Aspirasi Pneumonia
2014
BAB I PENDAHULUAN
Pneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai seba gai masalah kesehatan utama pada anak di negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia di bawah 5 tahun (balita). Diperkirakan hampir seperlima kematian anak diseluruh dunia, ± 2 juta anak balita meninggal setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di Afrika dan Asia Tenggara. Menurut Survey Kesehatan Nasional (SKN) 2001, 27,6% kematian bayi dan 22,8% kematian balita di Indonesia oleh penyakit sistem respiratori terutama pneumonia. Pneumonia aspirasi adalah infeksi paru-paru yang disebabkan oleh terhirupnya bahan-bahan ke dalam saluran pernapasan. Makanan, misalnya pada tetanus neonatorum, benda asing, kerosen (minyak tanah) dan cairan amnion.1,2
Ilmu Kesehatan Anak
Page 1
Aspirasi Pneumonia
2014
BAB II PEMBAHASAN
1. DEFINISI ASPIRASI PNEUMONIA
Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian kecil di sebabkan oleh hal lain (aspirasi, radiasi, dll).1 Aspirasi merupakan proses terbawanya bahan yang ada di orofaring pada saat respirasi ke saluran napas bawah dan dapat menimbulkan kerusakan parenkim paru. Kerusakan yang terjadi tergantung jumlah dan jenis bahan yang teraspirasi serta daya tahan tubuh. Sindrom aspirasi dikenal dalam berbagai bentuk berdasarkan etiologi dan patofisiologi yang berbeda dan cara terapi yang juga berbeda.3 Pneumonia aspirasi merupakan peradangan yang mengenai par enkim paru, distal dari bronkus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat yang disebabkan oleh aspirasi benda asing baik yang berasal dari dalam tubuh maupun di luar tubuh penderita. 4 Bayi dan anak-anak dengan refleks batuk dan menelan yang belum sempurna menyebabkan terjadinya aspirasi benda asing, maupun makanan ke dalam paru, sehingga dapat menimbulkan gejala mendadak batuk dan sesak nafas setelah makan atau minum.5
2. EPIDEMIOLOGI
Cairan amnion yang terwarnai mekonium ditemukan pada 5-15% kelahiran, tetapi sindrom ini biasanya terjadi pada bayi cukup bulan atau lewat bulan. Pada 5% bayi yang demikian berkembang pneumonia aspirasi, dimana 30% darinya memerlukan ventilasi mekanis dan 5-10 persennya dapat meninggal. Biasanya, tetapi tidak selalu, kegawatan janin dan hipoksia terjadi bersama Ilmu Kesehatan Anak
Page 2
Aspirasi Pneumonia
2014
dengan masuknya mekonium ke dalam cairan amnion. Bayi ini tercat mekonium dan bisa mengalami depresi serta memerlukan resusitasi pada saat lahir.6 Resiko terjadinya aspirasi berkaitan secara tidak langsung dengan tingkat kesadaran pasien (penurunan GCS berkaitan dengan tingginya resiko terjadinya aspirasi), peningkatan tekanan atau volume intragastrik, dan gangguan pada saluran gastroesofageal.5 Pada aspirasi pneumonia, komponen dari isi lambung akan teraspirasi kedalam paru-paru (isi cairan steril selama terdapat asam lambung), akibatnya terjadi respon inflamasi. Pneumonia terjadi karena flora yang terdapat pada orofaringeal juga dapat teraspirasi bersamaan dengan kejadian ini sehingga terjadi infeksi bakteri. Cairan lambung yang teraspirasi secara masif, disebut dengan sindrom mendelson, dapat menghasilkan acute respiratory distress dalam 1 jam.4,5
3. ETIOLOGI
Terdapat 3 macam penyebab sindroma pneumonia aspirasi, yaitu aspirasi asam lambung yang menyebabkan pneumonia kimiawi, aspirasi bakteri dari oral dan oropharingeal menyebabkan pneumonia bakterial, Aspirasi minyak, seperti mineral oil atau vegetable oil dapat menyebabkan exogenous lipoid pneumonia. Aspirasi benda asing merupakan kegawatdaruratan paru dan pada beberapa kasus merupakan faktor predisposisi pneumonia bakterial.4 Kondisi yang mempengaruhi pneumonia aspirasi antara lain:
Kesadaran yang berkurang, merupakan hasil yang berbahaya dari reflex batuk dan penutupan glottis.
