Penanganan Aritmia Amel Onisa Zatalini, S. Ked.
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang Aritmia adalah gangguan irama jantung yang paling sering ditemukan dalam praktek sehari-hari. Aritmia dialami oleh 1-2% populasi dan meningkat dalam 50 tahun ke depan. Di Amerika Serikat diperkirakan 2,3 juta penduduk menderita aritmia dengan >10% berusia di atas 65 tahun dan diperkirakan akan terus bertambah menjadi 4,78 juta pada tahun 2035. Aritmia digambarkan sebagai suatu epidemi kardiovaskular yang menyebabkan beban ekonomi pada negara berkembang.
Tujuan Penulisan
Untuk mengetahui definisi, etiologi, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, pemeriksaan penunjang, komplikasi terutama penata laksanaan aritmia secara tepat dan benar.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Jantung A. Anatomi Jantung Jantung berbentuk seperti pir/kerucut seperti piramida terbalik dengan apeks berada di bawah dan basis berada di atas. Jantung sebagai pusat sistem kardiovaskuler terletak di sebelah rongga dada (cavum thoraks) sebelah kiri yang terlindung oleh costae tepatnya pada mediastinum. Berat jantung pada orang dewasa antara 250-350 gram.
Jantung • Batas-batas jantung diantaranya : 1. Anterior berhubungan dengan sternum dan kartilago kostalis setinggi SIC III-I. 2. Lateral berhubungan dengan paru dan fasies mediastilais. 3. Superior setinggi VT IV dan VS II berhubungan dengan aorta pulmonalis, bronkus dekstra dan bronkus sinistra. 4. Dorsal alat-alat mediastinum posterior, esophagus, aorta desendes, vena azigos, dan kolumna vetebrata torakalis. 5. Inferior berhubungan dengan diafragma.
Jantung • 1. 2. 3.
Jantung terdiri atas 3 lapisan otot yaitu : Pericardium pada bagian luar Miokardium pada bagian tengah Endokardium pada bagian dalam
•. 1. 2. 3. 4.
Jantung terdiri atas 4 ruangan yaitu : Atrium dekstra Atrium sinistra Ventrikel dekstra Ventrikel sinistra
Jantung B. Fisiologi Jantung Pada dasarnya jantung mempunyai 3 sistem kerja yaitu : 1. Otomaticity 2. Conductivity 3. Contractility
Jantung • Otomaticity Jantung dipersarafi oleh saraf otonom simpatis dan parasimpatis. Sistem saraf automatis simpatis untuk meningkatkan heart rate, parasimpatis untuk menurunkan heart rate
Jantung • Conductivity Sinoatrial node (SA-Node) merupakan pace maker jantung alami, memberikan automatik/ intrinsik rate jantung Atrioventrikular node (AV-node) Bundle of his dan serabut purkinje.
Cor’s Conductivity
Jantung • Contractility Bekerja dengan melakukan kompresi dengan bantuan otot-otot jantung . Adanya proses kompresi akan menghasilkan daya pompa jantung untuk mengalirkan darah.
ARITMIA A. Definisi Aritmia adalah pola dan/atau perubahan yang cepat dari denyut jantung normal. 1. Irama yang berasal dari bukan nodus SA; 2. Irama yang tidak teratur , meskipun berasal dari nodus SA, misalnya sinus aritmia; 3. Frekuensi kurang dari 60x/menit ( bradikardia) atau lebih dari 100x/menit ( takikardia); 4. Terdapatnya hambatan implus supra atau intra ventricular.
