LK CAD

FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA Tn.T DENGAN DENGA N CORONARY C ORONARY ARTERY ARTERY DISEASE DI RUANG CVCU RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

I. IDEN IDENTI TIT TAS PAS PASIE IEN N Nama Klien : Tn. T Umur : 70 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Alamat : Jl Jln Tanjung Sa Sari 1 No 85 85 u ukit sa sangkala Ke Kelurahan u ukit Sa Sangkala Ke!amatan Kali"oni Kota #alem$ang

Agama

: %slam

Suku angsa

: #alem$ang

#en"i"ikan #ekerjaan

: S& : #etani

Status 'erka(inan 'erka(inan : Ka(in No )ekam *e"is : 0000877+,, Tanggal *)S

:  Juni 01+

Tanggal 'e 'engkajian

:   ju juni 01+

Keluarga ter"ekat ang "a'at segera "ihu$ungi Nama

: N. N. J /Anak

#ekerjaan

: iras(asta

Alamat

: Jl Jln Tanjung Sa Sari 1 No 85 85 u ukit sa sangkala Ke Kelurahan u ukit Sa Sangkala Ke!amatan Kali"oni Kota #alem$ang

II. RIWA RIWAYAT KESEHATAN KESEHATAN SAAT INI 1. Kelu Keluha han n Utam Utamaa : #asien mengatakan $a"an terasa lemas2 "an mu"ah lelah saat $erakti3itas. . 4akt 4aktor or #en! #en!et etus us : #asien mengatakan setelah $ekerja "ike$un 'asien merasa sangat lelah "an gemetar saat

$erjalan. . )i(a )i(aat at #en #ena aki kitt "ahu "ahulu lu #asien mengatakan 'asien a"a ri(aat 'enakit hi'ertensi2 rematik2 *aag2 jantung "an ri(aat!atherisasi jantung 1 tahun. Anak 'asien mengatakan 'asien a"alah 'erokok $erat2 namun $erhenti merokok saat 'asien $erumur 60 tahun. 6. )i(a )i(aat at #en #ena aki kitt Seka Sekaran rang g



#asien mengatakan su"ah kurang le$ih 1 minggu S*)S $a"an terasa lemas "an mu"ah lelah saat $eraktiitas. #asien "atang ke )S* tanggal 0 Juni 01+ "an "ira(at "i %9& selama  hari. Kemu"ian 'a"a tanggal  Juni 01+ 'asien "i'in"ahkan ke ruang ;U. Saat "ikaji 'asien mengeluh $a"an na semakin lemas2 "an sulit melakukan akti3itas. Untuk ke$utuhan makan "an minum 'asien masih "i$antu anakna. #asien terus menanakan kon"isi na "an takut tentang 'enakit ang "i"eritana. 5. &iagnose *e"is : A& III.RIWAYAT BIOLOGIS 1. #ola Nutrisi *akanan ang "i$erikan )S $isa "iha$iskan 1 'orsi makan. #asien minum 5-+ gelas 'erhari. . #ola
khas. &an AK +-7 kali=hari2 $au amoniak "an $er(arna kuning mu"a "an > 150 !! setia' AK. . #ola %stirahat "an Ti"ur #asien mengatakan $isa ti"ur siang 1 jam "ari 'ukul 1.00-16.00 (i$. &an ti"ur malam +-7 jam "ari 'ukul .00-05.00 i$. 6. #ola Akti3itas "an ekerja #asien mengatakan2 se$elum masuk rumah sakit 'asien su"ah 1 $ulan hana $erakti3itas "irumah "an ti"ak $ekerja "ike$un. Selama "ira(at "i rumah sakit untuk memenuhi activity daily living "i$antu oleh 'era(at "an keluarga. IV. RIWAYAT KELUARAGA Anak 'asien mengatakan ti"ak a"a ri(aat keluarga men"erita 'enakit i'ertensi2jantung.

