ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS ‘’ANEMIA” Pengkajia tanggal : 20-8-2015 Tanggal MRS : 20-8-2015 Ruang : kenanga Jam MRS : 08.00 No rekam medis :158316 Diagnosa medis : anemia A. PENGKAJIAN I. Identitas klien Nama : Tn. P Umur : 63 tahun Jenis kelamin : laki-laki Agama : islam Pendidikan : sd Pekerjaan : Tani Suku / bangsa : wni Alamat : rt 3 rw 02 cisepet Status perkawinan :kawin PENANGGUNG JAWAB PASIEN Nama :S Umur :56 tahun Jenis kelamin : perempuan Pendidikan :sd Pekerjaan : buruh tani Hubungan dengan pasien : istri Alamat : rt 3 rw 02 cisepet II. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN Keluhan utama Klien mengeluh badannya lemas, lesu setelah aktifitas. Riwayat penyakit sekarang Pada saat masuk rumah sakit klien mengeluh pusing, pans meningkat, lemas lesu selama 1 minggu. Saat pengkajian klien masih mengeluh lemah lesu setelah aktivitas terutama dibagian kaki, mudah capek, pasien istirahat bila merasa capek dan aktivitas biasanya dibantu oleh keluarga. Hal ini disebabkan karena kekurangan darah dan kekurangan cairan. Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan pernah menderita penyakit anemia dan 2x dirawat di rsi st aisyah sekitar 3 bulan yang lalu dengan diagnosa medis yang pertama anemia+ asam urat yang kedua diagnosa medis anemia+febris klien mengatakan tidak mempunyai penyakit kronik dan menular. Riwayat kesehatan keluarga Di dalam keluarga tidak ad yang menderita sakit sperti yang diderita klien tetapi klien mengatakn bapak klien menderita penyakit sesak nafas. Genogram NO SUPPORT
1.
2. a. b. c. d. 3. 4. -
Keterangan Kotak : laki-laki Bulat : perempuan : garis perkawinan :garis keturunan : pasien Silang : meninggal Yang dilingkari : tinggal satu rumah III. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-Tanda Vital S: 36 c N: 82x/mnt T: 100/60 mmHg RR: 25x/mnt Kesadarn pasien : composmentis Keadaan umum : lemah Pengkajian pernapasan (B1) Klien mengeluh sesak ringan dan batuk tidak produktif Irama pernafasan teratur Suara napas ronchi: - wheezing: Tdiak menggunakan alat bantu napas MK : tidak ada masalah keperawatn Pengkajian sirkulasi kardiovaskular (B2) Klien mengeluh nyeri dad ringan Irama jantung regular S1/s2 tunggal Suara jantung : murmur -, gallop – CRT: 3 dtik Akral pucat MK : tidak ada masalah keperawatan,data kurang mendukung. Pengkajian neuro sensori/persyarafan (B3) GCS : 456 Klien mengeluh pusing berputar Pupil isokor Sclera ikterus Conjungtiva anemis Gangguan pandangan : reflek cahay +/+ Klien mengeluh susah tidur
5. Pengkajian eliminasi /perkemihan (B4) - BAK normal 3-4 x/24 jam, -
Bau amoniak Warna kuning jernih
-
Kurang menjaga kebersihan Kandung kemih tidak membesar maupun nyeri tekan
-
Tidak menggunakan alat bantu kateter
- MK: tidak ada 6. Pengkajian makanan dan cairan / pencernaaa (B5) -
Mulut kotor Mukosa kering
-
Adanya splenomegali Tidak ada masalah dengan tenggorokan
-
Peristaltic normal Bising usus 15 x/mnt
-
Klien mengatakan belum BAB,terakhir tanggal 31-01-2014 Gangguan konntipasi
-
Diet lunak Nafsu makan baik 3x/hari,porsi makn habis
-
Intake cairan : oral : + 350 cc/hari. Parental 1500 cc/hari Tidak terpasanng NGT
MK: konstipasi b.d aktivitas fisik tidak cukup 7. Pengkajian muskoleskeletal dan integument (B6) -
Pergerakan sendi terbatas Kekkuatan otot 5 5 5 5 - klien mengatakan badannya merasa lemah,letih setelah aktivitas -
kelainan tulang belakang : kifosis kulit kemerahan
- turgor kulit kurang elastic MK: intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum 8. Pengkajian system endokrin - Tidak dad pembesaran keelenjar thyroid dan kelenjar getah bening. 9. Pengkajian hygiene dan kebiasaan - Mandi hannya 1x/hari setiap pagi -
Ganti pakaian 2x/hari, tidak keramas dan gosok gigi Klien tidak merokok
-
Klien tidak minum alcohol MK: deficit perawatan diri mandi b.d kelemahan
10. Pengkajian psikososial - Persepsi klien terhadap sakit yang diderita adalah cobaan dari tuhan -
Ekspresi klien terhadap penyakit yang diderita gelisah / cemas Reaksi saat interaksi sangat kooperatif
MK : tidak ada 11. Pengkajian spiritual -
Selama sakit tidak pernah beribadah Sebelum sakit rajin beribadah