ARITMIA B. Tipe-tipe aritmia meliputi : 1. Premature Atrial Contractions 2. Premature Ventricle Contractions 3. Atrial Fibrilasi 4. Atrial Flutter 5. Paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) 6. Accessory pathway tachicardia 7. Ventricular fibrilasi 8. Long QT syndrome 9. Bradiaritmia 10. Tachyaritmia
ARITMIA C. Epidemiologi Aritmia mempunyai angka insidensi mencapai 0,09%. Laki-laki mempunyai prevalensi lebih tinggi daripada wanita dengan ratio 2:1. Resiko aritmia meningkat seiring bertambahnya usia. Di Amerika Serikat diperkirakan 2,3 juta penduduk menderita aritmia dengan >10% berusia di atas 65 tahun dan diperkirakan akan terus bertambah menjadi 4,78 juta pada tahun 2035
ARITMIA D. Etiologi a. Peradangan jantung, misalnya demam reumatik, peradangan miokard (miokarditis karena infeksi) b. Gangguan sirkulasi koroner (aterosklerosis koroner atau spasme arteri koroner), misalnya iskemia miokard, infark miokard. c. Karena obat (intoksikasi) antara lain oleh digitalis, quinidin dan obat-obat anti aritmia lainnya d. Gangguan keseimbangan elektrolit (hiperkalemia, hipokalemia)
ARITMIA e. Gangguan pada pengaturan susunan saraf autonom yang mempengaruhi kerja dan irama jantung f. Ganggguan psikoneurotik dan susunan saraf pusat. g. Gangguan metabolik (asidosis, alkalosis) h. Gangguan endokrin (hipertiroidisme, hipotiroidisme) i. Gangguan irama jantung karena kardiomiopati atau tumor jantung j. Gangguan irama jantung karena penyakit degenerasi (fibrosis sistem konduksi jantung)
ARITMIA E. Patogenesis Gangguan SA/AV node sinyal listrik seolah terperangkap di atrium/ ventrikel dextra impuls berulang pada atrium/ ventrikel dextra denyutan atrium lebih banyak dari ventrikel atau sebaliknya
ARITMIA F. Faktor Resiko a. b. c. d. e. f. g.
Penyakit Arteri Koroner Tekanan Darah Tinggi Penyakit Jantung Bawaan Masalah pada Tiroid Obat dan Suplemen Obesitas Diabetes
h. Obstructive Sleep Apnea i. Ketidakseimbangan Elektrolit j. Terlalu Banyak Minum Alkohol k. Konsumsi Kafein atau Nikotin
ARITMIA G. Manifestasi Klinis • Peningkatan denyut jantung • Ketidakstabilan hemodinamik • Ketidakteraturan irama jantung • Palpitasi (perasaan yang kuat dari detak jantung yang cepat atau "berdebar" dalam dada)
• Kelemahan atau kesulitan beraktifitas sehari-hari • Nyeri dada • Pusing atau pingsan (syncop) • Kelelahan • Kebingungan • Sesak napas
ARITMIA H. Diagnosis • Anamnesis lengkap, • Pemeriksaan tanda-tanda vital, • Pemeriksaan penunjang lengkap : - foto rontgen thorax, - DL, UL, LFT - EKG
• USG abdomen (Liver, Spleen), • Enzim Jantung (CPK, CKMB, Troponin C/I/T, dll.)
TATA LAKSANA
ARITMIA
Tujuan 1. Pencegahan kejadian tromboemboli, 2. Mengatasi simptom aritmia, 3. Tata laksana jika ada penyakit lain yang menyertai (terutama jantung), 4. Mengontrol laju jantung 5. Memperbaiki gangguan irama.
Prinsip Tata Laksana Mengembalikan
Kontrol Irama Jantung (Rhythm Control) • Keuntungan 1. Meningkatkan efi siensi jantung secara umum 2. Mengurangi risiko tromboemboli 3. Mengurangi risiko penggunaan terapi antikoagulan •. Kerugian 1. Efek samping proaritmia dari obat anti aritmik 2. Risiko efek samping obat 3. Relaps akut yang disertai gagal jantung 4. Risiko akibat penghentian obat antikoagulan
• Hasil yang didapat 1. Pengurangan penggunaan antikoagulan 2. Rekurensi yang sering terjadi 3. Membutuhkan lebih banyak prosedur kardioversi 4. Risiko kejadian stroke lebih tinggi 5. Meningkatnya angka hospitalisasi karena gagal jantung
Kontrol Laju Jantung (Rate Control) • Keuntungan 1. Tidak membutuhkan obat antiaritmia 2. Keuntungan dengan penggunaan terapi antikoagulan yang terus menerus •. Kerugian 1. Risiko perdarahan akibat penggunaan antikoagulan 2. Risiko takikardiomiopati apabila laju jantung tidak adekuat
• Hasil yang didapat 1. Angka kematian cenderung lebih rendah 2. Biaya yang lebih rendah 3. Simtom yang lebih banyak karena aritmia
Faktor Faktor Pemilihan Terapi Kontrol Irama (Rhytm Control) • • • •
Pasien simtomatik Pasien usia yang lebih muda Lone AF Aritmia sekunder dengan penyebab dapat diidentifi kasi (contoh: tirotoksikosis, alkohol, dan kafein)
• • •
•
Kontrol Laju Jantung (Rate Control) Pasien asimtomatik Usia 65 tahun Kontraindikasi atau efek samping terhadap antiaritmia Tidak sesuai untuk kardioversi
Anti Aritmia Farmakologis 1. •.
•.
•.
Menurut Vaughan Williams, obat antiaritmia dikasifikasikan menjadi 4 klas, yaitu : Anti aritmia Kelas 1 (Sodium Channel Blocker) Kelas 1 A Quinidine adalah obat yang digunakan dalam terapi pemeliharaan untuk mencegah berulangnya atrial fibrilasi atau flutter. Procainamide untuk ventrikel ekstra sistol atrial fibrilasi dan aritmi yang menyertai anestesi. Dysopiramide untuk SVT akut dan berulang. Kelas 1 B Lignocain untuk aritmia ventrikel akibat iskemia miokard, ventrikel takikardia. Mexiletine untuk aritmia entrikel dan VT Aritmia. Kelas 1 C Flecainide untuk ventrikel ektopik dan takikardi
Anti Aritmia Farmakologis 2.
Anti aritmia Kelas 2 (Beta adrenergik blokade) Atenolol, Metoprolol, Propanolol : indikasi aritmi jantung, angina pektoris dan hipertensi
3.
Anti aritmia kelas 3 (Prolong repolarisation) Amiodarone, indikasi VT, SVT berulang
4.
Anti aritmia kelas 4 (calcium channel blocker) Verapamil, indikasi supraventrikular
KARDIOVERSI • Definisi Kardioversi adalah merupakan tindakan pengobatan non farmakologi yang direncanakan untuk menghentikan dysritmia/ aritmia selain Ventrikel Fibrilasi, menggunakan aliran listrik secara singkat & sinkron. Sinkron, yaitu energi yg diberikan jatuh beberapa detik setelah defibrilator menangkap gelombang QRS dari EKG & waktu terjadi 0,02 – 0,04 detik setelah gelombang R. Tindakan ini dilakukan pada pasien dengan Takikardi supraventrikel, takikardi ventrikel nadi teraba. Energi yang diperlukan 100, 200, 300 dan 360 Joule.
Pre Kardioversi 1. Antikoagulan, diberikan pada dysritmia kronik, seperti : A. fibrilasi, A.flutter untuk mencegah emboli. 2. Anestesi, untuk menidurkan pasien & mengurangi rasa sakit kardioversi, misalnya: diprivan 1-2 mg/kg BB 3. Digitalis, dapat diteruskan sebagai dosis pemeliharaan. 4. Cordaron, diberikan 2 jam sebelum kardioversi, dosisnya 200- 400 mg ( supaya energi yg diberikan tahan lama ) 5. Bila terpasang pacemaker maka jarak dari generator ± 10 cm.
