Form Mapping

Form :

RS................................... M.1

DATA DATA PROFIL INDIVIDU INDIVID U PERAWAT PERAWAT

1. Nama Perawat

:............... ........... ........... ........... ............ ........... ......

2. Jenis Kelamin

:............... ........... ........... ........... ............ ........... ......

3. Umur 

:............... ........... ........... ........... ............ ........... ......

4. Pendidikan Keperawatan

:............... ........... ........... ........... ............ ........... ......

5. Pangkat/ !l

:............... ........... ........... ........... ............ ........... ......

".  #rea praktik $ang sekatrang sekatrang

:............... ........... ........... ........... ............ ........... ......

%.  #rea praktik $ang diminati

:....... .............. ............ .............. ............ ............. ......

&. Serti' Serti'ika ikatt $ang $ang pern perna( a( diik diikuti uti NO

Jenis Sertifikasi

: )*er(u )*er(u*un *ungan gan denga dengan n prakti praktik k keper keperawa awatan tan++ Tahun

Lembaga ang !enge"uarkan Sertifikat

1 2 3 4 5 " %

dst

J!g$akarta,..../...../2-. Perawat Klinis

)...........................................+

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

RS PROSES MAPPING  PERAWAT TA#UN $$$$$$$$$$$$$$$ 1. Unit Ruang Rawat

: ..............................................................

2. Jenis Pela$anan

: ..............................................................

3. Jumla( Perawat

: ............. !rang Area

N'

1.

Nama

Usia

Set$! ri 0i*!w!

Pangkat% ('"

43 t(

Lama )er*a

Pen&i&ikan Terakhir

Ners

22 t(

 a

Praktik ang Diminati

edikal

Serti Jenis 1. Keperawaan Pen$. alam 2. Perawatan...

2.

3.

st

atatan: PK PK  PK  PK  PK  PK  T'ta"

: .......... : .......... : .......... : .......... :........... : .......... : ..........

 

!rang !rang !rang !rang !rang !rang !rang

Jaka Kep

)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

RS RE)APITULASI #ASIL !APPIN( PERAWAT TA#UN $$$$$$$$$$$$$$ Pera+at Sesuai Le,e" N'

Unit Ruang Ra+at P) -

. / 0

P) I

P) II

P) III

P) IV

P) V

1 2 3 4

Dst Jum"ah

Jakarta,.......... ................... idang Keperawatan

).................... ...........+

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI