LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHULU AN DAN DA N ASUHAN KEPERAWAT KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MEKONIUM ASPIRASI SYNDROME
Disusun untuk memenuhi tugas profesi ners Departemen Pediatrik di Ruang PICU NICU RS Panti Nirmala
DISUSUN OLEH : D!N D!N E"! E "! RI!N#O RI!N#O PU#R! PU #R! $%&&'&(&&$$(&&%
KEMENTERIAN KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATA KEPERAWATAN N FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2016
LAPORAN PENDAHULUAN MEKONIUM ASPIRASI SYNDROME
I.
Defnisi Sindroma aspirasi mekonium (SAM) merupakan sekumpulan gejala yang diakibatkan oleh terhisapnya cairan amnion mekonial ke dalam saluran pernafasan bayi. Sindroma aspirasi mekonium (SAM) adalah salah satu penyebab yang paling sering menyebabkan kegagalan pernapasan pada bayi baru lahir aterm maupun post-term. Kandungan mekonium antara lain adalah sekresi gastrointestinal, hepar, dan pancreas janin, debris seluler, cairan amnion, serta lanugo. airan amnion mekonial terdapat sekitar !"-!#$ dari semua jumlah kelahiran cukup bulan (aterm), tetapi SAM terjadi pada %-!"$ dari bayi-bayi
ini,
dan
sepertiga
diantara
membutuhkan
bantuan
&entilator. Adanya mekonium pada cairan amnion jarang dijumpai pada kelahiran preterm. 'esiko SAM dan kegagalan pernapasan yang terkait, meningkat ketika mekoniumnya kental dan apabila diikuti dengan asksia perinatal. eberapa bayi yang dilahirkan dengan cairan amnion yang mekonial memperlihatkan distres pernapasan *alaupun tidak ada mekonium yang terlihat diba*ah korda &okalis setelah kelahiran. +ada beberapa bayi, aspirasi mungkin terjadi intrauterine, sebelum dilahirkan. !,
II. Etiologi tiologi terjadinya sindroma aspirasi mekonium adalah cairan amnion yang mengandung mekonium terinhalasi oleh bayi. Mekonium dapat keluar (intrauterin) bila terjadi stres kega*atan intrauterin. Mekonium yang terhirup bisa menyebabkan penyumbatan parsial ataupun total pada saluran pernafasan, sehingga terjadi gangguan pernafasan dan gangguan pertukaran udara di paru-paru. Selain itu, mekonium juga berakibat pada iritasi dan peradangan pada saluran udara, menyebabkan suatu pneumonia kimia*i.
/
Bagan 2.1 E!"#"g! S!n$%"&a A'(!%a'! M)*"n!+& ,-#a%* 2010/
III. FAKTOR RESIKO 0aktor resiko yang terkait kejadian SAM antara lain adalah kehamilan post-term, pre-eklampsia, eklampsia, hipertensi pada ibu, diabetes mellitus pada ibu, bayi kecil masa kehamilan (KMK), ibu yang perokok berat, penderita penyakit paru kronik, atau penyakit kardio&askular.
/
IV. PATOFISIOLOGI SINDROMA ASPIRASI MEKONIUM
Keluarnya mekonium intrauterine terjadi akibat dari stimulasi saraf saluran pencernaan yang sudah matur dan biasanya akibat dari stres hipoksia pada fetus. 0etus yang mencapai masa matur, saluran gastrointestinalnya juga matur, sehingga stimulasi &agal dari kepala atau penekanan pusat menyebabkan peristalsis dan relaksasi sngter ani, sehingga menyebabkan keluarnya mekonium. Mekonium secara langsung mengubah cairan amniotik, menurunkan akti&itas antibakterial
dan setelah
itu
meningkatkan resiko infeksi
perinatal. Selain itu, mekonium dapat
mengiritasi
bakteri
kulit
fetus,
kemudian meningkatkan insiden eritema toksikum. agaimanapun, komplikasi yang paling berat dari keluarnya mekonium dalam uterus adalah aspirasi cairan amnion yang tercemar mekonium sebelum, selama, maupun setelah kelahiran. Aspirasi cairan amnion mekonial ini akan menyebabkan hipoksia melalui % efek utama pada paru, yaitu1
obstruksi
jalan
nafas
(total
maupun
parsial),
disfungsi
surfaktan, pneumonitis kimia dan hipertensi pulmonal. /
Obstruksi jalan nafas 2bstruksi
total
jalan nafas
oleh mekonium menyebabkan
atelektasis. 2bstruksi parsial menyebabkan udara terperangkap dan hiperdistensi al&eoli, biasanya termasuk efek fenomena ball-valve. 3iperdistensi al&eoli menyebabkan ekspansi jalan nafas selama inhalasi dan kolaps jalan nafas di sekitar mekonium yang terinspirasi di jalan nafas, menyebabkan peningkatan resistensi selama ekshalasi. 4dara yang terperangkap (hiperin5asi paru) dapat menyebabkan ruptur pleura (pneumotoraks), mediastinum (pneumomediastinum), dan perikardium (pneumoperikardium).
/
Disfungsi surfaktan Mekonium menonaktifkan surfaktan dan juga menghambat sintesis surfaktan. eberapa unsur mekonium, terutama asam lemak bebas
(seperti
asam
palmitat,
asam
oleat),
memiliki
tekanan
permukaan minimal yang lebih tinggi dari pada surfaktan dan
melepaskannya dari permukaan al&eolar, menyebabkan atelektasis yang luas. /
Pneumonitis kimia Mekonium mengandung en6im, garam empedu, dan lemak yang dapat
mengiritasi
pelepasan
sitokin
jalan
nafas
(termasuk
dan tumor
parenkim, necrosis
mengakibatkan factor
(780)-9,
interleukin (:;)-!<, :-;=, :;-, :;-!/) dan menyebabkan pneumonitis luas yang dimulai dalam beberapa jam setelah aspirasi. Semua efek pulmonal ini dapat menimbulkan gross ventilation-perfusion (V/Q) mismatch.
/
Hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir eberapa bayi dengan sindroma aspirasi mekonium mengalami hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir (persistent pulmonary hypertension of the newborn [PPHN]) primer atau sekunder sebagai akibat dari stres intrauterin yang kronik dan penebalan pembuluh pulmonal. ++38 lebih lanjut berperan dalam terjadinya hipoksemia akibat sindrom aspirasi mekonium. /
Bagan 2.2 Pa"!'!"#"g! S!n$%"&a A'(!%a'! M)*"n!+& ,-#a%* 2010/
V. GAMBARAN KLINIS >i dalam uterus, atau lebih sering, pada pernapasan pertama, mekonium yang kental teraspirasi ke dalam paru, mengakibatkan obstruksi jalan napas kecil yang dapat menimbulkan kega*atan pernapasan dalam beberapa jam pertama setelah kelahiran dengan gejala takipnea, retraksi, stridor, dan sianosis pada bayi dengan kasus berat.
2bstruksi
menimbulkan
parsial
pada
pneumothoraks
beberapa
atau
jalan
napas
pneumomediastinum,
dapat atau
keduanya. +engobatan tepat dapat mencegah kega*atan pernapasan, yang dapat hanya ditandai oleh takikardia tanpa retraksi. +ada kondisi ga*at nafas, dapat terjadi distensi dada yang berat yang membaik
dalam
?@
jam.
Akan
tetapi
bila
dalam
perjalanan
penyakitnya bayi memerlukan bantuan &entilasi, keadaan ini dapat menjadi berat dan kemungkinan mortalitasnya tinggi. 7akipnea dapat
menetap selama beberapa hari atau bahkan beberapa minggu. 0oto radiogra dada bersifat khas ditandai dengan bercak-bercak inltrat, corakan
kedua
lapangan paru
kasar,
diameter anteroposterior
bertambah, dan diafragma mendatar. 0oto x-ray dada normal pada bayi dengan hipoksia berat dan tidak adanya malformasi jantung mengesankan diagnosis sirkulasi jantung persisten. +2 @ arteri dapat rendah pada penyakit lain, dan jika terjadi hipoksia, biasanya ada asidosis metabolik.
VI.
!
PEMERIKSAAN PENUNANG !. 'ontgen
dada
untuk
menemukan
peningkatan diameter antero
adanya
atelektasis,
posterior, hiperin5ation, 5atened
diaphragm akibat obstruksi dan terdapatnya pneumothora ( gambaran inltrat kasar dan iregular pada paru ) @. Analisa gas darah untuk mengidentikasi acidosis metabolik atau respiratorik dengan
penurunan +2@ dan peningkatan
tingkat +2@
VII. DIAGNOSIS SINDROME ASPIRASI MEKONIUM >iagnosis ditegakkan berdasarkan keadaan berikut1 !. Sebelum
bayi
lahir,
alat
pemantau
janin
menunjukkan
bradikardia (denyut jantung yang lambat) @. Ketika lahir, cairan ketuban mengandung mekonium (ber*arna kehijauan) /. ayi memiliki nilai Apgar yang rendah. %. >engan bantuan laringoskopi, pita suara tampak ber*ana kehijauan. #. >engan bantuan stetoskop, terdengar suara pernafasan yang abnormal (ronki kasar). =. +emeriksaan lainnya yang biasanya dilakukan1 (!) Analisa gas darah (menunjukkan kadar p3 yang rendah, penurunan p2 @ dan peningkatan p2@)B (@) 'ontgen dada (menunjukkan adanya bercakan di paru-paru).
VIII. DIAGNOSA BANDING SINDROMA ASPIRASI MEKONIUM a) Transient tachypnea of the neborn (778) Cambaran radiogra sering menunjukkan patchy opacities yang disebabkan oleh cairan pada paru yang dalam proses resorpsi. 0oto radiogra kontrol akan menunjukkan inltrate yang menghilang, berbeda dengan sindrom aspirasi mekonium atau pneumonia. b) +neumonia neonatus 7erdapat patchy opacities yang berupa konsolidasi dan efusi pleura yang ditemukan pada @/ kasus. Dolume paru normal namun lapangan paru mungkin dapat terjadi hyperin!ated. c) "espiratory distress syndrome +ada gambaran radiologis, ditemukan gambaran radiopaEue yang seragam, ground-glass dan penurunan &olume paru karena terjadi kolaps al&eolus. Cambaran air bronchogram juga dapat dilihat namun efusi pleura jarang terjadi. Sindrom ini biasanya terjadi pada bayi preterm yang berbeda dengan sindroma aspirasi mekonium /. >iagnosa banding untuk kasus sindroma aspirasi mekonium antara lain 1/ !. Sindrom-sindrom aspirasi lain @. 3ernia kongenital diafragmatik /. 3ipertensi pulmonal, idiopatik %. 3ipertensi pulmonal, persisten-neonatus #. Sepsis =. 7ransposisi arteri-arteri besar
Untuk mem)edakan antara gam)aran ##N* RDS* dan S!+* dapat dilihat pada ta)el di)a,ah: Pem)eda Etiologi
##N Cairan paru
RDS Defisiensi surfaktan
S!+ Iritasi dan o)struksi
persisten
Paru )elum
paru
)erkem)ang sempurna
-aktu
"apan sa.a
Preterm
!term atau post/
Se1tion 1essarea*
.enis kelamin laki/
term Cairan amnion
makrosomia* .enis
laki* dia)etes pada
mekonial* kelahiran
kelamin laki/laki*
i)u* kelahiran
post/term
asma pada i)u*
preterm
2am)aran
dia)etes pada i)u #akipneu* sering kali
#akipneu* h3po4ia*
klinis
tanpa hipoksia
sianosis
#emuan
maupun sianosis infiltrat pada
infiltrat homogenus*
Patchy atelectasis*
radiologis
parenkim* 5siluet
air bronchogram*
konsolidasi
toraks
)asah5 di sekeliling
penurunan 6olume
.antung*
paru*
persalinan 0aktor resiko
#akipneu* hipo4ia
penumpukan 1airan #erapi
intralo)ar Suportif* oksigen .ika
Resusitasi* oksigen*
Resusitasi* oksigen*
Pen1egahan
ter.adi hipoksia "ortikosteroid
6entilasi* surfaktan "ortikosteroid
6entilasi* surfaktan
prenatal se)elum
prenatal .ika ada
suctioning setelah
operasi sesar .ika
resiko kelahiran
kelahiran*
usia kehamilan ('/
preterm 8usia
amnioinfusi tidak
(7 minggu
kehamilan 9/(
)ermanfaat
minggu;
Keterangan : 778 F takipneu transien pada neonatus (transient tachypnea of the ne*born F 778)B S>' F sindroma distres respirasi ('>S F respiratory distress syndrome)B SAM F sindroma aspirasi mekonium (MAS F meconium aspiration syndrome) abel !"! Perbedaan N# $D%# dan $&'( IX.