GENOGRAM

#ihak Aah

#ihak %$u



Keterangan : : ?aki- laki :

: #asien

: #erem'uan

V. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. #ola 'ikir "an 'erse'si #asien saat ini "i ra(at "i ruang ;U2 'asien $erhara' 'asien !e'at sem$uh "an $isa kem$ali kerumah serta $erakti3itas se'erti se"ia kala. . u$ungan= Komunikasi Keluarga 'asien mengatakan2 'asien mem'unai hu$ungan ang $aik "engan keluarga "an masarakat sekitar. . #ertahanan Ko'ing #asien mengatakan "a'at menerima kea"aanna ang sekarang2 "an "a'at mengontrol emosina. 6. Sstem nilai ke'er!aaan #asien mengatakan agama ang 'asien a"alah agama islam. Se(aktu masih sehat 'asien rajin melaksanakan i$a"ah sholat 5 (aktu.

VI. #
1. Sstem Neurologi Kesa"aran

: om'os mentis

9S

: <6*+;5

Ti"ak a"a ri(aat kejang2 ti"ak a"a ri(aat trauma "an ti"ak mengalami kesulitan $er$i!ara. . Ke'ala )am$ut $er(arna hitam "an "istri$usi ram$ut merata2 ti"ak a"a lesi=$enjolan "ikulit ke'ala2 ti"ak a"a neri. . Sistem #englihatan



$entuk mata simetris kiri "an kanan2 konjungti3a an anemis2 s!lera ikterik2 'u'il isokor > mm=mm2 ti"ak menggunakan alat $antu 'englihatan2 ti"ak a"a tan"a ra"ang2 "an $elum 'ernah mengalami o'erasi mata. 6. Sistem #en"engaran/TT Ke"ua telinga simetris lengka' "an ter"a'at ke"ua lu$ang telinga2 ti"ak a"a lesi2 ter"a'at serumen2 ti"ak ter"a'at 'engeluaran "arah atau !airan2 'asien ti"ak mengalami kesulitan menelan. 5. Sstem #ernaasan Suara Naas 3esikuler2 'ola naas teratur2 'ergerakan "in"ing "a"a simetris2 ti"ak a"a $atuk "an s'utum2 ti"ak a"a trauma "a"a2 ter'asang oksigen ?=menit2 res'irasi rate : 0 @=menit 2 saturasi oksigen 7B2 ti"ak a"a tarikan interkosta "an 'enggunaan otot $antu 'ernaasan. +. Sstem kar"io3"askuler uni jantung % "an %% normal /lu' "u' tan'a a"a suara tam$ahan 2 )) 8,=menit2 )T C  "etik2 ti"ak a"a e"ema2 ) +6,=m2 gam$aran
5

5

5

5

#ergerakan ekstremitas : ti"ak ter"a'at kelemahan otot2 aktiitas 'asien ter$atas2 'asien ter'asang %;4& "i ekstremitas atas kanan2 "an ter'asang gelang kuning untuk 'asien resiko jatuh. 10. Sstem %ntegumen Saat 'engkajian 'a"a Tn.T ti"ak "itemukana"ana luka "eku$itu2 turgor kulit elastis2 kelem$a$an kulit : kering2 tekstur kulit halus.

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
.


VIII.TERAPI SAAT INI

Sukralat sr 6,0 2. lo'i"ogrel 1,75 mg ,5 mg 3. N)4 4. *inias'ilet 1,80 mg 5. ?a,a"ine sr ,1 ! lo$aEam 1,10 mg 1.

6.

#D #D #D #D #D #D

7. 8. . 10.

;alsartan 1,80 mg #D %nj Dme'raEole 1,60 mg %; Ns 02 B gtt 10,=m %; Natrium lori"a B gtt 0,=m %;

IX. ANALISA DATA &ata &S: 'asien mengatakan $a"anna terasa lemah

&D:

- #asien tam'ak ter$aring

Aliran "arah kejantung menurun

lemah - 9am$aran
Jaringan miokar" iskemik

$ra"ikar"i - T& : 80=50 mmg ) : 5+ ,=m )) : 0,=m

Nekrose le$ih "ari 0 menit Su'lai "an ke$utuhan oksigen ke jantung ti"ak seim$ang Su'lai oksigen ke miokar" turun i'oksia seluler %ntegritas mem$rane sel $eru$ah Kontraktilitas menurun Ater loa" meningkat

