Manual de Procedimientos Siniestros

MANUAL DE NORMAS SMG CIA ARGENTINA DE SEGUROS S.A.

GERENCIA TITULO : TEMA:

Siniestros Siniestros: denuncias, registro, liquidación y pago Siniestros - Vigencia: Diciembre 2006 – - Fecha última actualización: 17/10/2008

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ÍNDICE ................................................................... .............................................. ............................................ ..................... 4 A- 1. Objetivo ............................................ A- 2. Alcance ............................................. .................................................................... .............................................. ............................................ ..................... 4 A- 3. Sectores involucrados ............................................ ................................................................... ............................................ ..................... 4 A- 4. Responsabilidades de Cada sector ............................................ ................................................................... ......................... 5 A- 5. Conceptos Generales a tener en cuenta .............................................. ........................................................... ............. 7 A- 6. Actualizaciones / modificaciones del presente manual ................................... ................................... 7

B- PROCEDIMIENTOS ............................................ ................................................................... .............................................. .................................... ............. 8 B- 1. AUTOMOTORES ............................................ ................................................................... .............................................. ............................ ..... 8 B- 1.1- Recepción de la Denuncia / Reclamo del siniestro .................................... .................................... 8 B- 1.1.1. 1.1.1. Denuncias de asegurados.......................... asegurados................................................. .............................................. ....................... 9 B- 1.1.2. Reclamos Reclamos de terceros.................................................................... terceros............................................................................. ......... 11 B- 1.2. Registro ............................................. .................................................................... .............................................. .................................. ........... 11 B- 1.2.1. Registro de de la denuncia en el Libro de Denuncias Denuncias ................................ ................................ 11 B- 1.2.2. Alta del siniestro............................................................. siniestro.................................................................................... ....................... 12 B- 1.2.2.1. Ingreso de la información del del siniestro en el SISE ......................... ......................... 12 B- 1.2.2.2. Verificación Verificación del estado de cobranzas..................... cobranzas ............................................ ........................... 14 B- 1.2.2.3. Constitución de Reservas Iniciales.................................. Iniciales.................................................. ................ 15 B- 1.2.2.4. Armado de legajos / expedientes................... expedientes........................................... .................................. .......... 15 B- 1.2.2.5. Rechazo de de siniestros ............................................... ...................................................................... ....................... 16 B- 1.2.3. Gestión del Siniestro................................................... Siniestro.......................................................................... ........................... .... 17 B- 1.2.3.1. Pagos Pagos graciables..................... graciables ............................................ .............................................. .................................. ........... 18 B- 1.2.3.2. Manejo del siniestro ............................................. ..................................................................... ........................... ... 19 B- 1.2.3.3. Control por por agenda................................................................... agenda.......................................................................... ....... 21 B- 1.2.3.4. Actualización de Reservas Reservas ................................................. .............................................................. ............. 22 B- 1.2.3.5. Expedientes y Archivo .............................................. .................................................................... ...................... 23 B- 1.2.3.6 Control de fraude...................................................... fraude............................................................................. ......................... 25 B- 1.2.3.7. Inspecciones..................... Inspecciones ............................................. ................................................ ....................................... ............... 30 B- 1.2.4. Indemnizaciones Indemnizaciones..................... ............................................. ............................................... ....................................... ................ 40 B- 1.2.4.1. Indemnizaciones Indemnizaciones por Daños y/o Robos parciales........................ parciales............................ .... 41 B- 1.2.4.2. Indemnización por responsabilidad civil ....................................... ....................................... 41 B- 1.2.4.3. Indemnización Indemnización por Robo y Destrucción total.................................. total.................................. 42 B- 1.2.5. Registración de de Recuperos Recuperos ............................................... .................................................................... ..................... 46 B- 1.2.5.1. Recupero de Reaseguro.................................... Reaseguro........................................................... ............................... ........ 47 B- 1.2.5.2. Recupero Recupero de terceros..................... terceros ............................................ .............................................. ........................... .... 47 B- 1.2.5.3. Recupero de Cías. Aseguradoras.............................. Aseguradoras..................................................... ....................... 48 Gcia. de Siniestros

Gcia. de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad

Gcia. de Control Interno

Comité de Control Interno

Órgano de Administración



Siniestros Siniestros: denuncias, registro, liquidación y pago Siniestros - Vigencia: Diciembre 2006 – Fecha última actualización: 17/10/2008

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B- 1.2.5.4 Procedimiento venta venta de autos autos recuperados ...................................... ...................................... 49 B- 1.2.6. Reserva Reserva de siniestros pendientes pendientes .............................................. ........................................................... ............. 50 B- 1.2.6.1. Reserva Administrativa Administrativa........................ ................................................ ........................................... ................... 50 B- 1.2.6.2. Reservas Reservas de Juicios y Mediaciones..................... Mediaciones ............................................ ............................ ..... 52 B- 1.2.6.3. Reserva IBNR (futuros pagos por siniestros ocurridos y no denunciados o reportados)....................................................... reportados).............................................................................. .......................... ... 52 B-1.3. Baja de un Siniestro .............................................. ..................................................................... ...................................... ............... 52 B- 1.4. Liquidación y pago de siniestros ............................................ ............................................................... ................... 53 B- 1.4.1. Emisión de la Solicitud de Pago y el Recibo en el Módulo de Siniestros .............................................. ..................................................................... .............................................. .............................................. .................................. ........... 53 B- 1.4.1.1. Pagos a asegurados........................................... asegurados.................................................................. ............................... ........ 53 B- 1.4.1.2. Pagos a Terceros.................................................. Terceros......................................................................... ............................ ..... 54 B- 1.4.1.3 Pagos a proveedores en en general ............................................ ....................................................... ........... 54 B- 1.4.2. Confección Confección de la Orden de Pago y Cheque Cheque para el pago del del Siniestro . 55 B- 1. 5 – Automotores - Oficinas de la Cia ............................................ ........................................................... ............... 56

B- 2- R IESGOS IESGOS VARIOS .............................................. ..................................................................... .............................................. .......................... ... 57 B- 2.1- Recepción de la Denuncia / Reclamo ............................................ ....................................................... ........... 57 B- 2.1.1. Recepción Recepción de la denuncia denuncia del asegurado asegurado ............................................... ............................................... 57 B- 2.1.2. Recepción Recepción del Reclamo de Terceros ............................................... ..................................................... ...... 58 B- 2.2. Registro .............................................. ..................................................................... .............................................. .................................. ........... 59 B- 2.2.1. Registro de de la denuncia en el Libro de Denuncias Denuncias ................................ ................................ 59 B- 2.2.2. Controles Controles realizados antes de ingresar el siniestro siniestro en el sistema sistema .......... 59 B- 2.2.2.1. Existencia, vigencia, vigencia, cobertura y cobranza cobranza de la póliza.................. 59 B- 2.2.2.2. Si se ha ingresado la denuncia con anterioridad en el SISE ........... 61 B- 2.2.2.3. Consumo de la suma asegurada asegurada ................................................ ...................................................... ...... 61 B- 2.2.3. 2.2.3. Pagos Graciables ............................................. .................................................................... ...................................... ............... 61 B- 2.2.4. Causales Causales de Rechazo Rechazo de un siniestro..................... siniestro ............................................. ................................ ........ 62 B- 2.2.5. Ingreso del siniestro en el sistema sistema ............................................. ......................................................... ............ 63 B- 2.2.6. Reserva Reserva Inicial ............................................. .................................................................... .......................................... ................... 64 B- 2.2.7. Armado del expediente..................... expediente ............................................. ................................................ ............................. ..... 64 B- 2.2.8. Control de datos de Asegurados Asegurados o Terceros en CESVI (prevención de fraude).............................................. fraude)..................................................................... .............................................. .............................................. ....................... 64 B- 2.2.9. Derivación Derivación a Liquidadores Liquidadores Externos Externos ............................................. ..................................................... ........ 65 B- 2.2.10. Gestión del Siniestro................................................. Siniestro........................................................................ ........................... .... 65 B- 2.2.11. Actualización de Reservas............................................. Reservas................................................................... ...................... 67 B- 2.2.12. Expediente y archivo ............................................. ..................................................................... .............................. ...... 67 B- 2.2.13. Recuperos ............................................. .................................................................... .............................................. ......................... 68 B- 2.2.13.1. Recupero Recupero de Reaseguro......................................................... Reaseguro................................................................. ........ 69 B- 2.2.13.2. Recupero Recupero de terceros...................... terceros ............................................. .............................................. ......................... 69 B- 2.2.13.3. Recupero Recupero de Asegurados....................................................... Asegurados............................................................... ........ 70 B- 2.2.14. Reserva de Siniestros Pendientes Pendientes .............................................. ........................................................ .......... 71 B- 2.2.14.1. Reserva Reserva Administrativa................................................................. Administrativa................................................................. 71 B- 2.2.14.2. Reserva de Juicios y Mediaciones.................................... Mediaciones................................................. ............. 73 B- 2.2.14.3. Reserva IBNR (futuros pagos por siniestros ocurridos y no denunciados o reportados)....................................................... reportados).............................................................................. .......................... ... 73




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B- 2.3. Baja de un siniestro .............................................. ..................................................................... ...................................... ............... 73 B- 2.4. Liquidación y pagos de siniestros .............................................. ............................................................. ............... 74 B- 2.4.1. Pagos Pagos a asegurados asegurados y /o terceros ............................................. ........................................................... .............. 74 B- 2.4.2. Pagos a proveedores proveedores en general................................................... general............................................................. .......... 76 B- 2.4.3. Confección Confección de la Orden de Pago y Cheque Cheque para el pago del del Siniestro . 77 B- 3. MALA PRAXIS ........................................... .................................................................. .............................................. .................................. ........... 78 B- 3.1. Denuncias ........................................... .................................................................. .............................................. .................................. ........... 78 B- 3.1.1. Recepción Recepción de la denuncia denuncia ................................................ ...................................................................... ...................... 78 B- 3.1.2. Clasificación de las denuncias......................................... denuncias............................................................... ...................... 78 B- 3.1.3. Análisis de la documentación documentación por los médicos legistas......................... legistas......................... 79 B- 3.2. Registro .............................................. ..................................................................... .............................................. .................................. ........... 79 B- 3.2.1. Registro de de la denuncia en el Libro de Denuncias Denuncias ................................ ................................ 79 B- 3.2.2. Controles Controles realizados antes de ingresar el siniestro siniestro en el sistema sistema .......... 79 B- 3.2.2.1. Existencia, vigencia, vigencia, cobertura y cobranza cobranza de la póliza.................. 80 B- 3.2.2.2. Si se ha ingresado la denuncia con anterioridad en el SISE ........... 81 B- 3.2.3. Causales de rechazo rechazo de un Siniestro................................................... Siniestro...................................................... ... 81 B- 3.2.4. Ingreso del siniestro en el sistema sistema ............................................. ......................................................... ............ 82 B- 3.2.5. Reserva inicial inicial ............................................. .................................................................... .......................................... ................... 83 B- 3.2.6. Armado del expediente expediente..................... ............................................. ................................................ ............................. ..... 83 B- 3.2.7. Gestión del siniestro ............................................. ..................................................................... ................................. ......... 84 B- 3.2.8. Actualización de Reservas............................................... Reservas..................................................................... ...................... 85 B- 3.2.9. Expediente Expediente y archivo .............................................. ..................................................................... ............................... ........ 85 B- 3.2.10. Reserva de Siniestros Pendientes Pendientes .............................................. ........................................................ .......... 86 B- 3.2.10.1. Reserva Reserva Administrativa................................................................. Administrativa................................................................. 86 B- 3.2.10.2. Reserva de Juicios y Mediaciones.................................... Mediaciones................................................. ............. 88 B- 3.2.10.3. Reserva IBNR (futuros pagos por siniestros ocurridos y no denunciados o reportados)....................................................... reportados).............................................................................. .......................... ... 88 B- 3.3. Baja de un Siniestro ............................................. .................................................................... ...................................... ............... 89 B- 3.4. Liquidación y pagos de siniestros .............................................. ............................................................. ............... 89 B- 3.4.1. Confección Confección de la Solicitud de de pago........................ pago ................................................ ............................... ....... 89 B- 3.4.2. Confección Confección de la Orden de de Pago y Cheque Cheque para el pago del siniestro .. 90 C- ANEXOS ............................................. .................................................................... ............................................... .............................................. ...................... 92 C-1. Formulario de de Denuncia de Asegurados Asegurados (Ramo Automotores- Frente).......... Frente) .......... 92 C- 2. Formulario Formulario de Reclamo Reclamo de Terceros Terceros (Ramo Automotores-frente) Automotores-frente) ................. 94 C- 3. Formulario de autorización de pagos pagos graciables.......................................... graciables............................................. ... 96 C- 4. Formulario “Orden de Trabajo”.......................................... Trabajo”................................................................. ............................ ..... 97 C- 5. Planilla de Control Control de Siniestros de Mala Praxis............................................ Praxis............................................ 98 C- 6. Planilla “Resumen” del ramo Mala Praxis..................... Praxis............................................. ................................. ......... 99 C- 7. Reservas iniciales de acuerdo acuerdo a la frecuencia y/o y/o naturaleza de los los casos. .. 100 C- 8. Nota de pago pago del siniestro (aplicado (aplicado al reaseguro)..................... reaseguro) ....................................... .................. 101 C- 9. Nota de aviso del del siniestro (aplicado (aplicado al reaseguro) reaseguro) ...................................... ...................................... 102 C- 10. Planilla Resumen Resumen para liquidación del del Siniestro ........................................ ........................................ 103




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A - INTRODUCCIÓN A- 1. Objetivo Establecer los procedimientos a seguir desde el momento de la recepción física de la denuncia del asegurado o del reclamo del tercero hasta el archivo del legajo / expediente del siniestro recibido en la Compañía, por los distintos Sectores involucrados, para los distintos ramos con los que opera la Cía.

A- 2. Alcance Los siguientes procedimientos son de aplicación en Casa Central y en las Oficinas del Interior en las que se lleven a cabo las tareas definidas en el presente procedimiento, según lo establecido por la Gerencia de Siniestros. La descripción del circuito de un siniestro se expone por separado en tres grandes ramos generales existentes en la Compañía, ya que los procedimientos difieren en algunas partes. Los procedimientos cumplen con los lineamientos establecidos en la Ley 20.091 y en su Reglamento y deben actualizarse en la medida que las modificaciones y/o actualizaciones fehacientemente comunicadas por la Superintendencia de Seguros de la Nación así lo requieran.

A- 3. Sectores involucrados              

Gerencia de Siniestros Gerencia de Control Interno Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad Gerencia General Gerencia Comercial Gerencia de Operaciones Recepción Cobranzas Contaduría Cuentas a Pagar Caja Tesorería Suscripciones Médicos Legistas




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A- 4. Responsabilidades de Cada sector 

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Gerencia de Siniestros  Determina la obligación de la Cía. frente a cada denuncia / reclamo presentado, asegurando su origen a efectos de darle curso o bien proceder a su rechazo.  Alcanzar un compromiso de rápido acuerdo en todo siniestro que lo amerite  Efectúa un adecuado seguimiento de la documentación y llevar un legajo / expediente ordenado con toda la documentación inherente al siniestro  Pago al asegurado o al tercero (según el caso) dentro de los plazos establecidos  Mantiene una reserva adecuada y suficiente en cada caso  Provee información de gestión sobre los siniestros, análisis de tendencias y compartir todo dato de interés a los Departamentos de Comercial y de Control Interno.  Prepara informes mensuales de Gestión de Siniestros  Análisis y derivación de siniestros graciables. Gerencia de Control Interno  Realiza pruebas de cumplimiento sobre los procedimientos vigentes.  Propone recomendaciones de mejora en los procesos a medida que surjan en las pruebas de cumplimiento y/o del relevamiento de la operatoria del Departamento de Siniestros.  Seguimiento de los casos de Fraude a través del Comité Control Interno y fraudes. Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad  Autoriza y firma los pagos por siniestros según lo establecido en la Norma de Niveles de Autorización de Pagos que se encuentra en el servidor de la Cia dentro de la carpeta de Organización y Métodos.  Prepara informes mensuales de Gestión de Siniestros. Gerencia General  Autoriza y firma los pagos por siniestros según lo establecido en la Norma de Niveles de Autorización de Pagos que se encuentra en el servidor de la Cia dentro de la carpeta de Organización y Métodos  Analiza y autoriza siniestros graciables, en función a los parámetros establecidos en la normativa interna “Niveles de Autorización de Negocio”. Gerencia Comercial  Analiza solicitudes de cobertura pendientes de ingreso al sistema a la fecha de la presentación de la denuncia de un siniestro.  Analiza y autoriza siniestros graciables. Gerencia de Operaciones  Provee información respecto de las pólizas vigentes y pendientes de emisión.




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Efectúa la anulación de la póliza cuando se verifiquen indicadores de fraude desde el circuito de Siniestros. En caso de corresponder realiza la baja del asegurado en el SISE a pedido de la Gerencia de Control Interno.  Emite cancelaciones por saldo de pólizas cuando hayan sido afectadas por un siniestro de Robo Total, Destrucción Total o Incendio Total. 

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Recepción – Gerencia de Operaciones  Coloca el sello fechador a toda la documentación recibida relacionada con siniestros denunciados / reclamados.  Deriva al sector Siniestros la documentación recibida referente a denuncias / reclamos de asegurados / terceros. Cobranzas – Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad  Proporciona la información necesaria para contribuir a determinar la cobertura financiera en el caso en que la consulta inicial al sistema ofreciera dudas o suscite inconvenientes de interpretación. Contaduría – Gerencia de Administración y Finanzas  Registra manualmente las reservas de siniestros pendientes y se asegura que toda la información referida a Siniestros esté completa, correcta y a tiempo para que el Sector de Gestión prepare los respectivos informes mensuales de gestión. Cuentas a Pagar – Gerencia de Administración y Finanzas  Confecciona las Órdenes de pago  Deriva para la firma los cheques a los respectivos responsables. Caja – Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad  Entrega de cheques a los beneficiarios  Verifica que quién reciba el cheque, firme el recibo correspondiente  Deriva a Cuentas a Pagar los recibos firmados.  Deriva a Siniestros los recibos firmados por los beneficiarios de los pagos. Tesorería – Gerencia de Administración y Finanzas  Emite los cheques, transferencias electrónicas y recibos Gerencia Suscripción  Provee información respecto a pólizas pendientes de emisión.  Provee información para el análisis técnico de las coberturas. Médicos Legistas – Gerencia de Siniestros  Efectúan la correspondiente revisión médica, diagnostican la lesión y evalúan el riesgo judicial potencial del caso.




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A- 5. Conceptos Generales a tener en cuenta 

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Tramitador / Analista: Personal encargado de llevar adelante la gestión de un siniestro. Administrativo / Analista: Personal encargado de ingresar en el sistema las denuncias que llegan a la Cía. de los asegurados o de emitir las solicitudes de pago de siniestros. Tercero: Persona interviniente en un siniestro que no es el asegurado de la Cía. Asegurado: Persona que contrató un seguro por el cual se genera la denuncia a la Cía. luego de la ocurrencia de un siniestro. Intermediarios de Seguros: Personas que a nombre de una empresa de seguros se dedican a gestionar y obtener contratos de seguros. Fraude: Toda acción u omisión ilegítima, llevada a cabo por cualquiera de los intervinientes en el hecho asegurador, con el fin de obtener un beneficio propio o favorecer a un tercero. Sistema SISE: Software que utiliza la Cía. en su operatoria. Módulo SIE: Sistema de Información para Ejecutivos. Es un módulo interno del sistema SISE por el cual se accede solo a la lectura de la información que contiene el sistema.

A- 6. Actualizaciones / modificaciones del presente manual La Gerencia de Siniestros propondrá las modificaciones / actualizaciones del presente manual comunicándoselas a la Gerencia de Planeamiento Control de Gestión y Calidad que se encargará de la redacción de las mismas. Luego, esta última lo derivará a la Gerencia de Control Interno para su revisión. Posteriormente se elevarán al Comité de Control Interno para su aprobación. Por último deberán ser aprobados por el Órgano de Administración, situación que será plasmada en el acta de Directorio correspondiente.




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B- PROCEDIMIENTOS B- 1. AUTOMOTORES Conceptos particulares a tener en cuenta:

Base CESVI: base de datos confeccionada por una empresa dedicada a la experimentación e investigación aplicada en todo lo referente a la problemática del automotor. La página de Internet por la cual se accede a la misma es: www.cesvi.com.ar 

Sistema Sofía: Es un sistema integrado de bases de datos generadas por CESVI Argentina que contiene la información aportada por 23 Cías. Aseguradoras respecto a todo tipo de siniestros. 

Sistema de peritación Orion CESVICOM de CESVI: Es un sistema que permite a peritos inspectores de las Cías. de Seguros y a talleres reparadores cotizar siniestros de vehículos en forma rápida, precisa y objetiva. 

Sistema IRIS: es un sistema de control de fraudes para la rama automotor desarrollado por la Superintendencia de Seguros de la Nación. Su objetivo básico es detectar denuncias de siniestros que, por sus características podrían ser parte de maniobras fraudulentas. Adicionalmente permite conocer la historia siniestral de un vehículo, obtener estadísticas, efectuar el seguimiento de la siniestralidad y conocer periódicamente sus variaciones. 

Siniestros Importantes: siniestros que debido a lo representativo de su valor requieren una inmediata notificación a otros departamentos de la Compañía. Se define como siniestro “importante” un caso cuya reserva inicial sea igual o superior a $50.000.-, o aquel que ante un posterior incremento de su estimación inicial, alcance y/o supere dicha franja. 

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Siniestros mayores: aquellos siniestros cuyo monto de reserva es superior a $500.

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Siniestros menores: aquellos siniestros cuyo monto de reserva es inferior a $500.

B- 1.1- Recepción de la Denuncia / Reclamo del siniestro El art. 46 de la Ley de Seguros establece “El tomador, o derechohabiente en su caso, comunicará al asegurador el acaecimiento del siniestro dentro de los tres días de conocerlo” Dicho plazo no es tenido en cuenta en forma taxativa para el rechazo de las denuncias que afecten las coberturas de responsabilidad civil conforme práctica habitual del mercado asegurador. La trasgresión a dicho plazo es analizada y evaluada según el caso.




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La Compañía contempla casos de excepción para presentaciones de denuncias de asegurados con posterioridad a transcurridas las 72 hs. de ocurrido el siniestro. Cuando la denuncia sea presentada con más de 15 días de demora desde la fecha de ocurrencia del siniestro e involucre la cobertura de Casco se solicita una nota de justificación. Ante la imposibilidad manifiesta del mismo, puede realizarla: Intermediario de Seguros, cónyuge, pariente directo o cualquier persona que allegada que se enterara del siniestro. Adicionalmente la Cía. recibe reclamos de terceros los cuales deben ser presentados sujetos a las condiciones que se detallan a continuación. B- 1.1.1. Denuncias de asegurados La notificación de nuevos siniestros, debe ser realizada por cualquiera de las siguientes vías: Personalmente por el asegurado o el Intermediario de Seguros: el asegurado es atendido en las Oficinas de la Compañía en todo el país por un administrativo del sector Siniestros allí ubicado. En el caso del Intermediario de Seguros, la recepcionista del local recibe la documentación (personalmente o vía bolsín). En ambos casos se coloca el sello fechador a toda la documentación recibida. La recepcionista es la encargada de repartir la documentación a los distintos destinatarios. 

Fax, como anticipo de la denuncia: que se recibe en su mayor parte en el fax directo del sector Siniestros. En menor medida se reciben en los faxes ubicados en el sector Recepción, debiendo presentarse el original posteriormente por cualquiera de las vías antes mencionadas. A dicha documentación no se le coloca el sello fechador ya que el fax automáticamente imprime la fecha y hora de recepción de la misma. 

Teléfono: al 0800 que posee la Compañía para la denuncia de siniestros. Este servicio es solo para denuncias de asegurados, y se encuentra disponible las 24 horas. Es proporcionado por un proveedor externo. Se le informa al asegurado que debe comunicarse con la Cía. y presentar el formulario “Denuncia de Siniestro”. 

En aquellos casos en los que hay lesionados, deriva el caso a los abogados penalistas designados por la Compañía a tal efecto, para que efectúen un informe sobre el accidente. Si no hay lesionados, el proveedor envía por e-mail un archivo de Excel que contiene datos generales del asegurado y del tercero, datos referidos al lugar de ocurrencia del siniestro, datos del vehículo del tercero y del asegurado, datos del lesionado y un campo para observaciones. Con esta información, el administrativo de Siniestros efectúa la apertura del mismo en el sistema SISE a modo de anticipo. La planilla enviada por el proveedor se imprime y forma parte del expediente / legajo del siniestro.




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E-mail: enviado a las casillas de correo de alguno de los integrantes del sector Siniestros. Al mismo no se le coloca el sello fechador ya que automáticamente queda registrada la fecha de recepción del e-mail en la Cía.

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Carta: recibida en cualquiera de las recepciones de la Compañía, a la que se le coloca el sello fechador.