PN&&*&K$&N&&N 'D+$ 7ergantung pada berat ringannya keadaan bayi, mungkin saja
bayi akan dikirim ke unit pera*atan intensif neonatal (neonatal intensive care unit G8:4H). 7ata laksana yang dilakukan biasanya meliputi 1
!. 4mum Iaga agar bayi tetap merasa hangat dan nyaman, dan berikan oksigen. @. 0armakoterapi 2bat
yang
diberikan,
antara
lain
antibiotika.
Antibiotika
diberikan untuk mencegah terjadinya komplikasi berupa infeksi &entilasi mekanik. /. 0isioterapi Jang dilakukan adalah sioterapi dada. >ilakukan penepukan pada dada dengan maksud untuk melepaskan lendir yang kental. %. +ada SAM berat dapat juga dilakukan1 a. +emberian terapi surfaktan. b. +emakaian &entilator khusus untuk
memasukkan
udara
beroksigen tinggi ke dalam paru bayi. c. +enambahan nitrit oksida (nitric oide) ke dalam oksigen yang terdapat di dalam &entilator. +enambahan ini berguna untuk melebarkan pembuluh darah sehingga lebih banyak darah
dan
oksigen
yang
sampai
ke
paru
bayi.
ila salah satu atau kombinasi dari ke tiga terapi tersebut tidak berhasil, patut dipertimbangkan untuk menggunakan extra corporeal membrane oxygenation (M2). +ada terapi ini, jantung dan paru buatan akan mengambil alih sementara aliran darah dalam tubuh bayi. Sayangnya, alat ini memang cukup langka.
!. ASUHAN KEPERA"ATAN
1.
PENGKAJIAN PENGKAJIAN FISIK
'i*ayat antenatal ibu
Stress intra uterin Status infant saat lahir !. 0ull-term, preterm, atau kecil masa kehamilan @. Apgar skor diba*ah # /. 7erdapat mekonium pada cairan amnion %. Suctioning, rescucitasi atau pemberian therapi oksigen +ulmonarry !. >isstress pernafasan dengan gasping, takipnea (lebih dari =" pernafasan per menit), grunting, retraksi, dan nasal 5aring @. +eningkatan suara nafas dengan crakles, tergantung dari jumlah mekonium dalam paru /. yanosis %. arrel chest dengan peningkatan
dengan
peningkatan
diameter antero posterior (A+) PN,K&-+&N .H&/+O%&* >isminished acti&ity $0D1 D+&,NO$+K 'ontEen dada untuk menemukan adanya atelektasis, peningkatan diameter antero posterior, hiperin5ation, 5atened diaphragma dan terdapatnya pneumothora.
D&& *&.O%&O%+0' Analisa gas darah untuk mengidentikasi acidosis metabolik atau respiratorik dengan penurunan +2@ dan peningkatan tingkat +2@ 2.
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 2. Gangguan pertukaran gas 3. Risiko infeksi
(" %N2&N& +ND&K&N KP%&3&&N N o 6"
D4 Kepera5atan .ersihan
-alan NO2 :
NO2
N+2 N+2 :
nafas tidak efektif
'espiratory status 1 Dentilation 'espiratory status 1 Air*ay patency Aspiration ontrol
&ir5ay su7tion
Kriteria 3asil 1
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
+astikan kebutuhan oral tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. :nformasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. erikan 2@ dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Cunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion 3entikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi 2@, dll.
&ir5ay 'anagement •
•
•
uka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau ja* thrust bila perlu +osisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi :dentikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
!"