*asalah Ke'era(atan #enurunan !urah jantung



#enurunan !urah jantung

&S : 'asien mengatakan $a"an na semakin terasa lemah &D : - #asien tam'ak lemah

Arterosklerosi

%ntoleransi akti3itas

Konstriksi arteri koronia Aliran "arah kejantung menurun

"an sulit melakukan

-

aktiitas Akti3itas 'asien "i$antu oleh keluarga se'erti makan2 minum2

-

Ak2 A2 man"i "ll ) : 5+ ,=m

Jaringan miokar" iskemik Nekrose le$ih "ari 0 menit Su'lai "an ke$utuhan oksigen ke jantung ti"ak seim$ang Su'lai oksigen ke miokar" turun

T& : 80=50 mmg *eta$olism anaero$ #enurunan osorilasi energi tinggi AT# "an asam laktat meningkat Sintesis AT# terham$at 4atigue %ntoleransi akti3itas

&S : 'asien "an keluarga 'asien $ertana $agaimana

Arterosklerosi Aliran "arah kejantung menurun

kon"isi "an 'enakit ang "i"erita 'asien &D : - #asien tam'ak !emas "an

-

gelisah Keluarga 'asien tam'ak

-

!emas "an gelisah Selalu $ertana tentang

Jaringan miokar" iskemik Su'lai "an ke$utuhan oksigen ke jantung ti"ak seim$ang Tim$ul gejala #era(atan "irumah sakit ansietas

'ene$a$ kon"isi 'asien

Ansietas



X. PRIORITAS MASALAH 1.

#enurunan !urah jantung

.

%ntoleransi akti3itas

.

Ansietas

XI. PROSES KEPERAWATAN

Nama #asien

: Tn.T

&iagnosa

: A&

Tanggal

:  Juni 01+



No 1

&iagnosa Ke'era(atan #enurunan !urah jantung $." #eru$ahan kontraktilitas miokar"ial

Tujuan

%nter3ensi

Setelah "ilakukan 1. #antau tan"a 3ital: tin"akan rekuensi jantung2 ke'era(atan  , T&2na"i 6 jam "ihara'kan ti"ak terja"i 'enurunan !urah jantung Kriteria hasil : - T&2 !urah

. <3aluasi a"ana $uni jantung S2S6

jantung "alam $atas normal - Ti"ak a"a "isritmia - #enurunan "is'nea2 angina - #eningkatan toleransi terha"a' akti3itas



%ntoleransi akti3itas $." keti"akseim$angan su'lai oksigen miokar" "engan ke$utuhan

Setelah "ilakukan tin"akan ke'era(atan selama  , 6 jam "ihara'kan "a'at $eraktiitas maksimal

. Auskultasi $uni na'as

)asional 1. Untuk mengetahui a"ana 'eru$ahan T&2na"i se!ara "ini sehingga memu"ahkan "alam melakukan inter3ensi karena T& "a'at meningkatkan rangsangan sim'atis2 kemu"ian turun $ila !urah jantung "i'engaruhi. . megetahui a"ana kom'likasi 'a"a 9JK gagal mitral untuk S2 se"angkan S6 karena iskemia miokar"ia2 kekakuan 3entrikel2 "an hi'ertensi 'ulmonal =sistemik . Untuk mengetahui a"ana kongesti 'aru aki$at 'enurunan ungsi miokar" 6. Untuk menghin"ari kerja miokar"ia2 $ra"ikar"i2'eningkatan rekuensi jantung

6. erikan makanan 'orsi makan ke!il "an mu"ah "ikunah2 $atasi asu'an kaein2ko'i2 !oklat2 !ola 5. $erikan oksigen 5. Untuk memenuhi ke$utuhan sesuai in"ikasi miokar"2 menurunkan iskemia "an "isritmia lanjut +. kola$orasi 'em$erian +. *en!egah terja"i 'enurunan o$at sesuai in"ikasi !urah jantung 7. Kaji ulang seri
1. D$ser3asi ulang tingkat kelelahan "an kelemahan 'asien terha"a' akti3itas . D$ser3asi 3ital sign "an (arna kulit