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El horario de atención de siniestros de asegurados en la Compañía es de 9 a 18 hs., y las 24 hs. vía telefónica a través de la línea 0800 del proveedor externo que existe a tales efectos. Es condición necesaria para la denuncia del siniestro completar el formulario “Denuncia de Siniestro” (ver anexo C-1) el cual debe contar con la firma del asegurado, aclaración y fecha de la denuncia. Junto con el formulario de denuncia debe presentarse la denuncia policial (en caso que corresponda de acuerdo a la normativa vigente, no se realizan más actas de choque en GBA) y fotocopia del Registro de Conductor deben ser presentados dentro de las 72 hs. de ocurrido el siniestro (plazo de denuncia legal establecido por la Ley de Seguros 17.418, art. 46). Se solicita que el formulario sea completado en su totalidad de acuerdo a las características del siniestro. Se insiste en la obtención del formulario para dar ingreso del siniestro en el sistema. Si la denuncia se presenta en otro formato que contenga la información suficiente y necesaria para ingresar la denuncia en el sistema se continúa con la tramitación del caso. En caso de tratarse de una denuncia por destrucción total, junto con el formulario “Denuncia de Siniestro” el asegurado debe presentar: título de propiedad (fotocopia), registro de conductor (fotocopia), denuncia policial (fotocopia) y dirección donde se encuentra el vehículo. Al momento de la denuncia, se solicita al Asegurado la firma de una nota, donde se compromete, en caso de ser retenido el vehículo por autoridad policial, a informar la fecha en que le sea entregada la unidad, con el objeto de suspender el plazo legal para determinar la existencia o no de una Destrucción Total (30 días). Esta nota se adjunta al expediente. Para aquellos casos de denuncias por “Robo Total”, la documentación adicional que se requiere al asegurado es la siguiente: cédula verde (fotocopia), título de propiedad (fotocopia), registro de conductor (fotocopia) y denuncia policial (fotocopia). La documentación que sea recibida en la Recepción de la Cía. es remitida a la oficina de Siniestros dos veces al día mediante un sistema de mensajería por moto. El control de dicha documentación no es realizado por personal de siniestros en el momento en que dicha documentación es presentada en la Cía. La Recepcionista de Siniestros verifica




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que cada documento recibido cuente con el sello fechador de Recepción. De no ser así, se procede al fechado en ese mismo momento. B- 1.1.2. Reclamos de terceros En caso que se presente un reclamo de terceros sin que la denuncia del asegurado se encuentre ingresada en la Cía. se recibe el reclamo y tramita a través del Intermediario de Seguros la presentación del formulario de denuncia correspondiente. Para los reclamos de terceros puede darse que:  El administrativo de siniestros reciba el Formulario “Denuncia de Siniestros” de un asegurado, en el que informa que que hay terceros involucrados y que hay hay responsabilidad del asegurado. En estos casos, concluida la gestión inicial del siniestro que se describe en “Alta del siniestro” el administrativo deriva el expediente físico al tramitador de reclamos de terceros. El tramitador a cargo de los reclamos de terceros recibe el formulario “Reclamo de terceros”. En cuanto a la atención de los reclamos de terceros, la misma se encuentra “tercerizada” y a la fecha se realiza a través de un estudio externo. Luego verifica mediante una consulta en el sistema que para el número de póliza declarado en el mencionado formulario el asegurado de SMG haya radicado la correspondiente denuncia del siniestro. En caso que esta denuncia aún no se haya presentado, se contacta con el Intermediario de Seguros correspondiente para que reclame la presentación de la misma al asegurado. 

En cuanto a la atención de los reclamos de terceros, la misma se realiza en el horario de 9 a 13 hs. personalmente, o telefónicamente en el mismo horario solo para consultas. Los reclamos deben presentarse personalmente en alguna de las recepciones de la Cía. De esta manera se informa al damnificado sobre los procedimientos para efectuar la tramitación del reclamo. Para todos los reclamos de terceros, se le solicita al mismo la presentación del formulario preimpreso “Reclamo de Terceros” (ver anexo C-2), junto con la documentación que se encuentra detallada en el dorso de dicho formulario.

Control: recibida la documentación del tercero atendido por el Estudio Externo el tramitador correspondiente chequea que la misma esté completa para proceder a la liquidación del caso, caso contrario efectúa el reclamo. B- 1.2. Registro B- 1.2.1. Registro de la denuncia en el Libro de Denuncias A medida que el administrativo recibe las denuncias de Siniestros de los asegurados, va efectuando su ingreso en el Sistema SISE.




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El administrativo del Departamento de Gestión Fiscal y Societaria solicita vía e-mail al Gerente o Jefe de Siniestros que imprima mensualmente los listados del SISE con las denuncias recibidas en el mes. El administrativo del Departamento de Gestión Fiscal y Societaria es quién los retira personalmente junto con el Libro Registro de Denuncias rubricado (el cual está en poder del Gerente de Siniestros). El administrativo mencionado anteriormente es el encargado de enviar a copiar dicho Libro. Una vez finalizado el copiado, el proveedor externo envía el Libro Rubricado a Contaduría al analista contable quien se lo entregará al administrativo del Departamento de Gestión Fiscal y Societaria para que realice el control del mismo.

Control: El administrativo del Departamento de Gestión Fiscal y Societaria controla que el copiado se haya efectuado correctamente y finalmente entrega el Libro Rubricado al Gerente de Siniestros ya que se encarga de la custodia del mismo. B- 1.2.2. Alta del siniestro B- 1.2.2.1. Ingreso de la información del siniestro en el SISE

Control: el administrativo que recibe la documentación del asegurado y / o tercero, según el caso, verifica que la misma esté completa, y analiza la mecánica del siniestro declarado. Si la misma está incompleta o confusa, e impide que pueda efectuarse su carga en el SISE, se comunica con el asegurado (en caso de venta directa), con el Intermediario de Seguros o con el tercero según corresponda solicitándole la documentación faltante. El legajo para el que existe documentación faltante que impide la carga del siniestro en el sistema se archiva provisoriamente en una carpeta especial “Pendientes”. El seguimiento de la recepción de la documentación faltante que efectúa el administrativo de siniestros es periódica. Una vez recibida y analizada la documentación por el administrativo de siniestros, la clasifica considerando para ello los tramitadores que continúan con la gestión del siniestro en: robo total, lesiones o daños. El ingreso en el sistema SISE de un siniestro debe efectuarse dentro de las 72 hs. de recepcionado en la Compañía (según se estableció internamente en la Cía.), en la medida que la información sea suficiente para ello. Se da prioridad para el ingreso al sistema y su derivación al tramitador, a aquellos casos que correspondan a Lesiones, Robo de Unidad y Daños Parciales.

Control: previo al alta del siniestro en el SISE, el administrativo de Siniestros consulta en el sistema dentro del módulo SIE (sistema de información ejecutiva del SISE) si para esa póliza existe algún siniestro ya ingresado, y de ser así, que no se trate del mismo




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siniestro que se va a ingresar. Efectúa la consulta “Siniestros por póliza” y verifica si la información según el formulario “Denuncia de Siniestro” es la que figura en el sistema. En caso que el siniestro ya haya sido ingresado, la documentación recibida se archiva en el legajo / expediente existente para ese siniestro.

Control: El SISE arroja un mensaje de alerta para aquellos casos en los que para una póliza existen siniestros ingresados en el momento en que se ingresa la denuncia al sistema (el control anterior se efectúa en forma previa al ingreso al mismo). Control: el sistema SISE no permite el alta de un siniestro con ocurrencia en un período en el que la póliza no se encuentre vigente. En caso de no contar con una póliza abierta, se analiza junto con el Área de Operaciones si existe algún motivo por el cual la póliza aún figura pendiente de emisión. En todos los casos en que se consulte a otros sectores de la Cía. se adjunta al legajo / expediente la información proporcionada por dicho sector. En caso de haber una inexistencia de póliza, el siniestro se adjunta en una carpeta especial para estos casos que se encuentra en el sector Siniestros. Luego se procede a rechazar dicha denuncia. El administrativo se contacta con el supuesto asegurado informándole mediante una carta documento la inexistencia de una póliza. Si del análisis además resulta que el plazo de vigencia ha expirado y no se ha renovado, ésta es archivada en una carpeta especial para estos casos la cual se encuentra en el sector Siniestros. Luego procede al rechazo del mismo y se lo comunica telefónicamente al Intermediario de Seguros y mediante el envío de una carta documento al asegurado. Si de los dos análisis mencionados anteriormente no surgen observaciones, el administrativo procede a ingresar el siniestro en el Sistema (SISE).

Control: el sistema no permite el ingreso de una fecha de ocurrencia posterior al día en que se está efectuando la carga. Este control lo efectúa el mismo sistema en forma automática. Adicionalmente la fecha de registro la trae automáticamente el sistema y no puede ser cambiada. cambiada. Se ingresa al módulo de siniestros, submenú alta, y se completan los campos de las distintas pantallas del sistema.

Control: luego el administrativo verifica que el riesgo se encuentre cubierto por la póliza contratada. Para ello efectúa la consulta Operaciones/Pólizas y Endosos/ por póliza en el Sistema dentro del módulo SIE, en la cual figura el ítem de cobertura. Esta consulta se imprime y adjunta al legajo / expediente. En caso que el riesgo no esté cubierto, se efectúa el ingreso en el SISE colocando en Observaciones “Riesgo no cubierto”, con el código de estado Abierto Común sin Cobertura y finalmente procede a rechazar dicho siniestro para lo cual el administrativo




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se contacta telefónicamente con el Intermediario de Seguros (para aquellos casos que no sea de venta directa) y con el asegurado, enviándole una carta documento. Si la denuncia pasa exitosamente todos los controles mencionados anteriormente y por lo tanto corresponde proseguir con el proceso de carga, el administrativo consulta en el Sistema si el conductor del vehículo ya existe en la base de la Compañía.

Control: en caso afirmativo, mediante la consulta visual en el sistema el administrativo verifica para el conductor del vehículo y el tercero, que el número de Registro de Conductor y demás datos que se posean coincidan con el declarado en el formulario “Denuncia de Siniestro” y corresponda a la categoría habilitante. También verifica que la fecha de ocurrencia del siniestro y el hecho generador consignados en la denuncia administrativa coincidan con lo informado en la denuncia policial o acta de choque, y que la denuncia policial o acta de choque esté debidamente conformada por la autoridad competente (para los casos que correspondan realizarlas). Para toda la documentación presentada, verifica que no registren alteraciones y correspondan a la categoría habilitante. Control: el administrativo ingresa a la página del Correo Central y verifica que el Código Postal declarado en el formulario “Denuncia de Siniestro” sea el correcto, con la finalidad de verificar la exactitud de la localización del siniestro declarado. B- 1.2.2.2. Verificación del estado de cobranzas Efectuado el ingreso del siniestro en el SISE, se continúa con la verificación del estado de cobranza de la póliza. Como procedimiento general, aquellos siniestros en los que el exigible a la fecha del siniestro se encuentre impago, son rechazados, excepto que sea de aplicación lo descripto en el apartado B-1.2.3.1. “Pagos Graciables”.

Control: Si de la misma surge que no existe saldo adeudado a la fecha, se prosigue con la atención del siniestro. Si de la misma surge que no existe saldo adeudado a la fecha, el administrativo imprime la consulta y la adjunta al legajo/expediente. Si de la consulta surge que existe saldo adeudado, el administrativo debe profundizar el análisis. Si no se trata de una venta directa, en caso de que de la consulta surja la existencia de cuotas impagas el administrativo efectúa otra consulta en el sistema, en el módulo SIE, con la finalidad de verificar si existe para el Intermediario de Seguros correspondiente algún convenio de pago. Le aparece el detalle de todas las cuotas existentes y la fecha de vencimiento del agente y del convenio con el mismo (de existir). Luego se anota en la impresión de pantalla anterior el convenio manualmente como evidencia de la consulta realizada.




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En todos aquellos casos en los que el asegurado registre cuotas impagas o si existe cierta duda respecto al estado de la cobranza, se realiza una consulta vía e-mail con el Sector Cobranzas a fin de determinar la cobertura financiera de la póliza. El Sector Cobranzas, define si se rechaza o no el siniestro por falta de pago, contestando el e-mail de consulta. En el caso de Oficinas del Interior, la consulta es efectuada vía e-mail. Para los casos “Sin Cobertura”, de corresponder se notifica al Intermediario de Seguros y en función de su respuesta se rechaza o rectifica la decisión de la Cía. Por último realiza el ingreso del monto de reserva inicial considerando los Baremos de Reservas Iniciales establecidos para cada tipo de incidente. B- 1.2.2.3. Constitución de Reservas Iniciales En todo nuevo siniestro debe consignarse una estimación apropiada de los daños, teniendo en cuenta las circunstancias que afectaron al caso, conocidas hasta ese momento. La Gerencia de Siniestros ha definido pautas básicas para la estimación y mantenimiento de las reservas iniciales, de acuerdo a la frecuencia y/o naturaleza de los casos (para mayor detalle consultar el anexo C-7). Finalizado el ingreso del siniestro en el SISE, el Sistema le asigna automáticamente el número de siniestro, que es correlativo para cada ramo. Dicho número se transcribe manualmente en el formulario “Denuncia de Siniestro” y en el frente de la carpeta física del expediente o en la primera hoja del legajo, según corresponda. Una vez que el administrativo efectúa la carga del siniestro en el SISE si aún hay documentación faltante, le entrega el legajo / expediente al tramitador quien continúa con el reclamo de la misma. En el caso de las denuncias recibidas telefónicamente a través del servicio del proveedor externo contratado para tal fin, se efectúa el ingreso al sistema con la información que envía el proveedor vía e-mail si la misma es clara y completa, caso contrario se espera el envío de la documentación por parte del asegurado, luego de realizar el reclamo correspondiente. B- 1.2.2.4. Armado de legajos / expedientes Para todos los siniestros que fueron ingresados al Sistema, el administrativo imprime del SISE la carátula que contiene la principal información que fue ingresada al mismo. Esta carátula es la primer hoja del legajo / expediente, y en ella los tramitadores anotan manualmente todas las modificaciones a los datos que allí figuran que surjan durante la gestión del siniestro.




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De tratarse de siniestros correspondientes a Responsabilidad Civil-Daños Materiales sin reclamo, se forma un legajo conformado por toda la documentación recibida y generada en el proceso mencionado en los puntos anteriores, y luego se entrega al tramitador para que continúe con la gestión. Los mismos son archivados en biblioratos, ordenados correlativamente por número de siniestros, ubicados en la Gerencia de Siniestros. Para todos los demás tipos de siniestros el administrativo arma expedientes, colocando toda la documentación recibida y generada en el proceso, en carpetas durables de cartulina de distintos colores para su mejor identificación (azul para el caso de siniestros de Automotores), en cuya tapa coloca manualmente el número de siniestro asignado por el SISE. Luego, el administrativo de siniestros clasifica los legajos / expedientes de los siniestros recibidos en función a la prioridad con que deban atenderse y al tramitador al que deba derivarse, según se trate de Lesiones, Robo o Daños (para el caso de asegurados), o al tramitador a cargo de Reclamos de Terceros. En caso que se deba tramitar un siniestro por más de un tramitador, por ejemplo RC lesiones y daños materiales del vehículo asegurado, se confeccionan dos expedientes duplicados que son archivados juntos cuando se finalice la gestión de cada caso. B- 1.2.2.5. Rechazo de siniestros Las causales de rechazo son: 

Póliza impaga / vencida: la caducidad opera en forma automática.



Riesgo no cubierto por las condiciones de la póliza contratada.



Falta de interés asegurable.

Agravamiento del riesgo no informado a la Compañía (por ej.: uso distinto del vehículo al indicado en el frente de la póliza y/ o certificado de cobertura sin que medie comunicación fehaciente al asegurador). 



Incumplimiento de las pautas establecidas en la contratación del seguro.

Comprobación de una maniobra fraudulenta: en estos casos se intenta obtener el desistimiento por parte del asegurado mediante la presentación de una nota o el envío de una Carta Documento a la Compañía. Una vez recibida la misma, el tramitador le envía una Carta Documento al asegurado aceptando el desistimiento. Asimismo, el Responsable de Fraude lleva el registro de los siniestros fraudulentos en una planilla de Excel (procedimiento de fraude) a fin de poder llevar un control de los mismos, como así también poder cuantificar el ahorro generado y efectuar estadísticas




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En todos los casos de rechazo de un siniestro el tramitador envía al asegurado una Carta Documento de rechazo. Dentro de los 30 días (según lo establecido por la Ley de Seguros N° 17.418) de la fecha de recepción por la Cía. del formulario “Denuncia de Siniestro” e identificadas las circunstancias que motivan su rechazo, el tramitador debe: Obtener el acuerdo por escrito del Gerente / Jefe de Siniestros sobre la interpretación del caso. 

Informar al Sector Comercial sobre la posición adoptada, quien debe contestar sobre su posición respecto al caso. Para ello el tramitador le envía un e-mail al ejecutivo de cuenta correspondiente, con copia al Gerente Comercial. El silencio de área Comercial implica conformidad. 

En caso que la Gerencia Comercial esté de acuerdo con el rechazo, el tramitador envía al asegurado (previa notificación al Intermediario de Seguros vía e-mail o teléfono) una Carta Documento. En caso que la Carta Documento no sea recibida y previa consulta con el Jefe o Gerente del Sector, se le envía una certificación notarial que debe ser indefectiblemente firmada por un apoderado de la Compañía. El tramitador deja constancia de este hecho en el SISE en el momento de efectuar el cierre en el sistema, y también en el legajo / expediente adjuntando la documentación que ha permitido generar el rechazo. 

Si bien está establecido que el plazo legal que tiene la Cía. para adoptar su posición en un caso de declinación de cobertura es de 30 días, la notificación debe ser realizada a la mayor brevedad posible explicando claramente el motivo, atento jurisprudencia existente sobre la materia. En caso que la Gerencia Comercial no esté de acuerdo con el rechazo, se eleva la decisión a la Gerencia General para que determine si corresponde el pago como graciable. 

Una vez resuelto el rechazo del siniestro, el tramitador efectúa la baja del mismo en el Sistema SISE. B- 1.2.3. Gestión del Siniestro El tramitador que corresponda según se trate de Reclamos de Terceros, Lesiones, Robo o Daños, recibe del administrativo el legajo / expediente físico para continuar con la gestión del siniestro. El tramitador es la persona que se encarga del manejo del siniestro hasta el momento del cierre del mismo, es el responsable de extraer desde el archivo todo expediente sobre el que se reciba una nueva correspondencia y/o comunicación, como también cuando lo indique el control por agenda.




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En todos aquellos casos en los que el estado del exigible a la fecha del siniestro fuera impago, y previa confirmación del caso con el Ejecutivo de cuenta (al que se informa vía e-mail) y con el Intermediario de Seguros (al que se informa vía e-mail o en su defecto telefónicamente), se procede al rechazo del siniestro. Para efectuar el análisis el tramitador se basa en la impresión de pantalla del estado de cobranza del SISE que efectúa el administrativo y que forma parte de la carátula del siniestro se encuentra archivada en el legajo / expediente. El tramitador es quien se encarga de ingresar en el SISE esta novedad y efectuar el cierre del siniestro por “falta de pago”. Encontrándose en orden la cobranza, el tramitador analiza el caso de manera apropiada, utilizando su propio criterio para determinar el mejor curso de acción a seguir considerando el alcance de la cobertura y la negociación del siniestro. B- 1.2.3.1. Pagos graciables Se considera un pago graciable, cuando no existe para la Cía. una obligación legal y/o contractual para el pago del siniestro, sino que se define por razones comerciales. Toda solicitud de pago graciable debe ser requerida por el asegurado o el Intermediario de Seguros ante la Compañía y es derivada a la Gerencia Comercial para su aprobación, previo aviso al Gerente de Siniestros vía e-mail. El asegurado en estos casos debe presentar toda la documentación del siniestro que se ha mencionado en el apartado B- 1.1.1. “Denuncia de Asegurados”. Concluida la evaluación por la Gerencia de Siniestros, se entrega el expediente / legajo físico al área Comercial. En el momento de la entrega, el tramitador confecciona una “Nota de Retiro” que debe ser firmada por el empleado del sector Comercial que lo retira, con la finalidad de evidenciar que el mismo no se encuentra en poder del área de Siniestros (tal como se efectúa cada vez que el legajo / expediente físico tiene que ser entregado a cualquier otro sector de la Cía.). En el área Comercial se analiza el caso. A tal efecto, el Gerente Comercial puede requerir toda la información necesaria referida a la experiencia siniestral del asegurado, y establece por escrito su decisión a través de la utilización de un formulario estándar: “Solicitud de Pago Graciable” (para mayor detalle consultar Anexo C-3), en el cual se expresa la aprobación o rechazo del pago graciable mediante la firma manual por parte del nivel de autorización correspondiente que se encuentra definido en la norma interna 10-01 Niveles de Autorización del Negocio. Dicha autorización o rechazo es archivada en el legajo / expediente del siniestro.




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Si el pago fue aprobado se continua con la gestión del siniestro como si fuera un siniestro común. La diferencia principal va a ser al momento del pago ya que el mismo es imputado al centro de costos de la Gerencia Comercial y no a la Gerencia de Siniestros.

Control: previo a la emisión de la Solicitud de Pago y su correspondiente Recibo, el tramitador verifica que el formulario de aprobación del pago graciable cuente con las firmas manuscritas en función de los parámetros definidos en la norma vigente en la Cía. En el caso que del formulario surja que se decide no proceder con el pago, el tramitador se encarga del archivo del expediente / legajo y se continúa con el procedimiento correspondiente a un rechazo. Semanalmente el departamento de siniestros para seguir los pagos efectuados emite un informe desde el SISE para las Gerencias General, Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad y Gerencia Comercial. B- 1.2.3.2. Manejo del siniestro Aquellos casos considerados como siniestros importantes son informados por el tramitador vía e-mail a los sectores de Suscripción y/o Comercial dentro de las 24 o 48 hs de evaluada la reserva y la exposición en el caso. Una copia de la citada comunicación es archivada en el expediente del siniestro. B- 1.2.3.2.1. Reclamos de terceros Recibido el expediente físico, gran parte de los mismos son derivados por el tramitador al estudio liquidador e investigador externo que trabaja con la Cía., a quién le remite fotocopia del expediente del siniestro. En aquellos casos en donde exista responsabilidad del asegurado y el tercero no se haya puesto en contacto con la Compañía para reclamar por el hecho, el estudio se encarga de ubicar y contactar al tercero. Este estudio tiene a su cargo la negociación con el tercero, con la finalidad de llegar a un acuerdo, tratando de evitar llegar a una instancia judicial, considerando los parámetros definidos por la Cía. Contactado el tercero por el proveedor externo, el mismo le envía al tramitador un email informándole la fecha de inspección acordada, para que el inspector que trabaja en la Compañía efectúe dicha inspección. Como resultado de su trabajo, el proveedor externo emite un Informe Final, que incluye: datos del caso, del asegurado, del tercero, verificación de los años, análisis de responsabilidad, resultado de la negociación, detalle económico, datos del abogado (de




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existir), y detalle de la documentación que presenta. Este informe final se adjunta al expediente del siniestro.

Control: recibido el informe del proveedor externo, el tramitador de Reclamos de Terceros procede a su análisis. En función a la documentación que consta en el expediente y al informe del proveedor evalúa su gestión para cada caso que le fue derivado, prestando especial atención a que el monto negociado se corresponda con la responsabilidad del asegurado en el hecho (los tipos de responsabilidad pueden ser: compartida, 100% o sin responsabilidad). Si del control surge que la gestión del proveedor externo es correcta, procede a la confección de las Solicitudes de Pago y de los Recibos correspondientes. Caso contrario, se comunica con el estudio externo para efectuar la consulta y en su caso, solicitar que efectúen la modificación al informe y lo vuelvan a enviar. Asimismo, el tramitador tiene a su cargo la actualización de la información del siniestro en el SISE, en función de los nuevos elementos de juicio obtenidos. Cabe mencionar que el tramitador a cargo de Reclamos de Terceros, se encarga del manejo de los Reclamos de Terceros de las Oficinas del interior que no son gestionados por las mismas Oficinas y de aquellos correspondientes a La Plata, que llegan a Casa Central por Bolsín. En ambos casos, recibido el bolsín con la documentación se le coloca el sello fechador y luego se procede al análisis y liquidación del siniestro tal como se describió precedentemente, con la única diferencia que en estos casos el tramitador no deriva el caso al estudio externo ya que se encarga personalmente de la gestión (análisis de la responsabilidad y solicitud de documentación) de los siguientes siniestros:   

Reclamos de terceros y daños de casco: hasta $5.000 Daños y robos parciales de asegurados: hasta $5.000 Robo de dos ruedas incluida la de auxilio, rotura de cerraduras y de cristales: hasta la suma asegurada.

B- 1.2.3.2.2. Lesiones, Robo y Daños El administrativo del sector deriva el siniestro al tramitador que corresponda según se trate de Lesiones, Robo o Daños. Toda intervención realizada sobre un siniestro en forma escrita y personal – verbal o telefónicamente – debe ser claramente asentada en el legajo / expediente del siniestro, e indicar siempre fecha y persona interviniente. Si la misma se transformara en una discusión o tomara un tono de crítica tal situación es siempre asentada por escrito y comentada con el Jefe / Gerente de Siniestros. Todo e-mail enviado con motivo de un siniestro debe ser impreso y archivado dentro del legajo / expediente.




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En todo legajo / expediente en el que se presente alguna circunstancia importante de interés para cualquiera de los Departamentos Comercial, o Suscripción, o Operaciones o Control Interno debe ser comunicada a éstos por escrito / vía e-mail dejando constancia de ello dentro del expediente de siniestro y asentado en el sitio que existe a tal efecto en el sistema SISE. En el caso que el Jefe de Siniestros considere que para determinado asegurado existe siniestralidad frecuente, le envía un e-mail a Suscripción con copia a Comercial, para que efectúe el correspondiente análisis de siniestralidad. Para cada legajo / expediente, el tramitador revisa las pantallas impresas dentro del legajo / expediente y toda la documentación que encuentre dentro del mismo relacionada con:  vigencia y cobertura de la póliza  suma asegurada (solo si se trata de robo total)  la reserva que debe ser asignada  estado de cobranza del exigible  la franquicia  coaseguro

Control: mensualmente el Gerente de Siniestros efectúa el monitoreo de la gestión del sector mediante la utilización de diversos reportes, que le permiten controlar la carga de las denuncias de siniestros en el sistema SISE, así como también la notificación tardía de siniestros por parte del Intermediario de Seguros. También analiza la cantidad de siniestros denunciados y pagados, las altas de reservas, etc. Control: cada vez que el tramitador efectúa una modificación de datos en el sistema para un siniestro, controla, consultando ese siniestro en el sistema, que el cambio efectuado sea correcto. B- 1.2.3.3. Control por agenda Los tramitadores establecen pautas de control y seguimiento de los siniestros en trámite que lo ameriten (por ejemplo seguimiento de un reclamo, revisión /modificación de reservas, control de prescripción para finalizar un siniestro, fijación de plazos para futuras acciones en un legajo / expediente, fechas de reclamo de documentación, etc.), a fin de otorgar a cada caso, una fecha de revisión y/o control. Este control es manual mediante la utilización de una agenda física, anotaciones manuales, o planillas de cálculo a su criterio. El período de tiempo que se estipule para la futura acción, queda a juicio de cada tramitador y debe ser tal, que fije un plazo necesario y razonable para ejecutar una acción adecuadamente.




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Cada movimiento de agenda efectuado sobre un siniestro, debe quedar siempre registrado dentro de la historia del legajo / expediente a través de una anotación manual por el tramitador, aún en los casos en los que se decida postergarla. A tal efecto se agenda una nueva entrada. B- 1.2.3.4. Actualización de Reservas La reserva inicial que fue ingresada al sistema por el administrativo de siniestros en función de los montos que figuran en los Baremos de Reservas Iniciales, es modificada durante el lapso de tratamiento del siniestro por el tramitador a cargo del mismo, en la medida que se reciba nueva información y/o se conozcan cambios sobre la ocurrencia del siniestro (preliquidaciones, inspecciones, pericias mecánicas o médicas, tasaciones, etc.). Toda aquella documentación que se reciba y por la cual deban efectuarse modificaciones en el monto de la reserva registrada, se adjunta al legajo / expediente. Todas las modificaciones a las reservas en el SISE son efectuadas por el tramitador; en caso que deban registrarse montos significativos estos se comentan verbalmente al Jefe o al Gerente de Siniestros a fin de que este informado en el momento en que realmente se efectúa el ajuste de la reserva en el sistema.

