Manual procedimientos de enfermería

Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor

Manual de Procedimientos de Enfermería

Revisado y actualizado por Prof. Cibeles González Revisado por Prof. Paola Puebla Julio 2014

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Índice

I. II.

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V. VI. VII.

Ítem REQUERIMIENTOS DE LA PERSONA ATENDIDA Valoración de enfermería PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS PARA DAR CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERÍA Relacionado con IAAS Relacionado con las necesidades Necesidad de oxigenación- respiración Necesidad de alimentación e hidratación Necesidad de eliminación – evacuar desechos Necesidad de movimiento – mantener buenas posturas Necesidad de reposos y sueño Necesidad de mantener higiene y cuidados de la piel Necesidad de mantener la temperatura corporal Necesidad de seguridad – evitar peligros Necesidad de comunicación-ocio y recreación REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS Administración de medicamentos Fleboclisis Microgoteo Insulinoterapia Curación Plana Curación Irrigada Curación herida con drenaje Retiro de puntos PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Extracción sangre venosa Extracción sangre arterial Medición glicemia capilar Toma de electrocardiograma Toma de muestra: esputo, deposiciones, orina Desfibrilación Cardioversión Carro de paro PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS NO ASISTENCIALES ASISTENCIALES ANEXOS BIBLIOGRAFIA

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I. REQUERIMIENTOS DEL PACIENTE AL INGRESO/RECEPCIÓN i. VALORACION VALORACION DE ENFERMERIA 1. Entrevista de enfermería ii. EXAMEN FISICO 1. Exploración física 2. Signos vitales 3. Antropometría

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VALORACION DE ENFERMERÍA ENTREVISTA DE ENFERMERÍA DEFINICIÓN: Entrevista realizada al paciente paciente y/o a su familia, a la llegada al servicio o en la atención ambulatoria OBJETIVOS:  Conseguir la adaptación del paciente y/o familia al medio hospitalario en el menor tiempo posible,  Ofrecer la información que precise el paciente y/o familia  Identificar las necesidades de cuidados del paciente y/o familia EQUIPO:  Registros de enfermería

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PROCEDIMIENTO Elegir lugar y momento oportuno para asegurarse de que es escuchado y mantener la privacidad de la persona atendida. Presentarse al paciente. Aclarar sus dudas e informarles sobre las normas, pautas horarios, etc., del servicio en que se encuentra. Informarle de cómo ponerse en contacto con el personal que le atiende en caso de necesitarlo. Mostrarse sereno y relajado. Escuchar al paciente, demostrando interés por lo que nos quiere comunicar.

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FUNDAMENTACION FUNDAMENTACI ON Disminuye la ansiedad y favorece la relación enfermera-paciente.

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CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES El contenido de la información debe de estar coordinado entre el equipo de salud, para evitar contradicciones contradicciones en el proceso informativo. En las ocasiones que se requiera se identificará al paciente con una pulsera colocada en la muñeca.

La escucha activa fomenta el respeto hacia el usuario, promueve su propia autenticidad y favorece a la credibilidad en la entrega de cuidados.

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Hablar siempre en primera persona. 8. Preguntar ordenadamente. 9. Ser consistente en lo que se dice, no contradecirse. contradecirse. 10. Hablar para que la persona atendida lo entienda. 11. Registrar las observaciones y demás datos de interés

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EXAMEN FISICO EXPLORACION FISICA DEFINICIÓN: Exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer alteraciones o signos producidos por la enfermedad. Práctica rutinaria que permite obtener datos globales y relevantes, representa una base para distinguir hallazgos normales y anormales en la salud del individuo. OBJETIVOS:  Recoger los datos básicos acerca de la salud del sujeto.  Complementar, Complementar, confirmar o desechar datos.  Confirmar e identificar diagnósticos de enfermería.  Realizar juicios clínicos sobre los cambios en el estado de salud y tratamiento.  Evaluar resultados de la atención prestada. EQUIPO:  Registros de enfermería  Biombo  Fonendoscopio  Equipo de control de signos vitales PROCEDIMIENTO

TECNICAS INSPECCIÓN: considera la visión, audición y olfato para observar las características normales y anormales de la anatomía de la persona atendida. Es una técnica sencilla que requiere seguir las siguientes recomendaciones: Buena iluminación. Inspeccionar cada área: tamaño, aspecto, color, simetría, posición, y comparar con lado contra lateral. Buscar presencia de anomalías. Utilizar iluminación adicional para cavidades. Requiere agudeza visual, utilizar el olfato (TABLA 1) y audición. PALPACIÓN: (FIGURA 1) requiere de la utilización de las manos y del sentido del tacto para reconocer las siguientes características de algunos órganos vitales: tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, temperatura, edema, humedad, texturas, turgencia. Algunas recomendaciones: recomendaciones: Observar respuesta a la palpación. Seguir orden bilateral y simétrico. Paciente relajado y cómodo (la tensión muscular impide una valoración efectiva), pedirle al paciente que

FUNDAMENTACION FUNDAMENT ACION 1.

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CONSIDERACIONES CONSIDERACIONE S Es ordenado y secuencial: Utiliza 4 técnicas de exploración Física: inspección, auscultación, percusión y palpación, y es continuo, ya que las condiciones físicas de la persona atendida, pueden variar y por ende el plan de cuidados. Importante descubrir y cubrir cada región corporal sucesivamente. No desvestir por completo. Las condiciones del ambiente adecuadas: luz natural y/o artificial, poco ruido, T° óptima. Se debe cerciorar que el paciente tenga una postura adecuada. Inspeccionar cada área según su tamaño, color, simetría, posición y comparar. Lavado de manos previo y posterior a la técnica. En caso de gravedad: comenzar por el sistema comprometido. Explicar cada paso en términos sencillos, comprensibles (evita ansiedad y temor). Preguntar sobre molestias. Observar respuestas emocionales. Consideraciones especiales con los Adultos Mayores ( Visión-Audición)

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respire en forma lenta y profunda. Áreas dolorosas al final. Manos tibias, uñas cortas. Primero palpación superficial: mano estirada tangencial a la piel; dedos juntos y punta de dedos, deprimir aproximadamente aproximadamente 1cm. Luego palpación profunda: Se deprime con más fuerza aprox. 2.5 cms. con 1 o 2 manos (bimanual). Bimanual: una mano relajada y con suavidad sobre la piel. La otra aplica presión.

12. Cumplir con los Principios de Enfermería: Individualidad/ Privacidad, Protección.

PERCUSIÓN: (FIGURA 2) consiste en oír el sonido producido al golpear con los dedos la superficie corporal. Se debe reconocer el carácter del sonido, su localización, tamaño y densidad de las estructuras. Se pueden diferenciar 4 tipos de sonidos: Timpanismo: sonido Timpanismo: sonido de tambor de intensidad fuerte (estómago y cuando hay aire en alguna estructura). Resonancia: sonido hueco de intensidad moderado a fuerte (Pulmón normal). Matidez: Matidez: sonido de golpe sordo, de intensidad suave a moderada (Hígado). Submatidez: Submatidez: sonido apagado (músculos). AUSCULTACIÓN: (FIGURA 3) consiste en escuchar los sonidos que se producen en los distintos órganos del cuerpo: Por medio del oído directo o estetoscopio. Primero familiarizarse con los ruidos normales: cardiovasculares; respiratorios y gastrointestinales. gastrointestinales. Luego identificar frecuencia, intensidad, calidad y duración. Requiere concentración y práctica. Ruidos Normales: a) Regiones basales del pulmón (murmullo pulmonar o vesicular). b) Región traqueal o laríngea (Ruido laringo-traqueal). -

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor c)

Foco Mitral, Tricuspídeo, pulmonar, aórtico (1° ruido cardíaco corresponde al cierre de las válvulas Mitral y Tricúspide y el 2° ruidos cardiacos corresponde al cierre de las válvulas Pulmonar y aórtica). d) Región Peri umbilical:  Ruidos intestinales normales cada 5 a 20 segundos.  Hipoactivos: 1 a 2 ruidos en 2 minutos.  Hiperactivos: 5-6 ruidos en 30 segundos.  Ausentes: 0 en 3 a 5 minutos.

EXAMEN FÍSICO GENERAL Estado Nutritivo y Tipo corporal o Biotipología: obeso - enflaquecido musculoso (refleja estilo de vida). Observar postura: posición de la persona atendida aporta datos como estado de ánimo; dolor, etc. Fascie: expresión, movimientos etcétera. Marcha: coordinación Movimientos del cuerpo: temblor. Higiene y cuidados: aspecto del cabellos piel y uñas. Vestimenta. Olor corporal. Estado de conciencia. Estado emocional, debe ser acorde con la situación Expresión verbal: debe ser comprensible y articulada. Evidenciar signos o síntomas de malos tratos. Signos Vitales Peso y altura (índice de masa corporal =IMC). Circunferencia de Cintura (CC) Piel y fanéreos: color, hidratación, temperatura, turgencia, lesiones, edema, vascularización vascularización Posiciones : (FIGURA 4) SENTADO: cabeza, cuello, espalda, tórax posterior y anterior, mamas, axilas,

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor corazón, extremidades Superiores. DECÚBITO SUPINO: cabeza, cuello, tórax anterior., mamas, axilas, corazón, abdomen, pulsos. LITOTOMÍA: genitales GENUPECTORAL: GENUPECTORAL: recto. SIMS: tacto rectal. DECÚBITO PRONO: columna vertebral EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO CABEZA Y CUELLO: Cráneo: integridad, simetría, posición, tamaño. Cuero cabelludo: observar cicatrices, lesiones, abrasiones, úlceras, etc. Cabello: color, textura, cantidad, carácter, implantación, distribución, higiene, ectoparásitos, seborrea. Cara: simetría, movimientos Ojos: posición, Ojos: posición, alineación, cejas, párpados, conjuntivas, escleras, córnea, pupilas, agudeza visual. Oídos: Oídos: forma, implantación, simetría, lesiones, tamaño, agudeza auditiva Nariz: Nariz: forma, tamaño, simetría, permeabilidad, secreciones. Boca y Faringe: Faringe: higiene, hidratación, prótesis, labios, mucosa oral, encías, labios dientes, lengua, faringe Cuello: Cuello: simetría, movilidad, ganglios, venas yugulares, arterias carótidas, glándula tiroidea, tráquea. -

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TÓRAX Y PULMONES: Examinar por los 4 costados (anterior, posterior, lateral izquierdo y derecho). Valorar forma, simetría, tamaño, estado de la piel, movimientos respiratorios, frecuencia respiratoria, ritmo respiratorio, uso de musculatura accesoria. accesoria. Auscultar ambos campos pulmonares, determinando

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor murmullo vesicular o pulmonar y ruidos agregados. CORAZÓN Valorar función cardiaca: frecuencia cardiaca, Presión Arterial. Auscultación de los ruidos cardiacos: o Cierre las válvulas mitral y tricúspide da lugar a 1 primer ruido cardíaco S ” LUB” o Cierre las válvulas aórtica y pulmonar da lugar a 2 segundo ruido cardíaco S “DUB” MAMAS Tamaño, simetría, retracciones, inflamaciones, secreciones. -

masas, lesiones, pezones,

ABDOMEN - Determinar distribución topográfica (TABLA 2) - Inspeccionar características características del abdomen, características características de la piel - Auscultación: para escuchar ruidos hidroaéreos (esta técnica debe hacerse antes de la palpación y percusión, ya que con ellos se alteran los ruidos hidroaéreos). - Palpación, observar sus características: blando, depresible, indoloro, presencia de masas, dolor, distensión. - Percusión: según órgano que se percuta, determinar presencia y tipo de sonido. EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES Observar: posición, simetría, alineación, fuerza muscular, marcha, postura, edema, llene capilar, várices, dolor, pulsos (radial, humeral, femoral, poplíteo, -

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor pedio), temperatura, lesiones, onicomicosis (Micosis /hongos en uñas). GENITALES: GENITALES MASCULINOS: Observar inserción de vello púbico, características de la piel, secreciones, lesiones, olor, quistes nódulos, etc. de pene, meato urinario, escroto, testículos, prepucio y glande. Observar ano. GENITALES FEMENINOS: Observar: inserción vello púbico, orificio vaginal, meato urinario, estado de la piel y mucosas, secreciones, lesiones, tumoraciones, quistes, etc. Observar ano.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Figura 1: Técnica de palpación

Figura 2: Técnica de percusión

Figura 3: Técnica de auscultación

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POSICION Decubito supino o dorsal

Figura 4: Posiciones durante el examen físico IMAGEN

Décubito lateral

Decubito prono o ventral

Fowler

Genu pectoral

Litotomía

Trendelenburg

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Tabla 1: Valoración de olores característicos OLOR Alcohol Amoníaco Olor corporal Heces

LOCALIZACION Cavidad oral Orina Piel Herida, vómitos, área rectal

Dulce, frutas

Cavidad Oral

CAUSAS POTENCIALES Ingesta de Alcohol. ITU, Incontinencia Urinaria. Mala higiene, sudoración exagerada Absceso, obstrucción intestinal, incontinencia intestinal. Acidosis diabética.

Tabla 2: Topografía Abdominal Hipocondrio

Epigastrio

Hipocondrio

Flanco

Región Umbilical

Flanco

Fosa Iliaca

Hipogastrio

Fosa Iliaca

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CONTROL DE SIGNOS VITALES DEFINICIÓN: Es la cuantificación de los signos que reflejan el estado fisiológico fisiológico y el funcionamiento de los órganos vitales del organismo. Ellos son: temperatura, pulso, respiración y presión arterial. arterial. . OBJETIVOS:  Evaluar el estado hemodinamico de la persona  Mantener un registro gráfico de las signos vitales de la persona  Reconocer y comunicar cambios EQUIPO:  Registros de enfermería  Fonendoscopio  Esfigmomanometro  Termómetro  Reloj  Torulas de algodón  Alcohol  Depósito para desechos PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTACION FUNDAMENT ACION

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONE S

CONTROL DEL PULSO 1. Realizar lavado de manos 2. Informar procedimiento al paciente 3. Colocar al paciente paciente en posición de de descanso.

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Precauciones estándar

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Disminuye ansiedad y favorece colaboración La frecuencia puede alterarse con el ejercicio, la ansiedad, el dolor y el cambio postural.

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4. Colocar el brazo de la persona atendida descansando a lo largo del cuerpo o sobre el tórax o abdomen, con la palma de la mano hacia abajo. 5. Con los dedos: índice, medio y anular presionar la arteria radial. 6. Localizar el pulso y contar durante un minuto completo. Tome nota del ritmo, amplitud y tensión. 7. Lávese las manos. 8. Registre frecuencia en curva correspondiente (gráfica) 9. Registre características y observaciones en Hoja de Enfermería.

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El dedo pulgar tiene pulsación propia.

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Además de la arteria radial, se puede usar la carótida, braquial, femoral, y pedía. 2. La persona atendida debe estar en condiciones basales, de reposo físico y psíquico, para un control rutinario. 3. Antes de controlar el pulso, en condiciones no basales, la persona atendida debe estar sentado o reclinado con comodidad y el antebrazo o zona donde se controle el pulso apoyado correctamente. correctamente. 4. Se debe guardar silencio durante el procedimiento a fin de evitar distracciones que conlleven a errores por parte del operador. 5. En el rubro observaciones, se registrarán las características encontradas en el pulso controlado. 6. Si existen dudas, se debe volver a controlar durante otro minuto completo

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor CONTROL DE TEMPERATURA

AXILAR 1. Realizar lavado lavado de manos y preparar preparar el material. 2. Informar el procedimiento al paciente. 3. Compruebar que la columna de mercurio esté más bajo de 35.5º C. 4. Secar suavemente la axila con una tórula o papel 5. Coloque el termómetro en la axila de la persona atendida (en forma perpendicular al brazo) cuidando que el bulbo quede en el hueco axilar, bien adosado a la piel. 6. Que la persona atendida coloque la mano correspondiente sobre el hombro opuesto. codo flexionado. 7. Después de 5 a 8 minutos, sáquelo y lea la temperatura -cuidando de no tocar directamente el bulbo-. Deposite el termómetro en el riñón. 8. Baje la columna de mercurio y lave el termómetro con agua fría y jabón; séquelo, desinfecte con alcohol al 70% y guarde el equipo. 9. Lávese las manos. 10. Registre en gráfica con lápiz rojo.

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Disminuye ansiedad y favorece colaboración

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El sudor puede falsear los datos

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BUCAL Las diferencias con la temperatura axilar: 1. Coloque el bulbo del termómetro en el espacio sublingual a un costado de la boca, e indique al paciente que cierre los labios sin apretar los dientes. 2. Mantenga el termómetro 3 a 5 minutos. 3. Retírelo y limpie suavemente el termómetro para secar el exceso de saliva.

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El agua caliente puede dañar el termómetro

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Al controlar temperatura a niños, ancianos o pacientes incapacitados, permanezca al lado de la persona atendida. atendida. En recién nacido el termómetro se coloca en forma paralela a la línea media axilar. No utilice esta técnica en pacientes con lesiones de las axilas ni en enfermos caquécticos, ya que en éstos últimos se forma una cavidad axilar que hace difícil el contacto de la piel con el termómetro. En este caso se puede utilizar la boca o el recto. Cerciórese de que la persona atendida no haya ingerido alimentos fríos o calientes y que esté capacitado para respirar por la nariz. En el caso de tomar la temperatura bucal, asegurarse que la persona no haya ingerido ingerido alimentos alimentos por lo menos 30 minutos antes. No utilice esta técnica en (medición de temperatura bucal): niños muy pequeños, personas excitadas o con compromiso de conciencia; pacientes con problemas respiratorios; con lesiones de la cavidad bucal o nariz, con debilidad extrema. El termómetro bucal es de uso individual.

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RECTAL 1. Realizar lavado lavado de manos y preparar preparar el material. 2. Informar el procedimiento al paciente. 3. Comprobar que la columna de mercurio esté más bajo de 35.5º C.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 4. Poner al paciente en posición decúbito lateral. 5. Colocarse guantes de procedimientos. 6. Lubricar el bulbo del termómetro con un papel con vaselina, 7. Separar los glúteos de la persona atendida e introduzca el termómetro en el ano 3 centímetros por 3 minutos 8. Retirar suavemente, limpiando el bulbo con papel papel confort. Eliminar el confort en bolsa plástica. 9. Leer el termómetro y colocarlo en el riñón sobre un papel confort 10. Lave el termómetro con agua fría y jabón con los guantes puestos, luego elimínelos. 11. Limpie el termómetro con alcohol al 70%.

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Disminuye ansiedad y favorece colaboración

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Un lubricante disminuye la fricción y facilita la inserción

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Precauciones estándar El dar aviso del control de la respiración genera una modificación modificación inmediata del patrón respiratorio

CONTROL DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA 1. Realizar lavado de manos. 2. No avisar procedimiento. Observar los movimientos ascendentes y descendentes del tórax o abdomen de la persona atendida. atendida. 3. Cuente las respiraciones durante un minuto los ciclos, observando sus características (ritmo y tipo de respiración). 4. Registre en la hoja correspondiente en la curva o gráfica.

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Si hay dificultad para el control de la respiración, flecte el brazo de la persona atendida sobre el pecho y tomándole la mano simule tomarle el pulso. En ningún momento la persona atendida debe darse cuenta que usted está controlando respiración, pues se alterarán los movimientos respiratorios por hacerse consciente esta función.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL 1. Recolectar el material e informar a la persona sobre el procedimiento a realizar. 2. Realizar lavado de manos 3. En caso de la medición en forma ambulatoria dejar descansar a la persona por 5 minutos, asegurarse que no haya consumido café ni alimentos por lo menos 30 minutos antes 4. Desinfectar olivas y diafragma de fonendoscopio con tórulas con alcohol al 70%. 5. Acomodar a la persona, sentada o acostada con el brazo a nivel del corazón, la palma de la mano hacia arriba apoyado en la mesa o en la cama. 6. Colocar el manómetro manómetro a nivel de los ojos del examinador y de la aurícula derecha del examinado, que permita leer la graduación de la columna de mercurio. Si usa manómetro manual portátil, colóquelo sobre una superficie lisa y dura. 7. Descubrir el brazo dejando libre 15 cm sobre el codo. Evitar que la ropa comprima el brazo. 8. Colocar el manguito ajustado, firme y seleccionado de acuerdo a la circunferencia del brazo del examinado. Su borde inferior debe quedar 2,5 cm. (dos traveses de dedo) sobre el pliegue del codo, con los tubos de conexión paralelos al trayecto de la arteria braquial. 9. Ubicar la arteria braquial (o humeral) por palpación en la parte interna del brazo y pliegue del codo (fosa ante cubital). 10. Determinar el nivel máximo de insuflación: Sin dejar de presionar la arteria, infle lentamente el manguito hasta el nivel de presión en que deja de palparse el pulso radial (presión

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Precauciones estándar Disminuye ansiedad y favorece colaboración

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Disminuye riesgo de infecciones

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La buena posición del manómetro de mercurio o aneroide evita lecturas falsas.

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sistólica palpatoria). Al valor de presión sistólica palpatoria identificado, súmele 30 mm Hg. Desinfle totalmente el manguito y espere 30 segundos antes de reinflar. En este momento puede tomar pulso radial y observar sus características. Colocar el diafragma del fonendoscopio sobre la arteria braquial y bajo el borde inferior del manguito, con una presión suave, asegurando que contacte la piel en todo momento. Colocarse los auriculares, cerrar la valvula. Insuflar el manguito en forma rápida y continua hasta el nivel máximo de insuflación ya calculado. Abrir la válvula de la pera de insuflación de manera tal que permita liberar el aire de la cámara a una velocidad aproximada de 2 a 4 mm Hg por segundo. Simultáneamente, Simultáneamente, observar la columna de mercurio, identificando el nivel donde aparecen los 2 primeros ruidos audibles (presión sistólica) y la desaparición de los ruidos (presión diastólica). Retirar el fonendoscopio del brazo, el manguito y expulse el aire restante Dejar cómodo al paciente Registrar en documentos pertinentes.

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ANTROPOMETRIA DEFINICIÓN: Medición de las dimensiones fisiológicas del organismo OBJETIVOS:  Evaluar nutricional de la persona a atender EQUIPO:  Registros de enfermería  Balanza  Podómetro  Calculadora PROCEDIMIENTO CONTROL DE PESO 1. Realizar lavado de manos 2. Explicar al paciente el procedimiento a realizar. 3. Llevar pesa cerca de la persona atendida, identificarlo verbalmente, y/o leyendo brazalete 4. Calibrar la pesa o balanza y póngale seguro para fijarla. 5. Cuidar la seguridad de la persona atendida mientras lo pesa. 6. Solicitar y/o ayudar al paciente a que se levante 7. Asegurarse que este con camisa de dormir o ropa liviana y sin zapatos 8. Colocar papel o toalla desechable sobre el área que pisará la persona atendida. 9. Solicitar al paciente que se suba a la pesa sin apoyarse en ninguna parte. 10. Quitar el seguro a la pesa 11. Mover la perilla que indica kilos y después la que indica gramos, hasta que no haya oscilación del puntero nivel

FUNDAMENTACION FUNDAMENTA CION 


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Disminuye la ansiedad


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Si es control diario o periódico, pese a la persona en las mismas condiciones generales (ropa, hora, y la misma pesa) CALCULO DEL IMC: Se relaciona el peso/talla al cuadrado, siendo un índice útil de medición de masa corporal relativa en adultos, y sirve para determinar sobrepeso y obesidad (TABLA 3 Y 4). CIRCUNFERENCIA DE CINTURA (CC) (Minsal, Guía Clínica Examen de Medicina Preventiva, 2008): se debe utilizar una cinta métrica flexible no extensible y debe efectuarse idealmente sin camisa (en su defecto solicitar a la persona atendida que se suba o despeje esta zona). Marcar un punto intermedio entre la última costilla y la cresta ilíaca y luego colocar la cinta métrica en el punto intermedio alrededor de la cintura y medir la CC, con el abdomen relajado. (TABLA 5) CIRCUNFERENCIA DE CADERA: Con cinta métrica inextensible se realiza la medición a nivel de los trocánteres mayores, que en general, coincide con la sínfisis púbica. Valores Índice cinturacadera (>0,9 para hombres y >0,85 para mu jeres) son usados como medidas de obesidad central

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor respecto al puntero fijo. 12. Leer el peso exacto 13. Fijar la balanza y bajar a la persona atendida de la pesa, ayudar a acostarse. 14. Dejar cómodo, si corresponde 15. Realizar lavado de manos 16. Limpiar y llevar llevar la pesa al lugar donde se guarda 17. Registrar el peso, fecha, hora y nombre de la persona responsable en formulario de enfermería con lápiz azul. Observe las variaciones del peso de la persona atendida MEDICION DE TALLA 1.

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Lleve a la persona atendida cerca del podómetro si sus condiciones lo permiten Realizar lavado de manos. Explicar a la persona atendida el procedimiento a realizar señalando la importancia de permanecer en la posición que se le indique Asegurarse que esté con poca ropa y sin zapatos Colocar toalla de papel en el área donde pisará la persona La persona atendida debe apoyar los glúteos y la parte alta de la espalda en la tabla vertical de podómetro Solicite y/o ayude a la persona atendida para que se pare con los talones juntos y apoyados en el tope posterior del podómetro, formando con el borde interior de los pies un ángulo de 60º

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Precauciones estándar Disminuye la ansiedad

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 8.

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La persona atendida debe apoyar la cabeza en la tabla vertical del podómetro, los glúteos y la parte alta de la espalda y elevar el mentón. Solicitar que se mantenga lo mas recto posible para facilitar la extensión completa de la columna vertebral, mirando un punto fijo al frente. Los brazos deben estar colgando libremente a ambos lados del cuerpo con las palmas de las manos hacia los muslos. Se desciende lentamente la plataforma horizontal del podómetro hasta contactar con la cabeza de la persona, ejerciendo una presión para minimizar el efecto del pelo. Fijar la plataforma del podómetro, solicitar a la persona que se retire de la tabla de medición y lea los centímetros que marcó. Ayudar a sentarse o acostarse. Dejar cómodo al paciente. Ordenar y guardar lo que corresponde Realizar lavado de manos. Registre la talla, fecha, hora y nombre de la persona responsable en el formulario de enfermería.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Tabla 3: Índice de Masa Corporal Adulto IMC RIESGO (DE OTROS PROBLEMAS CLÍNICOS) ‹18,5 Bajo 18,5-24,9 Promedio 25-29,9 Levemente aumentado Aumentado ≥30 30-34,9 35-39,9

ESTADO NUTRICIONAL Bajo Peso Normal Sobrepeso Obesidad: Grado I Grado II Grado III

≥40

Tabla 4: Índice de Masa Corporal Adulto Mayor ESTADO NUTRICIONAL Enflaquecido/a Normal Sobrepeso Obeso

SEXO/RIESGO SEXO/RIES GO Hombre Mujer

IMC Menor 23 23,1 a 27,9 28 a 31,9 32 o mas

Tabla 5: Circunferencia de cintura RIESGO MODERADO

RIESGO ALTO

≥94cm

≥102cm

≥80cm

≥88cm

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II. PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS PARA DAR CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA i. Relacionado con IAAS 1. Higiene de manos con soluciones alcohólicas 2. Lavado de manos 3. Lavado de manos quirúrgico 4. Precauciones estándar 5. Precauciones Precauciones de aislamiento 6. Uso de guantes estériles 7. Uso de delantal estéril ii. Relacionado con las necesidades 1. Necesidad de respiración/oxigenación respiración/oxigenación a. Técnica de espirómetro de incentivo b. Técnica de respiración diafragmática diafragmática c. Técnica de respiración controlada d. Oxigenoterapia e. Nebulización f. Aspiración de secreciones nasales y bucofaríngeas bucofaríngeas g. Aspiración de secreciones vía aérea artificial h. Drenaje torácico 2. Necesidad de alimentación e hidratación a. Instalación sonda nasogástrica b. Instalación de sonda nasoenteral nasoenteral c. Administración de nutrición por sonda d. Lavado gástrico 3. Necesidad e eliminación/evacuar eliminación/evacuar desechos a. Técnica de acompañar al baño b. Técnica de instalación y retiro de chata c. Técnica de colocación y retiro de orina “pato” d. Técnica de control de la diuresis e. Técnica control de las deposiciones f. Cuidado de la incontinencia en pañal y preservativo preservativo g. Enema evacuante h. Cuidados de colostomía e ileostomía i. Extracción impacto fecal j. Instalación de catéter urinario 4. Necesidad de movimiento a. Técnica de posiciones terapéuticas b. Técnica de cambios posturales c. Técnica de levantar al paciente con s u ayuda d. Técnica de acostar al paciente con su ayuda

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8.

9.

e. Técnica de acostar al paciente sin su ayuda Necesidad de reposo y sueño a. Técnica de valoración del patrón del sueño b. Técnica de atención al paciente con necesidad de reposo y sueño Necesidad de mantener higiene y cuidados de la piel a. Técnica de baño en cama b. Técnica aseo genital masculino c. Técnica aseo genital femenino d. Técnica lavado de pelo e. Técnica aseo de cavidades f. Técnica aseo parcial g. Técnica confección cama cerrada h. Técnica confección cama abierta i. Técnica confección cama anestesia j. Técnica confesión cama ocupada sin cambio de ropa k. Técnica confección de cama ocupada con cambio de ropa l. Técnica confección de cama en dos Necesidad de mantener temperatura corporal a. Cuidados del paciente con hipotermia b. Cuidados del paciente con hipertermia Necesidad de evitar peligros/seguridad a. Valoración y control de la seguridad ambiental ambiental b. Técnica de prevención de caídas accidentales accidentales c. Técnica de sujeción de la persona atendida d. Valoración del dolor Necesidad de comunicación y ocio/recreación ocio/recreación a. Técnica de relación basada en autonomía de la persona b. Técnica de relación basada en la información al paciente y familia c. Valoración de necesidad de ocio

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RELACIONADO CON LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION DE SALUD (IAAS) HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIONES ALCOHOLICAS DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: es el procedimiento que se realiza antes y después de atender a una persona y/o realizar algún procedimiento no invasivo, con un agente a base de alcohol al 70% (etanol o ispropanol). OBJETIVOS: OBJETIVOS:  Eliminar la flora microbiana transitoria y disminuir la flora microbiana normal de la piel.  Prevenir diseminación por vía mano portada. EQUIPO:  Dispensador de alcohol gel. PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENT O 1. Mantener uñas cortas y limpias, retirarse anillos, reloj y joyas. 2. Aplicar dosis (3ml) de antiséptico (alcohol gel) sobre las manos libres de materia orgánica y seca.

3. Friccionar y frotar manos durante 20 segundos y esperar que se absorba todo el producto. 4. No enjuague sus manos después de aplicar el alacohol gel. 5. Realizar lavado de manos con agua corriente y jabón antiséptico cada vez que estas se contaminen con sangre y secreciones. 6. Realizar lavado de manos clínico cada 4 a 5 aplicaciones.





FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTA CIÓN Mayor proliferación bacteriana en manos con joyas. El uso de alcohol en concentraciones de 60% a 70% en la antisepsia de manos reduce el número de microorganismos en una proporción mayor que las soluciones de jabón antiséptico

1.

2.

3.

4. 





CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES La incorporación de glicerol al 1% o 3% en las soluciones de alcohol y otros emolientes ha demostrado menos lesiones de piel. No requiere de lavamanos y puede ser utilizado en cualquier lugar del centro asistencial La capacidad antiséptica del alcohol está dada por su capacidad de desnaturalizar las proteínas. Usos: En situaciones que no implique la instalación de un procedimiento invasivo (traspaso de la piel o ingreso a un sistema por ejemplo urinario, respiratorio etc.) En procedimientos en que existe contacto con la piel del paciente ej: Control de ciclo, acomodo de un paciente. Cuando no existe posibilidad de lavarse las manos

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Es el lavado de manos que se realizad antes de una intervención quirúrgica y/o un procedimiento invasivo (atención de parto, asistencia como ayudante en una cirugía, personal que cumple rol de arsenalera, entre otros), con un agente detergente/antiséptico (en base a clorhexidina, yodosforos u otros). OBJETIVOS: OBJETIVOS:  Disminuir al máximo la flora residente  Eliminar flora transitoria de manos y antebrazo del personal que realiza actividad actividad quirúrgica. EQUIPO:  Jabón líquido antiséptico  Compresa estéril

1.

2.

3.

4.

PROCEDIMIENTO Mantenga corte de uñas al borde de la yema de los dedos y libres de esmalte (revisar inexistencia de cortaduras o erosiones en la piel). Retirar reloj y joyas y descubrir brazos hasta más arriba de los codos. Colocar gorro o turbante, mascarilla y anteojos previo a comenzar lavado de manos. Ubicarse en posición cómoda y regular flujo y temperatura del agua.

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN  Evita perforación de los guantes y evita acumulación de microorganismos en fisuras 

7.

8.

Mojar manos y antebrazos. Aplicar 5ml de agente antiséptico sobre las palmas de las manos. Lavarse las manos y realizar movimientos circulares durante 3 minutos en la zona de las palmas, espacios interdigitales y antebrazos manteniendo las manos sobre el nivel de los codos. Realizar enjuague de cada extremidad por separado, bajo el agua corriente con las manos hacia arriba, permitiendo que esta

2. 3.

4. 



5. 6.

Mayor proliferación bacteriana en manos con joyas.

1.

El cumplimiento de la mecánica corporal reduce tensión en músculos de dorso y piernas. El agua caliente aumenta riesgo de dermatitis.

5.

6.

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONE S Se utiliza agente antiséptico de amplio espectro (Clorhexidina 2% y en algunos centros hospitalarios povidona yodada jabonosa). La duración del lavado de manos es de 3 a 5 minutos. El lavado de manos se realiza en cuarto de lavado cercano al quirófano y antes de colocarse bata y guantes estériles para tomar parte en la intervención quirúrgica. Limpiar uñas con escobilla limpia y seca, solo en caso necesario o según norma institucional. El lavado quirúrgico DEBE ser un esfuerzo conciente y debe EVITARSE cualquier distracción para que sea eficaz y completo. En caso de tocar el lavamanos o llaves antes de terminar el lavado de manos, comenzar la técnica desde el principio nuevamente.

 



El frotar facilita la remoción de las bacterias adheridas a la superficie de la piel. Permite que el agua escurra desde la zona menos contaminada hasta la mas contaminada (desde manos a codos).

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor escurra hasta el codo. 9. Aplicar nuevamente jabon antiséptico y realizar movimientos circulares por dos minutos, realizar nuevamente el enjuague mencionado en el punto anterior. 10. Secar manos, espacios interdigitales y antebrazos en dirección a los codos con compresa estéril. 11. Cerrar llaves solo si son con pedal o con correderas. Figura 5: Procedimiento Lavado Quirúrgico de Manos

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor PRECAUCIONES PRECAUCIONES ESTANDAR DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Son sistemas creados para prevenir prevenir o reducir la transmisión transmisión de microorganismos entre entre persona atendida y personal de salud, que se aplican a todos los cuidados de salud salud que el personal entrega. Se aplica a: a: sangre, todos los fluidos corporales (heces, orina, expectoración saliva, pus) y contacto con membranas mucosas y piel no intacta. OBJETIVO:  Disminuir al máximo el riesgo de transmisión de microorganismos, microorganismos, independiente independiente del diagnóstico de la persona atendida o de su estado infeccioso. EQUIPO:  Jabón líquido antiséptico  Guantes no estériles  Mascarilla  Antiparras o anteojos protectores  Delantal o pechera plástica  Cajas de eliminación de material cortopunzante PROCEDIMIENTO 1. LAVADO DE MANOS



FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN Reduce la transmisión de microorganismos .

1. 2. 3.

4.

2.

USO DE GUANTES DE PROCEDIMIENTO



Disminuye el riesgo de contaminación por microorganismos

1. 2.

3. 3. USO DE MASCARILLA



Previene la contaminación por medio de aerosoles o salpicaduras

1.

4. USO DE ANTIPARRAS O ANTEOJOS PROTECTORES



Protección conjuntivas

1.

5. USO DE DELANTAL O PECHERA PLÁSTICA

de

1. 2.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Con jabón corriente, con agente antiséptico o con alcohol gel Antes y después de tener contacto con la persona atendida. Al estar en contacto con sangre, fluidos corporales, secreciones y objetos contaminados Inmediatamente después de retirarse guantes (estériles y no estériles). Usar guantes indemnes, limpios, no estériles. Al estar en contacto con sangre, fluidos corporales, secreciones y objetos contaminados con ellos Al estar con contacto con mucosas o piel no indemne Usarla en todos los procedimientos que pueden generar aerosoles o salpicaduras de sangre, fluidos corporales o secreciones, para proteger la cara. Usarla en procedimientos que pueden generar salpicaduras. Usarla en procedimientos que pueden generar salpicaduras. Retirar el delantal o pechera sucia inmediatamente inmediatamente después de su uso y REALIZAR LAVADO DE MANOS POSTERIOR

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 6. MANIPULACION MATERIAL CORTOPUNZANTE

DE



Eliminación del arterial cortopunzante a través de este medio, disminuye el riesgo de accidente laboral.

1.

2. 3.

Las agujas y hojas de bisturí desechables, deben ser eliminadas a penas cesen su uso. No recapsular, doblar o quebrar agujas. Cajas de desechos cortopunzantes deben ser resistentes y ubicadas cerca del área de trabajo. Se deben mantener secas y no tener más de ¾ de su capacidad.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor PRECAUCIONES PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO BASADAS EN VIAS DE TRANSMISIÓN DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Precauciones que se aplican a personas hospitalizadas que presentan enfermedades infecciosas sospechosas o diagnosticadas, que se pueden transmitir por aire, gotitas o contacto. En estos casos a las medidas de precaución estándar se le agregan medidas específicas de acuerdo a patología correspondiente. OBJETIVO: OBJETIVO:  Disminuir al máximo el riesgo de transmisión de microorganismos con sospecha o diagnóstico de estado infeccioso. EQUIPO:  Ídem precauciones estándar PROCEDIMIENTO 1. PRECAUCIONES VÍA AÉREA

POR

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN  Personas atendidas con sospecha de afecciones que se transmiten por el aire, tales como: varicela, herpes zoster diseminado, sarampión o tuberculosis

1.

2.

3. 4.

2. PRECAUCIONES GOTITAS

3. PRECAUCIONES CONTACTO

POR

POR





Personas atendidas con infecciones que se pueden transmitir a distancia menor de un metro, tales como: enfermedad meningococica, difteria, haemophilus influenzae, coqueluche, mycoplasma neumoniae, adenovirus, influenza, parotiditis o rubéola. Personas atendidas en que se sospecha o tiene el diagnóstico de enfermedad infecciosa transmitida por el contacto directo (piel a piel) o indirecto por contacto indirecto con superficies u objetos que se encuentran en el ambiente del

1.

2.

1.

2. 3.

4.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Junto con las medidas de precauciones estándar, se requiere hospitalización en habitación individual, con presión de aire negativa y mantener puerta cerrada. Evitar que personas en edad fértil entren a habitación con varicela o sarampión El personal debe usar mascarilla de alta eficiencia (con filtro). Ideal no permitir que la personal hospitaliza salga de su habitación, solo en caso extremo con uso de mascarilla de alta eficiencia. Junto con las medidas de precaución estándar, usar barrera protectora de conjuntiva y mucosas, para acercarse a menos de un metro. No es necesaria la habitación individual, si existe una separación de más de un metro.

Se le agregan a las medidas de precaución estándar, es que el personal que realiza atención directa debe usar guantes y delantal. Uso preferencial de habitación individual o de cohorte El transporte fuera de la habitación debe ser restringido a lo estrictamente indispensable. Evitar el contacto con otro paciente o entorno.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor paciente, tales como: Clostridium difficille, VRS (virus respiratorio sincicial), herpes simple neonatal, rotavirus, personas colonizadas o infectadas con microorganismos multirresistentes.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor USO DE GUANTES ESTÉRILES DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Uso de guantes para procedimientos procedimientos de alta complejidad, complejidad, que requiere condicion condiciones es estrictas de asepsia. OBJETIVO:  Disminuir al máximo la contaminación del campo estéril a intervenir . EQUIPO:  Guantes estériles de tamaño adecuado PROCEDIMIENTO COLOCACIÓN DE GUANTES (FIGURA 6) 1.

2.

3.

4.

5.

6. 7.

Realizar lavado quirúrgico o médico de manos, según técnica a realizar. Una vez abierto envoltorio de guantes, tomar con mano dominante el borde inferior del puño del guante de mano contraria. Introducir la mano libre en el guante, cuidando de no tocar cara externa de éste Tomar 2° guante con mano enguantada, colocando los 4 dedos (excepto el pulgar) entre el pliegue del puño del guante Colocar 2° guante, evitando tocar mano enguantada con piel de mano libre Terminar de ajustar dedos del guante en las manos. Mantener manos sobre codos, sin riesgo de contaminar los guantes estériles.

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN



Previene la transmisión de infecciones a través de las manos.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES

1.

2.

3. 4.

Recordar que una vez realizado el procedimiento invasivo, la cara externa de los guantes se considera contaminada. Evitar que durante el retiro de los guantes salpique material contaminado al ambiente, a otros o a usted mismo. Antes de tocar cualquier otra cosa, quítese los guantes ya utilizados. NO INTENTAR adecuar el puño del guante, por inminente riesgo de contaminación.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor RETIRO DE GUANTES (FIGURA 7) 1. Tome uno de los guantes por los puños, tocando solo cara externa y quíteselo a medias. 2. Luego tome guante de otra mano con mano enguantada a medias y deslice ambos lentamente. 3. Elimine guantes según norma, 4. Realice lavado clínico de manos. Figura 6: Colocación de guantes estériles

Figura 7: Retiro de guantes estériles

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor USO DE DELANTAL ESTÉRIL DEFINICIÓN: Es DEFINICIÓN: Es la instalación de delantal de algodón u otro material absorbente estéril, que es parte de la ropa de campo quirúrgico para la realización de procedimientos de alta complejidad que requieren condiciones de asepsia estricta, tales como: actos quirúrgicos, técnicas invasivas a cavidades estériles. OBJETIVO:  Mantener asepsia estricta en procedimientos invasivos de alta complejidad. EQUIPO: EQUIPO:  Paquete de ropa estéril

1.

