LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BARU LAHIR (BBL) NORMAL
A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Pengertian Bayi Baru Lahir (Neonatus) adalah bayi yang baru lahir sampai usia 4 minggu dan lahir dari umur kelahiran 37 minggu sampai 42 minggu dengan berat lahir 2.5000 gram ( Sugiyarti,2000) Bayi Baru Lahir adalah hasil konsepsi yang baru lahir dari rahim seorang wanita melalui jalan lahir normal atau dengan alat tertentu sampai umur satu bulan (FKUI,1999). Asuhan segera bayi baru lahir adalah asuhan yang diberikan pada bayi tersebut selama jam pertama setelah kelahiran sebagian besar bayi baru lahir akan menunjukkan usaha napas pernapasan spontan dengan sedikit bantuan atau gangguan (prawiroharjo, S, 2002). Jadi asuhan keperawatan pada bayi baru lahir adalah asuhan keperawatan yang diberikan pada bayi yang baru mengalami proses kelahiran dan harus menyesuaikan diri dari kehidupan intra uteri kekehidupan ekstra uteri hingga mencapai usia 37-42 minggu dan dengan berat 2.500-4.000 gram.
2. Ciri-ciri Bayi Baru Lahir (Keilly P, 2002) 1) Berat Badan 2.500 – 4.000 gram 2) Panjang Badan 48 – 52 gram 3) Lingkar dada 30 38 cm 4) Lingkar kepala 33 – 35 cm 5) GDS 45 g/dl – 130 g/dl 6) Bunyi jantung dalam menit pertama - tama ± 180 x/menit lalu menurun 120 – 140 x/menit 7) Pernafasan pada menit –menit pertama ± 140 x/menit 8) Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan sub kutan cukup dan diliputi vernik caseosa 9) Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna 10) Kuku agak panjang dan lemas
11) Genetalia perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora untuk lakilaki testis sudah menurun 12) Reflek hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik 13) Graps
reflek baik, bila diletakan suatu benda diatas tangan bayi akan
menggenggam 14) Reflek moro sudah baik,
urin dan mekoneum akan keluar dalam 24 jam
pertama, mekoneum hitam kecoklatan.
3. Adaftasi Fisiologi Bayi Baru Lahir Pada bayi baru lahir (BBL) terjadi perubahan fungsi organ yang meliputi : 1) Sistem pernapasan Selama dalam uterus janin mendapat oksigen dari pertukaran melalui plasenta. Setelah bayi lahir pertukaran gas terjadi pada paru-paru (setelah tali pusat dipotong). Rangsangan untuk gerakan pernapasan pertama ialah akibat adanya tekanan mekanis pada toraks sewaktu melalui jalan lahir, penurunan tekanan oksigen dan peningkatan karbondioksida merangsang kemoreseptor pada sinus karotis. Usaha bayi pertama kali untuk mempertahankan tekanan alveoli adanya surfaktan adalah menarik nafas, mengeluarkan dengan menjerit sehingga oksigen tertahan di dalam. Fungsi surfaktan untuk mempertahankan ketegangan alveoli. Masa alveoli akan kolaps dan paru-paru kaku. Pernapasan pada neonatus biasanya pernapasan diafragma dan abdominal. Sedangkan respirasi beberapa saat setelah kelahiran yaitu 30-60 x/menit. 2) Sistem cardiovaskuler Di dalam rahim darah yang kaya akan oksigen dan nutrisi berasal dari plasenta masuk ke dalam tubuh janin melalui vena umbilikalis, sebagian besar masuk ke vena kava inferior melalui duktus dan vena sasaranti, darah dari sel-sel tubuh yang miskin oksigen serta penuh dengan sisa-sisa pembakaran dan sebagian akan dialirkan ke plasenta melalui arteri umbilikalis, demikian seterusnya. Ketika janin dilahirkan segera, bayi menghirup dan menangis kuat, dengan demikian paru-paru akan berkembang, tekanan paru-paru mengecil dan darah mengalir ke paru-paru, dengan demikian foramen ovale, duktus arterious dan duktus venosus menutup. Arteri umbilikalis, vena umbilikalis dan arteri hepatika menjadi ligamen.