Control: periódicamente el Gerente de Siniestros emite el listado del SISE “Listado de reservas”, que contiene el detalle del monto y fecha correspondiente a la última modificación realizada, para que cada tramitador analice si la reserva tuvo o no algún movimiento. Los casos pueden ser divididos en dos categorías para el propósito de actualización de la reserva: Daños Materiales (propios o de terceros): La reserva representa el costo de reparación o reemplazo de los elementos dañados o perdidos, neto de franquicia en el caso del asegurado, si correspondiese. Los gastos y/u honorarios de abogados de terceros y/o liquidadores designados para cuantificar el daño, son reservados por separado. El tramitador utiliza el Informe de Inspección para la evaluación de la suficiencia de la reserva constituida. 

Daños Personales (lesiones y muertes): La reserva de lesiones surge de la evaluación de todos los hechos conocidos, circunstancias e implicancias razonables derivadas del siniestro. Se considera que la responsabilidad del asegurado es expresada, en caso de corresponder, como un porcentaje de un total estimado del 100%, menos la responsabilidad que le pueda caber a otras partes involucradas, incluido el reclamante. 

La reserva resultante es un porcentaje del valor real del caso. Lo expuesto no es de aplicación, en los casos que se atribuya un 100% de responsabilidad al asegurado. El tramitador utiliza el Informe de Médico para la evaluación de la suficiencia de la reserva constituida.




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El tramitador toma conocimiento de la existencia de franquicia a través de una consulta al SISE, procediendo luego a la anotación de la misma en el legajo / expediente correspondiente. La misma es deducida del total de la reparación, reposición o pago. Los gastos y honorarios deben ser estimados y reservados en el sistema SISE separadamente del costo de la indemnización. Es de suma importancia que todo cambio significante en una reserva, aumento o reducción, sea ingresado al sistema SISE no mas tarde de 5 (cinco) días hábiles de recibida la información, dejando debidamente justificado en el legajo / expediente el motivo del cambio. Importante:  Revisar en todos los casos la correcta aplicación de los códigos de ESTADO en el sistema (abierto, cerrado, prescripto, en juicio). Se debe modificar en todos los casos el código de ESTADO, en aquellos siniestros que sean dados de baja a causa de su prescripción legal (Código Prescripción/Caducidad)



B- 1.2.3.5. Expedientes y Archivo Estos deben conservarse en buen estado. En caso de deterioro, el tramitador reemplaza la tapa por una nueva, pero adjuntando la tapa original al resto del expediente. Para aquellos expedientes voluminosos, se abre un tomo (cuerpo) por cada 50 hojas (aproximadamente). Los tomos (cuerpos) irán numerados de manera correlativa, y en cada tapa se repite el número del siniestro que le fue asignado por el sistema SISE. En el 1er tomo (cuerpo) siempre figuran el último número de tomo (cuerpo) abierto. Dentro de cada expediente, se mantiene toda la documentación de forma tal que se pueda analizar fácilmente la historia del siniestro. Salvo excepciones, la documentación que debe contener un expediente es la siguiente: original de la denuncia administrativa del asegurado y su documentación, carátula de siniestros, formulario informe de inspección del asegurado en original (confeccionado por el inspector), pedido de repuestos (original) u orden de reposición (duplicado), original del reclamo de tercero y su documentación, informe de inspección del tercero (original) y evidencias del pago de un siniestro. Todos los antecedentes y/o comprobantes son sujetos al expediente y archivados en la medida de su recepción. Cuando se considere apropiado, puede dividirse en subsiniestros mediante el uso de separadores.




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En el frente de todos los expedientes de siniestros deben constar:   



El número de siniestro asignado por el SISE El número de Mediación y/o Juicio cuando corresponda La fecha de finalización del siniestro previamente chequeada con el sistema SISE, con la firma del tramitador que ha efectuado el cierre. La fecha establecida para la destrucción de la carpeta luego de finalizada su tramitación

Existe una marca específica (sello que se coloca en la tapa) para identificar los siniestros de Automotores referidos a Daños Corporales (lesiones/muerte) y Robo Total. La documentación de los siniestros no puede derivarse en forma suelta entre áreas, y menos aún salir de ese modo de su ámbito de tratamiento, sea este el Área de Legales, la Gerencia Comercial, o la propia Gerencia de Siniestros. En todos aquellos casos en los que el expediente físico deba ser consultado por algún sector dentro de la Compañía se entrega en forma completa. Siempre que se necesite enviar información contenida en el expediente fuera de la Compañía (por ejemplo a abogados externos o a liquidadores externos) lo que se envía es la fotocopia del legajo completo, quedando siempre el legajo original en poder de la Compañía.

Control: en aquellos casos en los que el expediente físico original debe ser consultado por algún sector o salir de la Cía., el tramitador confecciona una nota remito como constancia de envío, que debe firmar la persona del sector que retira. El tramitador conserva esta nota firmada hasta el momento en que el expediente original vuelve al Sector Siniestros. El expediente del siniestro puede derivarse a la Gerencia de Control Interno o a miembros de la Auditoria Externa cuya identificación debe ser suministrada a la Gerencia de Siniestros, identificando la fecha de inicio y de finalización de la etapa de inspección. El archivo de expedientes abiertos será único en el Departamento de Siniestros, dividido en sectores asignados para los distintos riesgos, y esta ordenado correlativamente en función al número asignado por el SISE. En él deben permanecer todos los expedientes en trámite (pendientes) mientras se prolongue la atención del siniestro. A efectos de facilitar el uso del espacio de archivo del sector, los siniestros totalmente finalizados, previo paso por el archivo intermedio, son archivados separados por sección y en orden numérico en el archivo general de un proveedor externo.




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Control: para cada caja con legajos / expedientes que se envían al proveedor externo para su archivo, el administrativo lleva un registro de los números de legajos / expedientes depositados en cada caja que se envía al archivo externo. Con respecto a los legajos que se archivan en biblioratos, los mismos se mantienen en la Compañía por 2 años contados a partir de la fecha de liquidación del siniestro, o de la ocurrencia del siniestro si el mismo no tiene movimiento o reclamo alguno. Pasado este periodo se envían al archivo externo. Es importante resaltar la necesidad de que los siniestros terminados se encuentren finalizados en el sistema SISE, previamente a su salida del archivo del sector.

Control: el tramitador verifica mediante la consulta visual en el SISE que los legajos / expedientes que se envían al proveedor externo se encuentren cerrados en el sistema. Del mismo modo, a fin del mantenimiento del archivo general, existe un criterio de destrucción de los expedientes, siguiendo las pautas establecidas a tal efecto por la Ley de entidades de Seguros y su control N° 20.091 (10 años vencidos): Todo siniestro pagado puede ser destruido a los 10 años vencidos de efectuada su liquidación. 

Todo siniestro sin movimiento y/o reclamo alguno puede ser destruido a los 10 años vencidos de la fecha del siniestro. 

Según lo mencionado precedentemente, resulta fundamental indicar en cada legajo / expediente y en cada caja enviada al archivo externo, la fecha para la destrucción. En caso que el siniestro prosiga por la vía jurídica, se deriva directamente al sector Legales, para mayor detalle remitirse al Manual Departamental “Juicios: registro, valuación y control” que se encuentra en el servidor de la Cía. en la carpeta Organización y Métodos, dentro de Siniestros. B- 1.2.3.6 Control de fraude El Departamento de Siniestros tiene como finalidad evitar que prosperen denuncias de siniestros fraudulentos, tomando las acciones que correspondan, con la aplicación de una política antifraude en los procesos de análisis e investigación. A su vez, se pretende reducir la siniestralidad a través de la utilización del Sistema Sofía y por el cruce de información de vehículos y personas con otras Compañías líderes del mercado (información a la cual se accede a través del ingreso en la base de CESVI), para evitar que se mantengan en cartera clientes con datos siniestrales negativos en función de la información detectada.




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El tramitador analiza la documentación del siniestro, definiendo si el caso debe ser investigado o no, basándose en el análisis del legajo / expediente. Dicho análisis debe efectuarse dentro de las 48 hs. de haber ingresado el siniestro. Con respecto a los siniestros del ramo Automotores, el tramitador efectúa el control de fraude mediante consultas en la base CESVI para los individuos y vehículos que se detallan a continuación: reclamos de terceros por daños materiales mayores a $ 3.000  todos los casos de robo de unidad.  todos los casos de destrucción total.  todos los casos de reclamos de terceros por lesiones.  en aquellos casos que si bien no cumplen los parámetros mencionados, se consideran sospechosos y que por lo tanto deben ser investigados, según la información que surge del legajo / expediente. 

La consulta de la base CESVI permite analizar el historial siniestral de un asegurado en otras Cías. líderes de mercado, además de controlar el caso con las bases del Sistema Sofía y del Sistema IRIS de la Superintendencia de Seguros de la Nación (para verificar si existe historial para el siniestro denunciado). Si de la consulta efectuada a la base CESVI se decide que el siniestro no debe ser investigado, el tramitador deja constancia en el legajo / expediente mediante la anotación manual, y luego el proceso sigue su curso habitual. Caso contrario, el tramitador deriva el legajo / expediente al Responsable de Prevención de Fraude en Siniestros, que es el Jefe de Siniestros, para el análisis del caso. Los casos que los tramitadores consultan en la Base CESVI son aquellos que se refieren a alguno de los siguientes temas: 

Asegurado y tercero relacionados entre sí - Siniestros desistidos.



Auto robo - Siniestro investigado y desistido.







Determinación de uso comercial del vehículo por investigación - Siniestro rechazado o reclamo investigado y rechazado. Préstamo de póliza – Siniestro investigado y rechazado, Siniestro no real con denuncia de lesiones a terceros, siniestros no reales desistidos por los terceros o reclamos investigados y rechazados. Vehículos robados e indemnizados, no hallados – documentación apócrifa u otro número de dominio.




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En caso de identificar el siniestro como sospechoso en función de los parámetros antes mencionados, el tramitador imprime la consulta efectuada en la Base CESVI, archiva el antecedente y le traslada el legajo / expediente al Responsable de Prevención de Fraude en Siniestros (ver proceso de derivación de expedientes con indicadores de fraude). Todas las consultas efectuadas a la base CESVI quedan allí grabadas, por lo que el tramitador / inspector / Jefe de Siniestros / Responsable de prevención de fraude en siniestros pueden acceder a las mismas a través de la página de Internet de CESVI de considerarlo necesario. En los casos restantes, el tramitador directamente solicita la correspondiente inspección / verificación, y el inspector antes de realizar la inspección efectúa la consulta en la base CESVI. Luego la imprime y la adjunta al legajo / expediente. Finalmente, el tramitador entrega el legajo / expediente físico correspondiente al siniestro sospechoso al Responsable de Prevención de fraude en Siniestros para su análisis.

Control: Responsable de prevención de fraude analiza el legajo / expediente físico del siniestro sospechoso, con la finalidad de confirmar la existencia de indicios de fraude. Luego le indica al tramitador los pasos a seguir y deja anotada la instrucción en la contratapa del expediente. Concluido el análisis de la información del legajo / expediente por el Responsable de prevención de fraude, el tramitador analiza la documentación y designa, de acuerdo al tipo de siniestro, el estudio investigador que seguirá el caso. En el frente del expediente se coloca el nombre del Estudio Investigador designado. Se le entrega fotocopia de la siguiente documentación del legajo / expediente al mencionado Estudio, para que efectúe su trabajo: Denuncia de Siniestro, Póliza, consultas efectuadas en la página de CESVI, e Informe de la inspección previa del vehículo. Los requisitos necesarios para que el estudio liquidador y/o investigador opere con SMG Seguros son: poseer antecedentes respecto de su trayectoria en el mercado, preferentemente estructura para operar en todo el país, capacidad e idoneidad operativa para responder las pautas de investigación y poseer comunicación directa en los horarios que solicite la Compañía. Adicionalmente debe estar inscriptos en el registro creado por la Superintendencia de Seguros de la Nación (para Riesgos Diversos). Criterios de asignación: Equidad  La asignación de los Estudios de Investigación se realizará en forma equitativa, teniendo en cuenta cuando deba requerirse de Estudios especializados, capacidad y grado de cumplimiento de los mismos. 




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Especialización  Según se traten de Responsabilidad Civil, Lesiones, Daños Materiales o Robo.  Grado de cumplimiento según plazos preestablecidos: el tramitador y el responsable de prevención de fraude en siniestros son quienes controlan el cumplimiento por parte del proveedor de los informes pendientes de entrega. 

La gestión de la investigación esta a cargo del tramitador del siniestro, que reciba y analiza los informes preliminares remitidos por los investigadores en cada caso junto con el responsable de prevención de fraude en siniestros en aquellos casos que presenten características dudosas, indicios de fraude, argumentos de rechazo o que hayan sido desistidos total o parcialmente. Mediante la lectura exhaustiva del mencionado pre - informe, el tramitador debe analizar respecto de los antecedentes que existan en la base CESVI y consecuentemente se direcciona el eje de la investigación, para completar los aspectos faltantes, en caso de ser necesario. El pre - informe es incorporado al legajo / expediente físico del Siniestro. Con el arribo del informe final del estudio investigador, el tramitador analiza el mismo y define, en base al resultado del informe y su experiencia, si da curso o rechaza el siniestro previa consulta con el Responsable de Prevención de Fraude o con el Jefe de Siniestros. En los casos en que el resultado del Informe Final sea el rechazo, el estudio Investigador debe tratar de obtener el Desistimiento del Asegurado.

Proceso de derivación de expedientes con indicadores de fraude para la intervención del Responsable de Prevención de Fraude en siniestros. Una vez que el tramitador haya realizado los controles de fraude y surjan indicadores que ameriten una investigación el expediente será derivado al Responsable de prevención de fraude en Siniestros (RAF) quien analiza la conveniencia de derivar el siniestro a un liquidador externo y de acuerdo a la complejidad del caso y las tareas a realizar se define cual es el estudio que mejor resultados puede obtener. Derivado el caso se registra en el “tablero de control”, se carga nota en el sistema dentro del siniestro en campo habilitado para ello y se archiva la carpeta en fraude hasta la conclusión del informe. Si no se deriva, se devuelve la carpeta al tramitador aclarando los motivos de la no derivación del expediente.




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Cesvi / Cesvimed Se analizan los cruces de información con las colegas para la detección de casos en común y su posterior investigación. Se reciben los casos en que el medico legista revisa a terceros que presentan antecedentes de lesiones en otras compañías. Si se considera la necesidad de derivar el siniestro a un liquidador externo se analiza el siniestro y de acuerdo a la complejidad del caso y las tareas a realizar se define cual es el estudio que mejor resultados puede obtener. Derivado el caso se registra en el “tablero de control”, se carga nota en el sistema y se archiva la carpeta en fraude hasta la conclusión del informe Proceso de investigación Se recibe el expediente del sector correspondiente, se analiza el siniestro y se cruza la información en las distintas bases de datos (internas y externas, ej: Riesgo on line), se carga el expediente en la planilla de seguimiento. Mientras el liquidador realiza la investigación y hasta la entrega del informe final, el mismo puede enviar pre-informes a la compañía detallando el estado de la investigación. Se analiza el informe final y si el mismo es correcto se liquida la factura del estudio liquidador y se devuelve el expediente a siniestros, sino se devuelve el informe al liquidador para que amplíe la información que corresponda para su posterior liquidación. Si el siniestro investigado entra dentro del concepto definido de “fraude” se deben realizar según corresponda las siguientes acciones: 1. Envío de carta documento aceptando el desistimiento o notificando el rechazo del siniestro y el seguimiento de la recepción de la misma (en el caso que corresponda disponer la anulación de la póliza). El plazo para la anulación de la póliza se encuentra establecido en las Condiciones Generales del Contrato y es de 15 días de haber sido notificado. 2. Si corresponde, proceder a la anulación de póliza y aviso por medio de correo electrónico a la Gerencia de Operaciones, a fin de que dicho departamento proceda a realizar su anulación. Como referencia, se coloca el número de la póliza en el “Asunto” del e-mail. 3. Se incorpora el caso en la planilla de información mensual de asuntos similares (junto con el resumen del siniestro) para la presentación de dicha planilla en la




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reunión mensual del Comité de Control Interno y Fraude, con el fin de determinar si corresponde dar de baja o no al asegurado involucrado en cada caso. 4. Definida la baja y de hallarse cumplido todo el proceso de notificación al asegurado y acuse de recibo con la recepción de la misma, se da aviso a la Gerencia de Control Interno para proceder a la baja del asegurado de la cartera de clientes de la Cía. 5. Carga del siniestro en la base de “clientes de riesgo” de Cesvi. B- 1.2.3.7. Inspecciones B- 1.2.3.7.1. Inspección del vehículo del asegurado e inspección final Concluida la instancia de control de fraude, se intenta realizar la inspección del vehículo del asegurado en mayor cantidad de las denuncias de siniestros que correspondan a colisiones con responsabilidad del asegurado que cuenten o no con cobertura de daños (responsabilidad civil). La finalidad es verificar el estado de la unidad del asegurado y del tercero, y detectar posibles fraudes. En caso de corresponder el tramitador también realiza o solicita la inspección del vehículo del tercero involucrado. En el caso de reclamos de terceros, las inspecciones tienen por objeto determinar la culpabilidad del asegurado de SMG Seguros en la producción del hecho, según lo descripto en la respectiva denuncia administrativa, cuantificando el daño mediante la verificación de la unidad siniestrada. Todos los proveedores que trabajan con la Cía. han sido previamente aprobados por el Gerente de Siniestros. Existe una nómina de proveedores habilitados para desempeñarse con la Cía. (inspectores, cristales, gomerías, etc.) incluidos en un archivo de Excel que se encuentra disponible en la carpeta compartida de la Gerencia de Siniestros para su consulta por el personal del sector . La actualización de la misma esta a cargo del Jefe de Siniestros o el Inspector y se realiza cada vez que se incorpora un nuevo proveedor en la Cia. Las inspecciones se efectúan en función del siguiente esquema: B- 1.2.3.7.1.1. Robo, daños e incendio parcial “mayores” La inspección es solicitada por el tramitador a un inspector para todos aquellos siniestros considerados “mayores”. El monto que toma como referencia es aquellos cuyo monto de reserva es superior a $ 1.000. Cabe aclarar que para todos aquellos siniestros en los que al tramitador le surjan sospechas de su dudosa ocurrencia (posible fraude), requiere que el vehículo sea inspeccionado, sin considerar en estos casos el monto involucrado.




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Para las inspecciones a efectuar en las provincias, se utilizan los servicios de los inspectores de CESVI, que fueron previamente aprobados por el Gerente de Siniestros. Para poder efectuar la inspección, el inspector recibe una fotocopia del formulario “Denuncia de Siniestro”, adjuntando fotos, impresión de la cobertura y demás documentación, o en su caso el expediente para tomar conocimiento de mayor información acerca del siniestro. Adicionalmente se le entregará la carta de daños (que consta en la inspección previa y también como anexo de la póliza) en los siguientes casos:  

Cuando se cubren los daños parciales Cuando se trate de un robo aparecido con daños

En el caso de los inspectores que trabajan en relación de dependencia, la mencionada documentación es depositada en una bandeja especial situada en el sector Siniestros para la solicitud de Inspecciones. El inspector cuando llega a la Cía. clasifica las inspecciones que efectúa el día siguiente, y combina con el asegurado/tercero/abogado aquellas que aún no lo están, priorizando aquellos siniestros que son de asegurados, y también la fecha de ocurrencia o demás necesidades del caso. El inspector es quien se encarga de contactar telefónicamente al asegurado para coordinar la inspección. Las inspecciones a vehículos de asegurados deben realizarse en el taller indicado por el cliente. Solo cuando se trate de una posible destrucción total, se envía un inspector al lugar indicado por el asegurado aunque no se trate éste de un taller. El inspector confecciona la planilla de Excel “Planilla de inspecciones” que se guarda en la carpeta compartida de la Gerencia de Siniestros, para que pueda ser consultada por los tramitadores. La misma incluye la información de aquellos automóviles que son verificados al día siguiente, y permite efectuar el seguimiento de las inspecciones realizadas. Los datos que contiene la planilla son: número de siniestro asignado por el SISE, kilometraje recorrido por el inspector (se les paga por caso, y se le reintegran los gastos), lugar de inspección, fecha acordada para inspeccionar y si se trata de un asegurado o un tercero.

Control: previo a la realización de una inspección, el inspector analiza los antecedentes del reclamo utilizando la base CESVI con la finalidad de evitar duplicidad de reparaciones, y poder detectar si existen inspecciones previas (cruce de datos con otras peritaciones del historial que figura en la base de datos). Se acompaña (si existe) los antecedentes del siniestro “anterior” que se adjuntarán al legajo / expediente.




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Por cada inspección cumplida el inspector debe entregar al tramitador para que sea adjuntado al expediente: El “Informe Pericial” de CESVI donde consta el detalle de horas, tipo y valor de la mano de obra, en función del estándar de reparabilidad (Sistema de peritación Orion CESVICOM de CESVI). En la parte “Observaciones Generales” del mencionado informe se detalla el resultado de la inspección efectuada, datos acerca del tallerista elegido, si se considera necesario realizar una inspección final, y toda aquella información que se considere pertinente. 

El “Pedido de Repuestos” con el detalle del tipo, calidad y cantidad de repuestos a proveer. 

Una vez efectuada la inspección del vehículo, el inspector procede con la solicitud de presupuestos utilizando la base del proveedor CESVI. El Sistema de peritación Orion CESVICOM de CESVI incluye todos los siniestros que la Cía. liquidó o que se encuentran pendientes para liquidar a través de esta web. Para acceder al mismo el inspector debe ingresar su DNI y una clave especial. Cada vez que se necesita un presupuesto para un repuesto o para arreglos de talleristas en los automotores siniestrados, se deben utilizar las bases CESVIREP y CESVICOM, de modo de conseguir presupuestos transparentes por parte de repuesteros y talleristas. Para ello ingresa a la página web del proveedor, y se efectúa la carga de los repuestos / arreglos que desea presupuestar. Obtenidos los presupuestos de las bases CESVI, estos se imprimen y forman parte del legajo / expediente del siniestro. Los presupuestos quedan registrados en la base de CESVI para su consulta, pudiéndose visualizar a través del acceso a la página web del proveedor. La Cía. trabaja con talleres que, como se mencionó anteriormente, fueron previamente aprobados por el Gerente de Siniestros. Para que un taller opere con la Cía. debe cumplir los siguientes requisitos: debe ser un taller integral (Taller Mecánico y de Chapa y Pintura).  debe emitir Factura “A”  pueden o no estar homologados por CESVI 

Un factor que se tiene en cuenta al momento de seleccionar del listado de proveedores autorizados el tallerista al cual se deriva la reparación, es la zona donde vive el asegurado cuyo auto se debe reparar.

Control: para todos los talleristas que seleccione el inspector, se verifica que el precio cotizado se ajuste a las tarifas de referencia obtenidas de CESVICOM. Para aquellos




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casos en los que el asegurado elija efectuar la reparación en su tallerista de confianza, el inspector también verifica que las tarifas se ajusten a las obtenidas como referencia de la base CESVI. Caso contrario, se intenta combinar con el asegurado o el Intermediario de Seguros el traslado de la unidad a otro taller colaborador cuyas tarifas se ajusten a las presupuestadas por el Sistema de Peritación Orion. Si las tarifas del tallerista seleccionado se ajustan a las de referencia (CESVI), el inspector completa manualmente el formulario preimpreso “Orden de Trabajo” (ver detalle en el anexo C-4) y se lo entrega al tallerista para que efectúe la reparación. Finalizado el arreglo por el tallerista, este envía su factura junto con el Formulario “Orden de Trabajo” con el talón firmado por el asegurado en conformidad con el arreglo que se le ha efectuado. En caso de necesitar la adquisición de repuestos el inspector utiliza la base CESVIREP de CESVI. El proceso comienza cuando el inspector ingresa los elementos a presupuestar en la base de CESVI, iniciándose así el proceso de licitación que dura las horas que determine el inspector. Allí van cotizando los repuesteros (en forma anónima, el sistema de CESVI no permite conocer el nombre del proveedor hasta tanto no se cierre el proceso), y concluido el plazo de licitación fijado por el inspector el sistema de CESVI elige automáticamente la menor cotización recibida. El inspector la selecciona y da por finalizado el proceso de licitación en CESVI. Luego efectúa el pedido vía e-mail al proveedor que ganó la licitación, mencionando en el mismo el número de solicitud que figura en la base de CESVI y el número de siniestro del sistema SISE. En el legajo / expediente del siniestro se anota el número de la solicitud de la base CESVI. Finalmente el inspector imprime el “Informe de Repuestos”, que formará parte del legajo / expediente.

Control: el sistema CESVI elije automáticamente el repuestero que ha ofrecido la menor cotización, no permitiendo que el usuario del mismo seleccione una oferta que no sea la de menor precio. Si el inspector no está de acuerdo con esa oferta le permite limpiarla y abrir un nuevo proceso de licitación. En el caso que solo un repuestero haya cotizado y el plazo de la licitación en la base CESVI haya vencido, la elección recae en ese único proveedor, al que se solicita el envío de los repuestos al tallerista indicado. No hay una cantidad máxima o mínima de repuesteros para el proceso de licitación, se toman aquellos que coticen a través de la base CESVI. Si del proceso de licitación surge que no hubo cotización alguna, el inspector amplía el plazo de cotización. Si prolongado el plazo continúa la falta de cotizaciones en la base de CESVI el inspector busca repuesteros alternativos para subsanar esta situación. La




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pantalla del CESVIREP en la cual figura la ausencia de cotizaciones para una licitación efectuada, puede consultarse en todo momento en la página web de CESVI. En estos casos el inspector envía un e-mail al tramitador informando la situación, y luego solicita presupuestos a los repuesteros que figuran en el detalle de Excel de aprobados por el Gerente de Siniestros. Selecciona como mínimo dos (salvo excepciones en caso de repuestos de difícil obtención). Todas las cotizaciones obtenidas se adjuntan al legajo / expediente. Una opción que brinda CESVIREP es la inclusión en el proceso de licitación de repuesteros distintos a los de la base CESVI para que ellos también participen del proceso de licitación. El inspector ingresa el nombre y los precios cotizados por estos proveedores antes de iniciar el proceso de licitación en CESVIREP. De esta forma, participan de la licitación compitiendo con los respuesteros de CESVI. Finalizada la licitación, puede obtenerse de dicha base el “Informe de Cotización” que contiene el detalle de todos los proveedores que intervinieron en dicho proceso, con sus nombres y respectivos precios y demás información. Puede efectuarse su consulta en todo momento en la página Web de CESVI. Adicionalmente, la base CESVI permite consultar dos tipos de precios: Sugerido: consiste en una base de repuestos con sus respectivos precios que puede utilizarse a los fines de su consulta (en este caso no hay proceso de licitación). Es utilizada por la Cía. en aquellos casos en los que no es necesaria la adquisición de repuestos, pero sí su cotización como parámetro para saber hasta cuanto se va a pagar (por ej. el monto máximo a pagar por un reclamo de un tercero). De efectuarse la consulta se imprime el Informe de Repuestos sugerido y se adjunta al expediente.