1. Se$agai "ata "asar "alam mengem$angkan ren!ana 'a"a 'asien. . *enge3aluasi res'on terha"a' akti3itas "an mengatur ke$utuhanna



. Anjurkan 'asien untuk mem'ertahankan kelemahan $e"rest umum 6. antu ke$utuhan - TT; normal 'asien ang ti"ak T& : 110-10= $oleh "ilakukan2 +0-80 mmg melatih akti3itas ang ) : +0- 100 "a'at "ilakukan ,=m se'erti makan "an )) : 1+- 6 ,=m minum - Ti"ak terja"i 5. erikan Datau tingkatkan D selama 'eru$ahan (arna akti3itas kulit= +. *onitor takikar"i2 kelem$a$an. "isritmia2atau 'u!at setelah melakukan akti3itas

Kriteri !"i# $ - Ti"ak terja"i



Ansietas $." kurangna 'engetahuan tentang 'enakitna

Setelah n 1. erikan 'enjelasn "ilakukan tin"akan tentang a'a itu A& ke'era(atan ,6 "an aktor-aktor jam "ihara'kan resiko tim$ulna ansietas A& $erkurang= hilang . erikan "ukungan kriteria hasilF emosional : sika' hangat "anem'ati - #asien "an keluarga tenang - #asien ti"ak tam'ak 'u!at - #asien "an keluarga "a'at mengetahui "an mene$utkan kem$ali tentang 'enakit ang "i"erita 'asien serta !ara 'en!egahan "an 'era(atanna.

. *engurangi $e$an jantung 'asien

6. *emaksimalkan istirahat akan mengurangi 'enggunaan energi

5. *eningkatkan D atau tingkatan D selama akti3itas +. %n"i!ator "ari 'enurunan su'lai D "ikar"ium se'erti takikar"i2 "isritmia2 mem$utuhkan 'enurunan akti3itas

&engan mengetahui aktor resiko2 'asien "an keluarga "a'at men!egah "an memo"iikasi gaa hi"u' ang le$ih sehat. . #asien akan le$ih merasa "ihargai "an memoti3asi 'asien agar mengurangi !emas . Jelaskan tentang . &engan mengetahui 'rose"ur2 'rose"ur ang akan 'asien "an keluarga akan "ilakukan 'a"a 'asien $er'artisi'asi "alam "an keluarga melakukan tin"akan "an "a'at menurunkan tingkat ke!emasan 'asien 6. *eningkatkan 'engetahuan 4. eri 'asien "an keluarga sehingga 'enjelasantentang "a'at mengantisi'asi serangan 'era(atan 'asien ulang

XII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama #asien : Tn.T &iagnosa : A& Tanggal :  Juni 01+

1.



N% Di&n%" Ke'er(tn

#enurunan !urah jantung $." #eru$ahan kontraktilitas miokar"ial

J) *Wi+, 16.00

16.10 16.15 1+.00 1+.0

16.00 15.00

%ntoleransi akti3itas $." keti"akseim$a ngan su'lai oksigen miokar" "engan ke$utuhan

16.15

16.00 1+.0 16.0

Ansietas $." kurangna 'engetahuan tentang 'enakitna

Tin-n Ke'er(tn

E/#0"i Ke'er(tn *SOAP,

1. *elakukan 'emeriksaan tan"a 3ital: )2 )) "an T& . *en"engar a"ana $uni jantung . *engauskultasi $uni na'as 6. *elakukan
S : 'asien mengatakan $elum $isa melakukan akti3itas karena $a"an terasa lemah D: - #asien tam'ak ter$aring lemah - Telah "ilakukan
1. *engo$ser3asi ulang tingkat kelelahan "an kelemahan 'asien terha"a' akti3itas . *engo$ser3asi 3ital sign "an (arna kulit . *enganjurkan 'asien untuk mem'ertahankan $e"rest 6. *em$antu ke$utuhan 'asien ang ti"ak $oleh "ilakukan2 melatih akti3itas ang "a'at "ilakukan se'erti makan "an minum

S : 'asien mengatakan $a"anna semakin terasa lemas D: - #asien tam'ak lemah "an sulit

-

melakukan aktiitas Ter'asang D nasal !anul  l=m

-

Akti3itas 'asien "i$antu oleh keluarga

-

se'erti makan2 minum2 AK2 A2 man"i "ll arna kulit normal

-

)) : 17,=m

16.00 15.00

5.