PROCEDIMIENTO Colocarse gorro, conteniendo todo el cabello del operador.

2.

Colocarse mascarilla de alta eficiencia según norma.

3.

Lavado de manos médico o quirúrgico, según técnica a realizar.

Ubicar el paquete en una superficie seca y limpia. 5. Ayudante abre paquete de ropa, sin tocar cara interna. 6. El operador toma delantal por el borde interno del cuello. 7. Desplazarlo hacia área despejada, elevando brazos para favorecer el desdoblamiento del delantal y no contaminarlo con el piso. Introducir los brazos a través de las mangas, manteniendo las manos elevadas. 9. El ayudante se ubica por detrás y tira las las mangas mangas por su interior para facilitar el paso de las manos del operador por los puños. 10. Ayudante amarra tiras del cuello y recibe tiras de la cintura, enlazándolas en la parte posterior

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN  Disminuye el riesgo de contaminación del cabello al campo estéril.  Previene la contaminación por medio de aerosoles o salpicaduras.  Previene la transmisión de infecciones a través de las manos.

1.

2.

3.

4.

4.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES El delantal quirúrgico viene incluido en un set estéril que contiene además una compresa o paño de mano. En el delantal estéril una vez puesto, se considera como contaminado la cara interna, la espalda si ha sido abrochada por un ayudante, la región axilar y de la cintura hacia abajo. Antes de utilizar un paquete de ropa estéril, se debe verificar la indemnidad del envoltorio y la vigencia de los sellos de esterilización. Sólo se considera estéril el frente y sobre la cintura del delantal

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RELACIONADO CON LAS NECESIDADES NECESIDAD DE RESPIRACION TÉCNICA ESPIROMETRO DE INCENTIVO DEFINICIÓN: Procedimiento DEFINICIÓN: Procedimiento que permite mejorar el patrón respiratorio, por medio de la ayuda de un dispositivo. OBJETIVOS: OBJETIVOS:  Fomentar la eliminación de secreciones  Fomentar la tos adecuada  Mejorar el patrón respiratorio EQUIPO: EQUIPO:  Espirómetro  Hojas de registro PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENT O 1. Reunir el equipo (FIGURA 8) 2. Realizar lavado de manos 3. Explicar procedimiento a paciente:  Colocar el espirómetro en forma vertical  Indicar que debe espirar  Cerrar los labios alrededor de la boquilla, impidiendo que se filtre el aire.  Indicar que debe inspirar lenta y profundamente por la boca.  Contener por más o menos 2 a 3 segundos.  Retirar la boquilla y espirar.  Toser  Descansar y respirar normalmente por 1 minuto.  Repetir (4 a 5 veces cada hora) 4. Dejar cómodo al paciente 5. Realizar lavado de manos 6. Registrar procedimiento en documentos pertinentes


CONSIDERACIONES CONSIDERACIONE S 1. Los espirómetros deben ser de uso individual. 2.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Figura 8: Espirómetro de incentivo

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TÉCNICA DE RESPIRACION DIAFRAGMATICA DEFINICIÓN: Procedimiento DEFINICIÓN: Procedimiento que permite mejorar el patrón respiratorio, por medio de técnicas de respiración OBJETIVOS: OBJETIVOS:  Fomentar la eliminación de secreciones  Fomentar la tos adecuada  Mejorar el patrón respiratorio EQUIPO: EQUIPO:  Hojas de registro

1. 2. 3.

4. 5. 6.

PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENT O Reunir el equipo Realizar lavado de manos Explicar procedimiento a paciente:  Posición semi sentada o semifowler (FIGURA 9).  Flexionar rodillas y relajar abdomen.  Colocar una mano sobre el abdomen.  Inspirar por la nariz profundamente  Sentir la máxima elevación del abdomen  Fruncir los labios y espire lentamente sin inflar las mejillas.  Sentir como desciende el abdomen y contar hasta 7  Realizar esta técnica 5 a 10 minutos diarios

Dejar cómodo al paciente Realizar lavado de manos Registrar procedimiento documentos pertinentes




CONSIDERACIONES CONSIDERACIONE S 1. No utilizarla durante un periodo de tiempo demasiado largo, podría provocar hiperventilación.

El hecho de retener el aire estimula el nervio vago, la rama principal del sistema nervioso parasimpático, parasimpático, que es el encargado de reducir la activación cuando esta es demasiado intensa o prolongada. Por tanto, permite controlar la activación de forma más rápida que la respiración controlada

en

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Figura 9: Técnica de respiración diafragmática diafragmática

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TÉCNICA DE RESPIRACION CONTROLADA DEFINICIÓN: Procedimiento DEFINICIÓN: Procedimiento que permite mejorar el patrón respiratorio, por medio de técnicas de respiración OBJETIVOS: OBJETIVOS:  Fomentar la eliminación de secreciones  Fomentar la tos adecuada  Mejorar el patrón respiratorio  Disminuir estados de ansiedad y/o inquietud EQUIPO: EQUIPO:  Hojas de registro

1. 2. 3.

4. 5. 6.

PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENT O Reunir el equipo Realizar lavado de manos Explicar procedimiento a paciente:  Colocar ambas manos en el abdomen, bajo el diafragma (FIGURA 10).  Realizar Inspiración máxima.  Toser al mismo tiempo presionar el abdomen hacia atrás y arriba.  Descansar  Repetir 3 veces. Dejar cómodo al paciente Realizar lavado de manos Registrar procedimiento en documentos pertinentes



Figura 10: Técnica respiración respiración controlada

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor OXIGENOTERAPIA DEFINICIÓN: Es DEFINICIÓN: Es la administración administración de oxígeno por las vías respiratorias superiores, mediante dispositivos especiales. OBJETIVOS:  Prevenir y/o tratar la hipoxemia.  Mejorar la oxigenación.  Proporcionar apoyo ventilatorio de manera segura.  Favorecer la fluidificación de secreciones mediante atmósfera húmeda. EQUIPO:  Fuente de oxígeno fija o portátil  Dispositivos de alto o bajo flujo  Guantes de procedimiento  Equipo para aseo de cavidades  Humedificador  Matraz de agua destilada  Depósito para desechos. PROCEDIMIENTO 1. Reunir y preparar el equipo, identificar a la persona atendida. Aplicar los nueve correctos en aplicación de oxígeno. 2. Explicar el procedimiento. 3. Realizar lavado de manos y colocarse guantes en caso necesario. 4. Colocar a la persona atendida en posición semifowler 5. Realizar aseo de cavidades, según norma, en caso necesario

6. Colocar medidor de flujo a la salida de oxigeno (central o balón). 7. Llenar frasco humedificador con 2/3 parte con agua destilada estéril. 8. Conectar frasco humedificador a sistema de oxigenoterapia a utilizar (naricera o mascarilla) mediante conexión larga. 9. Abrir llave de oxígeno verificando si existe burbujeo en el frasco



FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN Disminuye el riesgo de error

1.

2. 

Disminuye la ansiedad.



Precauciones estándar. 3.



El oxígeno seca las mucosas y las irrita, por lo que la higiene y lubricación de ellas evita erosiones.

4. 5.

6. 7.

8.

9.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Si la mascarilla ventimask se empaña cuando se está administrando el oxígeno, al paciente significa que: Concentración de oxígeno administrada no esta ingresando. Observar: signos y síntomas, coloración de la piel, si hay dolor o intranquilidad de la persona atendida. Revisar periódicamente permeabilidad del sistema, comprobar el ajuste de la mascarilla, bigotera o naricera. Efectuar registros de Fio2, lt./min. Realizar cambio de bigotera, mascarilla y frasco humedificador cada 24 hrs. por una nueva o reesterilizada. No suspender oxigenoterapia salvo indicación médica precisa. Vigilar periódicamente periódicamente que el frasco humedificador tenga el nivel apropiado de agua, agua, que cubra la punta del tubo que da paso al oxígeno, para que éste no vaya a fluir seco. Cuando corresponda registre hora y día en que se terminó la administración. Los sistemas de oxigenoterapia y humedificadores son de uso individual.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor humedificador y ajustar flujo indicado de acuerdo acuerdo a equipo de oxigenoterapia a utilizar. (FIGURA 11 y TABLA 6) 10. Ajustar sistema de oxigenoterapia (naricera, o mascarilla) a la persona atendida. 11. Dejar cómodo a la persona atendida. 12. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente.

10. Mascarilla y bigoteras deben ser cambiadas según sea necesario. Se deben utilizar limpias ya que la terapia de oxígeno es transitoria y no invasiva. 11. Una vez utilizada se deben lavar con agua y detergente 12. Los sistemas de oxigenoterapia invasiva, como tubo T, traqueostomia o ventilación mecánica, requieren de material estéril

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Figura 11: Dispositivos de oxigenoterapia Dispositivo Canula nasal Naricera Bigotera

Imagen

Dispositivo de bajo flujo con mascarilla con reservorio

Dispositivo de Alto Flujo o sistema Venturi

Tabla 6: Flujos de oxígeno y de FiO2 en dispositivos de oxigenoterapia DISPOSITIVO DISPOSITIV O FLUJO DE O2 (L/min) BAJO FLUJO Bigotera o naricera Mascarilla facial simple Mascarilla con reservorio con inhalación parcial Mascarilla con reservorio sin inhalación parcial ALTO FLUJO Mascarilla con sistema Venturi

FiO2

1-6 litros 5-6 litros 8-12 litros 10-15 litros

24% al 44% 30% al 60% 40% al 70% 60% al 80%

4-12 litros

24% al 50%

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NEBULIZACION DEFINICIÓN: Procedimiento DEFINICIÓN: Procedimiento por el cual se administran fármacos a través de la mucosa respiratoria en forma de líquido o microgotas finamente pulverizadas. pulverizadas. OBJETIVOS:  Fluidificar secreciones  Mantener mucosas húmedas  Aliviar irritación de mucosas de las vías respiratorias  Estimular la tos EQUIPO:  Riñón limpio  Nebulizador con mascarilla  Oxigeno central o aire a presión  Medicamento a administrar  Jeringa 5 cc  Suero fisiológico en ampolla  Depósito para desechos

1.

2. 3. 4.

5.

PROCEDIMIENTO Reunir y preparar el equipo, identificar a la persona atendida. Explicar el procedimiento. Realizar lavado de manos Colocar a la persona atendida en posición semifowler Realizar aseo de cavidades, según norma.

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN  Disminuye el riesgo de error  



CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES 1. Los nebulizadores deben ser de uso individual.

Disminuye la ansiedad. Precauciones estándar.

El oxígeno seca las mucosas y las irrita, por lo que la higiene y lubricación de ellas evita erosiones.

6. Colocar la mascarilla mascarilla de nebulización, conectada previamente a un compresor o flujómetro de O2 a 8 lts por minuto aproximadamente. (FIGURA 12) 7. Iniciar la nebulización nebulización y asegurar que se vaporice (forme una “nube”), dejarla durante 10 minutos. 8. En todo momento vigile a la persona atendida, observando alguna reacción adversa. 9. Durante el procedimiento controlar a la persona

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor atendida con un oxímetro de pulso (saturación de oxígeno), frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca. 10. Dejar cómodo a la persona atendida. 11. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente



Algunos medicamentos pueden producir aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca.

Figura 12: Equipo de Nebulización

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ASPIRACION DE SECRESIONES NASALES Y BUCOFARINGEAS DEFINICIÓN: Procedimiento DEFINICIÓN: Procedimiento que permite la eliminación eliminación de secreciones de la boca, nariz o faringe por medio de un catéter conectado a una fuente de aspiración.. OBJETIVOS:  Mantener vías aéreas permeables  Aumentar la eficiencia de la eliminación espontanea de secreciones secreciones  Prevenir complicaciones complicaciones respiratorias (infecciosas (infecciosas y/o obstructivas) EQUIPO:  Fuente de aspiración  Equipo de aseo de cavidades  Sonda de aspiración  Agua bidestilada o suero fisiológico  Guantes estériles  Toallas de papel y depósito para desechos

1.

2.

3.

4.

5.

PROCEDIMIENTO Reunir y preparar preparar el equipo, identificar a la persona atendida. Explicar procedimiento Colocar a la persona atendida en posición semifowler con cuello hiperextendido Realizar lavado de manos, colocarse guantes estériles. Técnica realizada por dos operadores. Ayudante presenta sonda de aspiración y conector. Operador debe conectar catéter a conector y este hacia fuente de aspiración. Humedecer la punta de catéter con solución estéril presentada por ayudante.

6. Introducir catéter a través de la boca o nariz, sin forzar, sin aplicar aspiración.

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN Disminuye el riesgo de error  Disminuye la ansiedad. 



Facilita la expulsión de secreciones y evita la aspiración



Precauciones estándar.



La humedad del catéter de aspiración reduce la fricción y facilita la introducción bucofaríngea. Si se fuerza la entrada o se aspira al introducir puede causar traumatismo en la mucosa.



CONSIDERACIONES CONSIDERACIONE S Procedimiento se realiza con o sin vía aérea artificial. 2. Si el paciente esta con oxigenoterapia , se debe conectar y dejarlo respirar normalmente por unos minutos antes de volver a realizar aspiración. 3. Al realizar procedimiento, pesquisar signos de apnea, hipoxia o cambios en la frecuencia respiratoria o cardiaca, puesto que, la aspiración provoca reacción vagal 4. El equipo a utilizar (sonda y solución estéril) es de un solo uso. Eliminar al terminar el procedimiento. 1.

7. Aplicar aspiración intermitente mientras

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor se retira la sonda con un movimiento suave de rotación, con una duración de no más de 5-10 segundos por aspiración. Dejar al paciente respirar. (FIGURA 13 y 14) 8. Limpiar sonda con solución estéril presentada por ayudante. 9. Repetir el proceso en caso necesario o hasta que las vías aéreas superiores del paciente se encuentren limpias. 10. Realizar aseo de cavidades. 11. Dejar cómodo a la persona atendida y reinstalar equipo de oxigenoterapia. 12. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente

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Figura 13: Aspiración de secreciones bucofaríngeas

Figura 14: Equipo de aspiración

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ASPIRACION SECRECIONES POR VIA AEREA ARTIFICAL DEFINICIÓN: Procedimiento estéril mediante el cual se eliminan secreciones de tráquea o bronquios por medio de una sonda a través de un tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía. OBJETIVOS:  Mantener vía aérea artificial permeable  Mejorar la eficacia de la ventilación  Prevenir complicaciones complicaciones respiratorias (obstructivas) (obstructivas) EQUIPO:  Fuente de aspiración  Equipo de aseo de cavidades  Sonda estériles de de aspiración aspiración  Agua bidestilada o suero fisiológico  Frasco estéril para depósito de agua estéril  Guantes estériles  Elementos de protección en caso necesario (pechera, antiparras)  Toallas de papel  Depósito para desechos

1.

2.

3.

4.

5.

6.

PROCEDIMIENTO Reunir y preparar el equipo, identificar a la persona atendida. Explicar procedimiento en caso necesario. (paciente puede estar sedado) Colocar a la persona atendida en decúbito dorsal, con la cabeza elevada- si sus condiciones lo permiten. Realizar lavado de manos, colocarse protección en caso necesario y guantes estériles. estériles. Técnica realizada por dos operadores. Ayudante presenta: campo estéril, sonda de aspiración, conector y solución estéril. Operador debe conectar catéter (sonda de aspiración) a conector y este hacia fuente de aspiración, cuidando de no perder esterilidad de los guantes. Humedecer la punta de catéter con solución estéril presentada por ayudante. Este a su vez, hiperoxigena a paciente previo a la aspiración (con ambú o con

 

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN Disminuye el riesgo de error Disminuye la ansiedad.



Facilita la expulsión de secreciones secrecion es y evita la aspiración



La humedad del catéter de aspiración reduce la fricción y facilita la introducción bucofaríngea.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES 1. Al realizar procedimiento, pesquisar signos de apnea, hipoxia o cambios en la frecuencia respiratoria o cardiaca, puesto que, la aspiración provoca reacción vagal 2. El equipo a utilizar (sonda y solución estéril) es de un solo uso. Eliminar al terminar el procedimiento.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor apoyo de ventilación mecánica) 7. Mientras ayudante desconecta a paciente de apoyo de oxígeno, operador debe introducir catéter (sonda) a través del tubo orotraqueal o cánula de traqueotomía, sin forzar, sin aplicar aspiración y sin sobrepasar el extremo distal del tubo o cánula. (FIGURA 15)



Si se fuerza fuerza la entrada entrada o se aspira al introducir puede causar traumatismo en la mucosa.

8. Aplicar aspiración intermitente mientras se retira la sonda con un movimiento suave de rotación, con una duración de no más de 10-15 segundos por aspiración. 9. Ayudante debe reinstalar oxígeno. Dejar al paciente ventilar por lo menos un minuto antes de realizar otra aspiración. 10. Limpiar sonda con solución estéril presentada por ayudante. 11. Repetir el proceso en caso necesario o hasta que las vías aéreas del paciente se encuentren limpias. 12. Realizar aseo de cavidades y aspirar boca y/o nariz con otro equipo de aspiración. 13. Dejar cómodo a la persona atendida y reinstalar equipo de oxigenoterapia. 14. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente

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Figura 15: Aspiración de secreciones secreciones por cánula de traqueostomia

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor DRENAJE TORACICO DEFINICIÓN: Evacuación de aire, liquido o sangre de la cavidad pleural a través de un sistema de drenaje. PROCEDIMIENTO MÉDICO, LA ENFERMERA PREPARA, CONECTA, MANTIENE EL SISTEMA Y BRINDA CUIDADOS AL PACIENTE. OBJETIVOS:  Permitir re expansión pulmonar  Restaura y/o mantener la dinámica respiratoria  Mejorar el intercambio gaseoso pulmonar EQUIPO:  Fuente de aspiración  Agua bidestilada en cantidad necesaria para llenar frascos  Frascos para recolección recolección y aspiración aspiración o sistema recolector desechable desechable (“Aqua-seal”) (“Aqua-seal”) (FIGURA 19)  Tijeras estériles  Pinzas kocher (2)  Gasas estériles  Guantes estériles  Tela adhesiva de género (preferencia)  Paño o sábana estéril  Siliconas estériles  Conectores estériles (simples (simples y en Y)  Alcohol  Depósito para desechos PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENT O 1. Reunir y preparar el equipo, identificar a la persona atendida. Comenzar la preparación del sistema sistema mientras el médico instala tubo pleural. Explicar procedimiento a la persona y/o familia si las condiciones lo permiten. 2. Asegurarse que luego de la instalación, el tubo pleural se encuentre pinzado pinzado con dos pinzas en sentido opuesto. 3. Abrir campo estéril, ubicar equipo (frascos o sistema desechable, siliconas y conectores) en esta zona. SISTEMA DE UN FRASCO (SELLO DE AGUA) (FIGURA 16) 4. Colocarse guantes estériles. 5. Pedir a ayudante que vierta agua destilada en el primer frasco, cuidando de no contaminar los bordes de este, dejando la varilla









El mantener pinzado el tubo de drenaje pleural mientras no se conecte a frasco recolector, permite que no exista paso de aire a cavidad pleural

1.

2.

3.

4.

5. 



Sistema un frasco frasco se usa preferentemente cuando se necesita evacuar solo aire. La varilla sumergida en 2cm de agua es lo que hace “la trampa de agua”.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Recordar siempre observar el patrón respiratorio, presencia de dolor y color de la piel, durante y después de la instalación y conexión del drenaje torácico. Los frascos o sistema desechable, debe quedar bajo el nivel torácico. Los frascos recolectores reutilizables se deben cambiar cada 24 horas, en caso de ser desechables, estos de cambian cuando exista llene completo. La presión de aspiración se mide en cm de agua, esta se debe regular según indicación médica o protocolo de la institución. El sistema de drenaje desechable equivale a sistema de tres frascos, contiene contiene tres cámaras, cámaras, la primera se conecta al tubo de toracotomía, la segunda cámara es sello de agua, y la tercera cámara es la reguladora de la presión de aspiración.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor sumergida a -2cm bajo el agua. Esto se logra con 300 300 a 400 ml de agua. 6. Verificar que la varilla que permite la salida de aire desde el frasco, quede fuera del agua. 7. Conectar una silicona estéril al frasco recolector y esta al tubo de toracotomía del paciente. (En caso de contar con sistema desechable, este contiene siliconas y conectores.)

6. Se recomienda realizar mas menos 4 veces al día la maniobra de “ordeñamiento” “ordeñamiento” (exprimir las conexiones del sistema), lo cual permite arrastrar coágulos o fibrina que pueden obstruir el sistema. Se debe cuidar no desplazar el tubo pleural.

SISTEMA DE DOS FRASCOS SELLO DE AGUA CON ASPIRACION) (FIGURA 17) 8. Repetir pasos pasos 4 a 6 9. Verter agua destilada en el segundo frasco, con la cantidad indicada por el médico, generalmente es la cantidad de agua para sumergir la varilla de -12cm a -15cm, lo cual se logra con 1000 a 1500 cc de agua en frascos reutilizables. En frascos desechables, esta indicación se logra con 500cc de agua. 10. Asegurar la hermeticidad del sistema. 11. Conectar primer frasco (recolector) al segundo frasco (aspiración) por medio de conectores y siliconas estériles 12. Conectar una silicona estéril al frasco recolector y esta al tubo de toracotomía del paciente. En el sistema desechable, este contiene siliconas y conectores y la diferencia del sello y la aspiración es por cámaras separadas. 13. Sellar con gasa y tela adhesiva todas las conexiones,

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor impidiendo una eventual desconexión y/o retiro, 14. Despinzar tubo 15. Verificar el funcionamiento del sistema pidiendo al paciente (en caso de ser posible)que respire profundo y tosa, observando la oscilación del agua dentro de la varilla que hace sello o trampa de agua. 16. Sellar el sitio de inserción del tubo con gasa estéril y disponer las conexiones de manera de no obstaculizar los movimientos del paciente. (evitar acodaduras) 17. Etiquetar en frasco recolector y de aspiración: cantidad de agua que realiza sello y fecha de instalación. 18. Dejar frascos frascos reutilizables reutilizables en una plataforma de manera que no toque el suelo, si es sistema desechable, estos poseen una fijación propia. 19. Dejar cómodo a la persona atendida. 20. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente

Figura 16: Drenaje torácico con un frasco

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Figura 17: Drenaje Drenaje torácico con dos frascos

Figura 18: Drenaje torácico con tres frascos

Figura 19: Sistema de drenaje torácico desechable “Aqua- seal”

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NECESIDAD DE ALIMENTACION/HIDRATACION INSTALACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA NASOGÁSTRICA DEFINICIÓN: Es DEFINICIÓN: Es la introducción de una sonda a través del orificio nasal hasta el estómago con fines terapéuticos o diagnósticos OBJETIVOS:  Descomprimir Descomprimir cavidad gástrica de su contenido líquido o gaseoso  Realizar lavado gástrico  Prevenir o aliviar distensión gástrica  Administrar medicamentos medicamentos o nutrición EQUIPO:  Equipo de aseo de cavidades  1 sonda nasogástrica 14-18 French. (a mayor número de la sonda mayor es el diámetro de ésta).  Riñón con agua.  1 jeringa de 20 ó 60 cc.  Tela adhesiva.  1 jarro graduado.  Guantes de procedimiento.  Toalla desechable.  Lubricante hidrosoluble. (dimecaina gel 2% o agua)  Fonendoscopio.  Bolsa para desechos.  Pechera protectora (caso necesario).  1 mascarilla (si es posible)  Lentes protectores (si es posible)  Baja lenguas  Moltoprén para proteger salida de la sonda  Pinza Kocher  Frasco para caída libre, si es necesario  Conexión para caída libre

1.

2. 3.

4.

PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO Reunir y preparar el equipo, identificar a la persona atendida. . Explicar el procedimiento. Realizar lavado de manos, colocarse guantes, pechera y antiparras (en caso necesario). Colocar a la persona atendida en posición fowler alta si las condiciones de la persona atendida lo permiten o en posición decúbito dorsal con la cabeza lateralizada.

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACIÓN  Disminuye el riesgo de error

1. 2.

 


3. 

Favorece la instalación y migración de la sonda, además de prevenir la broncoaspiración.

4.

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES Cambiar el sitio de fijación de la sonda cada 24 hrs o cuando sea necesario. Realizar aseo de las ventanas nasales c cada sies horas como mínimo, con tórulas de algodón y agua tibia, retirar la grasitud de la piel con tórulas con alcohol al 70% Mantener lubricada la fosa nasal donde está inserta la sonda con lubricante hidrosoluble dimecaína gel 2% (de ser posible) Realizar gárgaras con suero fisiológico tibio para aliviar la sequedad y el dolor de garganta. (si las las condiciones de la persona atendida lo permiten).

54 | P á g i n a

Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 5. Realizar aseo de cavidades, según norma, en caso necesario y constatar la permeabilidad de fosas nasales. 6. Calcular la longitud de la sonda a introducir midiendo desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y desde allí hasta el apéndice xifoides; xifoides; marcar con lápiz o tela. (FIGURA 20) 7. Lubricar la sonda con agua o lubricante hidrosoluble (glicerina, lidocaína gel, dimecaína) antes de comenzar a introducir. 8. Evaluar simetría de la nariz. Tomar la punta lubricada de la sonda con una mano. Con la otra, levante la cabeza de la persona atendida e hiperextender el cuello y elevar la punta de la nariz para exponer mejor la fosa nasal. 9. Introducir suavemente, cuando se sienta en la faringe (náuseas) pedir a la persona que ponga el mentón sobre el pecho y trague en lo posible un sorbo de agua (puede proporcionárselo con una jeringa de 20 cc) cc) si su condición lo permite, al mismo tiempo que se continúa impulsando la sonda, puede simular ir tragando. 10. En la persona persona inconsciente, o que no coopera, coopera, deprima la lengua con un baja – lengua y observe que la sonda se encuentre en la parte posterior de la boca y no enrollada en ella.



Facilita su inserción



Favorece la migración.

5. Aspirar y registre cantidad y características del contenido cada 8 hrs y/o según indicación médica. 6. Realizar balance hídrico cada 12-24 hrs, consignando líquidos instilados y aspirados o según indicación indicación médica. 7. Valorar los ruidos intestinales y tolerancia a la sonda. 8. Lavar la sonda con 20cc a 50 mcc de agua tibia antes y después de administrar alimentación o medicamento para mantenerla permeable o en SOS. 9. Girar la sonda continuamente para evitar que se adhieran a la pared de la fosa nasal. 10. Retirar prótesis dental que no se ajuste bien previo a la instalación. instalación. 11. Posibles complicaciones: Sangrado de fosas nasales, hipoxia (cianosis ), paro cardiorrespiratorio, creación de falsa vía: esófago-tráquea, perforación gástrica, derivación al pulmón, paso de la sonda al árbol traqueo bronquial, lo que provocaría en el paciente inquietud, cianosis, tos obligando al retiro inmediato de la misma, compromiso cardíaco como resultado de la respuesta vagal secundaria al reflejo nauseoso, irritación nasal y epistaxis 12. Mantener cabecera a 30º para disminuir riesgo de broncosaspiración. broncosaspiración. 13. Suspender alimentación al movilizar al paciente

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 11. Continuar introduciendo la sonda hasta la medida preestablecida, insistiendo en movimiento de deglución. 12. Comprobar la correcta posición de la sonda, aspirando contenido gástrico, también puede inyectar con jeringa 20cc de aire rápidamente por la sonda auscultando en la región epigástrica, debiendo oírse un sonido semejante a un soplo de aire; otra forma es sumergir el extremo distal de la sonda bajo agua, comprobando que no haya burbujeo rítmico y continuo que podría indicar presencia de la sonda en el árbol traqueo bronquial. De ser así debe retirarse inmediatamente inmediatamente y volver a instalar. 13. Aspirar contenido gástrico y depositarlo en un jarro graduado para su medición. 14. Fijar la sonda a la persona con una tela adhesiva cortada por un extremo hasta la mitad, secar el sudor de la nariz y pegar el extremo ancho en ella, enrollar el otro extremo alrededor de la sonda o seguir el protocolo del servicio. (FIGURA 21) 15. Dejar conectada la sonda según indicación: a aspiración, caída libre o pinzada, según objetivo. Si el objetivo es: Descomprimir estómago: estómago: aspire todo el contenido y deje pinzada. Vaciar estómago en forma continua: continua: dejar a “caída libre”, en frasco limpio o set



Evita el desplazamiento desplazamiento de la sonda.



Disminuye la presión gástrica.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor recolector. Administración de medicamentos: medicamentos: dejar pinzada. Si es caída libre conecte libre conecte al extremo libre de la sonda a un recipiente o bolsa recolectora. 16. Dejar cómodo a la persona atendida. 17. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente RETIRO SONDA NASOGÁSTRICA 1. Repetir pasos 1 a 3 nombrados anteriormente 2. Colocar a la persona atendida en posición semi fowler. 3. Colocar toalla protectora por encima del tórax de la persona atendida. 4. Aspirar todo el contenido gástrico y luego ocluir la sonda. 5. Retirar la fijación de la sonda. 6. Pedir a la persona que retenga la respiración unos segundos. 7. Extraer con movimiento suave y continuo. 8. Entregar toalla de papel a la persona atendida para que se suene y limpie la nariz ( si las condiciones lo permiten) 9. Si es necesario realice aseo de cavidades posteriormente. 18. Dejar cómodo a la persona atendida. 10. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente

1.



Valorar posterior a retiro cada 6-8 hrs y por espacio de 48 hrs, presencia de nausea, vómitos, distensión abdominal y tolerancia a las comidas.

Disminuye riesgo de aspiración de contenido gástrico.

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Figura 20: Puntos de referencia referencia de instalación de sonda nasogástrica

Figura 21: Instalación de sonda nasogástrica

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INSTALACIÓN DE SONDA NASOENTERAL/NASOYEYUNAL DEFINICIÓN: Es DEFINICIÓN: Es la introducción de una sonda a través del orificio nasal hasta lumen intestinal para administrar alimentación o fármacos. OBJETIVOS:  Administrar soluciones (medicamentos (medicamentos y/o nutrición) por via enteral  Proteger anastomosis intestinal  Aspirar contenido intestinal EQUIPO:  Equipo de aseo de cavidades  1 sonda nasoenteral con guía  Riñón  1 jeringa de 20 ó 60 cc.  Tela adhesiva.  Jarro graduado.  Guantes de procedimiento.  Toalla desechable.  Lubricante hidrosoluble. (dimecaina gel 2% o agua)  Fonendoscopio.  Bolsa para desechos.  Pechera protectora (caso necesario)  Mascarilla (si es posible)  Lentes protectores (si es posible)  Cinta de pH

1.

2. 3.

4.

5.

6.

PROCEDIMIENTO Reunir y preparar preparar el equipo, identificar a la persona atendida. Explicar el procedimiento. Realizar lavado de manos, colocarse guante y protección en caso necesario. (antiparras y pechera) Colocar a la persona atendida en posición semifowler si las condiciones de la persona atendida lo permiten o en posición decúbito dorsal derecho cabeza lateralizada. Realizar aseo de cavidades, según norma, en caso necesario y constatar la permeabilidad de fosas nasales. Repetir pasos de 6 a 13 de

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN  Disminuye el riesgo de error

1. 2.



Disminuye la ansiedad. 3.






Favorece la instalación y migración de la sonda, además de prevenir la broncoaspiración.

4.

5.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Retirar prótesis dental que no se ajuste bien previo previo a la instalación. Realizar aseo bucal cada 4 horas puesto que, previene halitosis. Irrigar la sonda de 30 a 60 ml de agua tibia antes y después de administrar medicamentos o nutrición , ya que, uno de los mayores riesgos de la sonda es la obstrucción . Al administrar soluciones de alimentación, estas deben ser por medio de bombas de infusión, con el fin de mantener un flujo controlado y constante. Recordar suspender alimentación al movilizar al paciente

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7.

8.

9.

la instalación de sonda nasogástrica y comprobar que sonda se encuentra en estómago. Pedir a al persona atendida que se coloque en posición decúbito lateral derecho (si sus condiciones lo permiten), en caso de que la persona se encuentre inconsciente dejarla en decúbito lateral derecho con cabecera a 30º. Continuar introducción de la sonda 15 a 20 cm posterior a la marca de ubicación en estómago, realizando movimientos giratorios de la misma. Comprobar ubicación de sonda en yeyuno por medio las características y pH de de contenido intestinal aspirado.



Esta posición facilita el paso al duodeno.



Los movimientos giratorios se realizan para facilitar el paso de la sonda a duodeno. Contenido es de aspecto bilioso y su pH es igual o superior a 6. Las sondas nasoenterales, poseen punta radiopaca, lo que favorece su visualización por medio de Rx. Esta posición favorece el avance de la sonda por medio de peristaltismo (espontaneo o inducido por medio de medicamentos proquineticos tales como la metoclopramida metoclopramida la cual debe ser indicada por medico tratante)



10. Controlar ubicación con: auscultación en flanco y/o fosa iliaca iliaca derecha o por medio de Rx. de abdomen simple.



11. Si la sonda se encuentra bien ubicada posterior a imagen radiológica, retirar guía suavemente, sin traccionar sonda. Si la sonda aún no se encuentra en intestino, mantener a persona atendida en posición decubito lateral derecha al menos por dos horas.



12. Fijar sonda posterior a encontrarse seguro que se alojó en intestino. (FIGURA 22) 13. Dejar cómodo a la persona atendida.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 14. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente

RETIRO DE LA SONDA NASOYEYUNAL 1. Repetir pasos de retiro de sonda nasogástrica.

Figura 22: Instalación de sonda nasoyeyunal/nasoenteral nasoyeyunal/nasoenteral

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor ADMINISTRACION DE NUTRICIÓN POR SONDA NASOGÁSTRICA O SONDA NASOENTERAL (ALIMENTACION ENTERAL) DEFINICIÓN: Es DEFINICIÓN: Es la administración de nutrientes a través de una sonda (nasogástrica o nasoenteral). OBJETIVOS:  Mejorar o mantener el estado nutricional de la persona atendida.  Administrar nutrición o hidratación equilibrada en cantidad y calidad en forma segura. EQUIPO:  Sonda nasogástrica o nasoenteral  Matraz o bolsa de formula nutritiva nutritiva  Bomba de infusión enteral  Jeringa de 20 o 50 cc.  Jarro graduado  Riñón  Guantes de procedimiento  Pechera , mascarilla y antiparras en caso necesario  Toallas de papel  Pinza o tapón para sonda  Depósito para desechos.

1.

2. 3.

4. 5.

PROCEDIMIENTO Reunir y preparar el equipo, identificar a la persona atendida. Explicar el procedimiento. Realizar lavado de manos, colocarse guanteS y protección en caso necesario. (antiparras y pechera). Colocar a persona atendida en posición semisentada. Comprobar permeabilidad de sonda (aspirar contenido y medir pH en caso de sondaje nasoyeyunal)


Disminuye la ansiedad. Precauciones estándar. 2.

 



ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN EN NUTRICIÓN EN BOLO (usada en SNG, SNY o gastrostomía) gastrostomía) 6. Llenar jeringa de 50 cc con nutrición a administrar y conectar al extremo de la sonda 7. Mantener sin émbolo a 45 cm sobre la cabeza de la persona atendida para que

1.

Previene broncoaspiración. Si en caso se poseer SNG y el contenido gástrico es mayor a 100 ml suspender nutrición e informar a médico tratante. En caso de SNY constatar pH básico (mayor a 6).

3.

4.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES En la administración de alimentación en bolo se pueden administrar de 300 a 500 cc de fórmula alimenticia varias veces al día hasta completar lo total diario indicado. La duración de la fórmula alimenticia a temperatura ambiente, varía según entidad hospitalaria e indicaciones del fabricante, por lo general son 24 horas desde su preparación o abertura. En la administración por goteo la fórmula alimenticia debe ser lenta, en tres a cuatro periodos durante el dia de 3 a 4 horas de duración cada uno. En el caso de administración por bomba de infusión, esta puede ser intermitente o continua. Al ser intermitente, se administra al igual que la gastroclisis (tres a cuatro periodos dentro del día de 3 o cuatro horas de duración). La forma continua se administra durante las 24 horas del dia, por lo que la permeabilización de la sonda se debe programar cada 8 o 6

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor se vacíe por gravedad. ADMINISTRACION ADMINISTRACION DE NUTRICION POR GOTEO (GASTROCLISIS) (GASTROCLISIS) (utilizada de preferencia en SNG) 8. Preparar bolsa uniendo a equipo de perfusión, retirar el aire. 9. Colgar bolsa en porta matraz 10. Conectar equipo a la SNG SNG y comenzar infusión regulando goteo según indicación.



A la altura de más menos 60 cm sobre la cabeza de la persona atendida.

horas. 5. Se recomienda en todos los casos mantener el respaldo de cabecera en ángulo de 30º o mayor con el fin de prevenir la broncopaspiración. 6. Posibles complicaciones de la nutrición enteral: diarrea, broncoaspiración, vómitos, hiperglicemia y alteraciones metabólicas.

ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN POR BOMBA DE INFUSIÓN (utilizada en SNG, SNY y gastrostomia). gastrostomia). 11. Conectar bolsa de nutrición con sistema de perfusión de bomba y programar velocidad de infusión según indicacion. 12. Al terminar de pasar la alimentación, instilar sonda con 30cc 30cc de agua tibia en caso caso de SNG y 60 cc de agua tibia en gastrostomía y SNY. 13. Posterior a la administración dejar sonda cerrada o pinzada. 14. Dejar cómodo a la persona atendida. De preferencia sentado por al menos 30 minutos posterior a la administración de la alimentación. 15. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Figura 23: Tipos de nutrición

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor LAVADO GÁSTRICO DEFINICIÓN: Procedimiento DEFINICIÓN: Procedimiento que consiste en irrigar y aspirar una solución dentro de la cavidad gástrica OBJETIVOS:  Limpiar cavidad gástrica  Extraer contenido gástrico  Evitar absorción de contenido gástrico EQUIPO:  Equipo de instalación de sonda gástrica  Riñón  Jeringa de 50 ml punta ancha  Matraz de solución indicada  Equipo de perfusión  Guantes de procedimientos  Elementos de protección en caso necesario (pechera, antiparras)  Depósito para desechos  Paño protector o toallas desechables

1.

2.

3.

4.

5.

6. 7.

8.

9.

PROCEDIMIENTO Reunir y preparar preparar el equipo, identificar a la persona atendida. Explicar el procedimiento si las condiciones lo permiten. Controlar signos vitales

Realizar lavado de manos, colocarse guantes y protección en caso necesario. (antiparras y pechera). Colocar a persona atendida en posición semisentada y proteger su ropa. Instalar sonda gástrica según normativa. Conectar matraz de solución a administrar en extremo distal de la sonda y comenzara irrigar 200 a300 ml de solución TIBIA Vaciar el contenido a caída libre, aspirando con jeringa o conectado a aspiración suave. Continuar realizando el paso anterior hasta que contenido gástrico sea


1. 2.



Disminuye la ansiedad. 3.





Permite mantener un control hemodinamico del paciente. Precauciones estándar. 4.





Previene broncoaspiración.

5.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Ante la presencia de naúseas o vómitos detener el procedimiento. No se deben administrar grandes volúmenes por el riesgo de producir vómitos y aspiración. En caso de intoxicación por drogas u otras sustancias, médico indica antídotos gástricos (carbón activado), los cuales se deben administrar luego de realiza realiza r el lavado. Siempre monitorizar los signos vitales y estado de conciencia, frente a cualquier alteración se debe detener el procedimiento. En caso de que el lavado se utilice para detener una hemorragia, la solución debe encontrarse fría.

El agua helada provoca espasmos y dolor

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor claro. 10. Dejar cómodo a la persona atendida. 11. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente

Figura 24: Lavado Gástrico

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NECESIDAD DE ELIMINACION- EVACUAR DESECHOS TECNICA DE ACOMPAÑAR AL BAÑO DEFINICIÓN: Es DEFINICIÓN: Es la acción de ayudar a un paciente a ir al servicio higiénico OBJETIVOS:  Auxiliar a la persona atendida en el proceso de ir por si mismo al realizar necesidades relacionadas con la higiene y/o eliminación fecal o urinaria. EQUIPO: 1. Muletas o andador 2. Guantes PROCEDIMIENTO 1. Ayudar a la persona atendida a incorporarse incorporarse en la cama cama o en el sillón y luego ayudarle a pararse. 2. Se le acompañará al baño y se le ayudará o no dependiendo del grado de dificultad que presente. 3. Se le indicará donde está el interruptor de la luz y todo el material que requiera. 4. Le indicará que al final nos avise, se debe permanecer cerca de la habitación y/ o baño. 5. Ayudarle a volver a la cama o sillón y dejarlo en posición cómoda y correcta. 6. Registro de la actividad en la hoja de enfermería. enfermería.

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN 1. 2.

3.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Observe la existencia de alguna contraindicación. Identificar grados de dificultad en la capacidad de movilidad; primero en la cama, luego sentado y de pie frente a la unidad unidad de la persona atendida, entonces determine la ayuda que necesita. Comunique cualquier incidente.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TECNICA INSTALACION Y RETIRO DE CHATA DEFINICIÓN: Es DEFINICIÓN: Es la acción de colocar o suministrar una chata a una persona que no puede realizarlo por sí misma OBJETIVOS:  Colaborar a la persona atendida en el proceso de eliminación, tanto tanto urinaria como como rectal EQUIPO:  Chata.  Guantes.  Papel higiénico.  Toalla o Papel higiénico  Sabanilla o plástico  Jabón  Biombo

1.

2. 3.

4.

5.

6.

