SURAT PERSETUJUAN
(I NFORMED CONSENT) CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur
:
Alamat : Menyatakan bahwa: 1. Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu menganai penelitian Hubungan Response Time Pelayanan Perawat Instalasi Gawat Darurat (IGD) Dengan Tingkat Kepuasan Keluarga Pasien Pada Triase Merah Di IGD Rsud Banjarbaru 2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan kondisi : a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan untuk kepentingan ilmiah b. Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak berpartisipasi lagi dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan alasan apapun.
Banjarbaru, Yang membuat pernyataan
(……………………………….)
1
KUESIONER PENELITIAN
Bapak/Ibu/Saudara(i) yang saya hormati, Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi Gawat Darurat RSUD Banjarbaru, kami mohon kepada bapak/ibu,/saudara (i) meluangkan waktu untuk mengisi lembar pertanyaan (kuesioner) ini. Pertanyaan dan data responden hanya akan digunakan untuk keperluan penelitian dan sangat dijaga kerahasiaannya serta tidak akan berpengaruh negatif terhadap pasien. Untuk kesediaannya saya ucapkan terima kasih. Petunjuk : Isilah dengan tanda silang (X) pada jawaban Harapan dan Kenyataan yang menurut bapak/ibu/saudara(i) rasakan, setelah menerima pelayanan di Instalasi Gawat Drurat RSUD Banjarbaru.
No. 1
2
3
4
Variabel
Harapan
Kondisi Ruang IGD
Kenyataaan
Saya berharap kondisi ruang IGD Saya berada di ruang IGD a. Bersih, rapi dan wangi yang b. Bersih dan rapi a. Bersih, rapi dan c. Bersih wangi d. Kotor b. Bersih dan rapi c. Bersih d. Kotor Fasilitas Ruang IGD Saya berharap alat-alat di IGD Saya mlihat alat-alat di IGD a. Lengkap dan modern a. Lengkap dan modern b. Lengkap b. Lengkap c. Tidak lengkap c. Tidak lengkap d. Minim d. Minim Penampilan petugas Saya berharap penampilan Saya melihat penampilan petugas petugas hari ini a. Bersih, rapi dan serasi a. Bersih, rapi dan b. Bersih dan rapi serasi c. Bersih b. Bersih dan rapi d. Kotor c. Bersih d. Kotor Waktu pelayanan yang Saya berharap mendapat Kenyataannya saya saat diberikan diruang IGD pelayanan saat datang di IGD diruang IGD dilayani a. < 3 menit a. < 3 menit b. 3 – 5 menit b. 2 – 5 menit c. 5- 10 menit c. 5- 10 menit d. > 10 menit d. > 10 menit
2
5
Waktu tunggu di IGD
6
Alur pelayanan
7
Jaminan memberikan Saya berharap petugas dalam Saya rasakan petugas dalam pelayanan oleh memberikan pelayanan : memberikan pelayanan : petugas IGD a. Cepat, terampil dan teliti a. Cepat, terampil dan b. Cepat, terampil teliti c. Cepat b. Cepat, terampil d. Asal-asalan c. Cepat e. Asal-asalan Sikap perawat IGD Saya berharap sikap perawat Saya merasakan sikap IGD dalam pelayanan : perawat IGD dalam a. Senyum, menyapa, pelayanan : sopan dan penuh a. Senyum, menyapa, perhatian sopan dan penuh b. Senyum menyapa dan perhatian sopan b. Senyum menyapa c. Senyum, menyapa dan sopan d. Kurang ramah c. Senyum, menyapa d. Kurang ramah Kompetensi Saya berharap mendapat Kenyataannya saya profesional perawat pelayanan perawat yang mendapat pelayanan perawat dalam bertindak profesional dalam bertindak : dalam bertindak : a. Cepat, tidak ragu dan a. Cepat, tidak ragu dan sistematis berurutan sistematis berurutan b. Cepat dan tidak ragu b. Cepat dan tidak ragu c. Cepat c. Cepat d. Tidak melakukan d. Tidak melakukan tindakan apapun tindakan apapun Kompetensi Saya berharap mendapat Saya mendapatkan profesional dokter pelayanan dokter yang memiliki pelayanan dokter dalam dalam memberikan profsional dalam memberikan memberikan obat : obat obat : a. Tegas dalam
8
9
10
Saya berharap waktu selesai pelayanan di IGD a. < 1 jam b. 1 – 2 jam c. 3 – 6 jam d. > 6 jam Saya berharap alur pelayanan sejak mendaftar, pemeriksaan sampai keluar IGD a. Sederhana, cepat dan mudah b. Sederhana dan cepat c. Sederhana d. Berbelit-belit
3
Saya selesai pelayanan di IGD a. < 1 jam b. 1 – 2 jam c. 3 – 6 jam d. > 6 jam Saya merasakan alur pelayanan sejak mendaftar, pemeriksaan sampai keluar IGD a. Sederhana, cepat dan mudah b. Sederhana dan cepat c. Sederhana d. Berbelit-belit
11
12
13
a. Tegas dalam perintah, cepat dan tidak ragu b. Tegas dalam perintah dan cepat c. Tegas dalam perintah d. Sembarangan dalam memberikan obat Kompetensi Saya berharap mendapat profesional dokter pelayanan dokter yang memiliki dalam berkomunikasi profesional dalam berkomunikasi : a. Langsung kemasalah, lancar berbahasa dan jelas terdengar b. Langsung kemasalah, lancar berbahasa c. Langsung kemasalah d. Tidak ada komunikasi Keramahan petugas Saya berharap petugas pendaftaran pendaftaran yang melayani bersikap : a. Senyum, menyapa, sopan dan penuh perhatian b. Senyum, menyapa da sopan c. Senyum, menyapa d. Kurang ramah Keramahan petugas Saya berharap petugas sekuriti sekuriti melayani bersikap : a. Senyum, menyapa, sopan dan penuh perhatian b. Senyum, menyapa da sopan c. Senyum, menyapa d. Kurang ramah
Ket : Rendah
: < 70%
Sedang
: 70% - 80%
Tinggi
: > 80% 4
perintah, cepat dan tidak ragu b. Tegas dalam perintah dan cepat c. Tegas dalam perintah d. Sembarangan dalam memberikan obat Saya mendapat pelayanan dokter dalam berkomunikasi : a. Langsung kemasalah, lancar berbahasa dan jelas terdengar b. Langsung kemasalah, lancar berbahasa c. Langsung kemasalah d. Tidak ada komunikasi
Kenyataannya petugas pendaftaran yang melayani saya bersikap : a. Senyum, menyapa, sopan dan penuh perhatian b. Senyum, menyapa da sopan c. Senyum, menyapa d. Kurang ramah Petugas sekuriti yang melayani saya hari ini bersikap : a. Senyum, menyapa, sopan dan penuh perhatian b. Senyum, menyapa da sopan c. Senyum, menyapa d. Kurang ramah