De recupero: consiste en la comercialización de repuestos usados y recuperados por CESVI. Se obtiene la misma información que en el “Sugerido”, pero en este caso CESVI se transforma en un repuestero más. Se utiliza en caso que haya sido imposible conseguir un repuesto original, y siempre se avisa verbalmente al asegurado en forma previa para obtener su consentimiento. Inspección final 

Corresponde efectuar inspección final en todos los casos de daños parciales de asegurados para los que la reparación y/o reposición de repuestos efectuada supere los $ 4.000. También se realiza en los casos de monto menor a $ 4.000 si a consideración del inspector merecen ser inspeccionados (por ejemplo, ante la sospecha de la posibilidad de que el tallerista no cumpla exactamente con lo acordado en la Orden de Trabajo), previo aviso y conformidad por parte del tramitador correspondiente. En el caso de terceros se realiza solo a solicitud del inspector cuando él considere que es necesario ante la sospecha de que el tallerista no cumpla exactamente con lo acordado, previo aviso y conformidad por parte del tramitador correspondiente.




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La inspección final es realizada por el inspector que realizó la valorización del daño (siniestro). Finalizada la misma, el inspector deja constancia del hecho anotando manualmente en la impresión del “Informe Pericial” de CESVI por el efectuado en oportunidad de la inspección del vehículo a reparar, adjuntando las fotografías correspondientes al automóvil reparado. B- 1.2.3.7.1.2. Robo, daños e incendio parcial “menores” Se consideran siniestros “menores” aquellos cuyo monto de reserva es igual o inferior a $ 1.000. Para aquellos casos en los que al tramitador le surjan sospechas de su dudosa ocurrencia (posible fraude), requiere que el vehículo sea inspeccionado sin considerar el monto involucrado. En estos casos los presupuestos son solicitados directamente por el tramitador quién solicita vía e-mail cotización a dos proveedores de los que figuran en el detalle de Excel de proveedores que fueron seleccionados y aprobados por el Gerente de Siniestros para trabajar con la Cía., considerando al momento de dicha elección aquellos proveedores que se encuentran más cercanos al domicilio del asegurado o lugar del siniestro. Los dos e-mails / faxes de cotizaciones recibidos de los proveedores se archivan en el legajo / expediente. El tramitador anota manualmente en el legajo / expediente el proveedor que fue seleccionado en función a su cotización y luego le envía un e-mail al mismo informándole que debe realizar la reparación. El e-mail enviado al proveedor se imprime y se archiva en el legajo / expediente. Existen algunos casos en los que debido a la urgencia del caso, el tramitador elige del listado de Excel de proveedores aprobados por el Gerente de Siniestros, aquel proveedor que se encuentra más cercano al domicilio del asegurado o lugar del siniestro sin solicitar presupuestos a otros proveedores. También en el caso de siniestros menores puede ser necesaria la intervención del inspector, en cuyo caso la inspección es para definir el estado real del mismo. Esta es solicitada por el tramitador. El inspector informa en el formulario “Orden de Trabajo” el estado del vehículo y las novedades del caso, que se adjuntará al legajo / expediente. Posteriormente, el proveedor remite la factura a SMG Seguros y se procede con la liquidación de la misma. Asimismo, si el asegurado por algún motivo lo hubiera repuesto por su cuenta, debe presentar el comprobante original a su nombre en la Compañía para luego recibir el correspondiente reintegro. El tramitador analiza la razonabilidad del gasto rendido por el asegurado. Si considera que el monto de la factura rendida es razonable (en función de su conocimiento del precio del mercado para cada caso) procede a su liquidación, caso contrario solicita cotizaciones a proveedores (generalmente por teléfono), que sirven como sustento del




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monto a reintegrar al asegurado. De considerarse necesario adicionalmente se investigan los antecedentes del asegurado en la Compañía, e intervienen investigadores. B- 1.2.3.7.1.3. Robo, incendio y destrucción total Se opera con estudios liquidadores y/o investigadores externos. Se trabaja también con gestores que se ponen en contacto con el asegurado para iniciar la baja del automotor siniestrado (llevando a cabo los trámites pertinentes en el Registro Automotor, Rentas, y Tribunal de Faltas). Todos los estudios liquidadores y/o investigadores externos que trabajan con la Compañía, fueron elegidos por el Gerente de Siniestros en función a su experiencia y a referencias solicitadas en el mercado. Los estudios liquidadores también se encuentran en el detalle de Excel que incluye los proveedores aprobados por el Gerente de Siniestros para operar con la Cía.. En los casos de incendio total y destrucción total actúa el inspector de la Cía., a los fines de la evaluación de los daños y el ITDT (índice técnico de destrucción total, utilizando para ello la base CESVI) solo para los casos de destrucción total. Para determinar el ITDT se carga en la base los datos del vehículo, y como resultado se obtiene un porcentaje que indica si el vehículo es recuperable o no (considerando este porcentaje se evalúa la conveniencia del arreglo del mismo). El inspector imprime los informes, que se adjuntan al expediente. La inspección deberá realizarse exclusivamente en el lugar indicado en la denuncia administrativa. En el caso que la póliza cuente con la cláusula del 20 % (valor de restos) para la definición de la destrucción total, el tramitador da intervención al perito ingeniero previamente definido por la Gerencia de Siniestros. El perito realiza un informe independiente de la peritación del inspector de la Cía. Dicho informe es anexado al expediente. En el caso que la póliza cuente con la cláusula del 80 % (cotización de la reparación) para la definición de la destrucción total se considera solamente la peritación del inspector de la Cía. Obtenido el resultado de la inspección, se procede a cotizar los restos del automotor. En forma previa, el tramitador consulta en diversas páginas de Internet los valores de mercado correspondientes al modelo del auto siniestrado e imprime dichas consultas y las adjunta al expediente. Luego, el tramitador solicita a los “Compradores de Restos” cotización para obtener una valuación final. Los mismos se seleccionan del listado de proveedores aprobados por la Gerencia de Siniestros. En todos los casos el expediente debe contar con al menos tres cotizaciones de restos de distintos oferentes.




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Una vez seleccionados los tres proveedores, se los llama a cotizar en sobre cerrado. Una vez recibidos los sobres de los tres proveedores, el tramitador y el Gerente de Siniestros proceden a la apertura de los mismos en forma conjunta. Es seleccionado aquél que cotice el mayor precio por los restos y se venden al cotizador que realizó la mejor oferta. Una vez finalizada la pericia mecánica y la cotización de restos, si existen dudas para calificar el siniestro como Destrucción Total el tramitador solicita la intervención de un perito especializado, cuyo informe define la calificación del siniestro. El perito es designado por el Gerente de Siniestros. El tramitador, basándose en la “Cotización de Restos”, en el “Informe de Inspección” y en el valor del vehículo en plaza debe determinar: Si es efectivamente Destrucción Total procede a indemnizar. El Jefe o el Gerente de Siniestros anotan en el expediente “liquidar por destrucción total”, junto con las demás indicaciones necesarias para la efectuar la liquidación correspondiente, colocando la fecha y firma. 

Si no es Destrucción Total se notifica vía Carta Documento al asegurado la resolución del siniestro. 

Una vez que el asegurado acepta el monto ofrecido por SMG Seguros por los restos de la unidad siniestrada, se retiran los mismos y se venden al cotizador que realizó la mejor oferta. Dependiendo del estado del vehículo, el costo de reparación, el valor de los restos y el valor del vehículo en plaza, la Destrucción Total puede calificarse de dos formas: Destrucción total técnica : cuando los restos del vehículo no superen el 20% el valor de mercado. En este caso debe procederse indefectiblemente a la baja total del vehículo por siniestro ante el Registro del Automotor. Este criterio puede aplicarse a cualquier combinación de cobertura que contemple el riesgo. 

Cuando el valor de los restos se encuentre dentro de un porcentaje mínimo, por arriba del 20% establecido por la cobertura (hasta un 25%) o del 80% de la reparación, según la cobertura de que se trate, el Gerente de Siniestros es quien determine la calificación final del caso, dado el escaso margen de diferencia. Destrucción total económica : cuando el costo de la reparación resulte antieconómico por ser mayor a la diferencia entre el valor del vehículo en el mercado y el valor de la cotización de restos, siempre que este último sea superior al 20% del valor del auto. Este criterio sólo puede aplicarse a coberturas de todo riesgo con y sin franquicia. 




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Las cotizaciones en general, tanto para Destrucción Total como para Robo Total, se determinan considerando el período transcurrido desde la puesta en circulación del vehículo: Si el siniestro ocurre dentro de los tres (3) primeros meses de uso: se considera como 0 Km, estableciendo como precio el menor entre valor de lista, neto de gastos y el mejor precio obtenido entre distintas concesionarias de la marca, salvo que aplique la cláusula de reposición 0KM (se toma 1 año de antigüedad) 

Si el siniestro ocurre entre el 3º y 6º mes de uso: se obtiene un promedio entre el precio del 0 Km y el valor de mercado para los usados de ese año. 

Si el siniestro ocurre luego del 6º mes de uso: se toma el valor de mercado para los vehículos usados de ese año. 

El valor de los vehículos usados se calcula considerando un promedio entre: El valor de plaza informado por una revista especializada y/o el periódico (por ej. Infoauto). 

Tres (3) cotizaciones obtenidas en el mercado. Para obtener estas cotizaciones el tramitador efectúa consultas en Internet, luego las imprime y archiva en el expediente. 

La calificación final de todo siniestro en el que se afecte el riesgo de Destrucción Total, es decidida por el Gerente de Siniestros. El Gerente de Siniestros anota en el expediente “liquidar por destrucción total” al momento de efectuar la apertura de los sobres recibidos de los proveedores, junto con las demás indicaciones necesarias para efectuar la liquidación correspondiente, colocando la fecha y firma. Para todos los casos de Siniestro Total, el tramitador a cargo del siniestro envía un email al Jefe de Emisión, al Jefe de Cobranzas y a la Casilla de Emisiones para efectuar la anulación de la póliza. El tramitador designa el investigador que va a intervenir en cada caso de Robo Total a quién se le entrega la siguiente documentación: Fotocopia de la denuncia administrativa  Fotocopia de la denuncia policial  Carátula de la póliza  Nota en la que figura la documentación de la baja que le es requerida en dos copias, una de las cuales debe entregar al asegurado 

El investigador designado debe obtener la firma del asegurado en el original de la “nota de documentación requerida”, donde se le informa la interrupción del plazo legal para expedirse sobre la aceptación del siniestro, hasta que se complete la presentación de la documentación.




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En el caso de Robo Total el tramitador, basándose en el informe del investigador, debe analizar: Si no existen circunstancias sospechosas acerca de la ocurrencia del robo, el tramitador aguarda la presentación de la documentación y obtiene la cotización del vehículo; si existiera acreedor prendario, debe solicitar información sobre la deuda. 

Si existen sospechas, el tramitador envía una carta al asegurado solicitando pruebas adicionales notificando la ampliación de los plazos para intervenir y da intervención al responsable de prevención de fraudes en siniestros. 

B- 1.2.3.7.2. Inspección del vehículo del tercero Para la inspección del vehículo del tercero el inspector debe contar con:     

Copia de la “Denuncia Administrativa” del asegurado. Copia de la nota reclamo del tercero. Fotos de los daños del tercero. Presupuestos de reparación presentados por el tercero. Fotocopia de la documentación del vehículo del tercero (cédula verde, etc.)

Si faltara alguno de estos elementos, el tramitador coordina con el inspector la obtención de los mismos. Las inspecciones a vehículos de terceros se llevan a cabo en el lugar que éste indique, pudiendo ser un taller, garaje o domicilio particular. Finalizada la inspección el inspector entrega el “Informe Pericial” donde consta el detalle de horas, tipo y valor de la mano de obra; y el “Pedido de Repuestos” con el detalle del tipo, calidad y cantidad de repuestos a proveer. Ambos documentos se adjuntan al expediente. En los casos de reclamos inferiores a $ 1.000.- el tramitador evalúa la conveniencia de la inspección o la evaluación del daño por su propia cuenta considerando los presupuestos y fotos aportados por el tercero, tomando como valor máximo de ofrecimiento el 90 % del presupuesto más bajo aportado por el reclamante. B- 1.2.3.7.3. Lesiones El tramitador evalúa si existe responsabilidad del asegurado, y luego deriva el caso a un estudio externo. Los casos de daños personales por lesiones son derivados a alguno de los médicos que colaboran con SMG Seguros (seleccionado de la lista de proveedores, aprobados por el Gerente de Siniestros) para que proceda a efectuar la correspondiente revisión médica,




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salvo que el tramitador considere innecesaria la intervención de un médico en virtud de tratarse de un caso de bajo monto ( inferior a $ 1500.- ) en cuyo caso se intenta el cierre con el damnificado reconociendo un importe máximo de $ 1500 como indemnización total y definitiva. Existe un médico por cada una de las zonas en donde existen Oficinas de la Cía. por lo cual, el tramitador realiza la selección evaluando la cercanía del domicilio con el del asegurado/lesionado. El médico realiza la visita al damnificado, y valiéndose de la historia clínica o del examen de las lesiones, emite un informe en el cual califica los puntos de invalidez del lesionado de acuerdo a los baremos médicos. Luego le hace llegar su informe al tramitador y éste es el encargado de actualizar la reserva en el SISE de acuerdo a lo que surja del citado informe, asimismo lo incorpora al expediente físico del siniestro. La información mínima que debe contener el informe médico es: datos personales, definición de los puntos de invalidez, detalle de aspectos que dan origen al siniestro, anexado de fotografías u otros elementos probatorios y diagnóstico y tratamiento. El médico adicionalmente informa el riesgo judicial que tendría el caso, a fin de que el tramitador tenga un parámetro de la posible estimación de invalidez de los peritos judiciales, si el caso llegara a tal instancia. Concluido el análisis dispone: Si no existen pruebas consideradas sospechosas o fraudulentas, avanza en el reclamo del tercero. El tramitador es quien evalúa el grado de la lesión a fin de llegar a un ofrecimiento para concretar un acuerdo transaccional, en función del Informe proporcionado por el Especialista Médico interviniente. 

Si se determina la existencia de fraude o dolo, rechaza el siniestro enviando carta documento al asegurado y / o al tercero. Asimismo, el Responsable de Prevención de Fraude se comunica vía e-mail con las Áreas de Suscripción, Operaciones y de Control Interno a fines de informarlos de esta situación y para que se proceda a la anulación de la póliza correspondiente, en función a lo establecido en el presente manual. En caso de corresponder se solicita la baja en el sistema SISE.

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B- 1.2.4. Indemnizaciones Las indemnizaciones a asegurados y terceros podrán cumplirse mediante pagos por cheque, reparación de daños y / o reposición de repuestos o de vehículos siniestrados según el caso.




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B- 1.2.4.1. Indemnizaciones por Daños y/o Robos parciales Las indemnizaciones que correspondan en concepto de reposición de repuestos y reparaciones efectuadas, según lo autorizado por el “Informe de Inspección” confeccionado por el Inspector, se abonarán en forma directa a los proveedores. Solo se abonarán reintegros a asegurados cuando los daños y/o faltantes ocasionados por el siniestro hubieran impedido el normal funcionamiento del vehículo (reposición de cristales, cerraduras, cubiertas) y ante la urgencia de una situación que hubiera requerido la reparación y/o reposición inmediata, evitando su agravamiento. En estos casos el asegurado deberá presentar la factura en original, que se archivará en el legajo / expediente. Todo reintegro contará con la aprobación del Jefe y Gerente de Siniestros. B- 1.2.4.2. Indemnización por responsabilidad civil En el caso de que se disponga la culpabilidad del asegurado en la producción del hecho, el tramitador ofrecerá: B- 1.2.4.2.1. Daños de cosas La reparación en un taller con el cual se haya negociado la derivación de los terceros. 

El pago de un porcentaje del monto de la reparación estimado por nuestro inspector. Este porcentaje podrá ser incrementado excepcionalmente ante una transacción que se torne dificultosa tomando como parámetro los gastos que ocasionaría la etapa posterior de instancia judicial, y dada la gravedad del caso. 

B- 1.2.4.2.2. Lesiones Se le ofrece la indemnización en virtud del porcentaje de incapacidad determinado por el especialista médico. Para el cálculo del monto del ofrecimiento, se toman $ 1.000/ $ 1.200 por punto de incapacidad, este valor podrá ser incrementado en virtud del riesgo judicial que el caso presente y a criterio del tramitador. El porcentaje de incapacidad surge del Informe del Especialista Médico que trabaja con la Compañía. El monto que surja de aplicar al importe mencionado el porcentaje correspondiente, será el tope máximo considerado por el tramitador a los fines de la negociación de la suma a indemnizar. De considerar que debe efectuarse el ofrecimiento de un monto mayor al anteriormente mencionado para evitar que el caso pase a instancias judiciales, el tramitador efectúa la consulta verbal al Gerente de Siniestros.




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Luego le comunicará el ofrecimiento al tercero, quien podrá aceptar o no dicho monto. Si acepta la oferta, se emitirá la Orden de pago y el cheque correspondiente, resultando aplicable lo descripto en capítulos precedentes. De no llegar a un acuerdo, el tramitador debe tratar el caso con el Jefe o Gerente de Siniestros (en forma indistinta), para analizar la conveniencia de aumentar el ofrecimiento a fin de evitar una posible acción judicial, y evaluar con los abogados el riesgo judicial del Siniestro para la recomendación final. B- 1.2.4.3. Indemnización por Robo y Destrucción total En el caso de pérdida total del vehículo por daño, robo, hurto, el pago de la indemnización quedará condicionado a la presentación por parte del asegurado de todas las constancias y documentos establecidos en la Resolución General Nro. 17.818 de la Superintendencia de Seguros de la Nación, que figuran detalladas en la cláusula 16 de la póliza y son: a) Certificado de la autoridad judicial que interviene a raíz del robo o hurto que acredite la existencia de la denuncia del delito y constancia de que el vehículo no fue hallado hasta ese momento. b) Fotocopia del título del automotor (opcional). c) Constancia de haber notificado el robo o hurto al Registro Nacional de la Propiedad del Automotor. d) Certificado extendido por el Registro de Créditos Prendarios con la constancia de si el vehículo reconoce o no gravámenes. e) Recibos o certificados de libre deuda de la patente o del impuesto de radicación municipal o provincial f) Constancia de la solicitud de la baja de patente ingresada en la Dirección de Rentas de la Municipalidad. g) Constancia del pago del Impuesto al Parque Automotor o cualquier tributo que en el futuro lo gravare. h) Declaración jurada para el impuesto a los automotores extendida por la Dirección de Recaudación del Ministerio de Economía de la provincia correspondiente. i) Certificado de Estado de Dominio extendido por el Registro Nacional de la Propiedad del Automotor y de Créditos Prendarios o del Organismo encargado de acreditar que sobre la unidad no pesan embargos y otros impedimentos que permitan la libre disponibilidad del bien. j) Certificado de la Administración Nacional de Aduanas por el que se acredita que el vehículo ha sido correctamente despachado a plaza (sólo en caso de vehículos importados de modelos posteriores a 1946 que no estuviesen en el Registro Nacional de la Propiedad Automotor). k) Certificado del acreedor prendario sobre el saldo de la deuda. l) Juego de llaves del vehículo, salvo imposibilidad por cese de fabricación. m) Constancia de la solicitud de baja por Destrucción Total o Robo y/o Hurto según corresponda, presentada ante el Registro Nacional de la Propiedad del Automotor.




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Nota: 1) Cuando se trate de Pérdida Total por Daños, Robo o Hurto y el asegurado ceda sus derechos a la propiedad del vehículo o de sus restos, el Asegurador se obliga a otorgar contra entrega de la documentación mencionada anteriormente, un recibo o constancia con indicación de la fecha de recepción. 2) Cuando el Asegurado retenga los restos o sus derechos a la propiedad del vehículo en el supuesto de que éste aparezca, deberá exhibir y entregar fotocopia de los documentos enumerados en los incisos b), g), h) y j) y hacer entrega al Asegurador de los mencionados en los incisos d), I) y k) únicamente

Control: el gestor que trabaja con la Compañía controla la integridad de la información que debe presentar el asegurado. En caso que el asegurado lo prefiera y de acuerdo al tipo de cobertura contratada el trámite de baja será realizado por el gestor de la Cía. Completada la entrega de la documentación, revisada y confirmada por el gestor de la Cía. mediante el formulario en donde se detalla la documentación presentada por el asegurado y no ofreciendo ésta inconveniente ni existiendo motivo de rechazo del siniestro, el Asegurador procederá a su pago dentro de los quince días de presentada en regla dicha documentación. Importante: En todo pago a realizar a un asegurado, se procederá a descontar siempre y sin excepción, toda deuda exigible sobre el premio de la póliza, al momento de la liquidación del siniestro. Por la naturaleza del riesgo, en aquellos casos de indemnizaciones que consuman la suma asegurada de un contrato, tal como el caso del robo o destrucción total de un vehículo, se procederá a descontar todo el saldo del premio de la póliza (salvo en el caso de aquellas coberturas especiales con saldo bonificado). Con respecto a este tema, el tramitador determina el importe que debe descontarse efectuando una consulta en el SISE y luego de imprimir la pantalla, la adjuntará al expediente / legajo. B- 1.2.4.3.1. Indemnización por Destrucción Total Por el valor de los restos: Determinada la existencia de una Destrucción Total “económica”, el tramitador ofrecerá al asegurado la comercialización de los restos del vehículo por intermedio de uno de los “compradores de restos” que trabajan con la Cía., que haya efectuado la mejor oferta, y se lo indemnizará por el siguiente valor: cotización del vehículo menos, cotización de restos menos, deuda de póliza (deuda exigible hasta fin de vigencia, excepto que sea aplicable la cláusula de saldo bonificado). 

Previo a la indemnización el asegurado deberá presentar la documentación necesaria para la transferencia de los restos de la unidad siniestrada. Dicha documentación será revisada y confirmada por el gestor de la Cía. con el mismo criterio que en los casos de robo total y posteriormente entregada al comprador de restos quedando en el expediente fotocopia del formulario 08 y del certificado de dominio.




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Luego el tramitador efectúa la anotación de cómo se liquida el siniestro correspondiente en el expediente, completando hoja preimpresa que existe a tales efectos en donde se detalla información propia del siniestro como ser, los valores de la liquidación, suma asegurada, etc. (para mayor detalle ver Anexo C-10). Si el asegurado es Responsable Inscripto al “Valor a indemnizar” se le descontará el IVA (Crédito Fiscal) de acuerdo a las normas impositivas existentes sobre la materia. Por valor total del vehículo: En caso de liquidarse una Destrucción Total Técnica, deberá requerirse siempre la baja del vehículo con inscripción del Formulario 04 D y luego indemnizar al asegurado por el valor total de plaza. La baja del vehículo es gestionada por el Gestor que trabaja con la Cía. 

En aquellos casos en los que el vehículo asegurado se encuentre afectado a una causa penal (hecho del que se toma conocimiento a través del Gestor, ya que cuando quiere proceder a la baja del vehículo en el Registro de la Propiedad Automotor no puede realizarla), el tramitador le informa al asegurado que debe obtener la tenencia definitiva del rodado, antes de hacer efectivo el pago del siniestro. Para poder liquidar el siniestro el asegurado deberá presentar además de la documentación indicada anteriormente la detallada a continuación, cuya existencia es controlada por el Gestor que trabaja con la Cía.:   

Certificado de libre deuda y baja de patente Certificado de estado de dominio (F-02) Baja del vehículo (F-04)

Toda esta documentación se adjunta al expediente del siniestro. El monto de la indemnización se calculará de la siguiente forma: cotización del vehículo menos, deuda de póliza (deuda exigible hasta fin de vigencia, excepto que sea aplicable la cláusula de saldo bonificado). Si existiera acreedor prendario, se descontará el monto de la deuda, previa conformidad del asegurado respecto al importe. Si el Asegurado es Responsable Inscripto, al “valor a indemnizar” se le descontará el IVA (Crédito Fiscal) de acuerdo a las normas impositivas existentes sobre la materia. Cabe mencionar que en todos aquellos casos en los que el titular de la póliza haya fallecido (a causa del siniestro o no), sólo se podrá indemnizar cuando se presente la declaratoria de herederos en la Compañía. Cuando en la declaratoria de herederos existiesen menores, la indemnización se depositará judicialmente a nombre del Juez de la sucesión.




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En el caso que existiese acreedor prendario y falleciera el titular del seguro, el tramitador deberá confirmar la contratación por intermedio del acreedor de un posible seguro de vida, a través de la presentación de una nota. En este caso la Compañía no deberá abonar suma alguna por la deuda prendaria. B- 1.2.4.3.2. Indemnización por Robo Total El cálculo se realiza de la siguiente manera: cotización del vehículo menos, deuda acreedor prendario menos, deuda de póliza (deuda exigible hasta fin de vigencia, excepto que sea aplicable la cláusula de saldo bonificado). Si el asegurado es Responsable Inscripto, al “valor a indemnizar” se le descontará el IVA (Crédito Fiscal) de acuerdo a las normas impositivas existentes sobre la materia. La cotización se determinará tal cual se describió en el apartado B- 1.2.3.7.1.3. “Robo, incendio y destrucción total”. Con respecto al pago al asegurado, cabe aclarar que en todos los casos de Robo Total el tramitador enviará el cheque de indemnización del asegurado a la Escribanía para la certificación de firmas, adjuntando: recibo de indemnización por Robo Total y el formulario F-15- Cesión de derecho. La Escribanía deberá entregar el cheque al asegurado y devolver a la Compañía toda la documentación con las firmas y certificación respectivas.