PROCEDIMIENTO Transporte la chata a la habitación de la persona atendida. Proteja la intimidad de la persona atendida. Coloque la sabanilla o plástico debajo de la persona atendida, entre la cintura y las rodillas. Si la persona atendida ayuda en la colocación de la chata, pídale que se coloque en decúbito supino con las rodillas flexionadas y apoyando ambos talones sobre la cama, que levante las caderas y colabore en la colocación apropiada. Se puede colocar almohadillado en la zona lumbosacra para mayor comodidad. Si la persona atendida está débil y necesita cierta ayuda, ayúdelo a quitarse el pijama o bata. Explíquele la posición anterior, colabore con él y procure que descienda con suavidad sobre la chata. Si la persona atendida no puede colaborar, hágala girar en decúbito lateral, ponga la chata contra las

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN    

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Revisar indicación médica de reposo en cama. Valórese el grado de movilidad de la persona atendida. Evaluar el estado de la piel de nalgas y zona perianal. Observar las características de la deposición u orina y comunique al enfermero/a cualquier incidencia

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor nalgas y sosténgala en su sitio a medida que la persona se da la vuelta, quedando sobre ésta. 7. Ponga el botón de llamada al alcance de la persona atendida y acuda con prontitud. 8. Si la persona está débil o confusa, permanezca cerca acentuando la vigilancia. 9. Permita a la persona limpiarse por sí misma (si es posible), ofreciéndole agua, jabón y toalla para el aseo de las manos. 10. En caso de que él no lo pueda realizar, es necesario el aseo de la zona perianal/genital (en la mujer siempre limpiar el periné de delante hacia atrás). 11. Nos aseguraremos que la persona atendida quede en posición cómoda y correcta. 12. Limpieza y almacenamiento almacenamiento adecuado del material utilizado. 13. Registrar el procedimiento consignando características de la orina y/o deposiciones, cantidad, etcétera.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TECNICA INSTALACION Y RETIRO DE ORINAL “PATO” DEFINICIÓN: Es DEFINICIÓN: Es la acción de colocar o suministrar una botella orinal a una persona atendida OBJETIVOS:  Colaborar a la persona atendida en el proceso de eliminación eliminación de orina. orina. EQUIPO:  Botella orinal o “pato”.  Guantes.  Papel higiénico.  Sabanilla o Plástico  Jabón.  Toalla. PROCEDIMIENTO 1. Transporte la botella orinal a la habitación de la persona atendida. 2. Proteja la intimidad de la persona atendida. 3. Coloque la sabanilla y/o plástico debajo de la persona atendida, entre la cintura y las rodillas. 4. Para la persona atendida que no puede ayudar en la colocación del orinal, hágalo por él. 5. Ponga el orinal en su posición. 6. Informe a la persona atendida que el orinal está en su sitio. 7. Ayúdelo sosteniendo el orinal si es necesario. 8. Mantenga a la persona atendida cubierta y evite la exposición. 9. Si ha dejado a la persona atendida sola, ponga el botón de llamada a su alcance y acuda con prontitud. 10. Si la persona está débil o confusa, permanezca cerca en caso de que necesite ayuda. 11. Permita a la persona atendida limpiarse por si mismo (si es posible), ofreciéndole agua, jabón,

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN 1. 2. 3. 4.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Verificar indicación médica de reposo en cama. Valorar el grado de movilidad de la persona atendida. Evaluar el estado de la piel. Observar las características características de la orina y comunique al enfermero/a cualquier incidencia.

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toalla, para el aseo de las manos. En caso de que él no lo pueda realizar, es necesario el aseo de la zona. Nos aseguraremos que la persona atendida quede en posición cómoda y correcta. Limpieza y almacenamiento almacenamiento adecuado del material utilizado. Registro del procedimiento.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TECNICA CONTROL DE LA DIURESIS DEFINICIÓN: Proceso mediante el cual se controla la cantidad de orina eliminada en un tiempo determinado, con la posibilidad de observar las características características de la misma. OBJETIVOS:  Realizar balance hídrico.  Detectar alteraciones en la eliminación de orina. EQUIPO:  Guantes desechables.  Chata o botella.  Jarro graduado de 2 litros litros de capacidad. capacidad.  Hoja de control de diuresis.

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PROCEDIMIENTO Informe a la persona atendida que debe orinar en pato o chata y no en el baño. Recoja la orina y viértala en el jarro graduado. Realice la medición. Deseche el contenido. Recoja, limpie y ordene el material utilizado. Registre la cantidad y las características características de la orina

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN 1.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Asegúrese de que todo el personal de enfermería y paciente estén informados.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TECNICA CONTROL DE LAS DEPOSICIONES DEFINICIÓN: Proceso mediante mediante el cual se controla el número de deposiciones deposiciones diaria, sus características características y su periodicidad. OBJETIVOS:  Detectar alteraciones en la eliminación de heces heces  Controlar las características características de las heces heces EQUIPO:  Chata.  Pañal desechable.  Hoja de registro.  Guantes desechables.

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PROCEDIMIENTO Informe a la persona atendida sobre el procedimiento. Realizar cama en dos y asegurar intimidad de la persona. Retire la chata y observe las características, color, consistencia y frecuencia de las deposiciones. Registre la cantidad y las características en la hoja de gráfica de constantes y en la hoja de observaciones de enfermería respectivamente. Limpie y ordene el material utilizado.


CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Asegúrese de que todo el personal de enfermería y paciente estén informados.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor CUIDADO DE INCONTINENCIA: PAÑAL/PRESERVATIVO DEFINICIÓN: Es el procedimiento mediante el cual se prestan cuidados de enfermería a personas atendidas con incontinencia fecal o urinaria OBJETIVOS:  Mantener a las personas incontinentes en las mejores condiciones higiénicas posibles. EQUIPO:  Pañal desechable.  Colectores de orina y bolsas recolectoras.  Guantes.  Material necesario necesario para la higiene de la persona atendida

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PROCEDIMIENTO Dependiendo del tipo de incontinencia y sexo de la persona atendida se necesitaran materiales y técnicas distintas. Si la incontinencia es fecal usaremos pañales desechables en ambos sexos, pero si la incontinencia es urinaria, usaremos colectores en el hombre y pañales en la mujer. Elija el modelo adecuado de pañal o colector. Elija los guantes adecuados. Coloque este material, junto con el necesario para lavar a la persona atendida, en una bandeja y transpórtelo a la habitación. Proteja la intimidad de la persona atendida. Desvista a la persona atendida. Si la persona atendida se puede mantener de pie, se lavará en la ducha y se le colocará el pañal o colector allí mismo, si esto no es posible, se colocará la persona atendida sobre la cama en decúbito supino y aquí se efectuará aseo genital y se le colocará el pañal o colector (estos pueden ser totalmente


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CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Es necesario un control exhaustivo de estas personas atendidas, sobre todo cuando presentan un bajo nivel de conciencia, para evitar irritaciones de la piel de esta zona. El pañal, colector o bolsa recolectora se cambiaran tantas veces como sea necesario

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor adhesivos en su interior o que se fijen por medio de una cinta adhesiva, usaremos el más adecuado a cada paciente). 9. Aplicación de crema hidratante en pliegues y zona genital. 10. A este colector acoplaremos una bolsa recolectora. 11. Vestir adecuadamente a la persona. 12. Asegúrese de que la persona atendida quede en posición cómoda. 13. Ordene o cambie la ropa de la cama, si es necesario. 14. Una vez efectuado el procedimiento se registrará:  Hora de colocación del pañal o colector.  Modelo y calibre del colector.  Motivo del procedimiento.  Aspecto y cantidad de la orina o heces evacuadas.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor ENEMA EVACUANTE DEFINICIÓN: Procedimiento DEFINICIÓN: Procedimiento que permite permite el vaciamiento y limpieza del recto recto o porción inferior del colon para fines diagnósticos o terapéuticos. OBJETIVOS:  Limpiar o extraer sólidos o gases acumulados en la región intestinal inferior  Preparar el intestino para exámenes  Estimular el peristaltismo intestinal EQUIPO: 3. Bandeja 4. Sonda rectal de caucho o plástico 22 - 24 fr desechable. 5. Irrigador de plástico o acero inoxidable. 6. Conexión de goma de app. 1.20 mts., para conectar la sonda al irrigador. 7. 1 riñón limpio. 8. 1 pinza Kelly. 9. 1 jarro pequeño para líquido adicional (optativo). 10. Lubricante (vaselina sólida o líquida) 11. Guantes de procedimientos. 12. Solución salina u otra, según cantidad normada o indicada, o set de lavado intestinal desechable 13. Chata (si es necesario). 14. Papel higiénico. 15. Biombo (sino se cuenta con sala de procedimientos o la persona atendida no se puede 16. movilizar). 17. Bolsa para desechos. 18. Elementos de protección: guantes de procedimiento, pechera plástica, antiparras antiparras

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PROCEDIMIENTO Reunir y preparar preparar el equipo, identificar a la persona atendida. Explicar el procedimiento. Lavado de manos. Conectar el irrigador a la conexión y ésta a la sonda rectal. Preparar en el irrigador la solución a ± 37º C. (Tº Corporal), pinzando previamente la conexión. Hacer pasar la solución para sacar el aire del circuito y volver a pinzar. Una vez preparado el material, llevar la persona atendida a la sala de procedimientos o acercar el biombo a la unidad de la persona atendida. Preparar cama en dos, Colocar la persona



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CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES La posición de la persona atendida puede variar según el estado del mismo (decúbito o Sims derecho). Es útil hacer pujar al paciente al momento de introducir la sonda para visualizar el ano (si hay dificultad). Si la persona atendida se queja de malestar mientras pasa la solución, se debe disminuir la velocidad de entrada de la misma por unos minutos, bajando la altura del irrigador para luego dejarla fluir con cuidado. La sonda rectal nunca se debe introducir a presión, porque puede lesionar la mucosa. Es importante registrar el efecto obtenido consignando: color, consistencia de las heces, volumen aproximado de líquido devuelto, cantidad de gas expulsado, reacción general de la persona atendida y cualquier hallazgo no común como sangre, mucus, pus o parásitos

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor atendida en posición de Sims izquierda, bajar la cabecera de la cama de ser posible. 10. Colocar los guantes de procedimiento. 11. Lubricar la sonda rectal con vaselina. 12. Pedir al paciente que inspire profundamente al introducir la sonda. 13. Separe los glúteos con una mano e introduzca la sonda aproximadamente 7 a 10 cms. en el recto. 14. Despinzar, dejar pasar la solución lentamente para no incomodar al paciente ni dañar la mucosa. 15. El irrigador debe estar a una altura igual o menor de 60 cms. del nivel de la cama, según tolerancia de la persona atendida. 16. Una vez terminado el enema, se pinza y se retira la sonda, colocándola en el riñón. 17. Dejar cómodo al paciente y pedir que retenga la solución alrededor de 10 minutos. 18. Si la persona atendida no se puede levantar, se deja la chata y el papel higiénico a mano. Si puede hacerlo, se le facilitará su ida al baño. 19. Una vez eliminado el enema, asear al paciente si es necesario. 20. Eliminar sonda rectal y ordenar el equipo. 21. Lávese las manos. 22. Registrar el procedimiento, incluyendo el resultado del enema.

intestinales. 6. Si la indicación es realizar enema rectal desechable, seguir las indicaciones del fabricante. 7.

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Previene la lesión de la mucosa y permite una fácil inserción.



Esta acción relaja al paciente , haciendo mas fácil la introducción de la sonda rectal.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Figura 25: Enema evacuante

Figura 26: Sistema de lavado intestinal desechable

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor CUIDADOS DE COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA DEFINICIÓN: Son DEFINICIÓN: Son los cuidados que se realizan al paciente paciente que tiene una evocación evocación quirúrgica del colon colon o ileon a través de la pared abdominal. OBJETIVOS:  Mantener estoma en optimo estado  Prevenir complicaciones precoces o tardias  Promover el autocuidado en el paciente y su familia EQUIPO: 19. Equipo de curación 20. 1 riñón limpio con agua tibia 21. Jabón suave 22. Tórulas de algodón o esponja 23. Papel higiénico o toallas de papel 24. Bolsa para ostomia 25. Elementos protectores para la piel periostomal 26. Tijeras 27. Molde para medir ostomía, de no ser posible calcular diámetro de forma subjetiva . 28. 1 jarro pequeño para líquido adicional (optativo). 29. Biombo (sino se cuenta con sala de procedimientos o la persona atendida no se puede 30. movilizar). 31. Depósito para desechos. 32. Elementos de protección: guantes de procedimiento, pechera plástica, antiparras antiparras

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PROCEDIMIENTO Reunir y preparar el equipo, identificar a la persona atendida. Explicar el procedimiento. Solicitar a la persona atendida que se coloque en posición decúbito dorsal o realizarlo en caso necesario. Lavado de manos. Colocarse barreras de protección. Retirar bolsa, bolsa, apósitos apósitos y gasas que pudiera contener la ostomía. Observar cuidadosamente la coloración y aspecto de la mucosa, bordes, sutura, piel circundante. Retirarse los guantes, realizar lavado de manos y preparar campo para realización de curación. Limpiar con solución fisiológica la estoma donde se encuentra la sutura y asa

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN  Disminuye el riesgo de error 

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

Permite el reconocimiento reconocimiento precoz de complicaciones. complicaciones.

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CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES En los primeros días post operatorios, se recomienda utilizar bolsas de una pieza, transparentes, suaves y drenables, lo que permitirá una fácil visualización del estoma y su vaciamiento. Para mantener el proceso aséptico se recomienda colocar una gasa húmeda en abertura de estoma al momento del retiro de la bolsa y realización de limpieza. El utilizar barreras protectoras en piel periostomal, evita la filtración y favorece la reparación de la piel. Antes de realizar curación y aseo del estoma SIEMPRE se debe vaciar la bolsa recolectora, se realice o no cambio de esta. Recordar que la bolsa se debe vaciar antes de tener ocupada la mitad de su capacidad para evitar el desplazamiento o desprendimiento de la placa. Incluir en el cuidado de la ostomía a un familiar, con el fin de permitir

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor intestinal, siendo muy cuidadoso. 10. En caso de realizar aseo de ostomía cuando esta tiene más de 10 días post operatorios, irrigar con solución jabonosa el estoma, retirando restos de deposiciones y secreciones. Secar minuciosamente. minuciosamente. 11. Medir el estoma con un molde y proceda según el dispositivo que utiliza. Evitar presionar zona abdominal por presentar sensibilidad asociado a cirugía. 12. Instalar bolsa en estoma y proteger piel circundante con elementos destinado para esta acción (polvos o cremas). 13. Cerrar la parte distal de la bolsa con una pinza. 14. Dejar cómoda a la persona atendida. 15. Retirarse guantes y realizar lavado de manos. 16. Registrar el procedimiento, incluyendo: fecha, hora, características características del estoma, características características de la piel circundante, de las deposiciones, tipo de dispositivo que se dejo, elementos accesorios que utilizo y reacción del paciente al procedimiento. .

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La mucosa intestinal sangra fácilmente en un post operatorio inmediato o mediato.

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una mejor aceptación de esta y favorecer la ayuda en la realización de curación o aseo. En el caso de las colostomías, con piel indemne el uso de pastas y polvos son opcionales. opcionales. En cambio en las ileostomías son indispensables, por el tipo de efluente, que es más líquido, irritante y se produce en mayor volumen. Se recomienda educar sobre una dieta que estimule el adecuado tránsito intestinal y evite evite el el mal mal olor y gases. Estimular la realización de actividades de forma normal, del autocuidado y del reconocimiento de signos y síntomas de complicaciones.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor EXTRACCION DE IMPACTO FECAL (IMPACTACIÓN FECAL /FECALOMA) DEFINICIÓN: Es la extracción manual de la acumulación acumulación anormal de materia fecal, fecal, que forma una masa endurecida en la porción inferior del intestino. OBJETIVOS:  Facilitar la evacuación del intestino  Aliviar el dolor y malestar del paciente EQUIPO:  Equipo completo de enema evacuante  Chata cubierta (con papel de diario o bolsas de aseo)  Toalla nova o papel confort  Solución a administrar 500 cc de agua tibia a 37° más 100 cc de vaselina líquida o glicerina.  Guantes de procedimiento PROCEDIMIENTO 1. Reunir y preparar preparar el equipo, identificar a la persona atendida. 2. Explicar el procedimiento. 3. Realizar lavado de manos, colocarse guante y protección en caso necesario. (antiparras y pechera). 4. Preparar la cama en dos y proteger la cama (con hule o sabanilla) 5. Colocar irrigador en el soporte. 6. Colocar a persona atendida sobre la chata. 7. Proceder según técnica de enema evacuante e introducir la mitad de la solución. 8. Esperar por si se produce evacuación espontánea de heces, en caso contrario, proceder a extraerlas en forma manual. 9. Lubricar el dedo índice e introducirlo suavemente en el conducto anal. Esto es incómodo para la persona atendida, alentarlo y darle explicaciones durante la técnica. 10. Utilizar el dedo índice para romper en pedazos más


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CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Mantener en todo tiempo privacidad de la persona atendida.

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pequeños la masa fecaloide. Extraer manualmente manualmente pedazo por pedazo, y dejarlos caer en la chata. Si la masa está muy dura, introducir el resto de la solución. Insertar nuevamente el dedo índice y pedir a la persona que puje y trate nuevamente de ablandar las heces con el dedo. Si no tiene éxito, repetir el procedimiento en otras sesiones. Dejar cómoda y limpia a la persona atendida. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor INSTALACIÓN INSTALACIÓN DE CATETER URINARIO DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Es la introducción por la uretra de una sonda de goma o silastic con fines diagnósticos o terapuéuticos. Este puede ser:  INTERMITENTE (CUI) Introducción de sonda en la vejiga con el fin de drenar la orina orina en forma intermitente. intermitente.  PERMANENTE (CUP) Introducción de catéter urinario permanente en la vejiga con el fin de drenar la orina en forma continua. Esta sonda se conecta a una bolsa recolectora graduada que almacena la orina. OBJETIVOS:  Drenar continua o intermitentemente orina  Prevenir sobredistensión vesical EQUIPO: EQUIPO:  Equipo de aseo externo  Bandeja estéril con: paño perforado, gasas y cápsula.  Guantes estériles.  Ampollas agua bidestilada (10 cc. ).  Lubricante anestésico: dimecaína dimecaína gel al 2% o glicerina estéril.  Sondas Nélaton Nº 12 - 16 o Catéter urinario permanente – SONDA FOLEY- (en hombres 18 hasta 22 french , en mujeres de 14 a 16 french)  Bolsa recolectora estéril (si es CUP)  Copa graduada.  Tela adhesiva.  Jeringas desechables de 10 cc.  Depósito para desechos PROCEDIMIENTO 1. Reunir y preparar preparar el equipo, identificar a la persona atendida. 2. Explicar el procedimiento. 3. Realizar lavado de manos. 4. Realizar aseo genital según norma y sexo de la persona atendida. INSTALACIÓN DE CATETER URINARIO EN HOMBRES (FIGURA 30): 5. Colocar paño perforado en zona genita, dejando pene fuera del mismo. 6. Colocar bandeja esteril entre las piernas de la persona atendida por encima del paño perforado. 7. Con mano no diestra,


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Facilita realización de la

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Nunca inflar el balón del cateter urinario permanente con aire. Fijar bien la sonda sobre la pierna del paciente para evitar daños por tracción. Si por error introdujo la sonda en vagina descartar. Registrar la cantidad de agua bidestilada que introdujo en el balón, para que quien retire la sonda extraiga toda el agua. El globo no debe ser inflado hasta que fluya orina de la vejiga; así se confirma que el catéter se encuentra en la vejiga y se previene una posible rotura uretral. La presión suave suave de la zona suprapúbica puede hacer que fluya la orina Compruebe que la sonda de conexión a la bolsa recolectora no quede en "U" o con acodamiento. Si el paciente es cateterizado por primera vez, elija una sonda fina.

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tomar pene entre dedo anular y medio dejándolo perpendicular al eje del cuerpo. Con dedo pulgar e indice abrir meato urinario e introducir lubricante. Mantener pene en la posición anterior, mientras lubrica la punta de la sonda a instalar. Introducir sonda en forma lenta y suave. Al llegar a uretra membranosa, se notará una resistencia, colocar pene en forma paralela al cuerpo y seguir introduciendo hasta que salga orina. Recolectar la orina en bandeja estéril. En este instante se puede tomar muestra de orina para exámenes. Si se trata de sondaje intermitente, retirar sonda una vez terminada la extracción de orina. Si se trata de sondaje a permanencia, una vez que salga la orina, insuflar balón con la cantidad necesaria de agua según capacidad de la sonda.

14. Traccionar suavemente posterior a llene de balón.

técnica.

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Disminuye riesgo de contaminación por manipulacion excesiva.

Importante, introducir hasta casi el final de la sonda y luego inflar el balón, de ésta forma se evita inflar el balón en la uretra. Insuflar balon con agua destilada esteril, no con solución fisiológica, puesto que este último contiene electrolitos que erosionan el balon de la sonda y favorece a la ruptura de este. Indica adecuada fijación de la sonda.

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Si hay dificultad al introducir la sonda en el varón, espere un momento, aumente la lubricación y pruebe nuevamente. Si persiste la dificultad, desista e informe. Acatar normas del hospital en que Ud. está en relación con el catéter urinario permanente. Debe utilizarse una técnica aséptica estricta siempre que se inserte un catéter urinario. Debe conectarse un sistema de drenaje cerrado estéril Importante siempre usar paño perforado campo estéril para evitar contaminación contaminación de la sonda. El sondaje vesical se encuetra contraindicado en: pacientes traumatizados con sangre en el meato urinario hasta después de la uretrografía retrógrada, en hombres con traumatismos hasta después de un tacto rectal para valorar una posible lesión uretral palpando la próstata. Posibles complicaciones: Trauma Uretral (estenosis, rotura o falsa via ), infección tracto urinario (ITU), ruptura de vejiga, sepsis, obstrucción de la sonda por sedimento o coágulos de sangre, lo que provoca insuficiencia renal aguda. Atención de enfermería en personas con CUP: Aseo genital, a lo menos 3 veces al día y cada vez que sea necesario con agua y jabón, control de la instalación, fijación y permeabilidad del sistema cada 4 horas y cada vez que sea necesario, valoración de la cantidad y calidad de la orina: color, olor, aspecto. Vaciar y medir la orina cuando la bolsa recolectora este llena en 2/3 de su capacidad como máximo. Educar al paciente en relación a: cambios de color por tratamientos, el sondaje no afectará su vida sexual. sexual. Estimular la movilización del paciente en la cama, para evitar éstasis si está

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 15. Conectar sonda a bolsa recolectora. Rotular bolsa recolectora con fecha de instalación 16. Retirar paño perforado, fijar sonda y bolsa , debajo nivel de vejiga. INSTALACIÓN DE CATETER URINARIO EN MUJERES (FIGURA 31): 17. Colocar paño perforado en zona genita, dejando labios a la vista 18. Colocar bandeja esteril entre las piernas de la persona atendida por encima del paño perforado. 19. Lubrica la punta de la sonda a instalar. 20. Separar labios mayores con ayuda de gasas estériles. De ser posible, pedir a la persona atedida que puje suavemente para observar meato urinario. 21. Con la otra mano, tomar sonda con dedos pulgar e índice e introducir sonda suavemente hasta observar salida de orina. 22. Recolectar la orina en bandeja estéril. En este instante se puede tomar muestra de orina para exámenes. 23. Si se trata de sondaje intermitente, retirar sonda una vez terminada la extracción de orina. Si se trata de sondaje a permanencia, una vez que salga la orina, insuflar balón con la cantidad de agua

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Disminuye el riesgo de reflujo de orina hacia vejiga y contaminación contaminación de esta.

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Importante, introducir hasta casi el final de la sonda y luego inflar el balón, de ésta forma se evita inflar el balón en la uretra.

inmovilizado. Si el paciente se levanta cuidar que la bolsa recolectora esté más baja que el nivel de la vejiga. Estimular la limpieza natural a través de la administración de 2 a 3 litros de líquidos, si la función renal es normal. Este volumen estimulará el vaciado, diluirá la orina, mantendrá la permeabilidad, restablecerá el tono de la vejiga y disminuirá el riesgo de infección. Evitar desconexiones frecuentes en la unión sonda - bolsa. Recordar que el pinzamiento de la sonda con el fin de "reeducar la vejiga ", es una práctica errónea y que el hacerlo provoca residuo vesical que puede ser causa de infección 15. Educación a la persona atendida: lavado las manos antes y después de manipular la sonda. Limpieza del meato urinario y el periné dos veces al día con agua. agua. Beber al menos 8-12 vasos de agua al día. Si la orina orina se oscurece, aumentará la cantidad de líquido que bebe al día. Cuidado para no traccionar el catéter. Mantener la bolsa de drenaje más baja que la vejiga e informar de cualquiera de los siguientes hechos: orina turbia o sanguinolenta, orina maloliente o fiebre.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor necesaria según capacidad de la sonda.

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24. Traccionar suavemente posterior a llene de balón. 25. Conectar sonda a bolsa recolectora. Rotular bolsa recolectora con fecha de instalación. 26. Retirar paño perforado, fijar sonda a muslo de paciente. Colocar bolsa, debajo nivel de vejiga, evitando acodaduras. 27. Dejar cómodo a la persona atendida 28. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente

Insuflar balón con agua destilada estéril, no con solución fisiológica, puesto que este último contiene electrolitos que erosionan el balón de la sonda y favorece a la ruptura de este. Indica adecuada fijación de la sonda.

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Disminuye el riesgo de reflujo de orina hacia vejiga y contaminación contaminación de esta.

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Registro debe contener: fecha, hora, tipo de cateterismo, cateterismo, número y tipo de sonda, características características de la orina, cantidad de agua con que se insufla balón, tolerancia de la persona atendida al procedimiento, responsable de quien realiza la intervención.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor RETIRO DE CATETER URINARIO PERMANENTE 1. Verifique la indicación médica para la realización del procedimiento. Preparar el material: bandeja con riñón limpio, jeringa, guantes de procedimiento, frasco de medición de orina, depósito para desechos y pinza kocher. 2. Informar a la persona atendida del procedimiento a realizar. 3. Realizar lavado de manos y colocarse guantes de procedimiento. 4. Vaciar orina de bolsa recolectora en frasco medidor de orina y medir. 5. Despegar la tela adhesiva de la piel del paciente en zona del muslo. 6. Aspirar o puncionar vía que contiene agua del balón de la sonda (aprox. 8-10 cc).

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Disminuye ansiedad.

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Precauciones estándar .

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Aspirar: en caso de poseer vía con salida luer. Puncionar: en caso se poseer vía sin salida luer.

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Retirar sonda con movimiento suave y firme. 8. Elimine sonda y bolsa recolectora en bolsa de desechos. 9. Dejar cómodo a la persona atendida. 10. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente

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Figura 30: Instalación CUP En hombres

Figura 21: Instalación CUP en mujeres

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NECESIDAD DE MOVERSE-MANTENER BUENAS POSTURAS TÉCNICA DE POSICIONES TERAPEUTICAS DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Gestos y movimientos que permiten cambiar de posición, desplazar y trasladar cargas (objetos cuerpo humano), con el mínimo esfuerzo y el menor riesgo para el profesional y para la carga, cuando se trata del cuerpo humano. (FIGURA 4) OBJETIVOS:  Contribuir al buen funcionamiento funcionamiento del organismo.  Colocar a la persona en la posición requerida para un determinado examen o tratamiento. tratamiento.  Prevenir complicaciones ocasionadas por posturas incorrectas.  Proporcionar confort a la persona atendida. EQUIPO:  Almohadas  Guantes de procedimiento  Sabanas PROCEDIMIENTO DECUBITO SUPINO (DORSAL) 1. Ponga la cama en posición horizontal 2. Coloque a la persona con la columna vertebral en alineación recta. 3. Coloque una almohada debajo de su cabeza. 4. Coloque los brazos de la persona atendida a lo largo de su cuerpo con las manos en pronación. 5. Mantenga las piernas rectas. 6. Coloque rollos en los tobillos para evitar la fricción de la piel con la ropa de cama. 7. Coloque los pies con las puntas de los dedos hacia arriba. 8. Asegúrese que la persona atendida está cómodo y confortable. DECUBITO PRONO (VENTRAL) 1. Ponga la cama en posición horizontal. (Busque ayuda si la persona atendida no colabora)

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN 

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CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Evalúe la condición de la persona atendida antes de movilizarlo y cerciórese si necesita ayuda. Cambie de posición a la persona atendida cada dos horas horas o según indicación médica. La alineación de las partes del cuerpo debe estar equilibrada y no debe haber esfuerzo o tensión muscular innecesaria. La hiperextensión mantenida durante largo tiempo puede provocar contractura. La hiperextensión mantenida de los pies, durante largo tiempo, puede causar la deformación permanente llamada “pie péndulo”. La comodidad es una condición para el bienestar físico y mental. La privacidad contribuye a la seguridad de la persona atendida. atendida. Cuando la posición terapéutica tiene como objetivo una cirugía o un examen, las partes anatómicas deben quedar visibles. En ausencia de movimiento, colocar entre las manos un rollo de tela, papel o cualquier material flexible.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 2. Coloque a la persona atendida sobre el costado derecho o izquierdo, manteniendo una alineación equilibrada para evitar la tensión y el esfuerzo muscular innecesario. 3. Voltéelo sobre el abdomen suavemente manteniendo la alineación corporal. 4. Coloque la cabeza en rotación lateral sin almohada. 5. Coloque los brazos horizontales a cada lado del cuerpo o flexionados cerca de la cabeza. 6. Coloque los pies de la persona atendida en el espacio que queda entre el colchón y los pies de la cama o utilice rollos bajo los tobillos, para evitar la hiperextensión del pie.



El manejo de las partes del cuerpo debe ser firme y suave, proporcionando apoyo a la cabeza extremidades y articulaciones

DECUBITO LATERAL 1. Ponga la cama en posición horizontal. 2. Voltee a la persona atendida sobre el costado izquierdo o derecho. 3. Coloque una almohada bajo su cabeza y otra a lo largo de la espalda para sostener cabeza, cuello y columna vertebral. 4. Coloque el brazo de abajo flexionado hacia delante del cuerpo, para favorecer la circulación sanguínea en el brazo. 5. Flexione el brazo de arriba y apóyelo sobre una almohada frente al cuerpo, para permitir la expansión pulmonar. 6. Flexione la pierna de arriba a la altura de la cadera y coloque una almohada

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor debajo de la pierna, apoyando el peso en la cara lateral del iliaco y la escápula POSICION FOWLER 1. Ponga la cama en posición horizontal, proporcionando una correcta alineación corporal y distribución uniforme del peso del cuerpo. 2. Coloque a la persona atendida de espalda en la cama. 3. Eleve la cabecera de la cama a un ángulo de mayor de 30°, permitiendo la expansión pulmonar. 4. Coloque una almohada debajo de la cabeza de la persona atendida. 5. Coloque una almohada en los pies para apoyarlos y evitar así que la persona atendida se deslice POSICION GENUPECTORAL 1. Haga que la persona atendida se arrodille sobre la cama y se incline hacia adelante. 2. Apoye el tórax tórax de la persona atendida sobre la cama con los brazos flexionados a los lados de la cabeza. 3. Coloque una almohada bajo su cabeza, manteniendo la cabeza a nivel del tórax y evitar así la contractura muscular. 4. Cubra la persona atendida dejando visible sólo la región a examinar, manteniendo su privacidad

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor POSICION LITOTOMIA 1. Coloque a la persona atendida de espalda sobre la cama. 2. Eleve las rodillas y separe las piernas 3. Cubra al paciente dejando visible sólo la región a examinar POSICION TRENDELEMBURG 1. Coloque al paciente en posición decúbito dorsal. 2. Eleve los pies de la cama a o 45 , manteniendo las piernas de la persona atendida extendidas hacia arriba, lo cual modificará la Presión Arterial. 3. Asegúrese que los hombros y la cabeza queden más bajos que las caderas y las piernas, permitiendo una mejor irrigación sanguínea cerebral, por lo tanto mayor oxigenación

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TÉCNICA DE CAMBIOS POSTURALES DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Modificación de la postura de la persona atendida encamado encamado que se practica de forma regular regular y periódica. OBJETIVOS:  Evitar la aparición de úlceras por presión.  Mejorar la circulación de las zonas de contacto.  Proporcionar comodidad a la persona atendida. EQUIPO:  Almohadas  Guantes de procedimiento  Sabanas PROCEDIMIENTO 1. Informar a la persona atendida sobre la técnica a realizar. 2. Proteger su intimidad. 3. Frenar las ruedas de la cama. 4. Colocar la cama en posición horizontal. 5. Dependiendo del peso de la persona atendida, necesitaremos 1 ó 2 personas a cada lado y otra que se encargará de sujetar la cabeza de la persona atendida. 6. Una vez que hayamos decidido la nueva postura (Decúbito supino, Decúbito lateral Derecho e Izquierdo) 7. Actuar al unísono, moviendo la sabanilla hasta colocar al paciente en la posición deseada, evitando tirones y movimientos bruscos. 8. En el caso en que la postura adoptada por la persona atendida sea decúbito lateral, nos ayudaremos de almohadas que colocaremos bajo la espalda para evitar que la persona atendida involuntariamente adopte la posición decúbito supino. 9. Así mismo, colocaremos una almohada entre las piernas, que deberán estar flexionadas, para evitar el


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CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Ajustarse al horario de cambio de postura (generalmente cada 2 hrs) respetando las horas de sueño. Mantener extrema precaución con las vías, cánulas, sondas y oxigenoterapia, en el caso de que los tuviera, para evitar tracción y retiro accidental. Tener en cuenta diagnóstico y patología de la persona atendida para evitar posturas que pudieran ser nocivas. En algunos casos, el cambio postural nos puede facilitar el drenaje de secreciones respiratorias. El personal que realiza el cambio postural, debe adquirir una postura sana para evitar lesiones de espalda, flexionando las rodillas, separándolas, manteniendo la espalda lo más recta posible y el cuerpo lo más cercano posible a la cama para realizar el menor esfuerzo físico (Principios de mecánica Corporal)

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor roce entre ellas. 10. Nos aseguraremos que la sábana esté bien estirada y de que no existan arrugas. 11. Registre en la hoja de enfermería la hora del cambio y la postura adoptada en el mismo. 12. Anotar si ha habido algún incidente o sí ha aparecido alguna zona enrojecida susceptible de úlceras por presión. 13. Colocar barandillas de seguridad a la cama

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TÉCNICA LEVANTAR PACIENTE CON AYUDA DEFINICIÓN: Actividad DEFINICIÓN: Actividad orientada a ayudar a la persona atendida atendida que lo requiere para incorporarse, incorporarse, levantarse levantarse y tomar asiento desde la la cama. cama. OBJETIVOS:  Facilitar la necesidad necesidad de movilización de la persona atendida.  Ofrecer seguridad a la persona, además de evitar accidentes.  Suplir su limitación.  Mejorar la circulación sanguínea y evitar úlceras por presión. EQUIPO:  Guantes de procedimiento  Movilizador mecánico PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENT O


1. Informar a la persona atendida sobre la técnica a realizar. 2. Proteger intimidad. 3. Frenar las ruedas de la cama. 4. Colocar la cama en posición horizontal. 5. Asegurarnos de que la patología de la persona atendida no le impide levantarse. 6. Pedir colaboración a la persona atendida. 7. Si la persona atendida no colabora, nos colocaremos de forma que el ayudante sostenga a la persona atendida por el torso a través de las axilas en la cabecera de la cama y uno o dos personas de enfermería a la persona atendida por las piernas. 8. Una vez que la persona atendida esté bien sujeto, llevarlo hasta el sillón en un esfuerzo sincronizado. 9. Si la persona atendida colabora y se puede mantener en pie, sacar las piernas de la persona atendida de la cama, sujetar por la axila y hombro, indicarle a la persona atendida a que nos tome por la cintura y a que flexione el cuello y hacer esfuerzo hasta incorporarlo al borde de la cama. Una vez aquí, esperar unos minutos para evitar que la persona atendida pueda

2.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Si la persona atendida es portador de vías, sondas, cánulas u oxígeno, extremar las precauciones para evitar arrancamientos arrancamientos y tirones. El personal debe adquirir una postura sana, flexionando las rodillas, separándolas, manteniendo la espalda lo más recta posible y el cuerpo lo más cercano a la cama para realizar menor esfuerzo físico y evitar posibles lesiones.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor sufrir mareos, bajarlo de la cama y mantenerlo de pie, sujetándolo por hombros y axilas, pedirle que mueva sus piernas girando hacia el sillón e indicarle que flexione el tronco y las rodillas hasta sentarse. 10. Anotar en la hoja de enfermería hora de levantamiento, levantamiento, actividad de la persona atendida e incidencias si las hubiera

Figura 27: Técnica levantar a paciente con ayuda

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TÉCNICA ACOSTAR A PACIENTE CON SU COLABORACION DEFINICIÓN: Acto DEFINICIÓN: Acto mediante el cual pasamos a la cama a la persona atendida que precisa ayuda. OBJETIVOS:  Proporcionar confort y bienestar además de ayuda a la persona atendida para satisfacer su necesidad de reposo/sueño.  Evitar accidentes. EQUIPO:  Biombo PROCEDIMIENTO 1. Informar a la persona atendida sobre la técnica a realizar. 2. Proteger su intimidad. 3. Frenar las ruedas de la cama. Colocar la cama en posición horizontal. 4. Mantener al paciente en pie de espaldas a la cama, sujetándolo por las axilas y los hombros. 5. Sentarle en el borde de la cama y a continuación ayudarle a colocarse sobre ella de espaldas. 6. Tomar ambas piernas y ayudarle a llevarlas sobre la cama. 7. Colocarnos a ambos lados de la cama a la altura de la cabecera. 8. Indicar a la persona atendida que flexione las rodillas y apoye los talones, a la vez que sujetándolo por las axilas, lo llevamos hacia arriba en un esfuerzo sincronizado. 9. Dejar a la persona en posición cómoda, y de acuerdo con su patología. 10. Tapar a la persona. 11. Anotar hora e incidencias si las hubiera en la hoja de enfermería.


CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Extremar precauciones si la persona atendida presenta vías, sondas, cánulas, oxígeno, etc.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Figura 28: Técnica acostar al paciente con su colaboración

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TÉCNICA ACOSTAR A PACIENTE SIN SU COLABORACION DEFINICIÓN: Llevar DEFINICIÓN: Llevar desde el sillón hasta la cama a la persona atendida que no presta colaboración alguna OBJETIVOS:  Proporcionar confort y bienestar para que la persona atendida satisfaga su necesidad de reposo/sueño. EQUIPO:  Sabanilla  Movilizador Mecánico (grúa) PROCEDIMIENTO


1.

Si la persona atendida está consciente, informarle sobre el procedimiento a realizar. 2. Proteger su intimidad. 3. Frenar las ruedas de la cama. 4. Colocar la cama en posición horizontal. 5. Colocar el sillón paralelo y pegado a la cama. 6. Asegurarnos si la persona atendida tiene algún drenaje, sonda o fleboclisis, para evitar tirones y arrancamientos. Si las tiene, extremar las precauciones. 7. Colocarnos por la cabecera y los pies de la persona atendida atendida y tomarlo por el torso a través de las axilas, a la vez que otra persona sujeta ambas piernas y un tercero está pendiente de drenajes y sueros. 8. Llevarle hasta la cama en un esfuerzo sincronizado. 9. Una vez en la cama acomodar a la persona atendida, taparlo e incorporar la cama dependiendo de su patología. 10. Acomodar sueros y sondas a la cama si los tuviera. 11. Colocar barandillas de seguridad. 12. Anotar en la hoja de enfermería la hora y posibles incidencias, además del tiempo total que ha permanecido sentado

2.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Es importante valorar las cualidades antropométricas de la persona atendida para que en función de éstas, se determine el número de personas necesarias para la realización del procedimiento. Aplicar mecánica corporal para evitar lesiones

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Figura 29: Técnica acostar al paciente paciente sin su colaboración

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NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO TÉCNICA DE VALORACIÓN DEL PATRON DEL SUEÑO DEFINICIÓN: Obtención DEFINICIÓN: Obtención de datos a través de la entrevista y la observación acerca de los hábitos de sueño de la persona atendida OBJETIVOS:  Obtener información acerca acerca de los hábitos de sueño del individuo. EQUIPO:  Historia/ficha clínica de la persona atendida. PROCEDIMIENTO Entrevista personal con la persona atendida, preguntándole: ¿Tiene dificultad para dormir? ¿Cuántas horas duerme habitualmente? ¿Se despierta frecuentemente durante la noche? Si se despierta, ¿tarda en volverse a dormir? ¿Tiene usted alguna costumbre para dormir? ¿Cuál? ¿Toma algún medicamento?, ¿Cuál? 2. Registre en la historia todos los datos extraídos de la entrevista.