KARDIOVERSI • Prosedur Kardioversi Prosedur tindakan kardioversi sama dengan prosedur tindakan defibrilasi, hanya yang membedakannya dalam hal : 1. Siapkan alat-alat resusitasi 2. Bila pasien masih sadar berikan sedasi dengan atau tanpa analgesik 3. Pasang infus dengan Dex.5 % & O2 nasal 4. Siapkan peralatan, dekatkan pasien & yakinkan alat2 siap pakai 5. Hubungkan defibrilator dg sumber listrik, nyalakan dan pasang monitor EKG 6. Monitor ABC 7. Tekan tombol sinkron, yakinkan tanda sinkron ada pada setiap gelob. QRS 8. Pilih energi yang diperlukan sesuai dengan jenis dysrythmia maksimal 360j
KARDIOVERSI 9. Pegang kedua padle dengan satu tangan, beri jelly dan ratakan pada bagian metal dari paddle •. Posisi padle anterolateral a. Padle letakkan dekat sternum bagian atas pd ICS ke2 & ke3 b. Padle anterior kiri pdgrs axilarry tepat di ICS ke5 •. Letak Anteroposterior a. Diapex b. Diintra scapula (punggung belakang) 10. Letakkan padle pada dada pasien dengan posisi standart atau anteroseptal dan anteroposterior dan tekan tombol charge. 11. Jika energi sudah terisi & defribilator menunjukkan tanda siap pakai, beri perhatian dg suara yg jelas ”KARDIOVERSI SIAP”
KARDIOVERSI 12. Beri tekanan ±10 kg pada kedua padle, kaji ulang EKG, 13. Tekan tombol discharge di kedua padle secara bersamaan sampai energi terisi kembali 14. Padle jangan diangkat, kaji ulang gambaran EKG kalau perlu dilakukan utk yg ke2 atau ke3 dg enrgi yg lebih tinggi 15. Kaji ABC selama & setelah melakukan kardioversi 16. Jika berhasil (irama synus), bersihkan dada pasien & padle dr jelly 17. Perhatikan dada pasien apakah ada luka bakar 18. Beritahukan pd pasien bahwa tindakan sudah selesai 19. Rapikan pasien , alat & dokumentasi keadaan pasien
Post Tindakan Kardioversi 1.
Obs. K/U pasien dengan ketat (dapat terjadi reflek vagus: untuk menghindari pasang goudel: bersihkan lendir di jalan nafas, kaji gerakan pernafasan dangkal/dalam. 2. Monitor TTV (TD, nadi, RR, kesadaran) dan EKG: sampai stabil 15 menit pertama dan 30 menit kedua. 3. Pertahankan posisi pasien tidur terlentang tanpa bantal & kepala extensi keatas 4. Hitung intake cairan dan output 5. Jika pasien sdh bangun (kesadaran baik), orientasikan kesekeliling ruangan 6. Minuman / makanan kecil dpt diberikan 7. Kaji ulang keluhan pasien 8. Obat digoxin mulai diberikan setelah sadar spt biasanya sbg dosis pemeliharaan 9. Amiodaron 1 mg/menit untuk 6 jam untuk 18jam berikutnya 0,5 mg/menit 18 jam setelah sadar biasanya sbg dosis pemeliharaan 11. Pemberian antikoagulan diteruskan jika diberikan
Tujuan Dan Indikasi Kardioversi Tujuan : 1. Menghentikan SVT dan VT; 2. Optimalkan fungsi jantung pasca bedah jantung atau BMV dg irama A. Fibrilasi A. Flutter kronik
Indikasi : 1. Dysritmia akut terminal 2. SVT & VT dengan nadi yang tidak respon terhadap obat anti disritmia yg dapat hemodinamik 3. Menghentikan dysritmia kronik A.fibrilasi/ A. flutter
KARDIOVERSI • Syarat kardioversi a. Amplitudo QRS tinggi b. Gelombang & interval EKG jelas, sehingga gelombang P, QRS, T dapat dibedakan c. Dindaing dada terbuka atau letak elektrode tidak mengganggu letak paddle d. Direncanakan, agar kondisi fisik & mental optimal.
DEFIBRILASI • Definisi adalah suatu tindakan pengobatan menggunakan aliran listrik dlm waktu yg singkat secara asynkron. • Tujuan: 1. Menghentikan VF & VT tanpa nadi (pulseless). 2. Bila defibrilasi pada VF berhasil, tapi timbul VF lagi maka defibrilasi menggunakan energi terakhir yang digunakan. 3. Bila defibrilasi harus dilakukan 3× berturut-turut, maka tindakan harus dilakukan dengan cepat tanpa diselingi dengan ventilasi atau kompresi.