Control: El tramitador controla el remito recibido con toda la documentación recibida por la Escribanía. La Escribanía intervendrá en todos estos casos sin excepción, ya que la cesión de derechos debe estar certificada por un escribano ante la posible aparición del auto en forma posterior al pago de la suma asegurada. Cuando exista Acreedor Prendario, el pago correspondiente se hará por separado (un pago al acreedor y otro al asegurado) El tramitador ofrecerá al asegurado el servicio de gestoría, en caso que sea aplicable según su cobertura. Cesión de derecho: El tramitador recibirá la cesión de derecho una vez inscripta en el Registro Nacional de Propiedad del Automotor por el Gestor (inscripción que se realiza para los siniestros que superen los $ 12.000), junto con la factura por sus servicios. En caso de haber realizado gastos, el Gestor deberá acompañar la factura con los comprobantes de gastos pertinentes. El Gestor facturará honorarios por trámite y por jurisdicción (rendición de los km. recorridos). Luego procederá la liquidación de la Factura del Gestor, siguiendo el mecanismo descripto precedentemente.




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B- 1.2.4.3.3. Procedimiento para la compra de vehículos 0 Km en caso de reposición por Robo o Daño Total de la Unidad. En los casos en que se decida la reposición de unidad en lugar de indemnización por siniestros de robo o daño total, el tramitador procederá a cotizar en al menos dos agencias oficiales el valor de la unidad a reponer. Dichas cotizaciones deberán ser por escrito. En caso que se obtenga alguna cotización telefónica se deberá consignar en el expediente los datos de la agencia, teléfono y persona de contacto y cotización del vehículo. Obtenidas las cotizaciones, se elegirá la más económica teniendo en cuenta los plazos de entrega de la unidad. En caso que la oferta más económica tenga una demora de entrega superior a los 30 días, se optará por la oferta que realice la entrega del vehículo más rápidamente. En caso que el asegurado quiera realizar la reposición en una agencia de su conocimiento se obtendrá un presupuesto en dicha concesionaria y se priorizará por sobre los valores obtenidos por la Cía. en la medida que la diferencia no sea superior a un 3 % del resto de las cotizaciones. Esta decisión deberá ser avalada por el Jefe o Gerente de Siniestros. Coordinada la reposición, el asegurado enviará a la Cía. una nota aceptando las condiciones de la misma (lugar, plazo de entrega, etc.) y el tramitador realizará por escrito la reserva de la unidad a la agencia elegida. Los gastos de patentamiento (inscripción en el Registro del Automotor, transferencia simultánea o cesión de factura, alta en Rentas) serán afrontados por la Cía. que designará a un gestor para realizar toda la tramitación. Las cargas impositivas serán abonadas por el asegurado. En caso que haya diferencia económica entre el modelo de vehículo siniestrado y la unidad a reponer, el asegurado abonará la diferencia de costo a la Cía. que abonará la totalidad del valor del vehículo a la agencia. Es condición necesaria que la operación se realice con factura tipo “A” con IVA discriminado. Previo a la entrega del rodado adquirido el asegurado deberá firmar la cesión de derechos (F 15) del vehículo robado o entregar los restos del vehículo siniestrado a quien la Cía. le indique en caso que siniestros de destrucción total. B- 1.2.5. Registración de Recuperos El recupero de montos pagados para todos los ramos, proveniente de reaseguradores, (cuando el monto del siniestro supere U$S 50.000,-) terceros o Cías Aseguradoras, será responsabilidad del Departamento de Siniestros.

Control: se efectúa un seguimiento periódico por parte del tramitador responsable sobre todos los recuperos en trámite. A tal fin, el tramitador lleva una planilla de Excel que contiene el detalle de los siniestros gestionados.




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Ante la falta de respuesta y previo análisis de la conveniencia económica y factibilidad de continuar con otra instancia, se derivará el caso a un abogado externo para el inicio y prosecución de la acción judicial. Este análisis es efectuado por el Gerente de Siniestros. B- 1.2.5.1. Recupero de Reaseguro El Departamento de Siniestros efectuará el trámite de recupero desde la denuncia del caso, hasta finalizar con la gestión de liquidación, cuando así corresponda. El encargado de efectuar el recupero para todos aquellos casos en los que el monto a liquidar por el siniestro supere los US$ 50.000 (determinado en función del informe del liquidador) es el Jefe de Siniestros. Para el caso de aquellos siniestros cuyo importe a liquidar sea inferior al importe mencionado, el responsable de la gestión del recupero es la Gerencia de Planeamiento Control de Gestión y Calidad, que se encarga del análisis del resultado final de la cuenta técnica trimestral con cada Reasegurador. Cada vez que se debe liquidar un siniestro por un importe mayor a US$ 50.000 y en forma previa al pago al beneficiario, el Jefe de Siniestros envía un e-mail al analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad solicitando le informe el importe del siniestro que le corresponde a cada Reasegurador para ese siniestro. El analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad le envía por email una planilla de Excel en la que figura el detalle del porcentaje de participación y el monto que le corresponde a cada Reasegurador. En función del e-mail recibido de la Gerencia de Planeamiento Control de Gestión y Calidad, el Jefe de Siniestros envía a cada Reasegurador el aviso del siniestro vía email, adjuntando un archivo que contiene el detalle del mismo. Antes de efectuar el pago al beneficiario también le envía a los Reaseguradores vía email el formulario Anticipo de Fondos (Ver Anexo C – 8), en el cual se les solicita que paguen la totalidad del monto que les corresponde. Un ejemplar de la Nota de Aviso de Siniestro (Ver Anexo C-9) enviada al Reasegurador se archiva en el expediente del siniestro, y otro en un bibliorato que se lleva para estos casos ordenado por fecha. Dicho bibliorato es guardado en la Gerencia de Siniestros. B- 1.2.5.2. Recupero de terceros Se deberá analizar en cada caso la posibilidad de repetir contra terceros, se trate de personas físicas o empresas. La gestión inicial del recupero estará a cargo del Departamento de Siniestros (Jefe de Siniestros o tramitador), del liquidador actuante (si el recupero se solicita a una Cía. de transporte), o de un abogado, debiendo efectuarse su seguimiento.




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Para llevar a cabo la gestión de recupero, el tramitador o el Jefe de Siniestros enviará al tercero una carta documento. En todo siniestro donde se encuentre una posibilidad y/o alternativa de recupero, el tramitador le asignará una reserva conservadora en el campo del sistema SISE habilitado a tal efecto, habida cuenta la información disponible para su estimación. Estimado el monto total del recupero, el tramitador ingresa el 50% de dicho importe en el SISE. También se reservará el 50% del monto total en el caso de recupero de autos. En el caso de los recuperos por montos “importantes”, la gestión será efectuada por el Jefe de Siniestros, quien comunicará por escrito al tramitador el monto a reservar en el SISE. Todo cambio “a posteriori” sobre la reserva por recupero original (reducción o aumento), deberá ser debidamente documentado con información respaldatoria dentro del legajo / expediente. Cuando el recupero se ha logrado, el cheque del asegurado es recibido en el sector Siniestros por el tramitador o el Jefe del Sector, quien deberá dar inmediata comunicación e intervención a Tesorería.

Control: previo a la entrega del cheque al sector Tesorería, el tramitador controla en el sistema que la reserva del siniestro existente en el sistema SISE, sea igual al importe finalmente obtenido. El cheque recibido en el Sector Siniestros luego es llevado personalmente a Tesorería en donde se efectuará la percepción del importe correspondiente y la respectiva imputación del recupero. Luego el tramitador confecciona una Orden de Imputación en el Módulo de Siniestros del SISE, la imprime y la envía a Contaduría para que allí se efectúe la imputación a la cuenta contable correspondiente. Es importante resaltar que se mantiene el siniestro en estado “abierto” en el sistema durante toda la tramitación del caso y hasta su finalización; es decir durante la etapa de liquidación y durante la gestión de recupero. A tal fin, en el frente de la tapa del expediente se coloca el sello “RECUPERO”, para que este hecho sea considerado por el tramitador que se encarga de cerrar el siniestro. B- 1.2.5.3. Recupero de Cías. Aseguradoras Esta gestión está a cargo del Departamento de Siniestros, y se esperará su resultado para definir una gestión ulterior, similar a la indicada en el apartado B- 1.2.5.2. “Recupero de terceros”.




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La diferencia respecto a lo mencionado para el recupero de terceros, es que en el caso de recuperos de Cías. aseguradoras el monto de la reserva que el tramitador asignará en el campo del sistema SISE habilitado a tal efecto es del 50% al 70% del monto total estimado del recupero. El recupero a aseguradoras se realizará a aquellas que no se encuentren incluidas en el “Convenio de Reciprocidad” (convenio que existe solo para automotores, por el cual las aseguradoras no se reclaman entre sí los siniestros correspondientes a daños materiales, cualquiera sea su monto). La Asociación Argentina de Compañías de Seguros lleva el registro de las Cías. de seguros que han suscripto dicho convenio. Para llevar a cabo la gestión de recupero, el tramitador o el Jefe de Siniestros enviará una nota a la Cía. de Seguros. Se destaca la necesidad de mantener el siniestro en estado “abierto” en el sistema durante toda la tramitación del caso y hasta su finalización, es decir durante la etapa de liquidación y durante la gestión de recupero, en el frente de la tapa del expediente se coloca el sello “RECUPERO”, para que este hecho sea considerado por el tramitador que se encarga de cerrar el siniestro. B- 1.2.5.4 Procedimiento venta de autos recuperados Cuando la documentación se encuentre en regla para la venta de la unidad se procederá a establecer fecha y hora en que los interesados podrán ver las unidades para la venta. Se informará por vía telefónica y vía e-mail a los habituales oferentes el día de “exposición” de los vehículos. A partir de ese día se establecerá un plazo de 5 días hábiles para la recepción de ofertas. Para que se avance en la licitación se deberán tener al menos 3 propuestas de compra. Dichas ofertas se harán en sobre cerrado con firma del oferente, dirigido al Gerente de Siniestros. Una vez concluido el plazo para recepción de ofertas, se procederá a la apertura de los sobres en presencia del Gerente de Siniestros y el Jefe de Siniestros. En caso de ausencia de alguno de ellos la apertura de sobres se hará en presencia del Gerente de Planeamiento y/o el Gerente de Control Interno o representante que ellos designen. En caso que la oferta cumpla las expectativas de la Cía. para la venta de la unidad se notificará al ganador que en plazo de 5 días hábiles deberá pagar el vehículo, firmar el boleto de compra-venta en la escribanía designada y retirar toda la documentación de la unidad para retirar el vehículo del depósito de la Cía. En caso que en el plazo de un mes el comprador no informe la nueva titularidad del vehículo se procederá a realizar la denuncia de venta a nombre del ganador de la licitación. En caso que la oferta no cumpla la expectativa de la Cía., el tramitador procede a realizar una nueva licitación estableciendo una base para las ofertas. Una vez finalizada la venta y entregada la unidad, el gestor de la Cía. procede a inscribir en el Registro de la Propiedad del Automotor y Rentas la venta de la unidad por parte de




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la Cía. La documentación quedará en el expediente de siniestros que será derivado al archivo de terminados. B- 1.2.6. Reserva de siniestros pendientes La registración contable de la RSP (Reserva de Siniestros Pendientes) según las normas de Superintendencia de Seguros de la Nación, es realizada manualmente por el departamento Contable en función de los detalles remitidos mensualmente vía e-mail por la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad. B- 1.2.6.1. Reserva Administrativa El Gerente de Siniestros mensualmente obtiene el detalle de todos los siniestros abiertos utilizando una tabla dinámica que fue creada a su pedido por el Departamento de Sistemas. La misma permite extraer del sistema SISE el detalle. Estas se toman al 100%. De igual forma obtiene el archivo de Excel correspondiente a recobros y salvamentos. Mensualmente el Gerente de Siniestros informa vía e-mail al analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad que ha adjuntando en el disco Público de la Cía. los archivos de Excel conteniendo la información correspondiente a las reservas de siniestros administrativos y los recobros y salvamentos al cierre del periodo analizado. El archivo “StrosPendCom(MesAño)” contiene el detalle de la reserva para todos los siniestros administrativos cuyo estado en el SISE es “abierto”.

Control: cada vez que obtiene información del sistema a través de la utilización de tablas dinámicas, el Gerente de Siniestros efectúa visualmente el monitoreo de la razonabilidad de los montos incluidos, en forma previa al envío de esta información al analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad. De lo antedicho, surge que es de suma importancia que el tramitador efectúe el cambio de estado de un siniestro en forma oportuna y correcta, al igual que mantenga actualizada la estimación de las reservas, ya que esto afectará en forma directa la constitución de reservas. En los casos en los que se efectuó el pago pero aún no se recuperó la suma del asegurado o tercero, el expediente se mantiene abierto en el SISE hasta que se cobre el recupero. El importe del recupero se netea de su respectivo cobro. El importe de la reserva del SISE se netea con el del pago definitivo. Posteriormente, el analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad levanta el archivo con el detalle de siniestros pendientes del Public, y arma subtotales por ramo. Luego incluye en el mismo una columna llamada “Reservas” en la que colocará el neto resultante entre las columnas “Reserva bruta” (sin pagos) y “Total Pagado Siniestro” para cada ramo. La columna “Reservas” refleja el total de Reservas Pendientes Administrativas (antes de restarle el importe de reaseguradores).




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Consecutivamente el analista levanta del disco Público de la Cía., de la carpeta del Gerente de Siniestros, el archivo que contiene el detalle de todos los recobros y salvamentos pendientes para todos los ramos, con sus subtotales y monto total para todos los ramos: “StrosPendRecup3°Salv (Mesaño).

Control: Previo al envío de este archivo, el Gerente de Siniestros controla manualmente esta información obtenida del SISE a través de la tabla dinámica. Posteriormente el analista toma del archivo mencionado precedentemente el subtotal correspondiente a Caución, para netearlo de la Reserva Pendiente Administrativa correspondiente al ramo Caución.

Control: el analista controla que el total de Reservas Pendientes Administrativas que figura en el archivo (una vez neteado el recupero de Caución), coincida con el total de la columna Reservas del archivo de Excel. Control: mensualmente y durante la semana anterior al cierre del mes, el analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad verifica mediante la utilización de tablas dinámicas o del programa Access que toman información de las consultas de siniestros del sistema, si todos aquellos siniestros que tienen estado “abierto” tienen reserva pendiente. De existir alguno que no, lo comunica al tramitador correspondiente. Control: el analista efectúa consultas en el Access que toman información de las consultas de siniestros del sistema para validar la integridad de la información del archivo de Siniestros comunes que mensualmente envía el Gerente de Siniestros. Luego el analista confecciona la planilla de Excel “RSP SSN AñoMes” (reservas Pendientes para SSN), que contiene el resumen de las tareas realizadas que se detallan en los apartados B- 1.2.6.1. Reserva Administrativa” y B- 1.2.6.2. Reserva de Juicios y Mediaciones”. Esta planilla tiene diversos links y fórmulas, y también columnas de control. El asiento contable correspondiente a las Reservas se obtiene a través de links de la planilla de Excel. Una vez procesada y controlada toda la información, el analista le envía vía e-mail al Jefe Contable el detalle de la Reserva de Siniestros Pendientes para que realice los asientos contables correspondientes.

Control: la planilla resumen “RSP SSN AñoMes” contiene diversas columnas de autocontroles sobre los totales por ramo de cada una de las solapas del archivo que son verificados por el analista. Control: el analista efectúa sobre las planillas finales el monitoreo de los montos respecto al del mes anterior (análisis de razonabilidad). En caso de considerarlo necesario, realiza una consulta al Gerente de Siniestros verbalmente o vía e-mail.




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Control: una vez finalizada la confección del resumen “RSP SSN AñoMes”, el analista informa vía e-mail al Gerente de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad y/o Gerente de Siniestros el monto de reservas total y por ramo. De considerarlo necesario, los Gerentes le solicita que arme detalles de la composición o e las variaciones para determinado ramo. El Gerente de Siniestros efectúa la revisión visual de este resumen. B- 1.2.6.2. Reservas de Juicios y Mediaciones Para tomar conocimiento de la misma remitirse al Manual departamental “Juicios: registro, valuación y control” que se encuentra en el servidor de la Cía. en la carpeta Organización y Métodos, dentro de Siniestros. B- 1.2.6.3. Reserva IBNR (futuros pagos por siniestros ocurridos y no denunciados o reportados) El cálculo de la misma se realiza por en la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad, según las normas establecidas por la Superintendencia de Seguros de la Nación para todas las Cías. Aseguradoras (Resolución N° 29.053 y Resolución N° 32.201). Trimestralmente, luego de realizar un control sobre la integridad de las reservas, el analista le remite la información vía e-mail a los Auditores Externos, a fin de que éstos auditen y certifiquen las Reservas de IBNR. Una vez obtenida la confirmación por parte de los Auditores Externos, el analista remite la información vía e-mail al Jefe Contable para que realice los asientos contables correspondientes.

B-1.3. Baja de un Siniestro Las causales de baja de un siniestro en el sistema son: Cierre por pago: luego de confeccionar la Solicitud de Pago en el Módulo de Siniestros del SISE correspondiente a un pago definitivo, y siempre que no existan pagos pendientes a efectuar relacionados con ese siniestro, el tramitador modifica del SISE el estado del siniestro de “abierto” a “cerrado”. 

Prescripción: el tramitador trimestralmente efectúa la revisión de las reservas, utilizando para ello un listado emitido del sistema SISE que le entrega el Gerente de Siniestros. Si considerando los plazos legales un siniestro ha prescripto, procede con el cierre en el sistema SISE modificando el estado del mismo. Luego envía el legajo / expediente al archivo. Esta tarea es realizada por el tramitador como parte del control de agenda. 

Rechazo: el rechazo de un siniestro puede ocurrir por cualquiera de las causales indicadas en el apartado B- 1.2.2.5. “Rechazo de Siniestros”. De esta situación el 




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tramitador deja constancia en el expediente / legajo, y luego procede al cierre del siniestro en el SISE modificando el estado del mismo. Antes de modificar el estado del siniestro a “cerrado” el tramitador efectúa la baja de la reserva en el sistema. Una vez realizada la baja en el sistema, el tramitador señala en la tapa del expediente que se encuentra “cerrado” y como evidencia de tal situación anota la fecha de cierre. Finalmente el legajo / expediente es archivado en el sector. En caso que se necesite reabrir el siniestro, el tramitador lo realizará mediante la “modificación” y con el estado “reapertura” correspondiente a la causa que la ha originado. Al finalizar las modificaciones necesarias el tramitador volverá a cambiar el estado a “cerrado”.

B- 1.4. Liquidación y pago de siniestros B- 1.4.1. Emisión de la Solicitud de Pago y el Recibo en el Módulo de Siniestros Los pagos a realizar por el Departamento de Siniestros y los plazos a considerar a tal efecto, se pueden dividir en tres principales conceptos: B- 1.4.1.1. Pagos a asegurados La fecha de pago para los asegurados se establecerá en un lapso promedio de 5 (cinco) * días hábiles de conformada la liquidación. Esta liquidación la realiza el tramitador ingresando al Módulo de Siniestros del SISE, y consiste en la emisión de la Solicitud de Pago y su correspondiente Recibo. Al finalizar el ingreso de todos los datos requeridos para la Solicitud de Pago el sistema le asigna un número automático y correlativo para cada ramo.

Control: el tramitador consulta visualmente en el SISE el monto correspondiente a la suma asegurada por el siniestro que se está liquidando, y verifica que el importe pagado no sea superior a la suma asegurada. Control: el tramitador revisa visualmente que los datos estén correctamente ingresados. Finalmente el tramitador procede a la impresión de la Solicitud de Pago y su correspondiente recibo (en original y duplicado) firmando solo la Solicitud de Pago. Luego los legajos / expedientes son revisados y aprobados según lo establecido en la norma interna de “Niveles de Autorización de Pagos” que se encuentra en el servidor de la Cía. en la carpeta Organización y Métodos, dentro de Negocio.

Control: una vez revisado por el autorizante, si no surge observación alguna, procede a la firma manual de la Solicitud de Pago, caso contrario efectúa las consultas pertinentes al tramitador y de considerarlo necesario, solicita se efectúen las modificaciones necesarias y lo vuelve a revisar.




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Una vez aprobada la liquidación, se envían todos los ejemplares de Solicitud de Pago y Recibo, con la factura correspondiente (de corresponder), al departamento de Cuentas a Pagar para que procedan con la emisión de la Orden de Pago. Finalmente el duplicado del Recibo firmado en conformidad por el beneficiario, y de la Solicitud de Pago se adjuntarán al legajo / expediente salvo en aquellos casos en los cuales se realicen pagos mediante la modalidad de “paylink” en cuyo caso las constancias de los pagos serán archivadas en forma separada por beneficiario y fecha de pago. En caso que el expediente no pueda ser ubicado rápidamente ya que continua en tramitación, el administrativo de archivo llevará un registro de los recibos que queden sin archivar y realizará revisiones periódicas a fin de dejarlos dentro de cada expediente. B- 1.4.1.2. Pagos a Terceros En el caso de los terceros que efectúen reclamos extrajudiciales, se fijará una fecha de 30 (treinta) * días como norma para el pago. Excepcionalmente y como elemento de negociación, se considerará una posible reducción de dicho plazo, en tanto represente un beneficio para la Compañía en el resultado del acuerdo. El tramitador anotará en el expediente / legajo el detalle de la negociación efectuada. Para la emisión de la Solicitud de Pago, revisión y autorización del pago, cierre del siniestro en el sistema y archivo del expediente / legajo se procederá de la misma manera detallada en “Pagos a asegurados” apartado B- 1.4.1.1. del presente manual. B- 1.4.1.3 Pagos a proveedores en general En este concepto se incluyen todos los pagos a talleres de reparación, casa de repuestos, liquidadores, peritos médicos, ingenieros, abogados, gestores, inspectores, etc. Las facturas de proveedores son recibidas en las Recepciones de la Cía., donde se les coloca el sello fechador. El proveedor generalmente envía las facturas junto con los informes correspondientes al trabajo realizado. La fecha de pago se fija en 30 (treinta) * días desde la fecha de su recepción. En la misma el proveedor coloca el número de siniestro relacionado, en función del cual el tramitador busca el legajo / expediente físico y efectúa el control de la factura recibida.

Control: en el caso de los honorarios, el tramitador controla que el monto facturado se corresponda con el que figura en el detalle de honorarios por proveedor que le fue oportunamente informado por el Gerente de Siniestros, Jefe de Oficinas o Jefe Regional. En el caso de repuesteros controla que el monto facturado se corresponda con la cotización de CESVI (de existir) o con el importe de la cotización recibida del repuestero. En el caso de los talleristas se verifica que el monto facturado coincida con la cotización de CESVI (si la reparación se encargó a un tallerista homologado por CESVI) o con el presupuesto que figura en la Orden de Trabajo para ese tallerista.




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De no existir observaciones respecto a la factura recibida, el tramitador ingresa al módulo de Siniestros del SISE y genera la Solicitud de Pago del Siniestro y el correspondiente Recibo de Pago ingresando los datos que le solicita el sistema para tal fin. Caso contrario se comunica con el proveedor para que corrija el importe facturado y vuelva a enviar la factura.

Control: el tramitador revisa visualmente que los datos estén correctamente ingresados, y luego imprime y firma la Solicitud de Pago y el Recibo de Pago (en original y duplicado), firmando la Solicitud de Pago. Luego los legajos / expedientes son revisados y aprobados según lo establecido en la norma interna de “Niveles de Autorización de Pagos” que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organización y Métodos, dentro de Negocio. La factura del proveedor y los duplicados de la Solicitud de Pago del siniestro y del Recibo de Pago firmado en conformidad por el beneficiario se adjuntarán al legajo / expediente, salvo en aquellos casos en los cuales se realicen pagos mediante la modalidad de “pago electrónico” en cuyo caso las constancias de los pagos serán archivadas en forma separada por beneficiario y fecha de pago. * Todas las fechas aquí consignadas son de orden general. Para todas aquellas indemnizaciones de sumas importantes (mayores a $ 50.000), se informa a la Gerencia Financiera del Grupo vía e-mail la viabilidad del pago en los plazos estipulados. B- 1.4.2. Confección de la Orden de Pago y Cheque para el pago del Siniestro Luego de aprobado el legajo / expediente por el nivel de la firma correspondiente, el tramitador entrega los originales y duplicados de la Solicitud de Pago y del Recibo de Pago junto con las facturas correspondientes, de existir, al sector Cuentas a Pagar, para que procedan con la emisión de las Órdenes de Pago. Luego de ser autorizadas por los responsables definidos en la norma interna de “Niveles de Autorización de Pagos” que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organización y Métodos, dentro de Negocio, el analista de Cuentas a Pagar los remitirá el analista de Tesorería para que emita los respectivos cheques. El duplicado de la Orden de Pago se adjunta al legajo / expediente del siniestro. Finalmente, el analista de Cuentas a Pagar retira los cheques de Tesorería para que luego de ser firmados por los apoderados según lo indica la norma interna “Niveles de autorización de pagos” (que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organización y Métodos, dentro de Negocio), sean entregados en “Caja” para ser retirados por el/los beneficiario/s correspondiente/s. El Sector Caja entregará los cheques cuando quién retire el valor sea:




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El beneficiario personalmente  El Intermediario de Seguros: esto se da en la mayoría de los casos. El Intermediario de Seguros firma el Recibo como constancia del retiro del cheque, y luego enviará otro ejemplar firmado por el beneficiario.  Una persona con autorización para retirar valores por el Intermediario de Seguros o beneficiario  Un empleado del Sector Siniestros cuando exista una causal especial que así lo requiera. Esto se da en los casos de Robo de Unidad (el tramitador luego enviará el cheque a la escribanía correspondiente) y en los cheques que se emiten para beneficiarios del interior que el tramitador envía por bolsín. 

Cuando en un mismo siniestro se afecte más de una “cobertura o amparo”, deberán emitirse órdenes de pago por separado afectando a cada uno de ellos, y resumirse en un solo pago. Efectuado el pago, el beneficiario firma el recibo correspondiente. Luego “Caja” envía el duplicado del recibo firmado a siniestros, donde se procede al archivo de los comprobantes de pago (debidamente intervenidos por la caja) dentro del legajo / expediente del siniestro. “Caja” envía el original de la Orden de Pago y de la Solicitud de Pago a Cuentas a Pagar donde quedan archivados junto con los certificados impositivos y el formulario Constancia de Pago (que contiene todos los datos del cheque emitido).