Disfagia dari gangguan syaraf
Gangguan
pada
sistem
gastrointestinal,
seperti
penyakit
esophageal,
pembedahan yang melibatkan saluran atas atau esophagus, dan aliran lambung.
Mekanisme gangguan penutupan glottis atau sfingter jantung karena trakeotomi, endotracheal intubations (ET), bronkoskopi, endoskopi atas dan nasogastric feeding (NGT)
Ilmu Kesehatan Anak
Page 3
Aspirasi Pneumonia
2014
Anestesi faringeal dan kondisi yang bermacam-macam s eperti muntahan yang diperpanjang, volume saluran cerna yang lebar, gastrostomi dan posisi terlentang.
Lain-lain: fistula trakeo-esofageal, pneumonia yang berhubungan dengan ventilator, penyakit periodontal dan trakeotomi. 4
Pneumonia aspirasi terjadi bila cairan amnion yang mengandung mekonium terinhalasi oleh bayi. Keadaan ini lebih dikenal sebagai sindrom aspirasi mekonium. Cairan amnion sendiri sampai saat ini belum dibuktikan dapat membahayakan paru bayi. Cairan amnion yang mengandung mekonium dapat terjadi bila bayi dalam kandungan menderita gawat janin. Kejadian ini merupakan 10-20% dari seluruh kehamilan. 6
4. PATOFISIOLOGI
Paru terlindung dari infeksi melalui beberapa mekanisme termasuk barier anatomi dan mekanik diantaranya adalah filtrasi partikel di hidung, pencegahan aspirasi dengan reflek epiglotis, ekspulsi benda asing melalui refleks batuk, pembersihan ke arah kranial oleh lapisan mukosilier. Sistem pertahanan tubuh yang terlibat baik sekresi lokal imunoglobulin A maupun respon inflamasi oleh sel-sel leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin, alveolar makrofag dan cell mediated immunity. Pada aspirasi pneumonia terjadi gangguan dalam refleks epiglotis, dan refleks batuk.5 Saat terjadi inhalasi atau aspirasi patogen, bakteri dapat mencapai alveoli maka beberapa mekanisme pertahanan tubuh akan dikerahkan. Saat terjadi kontak antara bakteri dengan dinding alveoli maka akan ditangkap oleh lapisan cairan epitel yang mengandung opsonin dan tergantung pada respon imunologis penjamu akan terbentuk imunoglobulin G spesifik. Kemudian terjadi fagositosis oleh makrofag alveolar, dan akan dilisis dengan perantaraan komplemen. Sebagian kuman yang tidak terlisis, leukosit PMN dengan aktifitas fagositosisnya akan direkrut dengan perantaraan sitokin sehingga terjadi respon inflamasi. Sehingga terjadi kongesti vaskular dan edema. Kuman akan dilapisi cairan edematus yang
Ilmu Kesehatan Anak
Page 4
Aspirasi Pneumonia
2014
berasal dari alveolus, dan area edematus membesar secara sentrifugal dan membentuk area sentral yang terdiri dari eritrosit, eksudat purulen, dan bakteri. Fase ini secara histopatologi dinamakan red hepatization (hepatisasi merah). 5 Tahap selanjutnya disebut hepatisasi kelabu yang ditandai fagositosis oleh leukosit PMN. Pelepasan komponen dinding bakteri dan pneumolisin melalui degradasi enzimatik meningkatkan respon inflamasi pada sel-sel pa ru.5 Resolusi konsolidasi pneumonia terjadi ketika antibodi dan leukosit PMN meneruskan aktifitas fagositosisnya, sel-sel monosit akan membersihkan debris. 5 Efek patologis yang dihasilkan aspirasi cairan lambung tergantung dari pH dan volume cairan. Perburukan klinis terjadi bila volume cairan yang teraspirasi lebih dari 0,8 mg/kg dan atau pH kurang dari 2,5. Hipoksemia, hemoragik pneumonitis, atelektasis, dan edema pulmonal akan muncul dengan cepat pada aspirasi yang masif. Secara klinis akan terlihat dalam 1-2 jam setelah aspirasi. Lebih dari 24-48 jam terdapat peningkatan infiltrasi neutrofil, pengelupasan mukosa, pada parenkim paru, dan konsolidasi alveolar. 