3) Sistem hematopoiesis Volume darah bayi baru lahir bervariasi dari 80-110 ml/kg selama hari pertama dan meningkat dua kali lipat pada akhir tahun pertama. Nilai rata-rata hemoglobin dan sel darah merah lebih tinggi dari nilai normal orang dewasa. Hb bayi baru lahir 14,5 – 22,5 gr/dl, Ht 44 – 72%, SDM 5 – 7,5 juta/mm3 dan Leukosit sekitar 18000/mm3. Darah bayi baru lahir mengandung sekitar 80% Hb janin. Presentasi Hb janin menurun sampai 55% pada minggu kelima dan 5% pada minggu ke 20. 4) Sistem Pencernaan Pada kehamilan 4 bulan, pencernaan telah cukup terbentuk dan janin telah dapat menelan air ketuban dalam jumlah yang cukup banyak. Absorpsi air ketuban terjadi melalui mukosa seluruh saluran pencernaan, janin minum air ketuban dapat dibuktikan dengan adanya mekonium (zat yang berwarna hitam kehijauan). Mekonium merupakan tinja pertama yang biasanya dikeluarkan dalam 24 jam pertama. 5) Hepar Hepar janin pada kehamilan 4 bulan mempunyai peranan dalam metabolisme hidrat arang, dan glikogen mulai disimpan di dalam hepar, setelah bayi lahir simpanan glikogen cepat terpakai, vitamin A dan D juga sudah disimpan dalam hepar. Fungsi hepar janin dalam kandungan segera setelah lahir dalam keadaan imatur (belum matang). Hal ini dibuktikan dengan ketidakseimbangan hepar untuk meniadakan bekas penghancuran darah dari peredaran darah. Enzim hepar belum aktif benar pada neonatus, misalnya enzim UDPGT (Uridin Disfosfat Glukoronide Transferase) dan enzim GGFD (Glukosa 6 Fosfat Dehidrogerase) yang berfungsi dalam sintesis bilirubin sering kurang sehingga neonatus memperlihatkan gejala ikterus fisiologis. 6) Metabolisme Pada jam-jam pertama energi didapat dari pembakaran karbohidrat dan pada hari kedua energi berasal dari pembakaran lemak. Energi tambahan yang diperlukan neonatus pada jam-jam pertama sesudah lahir diambil dari hasil metabolisme lemak sehingga kadar gula darah dapat mencapai 120 mg/100 ml.
7) Sistem termogenik Pada neonatus apabila mengalami hipotermi, bayi mengadakan penyesuaian suhu terutama dengan NST (Non Sheviring Thermogenesis) yaitu dengan pembakaran “Brown Fat” (lemak coklat) yang memberikan lebih banyak energi daripada lemak biasa. Cara penghilangan tubuh dapat melalui konveksi aliran panas mengalir dari permukaan tubuh ke udara sekeliling yang lebih dingin. Radiasi yaitu kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan benda yang lebih dingin tanpa kontak secara langsung. Evaporasi yaitu perubahan cairan menjadi uap seperti yang terjadi jika air keluar dari paru-paru dan kulit sebagai uap dan konduksi yaitu kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan benda yang lebih dingin dengan kontak secara langsung. 8) Kelenjar endokrin Selama dalam uterus fetus mendapatkan hormon dari ibu, pada waktu bayi baru lahir kadang-kadang hormon tersebut masih berfungsi misalkan pengeluaran darah dari vagina yang menyerupai haid perempuan. Kelenjar tiroid sudah terbentuk sempurna sewaktu lahir dan mulai berfungsi sejak beberapa bulan sebelum lahir. 9) Keseimbangan air dan ginjal Tubuh bayi baru lahir mengandung relatif banyak air dan kadar natrium relatif lebih besar daripada kalium. Hal ini menandakan bahwa ruangan ekstraseluler luas. Fungsi ginjal belum sempurna karena jumlah nefron matur belum sebanyak orang dewasa dan ada ketidakseimbangan antara luas permukaan glomerulus dan volume tubulus proksimal, renal blood flow (aliran darah ginjal) pada neonatus relatif kurang bila dibandingkan dengan orang dewasa. 10) Susunan saraf Jika janin pada kehamilan sepuluh minggu dilahirkan hidup maka dapat dilihat bahwa janin tersebut dapat mengadakan gerakan spontan. Gerakan menelan pada janin baru terjadi pada kehamilan empat bulan. Sedangkan gerakan menghisap baru terjadi pada kehamilan enam bulan. Pada triwulan terakhir hubungan antara saraf dan fungsi otot-otot menjadi lebih sempurna. Sehingga janin yang dilahirkan diatas 32 minggu dapat hidup diluar kandungan. Pada kehamilan 7 bulan maka janin amat sensitif terhadap cahaya.