B- 1. 5 – Automotores - Oficinas de la Cia En aquellas Oficinas de la Cía. en las que se lleven a cabo las tareas definidas en el presente manual, éstas deberán ajustarse a lo aquí establecido, debiendo considerarse los niveles de autorización para la realización de tareas por parte de cada Oficina que fueron definidas por el Gerente de siniestros. Al finalizar la tramitación de los mismos, el Jefe de Oficina o Jefe Regional, procede con la autorización del pago, según lo establecido en la norma “Niveles de autorización de pagos” (que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organización y Métodos, dentro de Negocio) y envían los originales y duplicados de la Solicitud de Pago y del Recibo de Pago junto con las facturas correspondientes, de existir, al sector Cuentas a Pagar, para que procedan con la emisión de las Órdenes de Pago.Una vez emitido el cheque para el pago, será enviado vía bolsín a la Oficina que corresponda para que el tramitador que atendió el caso se lo entregue al beneficiario correspondiente.




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B- 2- R IESGOS VARIOS Los tipos de riesgo que cubre el ramo Riesgos Varios son:  Combinado familiar  Integral de comercio  Integral de consorcio  Seguro técnico  Incendio  Responsabilidad Civil (en la calle, ruta, colegios): con y sin reclamo  Transporte Conceptos particulares a tener en cuenta:

Siniestros mayores: aquellos siniestros cuyo monto de reserva es superior a $10.000. 

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Siniestros menores: aquellos siniestros cuyo monto de reserva es inferior a $1.000.

Siniestros intermedios: aquellos siniestros cuyo monto de reserva varía entre $1.000 y $10.000. 

Base CESVI: Base de datos confeccionada por una empresa dedicada a la experimentación e investigación aplicada en todo lo referente a la problemática del automotor. La página de Internet por la cual se accede a la misma es: w.w.w.CESVI.com.ar 

Informe NOSIS: es un informe emitido por una Cía. dedicada a la investigación y desarrollo cuyo objetivo es brindar información de antecedentes comerciales, comercio exterior y mercados financieros para apoyar la toma de decisiones en la gestión de una empresa. 

B- 2.1- Recepción de la Denuncia / Reclamo B- 2.1.1. Recepción de la denuncia del asegurado 

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Los asegurados la entregan personalmente a alguna de las recepciones de SMG Seguros donde le colocan un sello fechador para identificar el día de la notificación de la denuncia a la Compañía y la derivan al analista de Riesgos Varios. Los asegurados envían la denuncia por fax. En estos casos no se coloca el sello fechador ya que la fecha de notificación es la que queda grabada en la impresión del fax. E-Mail: el asegurado envía un e-mail notificando a la Compañía de lo sucedido. Luego deberá acercarse personalmente para hacer una descripción de los hechos.



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Intermediarios de Seguros: la recepcionista del local recibe la documentación del Intermediario de Seguros (personalmente o vía bolsín). En ambos casos se coloca el sello fechador a toda la documentación recibida, depositándose luego en la bandeja especial existente en planta baja para la documentación perteneciente al sector Siniestros. Teléfono: el asegurado puede comunicarse con la analista del ramo Riesgos Varios pero debe posteriormente presentar el reclamo formal.

En todos los casos se necesita que el asegurado realice en algún momento la denuncia administrativa la cual consiste en relatar el hecho generador del siniestro indicando fecha, lugar y otros detalles de lo ocurrido. Al final de la nota el asegurado deberá firmarla. La presentación de la denuncia deberá hacerse dentro de las 72 hs. de ocurrido el siniestro según el art. 46 de la Ley de Seguros N° 17.418. La Compañía contemplará casos de excepción para presentaciones de denuncias de asegurados con posterioridad a transcurridas las 72 hs. de ocurrido el siniestro. Adicionalmente y en caso que la demora sea prolongada se solicitará una nota justificativa. A modo de ejemplo se detallan los principales casos de excepción:  Problemas de salud del Asegurado.  Ausencia de la ciudad del Asegurado.  Fallecimiento del Titular del Seguro.  Razones de Fuerza Mayor ajenas a la Voluntad del Asegurado. Ante la imposibilidad manifiesta del mismo, podrá realizarla: Intermediario de Seguros, cónyuge, pariente directo o cualquier persona que allegada que se enterara del siniestro. B- 2.1.2. Recepción del Reclamo de Terceros 

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Los terceros se acercan a la Cía. y entregan el reclamo, mediante una nota, personalmente a alguna de las recepciones de SMG Seguros donde le colocan un sello fechador para identificar el día de la notificación y la derivan el analista de Riesgos Varios. Los terceros envían los reclamos por fax. En estos casos no se coloca el sello fechador ya que la fecha de notificación es la que queda grabada en la impresión del fax. Teléfono: el tercero puede comunicarse con la analista del ramo Riesgos Varios. Con posterioridad deberá acercarse a la Compañía para realizar una nota con el relato de los hechos. En todos los casos, el Tercero debe detallar las siguiente información:  Detalle de los hechos



  


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Fecha y lugar del siniestro Ítems reclamados Firma y aclaración del Reclamante

Control: el analista de Riesgos Varios, al recibir la documentación revisa que la misma esté fechada, de lo contrario se acerca a mesa de entradas para que le coloquen dicho sello. La ausencia de dicha fecha impediría la carga del siniestro en el SISE. B- 2.2. Registro B- 2.2.1. Registro de la denuncia en el Libro de Denuncias A medida que el analista del ramo recibe las denuncias de siniestros de los asegurados a la Cía. va efectuando su ingreso en el Sistema SISE. El administrativo del Departamento de Gestión Fiscal y Societaria solicita vía e-mail al Gerente o Jefe de Siniestros que imprima mensualmente los listados del SISE con las denuncias recibidas en el mes. El administrativo del Departamento de Gestión Fiscal y Societaria es quién los retira personalmente junto con el Libro Registro de Denuncias rubricado (el cual está en poder del Gerente de Siniestros). El administrativo mencionado anteriormente es el encargado de enviar a copiar dicho Libro. Una vez finalizado el copiado, el proveedor externo envía el Libro Rubricado a Contaduría el analista contable se lo entregará al administrativo del Departamento de Gestión Fiscal y Societaria para que realice el control del mismo.

Control: El administrativo del Departamento de Gestión Fiscal y Societaria controla que el copiado se haya efectuado correctamente y finalmente entrega el Libro Rubricado al Gerente de Siniestros ya que se encarga de la custodia del mismo. B- 2.2.2. Controles realizados antes de ingresar el siniestro en el sistema El analista del ramo Riesgos Varios recibe la documentación y antes de ingresar el siniestro en el sistema verifica: B- 2.2.2.1. Existencia, vigencia, cobertura y cobranza de la póliza En primera medida consulta en el sistema SISE la existencia de una póliza para la persona que realizó una denuncia como asegurado de la Cía. En caso de no contar con una póliza abierta, se analiza junto con el Área de Operaciones y Mesa de Entradas (Comercial) si existe algún motivo por el cual la póliza aún figura pendiente de emisión. En caso de haber una inexistencia de póliza, el siniestro se adjuntará en una carpeta especial para estos casos que se encuentra en el sector Siniestros. Luego se procederá a rechazar dicha denuncia. El analista se contactará con el supuesto asegurado informándole mediante una carta documento la inexistencia de una póliza.




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Si del análisis de la existencia de una póliza no surgen observaciones se continuará analizando la vigencia de la misma. Si resulta que el plazo de vigencia ha expirado y no se ha renovado, ésta será archivada en una carpeta especial la cual se encuentra en el sector Siniestros. Luego procederá al rechazo del mismo y se lo comunicará telefónicamente al Intermediario de Seguros y mediante el envío de una carta documento al asegurado. En caso de no surgir observación del análisis de la vigencia de la póliza, el analista procederá a ingresar el siniestro en el Sistema (SISE).

Control: El SISE arroja un mensaje de alerta para aquellos casos en los que para una póliza existen siniestros ingresados en el momento en que se ingresa la denuncia al sistema. Control: el sistema no permite el ingreso de una fecha de ocurrencia posterior al día en que se está efectuando la carga. Adicionalmente la fecha de registro la trae automáticamente el sistema y no puede ser cambiada. Luego, el analista verifica que el riesgo se encuentre cubierto por la póliza contratada. Para ello efectúa la consulta Operaciones/Pólizas y Endosos/ por póliza en el Sistema dentro del módulo SIE, en la cual figura el ítem de cobertura. Esta consulta se imprime y adjunta al expediente. En caso que el riesgo no esté cubierto, se efectúa el ingreso en el SISE colocando en Observaciones “Riesgo no cubierto”, con el código de estado Abierto Común sin Cobertura y finalmente se procederá a rechazar dicho siniestro para lo cual el analista se contactará telefónicamente con el Intermediario de Seguros (para aquellos casos que no sea de venta directa) y con el asegurado, enviándole una carta documento. Finalmente el analista consultará en el sistema mediante la opción “detalle de pólizas”“cobranzas” si el asegurado tiene alguna deuda con la Cía. Para aquellos casos detectados con morosidad en el pago analizará las distintas formas que la Compañía tiene para el cobro de las pólizas y se determinará según el caso el rechazo o no del siniestro: En efectivo: le enviará un e-mail a la Jefe de Cobranzas para que le defina cual es la situación del asegurado. El Jefe de Cobranzas, responderá el e-mail una vez finalizada la consulta correspondiente; 

Con tarjeta de crédito: siempre se los autoriza a continuar con el procedimiento ya que las tarjetas siempre tienen una demora. Los mismos no tienen riesgos ya que cuando se realizan los pagos inicialmente, la tarjeta toma la totalidad de las cuotas y la financia. 

Mediante un Intermediario de Seguros: una vez que determina en función a la información que el sistema SISE provee que la misma tiene convenio con el Intermediario de Seguros, se contactará con Cobranzas mediante un e-mail para 




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averiguar la causa de la mora en el pago de la póliza. Solo se comunicará con el Intermediario de Seguros para aquellos casos que le deba enviar una carta documento informándole el rechazo del siniestro. Para todos los demás casos que existan dudas respecto al estado de la cobranza, se enviará el expediente al Jefe de Cobranzas, quien luego de un análisis del caso definirá si se rechaza o no el siniestro por falta de pago, colocando en la impresión de la consulta “Con cobertura” o “Sin cobertura” según corresponda, junto con su firma y fecha de la consulta. Luego devuelve el expediente a la analista de Riesgos Varios. Para los casos “Sin Cobertura” se lo notificará al Intermediario de Seguros o asegurado según el caso mediante nota o carta documento. B- 2.2.2.2. Si se ha ingresado la denuncia con anterioridad en el SISE

Control: antes de ingresar el siniestro en el sistema, verifica que el mismo no este ingresado con anterioridad para no duplicar la información en el sistema. En caso que el siniestro ya haya sido ingresado, la documentación recibida se archivará en el expediente existente para ese siniestro. De no estar duplicado, se continúa con la carga. B- 2.2.2.3. Consumo de la suma asegurada Adicionalmente el analista del ramo verificará que si dicha póliza tiene siniestros relacionados anteriores, no se haya cubierto el total de la suma asegurada ya que esto provocaría el rechazo del siniestro. De todo lo analizado anteriormente se imprimen las pantallas y los e-mails y se adjuntan en el expediente que se armará para cada siniestro como constancia que dicha información fue controlada. B- 2.2.3. Pagos Graciables Se considera un pago graciable, cuando no existe para la Compañía una obligación legal y/o contractual para el pago del siniestro, sino que se define por razones comerciales. Toda solicitud de pago graciable debe ser requerida por el asegurado o el Intermediario de Seguros ante la Compañía y será derivada a la Gerencia Comercial para su aprobación, previo aviso al Gerente de Siniestros vía e-mail. Dicha solicitud surge a partir del rechazo del siniestro por algunas de las razones descriptas en el apartado B- 2.2.4. “Causales de Rechazo de un siniestro”. El asegurado en estos casos debe presentar toda la documentación del siniestro que se ha mencionado en los capítulos precedentes. Concluida la evaluación por la Gerencia de Siniestros, se entrega el expediente físico al área Comercial.




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En el área Comercial se analiza el caso. A tal efecto, el Gerente Comercial podrá requerir toda la información necesaria referida a la experiencia siniestral del asegurado, y establecerá por escrito la decisión a través de la utilización de un formulario estándar de “Solicitud de Pago Graciable” (ver anexo C-3), en el cual se expresará la aprobación o rechazo del pago graciable mediante la firma manual por parte del nivel de autorización correspondiente que se encuentra definido en la norma interna de “Niveles de Autorización de Negocio” que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organización y Métodos, dentro de Negocio. Dicha autorización o rechazo es archivada en el expediente del siniestro. Si el pago fue aprobado se continua con la gestión del siniestro como si fuera un siniestro común. La diferencia principal va a ser al momento del pago ya que el mismo será imputado al centro de costos de la Gerencia Comercial y no a la Gerencia de Siniestros.

Control: previo a la emisión de la Solicitud de Pago y su correspondiente Recibo, el tramitador verifica que el formulario de aprobación del pago graciable cuente con las firmas manuscritas en función de los parámetros definidos en la norma vigente en la Cía. En el caso que del formulario surja que se decide no proceder con el pago, el tramitador/ analista se encarga del archivo del expediente. B- 2.2.4. Causales de Rechazo de un siniestro Las causales de rechazo son: Póliza impaga / vencida: la caducidad opera en forma automática.  Riesgo no cubierto por las condiciones de la póliza contratada.  Falta de interés asegurable.  Agravamiento del riesgo no informado a la Compañía.  Incumplimiento de las pautas establecidas en la contratación del seguro.  Comprobación de una maniobra fraudulenta: en estos casos se intentará obtener el desistimiento por parte del asegurado mediante la presentación de una nota a la Compañía, luego el analista le envía una nota al asegurado aceptando el desistimiento. El Gerente de Siniestros lleva el registro de los siniestros fraudulentos en una planilla de Excel.  Consumo de la suma asegurada por ocurrencia de algún siniestro anterior. 

En todos los casos de rechazo de un siniestro el analista enviará al asegurado una Carta Documento de rechazo. Dentro de los 30 días (según lo establecido por la Ley de Seguros N° 17.418) de la fecha de recepción por la Cía. de la denuncia del asegurado e identificadas las circunstancias que motivan su rechazo, la analista deberá:




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Obtener el acuerdo del Gerente / Jefe de Siniestros sobre la interpretación del caso.  Informar al Sector Comercial sobre la posición adoptada, quien deberá contestar sobre su posición respecto al caso. Para ello el tramitador le envía un e-mail al ejecutivo de cuenta correspondiente, con copia al Gerente Comercial. El silencio de área Comercial implica conformidad.  En caso que la Gerencia Comercial esté de acuerdo con el rechazo, el analista enviará al asegurado (previa notificación al Intermediario de Seguros vía e-mail o teléfono) una Carta Documento. En caso que la Carta Documento no sea recibida, se le envía una certificación notarial que deberá ser indefectiblemente firmada por un apoderado de la Compañía. El analista deja constancia de este hecho en el SISE en el momento de efectuar el cierre en el sistema, y también en el expediente adjuntando la documentación que ha permitido generar el rechazo.  En caso que la Gerencia Comercial no esté de acuerdo con el rechazo, se elevará la decisión a la Gerencia General para que determine si corresponde el pago como graciable.  Una vez resuelto el rechazo del siniestro, el analista efectúa el ingreso del siniestro en el SISE y su inmediata baja, seleccionando el motivo correspondiente dentro de los preestablecidos en el sistema. 

Si bien está establecido que el plazo legal que tiene la Compañía para adoptar su posición en un caso de declinación de cobertura es de 30 días, la notificación debe ser realizada en forma fehaciente a la mayor brevedad posible explicando claramente el motivo, atento jurisprudencia existente sobre la materia. B- 2.2.5. Ingreso del siniestro en el sistema Si se determina que la póliza tiene cobertura, no fue ingresada con anterioridad y no surgieron impedimentos para continuar con el proceso, el analista comienza con la carga del siniestro en el sistema SISE. La misma debe ser realizada lo más rápido posible considerando el orden de importancia de la denuncia, por ejemplo, robo o incendio de consideración, todo riesgos operativos, transporte, y en la medida que la información sea suficiente para ello

Control: El sistema SISE no permite el alta de un siniestro con fecha de reclamo en un período en el que la póliza no se encuentre vigente. Control: Si de la denuncia recibida surge que los datos no son los suficientes para realizar el ingreso del siniestro en el sistema, el analista de Riesgos Varios se comunicará vía e-mail o telefónicamente con el Intermediario de Seguros o con el asegurado según el caso para que le envíen la documentación faltante y así poder continuar con la gestión del siniestro. Para aquellas denuncias no ingresadas en el sistema por falta de información suficiente el analista efectúa el seguimiento de la respuesta del Intermediario de Seguros o asegurado de los datos faltantes.




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Finalizado el ingreso en el SISE, el sistema le asigna automáticamente el número de siniestro, que es correlativo para cada ramo. Dicho número se transcribe manualmente en la tapa del expediente físico. B- 2.2.6. Reserva Inicial En todo nuevo siniestro debe consignarse una estimación apropiada de los daños, teniendo en cuenta las circunstancias que afectaron al caso, conocidas hasta ese momento. El analista de Riesgos Varios es quien a continuación efectúa la carga en el sistema de la reserva inicial correspondiente. Dicha estimación será modificada durante el lapso de tratamiento del siniestro, en la medida que se reciba nueva información y/o se conozcan cambios sobre la ocurrencia del siniestro. Para estimar el monto de la reserva se basará en la experiencia y en casos anteriores con similares características; en algunas ocasiones le realiza una consulta verbal al Jefe de Siniestros. B- 2.2.7. Armado del expediente Una vez ingresados todos los datos en el sistema el analista procede a imprimir la carátula del siniestro y la adjunta en la contratapa del expediente. Los mismos son carpetas de cartón naranja (para identificar el ramo). Todas las modificaciones que resultan de la Gestión del Siniestro serán anotadas manualmente en la carátula del expediente o en una hoja rayada preimpresa que se coloca en el expediente para tal fin. B- 2.2.8. Control de datos de Asegurados o Terceros en CESVI (prevención de fraude) Antes de continuar con la gestión del siniestro o derivarlo a un estudio liquidador, el analista del ramo controla consultando la página del CESVI, si el mismo tuvo muchos siniestros con anterioridad al denunciado o si hubo algún antecedente de los mismos para evitar un posible fraude a la Compañía. Este control no lo realiza para todos los siniestros sino para aquellos que le generan sospechas ya sea por el monto reclamado o por las características del caso y para aquellos casos de Robo o siniestros cuyo reclamo sea superior a $1.500.-. Adicionalmente, para los siniestros mayores pide un informe NOSIS donde se pueden consultar todos los antecedentes económicos financieros del asegurado o tercero según el caso. El mismo es solicitado a Suscripción vía e-mail




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De todas las consultas realizadas imprimirá las pantallas y las adjuntará en el expediente como constancia del control realizado En caso de identificar el siniestro como sospechoso, el tramitador imprime la consulta efectuada en la Base CESVI, archiva el antecedente y le traslada el legajo / expediente al Responsable de Prevención de Fraude en Siniestros para su análisis.

Control: El responsable de prevención de fraude analiza el legajo / expediente físico del siniestro sospechoso, con la finalidad de confirmar la existencia de indicios de fraude. Luego le indica al tramitador vía e-mail los pasos a seguir. Concluido el análisis de la información del legajo / expediente por el Responsable de prevención de fraude, el tramitador analiza la documentación y designa, de acuerdo al tipo de siniestro, el estudio investigador que seguirá el caso. B- 2.2.9. Derivación a Liquidadores Externos No todos los siniestros son derivados a estudios externos. La derivación se realiza en función a dos parámetros: 1- Si se conoce el monto del reclamo, se derivan aquellos casos mayores a una suma aproximada de $1.000. 2- Si no se conoce el monto del reclamo, se derivará según las características del caso. El criterio de derivación a estudios externos varía según el caso y puede ser en función a la zona de ocurrencia, en función a la magnitud del siniestro o según a la especialidad que puede tener cada uno de los estudios con que trabaja la Cía. y que se necesite para la resolución del caso. La derivación a estudios liquidadores externos se realiza mediante un e-mail detallando las características del caso y de considerarse necesario, se describirán los procedimientos mínimos requeridos para investigar el caso. Para aquellos casos que se considere pertinente el envío de la documentación recibida de los asegurados o terceros, se les enviarán las fotocopias del expediente por correo. B- 2.2.10. Gestión del Siniestro La gestión del siniestro puede variar según tres situaciones:  Se derive el caso a un estudio externo: el analista realizará el monitoreo de la información que los liquidadores le envíen vía e-mail o correo.

Control: Por cada informe recibido realizará una evaluación de la gestión del liquidador para evitar errores u omisiones en las tareas desarrolladas.




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El seguimiento del siniestro lo realice el analista de Riesgos Varios: esto puede ocurrir para aquellos casos que no fueron derivados a estudios de liquidadores externos o cuando se trate de una denuncia de Responsabilidad Civil para las que no haya riesgo de recibir un reclamo de un tercero. 

Para el primero de los casos mencionados anteriormente, el analista se encargará de obtener las pericias necesarias para comprobar el siniestro. La mayoría de los casos son derivados al inspector de la Compañía quien se encargará de asistir al lugar del hecho, en caso de considerarse necesario, para obtener evidencias del caso. El inspector efectuará un informe con el detalle de las pericias realizadas incluyendo en caso de corresponder, fotos y detalle que considere pertinentes. Para el segundo de los casos mencionados precedentemente se arma el expediente y no se realizan procedimientos posteriores salvo que se reciba algún reclamo. La gestión del caso la realice el Jefe de Siniestros: para los casos de Responsabilidad Civil y Transportes con reclamo y sin reclamo pero con gran riesgo de que lo haya. Se encargará de derivarlo a estudios de liquidadores externos para que realicen la gestión propiamente dicha. El Jefe se encargará de hacer el seguimiento correspondiente. 

Toda intervención realizada sobre un siniestro en forma escrita, verbal o telefónicamente (ya sea por la analista de Riesgos Varios, por el liquidador externo asignado en el caso o por el Jefe de Siniestros) será asentada en el expediente donde adicionalmente se indicará la fecha de la obtención de la información y la persona interviniente. El analista de Riesgos Varios establece pautas de control y seguimiento de los siniestros en trámite, a fin de otorgar a cada caso, a su criterio una fecha de revisión. En caso que el analista reciba alguna instancia judicial, se la derivará directamente a los abogadas de la Cía. para que realicen los procedimientos correspondientes (para mayor detalle remitirse al manual departamental “Juicios: registro, valuación y control”) que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organización y Métodos, dentro de Siniestros. Los liquidadores externos le envían al analista informes preliminares o finales dependiendo de la significatividad del siniestro. Los mismos se encargan de pedir documentación, hablar con el asegurado, etc., estarán en contacto permanente para aclarar dudas. Para estimar los montos para arribar a un acuerdo el analista tomará como límite la suma asegurada de cada una de las pólizas involucradas. En los casos que le surjan dudas le realizará una consulta verbal al Jefe se Siniestros.




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B- 2.2.11. Actualización de Reservas La reserva inicial que fue ingresada al sistema por el analista de siniestros será modificada durante el lapso de tratamiento del siniestro por el mismo en la medida que se reciba nueva información y/o se conozcan cambios sobre la ocurrencia del siniestro (preliquidaciones, inspecciones, pericias mecánicas o médicas, tasaciones, etc.). Toda aquella documentación que se reciba y por la cual deban efectuarse modificaciones en el monto de la reserva registrada, se adjuntará al expediente. Todas las modificaciones a las reservas en el SISE son efectuadas por el analista, en caso que deban registrarse montos significativos estos se comentan verbalmente al Jefe o al Gerente de Siniestros. B- 2.2.12. Expediente y archivo Todos los antecedentes y/o comprobantes serán sujetos al expediente y archivados en la medida de su recepción así como también todo e-mail enviado con motivo del siniestro deberán ser impresos y archivados dentro del mismo. La documentación de los siniestros no puede derivarse en forma suelta entre áreas, y menos aún salir de ese modo de su ámbito de tratamiento, sea este el Área de Legales, la Gerencia Comercial, o la propia Gerencia de Siniestros. En todos aquellos casos en los que el expediente físico deba ser consultado por algún sector dentro del edificio de la Compañía se entrega en forma completa. Siempre que se necesite enviar información contenida en el expediente fuera de la Compañía (por ejemplo a abogados externos o a liquidadores externos) lo que se enviará es la fotocopia del legajo completo, quedando siempre el legajo original en poder de la Compañía. El archivo interno de expedientes será único en el Departamento de Siniestros, dividido en sectores asignados para los distintos riesgos, y estará ordenado correlativamente por número de siniestro. En él deberán permanecer los expedientes en trámite. En el frente de todos los expedientes de siniestros deberán constar:  El número de siniestro asignado por el SISE  El número de Mediación y/o Juicio cuando corresponda  La fecha de finalización del siniestro previamente chequeada con el sistema SISE, con la firma del tramitador que ha efectuado el cierre.  La fecha establecida para la destrucción de la carpeta luego de finalizada su tramitación, también se podrá consignar la fecha de destrucción en la Caja de derivación al archivo externo. A efectos de facilitar el uso del espacio de archivo del sector, los siniestros dados de baja serán archivados separados por sección y en orden numérico en el archivo general




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del proveedor externo. Asimismo, el administrativo de siniestros lleva un registro de los números de expedientes enviados al archivo externo. Del mismo modo, a fin del mantenimiento del archivo general, siguen las pautas de destrucción establecidas por la Superintendencia de Seguros de la Nación, a saber: 



Todo siniestro pagado puede ser destruido a los 10 años de efectuada su liquidación, Todo siniestro sin movimiento y/o reclamo alguno puede ser destruido a los 10 años de la fecha del siniestro.

Pueden existir casos en que los expedientes sean retirados del sector Siniestros por personas de las distintas áreas o personal externo dentro de la Cía. En tales casos, confeccionará una planilla o una nota de envío al sector correspondiente. En todos aquellos casos en los que el expediente físico deba ser consultado por algún sector dentro del edificio de la Compañía se entrega en forma completa. Siempre que se necesite enviar información contenida en el expediente fuera de la Compañía (por ejemplo a abogados externos o a liquidadores externos) lo que se enviará es la fotocopia del legajo completo, quedando siempre el legajo original en poder de la Compañía.

