaskuler, atau masalah aliran darah
Gejala Umum
Ketika
keseimbangan
terganggu,
seseorang
mengalami
kesulitan
untuk
mempertahankan orientasi. Sebagai contoh, seseorang mungkin mengalami ³ruangan berputar´ dan bisa jadi tidak mampu berjalan tanpa terhuyung-huyung, atau bahkan tidak mampu berdiri tegak. Beberapa gejala gangguan keseimbangan yang mungkin dialami antara lain:
y
Sensasi pening atau vertigo (berputar )
y
Terjatuh atau perasaan terjatuh
y
Pusing atau perasaan pusing
y
Penglihatan kabur
y
Disorientasi
V ertigo
Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek ; yang sering digambarkan
sebagai
rasa
berputar,
rasa
oleng,
tak
stabil (giddiness,
unsteadiness) atau rasa pusing(dizziness); deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau sefalgi, terutama karena di kalangan awam kedua istilah tersebut (pusing dan
nyeri kepala) sering
digunakan secara bergantian.Vertigo berasal dari bahasa Latin vertere yang artinya memutar
merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa
keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim keseimbangan. Patofisiologi
Rasa pusing atau vertigo disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat. Ada beberapa teori yang berusaha menerangkan kejadian tersebut : 1. Teori rangsang berlebihan (overstimul ation)
Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu ; akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah.
2. Teori konflik sensorik Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari berbagai reseptor sensorik perifer yaitu antara mata/visus, vestibulum dan proprioseptik, atau ketidakseimbangan/asimetri masukan sensorik dari sisi kiri dan kanan.Ketidakcocokan tersebut menimbulkan kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat berupa nistagmus (usaha koreksi bola mata ), ataksia atau sulit berjalan (gangguan vestibuler, serebelum ) atau rasa melayang, berputar (yang berasal dari sensasi kortikal ). Berbeda dengan teori rangsang berlebihan, teori ini lebih menekankan gangguan proses pengolahan sentral s ebagai penyebab. 3.
Teori neural mismatch
Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik ; menurut teori ini otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu ; sehingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai dengan pola gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonom Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur-angsur tidak lagi timbul gejala. 4. Teori otonomik Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebaga usaha adaptasi gerakan/perubahan posisi; gejala klinis timbul jika sistim simpatis terlalu dominan, sebaliknya hilang jika sistim parasimpatis mulai berperan 5. Teori neurohumoral
Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamine (Kohl) dan terori serotonin (Lucat) yang masing-masing menekankan peranan neurotransmiter tertentu dalam mempengaruhi sistim saraf otonom yang menyebabkan timbulnya gejala vertigo. 6. Teori sinap Merupakan
pengembangan
teori
sebelumnya
yang
meninjau
peranan
neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang terjadi pada proses adaptasi, belajar dan daya ingat. Rangsang gerakan menimbulkan stres yang akan memicu sekresi CRF (corticotropin rel easing factor); peningkatan kadar CRF selanjutnya akan mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya mencetuskan mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta yang sering timbul berupa pucat, berkeringat di awal serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang menjadi gejala mual, muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan saraf parasimpatis. Tatalaksana
Seperti diuraikan di atas vertigo bukan suatu penyakit tersendiri, melainkan gejala dari penyakit yang letak lesi dan penyebabnya berbeda-beda. (Skema) Oleh karena itu, pada setiap penderita vertigo harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan yang cermat dan terarah untuk menentukan bentuk vertigo, letak lesi dan penyebabnya.
