LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN ARITMIA DI RUANG ELANG 1 PUTRI RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
DISUSUN OLEH :
NILUH MADE WAHYUNINGRAT P.1337420917029
PRODI NERS SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG 2017
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN ARITMIA DI RUANG ELANG 1 PUTRI RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
PENGKAJIAN
Ruang
: Elang 1 putri
Tanggal pengkajian
: 11 januari 2018
A. BIODATA 1. Biodata Pasien
a. Nama pasien
: Ny T
b. Umur
: 72 tahun
c. Suku/ bangsa
: Jawa/ Indonesia
d. Agama
: Islam
e. Alamat
: Semarang
f.
: SD
Pendidikan
g. Pekerjaan
: IRT
h. Tanggal masuk
: 11 Januari 2018
i.
: Bradikardi simptomatik
Diagnosa medis
j. Nomor register
: 9354265
2. Biodata Penanggung jawab
a. Nama
: Ny. S
b.
Umur
: 41 tahun
c.
Alamat
: Semarang
d.
Pendidikan
: SLTA
e.
Pekerjaan
: swasta
f.
Hubungan dengan
: Anak kandung
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan pusing C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. T dirujuk ke RSUP dr. Kariadi dari RS Telogorejo dengan keluhan nyeri dada dan tidak sadarkan diri. Klien terpasang TPM. Klien sering mengalami pinsan satu bulan terakhir.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, atau infeksi lainnya, klien hanya sering mengeluhkan pusing batuk dan flu saja. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami klien saat ini. Dan keluarga juga tidak mempunyai penyakit yang menular dan menurun seperti: TBC, DM, Penyakit jantung, Hipertensi.
Keterangan : : Laki-Laki : Perempuan : Meninggal : Klien : Serumah
Klien tinggal serumah dengan suami dan anak ketiganya. Kedua anak pertamanya sudah berkeluarga dan berada di perantauan. Segala keputusan dalam keluarga ditetapkan oleh suaminya sebagai kepala keluarga.
4. Pengkajian Biologis
Klien sering mengeluhkan nyeri pada dadanya namun tidak menjalar P: ketika beraktivitas berat Q: seperti tertimpa benda berat R: di dada S: 3-4 T: hilang ketika beristirahat Klien biasanya tidur ketika nyeri timbul, karena nyerinya mengganggu aktifitas yang sedang dilakukan. Klien belum melakukan terapi apapun untuk nyerinya tersebut.
D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR 1. Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan sehat adalah hal yang penting. Klien menganggap dirinya sehat jika tubuhnya tidak merasa sakit dan bisa melakukan aktivitas sehari hari. Jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa ke tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu puskesmas ataupun bidan. Saat pasien sakit, keluarga berusaha untuk berobat di tempat pelayanan kesehatan agar cepat sembuh. 2. Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit:
Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam bernapas, dan tidak memiliki riwayat penyakit asma
Sesudah sakit :
Selama dirawat dirumah sakit, klien tidak mengalami kesulitan dalam bernapas dengan RR : 22x/menit.
3. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit :
Klien makan sehari 3x sehari dengan porsi centong secara teratur dan
minum
5-6
gelas/hari.
Komposisi
makanan
yang
dikonsumsinya berupa nasi, sayur dan lauk jika ada, sedangkan untuk minuman klien lebih suka minum air bening. Sesudah sakit :
Setelah dirawat, klien makan dengan porsi yang disediakan rumah sakit dengan diit lunak sebanyak 3x sehari dan minum 5-6 gelas/hari. Klien tidak mengalami penurunan nafsu makan selama di rumah sakit.
a. A (Antropometri) Tinggi badan
: 150 cm
Berat badan
: 35 kg
IMT
: BB/ (TB dalam m)2 : 35/(1.50)2 : 15,5 (kurus)
b. B (Biochemical) Hb : 12.1 g/dL Ht : 37.1 % c. C (Clinical Sign) Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik d. Diit intake Pasien mendapatkan diit lunak 4. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan BAB sehari 1x saat pagi dengan konsistensi normal (feses warna kuning kecokelatan padat agak lembek) serta tidak ada keluhan. Sedangkan 5-6 kali sehari
Sesudah sakit :
Klien dirawat di rumah sakit klien belum BAB sama sekali. Sedangkan BAK 3-4 kali sehari menggunakan pampers.
5. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Klien sering mengeluhkan nyeri pada dadanya namun tidak menjalar P: ketika beraktivitas berat Q: seperti tertimpa benda berat R: di dada S: 3-4 T: hilang ketika beristirahat Klien biasanya tidur ketika nyeri timbul, karena nyerinya mengganggu aktifitas yang sedang dilakukan. Klien belum melakukan terapi apapun untuk nyerinya tersebut. Selama di rumah sakit klien tidak pernah mengeluhkan nyeri di dadanya.
6. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit :
Klien melakukan aktivitasnya tanpa ada masalah yakni sebagai ibu rumah taangga yang sehari hari mengurus segala keperluan rumah tangga
Sesudah sakit :
Selama sakit klien merasa aktivitasnya terganggu karena merasa lemah, di rumah sakit klien lebih banyak istirahat dan segala keperluan dibantu oleh keluarga.
Indeks Barthel
No.
1.
Item yang dinilai
Makan (bila makanan harus dipotong-potong
Dibantu
Mandiri
Nilai
5
10
5
5-10
15
5
0
5
0
5
10
5
0
5
0
5-10
15
5
dulu=dibantu) 2.
Transfer dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali (termasuk duduk di bed)
3.
Higieni personal (cuci muka, menyisir, bercukur jenggot, gosok gigi)
4.
Naik & turun kloset/ WC (melepas/memakai pakaian, cawik, menyiram WC)
5.
Mandi
6.
Berjalan di permukaaan datar (atau bila tidak dapat berjalan, dapat mengayuh kursi roda sendiri)
7.
Naik & turun tangga
5
10
5
8.
Berpakaian (termasuk memakai tali sepatu,
5
10
5
menutup resleting) 9.
Mengontrol anus
5
10
10
10.
Mengontrol kandung kemih
5
10
10
Intrepatasi hasil: skor 50, pasien ketergantungan berat dalam pemenuhan ADL
7. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit :
Klien biasanya tidur malam 6-7 jam/hari yakni dari jam 22.00WIB sampai 04.30WIB, klien jarang tidur siang dan jika tidur siang 11,5 jam/hari. Klien ada gangguan selama tidur seperti terbangun dari tidur untuk BAK. Sebelum dan sesudah tidur klien selalu membaca doa terlebih dahulu.
Sesudah sakit :
Kondisi dirumah terkadang mengganggu kebutuhan tidur klien. Klien selama dirawat tidur malam 5-6 jam/hari yakni pukul 23.00 WIB sampai 03.00 WIB. Klien sering terbangun karena tidak nyaman dengan kondisi di rumah sakit. Saat siang, klien jarang tidur siang karena gerah dan berisik.
8. Pemenuhan Kebutuhan Sexualitas
Klien merupakan seorang perempuan yang sudah menikah, mempunyai 3 orang. Tidak ada gangguan pada organ reproduksinya. 9. Kognitif, Persepsi dan Sensori
Sebelum sakit :
Klien tidak pernah mengalami gangguan dalam pengecapan, bernapas, pendengaran.
Sesudah sakit :
Klien
mengetahui
program
pengobatan/
perawatan
yang
dijalaninya. Ketika dikaji, klien tidak mengalami gangguan proses pikir, hal ini ditunjukkan dengan kemampuan klien dalam menjawab/ merespon semua pertanyaan perawat dan keluarganya. 10. Stress dan Adaptasi
Klien mengatakan penyakitnya adalah ujian dari Allah swt. Klien sabar, ikhlas dan ridha menjalani kondisi yang sedang dialaminya.
11. Konsep Diri
Ideal diri
: Klien optimis agar kembali sehat sediakala serta ingin segera pulang kerumah dan melakukan aktivitas seperti biasa.
Identitas diri : Klien mengatakan dirinya sebagai seorang istri,ibu serta nenek dari 3 orang anak-anaknya dan cucunya Harga diri
: klien tidak terdeteksi mengalami gangguan pada harga dirinya, ia termasuk orang yang percaya diri dan mudah bersosialisasi
Peran diri
: Klien berperan sebagai seorang istri, ibu dan nenek yang memberikan contoh dan tauladan kepada anak dan cucunya
12. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit :
Klien beragama Islam, keluarga klien khusuk dalam menjalankan perintah agama dan mengikuti kegiatan keagamaan
Sesudah sakit :
Selama di rumah sakit, klien mengatakan masih tetap menjalankan ibadah dengn berdoa.
E. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum
: Baik, terkadang gelisah dan tidak kooperatif
2. Tingkat kesadaran
: Composmentis
3. Tanda-tanda vital
: TD = 150/80 mmHg N = 67x/mnt S = 36,70 C RR = 20x/mnt
4. Pemeriksaan Fisik a. Kulit
: Turgor baik karena kulit kembali kurang dari 2 detik. Warna kulit sawo matang dan lembab
b. Rambut Kulit kepala c. Leher
: berwarna hitam keputihan, panjang, sedikit kotor dan tidak : Tidak ada laserasi tidak berketombe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, Tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid d. Mata
: Konjungtiva : tidak anemis Sclera
: tidak ikterik
Pupil
: normal
e. Hidung
: Rongga hidung bersih, tidak ada polip dan sekret
f. Telinga
: Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri Fungsi pendengaran : mengalami penurunan pendengaran
g. Mulut
: terdapat karies pada gigi, mulut bau, sudah ada beberapa gigi
yang tanggal, lidah merah muda, bibir sedikit hitam. h. Torak
i.
Jantung
: Inspeksi
: simetris
Palpasi
: gerakan simetris pada setiap penapasan
Perkusi
: resonansi terdengar di seluruh permukaan paru
Auskultasi
: tidak terdengar wheezing, ronchi (-)
: Inspeksi Palpasi
: ictus cordis tak tampak : ictus cordi teraba
Perkusi
: redup
Auskultasi
: BJ 1 dan BJ 2 reguler, lup dup, tidak terdapat bunyi jantung tambahan
j.
Abdomen
k. Ekstermitas
: Inspeksi
: tidak ada lesi
Auskultasi
: bising usus normal. 10x/menit
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: timpani
: Atas : lengan kiri terpasang infus nacl 8 tpm, tangan kanan
tidak ada oedem dan pergerakan bebas. Ekstremitas bawah kanan terpasang TPM dan spalk. Pergerakan bebas pada kaki kiri. tidak ada oedem pada kaki kanan dan kiri. Kekuatan otot
: 5 5 5 4
F. DATA PENUNJANG 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium ( Tanggal 10 januari 2018) Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
Hb
12,1
g/dl
11,7-15,5
Leukosit
8,2
x103/uL
4,0-11
Eritrosit
3,87
x106/ uL
3,8-5,2
Trombosit
154
x103/uL
150-450
Ht
37,1
%
35-48
MCV
95,9
fL
80-100
MCH
31,3
Pq
26-34
MCHC
32,6
g/dl
32-36
RDW
12,6
%
11,5-14,5
Ureum
39
mg/dl
10-50
Kretinin
1,4
mg/dl
0.60-1.30
Kalium
3,7
mmol/ L
3,5-5,0
Natrium
140
mmol/ L
135-145
Chloride
104
mmol/ L
98-107
GDS
132
mg/dl
80-130
Hematologi
Kimia klinik
2. Hasil Pemeriksaan Radiologi Pemerikasaan USG abdomen tanggal 15 Agustus 2017
Kesan :
Ascites permagna
Kista dengan kalsium pada pole media ginjal kanan
Struktur hepar, kandung empedu pancreas, limpa, ginjal kiri dan VU baik.
Pemeriksaan Thorax tanggal 15 Agustus 2017
Kesan :
Cardiomegali (LV)
bronchopneumonia
3. Program Terapi
Infus: NaCl 0,9% 8 tpm
Injeksi
Ranitidine 50 mg/ 12 jam
Oral
Calporosis 500 mg/12 jam Valsartan 80 mg/8 jam KSR (poassium chloride) 600 mg/8 jam
G. DAFTAR MASALAH
No.
Tgl / Jam
1.
11 Januari 2018 10.00 WIB
2.
11 Januari 2018 10.10 WIB
DATA FOKUS DS : Pasien mengatakan pasien mengatakan sudah 1 minggu tidak BAB dan pasien tidak terasa miles DO : - Perut buncit - Palpasi teraba skibala - Bising usus hipoaktif (2x/ menit) - Terjadi perubahan pola defekasi, pasien biasa BAB 1x sehari DO : pasien mengatakan sulit untuk bergerak seperti berpindah tempat atau berpindah posisi karena perutnya yang semakin membesar dan tubuhnya terasa lemah
MASALAH
Penurunan curah jantung b.d perubahan frekuensi jantung
Intoleransi aktivitas b.d tirah baring
DS : Klien tampak lemah TTV : TD = 140/80 mmHg N = 82x/mnt S = 36,70 C RR = 20x/mnt
-
3.