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CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Intentar respetar las costumbres de sueño de la persona atendida, en la medida de lo posible. Si duerme con un objeto personal, solicitar que se lo faciliten desde su domicilio.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TÉCNICA DE ATENCION AL PACIENTE CON NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO DEFINICIÓN: Obtención DEFINICIÓN: Obtención de datos a través de la entrevista y la observación acerca de los hábitos de sueño de la persona atendida OBJETIVOS:  Actividades a realizar tendientes tendientes a facilitar el reposo y sueño de la persona atendida. EQUIPO:  Infusiones, alimentos si fueran necesarios  Medicación prescritos  Objetos personales PROCEDIMIENTO 1. Informar a la persona atendida sobre procedimientos a realizar 2. Preservar la intimidad de la persona. 3. Crear entorno para descanso: Apagar televisión, cerrar puertas, cerrar cortinas, apagar luces. 4. Ofrecer medidas para la comodidad: Ayudar con aseo personal, revisar ropa de cama (limpia-secacantidad de frazadas) 5. Estimular evacuación vesical antes de acostarse, facilitándole la chata o “pato”. 6. Revisar apósitos, vías, drenajes, sondas, para evitar filtraciones (humedad). 7. Aplicar medidas de seguridad para evitar caídas y prevenir úlceras por presión. 8. Atender estado anímico de la persona atendida, facilitando la comunicación, para disminuir ansiedad, miedos, u otros. 9. Administrar medicamentos prescritos y controlar su eficacia 10. Ofrecer infusiones, alimentos, bebidas


2.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Avisar a quien corresponda cuando la persona atendida presente insomnio. Estimular la vigilia durante el día para favorecer el descanso durante la noche

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor calientes si precisa y está indicado. 11. Ofrecer objetos personales si precisa (Ejemplo su almohada, sábanas, etcétera). 12. Registrar observaciones relevantes

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NECESIDAD DE MANTENER HIGIENE Y CUIDADOS DE LA PIEL TÉCNICA DE BAÑO EN CAMA DEFINICIÓN: Es DEFINICIÓN: Es la limpieza del cuerpo con agua y jabón cuando la persona atendida está incapacitado de hacerlo por si mismo OBJETIVOS:  Mantener la piel limpia  Estimular la circulación sanguínea con el fin de producir relajación muscular y prevenir escaras  Ayudar a mantener hábitos de aseo EQUIPO:  1 bandeja  1 riñón con solución jabonosa  tórulas de algodón grandes y pequeñas  bolsas papel  1 chata  1 recipiente o balde  1 lavatorio  1-2 jarros con agua tibia  1 toalla de baño (paciente) y/o sabanilla  1 esponja (si es posible de la persona atendida) atendida)  1 receptáculo para desechos  2 pares guantes de procedimiento  2 sábanas limpias  1 sabanilla  1 biombo  Bolsa plástica (para ropa sucia) Otros: (Personales Otros: (Personales de la la persona atendida) atendida)  Jabón, Pasta de dientes, 1 vaso con agua, Cepillo de dientes, Peineta, Colonia, Desodorante, Toalla de papel, Crema lubricante., Máquina de afeitar.

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PROCEDIMIENTO Explique el procedimiento a la persona atendida. Despeje la mesa y velador y límpielos Lávese las manos Lleve el equipo a la unidad de la persona atendida y distribuye el material de forma que quede todo cerca del operante: a. La bandeja en el velador o sobre la mesa de comer de la persona atendida (limpia). b. La chata sobre la silla. c. El jarro y el recipiente


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CONSIDERACIONES CONSIDERACIONE S Asegúrese que no haya contraindicaciones para efectuar el baño Cierre puertas, ventanas para evitar enfriamientos Mantenga la temperatura del agua a gusto de la persona atendida atendida Mantenga siempre cubierto de la persona atendida mientras lo baña Cambie el agua las veces que sea necesario Dé especial atención de aseo a las siguientes zonas, tanto para lavarlas como para secarlas: a) Las axilas

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en la mesa. d. Coloque el balde en el suelo protegiéndolo con un papel o plástico. e. Póngase los guantes de procedimiento Realice aseo de cavidades según técnica. Cubra hombros de la persona atendida y parte de la almohada con toalla o sabanilla y proceda a peinarlo Suelte la ropa de cama, retire el cubrecama y la primera frazada dejándolos sobre la silla y prepare cama en dos. Coloque la chata al paciente y realice aseo genital según técnica. Retírese los guantes usados, descártelos. Lávese las manos y deshaga la cama en dos cubriendo parte superior de la persona atendida atendida con la toalla y parte inferior con ropa de cama. Sáquele la camisa o pijama y déjela en la bolsa de la ropa sucia Saque un brazo brazo de la persona atendida sobre la toalla, jabone el paño de aseo y lávelo desde la mano hacia arriba con movimientos rotatorios llegando al hombro, hasta la axila. Séquelo, coloque desodorante y ponga el brazo bajo la frazada. Proceda en la misma forma con el otro brazo. Lave el tórax y abdomen por debajo de la toalla de baño, dando especial atención a los pliegues mamarios al lavar; seque prolijamente. Coloque el pijama. Coloque al paciente en decúbito lateral manteniéndolo cubierto con toalla o sábana, lave la espalda y glúteos, seque y

b) Los pliegues mamarios c) Los surcos ínter glúteos y d) La región umbilical

7.

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Puede poner a la persona atendida en decúbito ventral para lavarle la espalda, si esta posición es más cómoda para él. Estimule a la persona atendida atendida a realizarse personalmente el aseo externo, si su condición lo permite. Registre las condiciones de la piel de la persona atendida atendida además de cualquier hecho encontrado que se presente durante el desarrollo del baño (formación de escaras, rush alérgico, etc.)

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lubrique piel y zonas de apoyo. Deslice la sabana inferior sucia bajo la persona atendida y coloque sabana limpia doblada a lo largo sobre el colchón limpio. Pídale a la persona atendida que se gire hacia el lado limpio y repita paso 15, retire sabana sucia y deslice sabana limpia sobre el colchón. Gire al paciente en decúbito supino. Cubra el tórax de la persona atendida con la sabana superior y las extremidades inferiores con la toalla. Saque una pierna sobre la toalla de baño, jabone el paño de aseo y proceda a lavarla con movimientos rotatorios, comenzando en el muslo y terminando en el pie. Seque dando especial cuidado a los pliegues interdigitales. Friccione los pies, especialmente talones, lubricándolos si es necesario Retire toalla de baño en acordeón, deslizando sábana sucia y frazadas hacia los pies de la cama y cubra al paciente con sabana limpia. Confeccione cama. Lávese las manos. Retire el material usado, haga la cama, ordene la unidad. Deje cómodo a la persona atendida. (FIGURA 32) Lave y ordene el material Lávese las manos Registre la actividad efectuada en Hoja de Enfermería

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Figura 32: Técnica baño en cama

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TÉCNICA ASEO GENITAL MASCULINO DEFINICIÓN: Higiene DEFINICIÓN: Higiene de los genitales masculinos OBJETIVOS:  Asear genitales externos  Ayudar a prevenir infecciones genitales  Mantener hábitos de aseo  4. Dar comodidad a la persona atendida EQUIPO :  Jarro con agua tibia  Riñón con solución jabonosa  Frasco con tórulas de algodón grandes  Bolsas plásticas o sabanillas  Chata con su cubre (papel o bolsa plástica)  Receptáculo para desechos  Guantes de procedimiento  Toalla de papel

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PROCEDIMIENTO Informe a la persona atendida. Lávese las manos, prepare el equipo y llévelo a la unidad. Colóquese los guantes, prepare cama en dos y proteja la sábana inferior con bolsas plásticas o sabanillas. Coloque entre las piernas de la persona atendida:  La chata  El receptáculo para desechos  El riñón con solución jabonosa y  Tórulas de algodón Con tórula de algodón impregnado en solución jabonosa, lave zona suprapúbica, pliegues inguinales, pene, escroto y ano. Deje escurrir la solución jabonosa, ayudándose con tórulas impregnadas sobre el pene y escroto. LA TÓRULA SE USA UNA VEZ Y SE DESECHA. DESECHA. Lave la parte posterior del pené, desde arriba hacia la base Retire el prepucio hacia atrás y limpie con tórula impregnada el surco balano-prepucial y glande. Vacíe el resto de la solución jabonosa sobre los genitales. genitales.


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CONSIDERACIONES CONSIDERACIONE S Mantenga la privacidad de la persona atendida Los movimientos para realizar el aseo de los genitales deben ser firmes, evitando la suavidad Compruebe si la temperatura del agua es tolerable para él, dejando caer un pequeño chorro sobre la parte interna del muslo. No olvide dejar el prepucio en posición anatómica Si la persona atendida está en condiciones de hacerse el aseo, proporciónele el material necesario Mientras realiza el aseo, observe las condiciones de los genitales para pesquisar signos de irritación y presencia de secreciones ajenas a las naturales (si las hay, registre tipo y cantidad)

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 10. Enjuague con agua limpia temperada cuantas veces sea necesario. 11. Seque con toalla de papel: zona supra-púbica, pliegues inguinales, escroto y pene. Vuelva el prepucio a su lugar. 12. Seque glúteos 13. Retírese los guantes. Lávese las manos, rehaga la cama y deje cómodo a la persona atendida. 14. Retire el equipo y guárdelo. Deseche lo sucio. 15. Lávese las manos 16. Registre el procedimiento en la Hoja de Enfermería

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TÉCNICA ASEO GENITAL FEMENINO DEFINICIÓN: Higiene DEFINICIÓN: Higiene de los genitales femeninos OBJETIVOS:  Asear genitales externos  Ayudar a prevenir infecciones genitales  Mantener hábitos de aseo  Dar comodidad a la paciente EQUIPO :  Jarro con agua tibia  Riñón con solución jabonosa  Frasco con tórulas de algodón grandes  Bolsas plásticas o sabanillas  Chata con su cubre (papel o bolsa plástica)  Receptáculo para desechos  Guantes de procedimiento  Toalla de papel

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PROCEDIMIENTO Informe a la persona atendida Lávese las manos, prepare el equipo y llévelo a la unidad. Póngase los guantes y prepare cama en dos y proteja la sábana inferior con bolsas plásticas o sabanillas. Coloque entre las piernas de la persona atendida: La chata El receptáculo para desechos El riñón con solución jabonosa y tórulas de algodón grandes

5. Con tórula de algodón impregnado en solución jabonosa, lave el monte de Venus, pliegues inguinales y parte externa de los muslos. 6. Con tórulas nuevas, limpie labios mayores con un sólo movimiento de arrastre hacia abajo. (La tórula se usa una vez y se deseche). Elimine tórula usadas en el receptáculo y no en la chata. 7. Separe los labios mayores, limpie los labios menores y vestíbulo con un sólo movimiento de arrastre (en la misma forma anterior) tantas veces como sea necesario, cambiando tórulas cada vez. 8. Limpie el periné y ano con movimiento de arrastre hacia atrás


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CONSIDERACIONES CONSIDERACIONE S Mantenga la privacidad de la persona atendida. Compruebe si la temperatura del agua es tolerable para la persona atendida, probándola con el dorso de la mano. Si la persona atendida está en condiciones de hacerse el aseo, proporciónele el material necesario. Previo al aseo verifique si la persona atendida presenta menstruación. Mientras realiza el aseo, observe las condiciones de los genitales para pesquisar signos de irritación y presencia de secreciones ajenas a las naturales (si las hay, registre tipo y cantidad)

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 9. Deje caer el resto del agua jabonosa del riñón sobre la vulva, manteniendo los labios mayores y menores separados. 10. Vierta agua limpia temperada sobre la vulva, cuidando de separar los labios, tantas veces como sea necesario. 11. Seque la vulva, muslo y monte de Venus con toalla de papel. 12. Retire la chata y seque los glúteos. 13. Retírese los guantes. Lávese las manos y rehaga la cama. 14. Retire el equipo, lávelo y guárdelo. Deseche lo sucio. 15. Lávese las manos. 16. Registe el procedimiento

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TÉCNICA LAVADO DE PELO DEFINICIÓN: Procedimiento DEFINICIÓN: Procedimiento de higiene de cabello a la persona atendida que no puede hacerlo por si mismo OBJETIVOS:  Mantener limpio el cuero cabelludo  Mantener hábitos de aseo  Observar las condiciones del cabello y cuero cabelludo  Ayudar prevenir pediculosis y producción de caspa  Dar comodidad a la persona atendida. EQUIPO :  1 bandeja  1 jarro con agua tibia  1 recipiente  2 hules grandes o bolsas plásticas  1 toalla  1 silla o banca, si es necesario  Secador de pelo  1 receptáculo para desechos  Guantes de procedimiento  2 tórulas de algodón Otros: Personal de la persona atendida:  Peineta  Shampoo

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PROCEDIMIENTO Informe a la persona atendida. Lávese las manos, prepare e equipo y llévelo a la unidad. Coloque la bandeja en el velador previamente despejado, separado de la cama; los hules o bolsas plásticas y toalla sobre el respaldo de la silla. Coloque el recipiente y el jarro sobre la mesa mesa de la persona atendida o velador Colóquese los guantes Deslice al paciente hacia los pies de la cama, coloque la almohada bajo su espalda y cerca de los hombros de él. Cubra con hule o bolsa plástica la almohada y cama de la persona atendida para protegerlas Coloque la toalla sobre los hombros de la persona atendida atendida y sobre éste, el segundo hule o bolsa plástica haciendo un puño. Fíjelo alrededor del cuello. Acomode a la persona atendida de modo que sus hombros queden en el borde de la almohada. Coloque el


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CONSIDERACIONES CONSIDERACIONE S Secar el cabello en ambiente natural con toalla, evitando el secador, si la persona atendida lo permite Masajear el cuero cabelludo. Asegurarse de eliminar todo el Shampoo. Use agua a temperatura a gusto de la persona atendida. Al concluir el lavado del cabello, debe lavar y secar bien los hules; si son bolsas plásticas, desechar. Si la persona atendida está en condiciones de hacerse el aseo, estimúlelo a que participe en el secado y peinado. Revisar bien los hules y las bolsas, ya que antes de usarlos deben estar íntegros

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lavatorio bajo la cabeza. cabeza. (FIGURA 33) Coloque tórulas de algodón en cada oído Sostenga con firmeza la cabeza y con la otra mano, moje el cabello. Aplique Shampoo y friccione el cuero cabelludo repetidas veces. Enjuague con agua tibia las veces que sea necesario Envuelva el cabello en la toalla que tiene sobre los hombros para evitar que se enfrié Retire el primer hule o bolsa, arrastrándolo hacia el recipiente Seque bien y peine. Si no hay secador. Seque lo más posible con la toalla y coloque sabanilla u otra toalla seca sobre la almohada. Retire y ordene el equipo. Ordene la unidad Lávese las manos y registre el procedimiento en Hoja de Enfermería

Figura 33: Técnica lavado de pelo

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TÉCNICA ASEO DE CAVIDADES DEFINICIÓN: Procedimiento DEFINICIÓN: Procedimiento de higiene de cavidades a personas atendida que no puede hacerlo por si misma. OBJETIVOS:  Mantener hábitos de aseo  Prevenir infecciones de los ojos, nariz y boca  Dar comodidad a la persona atendida. EQUIPO :  1 bandeja  1 jarro o vaso, con agua tibia o suero fisiológico  1 jarro o vaso, con agua bicarbonatada o suero fisiológico  1 receptáculo para desechos  1 toalla  1 baja lenguas  guantes de procedimiento  frasco con tórulas de algodón de diferentes formas, según cavidad a limpiar (o cotonitos si los hubiere).  mantequilla de cacao para lubricar los labios, si es posible  pinza de Kocher

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6.

PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENT O Informe a la persona atendida. Lávese las manos, prepare el equipo y llévelo a la unidad. Coloque la toalla sobre el pecho de la persona atendida. Comience limpiando primero los ojos: ojos: con tórula de algodón embebida en solución fisiológica, desde el ángulo interno hacia afuera con un solo movimiento de arrastre, suave pero firme. Elimine cada vez la tórula y repita cada vez que sea necesario. Haga lo mismo con el otro ojo. Nariz: moje Nariz: moje las tórulas con agua tibia. Con el pulgar levante la nariz y apóyelos otros dedos en la frente de la persona atendida. Con la otra mano, introduzca las tórulas en la ventanilla nasal con movimiento de rotación y luego arrastre hacia afuera pan extraer las secreciones nasales. Proceda en igual forma con la otra ventanilla. Use tantas tórulas como sea necesario Oídos: comience Oídos: comience con el pabellón de la oreja con una tórula corriente y mojada con solución fisiológica y luego tome el pabellón de la otra oreja hacia arriba y atrás para enderezar el conducto. Límpielo


CONSIDERACIONES CONSIDERACIONE S 1. Este aseo debe hacerse tantas veces la persona atendida lo necesite durante el día, sobretodo, en paciente inconscientes con Accidente Cerebro Vascular (ACV) y/o con bigotera, Sonda naso gástrica (SNG), etc. 2. No use aceites o sustancias viscosas para el aseo de la nariz, por el peligro de aspiración. 3. Si la persona atendida tuviera prótesis dental, ésta debe ser lavada aparte. 4. En personas inconscientes, usar baja lenguas para mayor facilidad del aseo bucal. 5. En personas con epistaxis no realizar este aseo, sólo la limpieza externa

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor alrededor con movimientos de rotación y arrastre. Proceda de Igual forma con el otro oído. Use tantas tórulas como sea necesario. Seque las orejas con la toalla. 7. Boca: Boca: Siente a la persona atendida y colóquese guantes, póngale una toalla alrededor del cuello para que se efectúe el aseo dental. Si la persona atendida no puede valerse por si mismo, proceda de la siguiente manera: Corra la almohada de forma que la cabeza de la persona atendida atendida quede al borde de ella. Proteja con una toalla a la persona atendida, la almohada y el espacio que quedó libre. Adapte el riñón a la mejilla y proceda a efectuar el aseo de los dientes con cepillo. Tome con la pinza una tórula impregnada en agua bicarbonatada, estrújela contra la pared del vaso limpie las encías, bóveda del paladar y la lengua; usando tantas tórulas como sea necesario. Esta limpieza debe hacerse con movimientos de arrastre y haciendo ligera presión sobre las encías para estimular la circulación. a. Si la persona atendida no puede sacar la lengua, tómela con los dedos pulgar e índice protegidos con una gasa para evitar que ésta resbale y límpiela. b. Si la persona atendida puede hacerlo, ofrézcale un vaso con agua para enjuagarse la boca. Seque los labios con la toalla y aplique lubricante. 8. Deje cómodo al paciente 9. Retire el equipo, lávelo, séquelo y ordénelo 10. Lávese las manos 11. Registre el procedimiento en Hoja de Enfermería

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TÉCNICA ASEO PARCIAL DEFINICIÓN: Procedimiento DEFINICIÓN: Procedimiento de higiene parcial a personas atendida que no puede hacerlo por si misma. OBJETIVOS:  Mantener hábitos de aseo  Dar comodidad a la persona atendida. EQUIPO :  1 bandeja  1 riñón con solución jabonosa  2 jarros con agua tibia  frasco con tórulas de algodón de distintos tamaños  hule o bolsas plásticas  1 chata  1 recipiente  1 lavatorio  1 receptáculo para desechos  2 pares de guantes de procedimiento  1 Toalla  Toalla de papel Personales de la persona atendida: atendida:  jabón  pasta de dientes  1 vaso con agua  cepillo de dientes  peineta  colonia  Máquina de afeitar

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a. b. c. 5.

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PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENT O Explique la persona atendida lo que se le va hacer Despeje el velador y límpielo Lávese las manos y prepare el equipo Lleve el equipo a la unidad de la persona atendida y distribuya el material de forma que quede todo cerca del operante: La bandeja en el velador o mesa de la persona atendida. La chata sobre la silla. Los jarros y el lavatorio sobre la mesa. Póngase los guantes y realice cama en dos. Proteja la cama con hule o bolsa plástica, coloque la chata a la persona atendida y realice aseo genital según técnica. Retírese los guantes, deshaga cama en dos. Lávese las manos. Siente a la persona atendida colóquese guantes. Póngale una toalla alrededor del cuello. Realice aseo de cavidades según

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONE S Cierre puertas, ventanas para evitar enfriamientos. Observe las condiciones de la piel de la persona atendida. atendida. Observe condiciones de aseo del cabello o presencia de pedículos. Mantenga la temperatura del agua a gusto de la persona atendida. atendida. Cambie el agua las veces que sea necesario. Estimule al paciente a realizarse personalmente el aseo externo y de cavidades, si su condición lo permite. Registre las observaciones que realice durante el baño: reacción de la persona atendida, atendida, estado estado de la piel.

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técnica. Afeite si es necesario. Peine. Lávele las manos al paciente u ofrézcale los implementos para hacerlo. Aplique colonia. Retire el material usado, ordene la unidad. Deje cómodo al paciente Lave y ordene el material Lávese las manos Registre

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TÉCNICA CONFECCION DE CAMA CERRADA DEFINICIÓN: Confección DEFINICIÓN: Confección de cama para ser asignada a una persona atendida OBJETIVOS:  Proporcionar a la persona atendida una cama cómoda, limpia limpia y segura.  Proteger la cama de polvo y manchas.  Proporcionar un ambiente limpio y ordenado EQUIPO :  1 bandeja  1 funda de almohada  sábanas  1 sabanilla  1 colcha o cubrecama.  1 o 2 frazadas  Bolsas plásticas y receptáculo para desechos.  Toalla nova.  Pañal desechable en caso caso de que la persona atendida esté incontinente PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENT O 1. Lávese las manos. 2. Prepare el material y trasládelo a la unidad. 3. Despejar la unidad. Ubicar bandeja sobre velador o mesa de comer limpia. 4. Acomode el cubrecama y las frazadas en la silla, según las va a utilizar. 5. Revisar el colchón, colchón, séquelo con toalla toalla nova de ser necesario, estirar. 6. Coloque la sábana de abajo, desdóblela, céntrela, e introdúzcala bajo el colchón 7. Coloque la sábana superior. Desdóblela hacia la cabecera y fíjela en la parte inferior. 8. Coloque la frazada, céntrela y déjela aproximadamente a 15 cms. de la cabecera. Fíjela a los pies por el lado en que se encuentra. 9. Coloque la 2º frazada (si se usa) de la misma forma, céntrela y fíjela igual que la anterior. 10. Coloque la colcha, céntrela. Fije a los pies con medio ángulo y haga un puño con la frazada en la parte superior (FIGURA 33) 11. Doble la sábana superior sobre las frazadas 12. Vaya al otro lado y termine la cama de la misma forma. 13. Coloque la funda a la almohada y cubra ésta con la colcha 14. Acomode la unidad y retire el material. 15. Lávese las manos. 16. Registre el procedimiento.


CONSIDERACIONES CONSIDERACIONE S 1. Verifique que se haya realizado aseo terminal de la unidad según norma establecida. 2. Tanto las sábanas como las frazadas se colocan de la misma forma sobre la cama: sobre la parte inferior del colchón, luego se desdoblan hacia la cabecera, se centran y se fijan según corresponda a los pies y/o cabecera con ángulos de seguridad o nudos, (FIGURA 35) 35) por un lado y luego por el otro, volviendo siempre al lugar de inicio.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Figura 34: Confección cama cerrada

Figura 35: Ángulo de seguridad

Con fecci ón d e Camas amas

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TÉCNICA CONFECCION DE CAMA ABIERTA DEFINICIÓN: Es DEFINICIÓN: Es una variante de la cama cerrada. Se realiza cuando ha sido asignada a un paciente nuevo o cuando la persona atendida no se encuentra acostada en ella OBJETIVOS:  Proporcionar a la persona atendida una cama cómoda, limpia limpia y segura.  Proteger la cama de polvo y manchas.  Proporcionar un ambiente limpio y ordenado EQUIPO :  1 bandeja  1 funda de almohada  sábanas  1 sabanilla  1 colcha o cubrecama.  1 o 2 frazadas  Bolsas plásticas y receptáculo para desechos.  Toalla nova.  Pañal desechable en caso caso de que la persona atendida esté incontinente

1. 2. 3.

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PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENT O Lávese las manos Prepare el material y trasládelo a la unidad. Despeje la unidad. Ubique bandeja sobre velador o mesa de comer limpia. Si la cama ha sido confeccionada como cama cerrada realice los siguientes pasos para transformarla en abierta. Suelte la ropa por ambos lados (sacarla de debajo del colchón). Revise fijación de sábana Inferior y acomode. Forme puño en Ia parte superior introduciendo colcha bajo frazadas y pasando la sábana superior por encima de éste. Fije colcha solo con 1/2 ángulo. ángulo. La cama puede quedar abierta en sobre o doblada sobre el colchón en triángulo por el lado en que va a entrar la persona atendida. Acomode la unidad. Retire el material. Lévese las manos. Registre el procedimiento



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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Figura 36: Confección cama abierta

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TÉCNICA CONFECCION CAMA DE ANESTESIA DEFINICIÓN: Es DEFINICIÓN: Es una variante de la cama abierta. Se confecciona para recibir a la persona atendida inmediatamente inmediatamente después de una cirugía o de un procedimiento que ha sido anestesiado. Se realiza con ropa limpia para disminuir riesgo de Infección OBJETIVOS:  Proporcionar a la persona atendida una cama cómoda, limpia limpia y segura.  Proteger la cama de polvo y manchas.  Proporcionar un ambiente limpio y ordenado EQUIPO :  1 bandeja  1 funda de almohada.  sábanas.  1 colcha o cubrecama.  1 o 2 frazadas

1. 2. 3.

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PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENT O Lávese las manos. Despeje la unidad. Ubique bandeja sobre velador o mesa de comer. Estando confeccionada como cama abierta, suelte sábana superior, frazadas y colcha los pies y en ambos costados. (sacarla de debajo del colchón). Revise fijación de sábana inferior y acomode. Doble sobre si la ropa a los pies de la cama, luego los costados: primero por un lado luego por el otro y éstos nuevamente sobre sí mismos, formando un rollo en un lado d la cama. Acomode la unidad. Retire el material. Lévese la manos Registre el procedimiento



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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TÉCNICA CONFECCION CAMA OCUPADA SIN CAMBIO DE ROPA DEFINICIÓN: Es DEFINICIÓN: Es la que se confecciona con la persona atendida en ella sin cambio de ropa OBJETIVOS:  Proporcionar Proporcio nar a la persona atendida una cama cómoda, limpia y segura.  Proteger la cama de polvo y manchas.  Proporcionar un ambiente limpio y ordenado EQUIPO :  1 bandeja  1 paño de aseo o toalla de de papel desechable. desechable.  1 receptáculo para desechos con bolsa plástica

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PROCEDIMIENTO Explique el procedimiento a la persona atendida. Lávese las manos. Prepare el material y trasládelo a la unidad Despeje la unidad. Ubique bandeja sobre velador o mesa de comer limpia. Suelte toda la ropa de cama y limpie la colcha si es necesario. Retire colcha y primera frazada, dobladas en cuatro y colóquelas sobre la silla. Indique a la persona persona atendida atendida que se corra hacia un costado de la cama. Ayúdelo si no puede. Doble la sábana y frazada sobre él. Retire almohada. Limpie sábana inferior, colóquela sobre la persona atendida. Limpie el colchón y observe su estado. Estire sábana Inferior, fíjela primero en la cabecera y luego a los pies. Estire la ropa que cubre a la persona atendida y pídale que se trastada al lado limpio. Vayan al otro lado y repita los pasos desde el punto 8 al 12. Acomode almohada y corra a la persona atendida al centro de la cama. Centre la sabana superior, fije a los pies. Haga lo mismo con la frazada. Coloque la segunda segunda frazada frazada y colcha colcha según técnica. Fije ambas a los pies de la cama. Forme puño en la parte superior. Vaya al otro lado y termine de fijar y empuñar. Suelte la ropa ligeramente a los pies,(para evitar pie péndulo). Deje cómodo a la persona atendida y ordene la unidad.

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENT ACIÓN


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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 21. Retire material utilizado y lévese las manos. 22. Registre el procedimiento.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TÉCNICA CONFECCION CAMA OCUPADA CON CAMBIO DE ROPA DEFINICIÓN: Es DEFINICIÓN: Es la que se confecciona con la persona atendida en ella con cambio de ropa (FIGURA 37) OBJETIVOS:  Proporcionar a la persona atendida una cama cómoda, limpia limpia y segura.  Proporcionar un ambiente limpio y ordenado  Disminuir riesgo de ulceras por presión EQUIPO :  1 camisa limpia.  1 receptáculo para desechos.  2 sábanas.  1 sabanilla  bolsas plásticas para eliminar ropa sucia.  1 funda de almohada  Toalla nova,  1 o 2 frazadas.  Guantes de procedimientos (si la ropa contiene fluidos corporales).  1 colcha o cubrecama.

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PROCEDIMIENTO Explique el procedimiento a la persona atendida. Lévese las manos. Prepare el material y trasládelo a la unida Despeje la unidad. Ubique bandeja sobre mesa de comer limpia. Disponga la ropa de acuerdo al orden en que la va a usar sobre la silla. Suelte toda la ropa de cama cuidando no desabrigar a la persona atendida. Limpie la colcha, dóblela en cuatro. Retire primera frazada doblada en cuatro y colóquela en el respaldo de la silla. Coloque sobre frazada que cubre a la persona atendida, la sábana superior limpia y sobre ésta, la frazada retirada con anterioridad. Forme puño y pida a la persona atendida que sostenga ésta cubierta. Si no puede hacerlo fíjela bajo los hombros. Vaya a los pies de la cama. Traccione por debajo la sabana sucia y la frazada. Descarte sábana superior sucia en bolsa plástica; doble la frazada en cuatro , colóquela en respaldo de la silla Indique a la persona atendida que se corra hacia un costado de la cama. Ayúdelo si no puede Doble la sábana y frazada sobre él. Retire almohada. Enrolle la sábana inferior en dirección a la

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENT ACIÓN


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persona atendida y fíjela bajo él. Limpie el colchón si es necesario. Coloque la sábana inferior limpia sobre el colchón , doblada a lo largo, desdoble; enrolle en el sentido inverso a la sábana sucia, para proteger la zona que va a estar en contacto con la persona atendida fíjela primero en la cabecera y luego a los pies. Estire la ropa que cubre a la persona atendida. Saque la camisa sucia a la persona atendida, pídale que se traslade al lado limpio y coloque camisa limpia. Cambie la funda de almohada. Vaya al otro lado y doble la ropa sobre la persona atendida. Retire sábana inferior sucia enrollándola, descarte en la bolsa para ropa sucia. Estire sábana inferior limpia. Fije en la cabecera y a los pies. Extienda las ropas acomode acomode almohada almohada y la persona atendida al centro de la cama. Centre la sábana superior, fije a los pies. Haga lo mismo con la frazada. Coloque segunda frazada y colcha según técnica. Fije ambas a los pies de la cama; forme puño en la parte superior. Vaya al otro lado y termine de fijar y empuñar. Suelte la ropa ligeramente a los pies. (para evitar pié péndulo). Deje cómodo a la persona atendida. Ordene la unidad y retire material utilizado. Lávese las manos. Registre el procedimiento

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Figura 37: Confección de cama ocupada con cambio de ropa

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TÉCNICA CONFECCION CAMA EN DOS DEFINICIÓN: Se DEFINICIÓN: Se confecciona con el propósito de realizar algún procedimiento a la persona atendida (aseo externo, enemas) sin descubrirlo innecesariamente OBJETIVOS:  Proporcionar a la persona atendida una cama cómoda, limpia limpia y segura.  Proporcionar un ambiente limpio y ordenado EQUIPO :  1 bandeja  1 paño de aseo o toalla de papel desechable.  1 receptáculo para desechos con bolsa plástica

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PROCEDIMIENTO Explique el procedimiento a la persona atendida. Lávese les manos. Prepare el material y trasládelo a la unidad. Despeje la unidad, ubique bandeja sobre velador o mesa de comer limpia. Suelte toda la ropa de cama. Tome el borde inferior de la colcha, dóblela en dos hacia arriba arriba cubriendo tórax de la persona atendida. Pida a la persona atendida que sostenga sostenga la colcha. Si no puede hacerlo fíjela bajo los hombros. Tome la sábana superior y la frazada del puño y deslice, por debajo de la colcha, hacia los pies doblando esta cubierta por la mitad, quedando el tórax de de la persona atendida atendida cubierto solo con la colcha y las extremidades inferiores con la otra ropa, logrando así despejar el centro de la cama. Si la cama tiene 2 frazadas, se puede retirar una para disminuir el peso en la parte inferior de la cama; ésta se dobla en cuatro y se deje en el respaldo de la silla. Una vez efectuado el procedimiento, tome el puño de la cubierta inferior, desdoble y desdoble por debajo de la colcha hasta el borde superior; desdoble luego colcha. Termine de confeccionar la cama según técnica de cama ocupada. Deje cómodo a la persona atendida. Ordene la unidad y retire material utilizado. Lávese las manos. Registre el procedimiento

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTA CIÓN

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES 1. Si desea descubrir las extremidades inferiores de la persona atendida realice los mismos pasos partiendo de la parte inferior de la cama

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NECESIDAD DE MANTENER TEMPERATURA CORPORAL CUIDADOS DEL PACIENTE CON HIPOTERMIA DEFINICIÓN: Procedimientos DEFINICIÓN: Procedimientos aplicados a paciente que tiene alterada la termorregulación por defecto OBJETIVOS:  Aplicar medios físicos y/o administrar medicación para conseguir que la temperatura temperatura de la persona atendida se eleve hasta su valor normal EQUIPO :  Lámpara o foco de calor  Frazadas livianas  Mantas térmicas  Calefactor ambiental  Ropa de abrigo(mitones, calcetines) holgados  Compresas calientes  Bebidas calientes  Termómetro  Medicamentos prescritos

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PROCEDIMIENTO Realizar lavado de manos Preparar material y llevarlo a la unidad de la persona atendida. Informar a la persona atendida técnica a realizar. Preservar la intimidad. Tomar la temperatura para confirmar hipotermia. Mantener ropa de cama limpia y seca. Cambiar y mantener secos los apósitos, vendajes, pañales. Aplicar medios físicos externos: Frazadas Calefactor ambiental Cubrir extremidades con ropa de abrigo (holgada) Mantener buena ingesta de líquidos, para evitar la deshidratación y que disminuya aún mas la temperatura Proporcionar bebidas calientes ricas en hidratos de carbono que no contengan alcohol ni cafeína (Por ser potentes diuréticos). Administrar los medicamentos prescritos ( líquidos endovenosos, los que deben estar templados) Extremar las medidas de prevención de ulceras

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTA CIÓN 1.

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CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES La frecuencia del control de los signos vitales será 30 minutos la primera hora, luego según norma del servicio. Se controlará el tiempo de exposición a los medios físicos eléctricos para evitar quemaduras. Se retiraran al paciente todos los objetos metálicos (joyas), éstos se calientan con mucha facilidad ocasionando quemaduras. En personas incontinentes, revisar los pañales que se mantengan secos.

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por presión. Vigilar la perfusión de las zonas distales. Controlar la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, diuresis, nivel de conciencia. Recoger y ordenar material Lavarse las manos Registrar evolución de la persona atendida, medios físicos utilizados

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor CUIDADOS DEL PACIENTE CON HIPERTERMIA DEFINICIÓN: Procedimientos DEFINICIÓN: Procedimientos aplicados a la persona atendida que tiene alterada la temperatura por exceso OBJETIVOS:  Aplicar medios físicos y/o administrar administrar medicamentos medicamentos para conseguir que la temperatura temperatura de la persona atendida disminuya hasta su valor normal EQUIPO :  Lavatorio  Bolsa de hielo  Compresas frías  Bebidas heladas  Hielo  Medicación prescrita  Termómetro PROCEDIMIENTO 1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar material y llevarlo a la unidad de la persona atendida. 3. Informar a la persona atendida técnica a realizar. 4. Preservar la intimidad. 5. Tomar la temperatura para confirmar hipertermia 6. Mantener la ropa de cama, apósitos, vendajes, pañales, y otros limpios y secos. 7. Desabrigar a la persona atendida. 8. Aplicar medios físicos externos: a. Aplicar compresas frías en axilas, frente, ingles, huecos poplíteos, flexura de codo. b. Baño de esponja con agua templada. c. Bolsa de hielo. d. Mantener temperatura ambiente entre 20º y 22º C 9. Administrar medicamentos prescritos. 10. Mantener buena ingesta de líquidos para evitar deshidratación procurando que no tenga hidratos de carbono (por aporte de calorías). 11. Vigilar temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial, diuresis, nivel de conciencia. 12. Lavarse las manos. 13. Recoger y ordenar material 14. Registrar evolución de la persona atendida, medios físicos utilizados.


CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES 1. Aplicar medios físicos y/o administrar medicamentos para conseguir que la temperatura de la persona atendida disminuya hasta su valor normal

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NECESIDAD DE SEGURIDAD – EVITAR PELIGROS VALORACION Y CONTROL DE LA SEGURIDAD AMBIENTAL DEFINICIÓN: Medidas DEFINICIÓN: Medidas adoptadas para conseguir un medio ambiente seguro para la persona atendida, que es aquél en el que la posibilidad de lesión o contagio de enfermedad se reduce tanto como sea posible OBJETIVOS:  Valorar factores de riesgo de lesión.  Adoptar medidas esenciales para prevenir accidentes.  Evitar que la persona atendida se lesione EQUIPO :  Hoja de registro PROCEDIMIENTO 1. VALORACIÓN de los factores que pueden aumentar el riesgo de lesión:  Edad, etapa del desarrollo.  Alteraciones de la percepción sensorial.  Alteraciones del nivel de conciencia.  Alteraciones de la movilidad.  Alteraciones del estado emocional.  Desconocimiento Desconocimiento sobre seguridad: ambiente hospitalario desconocido.  Realización de procedimientos diagnósticos que puedan presentar riesgos de reacciones perjudiciales o de infección.  Iluminación inadecuada.  Medio ambiente desordenado. 2. CONTROL. CONTRO L. Medidas adoptadas para conseguir un medio ambiente seguro:  TEMPERATURA: Procurar que las temperaturas ambientales no sean extremas, ya que pueden hacer que la persona atendida no esté alerta.  ILUMINACIÓN: Procurar que la iluminación sea suficiente. Revisar que funcionan las luciérnagas para evitar caídas por la noche.  HUMEDAD: Vigilar signos de sequedad de mucosas provocados por aire acondicionado, ya que aumentan el riesgo de infección. 3. ORDEN:  Asegurarse que en el suelo no hay objetos que puedan provocar caídas.  Vigilar que el mobiliario esté en todo momento en su sitio.  Vigilar que no haya mobiliario u objetos en las zonas de paso para el cuarto de baño.  Vigilar que los timbres estén al alcance de la


2.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Ya que las inmovilizaciones restringen la capacidad individual y pueden tener implicaciones legales, no olvidar registrar. REGISTRAR:  Conducta seguida por el enfermo.  Motivo que nos llevó a adoptar la decisión de inmovilización. inmovilización.  Tiempo que la tiene puesta.  Revisión que realizamos de las ataduras.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor persona atendida.  Procurar que cualquier cosa que se derrame en el suelo sea recogida inmediatamente.  Procurar, en caso de persona encamada, que tenga a mano cualquier cosa que necesite de la mesilla de noche.  Asegurarse y procurar que existen pasamanos en las las tinas o duchas y que están en buen estado.  Asegurarse que no hay por el suelo cables de aparatos. 4. CONTROL DE RUIDOS:  Vigilar que no haya ruidos molestos que pueden aumentar la irritabilidad de la persona atendida e impedir su descanso. 5. PREVENCIÓN DE INCENDIOS: INCENDIOS:  Indicar al paciente que no fume en la habitación o en la cama.  Vigilar que cualquier aparato eléctrico o electrónico enchufado, esté en perfectas condiciones. 6. PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA EN CASO DE USAR DISPOSITIVOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD: BARANDILLAS LATERALES: Evitan que la persona atendida ruede en la cama pero no que trepe por ellas.  Usar en personas inconscientes, confundidos o sedados y en mayores de 70 años sobre todo de noche.  Si se baja la barandilla para realizar cualquier cuidado de la persona atendida, atendida, tener la precaución precaución de subirlas subirlas al terminar el procedimiento. CONTENSIONES 0 INMOVILIZACIONES DE MIEMBROS 0 TRONCO:  Usar para evitar caídas de cama, camilla o sillas.  Usar para prevenir interrupción del tratamiento.  Usar para proteger al paciente de lesión autoinducida.  Usar para prevenir que la persona atendida lesione a otros 

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TECNICA PREVENCION DE CAIDAS ACCIDENTALES DEFINICIÓN: Medidas DEFINICIÓN: Medidas de prevención adoptadas para evitar caídas accidentales de las personas atendidas. OBJETIVOS:  Evitar que la persona atendida se lesione EQUIPO :  Barandillas  Vendas de algodón  Sujeciones

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PROCEDIMIENTO Valorar riesgos de caídas accidentales. Informar a familiares del procedimiento. Retirar de la habitación cualquier obstáculo que pueda ocasionar caídas. (sillas, cables, etc.). Colocar barandillas en la cama. Si es necesario colocar sujeciones Valorar factores de riesgo y seguridad de la persona atendida por turno. Registrar valoraciones de riesgo y registrar medidas adoptadas.



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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TECNICA SUJECION DE LA PERSONA ATENDIDA DEFINICIÓN: Aplicación DEFINICIÓN: Aplicación de diversos aparatos de sujeción al paciente. OBJETIVOS:  Evitar que la persona atendida se lesione EQUIPO :  Barandillas  Vendas de algodón  Sujeciones  Sábanas

1. 2.

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PROCEDIMIENTO Valorar la necesidad de sujeción. Explicar a la la persona atendida atendida el procedimiento procedimiento (en la medida de lo posible, según nivel de conciencia de la la persona atendida) atendida) No usar dicho procedimiento como actitud de castigo. Seleccionar aparato de sujeción según necesidades. Permitir, con la sujeción seleccionada, seleccionada, el máximo de movilidad posible. Registrar tipo y localización de la sujeción, así como hora en que se coloca y se revisa.


CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES 1. Tipos de sujeciones:  Sujeción de tronco: Se colocará en la parte baja de la espalda o abdomen.  Sujeción de muñeca o tobillo: Se sujetará a la cama de manera que permita levantar o subir cabecera de la cama. 2. Revisar las sujeciones cada 4 horas, controlando el estado de la piel. 3. Valorar por turno la necesidad o conveniencia de continuar con la sujeción.

Figura 38: Sujeción de la persona atendida

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor VALORACION DEL DOLOR DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Valorar las características del dolor, los signos y síntomas que se presentan, el significado para la persona atendida, las conductas que se relacionan con el dolor y los efectos que tiene sobre las actividades de la vida diaria (AVD OBJETIVOS:  Conocer la etiología, intensidad, localización, inicio y duración del dolor que presenta la persona atendida EQUIPO :  Hoja de registro de enfermería

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4.

5.