DEFIBRILASI Defibrilasi harus segera dilakukan karena: 1. Pasca henti jantung umumnya irama VF; 2. Pengobatan paling efektif untuk VF; 3. Makin lambat defibrilasi dilakukan, makin kurang kemungkinan keberhasilannya; 4. VF cenderung berubah menjadi asistole dalam beberapa detik.
DEFIBRILASI • Defibrilasi dibagi menjadi dua yaitu : a. Monofasik Menghantarkan neregi dengan satu polaritas. Gelombang monofasik sinusidal kembali ke nol secara bertahap atau mendadak. b. Bifasik Menggunakan satu dari dua gelombang dan setiap gelombang terbukti efektif untuk menghilangkan VF pada dosis tertentu.
DAFTAR PUSTAKA • Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et.al. Prevalence of diagnosed atrial fi brillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention:the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001;285(18):2370-2375. • Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fi brillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation. 1998;98(10):946-952. • Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, Domanski MJ, Waclawiw MA, Stevenson LW. Atrial fi brillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of the SOLVD trials. Studies of Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 1998;32(3):695- 703.
DAFTAR PUSTAKA • Luderitz B, Jung W. Quality of life in patients with atrial fi brillation. Arch Intern Med. 2000;160(12):1749-1757. • Wattigney WA, Mensah GA, Croft JB. Increasing trends in hospitalization for atrial fi brillation in the United States, 1985 through 1999: implications for primary prevention. Circulation. 2003;108(6):711-716. • Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et. al. Guidelines for the management of atrial fi brillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31(19):2369-2429. • Crijns HJ. Rate versus rhythm control in patients with atrial fi brillation: what the trials really say. Drugs. 2005;65(12):1651-1667. • Borggrefe M, Breithardt G. Maintenance of sinus rhythm as a therapy goal. Europace. 2000;1 Suppl C:C1-5.
DAFTAR PUSTAKA •
Boriani G, Biffi M, Diemberger I, Martignani C, Branzi A. Rate control in atrial fi brillation: choice of treatment and assessment of effi cacy. Drugs. 2003;63(14):1489-1509. • Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fi brillation-Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet. 2000;356(9244):1789-1794. • Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, Kingma JH, Kamp O, Kingma T, et.al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fi brillation. N Engl J Med. 2002;347(23):1834-1840. • Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB, et.al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fi brillation. N Engl J Med. 2002;347(23):1825-1833.
DAFTAR PUSTAKA • Carlsson J, Miketic S, Windeler J, Cuneo A, Haun S, Micus S, et.al. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fi brillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol. 2003;41(10):1690-1696. • Opolski G, Torbicki A, Kosior DA, Szulc M, Wozakowska-Kaplon B, Kolodziej P, et.al. Rate control vs rhythm control in patients with nonvalvular persistent atrial fi brillation: the results of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study. Chest. 2004;126(2):476-486. • Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, et.al. Rhythm control versus rate control for atrial fi brillation and heart failure. N Engl J Med. 2008;358(25):2667-2677. • Ogawa S, Yamashita T, Yamazaki T, Aizawa Y, Atarashi H, Inoue H, et.al. Optimal treatment strategy for patients with paroxysmal atrial fi brillation: J-RHYTHM Study. Circ J. 2009;73(2):242- 248.
DAFTAR PUSTAKA •
Testa L, Biondi-Zoccai GG, Dello Russo A, Bellocci F, Andreotti F, Crea F. Rate-control vs. rhythm-control in patients with atrial fi brillation: a metaanalysis. Eur Heart J. 2005;26(19):2000- 2006. • Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, Domanski MJ, Geller N, Greene HL, et.al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation. 2004;109(12):1509-1513. • Steinberg JS, Sadaniantz A, Kron J, Krahn A, Denny DM, Daubert J, et.al. Analysis of cause-specifi c mortality in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Circulation. 2004;109(16):1973-1980.