11 Januari 2018 10.15 WIB
DO: pasien mengatakan masih sering mengkonsumsi makanan diluar diit yang diberikan rumah sakit karena bosan DS: -
GDS 161 mg/dL
Resiko jatuh b.d usia > 65 tahun
H. RENCANA KEPERAWATAN TGL/JAM 14 Agustus 2017 10.25 WIB
14 Agustus 2017 10.25 WIB
DP Konstipasi b.d rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan menurut usia dan jenis kelamin Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan metabolism
TUJUAN Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, diharapkan konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil : Pasien dapat BAB Pola BAB pasien membaik Pasien patuh terhadap diit yang diberikan
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, diharapkan kebutuhan mobilisasi klien terpenuhi dengan kriteria hasil: Mendapatkan dan mempertahankan mobilitas fungsional yang optimal Tidak mengalami kekakuan otot Melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri TTV dalam rentan normal saat melakukan mobilisasi (TD: <150/90 mmHg, N: 60-70x/ menit, RR: 12-20x/ menit)
14 Agustus 2017 10.25 WIB
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabetes
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan faktor resiko dapat dihilangkan dengan criteria hasil: Pasien dapat mematuhi diit yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit GDS dalam rentan normal (<125) TTV dalam rentan normal (TD: <150/90 mmHg, N: 60-70x/ menit, RR: 12-20x/ menit)
INTERVENSI Monitor tanda gejala konstipasi Monitor feses, meliputi frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan warna Monitor bising usus Berikan dulcolac supositori apabila dalam 1x24 jam pasien belum bisa BAB
Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan peralatan pengobatan yang tahan lama Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan dan menurunkan resiko kerusakan kulit Ajarkan tehnik ambulasi dan perpindahan yang aman Berikan penguatan positif selama aktivitas Bantu ADL klien Monitor TTV Bantu keluarga untuk mengidentifikasi ADL yang dapat dilakukan secara mandiri dan bantuan Monitor GDS/ hari Monitor diit klien Monitor TTV Memantau kebersihan mulut
TTD
I. CATATAN KEPERAWATAN DP
TGL/JAM 14 Agustus 2017 10.30 WIB
II
11.30 WIB I, II, II
I, II, III
15 Agustus 2017 08.00 WIB
I, II, III
I
09.00 WIB
10.00 WIB
TINDAKAN Membantu keluarga untuk mengidentifikasi ADL yang dapat dilakukan secara mandiri dan bantuan
Memonitor TTV
RESPON DS : Keluarga mengatakan sudah paham mengenai ADL apa saja yang dapat dilakukan pasien secara mandir dan butuh bantuan ADL yang dapat dilakukan secara mandiri: - Makan dan minum - Berganti pakaian - Berubah posisi dari tidur ke duduk ADL yang memerlukan bantuan - Mandi - Turun dari tempat tidur - Berjalan DO : -
DS : Klien mengatakan perutnya masih terasa sebah karena belum BAB DO : TD : 160/85 mmHg Nadi : 88 kali/menit RR : 18 kali/menit Suhu 36,70 C
Melakukan kolaborasi terapi : Injeksi Ceftriaxone 1 gr Ranitidine Oral: Gliquidone Candesartan 8 mg Allopurinol 300 mg Simvastatin 10 mg Miniaspi 80mg Isosorbid dinitrat
DS : DO : Obatt injeksi masuk melalui IV line, tidak ada tandatanda alergi
Melakukan kolaborasi pemeriksaan diagnostic foto thorax dan USG abdomen
DS : Klien mengatakan terakhir melakukan pemeriksaan ro.thorax tidak ada masalah apapun pada jantungnya DO : Tunggu hasil
Memberikan kolaborasi farmakologi dulcolac supositori 2 tablet
DS : Klien mengatakan takut untuk dimasukkan obat melalui dubur sehingga memerlukan bimbingan perawat DO : Obat dapat masuk melalui dubur dengan baik
TTD
12.00 WIB I, II, III
I
13.00 WIB
I dan II
16 Agustus 2017 08.00 WIB
09.00 WIB
11.00 WIB
Memonitor KU dan TTV pasien
DS : Klien mengatakan perutnya sebah dan terasa mual DO : Kesadaran : CM TTV TD : 150/75 mmHg Nadi : 80 kali/menit RR : 18 kali/menit Suhu 36,70 C Bising usus meningkat menjadi 5x/ menit