PROCEDIMIENTO Preservar intimidad intimidad de la persona atendida. atendida. Obtener información información de la persona atendida atendida para determinar las características del dolor de forma objetiva y subjetiva. Valoración Subjetiva (síntomas)  Registrar: Intensidad del dolor (Escala EVAPictórica) (FIGURA 39), 39), localización e irradiación, causa probable, variabilidad con el movimiento o ejercicio.  Escuchar al paciente y observar su conducta frente al dolor  Detectar déficit de conocimiento sobre su dolor e incapacidad para controlarlo.  Detectar signos de ansiedad, preocupación y desinformación. desinformación.  Preguntar por el efecto analgésico del medicamento prescrito y su duración, si lo tuviera.  Obtener información de la familia. Valoración Objetiva (signos)  Cambios en la presión arterial, pulso, respiración.  Dilatación de pupilas.  Sudoración, náuseas, vómitos.  Expresión facial de dolor (ojos sin brillo con movimiento fijo, aspecto desanimado, palidez)  Alteración del tono muscular (tensión en músculos faciales, faciales, musculatura musculatura en general contracturada)  Cambios de conducta como, irritabilidad, ansiedad, nerviosismo, deambulación incontrolada, lamentos, llantos.  Debilidad, agotamiento, impotencia. Insomnio. Registrar en hoja de enfermería.



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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Figura 39: Escala EVA – Pictórica

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NECESIDAD DE COMUNICACIÓN Y OCIO-RECREACION TECNICA DE RELACION BASADA EN AUTONOMIA DE LA PERSONA ATENDIDA DEFINICIÓN: Solo DEFINICIÓN: Solo a partir de una información adecuada la persona atendida podrá decidir libremente lo que crea más oportuno para él OBJETIVOS:  Potenciar la autonomía de la persona atendida a través de una mejor información. EQUIPO :  Hoja de registro de enfermería PROCEDIMIENTO 1. Hablar con la persona atendida e informar de la técnica a realizar. 2. Preguntar si la ha comprendido y si ha recibido la información necesaria. 3. Utilizar un lenguaje comprensible y adaptado a su medio. 4. Escuchar al paciente y responder a todas sus dudas. 5. Fomentar y motivar los logros conseguidos por la persona atendida en su autonomía. 6. Promover la participación de la persona atendida en la toma de decisiones. 7. Pedir opinión. 8. Registrar los logros conseguidos por la persona atendida



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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TECNICA DE RELACION BASADA EN LA INFORMACION AL PACEINTE Y FAMILIA DEFINICIÓN: Es DEFINICIÓN: Es la relación que se establece para que tanto la persona atendida como su familia comprendan con claridad sus responsabilidades, como cuidar al paciente, así como la prevención de posibles complicaciones complicaciones OBJETIVOS:  Enseñar a los familiares a comprender y aceptar la enfermedad, así como la identificación de síntomas. EQUIPO :  Hoja de registro de enfermería

1.

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7.

PROCEDIMIENTO Ayudar al paciente y familiares a reconocer los problemas y la manera de afrontarlos de una forma realista. Ayudar a buscar los medios adecuados, para hacer frente a estos problemas. Tratar de hacer comprender y aceptar que las limitaciones forman parte de la condición humana. Informar del tratamiento y pautas a seguir. Prevenir al paciente y familia acerca del uso indiscriminado de fármacos. Informar tanto al paciente como a su familia, de la forma de administrar medicamentos o técnicas especiales, si se requiriesen. Si procede especialmente previo al alta de la persona atendida.



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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor VALORACION DE LAS NECESIDADES DE OCIO DEFINICIÓN: Obtención DEFINICIÓN: Obtención de datos a través de la entrevista, acerca de actividades ociosas, hobby o aficiones de la persona atendida y el grado de dependencia de éste hacia ellas OBJETIVOS:  Obtener información sobre estos hábitos y valorar la importancia que para la persona atendida tienen dichas aficiones.  Detectar posibles problemas en la persona atendida provocados por no satisfacer sus necesidades de ocio (ansiedad, falta de comunicación...). comunicación...). EQUIPO :  Hoja de registro de enfermería PROCEDIMIENTO 1. Entrevista personal con la persona atendida preguntándole por la cantidad de tiempo de que dispone y cuáles son sus aficiones preferidas que realiza de forma regular y su grado de dependencia hacia ellas. 2. Anotar en la hoja de enfermería, dedicación de la persona atendida, atendida, cantidad cantidad de tiempo tiempo libre ocupado en aficiones, así como estado anímico durante el día.


CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES En el caso en que no pueda, por razones obvias, disfrutar de sus aficiones mientras esté hospitalizado, ofrecer alternativas que sí pueda desarrollar en el ámbito hospitalario y su patología lo permita

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III. REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS 1. Administración de medicamentos medicamentos a. Vías naturales i. Vía Oral ii. Vía sublingual iii. Vía rectal iv. Vía mucosa respiratoria v. Vía cutánea vi. Vía nasal vii. Vía vaginal viii. Vía oftálmica ix. Vía ótica b. Vías artificiales/parenteral artificiales/parenteral i. Preparación de medicamentos vía parenteral ii. Vía intradérmica intradérmica iii. Vía subcutánea iv. Vía intramuscular intramuscular v. Vía intravenosa 2. Fleboclisis 3. Microgoteo 4. Insulinoterapia 5. Curación plana 6. Curación irrigada 7. Curación herida con drenaje 8. Retiro de puntos

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ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS VIAS DE ADMINISTRACION NATURALES ADMINISTRACION ADMINISTRACION POR VIA ORAL DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Procedimiento a través del cual se proporciona a la persona atendida medicamentos medicamentos indicados por el médico para ser absorbidos por vía gastrointestinal , puesto que, por esta vía se pueden introducir fármacos sólidos, líquidos, hidrosolubles o liposolubles, para ser absorbidos principalmente en el intestino delgado, aunque también en la boca y el estómago. OBJETIVO:  Mantener una concentración adecuada del medicamento indicado en la persona atendida  Favorecer a la recuperación de la persona atendida a través de la correcta administración de los medicamentos medicamentos por vía oral EQUIPO:  Medicamento indicado, tarjeta o tarjetón de medicamentos medicamentos  Depósito para el medicamento medicamento  Guantes limpios (en caso necesario)  Liquido para ingerir el medicamento medicamento  Depósito para desechos

1.

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4.

5.

PROCEDIMIENTO Reunir el equipo, identificar a la persona atendida con tarjeta de medicamento, aplicando los nueve correctos. Explicar el procedimiento. Realizar lavado de manos y colocarse guantes en caso necesario. Acomodar al paciente en posición fowler o semifowler para facilitar la deglución. Proporcionar líquido para ingerir el medicamento. Permanecer con la persona, hasta asegurarse que ingirió el medicamento en su totalidad.


1. 2.

Disminuye la ansiedad Precauciones estándar

3.

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Disminuye el riesgo de aspiración.

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

Los líquidos administrados facilitan la deglución y aceleran la absorción a través del tubo digestivo. En el estómago hay escasa absorción, pues depende del PH; en él se absorben mejor los líquidos, el alcohol y el ácido acetil salicílico. Se facilita la absorción con

 



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6.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Verifique que la boca esté libre de alimentos y de cuerpos extraños. Evitar tomar con las manos los medicamentos que se administran por vía bucal. Introducir el medicamento en la boca del paciente directamente del vaso o del paquete; de esta manera se reduce la posibilidad de contagios. Exceptuando los jarabes para la tos, aceites y antiácidos, la mayor parte de los medicamentos líquidos pueden ser diluidos en una cucharada de agua o jugo. Algunos fármacos de sabor desagradable pueden provocar náuseas y vómitos , esto se puede enmascarar enmascarar con jugos o bebidas, o dando un hielo previamente a chupar y dar bastante agua después, enjuague posteriormente a la ingesta. Si se administran vaselinas o antiácidos que puedan anular o retardar el efecto de otros medicamentos, cambiar los horarios de administración

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



6. 7.

el estómago vacío y se retrasa si está con alimentos. En el yeyuno - ileón, la superficie de contacto es más amplia, la mucosa es más delgada y la irrigación mayor; los movimientos peristálticos favorecen la absorción. Hay medicamentos cuya fórmula farmacéutica es con recubrimiento entérico a fin de que sólo sea permeable en el intestino y no en el estómago para proteger la mucosa gástrica

7. 8.

9.

La irritación gástrica se puede reducir dando el fármaco con alguna comida. Algunos medicamentos pueden dañar el esmalte de los dientes; en estos casos se pueden dar o muy diluidos o con una pajilla para que no entren en contacto con ellos Para medicamentos líquidos se recomienda: Agitar el envase en medicamentos que decantan, medir dosis exacta, usando medidor medidor y / O jeringa, graduado, medir colocando el vaso graduado a la altura de los ojos sobre una superficie plana, usar vasos secos antes de medir y servir y vaciar el medicamento por el lado opuesto a la etiqueta; dejar bien tapado

Dejar cómodo al paciente Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente.

Tabla 7: Ventajas y desventajas de la administración oral de medicamentos -

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VENTAJAS Comodidad: sencilla, fácil de administrar. Economía: los preparados suelen costar menos y no requieren elementos accesorios. Seguridad: porque su administración no altera ninguna barrera de protección del cuerpo

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DESVENTAJAS Su absorción no es precisa: ya que algunos fármacos son destruidos en un grado variable por las secreciones gastrointestinales y en trastornos, como el peristaltismo exagerado, disminuye su absorción. Su acción es más lenta en relación a otras vías. Uso limitado: en cuanto pueden ser administrados a enfermos que puedan deglutirlos y retenerlos; por tanto, no se pueden administrar a personas inconscientes, ni que presentan presentan vómitos; Tampoco son útiles en pacientes con diarrea.

Tabla 8: Equivalencia de medicamentos medicamentos liquidos MEDIDA EQUIVALENCIA 20 gotas 1 ml (gotario corriente) 1 cucharadita de té 5 ml 1 cucharada de postre 10 ml 1 cuchara sopera 15 a 20 ml 1 taza de té 250 ml

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor ADMINISTRACION POR VIA SUBLINGUAL DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Procedimiento a traves del cual se proporciona proporciona a la persona atendida medicamentos medicamentos indicados por el médico para ser absorbidos por la mucosa bucal. bucal. Es una variante de la vía oral en donde se evita el uso de la mucosa del tubo digestivo, lo que permite que el fármaco llegue antes a su sitio de acción. OBJETIVO:  Mantener una concentración adecuada del medicamento indicado en la persona atendida  Favorecer a la recuperación de la persona atendida a traves de la correcta administración de los medicamentos medicamentos por via sublingual sublingual EQUIPO:  Medicamento indicado  Tarjeta o tarjetón de medicamentos  Depósito para el medicamento medicamento  Aguja intradérmica si el medicamento es en cápsula  Guantes limpios (en caso necesario)  Liquido para ingerir el medicamento medicamento  Depósito para desechos, depósito para desechos cortopunzantes

1.

2. 3.

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5.

6.

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PROCEDIMIENTO Reunir el equipo, identificar a la persona atendida con tarjeta de medicamento, aplicando los nueve correctos. Explicar el procedimiento. Realizar lavado de manos y colocarse guantes en caso necesario Colocar el medicamento debajo de la lengua para que allí se disuelva Si es cápsula, pinche la cápsula con la aguja y coloquela bajo la lengua o exprima solo el líquido y déjelo caer bajo la lengua. Permanecer junto a la persona hasta verificar la disolución del medicamento. Dejar cómodo al paciente Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente.


1. 2. 3. 4.

 

Disminuye la ansiedad Precauciones estándar 5.



CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Más rápida que la vía oral. Se asegura una concentración más alta que la vía oral. Es de gran utilidad para fármacos que deben ser auto administrados Se recomienda solicitar a la persona que mantenga el líquido en la cavidad bucal durante tres minutos, sin tragar No ingerir líquidos durante el procedimiento.

Bajo la lengua existe abundante vascularización que facilitan la absorción.

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Figura 40: Administración de medicamentos por vía sublingual

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor ADMINISTRACION ADMINISTRACION POR VIA RECTAL DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Procedimiento a traves del cual se proporciona a la persona atendida medicamentos medicamentos forma de pomada o supositorios. OBJETIVO: OBJETIVO:  Favorecer a la recuperación de la persona atendida a traves de la correcta administración de los medicamentos medicamentos por via rectal rectal EQUIPO: EQUIPO:  Medicamento indicado  Tarjeta o tarjetón de medicamentos  Depósito para el medicamento medicamento  Guantes limpios  Lubricante (vaselina, gel u otro)  Tórulas secas de algodón  Papel higiénico  Depósito para desechos PROCEDIMIENTO 1. Reunir el equipo, identificar a la persona atendida con tarjeta de medicamento, aplicando los nueve correctos. 2. Explicar el procedimiento, cerrar cortinas o puertas. 3. Realizar lavado de manos y colocarse guantes 4. Colocar al paciente en posición decúbito lateral izquierdo, semiprono. ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN DE SUPOSITORIOS 5. Lubricar le supositorio con vaselina o gel. 6. Solicitar al paciente que respire profundo 7. Levantar la nalga e introducir el supositorio con el dedo índice alrededor de 5cm hasta flanquear el esfínter anal (cuando el paciente no siente deseos de defecar y el supositorio no se devuelve). 8. De ser posible, pedir que contraiga lo glúteos por 10 minutos. Si paciente no puede por si solo, mantener glúteos apretadas o presionar con tórula seca

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1.

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Disminuye la ansiedad y mantiene privacidad de la persona a atender Precauciones estándar



Disminuye la presión y fricción anal.



Observar posible reacción vagal.



Evita la eliminación del supositorio.

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CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Mantener la privacidad del paciente a través de la colocación de un biombo o cama en dos. Cuidado al colocar en caso de hemorroides. No ir a defecar de inmediato

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor hasta que ceda la urgencia por obrar. ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN DE POMADA RECTAL 9. Preparar el tubo de pomada con el aplicador. 10. Introducir suavemente el aplicador en el recto, mas menos 7 cm. 11. Exprima lentamente el tubo para eyectar la pomada. 12. Retirar suavemente el aplicador y secar lo restante de la ampolla. 13. Dejar cómodo al paciente 14. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente.

Figura 41: Administración de medicamentos por vía rectal

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Tabla 9: Ventajas y desventajas de la administración de medicamentos vía rectal VENTAJAS DESVENTAJAS Su acción es más rápida que la vía oral y no hay Su absorción es más errática, menos fiable y a veces riesgo de inactivación como en aquella. nula. Este aspecto puede mejorar cuando la administración es en solución (enema), en lugar de la forma sólida (supositorio). No se puede administrar en personas con diarreas. -

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor ADMINISTRACION POR MUCOSA RESPIRATORIA DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Procedimiento a través del cual se proporciona fármacos fármacos a la persona atendida a través de la mucosa respiratoria, en forma de líquido o microgotas finamente pulverizadas, por medio de inhalador, nebulizador, instilación nasal o spray nasal. OBJETIVOS: OBJETIVOS:  Administrar fármaco fármaco no volátil a las vías respiratorias  Favorecer a la recuperación de la persona atendida a través de la correcta administración de los medicamentos medicamentos por mucosa respiratoria respiratoria EQUIPO: EQUIPO:  Medicamento indicado  Tarjeta o tarjetón de medicamentos  Guantes limpios (en caso necesario)  Inhalador o nebulizador según corresponda  Aerocámara  Depósito para desechos  Depósito para material cortopunzante PROCEDIMIENTO 1. Reunir el equipo, identificar a la persona atendida con tarjeta de medicamento, aplicando los nueve correctos. 2. Explicar el procedimiento. 3. Realizar lavado de manos y colocarse guantes en caso necesario 4. Pedir o colocar a la persona atendida en posición fowler o semifowler. 5. Pedir a la persona atendida que tosa, expectore y enjuague su boca. USO DE INHALADOR (PUFF) 6. Colocar la boquilla del inhalador invertido entre los labios de la persona atendida. Perdirle que cierre los labios y presione boquilla. 7. Presionar con firmeza el frasco contra boquilla al momento en que la persona inspira. Pedir que detenga la respiración por 10 segundos y retirar la boquilla . 8. Hacer que la persona espire entamente. Repita el procedimiento a lo menos


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Limpia y despeja las vías aéreas superiores.



Permite una máxima penetración del

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES En la administración de aerosoles, se pasa una corriente de oxígeno o aire comprimido sobre una solución del medicamento que capta partículas pequeñas para formar una pulverización. El paciente inhala hondo para llevar estas partículas diminutas a lo más profundo posible de sus vías respiratorias. En el domicilio se puede lograr una pulverización similar por medio de un atomizador manual. Cuando se aprieta la perilla, el aire que pasa sobre el medicamento capta las partículas para formar una pulverización, que inhala el paciente Cada uno de los inhaladores, aerocámaras aerocámaras y nebulizadores son de uso individual.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor un minuto entre una y otra inhalación. USO DE INHALADOR CON AEROCÁMARA 9. Introducir boquilla del inhalador en el extremo distal de la aerocámara, con previa agitación. 10. Colocar mascarilla de aerocámara en nariz y boca de la persona a atender, pedirle que respire con normalidad. 11. Presionar con firmeza el frasco contra la boquilla para dejar pasar dosis de medicamento. 12. Pedirle a la persona atendida que respire normalmente 6 a 10 veces con aerocámara puesta. Luego retirar la mascarilla. 13. Si debe repetir la inhalación y esperar unos minutos. 14. Dejar cómodo al paciente 15. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente.

medicamento en la vía aérea.



Utilizar mascarilla de acuerdo al tamaño de la cara de la persona atendida.



Permite una máxima penetración del medicamento.

Figura 42: Administración de medicamentos por mucosa respiratoria (Inhalador y aerocámara) aerocámara)

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor ADMINISTRACION ADMINISTRACION POR VIA CUTANEA DEFINICIÓN: Procedimiento DEFINICIÓN: Procedimiento a través través del cual se proporciona medicamentos medicamentos en estado líquidos o semilíquidos para ser absorbidos por la piel. OBJETIVOS:  Favorecer la administración del fármaco por vía cutánea.  Favorecer a la recuperación de la persona atendida a través de la correcta administración de los medicamentos medicamentos por vía cutánea. cutánea. EQUIPO: EQUIPO:  Medicamento indicado  Tarjeta o tarjetón de medicamentos  Guantes limpios (en caso necesario)  Deposito para medicamento medicamento  Tórulas húmedas con agua o alcohol para limpieza de la piel  Depósito para desechos PROCEDIMIENTO 1. Reunir el equipo, identificar a la persona atendida con tarjeta de medicamento, aplicando los nueve correctos. 2. Explicar el procedimiento.

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTA CIÓN  Disminuye el riesgo de error

3. Realizar lavado de manos, colocarse guantes en caso necesario y acomodar a la persona atendida en una posición cómoda. 4. Limpiar la zona donde se administrará el medicamento. medicamento. 5. Aplicar una capa delgada de crema o loción. Friccionar. 6. Observar efectos del medicamento y/o aparición de alergia. 7. En caso de utilizar parches tópicos de liberación prolongada, limpiar, desgrasar y depilar la zona a instalar parche. 8. Dejar cómodo al paciente 9. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente.





Disminuye ansiedad Precauciones estándar

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Aumenta la irrigación hacia la circulación general.

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5.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES La piel es una barrera que no está adaptada para la absorción. Su epitelio es pluriestratificado y la superficie está cornificada y cubierta con una delgada capa de secreción lipídica que impide la penetración de sustancias extrañas; por tanto, se absorben por la piel las soluciones solubles en lípidos puros o disueltas en vehículos grasos, que puedan atravesarla y llegar a la circulación general, aunque esta vía se utiliza preferentemente para lograr efectos locales Las formas farmacológicas son las pomadas, ungüentos, lociones y linimentos. En caso de flebitis colocar compresas frías sobre la aplicación de la pomada o gel. Se recomienda el uso de guantes por parte del personal, para evitar la absorción del medicamento en sus manos. Las zonas de aplicación de parches de liberación prolongada pueden ser: hombros, torax anterior y posterior, abdomen y brazos.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor ADMINISTRACION POR VIA NASAL DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Procedimiento a través del cual se proporciona medicamentos medicamentos que pueden ser absorbidos por via nasal (mucosa). OBJETIVO: OBJETIVO:  Favorecer la administración del fármaco por via nasal. EQUIPO: EQUIPO:  Medicamento indicado  Tarjeta o tarjetón de medicamentos  Guantes limpios (en caso necesario)  Depósito para medicamento medicamento  Depósito para desechos PROCEDIMIENTO 1. Reunir el equipo, identificar a la persona atendida con tarjeta de medicamento, aplicando los nueve correctos. 2. Explicar el procedimiento. 3. Realizar lavado de manos y colocarse guantes en caso necesario 4. Colocar a la persona atendida en decúbito dorsal con cuello en hiperextensión. INSTILACIÓN DE GOTAS 5. Instilar en cada fosa nasales gotas indicadas del medicamento, dirigiendo la punta del cuentagotas hacia el cornete superior, retirar y limpiar la punta del gotario. APLICACIÓN DE SPRAY 6. Introducir la cánula en uno de los cornetes, ocluyendo el contrario. 7. Pedir a la persona atendida que respire por la boca, manteniendo la cabeza reclinada hacia atrás. 8. Limpiar con toalla de papel el medicamento que escurra de la nariz. 9. Dejar cómodo al paciente 10. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente.


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

Precauciones estándar Facilita la administración del medicamento.

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



CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Por esta vía se usan fármacos de uso tópico (descongestionantes, mucolíticos. Si estas aplicaciones son muy frecuentes, pueden hacer efecto general al aumentar el nivel sanguíneo. Uso individual de gotario u spray.

Evita que estornude.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Figura 43: Administración Administración de medicamentos medicamentos por via nasal Instilación y pulverización

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor ADMINISTRACION POR VIA VAGINAL DEFINICIÓN: Procedimiento DEFINICIÓN: Procedimiento a través del cual se proporciona medicamentos medicamentos o soluciones antisépticas en la vagina. OBJETIVO:  Favorecer la administración del fármaco por vía vaginal. EQUIPO:  Material de aseo genital  Medicamento indicado  Tarjeta o tarjetón de medicamentos medicamentos  Guantes limpios (en caso necesario)  Lubricante  Deposito para medicamento medicamento  Depósito para desechos PROCEDIMIENTO 1. Reunir el equipo, identificar a la persona atendida con tarjeta de medicamento, aplicando los nueve correctos. 2. Explicar el procedimiento. 3. Realizar lavado de manos y colocarse guantes. 4. Ubicar a la persona atendida en posición ginecológica. 5. Colocar chata y pedir a la persona que orine, luego realizar aseo genital según norma. 6. Realice cambio de guantes previo a la administración del medicamento. medicamento. 7. Lubricar óvulo o tableta con agua u otro lubricante. 8. Separar los labios mayores e introducir suavemente el ovulo utilizando el dedo dedo medio entre 4 a 6 cm por la pared de la vagina. 9. En caso de aplicación de pomada, introducir aplicador 5 cm hacia sacro, presionar pomo y retirar suavemente. Limpiar residuos. 10. Pedirle a la persona atendida que permanezca en posición horizontal al menos 15 minutos 11. Dejar cómodo al paciente. 12. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente.


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


la

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CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Por esta vía se utilizan formas farmacológicas como: óvulos, pomadas, jaleas, o tabletas. Cerrar puertas y/o cortinas para mantener y respetar la privacidad de la persona atendida. Referir a la persona atendida que el uso de medicamentos por esta vía, debe mantener abstinencia sexual.

Evitar que medicamento salga de la vagina (no tiene esfínter)

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor ADMINISTRACION POR VIA OFTÁLMICA /OCULAR DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Procedimiento a través del cual se aplican medicamentos en forma de colirios o ungüentos en la conjuntiva del ojo, con fines terapéuticos y/o diagnósticos. OBJETIVO: OBJETIVO:  Favorecer la administración y absorción del fármaco por vía oftálmica. EQUIPO: EQUIPO:  Medicamento indicado  Tarjeta o tarjetón de medicamentos medicamentos  Guantes limpios (en caso necesario)  Equipo de aseo ocular  Gasa estéril  Ampolla de suero fisiológico  Deposito para medicamento medicamento  Depósito para desechos PROCEDIMIENTO 1. Reunir el equipo, identificar a la persona atendida con tarjeta de medicamento, aplicando los nueve correctos. 2. Explicar el procedimiento. 3. Realizar lavado de manos y colocarse guantes. 4. Realizar aseo ocular según norma. 5. Indicar a la persona atendida mirar hacia arriba (punto fijo), colocar dedo índice sobre su pómulo y traccionar suavemente hacia abajo para descubrir saco conjuntival inferior, teniendo cuidado de no presionar. COLIRIOS 6. Instilar número prescrito de gotas en saco conjuntival. 7. Soltar presión del párpado y dejar que la persona realice parpadeo, para que distribuya el medicamento. medicamento. 8. Limpiar exceso con gasa estéril, desde ángulo interno a externo. UNGUENTOS 9. Exprimir la pomada a lo largo del saco conjuntival, desde ángulo interno hacia externo. 10. Soltar presión de párpado inferior y pedir a la persona

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 


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Los párpados deben separarse para impedir el cierre espontáneo del ojo durante el procedimiento.

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CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Los medicamentos líquidos como los colirios o los ungüentos oftálmicos se aplican en los ojos con diferentes fines: para calmar una irritación ocular; dilatar la pupila para un examen diagnóstico; aplicar un anestésico o para combatir una infección. No dejar caer sobre la cornea, puesto que produce malestar, dolor y reflejo de parpadeo. No permitir que la punta del frasco (colirio) entre en contacto con globo ocular. Frasco de medicamento de uso exclusivo de la persona atendida.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor atendida que mantenga por 1 o 2 minutos los ojos cerrados moviendo los ojos. 11. Retirar el exceso de ungüento con gasa estéril. 12. Dejar cómodo al paciente 13. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente.

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Reduce el riesgo de frotarse los ojos después de la administración del colirio.

Figura 44: Administración de medicamentos por vía oftálmica Colirio / ungüento

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor ADMINISTRACION POR VIA OTICA DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Procedimiento a través del cual se aplican medicamentos en forma de gotas en el oído externo con fines terapéuticos . OBJETIVO: OBJETIVO:  Favorecer la administración y absorción del fármaco por vía ótica. EQUIPO: EQUIPO:  Medicamento indicado  Tarjeta o tarjetón de medicamentos  Guantes limpios (en caso necesario)  Equipo de aseo de cavidades  Riñón  Toalla de papel desechable  Deposito para medicamento medicamento  Depósito para desechos

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PROCEDIMIENTO Reunir el equipo, identificar a la persona atendida con tarjeta de medicamento, aplicando los nueve correctos. Explicar el procedimiento. Realizar lavado de manos y colocarse guantes. Colocar a la persona atendida sentado o acostado con el óido a instilar hacia arriba. Traccionar pabellón auricular suavemente hacia arriba, atrás y afuera. Realizar aseo de cavidades según norma. Instilar el número de gotas manteniendo la cabeza fija de la persona atendida. Secar las gotas que cayeron en el pabellón auditivo externo y aplicar un suave masaje. Indicar al paciente paciente que permanezca acostado


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Permite distribución completa del


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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor con oido hacia arriba de 3 a 5 minutos. 10. Dejar cómodo al paciente 11. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente.

medicamento.

Figura 45: Administración de medicamentos por vía ótica

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VIAS DE ADMINISTRACION /PARENTERALES

ARTIFIALES

PREPARACION DE MEDICAMENTOS POR VIA PARENTERAL DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Vías de administración que atraviesan la barrera dérmica, es decir, la piel a través de un instrumento tales como jeringas y agujas, alcazando alcazando distintos niveles de profundidad. Se incluyen: intradérmica, intradérmica, subcutánea, intramuscular e intravenosa. OBJETIVOS: OBJETIVOS:  Favorecer la absorción del fármaco fármaco por vía parenteral.  Administrar fármaco con fines diagnósticos o terapéuticos. EQUIPO: EQUIPO: Dependerá de la vía parenteral a utilizar, incluyendo:  Riñón  Guantes limpios  Jeringas (dependiendo del volumen que corresponda) y solución a inyectar  Aguja 19G (de preferencia), para preparación de medicamento.  Agujas número, longitud y bisel según corresponda: ID: nº 25-26 G (ancho) x 1 (largo) SC: nº 23-25 G x 1 IM: nº 21 G x 1 o 1 ½ EV: nº 21-23 G x 1 o 1 1/2  Torulero  Tarjeta o tarjeton de indicación  Medicamento indicado  Solución antiséptica (alcohol 70%)  Depósito para desechos  Depósito para cortopunzante  Pinza kocher

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PROCEDIMIENTO 1. Realizar lavado manos. 2. Reunir material en bandeja. 3. Verificar nueve correctos AMPOLLA 4. Limpiar gollete con antiséptico y quebrar. 5. Introducir aguja en líquido y aspirar la cantidad indicada 6. Antes de eliminar la ampolla, volver a cerciorarse de la identificación del medicamento. FRASCO AMPOLLA CON CONTENIDO LÍQUIDO 7. Limpiar con antiséptico tapa de goma 8. Aspirar en la jeringa tanto aire como cantidad de solución a inyectar. 9. Puncionar tapa tapa e introducir el aire. aire. 10. Invertir el frasco y aspirar la cantidad indicada de solución. 11. Invertir la jeringa y expulsar burbujas. FRASCO AMPOLLA CON CONTENIDO LIOFILIZADO (POLVO) 12. Limpiar con antiséptico la tapa de goma 13. Aspirar diluyente y puncionar tapa de goma para introdudirlo al frasco. 14. Agitar suavemente frasco hasta alcanzar disolución completa del contenido. 15. Invertir frasco y aspirar cantidad adecuada de medicamento. 16. Invertir jeringa y expulsar burbujas. 17. Realizar cambio de aguja en cada caso, previo a la administración. 18. Realizar lavado de manos.

FUNDAMENTACIÓN  Precauciones estándar



Reduce el riesgo de contaminar solución estéril.



Reduce el riesgo de contaminar solución estéril. La presión positiva dentro del frasco facilita la salida de líquido hacia la jeringa.

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CONSIDERACIONES 1. Ampolla: Ampolla: contienen solución estéril en un envase de vidrio. 2. Frasco ampolla: son ampolla: son herméticos con tapón de goma y cubierta de aluminio; el medicamento puede estar en polvo para evitar su alteración y se disuelve en el momento de usar; o contener soluciones líquidas estériles. 3. La jeringa depende del volumen a inyectar. Es más exacta si la jeringa es de pequeño calibre. La jeringa va graduada en centímetros y décimas de centímetros cúbicos. 4. En caso de ampolla de vidrio, al quebrar el gollete, se recomienda, usar protección para los dedos. 5. Administrar el medicamento con lentitud. 6. Entibiar soluciones oleosas. 7. El antiséptico se aplicará en forma ascendente y esperar 30 segundos para que actúe. 8. No colocar nunca inyecciones en tejidos inflamados, erosionados, endurecidos, dolorosos o edematosos. 9. Relación solvente - soluto, depende de la dosis, volumen que acepta el sitio a puncionar (ya sea intramuscular o subcutáneo) y/o estado del paciente (obesos, enflaquecidos). 10. Demostrar movimientos seguros, sin vacilación, ni demoras innecesarias. 11. No dejarse llevar por marcas anteriores.

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Tabla 10: Ventajas y desventajas de la administración de medicamentos por vía parenteral

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 

VENTAJAS Velocidad de absorción más pareja. Se asegura aprovechamiento del fármaco sin alteración. Se evita paso por vía digestiva. Dosis administrada es dosis incorporada. Útil como vía en pacientes que no pueden ingerir por vía oral ( comatosos, anestesiados, pacientes con vómitos) Se puede alimentar pacientes por vía parenteral ( intravenoso) Permite administrar grandes cantidades de líquidos e iones (Fleboclísis).

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DESVENTAJAS Requiere técnica aséptica. Es más cara. Requiere de conocimientos. Riesgo de infección. En administraciones prolongadas, puede haber daño a los tejidos. Causa dolor. Reacciones alérgicas (van desde pequeñas manifestaciones cutáneas hasta shock anafiláctico).

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ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN POR VÍA INTRADÉRMICA (ID) DEFINICIÓN: Es DEFINICIÓN: Es la administración de un volumen reducido de líquido en la capa dérmica dérmica de la piel (0.1 ml). Se utiliza utiliza con frecuencia en el tratamiento de determinados procesos infecciosos (TBC: Tuberculosis), diagnóstico de enfermedades con déficit inmunológico inmunológico o determinar el estado del sistema inmunológico. OBJETIVOS: OBJETIVOS:  Favorecer la absorción del fármaco por via intradérmica intradérmica con fines diagnósticos o terapéuticos . EQUIPO: Se aplica el mismo equipo nombrado en la preparación de medicamentos. PROCEDIMIENTO 1. Reunir el equipo, identificar a la persona atendida con tarjeta de medicamento, aplicando los nueve correctos. 2. Explicar el procedimiento. 3. Realizar lavado de manos y colocarse guantes en caso necesario. 4. Preparar medicamento según presentación de este. 5. Acomodar al paciente según la zona seleccionada. 6. Pincelar con alcohol y esperar a que seque. 7. Tomar jeringa, traccionar piel y puncionar con bisel hacia arriba en ángulo de 15º, paralelo a la piel 8. Hacer avanzar aguja bajo la epidermis. 9. Inyectar dosis exacta de medicameto, formar pápula muy superficial, del tamaño de una lenteja (6 a 7 mm). 10. Retirar suavemente la aguja y secar alredor con tórula seca, sin presionar. 11. Dejar cómodo al paciente 12. Retirar el equipo de de la unidad y eliminar material cortopunzante según normativa 13. Realizar lavado de manos y registro correspondiente.

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENT ACIÓN  Disminuye el riesgo de error

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

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la 3.

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONE S Zona de punción: cara anterior del antebrazo, región subescapular. Si se realiza test cutáneo, delimitar bordes con un marcador. Dosis máxima a inyectar:…

FIGURA 46 Normalmente este tipo de inyección no se limpia con alcohol. Si es necesario limpiar y dejar secar Detenerse a los 3mm desde punto de inserción de la piel. FIGURA 47

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Figura 46: Zonas de Punción Intradermica

Figura 47: Punción intradérmica

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ADMINISTRACION POR VIA SUBCUTANEA (SC) DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Es la inyección de no más de 2 ml. de solución de un medicamento en el tejido celular subcutáneo. OBJETIVO: OBJETIVO:  Favorecer la administración y absorción del fármaco por vía subcutánea con fines diagnosticos o terapéuticos . EQUIPO: Se aplica el mismo equipo nombrado en la preparación de medicamentos. PROCEDIMIENTO 1. Reunir el equipo, identificar a la persona atendida con tarjeta de medicamento, aplicando los nueve correctos. 2. Explicar el procedimiento. 3. Realizar lavado de manos y colocarse guantes, en caso necesario. 4. Seleccionar zona a puncionar y pincelar piel con solución antiséptica, esperar secado. 5. Hacer pliegue con la mano de 2,5 cm en sitio de punción e insertar aguja en ángulo de 45 o 90 grados según largo de la aguja y volumen de tejido graso. 6. Mantener pliegue, aspirar y asegurar que no refluya sangre. 7. Soltar pliegue al momento de administrar medicamento. 8. Previo a retiro de aguja introducir burbuja de aire. 9. Retirar aguja con movimiento rápido y colocar tórula seca. Presionar suave. 10. Dejar cómodo al paciente 11. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente.

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 



1.

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En la inyección de heparina evitar aspiración para prevenir hematomas. Asegura la administración dosis.

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exacta de la

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CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Zona de puncion: tercio medio cara externa muslos, tercio medio cara externa brazos, zona periumbilical. Es necesario establecer esquemas de rotación en áreas de punción, según tipo de tratamiento. En vacunas se utiliza tórula seca, si la piel se encuentra sucia, limpiar con agua y jabón. El sitio de punción elegido debe encontrarse en buen estado, sin irritaciones, prurito o signos de inflamación (enrojecimiento, calor, edema, hipersensibilidad o dolor). No utilizar áreas con cicatrices. Dosis máxima: 1.5 ml a 2 ml

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Figura 48: Zonas de punción subcutánea subcutánea

Figura 49: Punción subcutánea

Tabla 11: Ventajas y desventajas de la administración de medicamentos subcutáneo

  

VENTAJAS Poco doloroso. Absorción casi completa. Efecto de mayor duración en el tiempo: horas, semana.

  



DESVENTAJAS Absorción relativamente lenta (capilar). Acepta pequeñas cantidades de medicamento, no más de 1.5 ml y nunca más de 2 ml Se deben rotar sitios de punción para mejorar absorción y prevenir lesiones del tejido subcutáneo. Menores concentraciones iniciales del medicamento medicamento en la sangre.

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ADMINISTRACION ADMINISTRACION POR VIA INTRAMUSCULAR (IM) DEFINICIÓN: Es DEFINICIÓN: Es la administración de medicamentos por medio de una inyección en tejido muscular, que permite la introducción de solución en cantidades hsta 5 ml. OBJETIVO:  Favorecer la administración y absorción del fármaco por vía intramuscular. EQUIPO: Se aplica el mismo equipo nombrado en la preparación de medicamentos.

1.

2. 3.

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5.

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8. 9.

PROCEDIMIENTO Reunir el equipo, identificar a la persona atendida con tarjeta de medicamento, aplicando los nueve correctos. Explicar el procedimiento. Realizar lavado de manos y colocarse guantes en caso necesario. Seleccionar sitio a puncionar y pincelar piel con solución antiséptica más menos 5 cm de diámetro, esperar secado. Fijar zona de piel seleccionada (pliegue) con una mano e insertar aguja en ángulo de 90º con un movimiento rápido. Soltar pliegue y aspirar jeringa suavemente, observar que no refluya sangre e inyectar solución indicada, manteniendo aguja inmóvil. Retirar aguja con un movimiento rápido, presionar la zona con tórula seca durante un minuto. Dejar cómodo al paciente. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente.

FUNDAMENTACIÓN  Disminuye el riesgo de error

 


1.

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3.

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Facilita absorción de fármaco. Si la persona se encuentra con tratamiento anticoagulante presionar mayor tiempo con el objetivo de cohibir sangramientos.

5.

CONSIDERACIONES Zona de punción: área ventroglutea (sobre creta ilíaca), área dorsoglutea (cuadrante superoexterno nalgas), línea media cara externa muslo, área deltoidea (4 dedos bajo acromion). Si se aspira sangre y contamina líquido retire y deseche aguja, comenzando nuevamente el procedimiento. Realizar cambios de sitio de punción en tratamientos prolongados. La dosis máxima por esta vía es de 6ml a excepción del brazo, que no debe exceder una dosis mayor de 2 ml, en caso de dosis mayor, fraccionarla y colocarla en sitios diferentes. El largo y grosor de la aguja dependerán de la cantidad e tejido adiposo y del medicamento a administrar

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Figura 50: Zonas de punción intramuscular

Figura 51: Punción intramuscular intramuscular

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Tabla 12: Ventajas y desventajas en la administración administrac ión de medicamentos vía intramuscular

 



VENTAJAS La absorción en el músculo es más rápida que en el tejido subcutáneo por su vascularidad. Es posible inyectar una cantidad mayor de líquido en el tejido muscular que en el subcutáneo. Se pueden administrar fármacos hidro y liposolubles

   

DESVENTAJAS Es más dolorosa que la vía subcutánea. Tiene más riesgo de infección. En la inyección I.M. en el glúteo hay riesgo de puncionar el nervio ciático. Mayor riesgo de puncionar un vaso sanguíneo

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor ADMINISTRACION ADMINISTRACION POR VIA INTRAVENOSA (IV/EV) EN BOLO DEFINICIÓN: Es DEFINICIÓN: Es la introducción directa de un fármaco al torrente sanguíneo, sin pasar por el proceso de absorción, por lo que los niveles plasmáticos son absolutamente predecibles en el momento de la administración y de acuerdo a las características del fármaco. OBJETIVO:  Favorecer la administración y absorción del fármaco por vía intravenosa. EQUIPO: Se aplica el mismo equipo nombrado en la preparación de medicamentos. PROCEDIMIENTO 1. Reunir el equipo, identificar a la persona atendida con tarjeta de medicamento, aplicando los nueve correctos. 2. Explicar el procedimiento. 3. Realizar lavado de manos y colocarse guantes. 4. Acomodar a la persona atendida con la extremidad a puncionar sobre una superficie adecuada, y seleccionar sitio de punción. 5. Colocar ligadura sobre zona seleccionada, palpar y observar acceso vena. 6. Pincelar con antiséptico el área seleccionada más 5 cm alrededor, con movimiento de arrastre ascendente, dejar secar. 7. Traccionar piel y pedir al paciente que empuñe la mano. 8. Insertar aguja (catéter, aguja o mariposa) con bisel hacia arriba, puncionar vena y observar reflujo de sangre. 9. Mantener fija la aguja o catéter. 10. Administrar medicamento suavemente con previo retiro de ligadura. Pedirle a la persona atendida que abra la mano. 11. Retirar aguja en la misma dirección, presionando con una tórula seca el sitio de punción. Pida a la persona (si es posible) que no se friccione, no mueva ni doble el brazo.

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FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENT ACIÓN Disminuye el riesgo de error


CONSIDERACIONES CONSIDERACIONE S 1. Zonas de punción: punción: Red venosa venosa mano (vena cefálica y basílica), antebrazo (cefálicas y antebraquiales), fosa antecubital (vena basílica, cefálica y cubital), brazo (vena basílica y cefálica). (FIGURA ( FIGURA 52) 52) 2. Se recomienda seleccionar vena de brazo no dominante. En tratamiento a largo plazo, alternar ambas extremidades. 3. La red venosa del pie solo se usa en casos de emergencia, puesto que , existe mayor riesgo de trombosis. 4. En adultos se prefiere venas cefálica, basílica y cubital, ya que, tienen menor riesgo de infección. 5. En caso de que zona seleccionada se encuentre muy sucia, se recomienda realizar lavado de la extremidad con agua y jabón, previo a la desinfección con antiséptico. 6. La administración I.V de un fármaco puede ser: En Bolo: Se inyecta el fármaco no diluido en forma directa al torrente sanguíneo. Diluidos: Para evitar efecto irritante en paredes venosas, por ejemplo, Antibióticos (A.T.B), los cuales deben diluirse en cantidades cantidades de 100 ml de suero fisiológico y ser pasados por microgoteo Otros medicamentos de administración i.v como Dipirona, Ranitidina, etc, deben ser diluídos en 20 cc de suero fisiológico Fármacos en goteo continuo: Se diluye

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 12. Dejar cómodo al paciente. 13. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente.