5 Pada kelahiran yang lama dan persalinan yang sukar bayi sering memulai gerakan pernapasan yang kuat di dalam uterus akibat terganggunya masukan oksigen melalui plasenta. Pada keadaan demikian bayi dapat mengaspirasi cairan amnion yang mengandung verniks kaseosa, sel epitel, mekonium atau benda benda dari saluran lahir, yang dapat memblokade jalan napas, yang paling kecil serta menganggu pertukaran oksigen dan karbondioksida. Bakteri patogen yang ditemukan menyertai benda-benda yang teraspirasi, dan dapat terjadi pneumonia bahkan pada kasus-kasus yang noninfeksi, kegawatan pernapasan yang disertai bukti yang dapat dilihat secara rontgen akan adanya aspirasi.6 Aspirasi benda asing pada paru dapat juga terjadi pada bayi baru lahir akibat adanya fistula trakeoesofagus, obstruksi esofagus dan duodenum, refluks gastroesofagus, praktek-praktek pemberian makanan yang tidak tepat, dan pemberian obat-obatan depresan.6 Isi lambung harus diaspirasi melalui kateter lunak tepat sebelum operasi atau prosedur-prosedur lain yang memerlukan anastesi atau yang menimbulkan gangguan berarti pada bayi. Bila aspirasi telah terjadi, pengobatannya terdiri dari memberikan dukungan umum dan pernapasan dan pengobatan pneumonia. 6
Ilmu Kesehatan Anak
Page 5
Aspirasi Pneumonia
2014
5. MANIFESTASI KLINIS
Pneumonia aspirasi sering terjadi pada bayi dismaturitas (kecil untuk masa kehamilan), neonatus lebih bulan atau bayi yang menderita gawat janin pada kehamilan atau persalinan. Biasanya bayi lahir dengan asfiksia disertai riwayat resusitasi aktif. Tanda sindrom gangguan pernafasan mulai tampak dalam 24 jam pertama setelah lahir. Kadang-kadang terdengar pula ronki pada kedua paru. Bergantung kepada jumlah mekonium yang terinhalasi, mungkin terlihat emfisema atau atelektasis.6 Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan foto rontgen toraks yang menunjukkan gambaran infiltrasi kasar di kedua paru disertai dengan bagian yang mengalami emfisema.6 Kematian dapat terjadi pada hari-hari pertama karena kegagalan pernafasan atau asidosis berat. Pada bayi yang mengalami perbaikan, biasanya gejala hiperpnue baru dapat menghilang setelah beberapa hari dan kadang-kadang sampai beberapa minggu. 6 Di dalam uterus, atau lebih sering pada pernapasan pertama, mekonium yang kental teraspirasi ke dalam paru, mengakibatkan obstruksi jalan napas kecil yang dapat menimbulkan kegawatan pernapasan dalam beberapa jam pertama dengan gejala takipnea, retraksi, mendengkur, dan sianosis pada bayi yang terkenanya berat. Obstruksi parsial pada beberapa jalan napas dapat menimbulkan pneumotoraks atau pneumomediastinum, atau keduanya. Pengobatan tepat dapat menunda mulainya kegawatan pernapasan, yang bisa hanya terdiri atas takikardia tanpa retraksi. Distensi dada yang berlebihan dapat menonjol. Keadaan ini biasanya membaik dalam 72 jam, tetapi bila dalam perjalanan penyakitnya bayi memerlukan ventilasi, keadaan ini dapat berat dan kemungkinan mortalitasnya tinggi. Takipnea dapat menetap selama beberapa hari atau bahkan beberapa minggu. Rontgen dada bersifat khas ditandai dengan bercak-bercak infiltrat, corakan kedua lapangan paru kasar, diameter anteroposterior tambah, dan diafragma mendatar. Rontgen dada normal pada bayi dengan hipoksia berat dan
Ilmu Kesehatan Anak
Page 6
Aspirasi Pneumonia
2014
tidak adanya malformasi jantung mengesankan diagnosis sirkulasi janin persisten. PO2 arteri dapat rendah pada penyakit lain, dan jika terjadi hipoksia, biasanya ada asidosis metabolik.6 Gejala dan tanda pneumonia dapat dibedakan menjadi: -