Anamnesis
Pertama-tama ditanyakan bentuk vertigonya: melayang, goyang, berputar, tujuh keliling, rasa naik perahu dan sebagainya. Perlu diketahui juga keadaan yang memprovokasi timbulnya vertigo: perubahan posisi kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan. Profil waktu: apakah timbulnya akut atau perlahan-lahan, hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif atau membaik. Beberapa penyakit
tertentu mempunyai profil waktu yang karakteristik Apakah juga ada gangguan pendengaran yang biasanya menyertai/ditemukan pada lesi alat vestibuler atau n. vestibularis. Penggunaan obat-obatan seperti streptomisin, kanamisin, salisilat, antimalaria dan lain-lain yang diketahui ototoksik/vestibulotoksik dan adanya penyakit sistemik seperti anemi, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi, penyakit paru juga perlu ditanyakan. Juga kemungkinan trauma akustik. Ditujukan untuk meneliti faktor-faktor penyebab, baik kelainan sistemik, otologik atau neurologik vestibuler atau serebeler ; dapat berupa pemeriksaan fungsi pendengaran dan keseimbangan, gerak bola mata/nistagmus dan fungsi serebelum Pendekatan klinis terhadap keluhan vertigo adalah untuk menentukan penyebab ; apakah akibat kelainan sentral yang berkaitan dengan kelainan susunan saraf pusat kort eks serebri, serebelum,batang otak, atau berkaitan dengan sistim vestibuler/otologik ; selain itu harus dipertimbangkan pula faktor psikologik/psikiatrik yang dapat mendasari keluhan vertigo tersebut. Faktor sistemik yang juga harus dipikirkan/dicari antara lain aritmi jantung, hipertensi, hipotensi, gagal jantung kongestif, anemi, hipoglikemi. Dalam menghadapi kasus vertigo, pertama-tama harus ditentukan bentuk vertigonya, lalu letak lesi dan kemudian penyebabnya, agar dapat diberikan terapi kausal yang tepat dan terapi simtomatik yang sesuai.
Pemeriksaan Fisik Umum
Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik ; tekanan darah diukur dalam posisi berbaring,duduk dan berdiri ; bising karotis, irama (denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa.
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada: 1. Fungsi vestibuler/serebeler a. Uji Romberg penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20- 30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.
b. T andem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti. Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler penderita akan cenderung jatuh. c. Uji Unterberger. Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.
d. P ast-pointing test (Uji Tunjuk Barany)
Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup.Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.
e. Uji Babinsky-Weil Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan lima langkah ke belakang seama setengah menit ; jika ada gangguan vestibuler unilateral, pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang. Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer.
1.
Fungsi V estibuler
a. Uji Dix Hallpike Perhatikan adanya nistagmus; lakukan uji ini ke kanan dan kiri Kepala putar ke samping Secara cepat gerakkan pasien ke belakang (dari posisi duduk ke posisi terlentang). Kepala harus menggantung ke bawah dari meja periksa
Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaringkan ke belakang dengan cepat, sehingga kepalanya menggantung 45º di bawah garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45º ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral. Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan nistagmus timbul setelah periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit, akan berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali ( fatigue). Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo berlangsung lebih dari 1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula ( non-fatigue). b. Tes Kalori Penderita berbaring dengan kepala fleksi
30º,
sehingga kanalis semisirkularis
lateralis dalam posisi vertikal. Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air dingin (30ºC) dan air hangat (44ºC) masing-masing selama 40 detik dan jarak setiap
irigasi 5 menit. Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik ). Dengan
tes
ini
dapat
ditentukan
adanya canal paresis
atau directional
preponderance ke kiri atau ke kanan.C anal paresis ialah jika abnormalitas ditemukan di satu telinga, baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin, sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada arah nistagmus yang sama di masing-masing telinga. lesi
perifer
di
labirin
atau
C anal paresis
n.VIII,
menunjukkan
sedangkan directional
preponderance menunjukkan lesisentral.
c. Elektronistagmogram Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit, dengan tujuan untuk merekam gerakan mata pada nistagmus, dengan demikian nistagmus tersebut dapat dianalisis secara kuantitatif.
Nistagmus
Nistagmus adalah gerak bola mata kian kemari yang terdiri dari dua fase, yaitu fase lambat dan fase cepat. Fase lambat merupakan reaksi sistem vestibuler terhadap rangsangan, sedangkan fase cepat merupakan reaksi kompensasinya. Nistagmus merupakan parameter yang akurat untuk menentukan aktivitas sistem vestibuler. Nistagmus dan vertigo adalah gejala yang berasal dari satu sumber, meskipun nistagmus dan vertigo tidak selalu timbul bersama. 1 Nistagmus merupakan parameter penting dalam tes kalori. Ia dapat menentukan normal tidaknya sistem vestibuler, dan dapat juga menduga adanya kelainan vestibuler sentral. Nistagmus yang juga penting sebagai pegangan dalam menentukan diagnosis adalah dengan t es nistagmus posisi. Labirintitis vestibular
Gangguan ini disebabkan oleh infeksi bakteri dan virus pada telinga dalam menyebabkan
peradangan
labirintitis.
Gejalanya
termasuk
kehilangan
pendengaran tiba-tiba pada satu sisi bersamaan dengan nistagmus, vertigo, mual dan muntah. Episode akut biasanya sembuh dalam 5-6 minggu jika diterapi oleh dokter. Jika pasien tidak sepenuhnya sembuh, menggunakan terapi vestibuler dapat membantu pasien untuk mengatur gejalanya. Penyakit Meniere, vertigo episodik
Penyakit Meniere adalah gangguan telinga dalam akibat tekanan fluktuatif pada cairan telinga dalam. Gejalanya dapat berupa vertigo, perasaan penuh atau tekanan di dalam telinga, tinitus (bising dalam telinga ), dan tingkat pendengaran fluktuatif. Tidak seperti BPPV, vertigo yang muncul pada Penyakit Meniere dapat muncul sewaktu-waktu, tidak peduli bagaimanapun posisi pasien dan dapat bertahan selama beberapa ja m. Disfungsi vestibuler unilateral
Ini merupakan kelemahan pada sisi sistem vestibuler. Gejala yang dialami dapat berupa ketidakseimbangan dan atau pusing ketika menolehkan kepala. Pada stadium awal gejala dapat berupa vertigo dan sensasi berputar. Rehabilitasi vestibuler dapat memberikan keuntungan penting pada pasien dengan gejalagejala ini.
Disfungsi vestibuler bilateral
Kelemahan pada kedua sisi sistem vestibuler. Seseorang dengan gangguan ini dapat mengalami ketidakseimbangan dan atau pusing ketika menolehkan kepala. Mereka juga dapat mengalami osilopsia, atau ilusi benda-benda yang memantul ke atas dan ke bawah dengan bergerak. Ada keuntungan pasti pada pasien dengan gangguan ini bila menggunakan terapi vestibuler. Latihan keseimbangan dan teknik kompensasi.
Migraine vestibuler
Dengan atau tanpa nyeri kepala, dapat menyebabkan vertigo mulai dari hitungan menit sampai berhari-hari. Serangan dapat dicetuskan oleh gerakan menoleh cepat, berada dalam keramaian atau tempat yang membingungkan, mengendarai sebuah kendaraan, atau bahkan hanya menonton pergerakan di televisi. Migraine vestibuler juga menyebabkan ketidaktenangan, hilangnya pendengaran, dan telinga berdenging (tinitus) Fistula perilimfe
Bocornya cairan telinga dalam ke telinga tengah. Dapat muncul setelah trauma kepala, latihan fisik, atau yang jarang, tanpa penyebab yang diketahui. Cemas dan stres diketahui dapat memperparah gejala pusing telinga dalam. Cemas dan stres juga merupakan penyebab tersering pusing yang tidak berhubungan dengan telinga dalam. Penyebab lainnya termasuk masalah yang berhubungan dengan otak, dan gangguan medis lainnya seperti tekanan darah rendah. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dapat berupa medikasi, perubahan pola makan, konseling, latihan rumah ringan, terapi fisik dan dalam kasus yang jarang ada lah pembedahan. Rehabilitasi vestibuler adalah sebuah program fisioterapi untuk membantu mengimbangi gangguan sistem vestibuler. Program ini termasuk latihan gerakan mata dan aktivitas keseimbangan, yang mudah dipraktekkan di rumah. Aktivitas tersebut mengembalikan kegunaan terbaik fungsi vestibuler yang tersisa, penglihatan,
dan
sensasi
di
kaki
untuk
membantu
pasien
menjaga
keseimbangannya. 2.4.Pemeriksaan Keseimbangan
Pemeriksaan fungsi keseimbangan dapat dilakukan mulai dari pemeriksaan yang sederhana yaitu:
- Uji Romberg : berdiri, tangan dilipat di dada, mata ditutup, dapat dipertajam (Sharp Romberg ) dengan memposisikan kaki tandem depan belakang, lengan dilipat di dada, mata tertutup. Pada orang normal dapat berdiri lebih dari 30 detik. - Uji berjalan ( stepping test ) : berjalan di tempat 50 langkah, bila tempat berubah melebihi jarak 1 meter dan badan berputar lebih dari
30°
berarti sudah terdapat
gangguan kesimbangan. - Pemeriksaan fungsi serebelum : past pointing test , dilakukan dengan merentangkan tangan diangkat tinggi, kemudian telunjuk menyentuh telunjuk yang lain dengan mata tertutup. Tes jari hidung, dilakukan dalam posisi duduk, pasien diminta menunjuk hidung dengan jari dalam keadaan mata terbuka dan tertutup. Posturografi