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



el fármaco en suero y se administra a un goteo constante, pudiendo mantenerse la terapia durante horas o días.(Bomba de infusión contínua(BIC). contínua(BIC).

Tabla 13: Ventajas y desventajas en la administración de medicamentos intravenoso VENTAJAS DESVENTAJAS  Vía de elección en caso de emergencia en que Es necesario controlar la isotonía de la solución al se requiere acción rápida. administrar grandes volúmenes.  Acepta sustancias irritantes, porque hay un El vehículo de la solución debe ser acuoso jamás gran volumen plasmático de dilución. oleoso.  (Indolora). Pueden ocasionar cuadros de flebitis, en usos Permite infusiones continuas que mantienen repetidos o mantenidos, como en el caso de niveles plasmáticos, administrados a punciones múltiples o mantención de un flebo velocidades controlables. más de 24 Hrs. (Enrojecimiento del trayecto Útil en estados graves: shock por su efecto venoso, calor, dolor, induración).  inmediato. Problemas a pirógenos (tercianas) por preparación defectuosa de soluciones.  Pueden producirse extravasación (salida del fármaco fuera del vaso sanguíneo).  Requiere formas farmacéuticas de administración administración intravenosa del fármaco.

Figura 52: Zonas de punción venosa

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FLEBOCLISIS FLEBOCLISIS DEFINICIÓN: Es DEFINICIÓN: Es la introducción de una solución en forma continua directamente al torrente sanguíneo a través de una cánula intravenosa. OBJETIVO:  Administrar una solución con fines diagnósticos o terapéuticos EQUIPO: EQUIPO:  Riñón limpio  Equipo de perfusión  Cateter adecuado a calibre venoso (22, 20, 18, 16, 14), a menor número de catéter mayor diámetro de este.  Torulero  Solución antiséptica (Alcohol 70%)  Apósito transparente antibacterial (Tegaderm ®) o en su ausencia gasa cuadrada estéril.  Ligadura  Tela adhesiva  Guantes de procedimiento  Almohadilla  Matraz de suero con solución a instalar  Depósito para desechos  Depósito para cortopunzante  Pinza Kocher  Cinta para rotular  Plumón indeleble  Jeringa  Ampolla de suero fisiológico  Llave de tres pasos  Alargador venoso  Tapón libre de aguja PROCEDIMIENTO PREPARACION FLEBOCLISIS 1. Reunir y preparar el equipo, identificar a la persona atendida. Confirmar indicación. 2. Explicar el procedimiento. 3. Realizar lavado de manos. 4. Abrir el equipo de perfusión y colocar éste en el riñón (FIGURA 53) 5. Cerrar las llaves de paso que trae el equipo de perfusión. 6. Tomar el matraz con la solución; limpie extremo distal distal con alcohol al 70% y cortarlo cortarlo con tijera limpia. (previa limpieza de sus extremos con alcohol al 70%) 7. Introducir el vástago del equipo de perfusión en el matraz; presionar y rotar.

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN 1. •

 

Disminuye el riesgo de error Disminuye la ansiedad. Precauciones estándar

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4. 

Evita la contaminación de los bordes.

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CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES En algunas entidades hospitalarias existen dos tipos de matraz: matraz rígido y matraz blando. Se recomienda realizar lavado de matraz con agua y jabón previo a su su uso. NO efectuar registros en forma directa con plumones en el matraz o cuenta gotas, ya que el tolueno pudiera ser tóxico para el paciente. La vía venosa periférica se debe cambiar cada 72 horas por el riesgo de flebitis para el paciente (según normas IAAS) Si el paciente tiene mal

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 8.

Invertir el matraz: abrir la llave de paso y dejar escurrir el líquido a través del tubo de plástico hasta extraer todo el aire, teniendo la precaución que no se llene totalmente el cuenta-gotas. 9. Cerrar la llave de paso. 10. Colocar el matraz con la solución en el soporte. 11. Si se han agregado a la solución algunos fármacos o sustancias, etiquete el/los aditivos correspondientes. Registrarlo en el matraz. 12. Mantener protegido el adaptador y las agujas de punción con sus respectivos envoltorios estériles. 13. Cortar telas adhesivas necesarias para fijar la instalación y trasladar equipo a la unidad del paciente. INSTALACION DE VIA VENOSA PERIFERICA Y FLEBOCLISIS (FIGURA 52) 14. Ligar y seleccionar vena a puncionar 15. Limpiar con solución antiséptica 16. Realizar lavado lavado de manos manos y colocarse guantes 17. Traccionar piel, puncionar y canalizar acceso venoso venoso con el catéter; observar la salida de sangre en la parte posterior del catéter sin avanzar ni retirar el tutor. 18. Desligar 19. Retirar ligeramente el tutor e iniciar la introducción del catéter blando. 20. Una vez introducido introducido presione la parte superior de la vena y retirar totalmente el tutor. 21. Conectar extremo del equipo de perfusión al catéter venoso periférico. 22. Abrir la prensa y observar la permeabilidad del sistema. 23. Fijar con transparente adhesivo o en su ausencia con gasa estéril para proteger sitio de punción y fijar con tela. Rotular sobre ella la fecha, fecha, número de teflón o cánula. 24. Fijar el resto de las conexiones con tela para asegurar el sistema.



El cuenta gotas debe mantener un nivel de solución suficiente como para observar el goteo libremente, con el fin de evitar errores en la administración y poder supervisar la velocidad de la perfusión.

6.

acceso venoso y la vía periférica cumple 72 horas deberá evaluarse y podrá quedar por 24 a 48 horas más SIEMPRE Y CUANDO no CUANDO no existan signos locales de: calor, rubor y dolor. Esto deberá quedar registrado en hoja de evolución de enfermería. Si una zona puncionada está irritada o hay dolor, se pueden aplicar compresas tibias y/o hielo.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 25. Regular el goteo según plan y cálculo. 26. Dejar cómodo a la persona atendida e informar al paciente sobre cuidados del sistema para evitar complicaciones. 27. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente.

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Registrar en curva de enfermería: día, hora, número y tipo de catéter usado; vena puncionada y zona; tipo de solución, volumen, fármacos agregados y goteo

RETIRO DE FLEBOCLISIS 1. Repetir pasos 1 a 3 anteriormente mencionados. 2. Cerrar prensa y colocarse guantes de procedimiento 3. Retirar la tela adhesiva y observar la zona de punción: enrojecimiento, dolor en el trayecto venoso. 4. Colocar gasa estéril o tórula de algodón sobre la zona de punción, presione y retirar catéter. 5. Hacer presión sobre la zona con una tórula seca hasta que deje de sangrar 6. Colocar gasa estéril seca y fije con tela adhesiva 7. Dejar cómodo a la persona atendida. 8. Retirar el material, guantes y realizar lavado de manos. 9. Registrar el retiro del flebo en la Hoja de Enfermería; la razón o complicación para hacerlo: término de tratamiento, extravasación, flebitis, dolor

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Figura 53: Instalación de Vía Venosa Periférica

Figura 54: Equipo de fleboclisis

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Tabla 14: Tipos de soluciones según peso molecular CRISTALOIDES COLOIDES Cristaloides: Solución de fácil difusión a través de Coloides: Coloides: Solución de alto peso molecular que no atraviesa una membrana semipermeable, que contiene agua, las membranas capilares, siendo capaces de esta forma de electrolitos, y azúcares en distintas proporciones, aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el pudiendo ser por lo tanto Hipotónicas, Isotónicas o espacio intravascular. Por este motivo son conocidos como Hipertónicas según su concentración respecto al expansores plasmáticos plasma. Hipotónicas: Solución Hipotónicas: Solución con menor concentración de solutos con respecto al plasma, y por lo tanto menor presión osmótica. Isotónicas: Isotónicas: Solución con concentración de solutos similar al plasma. Hipertónica: Hipertónica: Solución con mayor concentración de solutos en relación al plasma. •

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•

Tabla 15: Tipos de soluciones CRISTALOIDES ISOTÓNICOS SOLUCIÓN FISIOLÓGICO O SALINA / CLORURO DE INDICACION SODIO 0.9% Aporte: agua y electrolitos Déficit de Na (diarreas y vómitos) Composición: c/1000 ml. contiene: 9 grs de Na Cl. Reposición de electrolitos Na + y Cl Proporciona: Cloruro 154 mEq/lt, Na 154 mEq/lt Prevención y tratamiento de shock OsM: 308 Traumatismos Quemaduras Coma diabético Fiebre Sudoración excesiva en el post operatorio Deshidratación en los accidentes vasculares cerebrales SUERO RÌNGER INDICACIÓN Aporte: agua y electrolitos Deshidratación con pérdida de electrolitos Composición: c/1000 ml contiene Na Cl 8.5 grs, K Cl Pérdida de líquido gastrointestinal 0.40 grs y Cl 2Ca 0.5 grs Cetosis Proporciona: Na 145.35 mEq/lt, mEq/lt, Cl 155.27 155.27 mEq/lt, K Deshidratación simple 5.36 mEq/lt y Ca 4.56 mEq/ Deshidratación en los accidentes vasculares encefálicos encefálicos OsM: 309 Vómitos SUERO RINGER LACTATO INDICACION Composición: c/1000 ml contiene Na Cl 6 grs, K Cl Acidosis, aporte de Na sin cloruro 0.3 grs, Cl Caa 0.2 grs , Lact N a 3.1 grs. Transfusión sanguìnea Proporciona: Na 130 mEq/lt, K 4 mEq/lt, Ca 2.7 Toxicosis mEq/lt, Cl 109.7 mEq/lt, Lactato 27 mEq/lt Coma diabético • • • • • • • • •

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% Aporte: Agua y Calorías. Composición: c/1000 ml contiene 50 grs. glucosa/lt. Proporciona: 185 -200 calorías/lt. OsM: 253

INDICACION • • •

Suplir déficit de agua Disminuir catabolismo proteico y graso Proteger contra la acidosis

SOLUCIÓN GLUCOSALINA ISOTÓNICA INDICACION Aporte: agua, calorías y electrolitos Post operatorio en general Composición: c/1000 ml contiene 25 grs glucosa y Deshidratación Na Cl 4,5 grs. Necesidad simultánea de cloruro de Na y glucosa Proporciona: Na 77 mEq /lt, Cl 77 mEq/lt, Calorías 50 cal/lt Osm: 395 CRISTALOIDES HIPERTONICOS SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 10% INDICACION Aporte: agua y calorías Déficit calórico Composición: c/1000 ml. contiene 100 grs de Deshidratación pre y post operatoria inmediata glucosa. Diarreas Proporciona: 400 calorías x lt Coma hipoglicémico OsM: 505 Retención hidrosalina Reducción del catabolismo proteico y graso Hiponutrición. SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 20% INDICACION Aporte: agua y calorias Nutrición parenteral Composición: contiene 200 grs de glucosa x cada Pre y post operatorio inmediato 1000 ml. Hiperkalemia Proporciona: 800 calorías x lt. aprox. Quemaduras Osm: 1010 Diarreas Deshidratación Vómitos con acetonemia Coma hipoglicémico Hidratación y alimentación en la encefalopatías encefalopatías vasculares Shock SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 30% Y 50% INDICACION Composición: contiene 300 y 500 grs de glucosa Se administra por acceso venoso central respectivamente Aporte de calorías Proporciona: 1.200 y 2.000 calorías Disminución catabolismo proteico respectivamente Protección contra la acidosis y pérdida de K Osm: 1515 y 2526 respectivamente Hipoglicemia • • •

• • • • • • •

• • • • • • • • • •

• • • • •

SOLUCIÓN GLUCOSALINA HIPERTÓNICA INDICACION Aporte: agua, calorias y electrolitos Post operatorio en general Composición: c/1000 ml contiene glucosa 50 grs y Deshidratación Na Cl 9 grs Necesidad simultánea de cloruro de Na y glucosa Proporciona: Na Cl 154 mEq/lt., Calorías: 100 cal/lt. Osm: 561 CRISTALOIDES HIPOTÓNICOS • • •

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor CLORURO DE SODIO 0,45% Aporte: agua y electrolitos Proporciona: 77 mEq de sodio y cloro respectivamente Osm:

INDICACION 

Hipernatremia

COLOIDES / EXPANSORES DEL PLASMA NATURALES ALBUMINA INDICACION  La albúmina preparada comercialmente en Chile Hipoproteinemias Hipoproteinemias por: S.Nefrótico, Quemados, es hiperoncótica (Albúmina 20%, 10 g en frasco de Cirrosis, shock, etc. 50 ml), y aumenta el intravascular cuatro veces en relación al volumen administrado, pudiendo hacerse isooncótica (3 a 5%) si se diluye en algún cristaloide. Luego de su fraccionamiento del plasma humano, la albúmina es pasteurizada, de modo que no existe posibilidad de transmisión de enfermedades virales, sin embargo, sí puede producirse reacciones alérgicas por la presencia de pirógenos. Su vida media es de 18 horas, y la duración clínica de 6 a 12 horas dependiendo de la patología subyacente. La gran ventaja del uso de albúmina y otros coloides con respecto a los cristaloides está en su mayor capacidad de mantener el volumen intravascular. COLOIDES /EXPANSORES DEL PLASMA SINTETICOS POLISACARIDOS (DEXTRANOS) (DEXTRANOS ) INDICACION  La más usada en Chile (Dextrán-40). Su uso como Edema  expansor del plasma va en franca disminución Trombosis  debido a sus efectos adversos, principalmente Disminuye la agregación plaquetaria  aquellos relacionados con la coagulación, siendo Produce trombolisis reemplazados en favor de almidones y gelatinas DERIVADOS DE GELATINAS INDICACION (HAEMACCEL, GELOFUSINE)  Las gelatinas son obtenidas por degradación del Shock hipovolémico por hemorragías colágeno de origen animal. Su poder oncótico es menor a la albúmina y su vida media en el intravascular relativamente corta, de 2 a 3 horas, siendo eliminadas rápidamente por filtración glomerular. El uso de las gelatinas es apta para la mayoría de las situaciones clínicas que requieran de una reposición o expansión del volumen plasmático. Si bien su efecto oncótico es más débil y de menor duración que los otros sustitutos plasmáticos, no se le reconocen efectos adversos sobre la función renal y coagulación. Por este motivo no existe una

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor dosis máxima que no debe ser sobrepasada, son los coloides sintéticos más usados en la actualidad en nuestro país y en Europa. HIDROXIETILALMIDONES (ALMIDONES) Los almidones son polímeros naturales de glucosa derivados de la amilopectina, generalmente provenientes del maíz o trigo. En nuestro país, el HAES-steril® (HES 200/0,5) comparte características características de bajo costo, costo, actividad oncótica prolongada y escasos efectos adversos.

INDICACION 

Cualquier tipo de shock

Tabla 16: Hemoderivados DEFINICIONES  Hemoderivado: Producto Producto derivado de la sangre o plasma humano  Transfusión: Administración Administración por vía endovenosa de sangre o alguno de sus derivados con fines terapéuticos.  Reacción transfusional: transfusional: Cualquier efecto adverso que aparece asociado a la perfusión de un hemoderivado y que se produce durante o después de la transfusión (escalofríos, fiebre, dolor lumbar, intranquilidad o sensación de malestar, nauseas, vómitos, disnea, prurito, etc). TIPO DEFINICIÓN INDICACION Sang an gre Total ta l Unidad Unidad de sangre sangre extraí extraída daconun anticoa anticoagula gulante ntey Hemorragia aguda masiva (espontánea, bolsaautorizadosynofraccionada. traumáticaoquirúrgica)asociadaashock Una unidad de sangre total (ST) contiene 450 mL Hipovolémico. desangremásaproximadamente Exanguinotransfusiones 63 mL de solución anticoagulante-conservadora, conloquesuvolumenfinalestáentornoa los500ml Concentrado de hematies Componente obtenido tras la extracción de Normovolémicosconanemiacrónicasíntomatica. (Globulos rojos) aproximadamente200mLdeplasmadeuna Anemiarefractaria unidad de sangre total después por centrifugación. Anemiaagudahemorrágica Sonelcomponentesanguíneomás frecuentemente usado para incrementar la masa decélulasrojas. Productos plaquetarios PLASMA RICO EN PLAQUETAS (poco usado): se Hemorragiasenpacientescontrombocitopenia. (Plasma rico en plaquetas o Transtornoscualitativosplaquetarios. obtiene después de una centrifugación concentrados de plaquetas) suavedelasangre total. Trombocitopeniasecundariasaquimioterapia. CONCENTRADOSDEPLAQUETAS:unconcentrado deplaquetascorrespondealas plaquetas obtenidas de una unidad de sangre total pordoblecentrifugación,obienapartir dedonantespormediodeprocesosdeaféresis (plaquetoféresis), procedimiento por el cualel donante sólo dona plaquetas. Plasma Fresco Congelado Eselplasmaseparadodelasangredeundonantey Purpuratrombóticatrombocitopénica. (PFC) congeladoauna Púrpurafulminantedelreciénnacido. temperatura inferior a -18º C en las 8 horas Exanguinotransfusión en neonatos. siguientesalaextracción Transplante Transplantehepático hepático Reposiciónfactoresdelacoagulación.

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CRI CR IOPR OP RECIPI CI PITTADOS DO S

Velocidad de perfusión

Ejemplo

Pacientesquerecibentransfusiónmasiva. Cirugíacardíaca. Es la parte parte insolubl insoluble en frio del plasma plasma que result resultaa EnfermedaddeVonWillebran deladescongelaciónentre1y6ºCdelPFC. Hipofibrinogemia Hemofilia tipo A

Tabla 17: Cálculo velocidad de perfusión Modalidad 1 volumen total Nº hrs x 3 (constante)

Modalidad 2 Nº de matraces x 7

1500 cc 24 x 3

1500 cc (3 matraces de 500cc cada uno)





1500cc 72

3 x 7= 21 gotas



20,8 gotas = 21 gotas

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MICROGOTEO MICROGOTEO DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Sistema utilizado para la administración de medicamentos diluidos en mayor volumen (hasta 100 ml) y en mayor cantidad de tiempo. OBJETIVO: OBJETIVO:  Administrar fármaco de manera diluida  Prevenir extravasación o flebitis del acceso venoso periférico EQUIPO: EQUIPO: Riñón limpio Equipo de microgoteo Torulero Solución antiséptica (Alcohol 70%) Guantes de procedimiento Almohadilla Llave de tres pasos (si es necesario) Depósito para desechos Depósito para cortopunzante Pinza Kocher Agua destilada, jeringa y aguja para dilución del medicamento medicamento previamente. • • • • • • • • • • •

1.

2. 3. 4.

5.

6.

PROCEDIMIENTO Reunir y preparar el equipo, identificar a la persona atendida. Aplicar los nueve correctos en la preparación del medicamento. medicamento. Preparar medicamento de acuerdo a convención. Reservar jeringa en estuche estuche esteril con fármaco en riñon. Explicar el procedimiento. Realizar lavado de manos y colocarse guantes. Abrir el equipo de microgoteo, conectar llave de tres pasos, cerrar llaves llaves y prensas. Dejar equipo listo para para conectarlo conectarlo a matraz del suero. Manteniendo SIEMPRE LA ESTERILIDAD DE LOS EXTREMOS. Limpiar el gollete del matraz del suero para dilución con tórula con alcohol y cortar con tijera previamente desinfectada con alcohol 70%. Conectar equipo de microgoteo al matraz del suero, para dilución, asegurando su ajuste

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENT ACIÓN  Disminuye el riesgo de error

1.

2.

 



Disminuye ansiedad. Precauciones estándar

la 3. 4.

CONSIDERACIONE CON SIDERACIONESS Si se debe administrar más de un fármaco, se debe limpiar equipo con 10 o 20 cc de solución para evitar precipitaciones. Observar reacciones que puede presentar la persona atendida, se sugiere un tiempo de administración entre 30 a 60 minutos. Realizar cambio de equipo cada 72 horas. Para favorecer la movilidad del paciente, se puede desconectar equipo de microgoteo manteneiendo esterilidad de extremo, sellando con tapon libre de aguja, tanto el euqipo como el acceso venoso del paciente.

Evita contaminación de los bordes.

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7.

8.

9. 10.

11.

12. 13.

14. 15.

(presión y rotación). Pasar el suero por todo el sistema hasta sacar el aire y burbujas abriendo llaves ; llenar el cuenta-gotas 1/3 o 1/2 y copa del microgoteo según el volumen de la dilución indicada para el medicamento a administrar, o según norma del servicio. Cebar conexión completamentamente completamentamente y cerrar la prensa del equipo protegiendo el extremo con la cápsula Limpiar con una tórula con alcohol al 70% el tapón de goma del microgoteo e introduzca el medicamento en la copa. Trasladar el equipo a la unidad del paciente. Conectar el microgoteo a la llave de 3 pasos, alargador venoso, via venosa o tapón libre de de aguja. Abrir la prensa del equipo y observar el funcionamiento regulando el microgoteo según el tiempo indicado en la administración de medicamento. medicamento. Verificar cambios de coloración, consistencia de la solución. Lavar vía después de administrar el medicamento con 20 cc de suero fisiológico, desconectar el equipo y dejar cómodo al paciente Dejar cómodo a la persona atendida. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente.



•

Considerar volumen adicional del medicamento.

Si es primer uso de microgoteo no es necesario realizar desinfección con antiséptico, puesto que, equipo viene esteril. Luego del primer uso, es obligatoria la descontaminación del tapón.

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Figura 55: Equipo de microgoteo

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INSULINOTERAPIA INSULINOTERAPIA DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Es la preparación y administración de insulina insulina por vía subcutánea a pacientes pacientes con indicación indicación de esta. OBJETIVOS: OBJETIVOS:  Mantener nivel de glicemia dentro de parámetros normales EQUIPO: EQUIPO: Riñón Jeringa de insulina (30UI-50UI o 100UI) Guantes de procedimiento Torulero Alcohol 70% Depósito para cortopunzante Depósito para desechos Aguja 23G o 25G Pinza kocher • • • • • • • • •

PROCEDIMIENTO 1. Reunir y preparar el equipo, identificar a la persona atendida. 2. Explicar el procedimiento. 3. Realizar lavado de manos 4. Asegurarse que insulina se mantenga refrigerada entre 2 a 8 ºC. 5. Verificar tipo de insulina y fecha de vencimiento. 6. Limpiar tapa de frasco de insulina con solución antiséptica, en caso de insulina NPH frote el frasco para homogenizar la muetra. 7. Aspirar en la jeringa de insulina tanto aire como cantidad de insulina indicada. 8. Puncionar tapa del frasco frasco e introducir aire en el frasco. 9. Invertir frasco y cargar dosis indicada de insulina. 10. Si debe realizar mezcla de insulina: Verificar indicación medica de IC e INPH Aspirar con jeringa una dosis de aire equivalente a la dosis de insulina e introduzca aire en frasco de insulina NPH Introducir en frasco de

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN  Disminuye el riesgo de error  Disminuye la ansiedad.  Precauciones estándar.

1. • • • •

2.



No agitar, rompe los enlaces proteicos de la insulina.

3.

4. 

La presión positiva dentro del frasco facilita la salida de líquido.

5.

•

•

•

6.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Las complicaciones más frecuentes son: Hipoglicemia Edema insulinico Lipodistrifia Alergia a la insulina La insulina debe ser refrigerada, entre 2 a 8 ºC. Si se mantiene a temperatura ambiente entre 15 a 25 ºC dura activa 4 semanas Una vez abierto el frasco dura 6 semanas, por lo que es importante colocar la fecha de apertura en el frasco. La insulina es termo y fotosensible, por lo tanto debe estar protegida protegida de la luz solar y no someterse a temperaturas extremas. Las insulinas se clasifican según su origen (humana, animal, análodos de inuslina) o según su tiempo de acción (insulina ultrarrápida, rápida, intermedia o ultralenta) Existen distintos dispositivos para la administración de la insulina, entre lso cuales podemos nombrar: jeringas, lápiz de insulina o bombas de insulina.

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•

•

•

insulina rápida (cristalina) dosis de sire equivalente adosis indicada Invertir frasco y aspirar unidades de insulina a inyectar Introducir la misma jeringa en el frasco de insulina NPH, invertir frasco y aspirar la dosis indicada de esta. Realizar cambio de aguja en caso de ser posible

11. Administrar insulina o mezcla de esta, mediante técnica subcutánea, cumpliendo protocolo de rotación.

•

•

•

La insulina rápida (cristalian) se puede mezclar con la insulina en una misma jeringa, lo que permite una disminución de las punciones al paciente. Las jeringas de insulina , en su mayoría, viene con aguja incorporada, solo se puede realizar cambio de esta en caso de que jeringa lo permita. Una vez preparada la dosis de insulina (mezcla), esta comienza a perder estabilidad, por lo que se debe administrar de inmediato.

12. Dejar cómoda a la persona atendida. 13. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y registro correspondiente

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CURACION HERIDA CON BORDES AFRONTADOS (CURACION PLANA) CURACIÓN HERIDA CON BORDES AFFRONTADOS DEFINICIÓN: procedimiento DEFINICIÓN: procedimiento que se realiza a una herida con bordes afrontados para favorecer la cicatrización. OBJETIVO: OBJETIVO:  Favorecer el proceso de cicatrización cicatrización  Prevenir y pesquizar complicaciones EQUIPO: Equipo de curación Apositos en cantidad necesaria Guantes de procedimiento Guantes estériles Suero fisiológico Tela adhesiva si es necesario Depósito para desechos Pechera plástica en caso necesario • • • • • • • •

PROCEDIMIENTO 1. Reunir y preparar el equipo e identificar a la persona atendida. 2. Explicar procedimiento. 3. Realizar lavado de manos, colocarse guantes y pechera (en caso necesario) 4. Descubrir la herida, retirando apósitos; observar herida y piel circundante. Eliminar desechos. 5. Reaizar nuevo lavado de manos, preparar bandeja bandeja de curación curación y colocarse guantes estériles. En caso de contar con ayudante, este abre y prepara bandeja de curación. 6. Sumergir gasa en antiséptico y/o suero fisiológico. 7. Realizar movimiento de arrastre en solo sentido sentido sobre la herida. Descartar. Realizar el mismo movimiento por los bordes. 8. Repetir paso anterior en caso de ser necesario. 9. Cubrir herida con apósitos estériles y sellar con tela adhesiva en caso necesario. 10. Dejar cómodo a la persona atendida.

  

FUNDAMENTACIÓN Asegura la correcta identificación. Disminuye la ansiedad. Precauciones estándar.

1.

2. 

Permite valorar la herida pesquizando posibles complicaciones.

3.

CONSIDERACIONES Efectuar curación dependiendo de la evaluación que se haya realizado. Se recomienda cada 3 a 4 días. Recordar a la persona atendida, no manipular herida ni apósitos que la cubren. Ante los eventuales signos y reacciones de complicación informar a médico y al equipo de salud.

4.



El aseo de la herida permite retirar restos de secreción. Dar aviso a medico en caso de pesquisar alguna alteración.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 11. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro en hoja de enfermería.

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CURACION HERIDA BORDES ABIERTOS (CURACIÓN IRRIGADA ) CURACIÓN IRRIGADA DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: procedimiento que se realiza a una herida con bordes no afrontados para favorecer la cicatrización. OBJETIVO: OBJETIVO:  Favorecer el proceso de cicatrización cicatrización  Eliminar tejido desvitalizado  Prevenir y pesquizar complicaciones EQUIPO: Equipo de curación con: 1 riñón estéril, 1 pinza anatómica, 1 pinza quirúrgica, 1 tijera (opcional), 1 cápsula, 2 gasa cuadradas y 1 apósito de 5 x 10 cms. (opcional). Apósitos y gasas estériles estériles en cantidad necesaria necesaria Guantes de procedimiento Guantes estériles Suero fisiológico Jeringa 20 cc Aguja 19G Bisturi Tela adhesiva si es necesario Deposito para desechos Pechera plástica y antiparras en caso necesario •

• • • • • • • • • •

1.

2. 3.

4.

5.

6.

7.

PROCEDIMIENTO Reunir y preparar el equipo e identificar a la persona atendida. Explicar procedimiento. Realizar lavado de manos, colocarse antiparras, antiparras, guantes y pechera (en caso necesario y si apósitos se encuentran pasados). Desprender apósitos soltando los extremos de la cinta quirúrgica respetando la dirección del vello. Observar si contiene material de drenaje valorando calidad y cantidad de exudado. Descartar. Retirarse los guantes de procedimiento y realizar nuevo lavado de manos. Abra y prepare prepare bandeja de curación colocando: jeringa, aguja 19G, gasas esteriles y

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTA CIÓN  Asegura la correcta identificación.  





CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES PREVIO AL PROCEDIMIENTO: PROCEDIMIENTO: 1. Realizar la valoración de la persona: dolor, ubicación de la zona a curar, apósito que se requieran, registro de curaciones previas. 2. Complementar la información de la persona con los datos de la ficha. 3. Preparar a la persona para el procedimiento (biombo si es necesario). 4. Verificar las condiciones de esterilidad de los materiales. 5. Colocar los materiales de curación sobre una superficie limpia, seca y segura. 6. El método más rápido de debridamiento es el realiazdo con tijera o bisturí en la cama de la persona atendida. 7. El uso de antiséptico no es recomendable en las heridas

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8.

suero fisiológico en capsula. Colocarse guantes estériles. En caso de contar con ayudante, este abre y prepara bandeja de curación.

9.

10.

11.

12. 13.

14.

15.

16.

Realizar arrastre mecánico irrigando con suero fisiológico con aguja Nº 19, a 15 cms. de distancia de la zona a irrigar. Recibir el material de lavado en riñón que ha acomodado para tal efecto. Realizar debridamiento de tejido susceptible de ser retirado con bisturí y de acuerdo al grado de adherencia que este presente. Irrigar nuevamente con suero fisiológico. Si es necesario tomar cultivo, es en este momento. Limpiar con gasa húmeda los bordes de la herida. Realizar revisión de cavidades que no tengan residuos de tejido que se pueda retirar. Colocar apósito primario de acuerdo a las necesidades de las heridas y posibilidades del servicio. Verificar indemnidad de los bordes y proteger de la humedad. Cubrir con apósito secundario

17. Dejar cómoda a la persona atendida. 18. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro en hoja de enfermería. TOMA DE CULTIVO 1. Realizar lavado de la herida con abundante solución fisiológica. 2. Girar tórula de cultivo sobre la zona a cultivar, con movimientos de zigzag, en 10 puntos.

8.

abiertas por la irritación que puede causar en el tejido, además de las células productoras de factores del crecimiento. Realizar valoración de la herida en cuanto a: cantidad y características de exudado, olor, profundidad (medidas aproximadas en cuanto a largo, ancho o diámetro), tejido presente (porcentaje de tejido de granulación, esfacelo y/o necrótico) o basarse en normas MINSAL 2000.

9. 





Permite retirar restos de secreción. Dar aviso a medico en caso de pesquisar alguna alteración. No usar tórulas tórulas sobre la herida, puede destruir tejido de granulación y retrasar cicatrización.

Asegurarse que la persona atendida no es alérgico a cinta quirúrgica elegida para fijar el apósito.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 3. 4. 5.

Colocar tórula dentro de tubo con medio de cultivo. Etiquetar y enviar a laboratorio. Registrar procedimiento en hoja de enfermería.

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CURACIÓN HERIDA CON DRENAJE CURACIÓN HERIDA CON DRENAJE DEFINICIÓN: procedimiento DEFINICIÓN: procedimiento que se realiza a una herida con bordes afrontados para favorecer la cicatrización. OBJETIVO: OBJETIVO:  Favorecer el proceso de cicatrización cicatrización  Prevenir y pesquizar complicaciones EQUIPO: EQUIPO: Equipo de curación Apósitos en cantidad necesaria Guantes de procedimiento Guantes estériles Suero fisiológico y/o antiséptico Tela adhesiva si es necesario Depósito para desechos Pechera plastica en caso necesario • • • • • • • •

1.

2. 3.

4.

5.

6.

7.

8.

PROCEDIMIENTO Reunir y preparar el equipo e identificar a la persona atendida. Explicar procedimiento. Realizar lavado de manos, colocarse antiparras, antiparras, guantes y pechera (en caso necesario y si apósitos se encuentran pasados). Desprender apósitos soltando los extremos de la cinta quirúrgica respetando la dirección del vello. Observar si contiene material de drenaje valorando calidad y cantidad de exudado. Descartar. Retirarse los guantes de procedimiento y realizar nuevo lavado de manos. Abra y prepare prepare bandeja de curación colocando: jeringa, aguja 19G, gasas esteriles y suero fisiológico y/o antiséptico en capsula. Colocarse guantes estériles. En caso de contar con ayudante, este abre y prepara bandeja de curación.

9.

Realizar curación de herida abierta o cerrada según norma.



 



FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTA CIÓN Asegura la correcta identificación. Disminuye la ansiedad. Precauciones estándar.


1.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Retirar los apósitos con precaución para evitar traccionar o mover el drenaje.

2.

Observar condiciones de la piel y signos de complicación tales como: irritación, lesión, filtración, infección o desplazamiento desplazamiento del drenaje

3.

Tener especial cuidado en realizar curación de sonda Kher (T), evitando la tracción mientras retira las gasas.

4.

La bilis produce lesión de la piel por diferencia de pH, por lo que si existe filtración de esta se debe aplicar crema protectora (generalmente a base de pectina y carboximetilcelulosa)

5.

Si se realiza cambio de bolsa recolectora de la sonda T asegurarse que esta quede siempre bajo el nivel de inserción, puesto que impide el reflujo de bilis hacia el colédoco.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 10. Realizar curación de sitio de inserción del drenaje. Si es necesario realiza aseo con solución fisiológica, retirando restos de antisépticos o secreción , cuidando de no movilizar el drenaje. 11. Colocar apósito primario de acuerdo a las necesidades de las heridas, heridas, drenaje drenaje y posibilidades del servicio. 12. Verificar indemnidad de los bordes y proteger de la humedad. 13. Cubrir con apósito secundario



Asegurarse que la persona atendida no es alérgico a antiséptico ni a cinta quirúrgica elegida para fijar el apósito.

6.

Se debe realizar medición de drenaje cada 24 horas o según indicación médica.

7.

Si hay indicación de toma de cultivo en la sonsa T , desinfectar sonda en su extremo distal y puncionar en ángulo de 45 grados con aguja fina, aspirar suavemente y verter el contenido en un tubo de cultivo sin contaminar los bordes .

14. Dejar cómoda a la persona persona atendida. 15. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro en hoja de enfermería.

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RETIRO DE PUNTOS RETIRO DE PUNTOS DEFINICIÓN: procedimiento DEFINICIÓN: procedimiento que consiste en extraer parcialmente o totalmente suturas de la herida cicatrizada OBJETIVO: OBJETIVO:  Favorecer el proceso de cicatrización cicatrización  Prevenir y pesquisar complicaciones complicaciones EQUIPO: EQUIPO: Equipo de curación Apósitos en cantidad necesaria Guantes de procedimiento Guantes estériles Suero fisiológico y/o antiséptico Tela adhesiva si es necesario Depósito para desechos Pechera plástica en caso necesario Bisturí, tijera o saca agrafe • • • • • • • • •

1.

2. 3.

4.

5. 6.

7.

8. 9.

PROCEDIMIENTO Reunir y preparar el equipo e identificar a la persona atendida. Explicar procedimiento. Realizar lavado de manos, colocarse antiparras, antiparras, guantes y pechera (en caso necesario y si apósitos se encuentran pasados). Desprender apósitos soltando los extremos de la cinta quirúrgica respetando la dirección del vello. Lavarse las manos y ponerse los guantes Limpiar con suero fisiológico, desde el área limpia al área sucia Movilizar los puntos con pinzas y cortarlos con bisturí o tijera apropiada, también existe otro tipo de puntos llamado agrafes o grapas, lo que se necesita es un instrumento especial (Retira grapas) Se retiran los puntos desde el centro de la herida. Aplicar antiséptico, colocar

•

• •

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTA CIÓN Asegura la correcta identificación.



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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor apósitos si es necesario y fijar con tela adhesiva. 10. Dejar comoda comoda a la persona persona atendida. 11. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro en hoja de enfermería.

192 | P á g i n a


IV. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Extracción de sangre venosa Extracción de sangre arterial Medición de glicemia capilar Toma de electrocardiograma Desfibrilación Cardioversión Carro de paro Toma de muestra a. Esputo b. Deposiciones c. Orina

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EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA EXTRACCION DE SANGRE VENOSA/PUNCION VENOSA/PUNCION VENOSA DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Es la introducción de un catéter catéter o aguja en el sistema sistema vascular periférico periférico con fines diagnósticos diagnósticos o terapéuticos OBJETIVO:  Obtener una muestra de sangre para exámenes . EQUIPO: EQUIPO: Riñón limpio Jeringas de distinto tamaño Aguja Nº 21 Torulero Solución antiséptica (Alcohol 70%) Ligadura Tela adhesiva Guantes de procedimiento Tubos de exámenes Depósito para desechos Depósito para cortopunzante • • • • • • • • • •

1. 2. 3. 4. 5.

PROCEDIMIENTO Reunir el equipo, identificar a la persona atendida. Explicar el procedimiento. Realizar lavado de manos y colocarse guantes. Colocar almohadilla bajo brazo a inspeccionar. Seleccionar sitio de punción de distal a proximal de la extremidad elegida

6. Colocar ligadura cuatro traveses de dedo sobre zona seleccionada a puncionar. 7. Limpiar zona con alcohol en un solo movimiento de arrastre ascendente y hacia arriba. 8. Con una mano, traccionar hacia abajo la piel para facilitar la punción y fijar la vena evitando evitando tocar la aguja con los dedos. Pida a la persona atendida que empuñe la mano.

FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN  Disminuye el riesgo de error  Disminuye la ansiedad  Precauciones estándar



Para toma de muestra de sangre se recomienda pliegue antecubital, puesto que, estas son fijas, gruesas e ingurgitadas

1.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Zonas de punción: Red venosa mano (vena cefálica y basílica), antebrazo (cefálicas y antebraquiales), fosa antecubital (vena basílica, cefálica y cubital), brazo (vena basílica y cefálica).

2.

En caso de que zona seleccionada se encuentre muy sucia, se recomienda realizar lavado de la extremidad con agua y jabón, previo a la desinfección con antiséptico.

3.

El éxito de la punción dependerá de la tracción de la vena.

4.

Ajuste bien la aguja a la jeringa para evitar extraer sangre espumosa.

5.



Para distraer la atención de la persona atendida, pedirle que inspire profundamente.

194 | P á g i n a

Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 9. Puncionar con el bisel hacia arriba, siguiendo el trayecto de la vena. 10. Extraer la cantidad de sangre necesaria, manteniendo una aspiración uniforme y suave, de acuerdo a la presión de la sangre. 11. Mantener fija la aguja mientras se realiza el procedimiento. 12. Soltar ligadura, pedir a la persona atendida que abra la mano. 13. Retirar suavemente la aguja en la misma dirección, presionando con una tórula seca el sitio sitio de punción. Si es necesario, pedir a la persona atendida que mantenga la presión del sitio de punción sin mover la tórula, ni doblar el brazo, ni friccionar. 14. Verter sangre extraída en tubos correspondientes. 15. Dejar cómodo al paciente. 16. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente.



El movimiento de la aguja puede romper la vena y extravasar sangre, formando un hematoma.

Figura 56: Sitios de punción venosa brazo brazo – mano

195 | P á g i n a


EXTRACCIÓN DE SANGRE ARTERIAL /PUNCION ARTERIAL PUNCION ARTERIAL DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Es la introducción de un cateter o aguja en arteria periferica con fines diagnósticos o terapeuticos. terapeuticos. OBJETIVO: OBJETIVO:  Obtener una muestra de sangre arterial para fines diagnósticos o terapeúticos EQUIPO: EQUIPO: Riñón limpio Jeringas de distinto tamaño de acuerdo a cantidad de sangre a necesitar Aguja Nº 21 Torulero Solución antiséptica (Alcohol 70%) Tela adhesiva Guantes de procedimiento Tubos de exámenes incluyendo jeringa heparinizada (manual o prellenada) Dispositivo frio para traslado de exámenes Depósito para desechos Pinza Kocher Depósito para cortopunzante • • • • • • • • • • • •

PROCEDIMIENTO 1. Reunir y preparar preparar el equipo, identificar a la persona atendida. 2. Explicar el procedimiento.

3.

4.

5.

6. 7.

Realizar lavado de manos y colocarse guantes. Colocar a persona atendida en posición según arteria a puncionar. Si va a utilizar arteria radial, realizar primero TEST DE ALLEN (Tabla 9). Palpar arteria seleccionada. Limpiar zona con alcohol en un solo movimiento de arrastre ascendente y hacia








1.

Disminuye la ansiedad y tolerancia al dolor, puesto que la punción arterial es más profunda que la venosa. Precauciones estándar

2.

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Zonas de punción: primera opción arteria radial, segunda opción arteria humeral y como última opción arteria femoral, por el riesgo de complicaciones. En caso de que zona seleccionada se encuentre muy sucia, se recomienda realizar lavado de la extremidad con agua y jabon, previo a la desinfección con antiséptico.

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8.

9.

10.

11.

12.

13.

14. 15.

arriba con más menos 5 cm circundante a zona seleccionada. Dejar secar. Puncionar con el bisel hacia arriba, en ángulo e 35º a 45º en arteria radial, 60º en arteria braquial (humeral) y 90º en arteria femoral, orientando a la aguja en dirección hacia donde se siente más intensas las pulsaciones. Una vez puncionada la arteria, la sangre PULSA e ingresa fácilmente a la jeringa. Extraer la cantidad de sangre necesaria, sin aspirar. Retirar aguja en forma firme y rápida. Si es necesario, pedir a la persona atendida que mantenga la presión del sitio de punción sin mover la tórula, ni doblar el brazo, ni friccionar. Verter sangre extraída en tubos correspondientes, realizar movimientos suaves. Eliminar toda burbuja de aire que pueda verter en jeringa heparinizada y depositar en dispositivo frío. Dejar cómodo a la persona atendida. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y realizar registro correspondiente.