11) Sistem imunitas Pada sistem imunologi Ig gamma A telah dapat dibentuk pada kehamilan 2 bulan dan baru banyak ditemukan segera sesudah bayi dilahirkan. Khususnya pada traktus respiratoris kelenjar liur sesuai dengan bakteri dapat alat pencernaan, imunoglobolin G dibentuk banyak dalam bulan kedua setelah bayi dilahirkan. Ig A, Ig D dan Ig E diproduksi secara lebih bertahap dan kadar maksimum tidak dicapai sampai pada masa kanak-kanak dini. Bayi yang menyusui mendapat kekebalan pasif dari kolostrum dan ASI. 12) Sistem integumen Stuktur kulit bayi sudah terbentuk dari sejak lahir, tetapi masih belum matang. Epidermis dan dermis tidak terikat dengan baik dan sangat tipis. Vernik kaseosa juga berfungsi sebagai lapisan pelindung kulit. Kulit bayi sangat sensitif dan dapat rusak dengan mudah. Bayi baru lahir yang cukup bulan memiliki kulit kemerahan yang akan memucat menjadi normal beberapa jam setelah kelahiran. Kulit sering terlihat bercak terutama sekitar ektremitas. Tangan dan kaki sedikit sianotik (Akrosianotik). Ini disebabkan oleh ketidakstabilan vosomotor. Stasis kapiler dan kadar hemoglobin yang tinggi. Keadaan ini normal, bersifat sementara dan bertahan selama 7-10 hari. Terutama jika terpajan pada udara dingin. 13) Sistem skelet Arah pertumbuhan sefalokaudal terbukti pada pertumbuhan tubuh secara keseluruhan. Kepala bayi cukup bulan berukuran seperempat panjang tubuh. Lengan sedikit lebih panjang daripada tungkai. Wajah relatif kecil terhadap ukuran tengkorak yang jika dibandingkan lebih besar dan berat. Ukuran dan bentuk kranium dapat mengalami distorsi akibat molase. Pada bayi baru lahir lutut saling berjauhan saat kaki diluruskan dan tumit disatukan sehingga tungkai bawah terlihat agak melengkung. Saat baru lahir tidak terlihat lengkungan pada telapak kaki. Ekstremitas harys simetris, terdapat kuku jari tangan dan kaki, garis-garis telapak tangan dan sudah terlihat pada bayi cukup bulan. 14) Sistem neuromuskuler Reflek bayi baru lahir diantaranya : a. Reflek pada Mata Berkedip atau Refleks korneal
Reflek Pupil Mata boneka
b. Reflek pada Hidung Bersin Glabela : ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara dua alis
mata) menyebabkan mata menutup dengan rapat. c. Reflek pada mulut dan Tenggorokkan Menghisap Muntah Rooting
Menyentuh atau menekan dagu sepanjang sisi mulut akan menyebabkan bayi membalikan kepala ke arah sisi tersebut dan mulai menghadap: harus hilang kira-kira pada usia 3-4 bulan, tetapi dapat menetap selama 12 bulan. Ekstrusi
Bila lidah disentuh atau ditekan, bayi berespon dengan mendorongnya keluar: harus menghilang pada usia 4 bulan. Menguap Batuk
d. Reflek pada Ekstremitas Menggenggam Babinski Klonus, Pergelangan kaki : Dorsofleksi telapak kaki yang cepat ketika
menopang lutut pada posisi fleksi parsial mengakibatkan munculnya satu sampai dua gerakan oskilasi (denyut). Akhirnya tidak boleh ada denyut yang teraba. Refleks pada Massa/Moro Startle : Suara keras yang tiba-tiba menyebabkan abduksi lengan dengan
fleksi siku: tangan tetap tergenggam: harus hilang pada usia 4 bulan.