MK : resiko distress spiritual b.d perubahan dalam ritual agama 12. Terapi obat -
Infuse pz 20 tpm (1500 cc /24 jam) Acran 2x1 obat injeksi iv (ampul)
-
Neroges 3x1 obat injeksi (ampul) Fulovit 1x1 lab
13. Pemeriksaan penunjang Laboratorium (05-02-2014) pemeriksaan Darah lengkap hemoglobin leukosit Hitung jenis segmen limfosit monosit LED hematokrit trombosit SGOT SGPT HBS Ag Anti hiv
ANALISA DATA Tanggal
hasil
normal
7,9
P : 13,4-17,7 w : 11,4-15,9 dl/l
6300 27 61 12 63/115 23,6 130,80 14 27 negatif Non reaktif
Data
50-70 % 25-40% 4-10% P < 15 W < 20 mm/jam P:40-48 % W: 37-43% 150,80-450.000 P < 35 miu/l W : < 31 miu/l P<41 miu/l W : < 31 miu/l negatif negatif
Etiologi
Masalah
20-82015
-
DS:klien mengeluh badannya lemas,lesu,pusing setelah aktivitas. Do: Ku lemah Kebutuhan cairan kurang Pergerakan sendi terbatas TTV S : 36 C N : 82x/mnt T : 100/60 mmHg RR : 25 x/mnt H : 7,9
Kelemahan Intoleransi umum aktivitas
Prioritas diagnosa keperawatan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
INTERVENSI KEPERAWATAN No Hari//tgl Dx Tjuan/K keperaw H atan 1 Kamis Intoleran Setelah 20-8si diberika 2015 aktivitas n b.d asuhan kelemah keperaw an umum atan selama 2x 24 jam diharapk an klien meningk atkan ambulan atau aktivitas dengan KH : -KU baik -akral hangat -sclera normal conjungt
Intervensi 1. observasi kehilangan/ gangguan keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot 2. observasi TTV sebelum dan sesudah aktivitas 3. berikan lingkungan tenang batasi pengunjung dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila di indikasikan 4. anjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan,anjurka n pasien melakukan aktivitas
rasi on al 1. menunjukkan perubahan neurology karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien/ resiko cidera 2. manifestasi kardio pulmonal dr upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan. 3. meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru. 4. meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan
iva normal - turgor kulit elastis
IMPLEMENTASI No Hari/tgl Dx kep 1
Kamis 20-82015
Intoleran si aktivitas b.d kelemaha n umum
semampunya 5. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi infuse dan memberikan transfuse darah.
memperbaiki tonus otot. 5.mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat.
jam
implementasi
jam
evaluasi
09. 00
1. meobservasi kehilangan/ gangguan keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot. R/klien berusaha tetapi tidak mampu menyeimbangkan saat berjalan. 2. meobservasi TTV sebelum dan sesudah aktivitas. -sebelum aktivitas T:100/60 mmHG S: 36 c N : 82/mnt Rr: 25x/mnt 3. memberikan lingkungan tenang batasi pengunjung dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila di indikasikan. R/klien masih pusing dengan lingkungan tenang. 4. menganjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan,anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya. R/ klien susah tidur 5. berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi infuse dan memberikan
09. 00
S ; klien mengatakan badannya masih lemas,kepala pusing. O: Ku lemah Kurang minum/caira n Pergerakan sendi masih terbatas Hannya berbaring ditempat tdur TTV S: 36,2 c N : 89x/mnt T: 90/60mmHg RR: 23x/mnt A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi.
pa raf
transfuse darah. Infuse ps 20 tpm Tranfusi darah
CATATAN PERKEMBANGAN
Shift
Hari/tgl
DX kep
jam
pagi
Kamis 20-82015
Intoleransi 10.00 aktivitas b.d kelemahan umum
sore
Kamis 20-82015
16.00
pagi
Jumat 21-82015
10.00
Catatan perkembangan S : klien mengatakan susah tidur 0 : - ku lemeh Klien tampak gelisah Klien bisa duduk Ttv T : 110/80 mmHg S : 36 c N : 85x/mnt Rr : 23x/mnt S : klien mengatakn susah tidur da lemas O : ku cukup Klien hannya duduk dan tak mau istirahat Ttv T : 110/85 mmHg N : 80x/mnt s : 36 c Rr : 23x/mnt A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,2,3 S : klien mengeluh udaranya sangat panas dan pusing berkurang O: -ku cukup - klien duduk dilantai -ttv -t : 120/80 mmHg n: 80x/mnt S : 36 c rr : 20x/mnt A : masalah tertasi sebagian P : lanjutkan intervensi
paraf