Para distraer la atención de la persona atendida, pedirle que inspire profundamente.



Presionar 5 minutos en arteria radial, 10 minutos en arteria braquial y 15 minutos en arteria femoral, para evitar hematomas.



Evita coagulación de la muestra de sangre.



Disminuye consumo de O2 por los eritrocitos y por ende, alteración de los resultados de a muestra.



Considerar concentración de O2 con que se toma la muestra en el registro.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Tabla 18: Test de Allen TEST DE ALLEN OBJETIVO: OBJETIVO: Valorar la circulación del arco palmar y entre arteria cubital y radial, cuando se desee puncionar arteria radial. PROCEDIMIENTO: PROCEDIMIENTO: Mientras el paciente mantiene apretado el puño con firmeza oblitere ambas arterias, radial y cubital al mismo tiempo Pida al paciente que relaje la mano y observe como se blanquea la palma de las manos y los dedos. Libere sólo la presión de la arteria cubital, Espere mientras vuelve el color a la mano y dedos por 15 segundos. •

• • •

Figura 57: Test de Allen

Figura 58: Punción arterial

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MEDICION DE GLICEMIA CAPILAR (Hemoglucotest/HGT) MEDICION DE GLICEMIA CAPILAR (HEMOGLUCOTEST) (HEMOGLUCOTEST ) DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: método que determina el nivel de glucosa en la sangre mediante un dispositivo electrónico OBJETIVO: OBJETIVO:  Determinar el valor de glucosa capilar EQUIPO: EQUIPO: Riñón limpio Lancetero o aguja Nº 23G Glucómetro Torulero Depósito para desechos Pinza Kocher Depósito para cortopunzante • • • • • • •

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7. 8. 9.

10.

PROCEDIMIENTO Reunir y preparar el equipo, identificar a la persona atendida. Explicar el procedimiento, pedir que se lave las manos en caso necesario. Realizar lavado de manos y colocarse guantes, en caso de ser necesario. Preparar el lancetero , graduarlo según el tamaño de la gota de sangre que requiere. Colocar tira reactiva en glucómetro, asegurándose que sea con la codificación correcta (cinta reactiva y glucómetro) Limpie con algodón seco y puncione eldedo elegido elegido en zona lateral. Presionar el dedo para que salga la sangre. Colocar la gota de sangre en la cinta reactiva Presionar zona de punción con tórula seca para hacer hemostasis Leer resultado de la glicemia capilar en visor de

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FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN Disminuye el riesgo de error Disminuye la ansiedad y tolerancia a Precauciones estándar

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CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Seguir las indicaciones de uso, según el tipo de glucómetro que se tenga. El glucómetro se apaga al retirar la tira reactiva.

Nunca puncionar el centro del dedo, ya que después de reiteradas punciones se puede perder la sensibilidad del dedo

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor glucometro 11. Dejar cómodo a la persona atendida y observar si hay dolor en zona de punción. 12. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y registro correspondiente.

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TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA /EKG DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Examen que registra actividad actividad eléctrica del corazón OBJETIVO: OBJETIVO:  Detectar o confirmar alguna patología cardiaca  Valoración basal basal o preoperatoria de una persona  Valorar funcionamiento de dispositivos (por ejemplo: marcapasos) marcapasos) EQUIPO: EQUIPO: Electrocardiógrafo Gel para electrodos Material de aso (agua y jabón) Toallas de papel Guantes de procedimiento Alcohol 70% Depósito para desechos Biombo Tijeras y/o rasuradora • • • • • • • • •

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PROCEDIMIENTO Reunir y preparar el equipo, identificar a la persona atendida. Explicar el procedimiento, asegurarse que la persona se encuentre en decúbito dorsal

Realizar lavado de manos y colocarse guantes, en caso de ser necesario. Verificar que aparato este cargado y/o conectado a fuente de energía Retirar joyas u objetos de metal que porte el paciente Exponer solo las partes de las piernas, brazos y tórax en la que se colocarán los electrodos Identificar la posición de los electrodos y colocarlos en el paciente con gel conductor :  Colocar electrodos de extremidades (RA- LARL – LL, tratando de que este ultimo sea colocado por debajo del nivel del ombligo)  V1 cuarto espacio

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FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN Disminuye el riesgo de error Disminuye la ansiedad. La posición permite un soporte adecuado de las extremidades y minimiza la actividad muscular Precauciones estándar

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Interfieren en la calidad del trazado De esta manera preserva el calor y reduce el riesgo de calofrios

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES Los escalofríos pueden interferir con la calidad del trazado Si hay vellos que impídanla adhesión de los electrodos, córtalos con rasuradora o tijeras. Si se prevé la obtención de EKG seriado , marcar sitios de aplicación aplicación con marcador marcador indeleble Los electrodos de las derivaciones de las extremidades se deben colocar en áreas blandas, evitar prominencias oseas.

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intercostal paraesternal derecho  V2 Cuarto espacio intercostal paraesternal izquierdo  V3 entre V2 y V4  V4 quinto espacio intercostal línea medioclavicular izquierda  V5 quinto espacio intercostal línea axilar anterior izquierda  V6 quinto espacio intercostal línea media axilar izquierda Encender el equipo y verificar la estandarización estandarización automática, chequear velocidad estándar requerida.

Tiene la posibilidad de tomar EKg en forma automática o manual: Manual: registrar en cada derivación 3 o 4 complejos movilizando el selector de una a otra derivación Automática: solo iniciar registro, este pasará automáticamente. automáticamente. 10. Evaluar el trazado, si no es adecuada repetirlo. Verificar Verificar que el trazado este completo completo y de buena calidad. Apagar el electrocardiógrafo. 11. Dejar cómodo a la persona atendida, retirar retirar los electrodos electrodos y limpiar piel. 12. Retirar el equipo de la unidad, realizar lavado de manos y registro correspondiente.

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Configuración generalmente usada: velocidad del papel de 25mm/seg, sensibilidad de 1-10 mm/seg. De este modo se garantiza un trazado adecuado que permite una correcta interpretación,

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Permite evaluar si alguna derivación requiere ser repetida o no

Importante incluir en el registro del mismo trazado electrocardiográfico el nombre del paciente, la edad, fecha y hora en que se tomó el EKG

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Figura 59: Derivaciones precordiales del electrocardiograma

Figura 60: Derivaciones precordiales y de extremidades en el electrocardiograma

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DESFIBRILACION CARDIACA DESFIBRILACION DESFIBRILACION CARDIACA DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Es la aplicación aplicación de descarga descarga eléctrica de tipo asincrónico asincrónico con la actividad eléctrica eléctrica del corazón corazón que se aplica en el tórax a la persona que presenta una fibrilación ventricular OBJETIVO: OBJETIVO:  Mejorar el compromiso hemodinamico que trae consigo la fibrilación  Restablecer la conducción de la actividad eléctrica del corazón EQUIPO: EQUIPO: es un procedimiento de emergencia, no permite preparación. Desfibrilador Gel , pasta o parches conductores Toallas de papel Alcohol 70% Depósito para desechos Biombo Carro de paro con medicamentos medicamentos de urgencia Equipo de oxigenoterapia • • • • • • • •

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PROCEDIMIENTO Reconocida la arritmia y el deterioro hemodinamico, solicitar ayuda ayuda y comenzar comenzar maniobras de resucitación Realizar lavado de manos y colocarse guantes, en caso de ser necesario. Asegurarse que carro de paro y desfibrilador lleguen a la unidad del paciente en el menor tiempo posible. Verificar si tiene carga/ conectar a fuente de energía. Despejar tórax y colocar electrodos de manera rápida para obtener trazado. electrocardiográfico. electrocardiográfico. Colocar parches conductores en caso de tenerlos.

5. Sacar palas del equipo desfibrilador y aplicar conductor en caso de no tener parches conductores.

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CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES 1. Este procedimiento se realiza dentro de las maniobras de RCP, la fibrilación ventricular puede confirmar con monitor cardiaco externo o con las palas del desfibrilador. 2. El equipo de desfibrilación debe estar cargándose mientras no se usa, se recomienda chequeo periódico.

Establece un registro vidual del EKG , verifica respuesta a la intervención y permite registro permanente de la respuesta a la desfibrilación El gel, pasta o parche conductor evita las quemaduras de la piel como también permite una mejor conducción de la carga eléctrica.

Colocar una paleta en el ápex del corazón (línea media axilar, quinto espacio

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intercostal). Colocar la otra paleta bajo clavícula derecha. No deben colocarse sobre los cables de monitorización. Cargar paletas desfibriladoras según lo prescrito

Aplicar una presión de 10 a12 kilos sobre las placas y asegurarse que nadie este tocando la cama del paciente. Dar aviso en voz alta que va a descargar.

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Oprimir botones de ambas paletas en forma simultánea y mantenerlos apretados hasta que desfibrilador descargue. 10. Evaluar la presencia de pulso carotideo y observar observar si se convierte la arritmia, si esto no sucede cargar paletas con 300J y repetir pasos de 6 a 9. Si el segundo intento no es exitoso, cargar desfibrilador con 360J y repetir pasos 6 a 9. Si el tercer intento no tiene éxito, iniciar soporte vital avanzado. Si se logra el objetivo, obtener los signos vitales y evaluar al paciente. 11. Controlar frecuentemente los signos de función cardiaca y signos de perfusión. Administrar fármacos en dosis, concentración y velocidad indicada.

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Se carga el desfibrilador con el nivel de energía más bajo requerido para revertir una desfibrilación o taquicardia ventricular sin pulso. La AHA (American Heart Association) recomienda: primera carga 200Joules, segunda carga 300 Joules y tercera carga 360 joules El aplicar esa presión sobre el tórax del paciente disminuye la resistencia transtorácica y mejora el flujo de corriente a través del eje del corazón. Si el paciente tiene sonda marcapasos temporal, desconectar al realizar desfibrilación Despolariza el musculo cardiaco

La acción inmedita aumenta la probabilidad de que se produzca una despolarización exitosa del musculo cardiaco.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 12. Luego después de la recuperación de la actividad cardiaca, se recomienda realiza electrocardiograma de 12 derivaciones. 13. Dejar cómodo a la persona atendida, retirar gel, pasta o parches conductores y limpiar piel. 14. Retirar el equipo de la unidad y limpiar desfibrilador. 15. Realizar lavado de manos y registro correspondiente.

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CARDIOVERSION ELECTRICA CARDIOVERSION ELECTRICA DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Es la aplicación aplicación de descarga eléctrica eléctrica de modo sincrónico con la actividad actividad eléctrica, eléctrica, que se aplica en en el tórax a la persona que presenta una arritmia (taquicardia supraventricular, aleteo o flutter auricular, fibrilación auricular, y taquicardia ventricular monomorfica) y convertirla en otra que tenga menos repercusiones para el paciente. OBJETIVO: OBJETIVO:  Mejorar el compromiso hemodinamico hemodinamico que traen consigo las taquiarritmias. taquiarritmias.  Restablecer la conducción de la actividad eléctrica del corazón EQUIPO: EQUIPO:  Desfibrilador Gel , pasta o parches conductores Toallas de papel Alcohol 70% Depósito para desechos Biombo Carro de paro con medicamentos medicamentos de urgencia: sedantes Equipo de oxigenoterapia • • • • • • •

PROCEDIMIENTO 1. Realizar lavado de manos 2. Explicar procedimiento a paciente y familia 3. Verificar ayunas del paciente, acceso venoso y carro de paro. 4. Controlar signos signos vitales vitales y saturación de oxígeno, instalar electrodos de monitorización. monitorización.

5. Administrar sedación 6. Sacar palas del equipo desfibrilador y aplicar conductor en caso de no tener parches conductores. 7. Colocar una paleta en el ápex del corazón (línea media axilar, quinto espacio intercostal). Colocar la otra paleta bajo clavícula derecha. No deben colocarse sobre los cables de monitorización. monitorización. 8. Ajustar desfibrilador con la energía indicada en modo sincrónico.

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FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN Precauciones estándar Disminuye la ansiedad

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES 1. Nunca utilizar apósitos con alcohol en gel, son inflamables al entrar en contacto con una corriente.

Se administra sedación, puesto que es un procedimiento doloroso. El desfibrilador debe registrar la onda R para lograr la sincronización necesaria para la cardioversión. Se registra la onda R para enviar la corriente fuera del periodo cardiaco vulnerable.

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El gel, pasta o parche conductor evita las quemaduras de la piel como también permite una mejor conducción de la carga eléctrica.

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La sincronización impide la descarga aleatoria, que puede potenciar una desfibrilación ventricular

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9. Si el paciente está está con marcapasos marcapasos temporal, desconectar. desconectar. Si posee marcapaso permanente, no colocar las paletas en forma directa sobre el generador de pulsos.

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10. Desconectar fuente de oxigeno  

11. Cargas palas 12. Aplicar una presión de 10 a12 kilos sobre las placas y asegurarse que nadie este tocando la cama del paciente. Dar aviso en voz alta que va a descargar. 13. Oprimir botones de ambas ambas paletas en forma simultánea y mantenerlos apretados apretados hasta que desfibrilador descargue. 14. Observar el monitor para reconocer que actividad eléctrica presenta el paciente 15. Realizar un EKG de 12 derivaciones en caso necesario 16. Retirar el equipo de la unidad y limpiar desfibrilador. 17. Realizar lavado de manos y registro correspondiente.

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La cardioversión sobre un marcapasos permanente puede afectar el pasaje de la corriente y causar mal funcionamiento del dispositivo o dañarlo. Como también puede producirse lesión miocárdica si la corriente fluye por el camino de resistencia mas baja de los cables conductores. Disminuye el riesgo de combustión en presencia de corriente eléctrica. De 50 a 100Joules El aplicar esa presión sobre el tórax del paciente disminuye la resistencia transtorácica y mejora el flujo de corriente a través del eje del corazón. La cardioversión se logra por medio del pasaje de una corriente

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CARRO DE PARO CARRO DE PARO DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Mobiliario portátil portátil que contiene insumos, equipo y fármacos necesarios necesarios para la atención atención de una reanimación cardiorespiratoria. cardiorespiratoria. CARACTERISTICAS: CARACTERISTICAS:  Fácil manejo y traslado  Accesible  Sellado (con seguro) para evitar la utilización de insumos  Poseer equipo desfibrilador  Revisión periódica EQUIPO: EQUIPO:  Desfibrilador  Balón de oxigeno  Ambú Equipo de oxigenoterapia y vía aérea: laringoscopio con hojas de distintos tamaños y formas, pilas de repuesto , TOT de distintos diámetros, conductores, cánulas orofaringeas (mayo), (mayo), bigoteras, mascarillas de alto y bajo flujo, sondas de aspiración de distintos diámetros, guantes esteriles, sondas nasogástrica de distintos tamaños, fijador de TOT (gasa, tela ) Medicamentos de urgencia: sedantes, antiarritmitcos, vasoactivos, relajantes musculares Equipo de reanimación Cardiovascular : vías venosas periféricas de distintos tamaños, jeringas de distintos volúmenes, equipos de fleboclisis, llaves de paso, tapones , parches fijadores, alargadores alargadores venosos, guantes esteriles y de procedimiento , electrodos, gel o parches conductores. Soluciones : suero fisiológico, suero glucosalino isotónico, Ringer, suero glucosado al 5% , suero haemaccel , presurisadores Toallas de papel Alcohol 70% Depósito para desechos y material cortopunzante Biombo Tijeras Pinzas Kelly •

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TOMA DE MUESTRA TOMA DE MUESTRA: SECRESION ORONASOFARINGEA DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Es la toma de muestra de secreción del tracto respiratorio superior OBJETIVO: OBJETIVO:  Pesquisar patógeno causante de infección /enfermedad  Despejar vías aéreas EQUIPO: EQUIPO: Hisopos esteriles Guantes esteriles de procedimiento Frascos contenedores de la muestra Guantes procedimiento • • • •

PROCEDIMIENTO 1. Reunir y preparar el equipo, identificar a la persona atendida 2. Explicar el procedimiento, 3. Realizar lavado de manos y colocarse guantes, en caso de ser necesario. BACILOSCOPIA DE DESGARRO 4. Animar al paciente a toser o provocar tos con ejercicios respiratorios de inspiración y espiración profundas y percusión torácicas para permitir que las secreciones se suelten 5. La persona atendida debe sonarse, aclara la garganta y enjuagarse la boca 6. Pedir al paciente que tosa y expectore en un frasco oscuro de boca ancha SECRESION FARINGEA (cultivo corriente) 7. Deprimir la lengua con bajalengua. 8. Frotar la tórula contra la pared posterior de la faringe y amígdalas, 9. Tocando cualquier exudado 10. Evitar tocar la lengua. SECRESION FARINGEA (sospecha de difteria) 11. Deprimir la lengua con baja-

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FUNDAMENTACIÓN FUNDAMENTACI ÓN Evita errores


Se requiere buena iluminación y exposición de faringe

CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES 1. Para la toma de muestra de baciloscopia, se debe repetir el procedimiento en días consecutivos hasta completar tres muestras, enviándolas cada día al laboratorio 2. Para el transporte de cultivo faríngeo: - Menos de 2 horas; enviar la tórula en un tubo estéril seco. - De 2 a 24 hrs.; enviar la tórula en medio de transporte (Amies). 3. Para el transporte transporte de secreción nasal: introducir la muestra en medio de transporte. (Amies, Stuart). Llevar al laboratorio a temperatura ambiente a la brevedad posible. 4. Se realiza cultivo de aspirado endotraqueal a: todo paciente con sospecha de Neumonia asociada a ventilación mecánica (NAVM ), conexión a ventilación mecánica por más de 48 horas y presencia de criterios clínicos radiológicos, en el cual no se hayan efectuado cambios de tratamiento antimicrobiano durante las últimas 72 horas. 5. La determinación por medio de técnica de inmunofluorescencia, corresponde a un grupo de técnicas de inmunotinción que permiten demostrar una variedad de

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor lengua. 12. Tomar dos muestras con tórula, utilizando baja lengua. 13. Pasando por el reborde reborde de la pseudomembrana SECRESION NASAL 14. Introducir una tórula humedecida en solución salina estéril y rotar en el vestíbulo de ambas fosas nasales (tabique y cara interna de aletas nasales). ASPIRADO ENDOTRAQUEAL 15. La muestra debe ser obtenida con técnica aséptica. 16. El procedimiento debe ser realizado por profesional capacitado en procedimientos sobre la vía aérea, enfermera o kinesiólogo. 17. Se obtiene introduciendo sonda de aspiración por el tubo endotraqueal y conectando el otro extremo de la sonda a tubo de aspiración. 18. No se debe instilar suero fisiológico con el fin de facilitar la recolección ya que se diluye la muestra (recuerde que se trata de un cultivo cuantitativo). cuantitativo). 19. Si las secreciones son espesas, se deben aplicar aspiraciones intermitentes hasta conseguir la muestra. 20. La muestra debe ser enviada inmediatamente a laboratorio. 21. Se debe especificar claramente en solicitud de examen: cultivo cuantitativo

antígenos presentes en las células o tejidos utilizando anticuerpos marcados: Virus respiratorios, bordetella Pertusis, chlamydias sp. Y chlamydias Trachomatis 6. Los tres primeros nombrados anteriormente se obtiene la muestra mediante el aspirado nasofaríngeo en pacientes pediátricos; en casos especiales de pacientes adultos en que este procedimiento no sea recomendable, se sugiere obtener la muestra mediante desgarro profundo. El paciente idealmente debe tener un ayuno de 6 horas. La determinación de Chlamydia Trachomatis dependerá de su localización: Secreción conjuntival, secreción endocervical (cérvix vaginal), secreción uretral. La obtención de la muestra se debe obtener con tórula estéril, rotándola suavemente en el lugar de la lesión para obtener células y secreción, puesto que al microscópico se deben observar corpúsculos intracelulares la tórula debe rotar sobre el portaobjeto, entregado por el laboratorio, siempre en un solo sentido.

de aspirado endotraqueal.

22. Retirar el equipo de la unidad 23. Realizar lavado de manos y registro correspondiente.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TOMA DE MUESTRA: DEPOSICIONES DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Es la toma de muestra de heces para estudio microbiológico OBJETIVO: OBJETIVO:  Pesquisar patógeno causante de infección /enfermedad gastrointestinal EQUIPO: EQUIPO: Hisopos estériles Chata sin restos de jabón Guantes de procedimiento Frascos contenedores de la muestra • • • •

PROCEDIMIENTO 1. Reunir y preparar el equipo, identificar a la persona atendida 2. Explicar el procedimiento, 3. Realizar lavado de manos y colocarse guantes. 4. Pida al paciente que se coloque en posición decúbito lateral 5. Separe los glúteos glúteos de la persona atendida e introduzca suavemente y en forma rotatoria el hisopo con algodón en el ano 6. Al obtener la muestra, introduzca hisopo, sin topar las paredes en el tubo estéril 7. Tape el tubo sin contaminar 8. Rotule el tubo y envíele al laboratorio 9. Retirar el equipo de la unidad 10. Realizar lavado de manos y registro correspondiente.

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CONSIDERACIONES CONSIDERACION ES La muestra debe ser de reciente defecación. La muestra no ha de ir mezclada con orina. Las claves en los estudios microbiológicos son: muestra representativa, cantidad suficiente no contaminada y transporte rápido.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor TOMA DE MUESTRA: ORINA DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Es la toma de muestra de orina OBJETIVO: OBJETIVO:  Conseguir una muestra de orina en cantidad y calidad suficiente, que permita evaluar la presencia y cuantificación cuantificación de determinados metabolitos. metabolitos. EQUIPO: EQUIPO: Guantes desechables. Equipo de aseo externo 1 riñón limpio Chata o botella. Recipiente de plástico para recogida de orina. Etiqueta de identificación. • • • • • •

PROCEDIMIENTO 1. Reunir y preparar el equipo, identificar a la persona atendida 2. Explicar el procedimiento, 3. Realizar lavado de manos y colocarse guantes. VARONES 4. Coloque al paciente en decúbito supino y haga cama en dos, ubique la chata, protegiendo la cama para evitar que se moje 5. Póngase guantes de procedimientos 6. Realice aseo externo, retrayendo el prepucio, aseo del meato urinario y área circundante con tórulas humedecidas con jabón y agua, con movimientos dirigidos desde la zona distal a proximal 7. Enjuague con algodón humedecido en agua, seque con toalla de papel 8. Pida al paciente que orine en el riñón limpio unos 15-30 cc, luego pedir que retenga la orina y pasarle el frasco para recolectar directamente unos 100 cc de orina, la persona atendida debe terminar de orinar en la chata o W.C 9. Tape el frasco, rotule y envíe al laboratorio MUJERES 10. Coloque al paciente en posición ginecológica y haga cama en dos, ubique la chata, protegiendo la

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cama para evitar que se moje Póngase guantes de procedimientos Colocar tapón vaginal de algodón Separe los labios mayores para exponer meato urinario Limpie el área que rodea al meato con tórulas humedecidas con jabón y agua, considere que el periné debe ser limpiado desde adelante hacia atrás, pasando la tórula una sola vez y eliminarla Enjuague con tórulas humedecidas con agua en el mismo sentido anterior. Seque con toalla de papel Mantenga los labios separados; pedirle a la paciente que elimine primer chorro de orina en la chata Recolecte el segundo chorro directamente en el frasco, impidiendo que los genitales toquen sus paredes Tape el frasco y envíe al laboratorio Pida a la paciente que vacíe completamente completamente la vejiga

20. Eliminar desechos 21. Retirar el equipo de la unidad 22. Realizar lavado de manos y registro correspondiente.

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V. PROCEDIMIENTOS NO ASISTENCIALES 1. Cuidados post mortem 2. Traslado de muestras 3. Exámenes

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CUIDADOS PORST MORTEM CUIDADOS POST MORTEM DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Serie de cuidados que se realizan desde que la persona fallece hasta que se hacen cargo los servicios funerarios OBJETIVO: OBJETIVO:  Otorgar a la persona fallecida el ultimo cuidado 

EQUIPO: EQUIPO: • • • • • •

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Hoja de registro de enfermería Sobre Bolsa plástica para recoger recoger objetos personales personales de la persona atendida Bolsa de desechos Material para realizar aseo al paciente Etiqueta de identificación identificación de la persona atendida PROCEDIMIENTO Medico constata fallecimiento y emite certificado de defunción En la hoja de evolución de la persona atendida se anotará hora y fecha del fallecimiento, fallecimiento, y las causas de la muerte De acuerdo a las normas del servicio, notificar a los familiares el fallecimiento fallecimiento de la persona atendida Guardar en un sobre los objetos de valor del difunto y en una bolsa plástica sus pertenencias personales para posteriormente entregarlos a los familiares Retirar todo tipo de tubos y cánulas que tuviera colocados Limpiar al paciente de las manchas que pueden tener Se coloca al fallecido en posición decúbito supino y se le cierran los ojos y la boca, pudiendo colocar debajo del mentón un paño o toalla enrollada para evitar que èste quede distendido Se taponan los orificios naturales (oídos, nariz, boca, ano vagina) con algodones algodones o apósitos introduciéndolos con la ayuda de unas pinzas Se cubre con una sábana Se ordena la habitación de la persona atendida y se deja pasar pasar a los familiares Posteriormente se le pasa de la cama a una camilla y se colocan unas etiquetas de identificación en la muñeca o según norma del servicio. servicio. En la identificación constarán: constarán: nombre de la persona atendida, la hora y fecha de la muerte, el nombre del centro asistencial y los datos personales del médico El fallecido/a será trasladado al depósito de cadáveres hasta que se haga cargo los servicios funerarios. En el supuesto de que se le tuviese que practicar una autopsia este será trasladado a la sala de autopsia. Limpiar y desinfectar la habitación habitación de la persona atendida ocupada por por la persona fallecida, así como como los utensilios que han estado en contacto con él

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TRASLADO DE MUESTRAS TRASLADO DE MUESTRAS DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Es el traslado de muestras a laboratorio OBJETIVO: OBJETIVO:  Transportar muestras a laboratorio evitando contaminación de esta EQUIPO: EQUIPO: Contenedor para transporte de muestras •

GENERALIDADES FLUIDOS CORPORALES: FLUIDOS CORPORALES DE ALTO RIESGO: Se aplican siempre a la sangre y a todos los fluidos que contengan sangre Se entiende por fluido corporal, a visible. Se incluyen además, semen, semen, secreciones vaginales, vaginales, leche materna y todas las secreciones o líquidos aquellos líquidos provenientes de cavidades normalmente estériles como: biológicos, fisiológicos o patológicos, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, líquido peritoneal, líquido que se producen en el organismo: pericárdico y líquido amniótico. amniótico. Se consideran de alto riesgo, por constituir constituir sangre, orina, deposiciones, fuente de Infección de virus de hepatitis B, VIH y otros agentes que se lagrimas, saliva, semen, secreciones transmiten por la vía parenteral. bronquiales, secreciones de heridas, secreciones ópticas, nasales, faringeas, secreciones vaginales, FLUIDOS CORPORALES DE BAJO RIESGO: secreciones uretrales, líquido Céfalo- Se aplican a las deposiciones, secreciones nasales, expectoración, Raquídeo ( LCR), líquido pleural, transpiración, lágrimas, orina o vómitos, a excepción de aquellos que tengan líquido ascítico, líquido articular, sangre visible. Se debe considerar que estos fluidos, aunque no constituyen líquido amniótico, entre otras. fuente de infección infección de virus de hepatitis hepatitis B, VIH y otros agentes que se transmiten por la vía parenteral, sí tienen el riesgo de transmitir infecciones bacterianas al entrar en contacto con piel y mucosas del operador. PRECAUCIONES ESTANDAR CON SANGRE Y FLUIDOS CORPORALES:

Son el conjunto de procedimientos destinados a minimizar el riesgo de adquirir enfermedades, por el personal de la salud, al exponerse a productos biológicos potencialmente contaminados, contaminados, en la práctica clínica. Debido a que todos los pacientes pueden ser potenciales portadores de patologías que se transmiten por la vía parenteral, sin tener un diagnóstico objetivable, LAS PRECAUCIONES UNIVERSALES deben aplicarse en la práctica de la atención de cualquier paciente en todo momento y en cualquier ámbito de la atención de salud,

1. GUANTES: • Deben usarse en todo procedimiento en que exista riesgo de estar expuesto a fluidos corporal de alto riesgo u otras secreciones. • Deben usarse cuando el personal tiene lesiones en las manos, transformándose transformándose en una puerta de entrada de microorganismos. • Deben cambiarse entre cada paciente y deben ser colocados con lavado de manos previo. • Para realizar cualquier punción arterial y/o venosa debe usarse guantes, debido a que reduce el riesgo de contaminación de la piel de las manos con sangre y disminuye el inóculo al producirse un accidente por corto punzante contaminado con fluido de alto riesgo. 2. MASCARILLAS, ANTEOJOS PROTECTORES • Se deben usar en los procedimientos en que con frecuencia se producen aerosoles o salpicaduras de sangre u otro fluido corporal de alto riesgo. 3.

PECHERAS IMPERMEABLES • Está indicado en los procedimientos en que con frecuencia se producen derrames o salpicaduras de sangre u otro fluido corporal

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor siendo esto lo que les confiere el carácter de Universales, estas precauciones hoy son homologables a PRECAUCION ESTANDAR que incluyen además las precauciones a considerar con las diferentes secreciones TRANSPORTE DE MUESTRAS

de alto riesgo. SI DURANTE EL PROCESO DE ATENCION DE CUALQUIER PACIENTE, LA PIEL O LAS MANOS DEL PERSONAL ENTRA EN CONTACTO CON SANGRE U OTRO FLUIDO CORPORAL, ESTAS DEBERAN LAVARSE DE INMEDIATO CON ABUNDANTE AGUA Y JABON ANTISEPTICO. El personal del equipo de salud que transporte muestras biológicas SIEMPRE DEBE USAR GUANTES. El llenado de los frascos debe ser realizado con precaución para evitar el derrame por sus costados. Los frascos deberán ser transportados en cajas de seguridad tapadas, en posición vertical y el personal que las transporta debe manipularlas con guantes. Los gases arteriales deben ser tapados con tapón rojo combi u otro tapón de goma sin aguja. Debe limpiar la superficie con detergente y luego aplicar Cloro 0,5%. Todos los procedimientos de limpieza deberán ser realizados con guantes. Las muestras de estos pacientes deben transportarse correctamente cerradas y dentro de una bolsa plástica, para evitar contaminación en caso de derrames accidentales. Las muestras en su bolsa plástica deben ser colocadas en un envase resistente y cerrado para su traslado al laboratorio. Estas muestras deben llevarse a laboratorio en forma individual inmediatamente inmediatamente después de obtenidas •

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MANEJO DE DERRAMES

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PRECAUCIONES EN EL MANJEO DE MUESTRAS DE PACIENTES DE ALTO RIESGO

SANGRE

NORMAS DE MANEJO Y TRASLADO DE MUESTRAS Esta muestra es la más frecuente y la que constituye mayor riesgo. Los frascos de sangre, para Hemograma, pruebas Bioquímicas, Inmunológicas y otras deben venir correctamente tapados con su tapón de goma, y dispuestas en gradilla, de modo de mantenerse vertical. No deben envolverse los frascos con las solicitudes de exámenes, éstas deben venir en forma separada. Toda muestra de sangre debe manipularse con guantes y transportarse en contenedores con tapa, especialmente diseñados y destinados sólo para ese propósito. Jamás debe transportarse una muestra dentro de un bolsillo o en la mano. En caso de derrame de una muestra deben tomarse las siguientes medidas: Avisar inmediatamente a la enfermera del servicio correspondiente y al laboratorio. Limpiar el derrame con material absorbente y eliminar, luego desinfectar con cloro 0,5% (usar guantes). Las muestras de orina para urocultivo deben venir en frasco con tapa rosca. No es necesario que el frasco venga lleno de orina, suficiente hasta sus ¾ partes. En caso de derrame, limpiar con elemento absorbente y desinfectar con cloro al 0,5 %. •

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ORINA

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor DEPOSICIONES

Deben venir en recipiente correspondiente, correctamente correctamente tapados y sin derrames en su exterior. En caso de derrame o accidente, se procede igual que en puntos anteriores. Deben manipularse y transportarse correctamente tapados y sellados con papel engomado, sin derrames en su exterior. En caso de derrame se procede igual que Orina y Deposiciones. PARA MANIPULAR SANGRE U OTRO FLUIDO BIOLÓGICO DE CUALQUIER PACIENTE DEBE USARSE GUANTES DE PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS •

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OTROS FLUIDOS

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EXAMENES SANGRE VENOSA

EXAMENES DE SANGRE Corresponde a una muestra obtenida mediante punción venosa periférica, con técnica aséptica, aséptica, realizada por el profesional de enfermería, enfermería, para lo cual se utilizan tubos de llenado al vació irrompibles de alta transparencia y resistencia (sistema venojet o vacuette ®). Las características características que debe tener el sistema de recolección son: Seguro. Fácil de operar. Versátil. Eficaz. Preciso. Económico. En la mayoría de los exámenes se solicita un periodo de ayunas de 12 hrs., a excepción de los casos en que el médico indique en la solicitud de examen, una situación diferente, como ocurre con los exámenes de urgencia: urgencia: parámetros del hemograma hemograma (hematocrito, hemoglobina, recuento de glóbulos blancos), Pruebas de coagulación coagulación (TTPK, PT), electrolitos plasmáticos (ELP), gases arteriales. arteriales . Los tubos presentan diferentes colores (TABLA 19) 19) Generalidades: • Se debe llenar hasta la línea de demarcación. • El Tubo con tapa Celeste siempre debe ser llenado primero. • Las muestras muestras en que se indique indique determinar determinar Bilirrubina deben venir protegidas de la luz • El traslado de las muestras al laboratorio, debe hacerse inmediatamente una vez tomadas (las células sanguíneas consumen e intercambian algunas sustancias presentes en la sangre, alterando su concentración). concentración). GASES EN SANGRE: Deben tomarse en jeringa desechable desechable heparinizada; heparinizada; mínimo 1 cc. de sangre. La muestra debe venir venir en anaerobiosis (sin burbujas burbujas y sellada la punta punta de la jeringa con un tapón de goma). NO debe venir con la aguja. El transporte de la muestra al laboratorio debe hacerse de inmediato y la jeringa debe venir venir en hielo. Orina completa. Sedimento de orina. Otros exámenes de orina: Acides Titulable Pigmentos biliares Cuerpos Cetónicos Ph Orina de 24 horas Proteinuria Cuantitativa Nitrógeno Ureico Amilasuria Glucosuria

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SANGRE ARTERIAL

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ORINA

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Fosfato Creatinuria Urea urinaria Calcio Electrolitos Clearence de creatinina : Para realizar este examen, se requiere de una muestra de sangre y orina la cual debe ser recolectada durante 24 horas. Consideraciones: El examen de orina debe ir acompañado de un tubo sin anticoagulante con 3 cc de sangre (tubo tapa roja). Se debe enviar a laboratorio una muestra de aproximadamente aproximadamente 30 cc de la orina recolectada en las 24 horas, consignando la diuresis total. Indicar el peso y talla del paciente. Procedimiento para la recolección de orina de 24 horas: 1. Comenzar a las 7 de la mañana del primer día; eliminando toda la orina. 2. Luego juntar toda la orina del día y la noche, incluyendo la primera orina del día siguiente (hasta las 7 de la mañana). 3. Durante la recolección, dejar los envases con las muestras en un sitio fresco LEUCOCITOS FECALES: el examen microscópico de deposiciones permite detectar la presencia de leucocitos fecales. Si la cantidad es abundante, indica la presencia de un proceso inflamatorio en algún lugar del tubo digestivo. Toma de muestra: Tomar deposiciones frescas frescas diarreicas, diarreicas, mínimo 1 cc, en frasco estéril, enviar rápidamente a laboratorio. • • • • •

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DEPOSICIONES

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ROTAVIRUS: virus principal causante de la diarrea infantil, pero que también puede ser transmitida a los adultos. Toma de muestra: muestra: Tomar deposiciones frescas frescas diarreicas, diarreicas, mínimo 1 cc, en frasco estéril, enviar rápidamente a laboratorio •

TEST DE WEBER: Mediante este examen se busca la presencia de sangre en las deposiciones. deposiciones. Toma de Muestra: Se le entrega al paciente una tarjeta y tres paletas de madera, con las instrucciones para tomar la muestra, en un sobre cerrado. El paciente debe poner una pequeña cantidad de deposición en las áreas indicadas en la tarjeta, durante 3 deposiciones consecutivas, que pueden ser el mismo día o en días seguidos. El paciente no debe ingerir carnes, pescado, ni verduras rojas (dieta blanca), 48 hrs. antes de obtener las muestras. Rotular con los datos del paciente. Enviar de inmediato, una vez obtenidas las 3 muestras, al laboratorio. •

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TEST DE GRAHAM: se utiliza para la pesquisa de huevos helmitos( Enterovirus Vermicularis) en las márgenes de la zona perianal. Toma de Muestra: Se entregan al paciente tres portaobjetos ya preparados con las siguientes instrucciones: •

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En el momento de usar, desprender la cinta por el extremo doblado y aplicar el scotch en la región perianal y entre las nalgas. Pegar nuevamente el scotch bien estirado en el portaobjetos, envolver en el papel y escribir en él los datos del paciente. Tomar las 3 muestras en días seguidos.

COPROPARASITOLÓGICO SERIADO: examen que permite detectar la presencia de parásitos intestinales, como por ejemplo Giardia Lamblia (Giardiasis), Criptosporidium spp (Criptospridiasis), Entamoeba hystolytica (Amebiasis).Toma (Amebiasis).Toma de Muestra: Muestra de deposición debe obtenerse en un recipiente limpio, evitando el contacto con orina o sangre, con la paletita provista en la tapa del frasco. Tomar 3 muestras, día por medio, en el mismo frasco. Tapar herméticamente. El volumen máximo de deposición debe ser aproximadamente aproximadamente igual a la cantidad de fijador que contiene el frasco. El paciente no debe haber ingerido en los últimos 10 días: antibióticos, quimioterápicos, quimioterápicos, purgantes oleosos, antiparasitarios, antiparasitarios, carbón ni bario. Las muestras fijadas pueden ser almacenadas en un lugar fresco y si es posible en refrigerador a 4° C, por no más de 1 semana antes de enviarlas al laboratorio, previamente rotuladas con los datos del paciente. •

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PH y Benedict: Benedict: Pruebas de diagnóstico para determinar la mala absorción de hidratos de Carbono. Toma de Muestra: Para el PH colocar deposición en tubo seco y limpio. Para Benedict colocar una muestra de deposición en un tubo seco y limpio, en laboratorio se traspasa traspasa la muestra a un tubo de ensayo con reactivo de Benedict. Es el crecimiento invitro de microorganismos en medios de cultivos líquidos o sólidos (agares diferentes). Permite el aislamiento del agente y su identificación posterior; también comprende el estudio de la sensibilidad a los antimicrobianos. Este procedimiento es más lento demora al menos 24 horas y en casos de algunos microorganismos de lento desarrollo puede demorar varios días o semanas (TABLA 20). El traslado al Laboratorio para su siembra debe hacerse de manera tal que los microorganismos no reconozcan haber sido retirados de su hábitat habitual; por esta razón se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones generales: • La toma de muestra para cultivo debe realizarse utilizando material estéril, tomadas por frotación, por punción o aspiración • Las muestras óptimas para cultivo son las de fluidos o trocitos de tejidos • Las muestras tomadas con tórula deben ser humedecidas con suero o agua estéril • Para el traslado al laboratorio en general, luego de tomada la muestra deben introducirse en medio de transporte específico de acuerdo al tipo de muestra • La hora de extracción de la muestra puede ser cualquier momento del día a excepción de orina y secreciones respiratorias que si son de rutina, • •

CULTIVOS

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor deben ser tomadas a primera hora de la mañana • Tomada la muestra, esta debe transportarse hasta el laboratorio a temperatura ambiente a excepción de orina y secreciones respiratorias las que deben mantenerse y trasladarse al laboratorio para su siembra a 4º C CULTIVO DE HERIDAS Y ÚLCERAS: ÚLCERAS : Cultivo aeróbico superficial: Limpiar la herida por arrastre mecánico, con suero fisiológico. Frotar con tórula estéril el centro y bordes internos de la lesión en zigzag, en por lo menos 10 puntos. Enviar inmediatamente al laboratorio, de lo contrario poner muestra en tubo de medio de transporte Stuart. Cultivo aeróbico profundo: Limpiar la superficie dañada con suero estéril. Tomar muestra con jeringa de la parte más profunda de la herida, cuando sea posible tomar un trozo de tejido y depositarlo en un frasco seco y estéril para su envío al laboratorio. Enviar al laboratorio inmediatamente, inmediatamente, si no no es así, poner la muestra en medio de transporte Stuart. • •

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HEMOCULTIVOS

Es un examen microbiológico que permite la detección en el laboratorio, de una bacteremia, lo cual contribuye a adecuar la terapia antimicrobiana de acuerdo al microorganismo aislado y a la sensibilidad in vitro que éste presente, ya que la terapia, generalmente se plantea en forma empírica. Consideraciones: Número de muestras cultivadas: La mayoría de las bacteriemias, con excepción de las asociadas a endocarditis bacteriana e infecciones intravasculares y las que se producen en los niños, son intermitentes y de baja magnitud. Se ha demostrado que en un episodio bacterémico la positividad de una, dos y tres muestras para hemocultivo es de 91%, 98% y 99% respectivamente, al no existir diferencia significativa al tomar 2 o 3 muestra se indicará en Adultos ,2 muestras. En ningún momento está recomendada la obtención de una muestra de sangre para hemocultivo en forma aislada, disminuye la positividad diagnóstica y la evaluación de contaminación. Volumen de muestra: Adultos: Por la baja incidencia de las bacteremias en los adultos, existe una relación directa entre el volumen de sangre cultivada y el porcentaje de bacteremias detectadas, por lo tanto, se recomienda tomar un volumen total de 20 ml en las 2 muestras, (07-10ml (07-10ml por muestra), muestra), o según indicación indicación del tratamiento. Intervalo de toma de muestra: muestra: Las muestras deben deben extraerse antes de la terapia antibiótica. La presencia de fiebre no es un requisito indispensable para la toma de muestra. Se ha documentado que el mejor momento para obtener la muestra de sangre es entre 2 horas a 30 minutos antes del peak febril, lo cual generalmente coincide con un periodo de calofríos. En pacientes con terapia antimicrobiana la muestra debe ser obtenida inmediatamente antes •

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor de la próxima dosis de antimicrobiano. Se debe obtener los 2 hemocultivos en un periodo máximo de 24 horas, separados por 30 a 90 minutos o bien obtener los dos hemocultivos al mismo tiempo, de diferentes sitios de punción. Evitar contaminacion: Debido, a que el aislamiento de microorganismos habituales de la flora bacteriana de piel, puede plantear problemas en la interpretación del examen, se hace necesario extremar las precauciones en la toma de muestra, para evitar su contaminación. Se recomienda: Técnica aséptica en la toma de la muestra , lavado de piel del paciente con agua y jabón, uso de antiséptico.(alcohol 70%), cambiar aguja al momento de agregar la sangre al frasco. Se sabe que los los porcentajes de contaminación se reducen, cuando los frascos que se usan, están cerrados con tapón de goma a través del cual se inyecta la sangre. EXPECTORACION: Envase - Ad-hoc, plástico negro con tapa transparente. a) Para pesquisa de T.B.C. Pulmonar 2 Pulmonar 2 muestras 1 Inmediata (después de la consulta) 1 Matinal ( al despertar del del día siguiente) b) Para control de tratamiento T.B.C. Pulmonar : 1 muestra matinal. •

SECCIÓN KOCH

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ORINA: • •

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6 Muestras en Días hábiles. Primera micción matinal, 2º chorro, mínimo 100 cc. Idealmente, frasco estéril. Traer diariamente cada muestra al laboratorio. laboratorio.