4. Pathway PROSES PERSALIAN NORMAL
Kepala bayi melewati
Perubahan suhu tubuh dari
jalan lahir
Pemotongan tali pusat
Adaptasi psikologis ibu
suhu intra uterin yang stabil (35-37o C)
Perubahan peran Adanya luka terbuka
Banyaknya cairan
Suhu ruangan
Cemas
Amnion di jalan lahir Kontaminasi pada luka Koordinasi reflek menelan
Penghilangan suhu tubuh
Menghisap belum sempurna
(konveksi, radiasi, evaporasi)
Sekresi oksitosin terhambat Resti infeksi
Akumulasi cairan amnion
Perubahan drastis suhu tubuh
Pada jalan napas
Bersihan jalan napas
Pressure the ejection of breast feeding
Proses adaptasi
Ineffective breast feeding
Tidak efektif Resti hipothermi Resti gangguan pemenuhan Kebutuhan nutrisi Peningkatan insisible water loss (IWL)
Resti kekurangan volume cairan
5. Pemantauan Bayi Baru Lahir Tujuan pemantauan bayi baru lahir adalah untuk mengetahui aktivitas bayi normal atau tidak dan diidentifikasi, masalah kesehatan bayi baru lahir yang memerlukan perhatian keluarga dan penolong persalinan serta tindak lanjut petugas keperawatan. a. 2 jam pertama sesudah kelahiran Hal-hal yang dinilai waktu pemantauan meliputi : Kemampuan menghisap lemah atau kuat
bayi pada jam pertama sesudah lahir
Bayi tampak aktif atau lunglai BAyi kemeraqhan atau biru b.
Sebelum penolong persalinan meninggalkan ibu dan bayinya Penolong persalinan melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap ada tidaknya kesehatan yang memerlukan tindak lanjut, seperti : Gangguan pernafasan Hipotermia Infeksi Cacat bawaan dan trauma lahir
6.
Penatalaksanaan Medis 1) Tes diagnostik a. Jumlah sel darah putih (SDP) : 18000/mm3, neutrofil meningkat sampai 23.000-24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis). b. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan). c. Hematokrit (Ht) 43-61% (peningkatan sampai 65% atau lebih menandakan polisitemia,
penurunan
kadar
menunjukkan
anemia
atau
hemoragi
prenatal/perinatal). d. Bilirubin total : 6mg/dl pada hari pertama kehidupan, lebih besar 8mg/dl 1-2 hari dan 12mg/dl pada 3-5 hari. e. Golongan darah dan RH. f. (Marllyn. E, Doenges, 2001). 2) Terapi a. Non Farmakologi Pengukuran nilai APGAR Score (pada menit pertama dan menit kelima
setelah dilahirkan) Kontrol suhu, suhu rektal sekali kemudian suhu aksila Penimbangan BB setiap hari Jadwal menyusui Higiene dan perawatan tali pusat
b. Farmakologi Suction dan oksigen Vitamin K
Perawatan mata (obat mata entromisin 0,5% atau tetrasimin 1%, perak
nitral atau neosporin) Vaksinasi hepatitis B
Vaksinasi hepatitis B direkomendasikan untuk semua bayi. Tempat yang biasa dipakai untuk menyuntikkan obat ini pada bayi baru lahir adalah muskulus vastus lateralis. (Bobak, M Irene, 2005)
B. DAMPAK PENYAKIT TERHADAP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA 1. Kebutuhan Oksigenasi Pada proses persalinan ketika kepala melewati jalan lahir, banyak cairan amnion yang masuk kesaluran napas, reflek menghisap dan menelan belum sempurna, terjadi akumulasi secret pada jalan napas mengakibatkan bersihan jalan napas dan pola napas tidak efektif. 2. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit Peningkatan pengeluaran cairan melalui insisible loss (IWL) dan reflek menghisap dan menelan belum sempurna merupakan resiko tinggi terhadap gangguan pemenuhan kebutuhan cairan. 3. Kebutuhan Sirkulasi Adaptasi terhadap perubahan suhu tubuh dari suhu intra uterin yang stabil ke suhu ruangan dan adanya pengeluaran suhu tubuh melalui proses konveksi, radiasi dan evaporasi merupakan faktor resiko tinggi terjadinya hipothermi. 4. Kebutuhan Nutrisi Reflek menghisap dan menelan yang belum sempurna, merupakan faktor resiko tinggi pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh . 5. Kebutuhan Rasa Aman Adanya luka pemotongan tali pusat yang belum kering merupakan faktor resiko tinggi terjadinya infeksi.
C. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian 1) Aktivitas/Istirahat Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama, bayi tampak semi koma saat tidur, meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan mata cepat, tidur sehari rata-rata 20 jam.
2) Pernapasan dan peredaran darah Bayi normal mulai bernapas 30 detik sesudah lahir, untuk menilai status kesehatan bayi dalam kaitannya dengan pernapasan dan peredaran darah dapat digunakan metode APGAR Score. Namun secara praktis dapat dilihat dari frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta wajah, ekstremitas dan seluruh tubuh, frekwensi denyut jantung bayi normal berkisar antara 120-140 kali/menit (12 jam pertama setelah kelahiran), dapat berfluktuasi dari 70-100 kali/menit (tidur) sampai 180 kali/menit (menangis). Pernapasan bayi normal berkisar antara 30-60 kali/menit warna ekstremitas, wajah dan seluruh tubuh bayi adalah kemerahan. Tekanan darah sistolik bayi baru lahir 78 dan tekanan diastolik rata-rata 42, tekanan darah berbeda dari hari ke hari selama bulan pertama kelahiran. Tekanan darah sistolik bayi sering menurun (sekitar 15 mmHg) selama satu jam pertama setelah lahir. Menangis dan bergerak biasanya menyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik. 3) Suhu Tubuh Suhu inti tubuh bayi biasanya berkisar antara 36,50C-370C. Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan pada aksila atau pada rektal. 4) Kulit Kulit neonatus yang cukup bulan biasanya halus, lembut dan padat dengan sedikit pengelupasan, terutama pada telapak tangan, kaki dan selangkangan. Kulit biasanya dilapisi dengan zat lemak berwara putih kekuningan terutama di daerah lipatan dan bahu yang disebut verniks kaseosa. 5) Keadaan dan Kelengkapan Ekstremitas Dilihat apakah ada cacat bawaan berupa kelainan bentuk, kelainan jumlah atau tidak sama sekali pada semua anggota tubuh dari ujung rambut sampai ujung kaki juga lubang anus (rektal) dan jenis kelamin. 6) Tali Pusat Pada tali pusat terdapat dua arteri dan satu vena umbilikalis. Keadaan tali pusat harus kering, tidak ada perdarahan, tidak ada kemerahan disekitarnya. 7) Refleks Beberapa refleks yang terdapat pada bayi : a. Refleks moro (refleks terkejut). Bila diberi rangsangan yang mengagetkan akan terjadi refleks lengan dan tangan terbuka.
b. Refleks menggenggam (palmer graps). Bila telapak tangan dirangsang akan memberi reaksi seperti menggenggam. Plantar graps, bila telapak kaki dirangsang akan memberi reaksi. c. Refleks berjalan (stepping). Bila kakinya ditekankan pada bidang datang atau diangkat akan bergerak seperti berjalan. d. Refleks mencari (rooting). Bila pipi bayi disentuh akan menoleh kepalanya ke sisi yang disentuh itu mencari puting susu. e. Refleks menghisap (sucking). Bila memasukan sesuatu ke dalam mulut bayi akan membuat gerakan menghisap. 8) Berat Badan Pada hari kedua dan ketiga bayi mengalami berat badan fisiologis. Namun harus waspada jangan sampai melampaui 10% dari berat badan lahir. Berat badan lahir normal adalah 2500 sampai 4000 gram. 9) Mekonium Mekonium adalah feces bayi yang berupa pasta kental berwarna gelap hitam kehijauan dan lengket. Mekonium akan mulai keluar dalam 24 jam pertama. 10) Antropometri Dilakukan pengukuran lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas dan panjang badan dengan menggunakan pita pengukur. Lingkar kepala frontooccipitalis 34cm, suboksipito-bregmantika 32cm, mento occipitalis 35cm. Lingkar dada normal 32-34 cm. Lingkar lengan atas normal 10-11 cm. Panjang badan normal 48-50 cm. 11) Seksualitas Genetalia wanita ; Labia vagina agak kemerahan atau edema, tanda vagina/himen dapat terlihat, rabas mukosa putih (smegma) atau rabas berdarah sedikit mungkin ada. Genetalia pria ; Testis turun, skrotum tertutup dengan rugae, fimosis biasa terjadi.
2.
Diagnosa keperawatan yang sering muncul 1) Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan refleks hisap tidak adekuat. 2) Resiko tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan adaptasi dengan lingkungan luar rahim, keterbatasan jumlah lemak.
3) Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan (pemotongan tali pusat), tali pusat masih basah. 4) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya air (IWL), keterbatasan masukan cairan. 5) Kurangnya pengetahuan orangtua berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi.
3.
Intervensi keperawatan 1) Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan refleks hisap tidak adekuat. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam perubahan nutrisi tidak terjadi. Kriteria hasil : Penurunan BB tidak lebih dari 10% BB lahir. Intake dan output makanan seimbang. Tidak ada tanda-tanda hipoglikemi.
Rencana tindakan : 1. Pantau intake dan out put cairan 2. Kaji payudara ibu tentang kondisi putting 3. Lakukan breast care pada ibu secara teratur 4. Lakukan pemberian makan oral awal dengan 5-15 ml air steril kemudian dextrosa dan PASI 5. Intruksikan ibu cara dan posisi menyusui yang tepat secara mandiri 6. Instruksikan pada ibu agar mengkonsumsi susu ibu menyusui 7. Pantau warna, konsentrasi, dan frekuensi berkemih Rasional : 1. Pada janin cukup bulan mengandung (80-100 ml). Masukan cairan adekuat untuk metabolisme tubuh yang tinggi 2. Kondisi puting ibu sangat menentukan dalam proses menyusui, kondisi puting inverted menggangu proses laktasi 3. Perawatan breast care untuk melancarkan dan merangsang produksi air susu pada ibu menyusui
4. Pemberian makan awal membantu memenuhi kebutuhan kalori dan cairan, khususnya pada bayi yang menggunakan 100-120 kal/kg dari BB setiap 24 jam 5. Cara dan posisi ibu dalam menyusui sangat mempengaruhi proses laktasi, sehingga proses laktasi harus dilakukan dengan benar 6. Untuk meningkatkan produksi susu ibu sehingga proses laktasi menjadi adekuat 7. Kehilangan cairan dan kurangnya masukan oral dengan cepat menghabiskan cairan ekstraseluler dan mengakibatkan penurunan haluaran urin
2) Resiko tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan adaptasi dengan lingkungan luar rahim, keterbatasan jumlah lemak. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam perubahan suhu tubuh tidak terjadi. Kriteria hasil : Suhu tubuh normal 36-370 C. Bebas dari tanda-tanda strees, dingin, tidak ada tremor, sianosis dan pucat.
Rencana tindakan : 1. Pertahankan suhu lingkungan dalam zona termoneural yang ditetapkan dengan mempertimbangkan berat badan neonatus, usia gestasi 2. Pantau aksila bayi kulit, suhu timpatik dan lingkungan sedikitnya setiap 3060 mnt 3. Kaji frekuensi pernapasan perhatikan takipnea (frekuensi > 60/mnt) 4. Tunda mandi pertama sampai suhu 36,50 C 5. Mandikan bayi dengan cepat untuk menjaga agar bayi tidak kedinginan 6. Perhatikan tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit buruk, pelambatan berkemih, membrane mukosa kering ) 7. Lakukan pemberian makn oral dini Rasional : 1. Dalam respon terhadap suhu lingkungan yag rendah, bayi cukup bulan meningkatkan suhu tubuhnya dengan menangis atau meningkatkan aktivitas motorik karena banyak mengkonsumsi oksigen
2. Stabilisasi suhu mungkin tidak terjadi sampai 8-12 jam setelah lahir kecepatan konsumsi oksigen dan metabolisme minimal bila suhu kulit dipertahankan diatas 36,50 C 3. Bayi menjadi takipnea dalam respon terhadap peningkatan kebutuhan oksigen yang dihubungkan dengan stres dingin 4. Membantu mencegah kehilangan panas lanjut karena evaporasi 5. Mengurangi kemingkinan kehilangan panas melalui evaporasi dan konveksi dan membantu menghemat energi 6. Hilangnya panas terjadi melalui vasodilatasi perifer dan melalui augmentasi pendinginan dengan evaporasi dan penigkatan kehilangan air kast mata 7. Untuk peningkatan 10 C (1,8 F) suhu tubuh, metabolisme dan kebutuhan cairan meningkat kira-kira 10%. Kegagalan menggantikan kehilangan cairan selanjutnya memperberat status dehidrasi
3) Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan (pemotongan tali pusat) tali pusat masih basah. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam infeksi pada tali pusat tidak terjadi. Kriteria hasil : Bebas dari tanda-tanda infeksi. TTV normal : S : 36-37 C, N :70-100x/menit, RR : 40-60x/menit 0
Tali pusat mongering
Rencana tindakan : 1. Observasi tanda-tanda infeksi 2. Pertahankan teknik septic dan aseptic. 3. Lakukan perawatan tali pusat setiap hari setelah mandi satu kali perhari. 4. Observasi tali pusat dan area sekitar kulit dari tanda-tanda infeksi. Rasional : 1. Mengetahui adanya indikasi infeksi 2. Melindungi bayi dari resiko infeksi nosokomial 3. Potensial entri organisme kedalam tubuh 4. Deteksi dini terhadap penyebaran infeksi
4)
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya air (IWL), keterbatasan masukan cairan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam kekurangan volume cairan tidak terjadi. Kriteria hasil : Bayi tidak menunjukkan tanda-tanda dehidrasi yang ditandai dengan output
kurang dari 1-3ml/kg/jam. Membran mukosa normal. Ubun-ubun tidak cekung. Temperature dalam batas normal.