Monitor fungsi defekasi klien Berkolaborasi dalam pemberian obat
DS : Klien mengatakan sudah bisa BAB dengan konsistensi keras warna kecoklatan namun baru sedikit yang keluar DO : Bising usus 5x/ menit
Memantau kebersihan mulut
DS : Klien mengatakan setiap hari menggosok gigi 3x, pagi hari sore dan malam hari setelah makan DO : Mulut bersih tidah berbau, ada sedikit sisa-sisa makanan di sela-sela gigi klien, tidak ada lesi atau stomatitis
Melakukan kolaborasi terapi : Injeksi Ceftriaxone 1 gr Ranitidine Oral: Gliquidone Candesartan 8 mg Allopurinol 300 mg Simvastatin 10 mg Miniaspi 80mg Isosorbid dinitrat
DS : DO : Obatt injeksi masuk melalui IV line, tidak ada tandatanda alergi
DS : Menganjurkan untuk sering merubah posisi Klien dan keluarga mengatakan sudah paham mengenai pentingnya merubah posisi namun masih dan menjelaskan pentingnya perubahan jarang dilakukan karena pasien lebih nyaman miring ke kiri dengan kondisi perutnya yang membesar dan posisi bagi otot dan kaki tangannya yang membengkak sendi serta DO: pencegahan luka Tidak terdapat tanda-tanda kekakuan otot tekan Edema pada seluruh ekstremitas
Menganjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi makanan selain yang diberikan oleh rumah sakit dan mengevaluasi ulang pengetahuan klien
DS : Klien mengatakan ia terkadang masih ingin ngemil, meskipun sesungguhnya klien sudah mengetahui jenis makanan ada saja yang boleh dan tidak boleh di makan oleh penderita DM DO : -
dan keluarga tentang diit pada pasien DM 12.00 WB
Memonitor TTV
DS : Klien mengatakan hari ini sudah BAB tapi hanya sedikit dengan konsistensi keras DO : TD : 140/80 mmHg Suhu : 37.5 0 C RR : 20 kali/menit HR : 84 kali/menit
J. CATATAN PERKEMBANGAN
No
Tgl/jam
DP
Evaluasi
1.
17 Agustus 2017 08.00 WIB
Konstipasi b.d ratarata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan menurut usia dan jenis kelamin
S: Pasien mengatakan sudah bisa BAB, dengan frekuensi 1hari sekali, namun masih sedikit yang dikeluarkan sehingga perut masih terasa sebah O: Pasien dapat BAB Pola BAB pasien membaik Pasien patuh terhadap diit yang diberikan A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi: Monitor tanda gejala konstipasi Monitor feses, meliputi frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan warna Monitor bising usus Berikan dulcolac supositori apabila dalam 1x24 jam pasien belum bisa BAB
II.
17 Agustus 2017 08.00 WIB
Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan metabolism
S: Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan ketika berpindah posisi ataupun berjalan, hanya saja tubuhnya masih terasa sangat lemas O: Tidak mengalami kekakuan otot Melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri (makan, BAB BAK, mandi, berganti paikan) dengan bantuan minimal TTV TD : 140/80 mmHg Suhu : 37.5 0 C RR : 20 kali/menit HR : 84 kali/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan peralatan pengobatan yang tahan lama Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan dan menurunkan resiko kerusakan kulit Ajarkan tehnik ambulasi dan perpindahan yang aman Berikan penguatan positif selama aktivitas
Ttd
Bantu ADL klien Monitor TTV Bantu keluarga untuk mengidentifikasi ADL yang dapat dilakukan secara mandiri dan bantuan
III.
17 Agustus 2017 08.00 WIB
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabetes
S: Pasien mengatakan takut gulanya naik namun masih ingin memakan cemilan dari luar rumah sakit, dan masih sering melanggar aturan diit rumah sakit O: Pasienbelum dapat mematuhi diit yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit GDS 150 mg/ dL TTV TD : 140/80 mmHg Suhu : 37.5 0 C RR : 20 kali/menit HR : 84 kali/menit A: Masalah belum teratasi P: Monitor GDS/ hari Monitor diit klien Monitor TTV Memantau kebersihan mulut