buatan +asang mayo bila perlu ;akukan sioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ;akukan suction pada mayo erikan bronkodilator bila perlu erikan pelembab udara Kassa basah 8al ;embab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status 2@
,angguan
NO2 :
N+2 :
pertukaran gas
'espiratory &ir5ay 'anagement Status 1 Cas uka jalan nafas, echange guanakan teknik 'espiratory chin lift atau ja* Status 1 &entilation thrust bila perlu Dital Sign Status +osisikan pasien Kriteria Hasil : untuk memaksimalkan Mendemonstrasika &entilasi n peningkatan :dentikasi pasien &entilasi dan perlunya oksigenasi yang pemasangan alat adekuat jalan nafas buatan Memelihara +asang mayo bila kebersihan paru perlu paru dan bebas ;akukan sioterapi dari tanda tanda dada jika perlu distress Keluarkan sekret pernafasan dengan batuk atau Mendemonstrasik suction an batuk efektif Auskultasi suara dan suara nafas nafas, catat adanya yang bersih, tidak
•
•
•
•
•
•
•
ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 7anda tanda &ital dalam rentang normal
•
•
•
•
•
suara tambahan ;akukan suction pada mayo erika bronkodilator bial perlu arikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status 2@
%espiratory 'onitoring Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi atat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supracla&icular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas 1 bradipena, takipenia, kussmaul, hiper&entilasi, cheyne stokes, biot atat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan tidak adanya &entilasi dan suara tambahan •
•
•
•
• •
•
•
•
("
%isiko infeksi
NO2 :
7entukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
N+2 :
:mmune Status +nfe7tion 2ontrol 1 8Kontrol infeksi) Kno*ledge :nfection control ersihkan 'isk control lingkungan setelah Kriteria Hasil : dipakai pasien lain Klien bebas dari +ertahankan teknik tanda dan gejala isolasi infeksi atasi pengunjung Mendeskripsikan bila perlu proses penularan :nstruksikan pada penyakit, factor pengunjung untuk yang mencuci tangan mempengaruhi saat berkunjung penularan serta dan setelah penatalaksanaann berkunjung ya, meninggalkan Menunjukkan pasien kemampuan untuk Cunakan sabun mencegah antimikrobia untuk timbulnya infeksi cuci tangan leukosit Iumlah uci tangan setiap dalam batas sebelum dan normal sesudah tindakan Menunjukkan kpera*tan perilaku hidup Cunakan baju, sehat sarung tangan sebagai alat pelindung +ertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
alat Canti letak :D perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Cunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 7ingktkan intake nutrisi erikan terapi antibiotik bila perlu
+nfe7tion 8proteksi infeksi) •
•
•
• •
•
•
•
•
•
Prote7tion terhadap
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, L Monitor kerentanan terhadap infeksi atasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular +artahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko +ertahankan teknik isolasi kp erikan pera*atan kuliat pada area epidema :nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase :speksi kondisi luka insisi bedah
•
•
• •
•
•
•
•
DAFTAR PUSTAKA
>orong masukkan nutrisi yang cukup >orong masukan cairan >orong istirahat :nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi ;aporkan kecurigaan infeksi ;aporkan kultur positif
!. Ar&in, .K. diterjemahkan oleh Samik *ahab. @""". #elson $ %lmu &esehatan Anak' Dol. ! disi !#. C 1 Iakarta. 3alaman =""-="!. @. Mathur, 8. @""?. econium Aspiration yndrome. http1pediatricsforyou.inhomepdfM28:4M$@"AS+:'A7:28 $@"SJ8>'2M.pdf . /. lark, M.. @"!". ***.medscape.com
econium http1
portal
Aspiration
yndrome.
neonatal.com.broutras-
especialidades arEui&os Meconium Aspiration Syndrome.pdf %. ;eu M., @"!!, econium Aspiration %maging, http1emedicine.medscape.com article%!"?#=-o&er&ie*a@@ #. 3ermansen, .;., dan Ke&in 8. ;orah. @""?. 'espiratory >istress in the
8e*born.
Am
*am
+hysician' @""? 2ct !B?=(?)1N?-NN%.
http1***.aafp.orgafp@""?!""!pN?.html =. Jeh 70, 3arris D, Srini&asan C, ;ilien ;, +yati S. "oentgenographic ,ndings in infants ith meconium aspiration syndrome. AA' @""". B@%@1="=/ ?. Jeh, 70. @"!". .ore .oncepts$ econium Aspiration yndrome$ +athogenesis and .urrent anagement. American Association of +ediatrics. http1neore&ie*s.aap publications.org. . Comella. @""N. #eonatology $ anagement +rocedures .all +roblems ixth dition. ;ange linical Science 1 8e* Jork. N. 'udolph, >, et al. @""@. "udolph0s +ediatrics1 23th dition" McCra*-3ill +rofessional 1 8e* Jork. !". Iohnson, M.,et all1 @""@, #ursing 4utcomes .lassi,cation (#4.) Second dition, :2LA :nter&ention +roject, Mosby. !!. Mansjoer, A. (@""!). &apita elekta &edokteran.Iakarta 1 Media Aesculapius 0K4: !@. Mc loskey, .I., :et all, @""@, #ursing %nterventions .lassi,cation (#%.) second dition, :2LA :nter&ention +roject, Mosby. !/.
8A8>A :nternasional 84'S:8C >:AC82SS >enition O
lassication @"!@-@"!%. ' 4nited States of America, lack*ell +ublishing. @"!@.