15.0

1. erikan 'enjelasn tentang a'a S : 'asien "an keluarga mengatakan mengerti itu A& "an aktor-aktor 'ene$a$ "ari A&2 "an merasa !emas ang resiko tim$ulna A& "irasakan $erkurang . erikan "ukungan emosional : D : sika' hangat "anem'ati - #asien "an keluarga tam'ak tenang . Jelaskan tentang 'rose"ur ang - Keluaraga ti"ak selalu $ertana-tana akan "ilakukan 'a"a 'asien tentang 'enakit ang "i"erita 'asien "an keluarga - Keluarga mam'u menjelaskan 'ene$a$ 6. eri 'enjelasan tentang

16.00 15.00

15.65

mem$erikan D l=m

+. *emonitor takikar"i2 "isritmia2atau 'u!at setelah melakukan akti3itas

) : 5 ,=m T& : =+6 mmg A : *asalah $elum teratasi # : inter3ensi "ilanjutkan



'era(atan 'asien :

A&2 'roses 'enem$uhan2 "an !ara 'era(atan A& A : masalah teratasi # : inter3ensi "hentikan

Tin"akan "an <3aluasi Ke'era(atan Nama #asien &iagnosa Tanggal


: Tn.T : A& :  Juni 01+

J) *Wi+,






0.00


0.00

0.10 0.15 10.00 0.0

1. *engo$ser3asi ulang tingkat kelelahan "an kelemahan 'asien terha"a' akti3itas . *engo$ser3asi 3ital sign "an (arna kulit . *enganjurkan 'asien untuk mem'ertahankan $e"rest 6. *em$antu ke$utuhan 'asien ang ti"ak $oleh "ilakukan2 melatih akti3itas ang "a'at "ilakukan se'erti makan "an minum 5. *emonitor takikar"i2 "isritmia2atau 'u!at setelah melakukan akti3itas

0.00 10.00 11.0

11.5

#ukul 1.00 (i$ S : 'asien mengatakan $a"an na masih se"ikit lemah D: - #asien tam'ak lemah - Telah "ilakukan
-

Saat makan 'asien su"ah "u"uk = 'osisi

-

o(ler (alau'un masih "isanggah $antal Ter'asang D nasal !anul  l=m

-

Akti3itas 'asien masih "i$antu oleh

-

keluarga se'erti makan2 minum2 AK2 A2 man"i "ll arna kulit normal

-

)) : 18,=m

) : 58 ,=m T& : 10=7 mmg A : *asalah $elum teratasi # : inter3ensi "ilanjutkan

Tin"akan "an <3aluasi Ke'era(atan Nama #asien &iagnosa Tanggal


: Tn.T : A& : 6 Juni 01+

J) *Wi+,






0.00


1.00

0.10 0.15 10.00 1.0

0.00 0.0

+. *engo$ser3asi ulang tingkat kelelahan "an kelemahan 'asien terha"a' akti3itas 7. *engo$ser3asi 3ital sign "an (arna kulit 8. *em$antu ke$utuhan 'asien ang ti"ak $oleh "ilakukan2 melatih akti3itas ang "a'at "ilakukan se'erti makan "an minum

S : 'asien mengatakan $a"an na masih se"ikit lemah D: - #asien tam'ak lemah - Telah "ilakukan
-

Saat makan 'asien su"ah "u"uk = 'osisi

-

o(ler (alau'un masih "isanggah $antal Ter'asang D nasal !anul  l=m

-

Akti3itas 'asien masih "i$antu oleh

-

keluarga se'erti makan2 minum2 AK2 A2 man"i "ll arna kulit normal

-

)) : 18,=m

) : +6 ,=m T& : 10=7 mmg A : *asalah $elum teratasi # : inter3ensi "ilanjutkan

LK CAD

Recommend Documents