Control: el administrativo lleva el registro de los números correspondientes a los expedientes enviados al archivo externo. B- 2.2.13. Recuperos El recupero de montos pagados para todos los ramos, proveniente de reaseguradores, terceros o Cías Aseguradoras, será responsabilidad del Departamento de Siniestros.

Control: se efectúa un control trimestral sobre todos los recuperos en trámite. A tal fin, el Jefe de Siniestros lleva una planilla de Excel que contiene el detalle de los siniestros gestionados. Ante la falta de respuesta y previo análisis de la conveniencia económica y factibilidad de continuar con otra instancia, se derivará el caso a un abogado externo para el inicio y prosecución de la acción judicial. Este análisis es efectuado por el Gerente de Siniestros. Para el ramo Riesgos Varios para todos los siniestros derivados a estudios liquidadores externos que requieran la gestión del recupero, serán los mismos estudios los encargados de realizar la gestión.




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B- 2.2.13.1. Recupero de Reaseguro El Departamento de Siniestros efectuará el trámite de recupero desde la denuncia del caso, hasta finalizar con la gestión de liquidación, cuando así corresponda. El encargado de efectuar el recupero para todos aquellos casos en los que el monto a liquidar por el siniestro supere los US$ 50.000 (determinado en función del informe del liquidador) es el Jefe de Siniestros. Para el caso de aquellos siniestros cuyo importe a liquidar sea inferior al importe mencionado, el responsable de la gestión del recupero es la Gerencia de Planeamiento Control de Gestión y Calidad, que se encarga del análisis del resultado final de la cuenta técnica trimestral con cada Reasegurador. Cada vez que se debe liquidar un siniestro por un importe mayor a US$ 50.000 y en forma previa al pago al beneficiario, el Jefe de Siniestros envía un e-mail al analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad solicitando le informe el importe del siniestro que le corresponde a cada Reasegurador para ese siniestro. El analista le envía por e-mail una planilla de Excel en la que figura el detalle del porcentaje de participación y el monto que le corresponde a cada Reasegurador. En función del e-mail recibido de dicha Gerencia, el Jefe de Siniestros envía a cada Reasegurador el aviso del siniestro vía e-mail, adjuntando un archivo que contiene el detalle del mismo. Antes de efectuar el pago al beneficiario también le envía a los Reaseguradores vía email el formulario Anticipo de Fondos (Ver Anexo C-8), en el cual se les solicita que paguen la totalidad del monto que les corresponde. Un ejemplar de la Nota de Aviso de Siniestro (Ver Anexo C-9) enviada al Reasegurador se archiva en el expediente del siniestro, y otro en un bibliorato que se lleva para estos casos, ordenado por fecha. B- 2.2.13.2. Recupero de terceros Se deberá analizar en cada caso la posibilidad de repetir contra terceros, se trate de personas físicas o empresas. La gestión inicial del recupero estará a cargo del Departamento de Siniestros (Jefe de Siniestros o analista), del liquidador actuante (si el recupero se solicita a una Cía. de transporte), o de un abogado, debiendo efectuarse su seguimiento. Para llevar a cabo la gestión de recupero, el analista o el Jefe de Siniestros enviará al tercero una carta documento. En todo siniestro donde se encuentre una posibilidad y/o alternativa de recupero, el analista le asignará una reserva conservadora en el campo del sistema SISE habilitado a




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tal efecto, habida cuenta la información disponible para su estimación. Estimado el monto total del recupero, el analista ingresa el 50% de dicho importe en el SISE. También se reservará el 50% del monto total en el caso de recupero de autos. En el caso de los recuperos por montos “importantes”, la gestión será efectuada por el Jefe de Siniestros, quien comunicará por escrito al analista el monto a reservar en el SISE. Todo cambio “a posteriori” sobre la reserva por recupero original (reducción o aumento), deberá ser debidamente documentado con información respaldatoria dentro del expediente. Cuando el recupero se ha logrado, el cheque del asegurado es recibido en el sector Siniestros por el analista o el Jefe del Sector, quien deberá dar inmediata comunicación e intervención a Tesorería.

Control: previo a la entrega del cheque al sector Tesorería, el analista controla en el sistema que la reserva del siniestro existente en el sistema SISE, sea igual al importe finalmente obtenido. El cheque recibido en el Sector Siniestros luego es llevado personalmente a Tesorería en donde se efectuará la percepción del importe correspondiente y la respectiva imputación del recupero. Luego el analista confecciona una Orden de Imputación en el Módulo de Siniestros del SISE, la imprime y la envía a Contaduría para que allí se efectúe la imputación a la cuenta contable correspondiente. Es importante resaltar que se mantiene el siniestro en estado “abierto” en el sistema durante toda la tramitación del caso y hasta su finalización; es decir durante la etapa de liquidación y durante la gestión de recupero. A tal fin, en el frente de la tapa del expediente se coloca el sello “RECUPERO”, para que este hecho sea considerado por el analista para cerrar el siniestro. B- 2.2.13.3. Recupero de Asegurados Aún cuando se espera obtener rápidamente la participación del asegurado con su deducible y/o franquicia en la liquidación de un siniestro, puede ocurrir que ocasionalmente y debido a la conveniencia del caso la Compañía afronte el pago total del siniestro, y luego deba procurar obtener el recupero de la franquicia ante el cliente. Esta gestión estará en principio a cargo del Departamento de Siniestros, la misma será de características similares a las descriptas en el punto “B- 2.2.13.2. Recupero de Terceros”.




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B- 2.2.14. Reserva de Siniestros Pendientes La registración contable de la RSP (Reserva de Siniestros Pendientes) según las normas de Superintendencia de Seguros de la Nación, es realizada manualmente por el departamento Contable en función de los detalles remitidos mensualmente vía e-mail por la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad. B- 2.2.14.1. Reserva Administrativa El Gerente de Siniestros mensualmente obtiene el detalle de todos los siniestros abiertos utilizando una tabla dinámica que fue creada a su pedido por el Departamento de Sistemas. La misma permite extraer del sistema SISE el detalle. De igual forma obtiene el archivo de Excel correspondiente a recobros y salvamentos. Mensualmente el Gerente de Siniestros informa vía e-mail al analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad que ha adjuntando en el disco Público de la Cía. los archivos de Excel conteniendo la información correspondiente a las reservas de siniestros administrativos y los recobros y salvamentos al cierre del periodo analizado. El archivo “StrosPendCom(MesAño)” contiene el detalle de la reserva para todos los siniestros administrativos cuyo estado en el SISE es “abierto”.

Control: cada vez que obtiene información del sistema a través de la utilización de tablas dinámicas, el Gerente de Siniestros efectúa visualmente el monitoreo de la razonabilidad de los montos incluidos, en forma previa al envío de esta información al analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad. De lo antedicho, surge que es de suma importancia que el analista efectúe el cambio de estado de un siniestro en forma oportuna y correcta, al igual que mantenga actualizada la estimación de las reservas, ya que esto afectará en forma directa la constitución de reservas. En los casos en los que se efectuó el pago pero aún no se recuperó la suma del asegurado o tercero, el expediente se mantiene abierto en el SISE hasta que se cobre el recupero. El importe del recupero se netea de su respectivo pago. El importe de la reserva del SISE se netea con el del pago definitivo. Posteriormente, el analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad levanta el archivo con el detalle de siniestros pendientes del Public, y arma subtotales por ramo. Luego incluye en el mismo una columna llamada “Reservas” en la que colocará el neto resultante entre las columnas “Reserva bruta” (sin pagos) y “Total Pagado Siniestro” para cada ramo. La columna “Reservas” refleja el total de Reservas Pendientes Administrativas (antes de restarle el importe de reaseguradores). Consecutivamente el analista levanta del disco Público de la Cía., de la carpeta del Gerente de Siniestros , el archivo que contiene el detalle de todos los recobros y




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salvamentos pendientes para todos los ramos, con sus subtotales y monto total para todos los ramos: “StrosPendRecup3°Salv (Mesaño).

Control: Previo al envío de este archivo, el Gerente de Siniestros controla manualmente esta información obtenida del SISE a través de la tabla dinámica. Posteriormente el analista toma del archivo mencionado precedentemente el subtotal correspondiente a Caución, para netearlo de la Reserva Pendiente Administrativa correspondiente al ramo Caución. Finalmente el analista, arma el Excel que contiene la distribución de la Reserva Cedida para cada Reasegurador y ramo.

Control: el analista controla que el total de Reservas Pendientes Administrativas que figura en el archivo reprocesado neteado el recupero de Caución, coincida con el total de la columna Reservas del archivo de Excel con la distribución de la Reserva Cedida. Control: mensualmente y durante la semana anterior al cierre del mes, el analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad verifica mediante la utilización de tablas dinámicas o del programa Access que toman información de las consultas de siniestros del sistema, si todos aquellos siniestros que tienen estado “abierto” tienen reserva pendiente. De existir alguno que no, lo comunica al tramitador correspondiente. Control: el analista efectúa consultas en el Access que toman información de las consultas de siniestros del sistema para validar la integridad de la información del archivo de Siniestros comunes que mensualmente envía el Gerente de Siniestros. Luego el analista confecciona en un Excel la planilla “RSP SSN AñoMes” (reservas Pendientes para SSN), que contiene el resumen de las tareas realizadas que se detallan en los apartados B- 2.2.14.1. “Reserva Administrativa” y B- 2.2.14.2 “Reserva de Juicios y Mediaciones” Esta planilla tiene diversos links y fórmulas, y también columnas de control. El asiento contable correspondiente a las Reservas se obtiene a través de links de la planilla de Excel Una vez procesada y controlada toda la información, el analista le envía vía e-mail al Jefe Contable el detalle de la Reserva de Siniestros Pendientes para que realice los asientos contables correspondientes.

Control: la planilla resumen “RSP SSN MesAño” contiene diversas columnas de autocontroles sobre los totales por ramo de cada una de las solapas del archivo que son verificados por el analista.




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Control: el analista efectúa sobre las planillas finales el monitoreo de los montos respecto al del mes anterior (análisis de razonabilidad). En caso de considerarlo necesario, realiza una consulta al Gerente de Siniestros verbalmente o vía e-mail. Control: una vez finalizada la confección del resumen “RSP SSN AñoMes”, el analista informa vía e-mail al Gerente de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad y/o Gerente de Siniestros para informarle el monto de reservas total y por ramo. De considerarlo necesario, los Gerentes le solicita que arme detalles de la composición o de las variaciones para determinado ramo. El Gerente de Siniestros efectúa la revisión visual de este resumen. B- 2.2.14.2. Reserva de Juicios y Mediaciones Para tomar conocimiento de la misma remitirse al Manual departamental “Juicios: registro, valuación y control” que se encuentra en el servidor de la Cía. en la carpeta Organización y Métodos, dentro de Siniestros. B- 2.2.14.3. Reserva IBNR (futuros pagos por siniestros ocurridos y no denunciados o reportados) El cálculo de la misma se realiza por la Gerencia de Planeamiento Control de Gestión y Calidad según las normas establecidas por la Superintendencia de Seguros de la Nación para todas las Cías. Aseguradoras (Resolución N° 29.053 y Resolución N° 32.201). Trimestralmente, luego de realizar un control sobre la integridad de las reservas, el analista le remite la información vía e-mail a los Auditores Externos, a fin de que éstos auditen y certifiquen las Reservas de IBNR. Una vez obtenida la confirmación por parte de los Auditores Externos, el analista remite la información vía e-mail al Jefe Contable para que realice los asientos contables correspondientes.

B- 2.3. Baja de un siniestro El cierre del siniestro en el sistema puede determinarse por alguna de las siguientes causas:  Transcurso de un año sin movimientos en el caso: desde la fecha de la notificación a la compañía el analista lo resolverá analizando la circunstancia de cada caso. 

Rechazo: ver las causales de Rechazo en el apartado B- 2.2.4.

Para los casos de falta de pago de la póliza y no cobertura del siniestro, el analista de Riesgos Varios envía un e-mail al sector involucrado (cobranzas, operaciones, etc.) según la causa de rechazo. Obtenida la conformidad del sector, mediante un e-mail le avisará al Intermediario de Seguros sobre la resolución de la Compañía.




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Finalmente redactará una carta documento dirigida al asegurado (a la dirección que se encuentra en la póliza) indicando que dicho siniestro fue rechazado y detallando el motivo del rechazo. La carta documento la revisa y la firma el Gerente de Siniestros y por último la firma el apoderado de la Cía. Cierre por pago total: Se debe destacar que al momento de efectuar la liquidación correspondiente, el analista le pide al asegurado que le envíe o entregue personalmente una nota firmada por él detallando que dicha indemnización es el reclamo final por todo concepto y que no va a realizar reclamos futuros por el mismo siniestro. Dicha nota no es condición para la emisión del pago en la medida que se tenga un acuerdo verbal del asegurado y/o Intermediario de Seguros fundamentalmente en aquellos siniestros inferiores a $ 1000.

Luego de confeccionar la Solicitud de Pago en el Módulo de Siniestros correspondiente a un pago definitivo, y siempre que no existan pagos pendientes a efectuar relacionados con ese siniestro, el analista modificará el estado del siniestro a “cerrado”. En el sistema, el procedimiento de baja es el siguiente: Se selecciona el siniestro y en la pantalla de estimaciones se modifica el código de estado tanto en indemnización como en honorarios y gastos y se coloca el estado “cerrado”. Si la reserva tenía un monto el mismo se pone en cero automáticamente. Luego de grabar, el siniestro esta dado de baja. Al momento de efectuar la baja, en el sistema SISE queda grabada la fecha de cierre del siniestro. En caso que se necesite reabrir el Siniestro (por ejemplo un error en la Solicitud de Pago) el analista lo realizará mediante la pantalla “modificar”, y con el estado “reapertura”. Al finalizar las modificaciones necesarias volverá a cambiar el estado del siniestro a “cerrado”. Al cerrar el expediente el analista pone en la tapa las fechas de baja y destrucción del mismo (esta última es a los 10 años de cerrado el caso). Luego lo mandan al proveedor de archivo externo. Además todo siniestro puede ser destruido a los 10 años de la fecha de ocurrencia del mismo cuando no haya habido movimientos ni reclamos.

B- 2.4. Liquidación y pagos de siniestros B- 2.4.1. Pagos a asegurados y /o terceros El procedimiento de emisión de la solicitud de pago, ya sea para pagos parciales como totales es el siguiente: El analista del ramo o el administrativo de siniestros, en primera instancia realizan la solicitud de pago ingresando los datos allí solicitados.




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Control: el analista consulta visualmente en el SISE el monto correspondiente a la suma asegurada por el siniestro que se está liquidando, y verifica que el importe pagado no sea superior a la suma asegurada. Al finalizar la carga de los datos, el sistema genera un número de solicitud automático y correlativo para cada ramo. Luego, imprime la misma en original y duplicado, junto con el recibo. Antes de imprimir la solicitud, copiará manualmente el número de la misma en la carátula del siniestro detallando el monto y el beneficiario para que quede como constancia de los pagos que se van realizando.

Control: el analista o el administrativo, luego de revisar que los datos estén correctamente ingresados firma la solicitud y se la entrega junto con el expediente al nivel de firma autorizante para que la revisen y aprueben según norma interna de “Niveles de Autorización de Pagos” (que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organización y Métodos, dentro de Negocio), dejando como evidencia la firma en la Solicitud. Una vez aprobada la liquidación por los niveles de firma correspondientes según lo estipulado por la Cía., se envía esta documentación al departamento de Cuentas a Pagar para que procedan con la emisión de la Orden de Pago correspondiente. La política de la Compañía para efectuar los pagos es la siguiente: -

30 días para pagos a terceros. 5 días hábiles para pagos a asegurados.

Las indemnizaciones a asegurados y terceros podrán cumplirse mediante pagos por cheque o reposición de bienes con órdenes de pago abiertas (casos sin nominar los bienes y especificando el monto de la reposición) o cerradas (casos en los que se detallan los bienes a reponer). Para estos últimos, la compañía tiene un acuerdo con proveedores externos por el que obtienen un 10% de descuento por cada orden de compra allí derivada. Para ello el analista o el Jefe de Siniestros se contactan mediante un e-mail detallándole los datos de los beneficiarios y los mismos proveedores son quienes se contactan con ellos. En los casos que se presente un tercero o el Intermediario de Seguros a cobrar el cheque del asegurado, el mismo retirara una de las copias de los recibos para que el beneficiario la firme y finalmente la envíen a la compañía para que quede constancia de la entrega del pago. El expediente se archivará en el archivo interno hasta que el beneficiario retire el cheque y se pueda adjuntar al expediente el duplicado de la solicitud y el recibo firmado por el beneficiario o quien haya retirado el pago. Una vez obtenidos ambos comprobantes, se lo derivará al archivo externo, tomando registro de la caja que lo contiene.




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Una vez realizados todos los pagos y cerrado el siniestro en el sistema se envía directamente al archivo externo. B- 2.4.2. Pagos a proveedores en general Las facturas de proveedores son recibidas en las Recepciones de la Cía., donde se les coloca el sello fechador. El proveedor generalmente envía las facturas junto con los informes correspondientes al trabajo realizado. La fecha de pago se fija en 30 (treinta) * días desde la fecha de su recepción. En la misma el proveedor coloca el número de siniestro relacionado, en función del cual el tramitador busca el expediente físico y efectúa el control de la factura recibida.

Control: en el caso de los honorarios, el analista controla que el monto facturado se corresponda con el que figura en el detalle de honorarios por proveedor que le fue oportunamente informado por el Gerente de Siniestros. Cabe mencionar que se debe dejar como evidencia del control efectuado, el detalle de honorarios entregado por el proveedor. De no existir observaciones respecto a la factura recibida, el analista ingresa al módulo de Siniestros del SISE y genera la Solicitud de Pago del Siniestro y el correspondiente Recibo de Pago ingresando los datos que le solicita el sistema para tal fin. Caso contrario se comunica con el proveedor para que corrija el importe facturado y vuelva a enviar la factura.

Control: el analista revisa visualmente que los datos estén correctamente ingresados, y luego imprime y firma la Solicitud de Pago y el Recibo de Pago (en original y duplicado, salvo en los casos en los cuales se realice el pago a través de “pago electrónico en donde no se imprime recibo), firmando la Solicitud de Pago. Para las liquidaciones de honorarios realizadas a los liquidadores externos se utiliza una planilla de Excel realizada por la Cía. donde se ingresa el monto del daño y en base a dicho monto se realiza el cálculo del honorario a través de una fórmula predeterminada por la Cía.

Control: al llegar la factura de los honorarios de los estudios liquidadores externos, el Jefe se Siniestros revisa que el importe coincida con el cálculo realizado en la planilla mencionada anteriormente. * Todas las fechas aquí consignadas son de orden general. Para todas aquellas indemnizaciones de sumas importantes (mayores a $ 50.000), se informa a la Gerencia Financiera del Grupo vía e-mail la viabilidad del pago en los plazos estipulados.




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B- 2.4.3. Confección de la Orden de Pago y Cheque para el pago del Siniestro Luego de ser aprobado el expediente por el nivel de firma autorizante, el analista le entrega los originales y duplicados de la Solicitud de Pago y del Recibo de Pago junto con las facturas correspondientes, de existir, al sector Cuentas a Pagar, para que procedan con la emisión de las Órdenes Órdenes de Pago. Luego de ser autorizadas por los responsables definidos en la norma interna de “Niveles de Autorización de Pagos” (que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organización y Métodos, dentro de Negocio), el analista de Cuentas a Pagar los remitirá al analista de Tesorería para que emita los respectivos cheques. El duplicado de la Orden de Pago se adjunta al expediente del siniestro. Finalmente, el analista de Cuentas a Pagar retira los cheques de Tesorería para que luego de ser firmados por los apoderados según lo indica la norma interna de “Niveles “Niveles de Autorización de Pagos” (que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organización y Métodos, Métodos, dentro de Negocio), Negocio), sean entregados en “Caja” para ser retirados por el / los beneficiario/s correspondiente/s. El Sector Caja entregará los cheques cuando quien retire el valor sea: El beneficiario personalmente  El Intermediario de Seguros: esto se da en la mayoría de los l os casos. El Intermediario de Seguros firma el Recibo como constancia del retiro del cheque, y luego enviará otro ejemplar firmado por el beneficiario.  Una persona con autorización a retirar valores por el Intermediario de Seguros o beneficiario  Un empleado del Sector Siniestros cuando exista una causal especial que así lo requiera. 

Cuando en un mismo siniestro se afecten más de una “cobertura o amparo”, deberán emitirse órdenes de pago por separado afectando a cada uno de ellos, y resumirse en un solo pago. Efectuado el pago, el beneficiario firma el recibo correspondiente. Luego “Caja” envía el duplicado del recibo firmado a siniestros, donde se procede al archivo de los comprobantes de pago (debidamente intervenidos por la caja) dentro del expediente del siniestro. En caso que el expediente no pueda ser ubicado rápidamente ya que continua en tramitación, el administrativo de archivo llevará un registro de los recibos que queden sin archivar y realizará revisiones periódicas a fin de dejarlos dentro de cada expediente. “Caja” envía el original de la Orden de Pago y de la l a Solicitud de Pago a Cuentas a Pagar donde quedan archivados junto con los certificados impositivos y el formulario Constancia de Pago (que contiene todos los datos del cheque emitido).




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B- 3. MALA PRAXIS B- 3.1. Denuncias B- 3.1.1. Recepción de la denuncia El sector Siniestros es el responsable de recibir las denuncias realizadas por los asegurados. La presentación de la denuncia deberá hacerse dentro de las 72 hs. de ocurrido el siniestro según la Ley de Seguros N° 17.418. Cabe mencionar que en los Siniestros de Mala Praxis, por las características del negocio, esta condición generalmente no se cumple. La documentación se entrega de tres maneras:  Los asegurados la entregan a alguna de las recepciones de SMG Seguros donde le colocan un sello fechador para identificar el día de la notificación del reclamo a la compañía y la derivan a los abogados de la Gerencia de siniestros. 



Los asegurados se acercan personalmente a entregársela al abogado o a los médicos legistas, quienes se se encargan de pasar la documentación documentación por recepción recepción para que le coloquen el sello fechador. Los asegurados envían la denuncia por fax. En estos casos no se coloca el sello fechador ya que la fecha de notificación es la que queda grabada en la impresión del fax.

Hay dos tipos de denuncias que puede realizar el asegurado:  Denuncia común sin reclamo: es una simple notificación efectuada a la compañía con motivo que intuye que su paciente o un tercero puede llegar a hacer algún reclamo por algún hecho relevante en su intervención. 

Denuncia común con reclamo: el asegurado recibió un reclamo de un paciente / tercero vía carta documento, nota, o se enteró del secuestro de historia clínica o por cualquier otro medio que se acredite el reclamo y lo notifica a la l a compañía.

Las denuncias administrativas se realizan presentado la siguiente documentación: documentación:  Nota: relatando lo sucedido con el paciente, fecha del hecho ocurrido, nombre del paciente,  Copia de historia clínica,  Resumen de historia clínica. B- 3.1.2. Clasificación de las denuncias




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Una vez recibida la documentación por los abogados, se encargan de clasificar el siniestro en: común sin reclamo; común con reclamo; causa penal; mediación o juicio. Realizada esta clasificación, la documentación se deriva a los médicos legistas para que realicen el primer informe médico sobre la responsabilidad del asegurado en el caso y el riesgo en un posible juicio. B- 3.1.3. Análisis de la l a documentación por los médicos legistas En primera medida lo que realizan los médicos es completar manualmente una planilla “Resumen”, ver anexo C-6, preestablecida con todos los datos de la denuncia (esta función es común a todas las instancias). Esto se completa una vez analizada la historia clínica del paciente. Si hubiera documentación faltante, el analista realiza el seguimiento correspondiente (mediante email, carta o telefónicamente). Finalizada la evaluación del caso derivan toda la documentación recibida al analista de Mala Praxis para que continúe con el procedimiento administrativo.

Control: los médicos revisan que el asegurado haya presentado toda la documentación necesaria para realizar la denuncia. De no ser así, en la planilla nombrada anteriormente completan como una observación la documentación faltante; firma la misma como evidencia del control y se la entrega al analista a fin de que este reclame la documentación faltante. B- 3.2. Registro B- 3.2.1. Registro de la denuncia en el Libro de Denuncias A medida que el analista del ramo recibe las denuncias de Siniestros de los asegurados a la Cía. va efectuando su ingreso en el Sistema SISE. El administrativo del Departamento de Gestión Fiscal Fiscal y Societaria solicitará vía vía e-mail al Gerente o Jefe de Siniestros que imprima mensualmente los listados del SISE con las denuncias recibidas en el mes. El administrativo del Departamento de Gestión Fiscal y Societaria es quién los retira personalmente junto con el Libro Registro de Denuncias rubricado (el cual está en poder del Gerente de Siniestros). El administrativo mencionado anteriormente es el encargado de enviar a copiar dicho Libro. Una vez finalizado el copiado, el proveedor externo envía el Libro Rubricado al Departamento de Gestión Fiscal y Societaria.

Control: El administrativo administrativo del Departamento Departamento de Gestión Fiscal Fiscal y Societaria Societaria controla que el copiado se haya efectuado correctamente y finalmente entrega el Libro Rubricado al Gerente de Siniestros ya que se encarga de la custodia del mismo. B- 3.2.2. Controles realizados antes de ingresar el siniestro en el sistema




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El analista del ramo Mala Praxis recibe la documentación y antes de ingresar el siniestro en el sistema verifica: B- 3.2.2.1. Existencia, vigencia, cobertura y cobranza de la póliza En primera medida consulta en el sistema SISE la existencia de una póliza para la persona que realizó una denuncia como asegurado de la Cía. En caso de no contar con una póliza abierta, se analiza junto con el Área de Operaciones si existe algún motivo por el cual la póliza aún figura pendiente de emisión. En caso de haber una inexistencia de póliza, el siniestro se adjuntará en una carpeta especial para estos casos que se encuentra en el sector Siniestros. Luego se procederá a rechazar dicha denuncia. El analista se contactará con el supuesto asegurado informándole mediante una carta documento la inexistencia de una póliza. Si del análisis de la existencia de una póliza no surgen observaciones se continuará analizando la vigencia de la misma. Si resulta que el plazo de vigencia ha expirado y no se ha renovado, ésta será archivada en una carpeta especial la cual se encuentra en el sector Siniestros. Luego procederá al rechazo del mismo y se lo comunicará telefónicamente al Intermediario de Seguros y mediante el envío de una carta documento al asegurado. En caso de no surgir observación del análisis de la vigencia de la póliza, el analista procederá a ingresar el siniestro en el Sistema (SISE).