Gejala umum infeksi (non spesifik)
-
Gejala pulmonal
-
Gejala pleural
Gejala non spesifik meliputi demam, menggigil, gelisah, sefalgia. Beberapa pasien mungkin mengalami gangguan gastrointestinal, seperti muntah, kembung, diare atau sakit perut. 5 Gejala pulmonal timbul setelah beberapa saat proses infeksi berlangsung. Akan ditemukan gejala nafas cuping hidung, takipnea, dispnea, apnea, otot bantu nafas interkostal dan abdominal. Pada anak yang lebih besar umumnya akan ditemukan batuk, namun pada neonatus bisa tanpa batuk. 5 Pleuritic chest pain akibat peradangan pada pleura, ditandai dengan nyeri dada, sehingga dapat membatasi gerakan dinding dada selama inspirasi. Pada keadaan ini biasanya ditemukan pada pneumonia yang disebabkan streptococcus pneumonia dan staphylococcus aureus. 5 Frekuensi napas merupakan indeks paling sensitif untuk mengetahui beratnya penyakit. Penilaian ini digunakan untuk mendukung diagnosis dan memantau tatalaksana pneumonia. WHO bahkan telah merekomendasikan untuk menghitung frekuensi nafas pada setiap anak dengan batuk, pada keadaan ini frekuensi napas lebih cepat dari normal serta adanya tarikan dinding dada bagian bawah. WHO menetapkannya sebagai kasus pneumonia berat dan memerlukan 5
perawatan di rumah sakit untuk pemberian antibiotik.
Ilmu Kesehatan Anak
Page 7
Aspirasi Pneumonia
2014
6. DIAGNOSIS Anamnesa
Gejalanya antara lain batuk, demam tinggi terus menerus, sesak, kebiruan disekitar mulut, menggigil (pada anak), kejang ( pada bayi) dan nyeri dada. Biasanya anak lebih suka berbaring pada sisi yang sakit. Pada bayi muda sering menunjukkan gejala non spesifik seperti hipotermi, penurunan kesadaran, kejang.5 Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital yang dapat ditemukan adalah hipotensi (syok septik), suhu > 39oC. pada pemeriksaan toraks didapatkan dispnea : inspiratory effort ditandai dengan takipnea, retraksi (chest indrawing), nafas cuping hidung dan sianosis. Gerakan dinding toraks dapat berkurang pada daerah yang terkena, perkusi normal atau redup. Perkusi toraks tidak bernilai diagnostik, karena umumnya kelainan patologinya menyebar. Suara redup pada perkusi biasanya karena adanya efusi pleura.5 Pada pemeriksaan auskultasi paru dapat terdengar suara nafas utama melemah, seringkali ditemukan bila ada proses peradangan subpleura atau mengeras (suara bronkial) bila ada proses konsolidasi. Suara nafas tambahan berupa ronki basah halus di lapangan paru yang terkena khas pada pasien anak yang lebih besar, mungkin tidak akan terdengar pada bayi. Pada bayi dan balita kecil karena kecilnya volume toraks biasanya suara nafas saling berbaur dan sulit diidentifikasi.5 Radiologi
Pemeriksaan foto polos dada perlu dibuat untuk menunjang diagnosis, disamping untuk melihat luasnya kelainan patologi secara lebih akurat. Posisi anteroposterior (AP) dan lateral (L), diperlukan untuk menentukan luasnya lokasi anatomik dalam paru, luasnya kelainan dan kemungkinan adanya komplikasi penebalan pleura pada pleuritis, atelektasis, efusi pleura, pneumomediastinum, pneumotoraks, abses, pneumatokel. Akan terlihat infiltrat pada lobus superior kanan pada bayi, tetapi pada anak yang lebih besar akan tampak di bagian posterior atau basal paru. Lobus tengah dan
Ilmu Kesehatan Anak
Page 8
Aspirasi Pneumonia
2014
bawah paru kanan merupakan lokasi tersering ditemukan infiltrat, disebabkan karena posisi bronkus kanan yang lebih vertikal. 5
Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap - Pada
pemeriksaan
darah
lengkap
sering
ditemukan
leukositosis
>15.000/UL, tanda adanya infeksi. - Pemeriksaan hitung jenis dengan dominsai neutrofil atau adanya pergeseran ke kiri menunjukkan bakterial pneumonia. Pemeriksaan kultur darah jarang memberikan hasil yang positif tetapi dapat membantu pada kasus yang tidak menunjukkan respon terhadap penanganan awal. Kultur darah direkomendasikan pada kasus pneumonia yang berat dan pada bayi kurang dari 3 bulan. 5 Pemeriksaan analisa gas darah termasuk PaO 2, PaCO2 , dan saturasi oksigen. Menunjukkan adanya hipoksemia. Kadar PaCO 2 dapat rendah. Dapat terjadi asidosis respiratorik, asidosis metabolik.5
Ilmu Kesehatan Anak
Page 9
Aspirasi Pneumonia
2014
7. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada aspirasi pneumonia adalah : -
Penghisapan jalan nafas
-
Pemberian oksigen
-
Pemberian cairan dan nutrisi. Cairan rumatan diberikan mengandung gula dan elektrolit, disesuaikan berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi. Pasien yang sesak dapat dipuasakan, bila sesak berkurang dapat diberikan asupan oral melalui NGT.
-
Intubasi endotracheal dengan pengisapan dapat dipertimbangkan pada pasien yang tidak dapat mempertahankan jalan nafasnya.
-
Ventilasi mekanik pada kasus yang berat (gagal nafas)
-
Antibiotik. Sesuai dengan kuman penyebab, namun karena kendala diagnostik etiologi, diberikan antibiotik secara empiris. Golongan beta laktam (Penisilin, sefalosporin, karbapenem, dan monobaktam), biasanya digunakan untuk terapi pneumonia yang disebabkan bakteri Streptococcus pneumonia, Haemophillus influenza, dan Staphylococcus aureus. Pada kasus berat diberi golongan sefalosporin sebagai pilihan, terutama bila penyebabnya belum diketahui. Pada kasus yang ringan sedang, dipilih golongan
penisilin.
merekomendasikan
Pada
bayi
pemberian
kurang
dari
penisilin
2 dan
bulan,
WHO
gentamisin.
Evaluasi pengobatan dilakukan setiap 48-72 jam. Bila tidak ada perbaikan klinis dilakukan perubahan pemberian antibiotik sampai anak dinyatakan sembuh. Lama pemberian antibiotik tergantung : kemajuan klinis penderita, hasil laboratoris, foto toraks dan jenis kuman penyebab.5
Perawatan umum pada aspirasi mekonium berupa : (a) pengaturan secara adekuat suhu dam kelembapan lingkungan, (b) pembersihan jalan nafas sebaik baiknya dan bila perlu dilakukan intubasi, (c) seluruh cairan lambung harus segera dikeluarkan untuk menghindarkan kemungkinan aspirasi ulangan. Tindakan
Ilmu Kesehatan Anak
Page 10
Aspirasi Pneumonia
2014
tersebut di atas seharusnya dikerjakan pada setiap bayi yang lahir dengan cairan amnion yang mengandung mekonium. 2 Pemberian oksigen dan mengatur keseimbangan asam-basa. Oksigen diberikan sampai sianosis menhilang. Pemberian NaHCO3 untuk mengatur keseimbangan asam-basa tubuh seperti pada pengobatan penyakit membran hialin, yaitu dengan tujuan memepertahankan pH darah dalam batas normal. 2 Antibiotika diberikan karena diagnosis banding antara pneumonia aspirasi dengan pneumonia bakterial sulit dibedakan dan penyelidikan menunjukkan bahwa infeksi sekunder pada penderita ini sering ditemukan. Antibiotika yang diberikan ialah kombinasi penisilin atau ampisilin dengan gentamisin. 2 Pengobatan
pneumonia
aspirasi-mekonium
mencakup
perawatan
