Contoh lembar Observasi Pasien ICU RS Dr. Soetomo. Hak cipta ada pada SMF Anestesiologi dan Reanimasi RSUD. Dr. SoetomoDeskripsi lengkap
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO
PERNYATAAN
1
Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
2
Tidak memberikan benda tajam habis pakai keorang lain
3
Jika harus memberikan benda tajam keorang lain gunakan kontainer
4
Limbah benda tajam dimasukan kedalam kotak khusus ( tahan tusuk dan tahan air )
5
Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat atau disegel dan di buang ketempat penyimpanan sampah senentara
TOTAL JUMLAH : YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
YA
TIDAK
KETERANGAN
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO
PERNYATAAN
1
Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah
2
Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong plastik kuning
3
Limbah non infeksius dimasukan kedalam kantong plastic hitam
4
Limbah cytotatika ke dalam Kantong plastik ungu
5
Limbah setelah ¾ penuh diikat
6
Limbah segera di bawa ketempat pembuangan sementara rumah sakit Tempat sampah dalam kondisi bersih
7 8
Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap hari
9
Pembersihan tempat penampungan sementara dengan menggunakan desinfektan
TOTAL JUMLAH
YA ( A )
…………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
YA
TIDA K
KETERANGAN
LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO
PERNYATAAN
1
Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit Tersedia tempat sampah dengan kamtong plastic kuning Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic hitam Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic ungu Tersedia poster atau petunjuk pembuangan limbah Tersedia tempat trolley besar untuk pengangkutan sampah dari unit kepenampungan sementara Tersedia tempat penampungan sampah sementara
2 3 4 5 6 7
TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
YA
TIDAK
KETERANGAN
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) SARUNG TANGAN RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO
LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD ) RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO
PERNYATAAN
1
Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit Tersedia masker di ruang perawatan ,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan Tersedia sarung tangan on steril dan steril di ruangan ,intensifdan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan Tersedia sndal yangtertutup bagian depan di ruang tindakan
2 3 4 5 6
TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
YA
TIDAK
KETERANGAN
LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO
PERNYATAAN
1
Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di RS Ada handrub berbasis alcohol di setiap pintu masuk ruang perawatan Ada handrub di nurse station ruang perawatan Ada handrub di setiap trolley tindakan
2 3 4 5
11
Ada handrub disetiap tempat tidur pasien ICU Ada handrub di setiap tempat tidur ruang intermediate Ada wastafel dengan air mengalir di setiap ruang perawatan Ada wastafel setiap 6 tempat tidur ruang intensif Ada wastafel disetiap kamar mandi umum Ada poster kebersihan tangan di setiap wastafel Ada antiseptic sabun setiap wastafel
11
Ada handuk kertas di setiap wastafel
6 7 8 9 10
TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
YA
TIDAK
KETERANGAN
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO
PERNYATAAN
1
Malakukan kebersihan tangan setiap datang ke rumah sakit Melakukan kebersihan tangan sebelum kepasien Melakukan kebersihan tangan sebelum tindakan invasif Melakukan kebersihan tangan setelah melakukan tindakan invasif Melakukan kebersihan tangan sebelum menggunakan sarung tangan Melakukan kebersihan tangan sesudah melepas sarung tangan Melakukan kebersihan tangan sesudah menyentuh darah dan cairan tubuh pasien Melakukan kebersihan sebelum menyentuh pasien Melakukan kebersihan tangan setelah menyentuh pasien Melakukan kebersihan tangan sebelum menyentuh permukaan lingkungan yang ada di sekitar pasien Melakukan kebersihan tangan setelah menyentuh permukaan lingkungan yang ada di sekitar pasien Mellakukan kebersihan tangan diantara dua pasien dan dua tindakan
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TOTAL JUMLAH YA ( A )
YA
TIDAK
KETERANGAN
…………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