Control: El SISE arroja un mensaje de alerta para aquellos casos en los que para una póliza existen siniestros ingresados en el momento en que se ingresa la denuncia al sistema. Control: el sistema no permite el ingreso de una fecha de ocurrencia posterior al día en que se está efectuando la carga. Adicionalmente la fecha de registro la trae automáticamente el sistema y no puede ser cambiada. Luego, el analista verifica que el riesgo se encuentre cubierto por la póliza contratada. Para ello efectúa la consulta Operaciones/Pólizas y Endosos/ por póliza en el Sistema dentro del módulo SIE, en la cual figura el ítem de cobertura. Esta consulta se imprime y adjunta al expediente. En caso que el riesgo no esté cubierto, se efectúa el ingreso en el SISE colocando en Observaciones “Riesgo no cubierto”, con el código de estado Abierto Común sin Cobertura y finalmente se procederá a rechazar dicho siniestro para lo cual la analista se contactará telefónicamente con el Intermediario de Seguros (para aquellos casos que no sea de venta directa) y con el asegurado, enviándole una carta documento. Finalmente el analista consultará en el sistema mediante la opción “detalle de pólizas”“cobranzas” si el asegurado tiene alguna deuda con la Cía. Para aquellos casos detectados con morosidad en el pago analizará las distintas formas que la Compañía




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tiene para el cobro de las pólizas y se determinará según el caso el rechazo o no del siniestro: En efectivo: le enviará un e-mail a la Jefe de Cobranzas para que le defina cual es la situación del asegurado. El Jefe de Cobranzas, responderá el e-mail una vez finalizada la consulta correspondiente. Dicho e-mail debería adjuntarse al expediente. 

Con tarjeta de crédito: siempre se los autoriza a continuar con el procedimiento ya que las tarjetas siempre tienen una demora. Los mismos no tienen riesgos ya que cuando se realizan los pagos inicialmente, la tarjeta toma la totalidad de las cuotas y la financia. 

Mediante un Intermediario de Seguros: una vez que determina en función a la información que el sistema SISE provee que la misma tiene convenio con el Intermediario de Seguros, se contactará con Cobranzas mediante un e-mail para averiguar la causa de la mora en el pago de la póliza. Solo se comunicará con el Intermediario de Seguros para aquellos casos que le deba enviar una carta documento informándole el rechazo del siniestro. Dicho e-mail debería adjuntarse al expediente. 

Para todos los demás casos que existan dudas respecto al estado de la cobranza, se enviará el expediente al Jefe de Cobranzas, quien luego de un análisis del caso definirá si se rechaza o no el siniestro por falta de pago, colocando en la impresión de la consulta “Con cobertura” o “Sin cobertura” según corresponda, junto con su firma y fecha de la consulta. Luego devuelve el expediente a l analista de Mala Praxis. Para los casos “Sin Cobertura” se lo notificará al Intermediario de Seguros o asegurado según el caso mediante nota o carta documento. B- 3.2.2.2. Si se ha ingresado la denuncia con anterioridad en el SISE Al momento de consultar la cobranza de la póliza se controlará que no se haya ingresado dicho siniestro con anterioridad para no duplicar la información en el sistema. De no estar duplicado, se continúa con la carga.

Control: antes de ingresar el siniestro en el sistema, verifica que el mismo no este ingresado con anterioridad. En caso que el siniestro ya haya sido ingresado, la documentación recibida se archivará en el expediente existente para ese siniestro. B- 3.2.3. Causales de rechazo de un Siniestro Las causales de rechazo son:  Póliza impaga / vencida: la caducidad opera en forma automática.  Riesgo no cubierto por las condiciones de la póliza contratada.  Agravamiento del riesgo no informado a la Compañía. En todos los casos de rechazo de un siniestro el analista enviará al asegurado una Carta Documento de rechazo.




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Dentro de los 30 días (según lo establecido por la Ley de Seguros N° 17.418) de la fecha de recepción por la Cía. de la denuncia del asegurado e identificadas las circunstancias que motivan su rechazo, el analista deberá: Obtener el acuerdo verbal del Gerente / Jefe de Siniestros sobre la interpretación del caso. 

Informar al Sector Comercial sobre la posición adoptada, quien deberá contestar sobre su posición respecto al caso. Para ello el tramitador le envía un e-mail al ejecutivo de cuenta correspondiente, con copia al Gerente Comercial. El silencio de área Comercial implica conformidad. 

En caso que la Gerencia Comercial esté de acuerdo con el rechazo, el analista enviará al asegurado (previa notificación al Intermediario de Seguros vía e-mail o teléfono) una Carta Documento. En caso que la Carta Documento no sea recibida, se le envía una certificación notarial que deberá ser indefectiblemente firmada por un apoderado de la Compañía. El analista deja constancia de este hecho en el SISE en el momento de efectuar el cierre en el sistema, y también en el expediente adjuntando la documentación que ha permitido generar el rechazo. 

En caso que la Gerencia Comercial no esté de acuerdo con el rechazo, se elevará la decisión a la Gerencia General para que determine si corresponde el pago como graciable. 

Una vez resuelto el rechazo del siniestro, el analista efectúa el ingreso del siniestro en el SISE y su inmediata baja, seleccionando el motivo correspondiente dentro de lo preestablecido en el sistema. Si bien está establecido que el plazo legal que tiene la Compañía para adoptar su posición en un caso de declinación de cobertura es de 30 días, la notificación debe ser realizada en la mayor brevedad posible explicando claramente el motivo, atento jurisprudencia existente sobre la materia. B- 3.2.4. Ingreso del siniestro en el sistema Si se determina que la póliza tiene cobertura, no fue ingresada con anterioridad y no surgieron impedimentos para continuar con el proceso, el analista comienza con el ingreso del siniestro en el SISE. El mismo debe ser realizado dentro de las 48 hs de recepcionada la documentación en la compañía (según se estableció internamente en la Cía.), en la medida que la información sea suficiente para ello. El número de siniestro se asigna cuando se finaliza la carga de los datos en el sistema. El mismo es automático y correlativo para cada ramo. Dicho número se transcribe manualmente en la tapa del expediente físico.




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Control: El sistema SISE no permite el alta de un siniestro con fecha de reclamo en un período en el que la póliza no se encuentre vigente. Control: Si la documentación recibida no tiene el sello fechador, el siniestro es ingresado en el sistema con la fecha de ocurrencia del siniestro como fecha de recepción / notificación. B- 3.2.5. Reserva inicial En todo nuevo siniestro debe consignarse una estimación apropiada de los daños, teniendo en cuenta las circunstancias que afectaron al caso, conocidas hasta ese momento. Para estimar el monto de la reserva se basará en la experiencia y en casos anteriores con similares características. Dicha estimación debe ser ingresada al sistema SISE por el analista del ramo y será modificada durante el lapso de tratamiento del siniestro, en la medida que se reciba nueva información y/o se conozcan cambios sobre la ocurrencia del siniestro. Existen pautas básicas para la estimación de las reservas iniciales, de acuerdo a la naturaleza de los casos, a saber: Administrativos: - Común sin reclamo: $10 - Común con reclamo: $100. Además existen convenios extrajudiciales y por lo tanto se pueden ajustar a esos montos. Los convenios extrajudiciales tienen plazo de 30 días desde firmado el convenio para el pago del mismo. B- 3.2.6. Armado del expediente Una vez ingresados todos los datos en el sistema, el analista procede a imprimir la carátula del siniestro y la adjunta en la contratapa del expediente. Los mismos son carpetas de cartón rosa (para identificar el ramo). Para dejar constancia de las modificaciones que surjan con posterioridad, el analista realiza una anotación en una hoja específica donde queda detallado cada movimiento. Dentro de cada expediente, se mantendrá toda la documentación de forma tal que se pueda analizar fácilmente la historia del siniestro. En todos aquellos casos en los que el expediente físico deba ser consultado por algún sector dentro del edificio de la Compañía se entrega en forma completa. Siempre que se necesite enviar información contenida en el expediente fuera de la Compañía (por ejemplo a abogados externos o a médicos externos) lo que se enviará es




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la fotocopia del legajo completo, quedando siempre el legajo original en poder de la Compañía.

Control: en aquellos casos en los que el expediente físico original debe ser consultado por algún sector o salir de la Cía., el analista confecciona una nota como constancia de entrega, que debe firmar la persona del sector que retira. El analista conserva esta nota firmada hasta el momento en que el expediente original vuelve al Sector Siniestros . El expediente del siniestro puede derivarse a la Gerencia de Control Interno o a miembros de la Auditoria Externa cuya identificación debe ser suministrada a la Gerencia de Siniestros, identificando la fecha de inicio y de finalización de la etapa de inspección. El archivo de expedientes abiertos será único en el Departamento de Siniestros, dividido en sectores asignados para los distintos riesgos, y estará ordenado correlativamente en función al número asignado por el SISE. En él deberán permanecer todos los expedientes en trámite (pendientes) mientras se prolongue la atención del siniestro. A efectos de facilitar el uso del espacio de archivo del sector, los siniestros totalmente finalizados, previo paso por el archivo intermedio, son archivados separados por sección y en orden numérico en el archivo general de un proveedor externo.

Control: para cada caja con expedientes que se envían al proveedor externo para su archivo, el administrativo lleva un registro de los números de expedientes depositados en cada caja que se envía al archivo externo. Es importante resaltar la necesidad de que los siniestros cerrados se encuentren finalizados en el sistema SISE, previamente a su salida del archivo del sector. B- 3.2.7. Gestión del siniestro El seguimiento de los siniestros sin reclamo los realiza el analista conjuntamente con los médicos legistas. El mismo se realiza cada dos o tres meses a través del listado de “Reservas Pendientes” que se obtiene del módulo Reportes del SISE y consiste en verificar si hubo movimientos y reevaluar el riesgo del asegurado. En cada evaluación, los médicos legistas completan una planilla llamada “Planilla de control de Siniestros Mala Praxis” (ver anexo C-5) dejando constancia de la revisión del mismo. Esta planilla se adjunta al expediente que luego se entregará al analista. Si hubiese llegado documentación referente a un posible acuerdo extrajudicial se lo derivará a Legales. De lo contrario se guarda en el archivo interno.




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En aquellos casos de denuncias con reclamo en donde el damnificado pide una suma determinada mediante un acuerdo extrajudicial, el analista los deriva al sector Legales de la Cía. para que realicen el seguimiento de los mismos. Si el reclamo no es formalizado mediante una suma determinada, el analista realiza las averiguaciones pertinentes para analizar el grado de responsabilidad del asegurado conjuntamente con el riesgo judicial del caso. Para estas denuncias se hace un seguimiento periódico y cuando se considera que no hay riesgo judicial se da de baja el siniestro. De lo contrario, se espera a que el damnificado realice la notificación correspondiente para la instancia judicial y lo deriva al sector Legales (para mayor detalle remitirse al manual departamental “Juicios: registro, valuación y control”) que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organización y Métodos, dentro de Siniestros. B- 3.2.8. Actualización de Reservas La reserva inicial que fue ingresada al sistema por el analista será modificada durante el lapso de tratamiento del siniestro por el mismo en la medida que se reciba nueva información y/o se conozcan cambios sobre la ocurrencia del siniestro (preliquidaciones, inspecciones, pericias mecánicas o médicas, tasaciones, etc.). Toda aquella documentación que se reciba y por la cual deban efectuarse modificaciones en el monto de la reserva registrada, se adjuntará al expediente. Todas las modificaciones a las reservas en el SISE son efectuadas por el analista, en caso que deban registrarse montos significativos estos se comentan verbalmente al Gerente de Siniestros para su aprobación. B- 3.2.9. Expediente y archivo Todos los antecedentes y/o comprobantes serán sujetos al expediente y archivados en la medida de su recepción así como también todo e-mail enviado con motivo del siniestro deberá ser impreso y archivado dentro del mismo. El archivo interno de expedientes será único en el Departamento de Siniestros, dividido en sectores asignados para los distintos riesgos, y estará ordenado correlativamente por número de siniestro. La documentación de los siniestros no puede derivarse en forma suelta entre áreas, y menos aún salir de ese modo de su ámbito de tratamiento, sea este el Área de Legales, la Gerencia Comercial, o la propia Gerencia de Siniestros. A efectos de facilitar el uso del espacio de archivo del sector, los siniestros dados de baja serán archivados separados por sección y en orden numérico en el archivo general del proveedor externo. Actualmente el administrativo de siniestros lleva un registro de los números de expedientes enviados al archivo externo en una planilla de Excel.




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Del mismo modo el criterio de destrucción de los expedientes, siguiendo las pautas establecidas a tal efecto por la Superintendencia de Seguros es el siguiente: 



Todo siniestro pagado puede ser destruido a los 10 años de efectuada su liquidación, Todo siniestro sin movimiento y/o reclamo alguno puede ser destruido a los 10 años de la fecha del siniestro.

En el frente de todos los expedientes de siniestros deberán constar: El número de siniestro   El nombre de la persona responsable en el manejo del siniestro  Los datos de las revisiones efectuadas sobre cada caso La fecha de finalización del siniestro previamente chequeada con el SISE   Fecha establecida para la destrucción de la carpeta luego de finalizada su tramitación (10 años de cerrado el expediente) B- 3.2.10. Reserva de Siniestros Pendientes La registración contable de la RSP (Reserva de Siniestros Pendientes) según las normas de Superintendencia de Seguros de la Nación, es realizada manualmente por el departamento Contable en función de los detalles remitidos mensualmente vía e-mail por la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad. B- 3.2.10.1. Reserva Administrativa El Gerente de Siniestros mensualmente obtiene el detalle de todos los siniestros abiertos utilizando una tabla dinámica que fue creada a su pedido por el Departamento de Sistemas. La misma permite extraer del sistema SISE el detalle. Mensualmente el Gerente de Siniestros informa vía e-mail al analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad que ha adjuntando en el disco Público de la Cía. los archivos de Excel conteniendo la información correspondiente a las reservas de siniestros administrativos y los recobros y salvamentos al cierre del periodo analizado. El archivo “StrosPendCom(MesAño)” contiene el detalle de la reserva para todos los siniestros administrativos cuyo estado en el SISE es “abierto”.

Control: cada vez que obtiene información del sistema a través de la utilización de tablas dinámicas, el Gerente de Siniestros efectúa visualmente el monitoreo de la razonabilidad de los montos incluidos, en forma previa al envío de esta información al analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad. De lo antedicho, surge que es de suma importancia que el analista efectúe el cambio de estado de un siniestro en forma oportuna y correcta, al igual que mantenga actualizada la estimación de las reservas, ya que esto afectará en forma directa la constitución de reservas.




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El importe de la reserva del SISE se netea con el del pago definitivo.

Control: A fin de garantizar que la Reserva Administrativa se encuentre actualizada, el tramitador compara la misma con los pagos efectuados. Los pagos efectuados nunca pueden superar la Reserva Administrativa, es decir que deben ser iguales o menores. En caso de corresponder, procede a ajustar la diferencia surgida. Posteriormente, el analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad levanta el archivo con el detalle de siniestros pendientes del Public, y arma subtotales por ramo. Luego incluye en el mismo una columna llamada “Reservas” en la que colocará el neto resultante entre las columnas “Reserva bruta” (sin pagos) y “Total Pagado Siniestro” para cada ramo. La columna “Reservas” refleja el total de Reservas Pendientes Administrativas (antes de restarle el importe de reaseguradores). Consecutivamente el analista levanta del disco Público de la Cía., de la carpeta del Gerente de Siniestros, el archivo que contiene el detalle de todos los recobros y salvamentos pendientes para todos los ramos, con sus subtotales y monto total para todos los ramos: “StrosPendRecup3°Salv (Mesaño).

Control: Previo al envío de este archivo, el Gerente de Siniestros controla manualmente esta información obtenida del SISE coincida con la obtenida a través de la tabla dinámica. Finalmente el analista, arma el Excel que contiene la distribución de la Reserva Cedida para cada Reasegurador y ramo.

Control: el analista controla que el total de Reservas Pendientes Administrativas que figura en el archivo reprocesado neteado el recupero de Caución, coincida con el total de la columna Reservas del archivo de Excel con la distribución de la Reserva Cedida. Control: mensualmente y durante la semana anterior al cierre del mes, el analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad verifica mediante la utilización de tablas dinámicas o del programa Access que toman información de las consultas de siniestros del sistema, si todos aquellos siniestros que tienen estado “abierto” tienen reserva pendiente. De existir alguno que no, lo comunica al tramitador correspondiente. Control: el analista efectúa consultas en el Access que toman información de las consultas de siniestros del sistema para validar la integridad de la información del archivo de Siniestros comunes que mensualmente envía el Gerente de Siniestros Luego el analista confecciona en un Excel la planilla “RSP SSN AñoMes” (reservas Pendientes para SSN), que contiene el resumen de las tareas realizadas que se detallan en los apartados B-3.2.10.1 “Reserva Administrativa” y B- 3.2.10.2 “Reserva de Juicios y Mediaciones”. Esta planilla tiene diversos links y fórmulas, y también columnas de




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control. El asiento contable correspondiente a las Reservas se obtiene a través de links de la planilla de Excel

Control: la planilla resumen “RSP SSN MesAño” contiene diversas columnas de autocontroles sobre los totales por ramo de cada una de las solapas del archivo que son verificados por la analista. Una vez revisada la razonabilidad de las reservas por el Gerente de Siniestros, le indica verbalmente o vía e-mail al analista que envíe el archivo “RSP SSN AñoMes” vía email al Gerente de Siniestros, Gerente de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad, y al Jefe Contable.

Control: el analista efectúa sobre las planillas finales el monitoreo de los montos respecto al del mes anterior (análisis de razonabilidad). En caso de considerarlo necesario, realiza una consulta al Gerente de Siniestros verbalmente o via e-mail. Control: una vez finalizada la confección del resumen “RSP SSN AñoMes”, el analista informa vía e-mail al Gerente de Planeamiento, Control de Gestión y Calidad y/o Gerente de Siniestros el monto de reservas total y por ramo. De considerarlo necesario, los Gerentes le solicita que arme detalles de la composición o de las variaciones para determinado ramo. El Gerente de Siniestros efectúa la revisión visual de este resumen. Una vez procesada y controlada toda la información, el analista de le envía vía e-mail al Jefe Contable el detalle de la Reserva de Siniestros Pendientes para que realice los asientos contables correspondientes. B- 3.2.10.2. Reserva de Juicios y Mediaciones Para tomar conocimiento de la misma remitirse al Manual departamental “Juicios: registro, valuación y control” que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organización y Métodos, dentro de Siniestros. B- 3.2.10.3. Reserva IBNR (futuros pagos por siniestros ocurridos y no denunciados o reportados) El cálculo de la misma se realiza por la Gerencia de Planeamiento Control de Gestión y Calidad según las normas establecidas por la Superintendencia de Seguros de la Nación para todas las Cías. Aseguradoras (Resolución N° 29.053 y Resolución N° 32.201). Trimestralmente, luego de realizar un control sobre la integridad de las reservas, el analista le remite la información vía e-mail a los Auditores Externos, a fin de que éstos auditen y certifiquen las Reservas de IBNR. Una vez obtenida la confirmación por parte de los Auditores Externos, el analista remite la información vía e-mail al Jefe Contable para que realice los asientos contables correspondientes.




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B- 3.3. Baja de un Siniestro Las causales de baja de un siniestro en el sistema son: 



Transcurso de dos años sin movimientos en el caso desde la fecha de la notificación a la compañía. Los médicos legistas hacen el control correspondiente y analizando que no existe riesgo para la compañía ni para el asegurado, le entregan el expediente al Gerente de Siniestros para que autorice su baja mediante la firma manual en el mismo. Una vez efectuada la autorización, se lo deriva al analista para que efectúe la baja en el sistema. Rechazo: por alguna de las causales mencionadas en el apartado B- 3.2.3. “Causales de Rechazo de un Siniestro”.

Al cerrar el expediente el analista pone en la tapa las fechas de baja y destrucción del mismo (esta última es a los 10 años de cerrado el caso). Luego lo mandan al proveedor de archivo externo. En el sistema SISE, el analista luego de seleccionar el siniestro, modifica el código de estado como “cerrado”. Si la reserva tenía un monto el mismo se pone en cero automáticamente. Luego de grabar, el siniestro esta dado de baja. En caso que se necesite reabrir el Siniestro el analista lo realizará mediante la pantalla “modificar”, y con el estado “reapertura”. Al finalizar las modificaciones necesarias volverá a cambiar el estado del siniestro a “cerrado”.

B- 3.4. Liquidación y pagos de siniestros B- 3.4.1. Confección de la Solicitud de pago Los pagos a realizar relacionados con la parte administrativa del ramo Mala Praxis son aquellos correspondientes a convenios extrajudiciales los cuales son firmados por alguno de los abogados del sector Legales de la Cía. (para mayor detalle remitirse al manual departamental “Juicios: registro, valuación y control” que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organización y Métodos, dentro de Siniestros) y a los honorarios por informes de médicos especialistas externos. Estos últimos son solicitados en las denuncias comunes con reclamo para analizar la responsabilidad de los asegurados. Los pagos a proveedores se efectúan una vez recibida la factura correspondiente. El pago se saca con fecha a 30 días de la factura.




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El procedimiento realizado por el analista para la emisión de la Solicitud de pago es el siguiente: ingresa los datos allí solicitados. Al finalizar la carga de los datos, el sistema genera un número de solicitud automático y correlativo para cada ramo. Luego, imprime la misma en original y duplicado, junto con el recibo. Antes de imprimir la solicitud, copia manualmente el número de la misma en la carátula del siniestro detallando el monto y el beneficiario para que quede como constancia de los pagos que se van realizando, a excepción de los pagos realizados a ciertos proveedores a través de una Multi-Factura.

Control: El analista, luego de revisar que los datos estén correctamente ingresados firma la solicitud y se la entrega junto con el expediente al Gerente de Siniestros para que la revise y apruebe dejando como evidencia la firma en la Solicitud. Una vez aprobada la liquidación por los niveles de firma correspondientes según lo estipulado por la Cía., se envía esta documentación adicionalmente a la factura correspondiente en caso de ser un pago a un proveedor, al departamento de Cuentas a Pagar para que procedan con la emisión de la Orden de Pago correspondiente. Una vez realizados todos los pagos y cerrado el siniestro en el sistema se envía directamente al archivo externo. B- 3.4.2. Confección de la Orden de Pago y Cheque para el pago del siniestro Luego de ser aprobado el expediente por el Gerente de Siniestros, el analista le entrega personalmente los originales y duplicados de la Solicitud de Pago y del Recibo de Pago junto con las facturas correspondientes, de existir, al sector Cuentas a Pagar para que procedan con la emisión de las Órdenes de Pago. Luego de ser autorizadas por los responsables definidos en la norma interna de “Niveles de Autorización de Pagos” (que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organización y Métodos, dentro de Negocio), el analista de Cuentas a Pagar los remitirá al analista de Tesorería para que emita los respectivos cheques. El duplicado de la Orden de Pago lo adjuntan al expediente del siniestro. Finalmente, el analista de Cuentas a Pagar retira los cheques de Tesorería para que luego de ser firmados por los apoderados según lo indica la norma interna de “Niveles de Autorización de Pagos” (que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organización y Métodos, dentro de Negocio), sean entregados en “Caja” para ser retirados por el / los beneficiario/s correspondiente/s. El Sector Caja entregará los cheques cuando quien retire el valor sea:  El beneficiario personalmente  El Intermediario de Seguros: esto se da en la mayoría de los casos. El Intermediario de Seguros firma el Recibo como constancia del retiro del cheque, y luego enviará otro ejemplar firmado por el beneficiario.




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Una persona con autorización a retirar valores por el Intermediario de Seguros o beneficiario  Un empleado del Sector Siniestros cuando exista una causal especial que así lo requiera. 

Cuando en un mismo siniestro se afecten más de una “cobertura o amparo”, deberán emitirse órdenes de pago por separado afectando a cada uno de ellos, y resumirse en un solo pago. Efectuado el pago, el beneficiario firma el recibo correspondiente. Luego “Caja” envía el duplicado del recibo firmado a siniestros, donde se procede al archivo de los comprobantes de pago (debidamente intervenidos por la caja) dentro del expediente del siniestro. “Caja” envía el original de la Orden de Pago y de la Solicitud de Pago a Cuentas a Pagar donde quedan archivados junto con los certificados impositivos y el formulario Constancia de Pago (que contiene todos los datos del cheque emitido).




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C- ANEXOS C-1. Formulario de Denuncia de Asegurados (Ramo Automotores- Frente)




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Formulario de Denuncia de Asegurados (Ramo Automotores-dorso)




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C- 2. Formulario de Reclamo de Terceros (Ramo Automotores-frente)




Formulario de Reclamo de Terceros (Ramo Automotores-dorso)

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C- 3. Formulario de autorización de pagos graciables

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C- 4. Formulario “Orden de Trabajo”

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C- 5. Planilla de Control de Siniestros de Mala Praxis PLANILLA DE CONTROL SINIESTROS PRAXIS MEDICA

Fecha: Siniestro N°

Otros Involucrados: Especialidad: Responsabilidad: Observaciones:

Fecha Próxima Revisión: Revisado por:

ESTA PLANILLA DEBE FIGURAR SIEMPRE AL FRENTE DEL LEGAJO




C- 6. Planilla “Resumen” del ramo Mala Praxis

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C- 7. Reservas iniciales de acuerdo a la frecuencia y/o naturaleza de los casos.

INCIDENTE (RECLAMO)

TIPO/MAGNITUD DEL DAÑO

VALORACIÓN INICIAL $ (SIN IVA) Daños materiales sin Responsabilidad Leves, Medios y Fuertes 10 Daños materiales con Responsabilidad Leves 400 Medios 600 Fuertes 1.000 Daños Parciales Accidentes o Daños de 1.000 estacionamiento Rotura Cristales 150

Incendio Total Robo y Hurto Total Pérdida total por accidente

Robo de rueda de auxilio Robo otros elementos Incendio Parcial Incendio total Robo hurto total Pérdida total

250 650 1.000 Suma Asegurada Suma Asegurada Suma Asegurada

Para el caso de Incidentes sin reclamo se reservarán $10. El concepto de reserva tendrá relación directa con la existencia de un reclamo de terceros en la Compañía y con la responsabilidad. Lesiones a Terceros:

Estado de la víctima

Valoración inicial $

Leve

1.000 / 2.000

Media

5.000 / 8.000

Grave

20.000

Muerte

60.000




C- 8. Nota de pago del siniestro (aplicado al reaseguro)

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C- 9. Nota de aviso del siniestro (aplicado al reaseguro)

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Manual de Procedimientos Siniestros

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