Rencana tindakan : 1. Pertahankan intake sesuai jadwal 2. Monitor intake dan output 3. Berikan infuse sesuai program 4. Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, ubun-ubun, turgor kulit, mata 5. Monitor temperatur setiap 2 jam Rasional : 1. Memantau keefektifan aturan terapeutik 2. Mengidentifikasi keseimbangan antara perkiraan pemasukan dan kebutuhan cairan 3. Ketentuan dukungan cairan didasarkan pada perkiraan kebutuhan bayi. 4. Deteksi dini terhadap keadaan kekuranga cairan tubuh 5. Peningkatan suhu tubuh merupakan faktor resiko meningkatnya pengeluaran cairan tubuh melalui mekanisme konveksi, radiasi dan evaporasi.
5) Kurangnya pengetahuan orangtua berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x24 jam orang tua mengetahui perawatan pertumbuhan dan perkembangan bayi. Kriteria hasil : Orang tua mengatakan memahami kondisi bayi Oaring tua berpartisipasi dalam perawatan bayi
Rencana tindakan : 1. Tentukan tingkat pemahaman ibu atau orang tua tentang kebutuhan fisiologis bayi dan adaptasi terhadap kehidupan ekstrauterus 2. Lakukan pemeriksaan fisik bayi saat orang tua ada. Berikan informasi tentang variasi normal dan karakteristik seperti : pseudomentruasi, pembesaran payudara 3. Demonstrasikan dan awasi aktivitas perawatan bayi yang berhubungan dengan posisi menyusui dan menggendong 4. Diskusikan kebutuhan nutrisi bayi, variabilitas napsu makan dari satu pemberian makan ke berikutnya dan cara mengkaji keadekuatan hidarasi dan nutrisi 5. Tekanan kebutuhan bayi baru lahir untuk tindak evaluasi degan pemberi pelayanan kesehatan Rasional : 1. Mengidentifikasi area permasalahan / kebutuhan yang memerlukan informasi tambahan atau demonstrasi aktivitas perawatan 2. Membantu orang tua mngenali variasi normal, dan dapat menurunan ansietas 3. Meningkatkan pemahaman tentang prinsip-prinsip dan tekhnik perawatan bayi baru lahir 4. Menghilangkan kekhawatiran yang potensial terjadi bila masukan bayi bervariasi dari pemberian makan ke pemberian makan selanjutnya. Membantu menjamin persiapan dan pemberian formula yang tepat 5. Evaluasi terus menerus penting untuk pemantauan pertumbuhan dan perkembangan
DAFTAR PUSTAKA
Ibrahim, Cristina, s.Dra, 1996, Perawatan kebidanan jilid II, Bratara, Jakarta Obstetri Fisiologi, Bandung, 1983, UNPAD Suryana, Dra. Keperawatan Anak untuk Siswa SPK, 1996, Jakarta, EGC Saifudin, Abdul Bahri, Prof, Dr, SPOG, MPH, 2000, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta, Yayasan bina Pustaka Sarwono Syahlan, Dr. SKM, 1993. Asuhan Kebidanan pada anak dalam konteks keluarga, Jakarta: Depkes RI