Posturografi adalah pemeriksaan keseimbangan yang dapat menilai secara obyektif dan kuantitatif kemampuan keseimbangan postural seseorang. Untuk mendapatkan gambaran yang benar tentang gangguan keseimbangan karena gangguan vestibuler, maka input visual diganggu dengan menutup mata dan input proprioseptif dihilangkan dengan berdiri diatas alas tumpuan yang tidak stabil. Dikatakan terdapat gangguan keseimbangan bila terlihat ayun tubuh berlebihan, melangkah atau sampai jatuh sehingga perlu berpegangan. Pemeriksaan Posturografi dilakukan dengan menggunakan alat yang terdiri dari alas sebagai dasar tumpuan yang disebut
F orce
pl atform, komputer graficoder ,
busa dengan ketebalan 10 cm, untuk mengganggu input proprioseptif, disket data digunakan untuk menyimpan data hasil pengukuran. Teknik pemeriksaan : Pasien diminta berdiri tenang dengan tumit sejajar di atas alat, mata memandang ke satu titik di muka, kemudian dilakukan perekaman pada empat kondisi, masing-masing selama 60 detik. (1) Berdiri di atas alas dengan mata terbuka memandang titik tertentu, dalam pemeriksaan ini ketiga input sensori bekerja
sama, (2) Berdiri di atas alas dengan mata tertutup, dalam keadaan ini input visual diganggu, ( 3) Berdiri di atas alas busa 10 cm dengan mata terbuka, memandang titik tertentu, dalam keadaan ini input proprioseptif diganggu, (4 ) Berdiri tenang di atas alas busa 10 cm dengan mata tertutup, dalam keadaan ini input visual dan proprioseptif diganggu, jadi hanya organ vestibuler saja yang bekerja, bila terdapat pemanjangan ayun tubuh berarti terjadi gangguan keseimbangan. Uji Kalori
Pada uji ini, subyek ditempatkan sedemikian rupa sehingga bidang salah satu kanalis semisirkularis (biasanya horisontal ) menjadi sejajar dengan suatu bidang yang vertikal terhadap bumi. Selanjutnya suatu cairan yang lebih hangat atau lebih dingin daripada suhu tubuh dialirkan ke liang telinga. Sebagai akibatnya terjadi transfer panas dari dan ke telinga dalam yang menimbulkan suatu arus konveksi dalam endolimfa. Hal ini menyebabkan defleksi kupula dalam kanalis yang sebanding dengan gravitasi, dan rangsangan serabut-serabut aferennya. Suatu cairan dingin yang dialirkan ke liang telinga kanan akan menimbulkan nistagmus dengan fase lambat ke kanan, sedangkan suatu cairan hangat akan menyebabkan suatu fase lambat ke kiri. Respon ini secara khas berlangsung dua sampai tiga menit. Kecepatan maksimum dari komponen lambat dan lamanya nistagmus diukur bila tidak timbul penglihatan.
Diagnosa
Diagnosa gangguan keseimbangan rumit disebabkan banyaknya macam gangguan keseimbangan dan karena kondisi medis lainnya termasuk infeksi telinga, perubahan tekanan darah dan beberapa masalah penglihatan dan beberapa medikasi yang dapat mengakibatkan gangguan keseimbangan. Orang yang mengalami kepusingan harus menemui dokter untuk evaluasi. Seorang dokter umum dapat meminta opini dari ahli otolaringologi untuk membantu mengevaluasi masalah keseimbangan. Seorang ahli otolaringologi
adalah seorang dokter/ahli bedah yang berspesialisasi pada telinga, hidung, tenggorokan, kepala dan leher, dengan keahlian pada gangguan keseimbangan. Mereka biasanya akan meminta riwayat medis lengkap dan melakukan pemeriksaan fisik untuk mulai memilah penyebab yang mungkin pada gangguan keseimbangan. Dokter boleh melakukan serangkaian tes untuk menilai penyebab dan luasnya gangguan keseimbangan. Jenis tes yang dibutuhkan akan bervariasi berdasarkan gejala dan status kesehatan pasien. Beberapa contoh tes diagnostik yang diminta ahli otolaringologi adalah pemeriksaan pendengaran, tes darah, elektronistagmogram (ENT), atau studi pencitraan pada kepala dan otak. Uji kalori mungkin dilakukan sebagai bagian dari ENG. Pada uji ini, masingmasing telinga dialiri dengan air hangat lalu air dingin, biasanya telinga satu persatu; jumlah nistagmus yang dihasilkan dihitung. Nistagmus lemah atau tidak adanya nistagmus dapat mengindikasikan gangguan telinga tengah. Tes lainnya adalah posturografi.