pendukung dan manajemen standar untuk kegawatan pernapasan. Manfaat oksigenasi PEEP harus dipertimbangkan terhadap risiko pneumotoraks. Aspirasi mekonium yang berat menyerupai sirkulasi janin persisten dan memerlukan pengobatan yang serupa. Penderita yang refrakter terhadap ventilasi mekanis konvensional atau ventilasi frekuensi tinggi dapat memperoleh manfaat dari terapi surfaktan (tanpa memandang umur kehamilan), inhalasi nitrit oksida, atau oksigenasi membran ekstrakorporal (ECMO). 6
8. PENCEGAHAN
Risiko aspirasi mekonium dapat berkurang dengan melakukan perhatian yang cermat pada kegawatan janin dan segera memulai persalinan bila ada asidosis janin, perlambatan akhir, atau bila variabilitas denyut ke denyut jelek. Infus amnion dan pengisapan DeLee orofaring sesudah kepala dilahirkan mengurangi insidens aspirasi mekonium. 6
9. PROGNOSIS
Diperkirakan bahwa bayi yang tercat mekonium memiliki mortalitas yang lebih tinggi daripada mortalitas bayi tidak tercat, dan aspirasi mekonium biasanya menyebabkan proporsi kematian neonatus yang bermakna. Sisa masalah pada
Ilmu Kesehatan Anak
Page 11
Aspirasi Pneumonia
2014
paru jarang dijumpai, tetapi meliputi batuk bergejala, mengi, dan hiperinflasi persisten selama 5-10 tahun. Prognosis akhir bergantung pada luasnya jejas sistem saraf pusat akibat asfiksia, dan adanya masalah-masalah terkait seperti adanya sirkulasi janin.6
Ilmu Kesehatan Anak
Page 12
Aspirasi Pneumonia
2014
BAB III PENUTUP
KESIMPULAN
Pneumonia aspirasi merupakan peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat yang disebabkan oleh aspirasi benda asing baik yang berasal dari dalam tubuh maupun di luar tubuh penderita. Terdapat 3 macam penyebab sindroma pneumonia aspirasi, yaitu aspirasi asam lambung yang menyebabkan pneumonia kimiawi, aspirasi bakteri dari oral dan oropharingeal menyebabkan pneumonia bakterial, Aspirasi minyak, seperti mineral oil atau vegetable oil dapat menyebabkan exogenous lipoid pneumonia. Aspirasi benda asing merupakan kegawatdaruratan paru dan pada beberapa kasus merupakan faktor predisposisi pneumonia bakterial. Pada bayi pneumonia aspirasi terjadi bila cairan amnion yang mengandung mekonium terinhalasi oleh bayi. Keadaan ini lebih dikenal sebagai sindrom aspirasi mekonium. Gejalanya antara lain batuk, demam tinggi terus menerus, sesak, kebiruan disekitar mulut, menggigil (pada anak), kejang (pada bayi) dan nyeri dada. Biasanya anak lebih suka berbaring pada sisi yang sakit. Pada bayi muda sering menunjukkan gejala non spesifik seperti hipotermi, penurunan kesadaran, kejang. Penatalaksanaan pada aspirasi pneumonia adalah Penghisapan jalan nafas, pemberian oksigen, pemberian cairan dan nutrisi. Intubasi endotracheal dengan pengisapan dapat dipertimbangkan pada pasien yang tidak dapat mempertahankan jalan nafasnya. Ventilasi mekanik pada kasus yang berat (gagal nafas) serta antibiotik.
Ilmu Kesehatan Anak
Page 13
Aspirasi Pneumonia
2014
DAFTAR PUSTAKA
1. Said, Mardjanis. Buku Ajar Respirologi Anak. IDAI . Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2008 : 350-364. 2. Hassan, Rusepno. Alatas, Husein. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Jilid 2 FKUI. Jakarta : Infomedika Jakarta. 2007 : 1228-1234 3. Dahlan, Zul. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2. Jakarta : Interna Publishing. 2007 : 972 4. Harmas Yulia Fara Hylda. 2011. Aspirasi Pneumonia. FK Universitas Muhammadiyah Malang. (http://www.scribe.com/) 5. Angela Gracia. 2007. Pneumonia Aspiras dan Penatalaksanaannyai. FK Universitas Kristen Indonesia. (http://www.scribe.com/) 6. Behrman, Richard. Kliegman, Robert. Arvin, Ann. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Jilid 1. Jakarta : EGC. 2000 : 600-601
Ilmu Kesehatan Anak
Page 14