CONTENIDO GÁSTRICO: • 3 muestras en ayunas, en días seguidos. PUNCIONES CAVIDADES CERRADAS (L.C.R., (L.C.R., Sinovial, Pleural, etc.) etc.) • Enviar muestra en frasco estéril. BIOPSIAS: (Muestra de tejido, hueso, etc.) • En frasco estéril con suero fisiológico ó agua destilada; en ningún caso, caso, en fijadores como formalina. HEMOCULTIVO KOCH: • Sólo para pacientes VIH (+). • 3 Muestras de 10 ml de sangre c/u, tomadas en jeringa cebadas con heparina.

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Tubo Tapa Lila

Tabla 19: Tubos de exámenes Anticoagulante Cantidad de la muestra EDTA 3cc

Examenes • •

Tapa Celeste

Citrato de sodio

2- 3.5cc

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Tapa Roja

Sin anticoagulante

3-5cc

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LACTATO

Floruro de sodio

5 cc

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Hemograma Vhs Hemoglobina glicosilada

TTPK TP, INR

Uremia Creatinemia Fosfemia Albúminas Colesterol total Triglicéridos Bilirrubina Total y Directa Glicemia Calcemia Uricemia Colesterol Amilasemia Fosfatas Alcalina CK Total-CK mb Transaminasa Tomar una muestra de sangre por punción venosa, en un tubo con fluoruro de sodio (tubo (tubo tapa gris). Una vez tomada la muestra enviar de inmediato al laboratorio, indicando en la solicitud de examen, la hora de extracción de la muestra.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor AMONIO

EDTA

5CC

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Tipos de Muestra Secreciones Deposiciones

Extraer la muestra de sangre por punción venosa (sin ligar al paciente) en un tubo con EDTA (tubo tapa lila). lila). Enviar la muestra de inmediato al laboratorio, transportada en hielo, indicando en la solicitud de examen, la hora de extracción de la muestra.

Tabla 20: Tipos de muestras para cultivo Técnica Frotar con tórula humedecida e introducir en medio de transporte de Stuart o Amies (tubo con medio de transporte tapa azul) Introducir tórula humedecida en la zona más alterada de las deposiciones recién emitidas e introducir en medio transporte Cary Blair (tubo con medio de transporte tapa roja)

Sangre

Hemocultivos Hemocultivos tomados por punción con Técnica aséptica e inoculación inmediata en botella de hemocultivo.

Punciones (Peritoneal, pericárdica, pleural, sinovial) Anaerobios

Tomar con Técnica Aséptica y enviar alrededor de 2ml en la misma jeringa.

Otros Fluidos

Tomar alrededor de 2ml con Técnica Aséptica y transporte en tubo estéril

Tomar con Técnica aséptica 10 ml en jeringa, sellar y enviar al laboratorio (en medio de transporte para anaerobios)

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VI. ANEXOS 1. Signos Vitales 2. Mecánica Corporal 3. Administración de medicamentos 4. Oxigeno terapia

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor ANEXO 1: SIGNOS VITALES VITALES PULSO ARTERIAL : DEFINICIÓN: PULSO es la expansión de la pared de una arteria, producida por el volumen sistólico del ventrículo izquierdo y trasmitido a la periferia en forma de ondas. El pulso se controla en arterias superficiales, las cuales se palpan con mayor facilidad si son asentadas sobre planos óseos. Para el control de pulso en pacientes hospitalizados o ambulatorios en condiciones de cierta estabilidad hemodinámica se emplea comúnmente comúnmente la arteria radial, en caso de tener impedimento para acceder a ella se puede utilizar también la arteria femoral. En caso de urgencias o pacientes adultos en riesgo de shock se prefiere la arteria carótida, por ser un vaso de fácil acceso y de mayor calibre, en lactantes se utiliza la arteria braquial para este mismo fin. Para controlar el estado de la circulación arterial en una zona precisa, en caso de obstrucciones patológicas en extremidades inferiores o para consignar grado de permeabilidad, se emplean las arterias femorales, poplíteas, tibiales posteriores y pedias. UBICACIÓN PULSOS: Temporal: Sobre el hueso temporal de la cabeza por encima y a un lado del ojo. Carotideo: En el cuello, borde medial del esternocleidomastoideo. esternocleidomastoideo. Apical: Cuarto o quinto espacio intercostal a la altura de la línea medio clavicular. Axilar: se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrás del borde posterior del músculo pectoral mayor. Se realiza especialmente en niños. Braquial O Humeral: Surco Entre El Músculo Bíceps Y Tríceps, En La Fosa Ante cubital. Radial: Radial: Lado radial o del dedo pulgar, del antebrazo a la altura de la muñeca. Femoral: Por debajo del ligamento ligamento inguinal, equidistante de la sínfisis sínfisis del pubis y de la espina ilíaca antero superior. Poplíteo: Por detrás de la rodilla, en la fosa poplítea. Tibial Posterior: Lado medial de cada uno de los tobillos, por debajo del maléolo interno. Pedio: A lo largo de la parte superior del pie, entre los tendones extensores de los dedos primero y segundo del pie. • • • •

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CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS DEL PULSO: Frecuencia: Frecuencia: Es el número de pulsaciones en un minuto, cuyo valor normal en adultos es entre 60-80 pulsaciones por minuto. Si hay 90 pulsos o más por minuto, se dice que existe una Taquicardia o aceleración del pulso. El pulso menor de 60 latidos por minuto, indica una Bradicardia o pulso lento. Ritmo: Ritmo: Se refiere a la regularidad de los latidos. En estado de salud, el ritmo es regular, es decir, que el tiempo transcurrido entre un latido y el siguiente es igual. Si el pulso es irregular, indica una anormal contracción cardiaca, lo que se conoce como pulso irregular o arrítmico, lo cual denotaría alteraciones cardiacas, para detectar alteraciones del ritmo del pulso es necesario controlarlo palpatoriamente en un minuto completo. Amplitud: Depende Amplitud: Depende de la mayor o menor expansión de la pared Arterial, como consecuencia del mayor o menor volumen de eyección de sangre del ventrículo Izquierdo. Si el volumen, sanguíneo es normal el pulso será lleno, amplio o Magnus Magnus debido a la gran presión de sangre sobre la pared arterial. Si el volumen sanguíneo es bajo, el pulso será débil o menos amplio, pequeño o Parvus. Se Parvus. Se denomina pulso Filiforme cuando la palpación es extremadamente difícil, en general en pacientes en estado previo a presentar shock o en insuficiencia cardiaca avanzada es un pulso de muy escasa amplitud, generalmente generalmente rápido Tensión (elasticidad o dureza): Se refiere a la resistencia que ofrece la arteria a la palpación. Se considera un pulso blando, cuando la arteria puede deprimirse u obliterarse con facilidad, esta es una condición de normalidad de la pared arterial. Se considera un pulso duro, cuando la arteria se deprime con cierto grado de dificultad, por encontrarse sus paredes endurecidas, como es en el caso de arterioesclerosis o fibrosis. A •

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor medida que el individuo envejece, las arterias tienden a perder su elasticidad y a endurecerse por los depósitos de colesterol que se ubican en sus paredes, lo que aumenta la resistencia al obliterarlos. Habitualmente se controla el pulso radial, el cual permite reconocer su frecuencia, ritmo y tensión con mayor precisión; para obtener información de la amplitud es más ilustrativo realizarlo en la arteria humeral derecha o carótida. VALORES NORMALES DEL PULSO (TABLA 21) VARIACIONES FISIOLOGICAS DEL PULSO (TABLA 22) TEMPERATURA DEFINICIÓN: La temperatura es una condición vital, necesaria para mantener la intensidad de los procesos biológicos, manteniéndose un equilibrio entre la termogénesis y la termólisis. MECANISMOS DE PERDICA Y PRODUCCION DE CALOR Termogénesis: Termogénesis : La principal fuente de calor del organismo es la combustión de los alimentos, la que se realiza principalmente en el hígado y en los músculos, es así como la reacción muscular se ajusta a los requerimientos calóricos del organismo, ya sea en forma de calofríos, tercianas, contracturas para lograr el equilibrio térmico. Termólisis: Termólisis: Buena parte del calor se gasta en el calentamiento de los alimentos y bebidas. El cuerpo humano pierde calor por cuatro mecanismos: Radiación: basándose Radiación: basándose en el principio físico que los objetos irradian calor entre sí, el cuerpo humano irradia calor hacia los objetos que lo rodean. La radiación se entiende como el paso de calor de un objeto a otro, sin contacto entre los dos y sin mediador de interferencia. Conducción: es Conducción: es el paso de calor entre dos objetos en contacto. El calor se pierde desde la piel hacia los objetos cercanos más fríos. Evaporación: Evaporación: es la pérdida de calor por el sudor, la orina, la deposición, la saliva y la respiración. Convección: es Convección: es la trasmisión de calor supeditada a corrientes de aire. •

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UBICACIÓN DONDE SE CONTROLA LA TEMPERATURA : La Temperatura se puede controlar en boca, axila, ingle y recto, Se han elegido estos lugares por existir tanto en la mucosa como en la piel gran vascularización, lo cual permite obtener un parámetro fidedigno de la temperatura corporal VALORES NORMALES DE LA TEMPERATURA (TABLA 24) VARIACIONES FISIOLÓGICAS FISIOLÓGICAS DE LA TEMPERATURA La temperatura experimenta fluctuaciones durante el día, siendo mayor en las tardes; normalmente los niveles más bajos de temperatura se presentan alrededor de las 3:00 A.M. La temperatura baja con la exposición leve al frío y como mecanismo compensatorio se producen calofríos para volver a nivelarla. El ejercicio corporal produce calor, por ende, aumenta la temperatura. La ovulación en la mujer produce un aumento de la temperatura corporal. La respuesta febril varia con la edad siendo mayor en el niño y menor en los adultos mayores. •

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VARIACIONES PATOLÓGICAS DE LA TEMPERATURA La alteración patológica más frecuente es la elevación por sobre lo normal y se denomina Fiebre. Esta fiebre puede ser: leve, moderada o Intensa. La fiebre leve se llama también Febrícula, cuando la temperatura axilar fluctúa entre los 37°C y 37.5°C. Hipertermia o Hiperpirexia: cuando la fiebre sobrepasa los 41° C. •

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Hipertermia maligna: Alteración hereditaria. Es una reacción a anestésicos inhalatorios y relajantes musculares. Hay alzas térmicas extremas, rigidez muscular e inestabilidad cardiovascular. Es una emergencia médica. Hipotermia: cuando la temperatura baja de 35°C. La vida es Incompatible con temperaturas corporales bajo 34°C y la elevación prolongada o fiebre sobre los 41°C puede provocar daño cerebral y a sobrepasa los 43° C provocar coma y muerte. La respuesta febril varia con la edad, siendo mayor en el niño y menor en el anciano. Por cada grado de fiebre, la frecuencia respiratoria aumenta en 4 a 5 respiraciones/ minuto. La variación patológica de descenso de la temperatura no es muy frecuente pero se pueden encontrar temperaturas de 35,5° C o menos en pacientes en shock, estados caquécticos, intoxicaciones alcohólicas alcohólicas y barbitúricas, como también en algunos tumores cerebrales. También es causa de hipotermia el uso indiscriminado de antipiréticos. Síndrome febril: febril: conjunto de signos y síntomas, entre los que destacan; malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea; al examen físico destaca una temperatura elevada, la piel más caliente, una fascie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postración. El paciente pac iente puede estar algo sudoroso y presentar la orina más oscura o concentrada. No siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril, depende en gran medida de la causa subyacente RESPIRACION •

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DEFINICIÓN: La respiración es el proceso mediante el cual se produce un intercambio de gases desde y hacia el exterior, originalmente se consideró solo como sinónimo de los movimientos respiratorios: inspiración y espiración; pero al hacerse evidente que la función básica de este proceso era el intercambio de gases ( 02 – CO2 ) entre la célula y el medio ambiente, se llamó respiración a este fenómeno, por lo tanto, se entiende por Respiración al proceso que permite a la células obtener el oxígeno (02) requerido desde el exterior, así como la eliminación del dióxido de carbono(C02) que producen a nivel tisular como consecuencia del metabolismo celular, hacia la atmósfera. Se denomina EUPNEA a EUPNEA a la respiración normal en frecuencia y ritmo. MÚSCULOS QUE INTERVIENEN EN LA RESPIRACIÓN: Normalmente la respiración compromete la acción de los músculos torácicos y abdominales, pero mientras en el varón predomina la acción del diafragma y de los abdominales (respiración (respiración de tipo costo-abdominal), costo-abdominal), en la mujer predominan los torácicos (respiración de tipo costal superior). Durante la inspiración (inhalación) intervienen el diafragma y los músculos intercostales externos, los cuales se contraen, constituyendo la musculatura inspiratoria habitual, los músculos inspiradores accesorios son los Escálenos que levantan las primeras costillas y el Esternocleidomastoideo Esternocleidomastoideo que levanta el esternón. En la espiración (exhalación) se relajan los músculos inspiradores y se contraen los músculos intercostales internos, produciendo el descenso de las costillas. REGULACIÓN DE LA RESPIRACIÓN La respiración es regulada por el Centro Respiratorio ubicado en el Bulbo Raquídeo y en la Protuberancia. Protuberancia. Este centro es sensible a las presiones parciales de 02, CO2 y el ión H+ presentes en la sangre, existiendo además mecanismos que regulan este sistema de transporte. VALORES NORMALES DE LA RESPIRACION (Tabla 25) CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS DE LA RESPIRACION 1. Frecuencia: es Frecuencia: es el número de respiraciones por minuto. Se habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea si es menor de 12 respiraciones por minuto. 2. Ritmo respiratorio: respiratorio: se se refiere a la regularidad de los movimientos inspiratorios y espiratorios. Las alteraciones más frecuentes del ritmo respiratorio son: la respiración suspirosa y la respiración de Cheyne-Stokes o periódica.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Respiración de biot: es biot: es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero que es interrumpida por periodos de apnea. 3. Profundidad o Amplitud: Amplitud: se refiere al volumen de aire inhalado y espirado en cada ciclo respiratorio. Normalmente los movimientos son profundos y uniformes. La Hiperpnea o hiperventilación es el aumento de la amplitud y frecuencia respiratoria, por ejemplo la respiración acidótica o de Kussmaul. Polipnea: respiración rápida y superficial. 4. Carácter o tipo respiratorio: respiratorio : normalmente la respiración en el hombre es costoabdomlnal y en la mujer es de tipo costal superior; la inversión de este patrón puede tener valor semiológico, por ejemplo, en el hombre una respiración tipo costal indicaría Ascitis o procesos que aumenten la presión intra-abdominal. En consecuencia, el carácter tiene relación con la participación de los músculos torácicos y abdominales. 5. Relación Inspiración-Espiración Inspiración-Espiración:: la Inspiración (fenómeno activo) dura en total un poco menos que la espiración (fenómeno pasivo) en una relación de 5:6. En la auscultación del pulmón normal, la inspiración se oye de comienzo a fin, mientras la espiración es breve y casi inaudible, en una relación 5: 1. En condiciones patológicas esta re1ación puede alterarse, como es el caso de las obstrucciones respiratorias altas en donde se produce tiraje (depresión tiraje (depresión inspiratoria de las fosas supraclaviculares) cornaje o estridor (inspiración estridor (inspiración ruidosa). En las obstrucciones respiratorias bajas, la dificultad radica en la espiración que se hace prolongada y sibilante. •

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VARIACIONES FISIOLÓGICAS FISIOLÓGICAS DE LA RESPIRACIÓN Edad: disminuye con la edad hasta alcanzar un valor promedio en la edad adulta. Sexo: la frecuencia es ligeramente más rápida en la mujer que en el hombre. lngesta de alimentos: aumenta la frecuencia respiratoria. La Temperatura corporal y ambiental, el ejercicio y las emociones aumentan la frecuencia respiratoria. El sueño profundo disminuye la frecuencia respiratoria. •

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VARIACIONES PATOLÓGICAS DE LA RESPIRACIÓN Las Enfermedades respiratorias, infecciosas, cardiacas, renales hacen variar la respiración alterando su frecuencia, ritmo y/o profundidad: • Taquipnea: aumento Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria respiratoria por sobre lo normal • Polipnea: respiración Polipnea: respiración rápida y superficial, incluye distintos patrones respiratorios. • Bradipnea: Bradipnea: disminución anormal de la frecuencia respiratoria. (Existe una disminución normal durante el sueño) • Disnea: es Disnea: es la sensación de respiración dificultosa, se define también como “la conciencia de la necesidad de un mayor esfuerzo respiratorio”, respiratorio” , fenómeno fundamentalmente subjetivo y por lo tanto, un síntoma; pero a menudo se acompaña d un aumento en la frecuencia y amplitud respiratoria, además de aleteo nasal y una expresión facial inequívoca de dificultad respiratoria pasando a constituirse en un signo. • Apnea: ausencia Apnea: ausencia de movimientos respiratorios; puede ser periódica. PRESION ARTERIAL DEFINICIÓN: Se usan indistintamente los términos Presión Sanguínea (fuerza que ejerce la sangre contra la pared de las arterias) y Tensión Arterial (resistencia que oponen las paredes arteriales al paso de la sangre) para designar el mismo fenómeno, pero visto de puntos opuestos. La presión arterial está determinada fundamentalmente por la fuerza de contracción ventricular izquierda y por la resistencia arteriolar, oscila constantemente constantemente dentro de las arterias, alcanzando su punto máximo en correspondencia con la sístole ventricular (presión sistólica o máxima) y su mínimo en relación con la diástole ventricular (presión diastólica o mínima

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor FACTORES QUE DETERMINAN LA PRESIÓN ARTERIAL (P/A) 1. El Gasto Cardíaco que afecta principalmente la presión sistólica. 2. La Resistencia Vascular Periférica reflejada preferentemente por la presión diastólica 3. En menor grado influyen también la Volemia, la elasticidad de la Aorta y grandes arterias y la viscosidad de la sangre. CLASIFICACION DE PRESIEON ARTERIAL EN ADULTOS (TABLA 26) VARIACIONES FISIOLÓGICAS DE LA PRESION ARTERIAL Producen un aumento momentáneo de la Presión Arterial, el ejercicio físico enérgico, el esfuerzo intenso al defecar, el cigarrillo, alteraciones del estado emocional, el dolor agudo. También la P/A aumenta durante el día alcanzando su máximo entre las 18- 20 hrs aparte de ligeras alzas postprandiales. La P/A es mayor en el hombre comparado con la mujer de la misma edad, también aumenta con la edad y el peso. La P/A disminuye durante el reposo y el sueño. El cambio brusco de posición de decúbito a la de pié produce un discreto descenso de la P/A que rápidamente vuelve a su nivel normal. El valor de la P/A puede variar de un brazo a otro, aceptándose como normal una diferencia no mayor de 10 mm Hg •

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VARIACIONES PATOLÓGICAS DE LA PRESIÓN ARTERIAL Hipertensión Arterial: Arterial: todo individuo de 18 o más años con cifras de P.A. iguales o superiores a los 140/90 mmHg, debe realizarse realizarse 3 controles seriados de presión (3 días seguidos) y ser evaluado por el médico para su diagnóstico. La elevación persistente de la presión diastólica, casi siempre asociada a elevación de la sistólica, acompaña a procesos de diversa naturaleza como: renales, vasculares, endocrinos o bien de causa desconocida, la H.T.A. esencial o de causa desconocida, es la más frecuente, constituye aproximadamente aproximadamente el 90 % de todos los hipertensos. Hay además una H.T.A. que afecta solamente la presión sistólica; se observa en casos de aumento del volumen sistólico o de disminución de la elasticidad de la aorta y grandes arterias. Por otro lado, presiones sistólicas inferiores a 90 mmHg o Hipotensión, se pueden observar en casos agudos como shock, en asociación de hipotensores y antidepresivos, etc. o en forma crónica, como en pacientes caquécticos. La crisis Hipertensiva o elevación súbita de la P/A diastólica (PAD) a cifras sobre los 120 mm Hg, es la situación que con mayor frecuencia requiere de manejo rápido y acucioso, tanto por el riesgo de alza tensional como de la Hipotensión Iatrogénica. Más que el valor absoluto de las cifras tensionales, la clínica distingue 2 situaciones que determinan manejos diferentes (Minsal, Guía clínica Hipertensión arterial primaria primaria o escencial en mayores de 15 años y más, 2010): Emergencia Hipertensiva: es la situación clínica en que la P/A es de tal magnitud o, las circunstancias en las que la hipertensión se presenta son de tales características, en que la vida del paciente o integridad de los órganos vitales están amenazados, lo cual obliga a su control inmediato, en minutos u horas. Urgencia Hipertensiva: Hipertensiva: es la situación clínica en que la elevación brusca y sintomática de la P/A debe ser controlada en forma rápida, pero no inmediata (en días). En general, no hay riesgo vital. Hipotensión: Hipotensión: alteración que se manifiesta con cifras sistólicas inferiores a 90 mmHg y puede observarse en forma aguda (shock, síncope, hipotensión ortostática) y crónica (causada por enfermedades caquectizantes). caquectizantes). Hipotensión ortostática o postural: consiste postural: consiste en un descenso de 15 mmHg de la presión sistólica y diastólica en la posición de pie. Es importante en un primer examen controlar la presión sentado o tendido y después de 3 minutos de estar de pie, para evitar errores en la medición. Recomendaciones: Antes de tomar la presión, asegúrese que el paciente no ha fumado ni ingerido cafeína por lo menos 30 minutos previos a la medición. •

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor El paciente debe estar en un ambiente tranquilo y temperado; si el paciente está sentado, el brazo debe estar sobre una mesa cuya altura quede ligeramente más elevada que su cintura. Una cámara de goma de un ancho no apropiado a la circunferencia del brazo del paciente entrega mediciones de P/A con un error sistemático. Si la cámara es muy ancha, la presión se subestima; si la cámara es muy angosta, la presión se sobreestima. Una medición de P/A con una cámara más angosta de lo que corresponde puede llevar a formular equivocadamente equivocadamente el diagnóstico de hipertensión, situación muy frecuente cuando se usa el manguito de adulto estándar en personas obesas. Errores en tan sólo unos pocos mmHg. Puede clasificar erradamente a un paciente ya sea como normotenso o hipertenso. Si es necesario comprobar los valores, espere 1 a 2 minutos antes de repetir la medición en el mismo brazo para permitir la salida de la sangre atrapada en en las venas del brazo. Problemas especiales: Ausencia de la Fase V: en V: en algunos sujetos, los ruidos no desaparecen y son audibles hasta que la presión del manguito cae a 0 mmHg. Esto es frecuente en niños, en pacientes con insuficiencia aórtica, en estados de hiperquinesia cardiaca y en pacientes con una acentuada vasodilatación. En estas condiciones utilice la Fase IV como indicador de la presión diastólica y registre las dos fases IV y V de la siguiente manera: ejemplo: 148/72/0. Agujero Auscultatorio: en Auscultatorio: en algunos sujetos, especialmente en hipertensos, los ruidos escuchados, desaparecen a medida que la presión se reduce, y luego reaparecen a un nivel de presión inferior. Esta desaparición precoz y transitoria del ruido se conoce con el nombre de agujero auscultatorio auscultatorio y ocurre en la última parte de la Fase I y II de Korotkoff. Este vacío puede extenderse por 40-60 mmHg. Pudiendo determinar error de aparición en el nivel de la presión sistólica o sobreestimar el de la presión diastólica. •

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Recién nacido 1 - 11 meses 2 años 4 años 6 años 8 años 10 años 14 años ADULTO

Tabla 21: Valores normales del pulso según edad EDAD FRECUENCIA DEL PULSO 120 - 140 pulsaciones / minuto. 120 - 140 pulsaciones / minuto. 110 - 115 pulsaciones / minuto. 100 - 110 pulsaciones / minuto. 95 - 100 pulsaciones / minuto. 85 - 90 pulsaciones / minuto. 82 - 85 pulsaciones / minuto. 80 - 82 pulsaciones / minuto. 60 - 90 pulsaciones / minuto.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Tabla 22: Variaciones Fisiológicas del pulso VARIACION La edad de la persona El ejercicio La ingesta de alimentos La posición del individuo Sexo Las emociones El embarazo

Medicamentos

Existe una proporción inversa con la edad, es decir, que a menor edad es mayor la frecuencia del pulso. La actividad muscular o el ejercicio aumentan el número de pulsaciones por minuto y acelera su frecuencia. La alimentación eleva ligeramente la frecuencia del pulso. La frecuencia del pulso aumenta cuando se está de pie y disminuye cuando se está sentado, reclinado o acostado. El pulso suele ser más lento en mujeres que en hombres. Debido a la estimulación simpática se aprecia un aumento de la frecuencia y de la amplitud del pulso, efectos de duración temporal. Durante este período está aumentada la frecuencia cardíaca, por lo tanto, el pulso aumenta; se debe a que hay un aumento progresivo del volumen sanguíneo, debido a la expansión del volumen del plasma, de los hematíes, del agua total del cuerpo, lo cual constituye una sobrecarga al sistema cardiovascular. Existen algunos que pueden estimular o deprimir la actividad, aumentando o disminuyendo la frecuencia del pulso.

Tabla 23: Variaciones patológicas del pulso VARIACION TAQUICARDIAS

BRADICARDIAS

Fiebre: existe una relación directa entre pulso y fiebre; la frecuencia del pulso sube entre 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre. En algunos cuadros patológicos esta relación no se cumple; por ejemplo en el caso de presentarse fiebre tifoidea, se produce una bradicardia relativa a pesar de la fiebre; en cambio en caso de difteria se produce una taquicardia relativa, produciéndose un aumento + desproporcionado de la frecuencia de pulso con relación a la presencia de fiebre. Hipertiroidismo, Insuficiencia cardíaca: cardíaca: puede existir taquicardia y alteraciones del ritmo, lo que se denomina taquiarritmia. taquiarritmia. Arritmias: causada por bloqueo aurículo-ventricular. Hipertensión Endocraneana, Hipotiroidismo. Nota: Nota: Cuando existe Bradicardia o Arritmia de alta frecuencia, se debe controlar además del pulso periférico, frecuencia cardiaca central (frecuencia del latido apical del corazón en el 5° espacio intercostal, bajo el pezón entre 5 a 7.5 cm del esternón.

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Tabla 24: Valores Normales de la temperatura UBICACIÓN VALOR Axilar e Inguinal 36°C a 36.9°C Rectal 36.8°C a 37.5°C Bucal 37°C

Tabla 25: Valores Normales de la respiración EDAD VALOR Recién nacido 44 respiraciones / minuto. Adulto 14 - 18 respiraciones / minuto.

CATEGORÍA Óptima Normal Normal Alta HTA Etapa 1 HTA Etapa 2 HTA Etapa 3 Hipertensión Sistólica Aislada

Tabla 26: Clasificación de presión arterial en adultos PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA (MMHG) (MMHG) <120 Y <80 120-129 Y/O 80-84 130-139 Y/O 85-89 140-159 160-179 >=180 >=140

Y/O Y/O Y/O Y

90-99 100-109 >=110 <90

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor ANEXO 2: MECANICA MECA NICA CORPORAL PRINCIPIOS DE MECÁNICA CORPORAL •

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Utilizar, preferentemente, preferentemente, los músculos mayores (de los muslos y piernas), en lugar de los menores (espalda), y el mayor número posible de ellos (los dos miembros superiores en lugar de uno sólo,etc). Ya que los grandes músculos se fatigan menos que los pequeños. Los músculos se encuentran siempre en ligera contracción. La estabilidad de un objeto es mayor, cuando tiene la base de sustentación ancha, un centro de gravedad bajo y cuando la línea de gravedad cae de forma perpendicular dentro de la base de sustentación. Por tanto, aumentamos la estabilidad corporal, ampliando ampliando la base de sustentación y descendiendo el centro de gravedad. Al levantar un objeto pesado del suelo, no debe doblarse la cintura, sino flexionar las piernas y elevar el cuerpo, manteniendo recta la espalda. De esta forma, el levantamiento lo realizan los músculos de las piernas y no los de la espalda. Se sugiere deslizar, girar, empujar, que intentar levantar un objeto. El esfuerzo que se requiere para mover un cuerpo depende de la resistencia del cuerpo y de la fuerza de gravedad. Sujetar o trasladar un objeto es menos costoso si se mantiene próximo al cuerpo, porque así se acercan los centros de gravedad. La fuerza requerida para mantener el equilibrio de un cuerpo aumenta conforme la línea de gravedad se aleja del punto de apoyo. Girar el tronco dificulta la movilización. El tronco debe mantener un alineamiento adecuado mientras realiza un esfuerzo. Los cambios de actividad y posición contribuyen a conservar el tono muscular y evitar la fatiga. La fricción entre un objeto y la superficie sobre la que se desplaza es igual a la magnitud del trabajo necesario para moverlo. Deslizar o empujar requiere menos esfuerzo que levantar y al hacerlo la fricción se reduce. Empujar o deslizar un objeto requiere menos esfuerzo que levantarlo porque levantarlo implica un movimiento contrario a la gravedad. Sitúa los pies lo más cerca posible del peso a levantar, con el fin de acercar los puntos de gravedad. Servirse del propio peso para contrarrestar el peso del paciente, requiere menos energía en el movimiento. Cuando la realización de la tarea supone algún riesgo para la persona a atender o para el profesional, debe prevenirse solicitando la ayuda de otro profesional o de algún instrumento auxiliar. (grúa o elevador). Adaptar el área en que se realiza la actividad, retirando objetos que entorpezcan y colocando cama, camilla o algún otro objeto de ayuda en posición apropiada. Use zapatos de tacón bajo, suela flexible antideslizante y cerrada de talón para favorecer el alineamiento correcto del cuerpo, facilitar el buen funcionamiento mecánico del mismo y prevenir accidentes. Por supuesto, no utilizar tacos. Siempre que nos acerquemos a la cama de una persona a atender o realicemos un movimiento que requiera la flexión de la parte superior del cuerpo debemos buscar un punto de apoyo con la mano que tengamos libre para descargar los músculos de la espalda de la tensión de tener que soportar nuestro peso.

BENEFICIOS DE UNA ADECUADA MECÁNICA CORPORAL: • Aumento del bienestar para la persona a atender y para el profesional. • Prevención de riesgos y accidentes para la persona a atender y el profesional. • Disminución de la fatiga

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor ANEXO 3: ADMINISTRACIONDE MEDICAMENTOS PRINCIPIOS ÉTICOS EN LA ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS 1. Cada paciente necesita explicaciones y apoyo respecto a la administración de medicamentos. Los fármacos se dan a personas, la enfermera enfermera deberá considerar la individualidad individualidad e integralidad de cada persona. 2. La persona debe estar concentrada, en buenas condiciones emocionales para no cometer errores; hay ciertos principios éticos que se deben conocer: Preguntar antes de administrar, en caso de dudas Honestidad frente a errores u omisiones. Aviso oportuno en caso de error. Registro posterior a la administración. 3. El error es una posibilidad en toda actividad humana, la aplicación de los NUEVE CORRECTOS ha servido como guía, estos son: Paciente correcto. Fármaco correcto. Dosis correcta. Vía correcta. Hora correcta. Verificar la fecha de vencimiento de medicamento. Preparación y administración debe ser realizada por la misma persona. Realizar registro oportuno con fecha y hora en curva de enfermería. Tener la responsabilidad de responsabilidad de que la realización del registro registro sea la adecuada. RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS 1. Lavado de manos clínico antes y después de preparar y administrar un medicamento. 2. Leer tres veces la etiqueta: al tomar el envase, al prepararlo, y al desechar éste. 3. Nunca administrar medicamentos que hayan sido preparados por otros o que hayan sufrido cambios de color, olor o consistencia; ni los provenientes de envases no identificables o cuyas etiquetas sean ilegibles o con fecha de vencimiento. 4. Tomar precauciones al mezclar medicamentos medicamentos (inyectables). (inyectables). No administrarlos si cambian de color o forman precipitados precipitados al mezclarse. mezclarse. 5. LOS ANTIBIÓTICOS POR VÍA PARENTERAL NO DEBEN MEZCLARSE. 6. Evitar administrar varios medicamentos a la misma hora. 7. El tiempo de administración de los medicamentos varía según el fármaco, ej: los antibióticos deben administrarse en aproximadamen aproximadamente te en 20 a 30 minutos. 8. La enfermera que prepara los medicamentos medicamentos debe ser la misma que los administra y que hace el registro en la ficha clínica. 9. Considerar tipo y cantidad de diluyente de medicamento (agua bidestilada, suero fisiológico, suero glucosa al 5%), según indicación del laboratorio. 10. En relación con los registros al administrar medicamentos: medicamentos: Primero administrar administrar el medicamento medicamento y luego realizar el registro. Anotar si ha sido rechazado. 11. Registrar reacciones no esperadas, inmediatas o tardías. FASES DE LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS Fase Preliminar: Valorar condiciones del paciente. Reconocer el tipo de medicamento. medicamento. Preparar física y psicológicamente al paciente. Evaluar el grado de conocimiento del paciente. Preparar el ambiente físico. • • • •

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor Preparar el material necesario. Fase de Evaluación: Verificar la efectividad del medicamento y sus efectos adversos. Identificar reacciones reacciones no esperadas, inmediatas o tardías. tardías. Tiempos de reacción según vías a utilizadas: IM 30’ , EV inmediato •

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor ANEXO 4: OXIGENOTERAPIA GENERALIDADES: El aire está compuesto por algunos gases, como el nitrógeno, dióxido de carbono, oxígeno. Este último representa el 21% del total del aire atmosférico atmosférico a nivel del mar (760 mmHg), mmHg), es decir, la cantidad cantidad de oxígeno que se obtiene en cada inspiración o Fracción Inspirada de Oxígeno Fi02 normal es 0.21 o 21%. La oxigenación de los tejidos participa en los siguientes sistemas:  Cardiovascular: Cardiovascular: Representa la bomba impulsora de sangre hasta los pulmones para ser oxigenada y eliminar el C02, para luego llevar sangre oxigenada hasta los distintos tejidos del organismo.  Pulmonar: órgano responsable de realizar el intercambio de gases desde el ambiente a nuestro organismo y viceversa. Ambos sistemas se encuentran coordinados por el Sistema Nervioso, si cualquiera de estos sistemas se deteriora puede poner en riesgo la capacidad de oxigenación de un ser humano. La respiración en el ser humano se puede dividir en varios procesos: a) Ventilación: Intercambio de gases entre la atmósfera y los pulmones. b) Perfusión: Riego sanguíneo que llega a la membrana alvéolo capilar para que se produzca el intercambio de gases. c) Difusión: Es el intercambio de gases, que depende del estado de la membrana alvéolo capilar. d) Transporte de 02 hacia los tejidos: Tarea que realiza la hemoglobina. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA OXIGENOTERAPIA El oxígeno es un fármaco, por lo tanto tiene: indicación, dosis, vía de administración y efectos adversos, por lo tanto su administración debe ser:  DOSIFICADA: Tiene una dosis terapéutica y efectos adversos  CONTINUADA: La terapia terapia se debe suspender gradualmente, gradualmente, evaluando siempre la respuesta clínica clínica del paciente.  CONTROLADA: Los efectos deben ser evaluados constantemente, según la respuesta clínica del paciente.  HUMEDIFICADA: El 02 es un gas que al ser inspirado es fisiológicamente entibiado y humidificado por las fosas nasales a través de los cilios.  TEMPERADA. INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA  Tratar la Hipoxemia.  Evitar el sufrimiento tisular.  Disminuir el trabajo respiratorio.  Disminuir el trabajo Miocárdico. SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA OXIGENOTERAPIA Sistemas de Bajo Flujo: la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) con estos dispositivos no es conocida con exactitud, ya que depende de la frecuencia y profundidad de la respiración de la persona atendida, por lo que puede presentar variaciones. Dentro de los sistemas de bajo flujo se encuentra la cánula nasal o Bigotera, mascarilla facial simple y mascarillas con bolsa de reservorio, estas últimas al poseer una bolsa que se llena de oxígeno pueden aportar concentraciones de O2 superiores a otras mascarillas, por lo que existen de dos tipos:  Mascarilla con reinhalación parcial de aire expirado (con recirculación), en donde la mascarilla no posee válvula, por lo que parte del aire exhalado se vuelve a inspirar, proporcionando en 40% a un 70% de FiO2.  Mascarilla sin reinhalación reinhalación parcial de aire expirado, la cual posee válvulas unidireccionales unidireccionales (2) que permiten que el CO2 salga de la mascarilla y no vuelva a ser inhalado, permitiendo mayor concentración de O2, entre 60% y 80%. Sistemas de Alto Flujo: Proporcionan una concentración exacta de 02, independiente del patrón respiratorio del

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor paciente. Este sistema se basa en la relación del tamaño del orificio del adaptador, el que regula la proporción entre el aire ambiental y el oxígeno, determinando finalmente la Fi02 entregada. entregada. Aporta en tre un 24% y un 50% de FiO2 Entre los sistemas de Alto flujo se encuentra el sistema Venturi.

FUENTES DE ABASTECIMIENTO DE OXIGENO El oxígeno es un gas: incoloro, inodoro, insípido y favorece la combustión, por lo tanto su manipulación debe realizarse por personal capacitado, ya que al tener contacto con una chispa se puede provocar un incendio fácilmente. El suministro de oxígeno se entrega a través de: Redes centrales de Oxígeno: A través de conductos que se disponen en paneles de salida o tomas señalizadas por un código de colores. Balones o Cilindros: Fuentes de abastecimientos de Oxígeno portátil, los que se utilizan en el traslado de pacientes. Dentro de las partes con que cuenta un sistema de oxigenoterapia se encuentran: Frasco Humidificador: Dispositivo que se anexa al sistema de oxigenoterapia, en el se deposita el agua bidestilada, con el fin de humedecer el oxígeno antes de que sea inhalado por el paciente. No debe usarse debe usarse suero fisiológico, porque las sales que éste contiene obstruyen obstruyen el vástago que va sumergido en el líquido. Flujómetro: Elemento que regula la salida de oxígeno desde los balones portátiles o redes centrales Este se mide en litros por minuto y va graduado de 1 a 15 litros. Conexiones del sistema: Sistemas de tubos o mangueras. Como se dijo anteriormente los sistemas de bajo flujo no otorgan una concentración constante de 02, lo que depende de varios factores; por este motivo a continuación se entrega la relación aproximada entre la tasa de flujo y concentración de oxígeno que brinda una cánula nasal o bigotera. -

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EFECTOS ADVERSOS DEL OXIGENO (TOXICIDAD POR OXÍGENO) Se observa en pacientes que reciben concentraciones de oxígeno mayores al 60% por más de 24 hrs. Como resultado del metabolismo del oxígeno se producen radicales libres con gran capacidad de reaccionar químicamente con el tejido pulmonar, entre ellos está el ión súper óxido, peróxido de hidrógeno, entre otros. La acción de ellos es tóxica para las células del árbol traqueo bronquial, así también como para el alvéolo pulmonar. Existen mecanismos celulares de protección, sin embargo este sistema puede sobresaturarse al permanecer expuesto a altas concentraciones del gas. Cuando esto sucede, hay destrucción oxidativa del tejido pulmonar, lo que se manifiesta de manera aguda con irritación del trayecto respiratorio, así como un mal funcionamiento de los cilios del epitelio respiratorio, además de una disminución de la capacidad funcional secundario del edema y atelectasia por reabsorción. Como consecuencia el paciente puede cursar con síndrome de distres del adulto, con infiltrado pulmonar, fibrosis y muerte. 1. Funcionales: Atelectasias: asociadas al desplazamiento del nitrógeno que se encuentra en los alvéolos y que permite su expansión. Depresión Circulatoria: Se produce un efecto vasodilatador en el riego pulmonar, modificando la hemodinamia y generando hipotensión. Hipoventilación: Por efecto de la vasodilatación de los capilares pulmonares, se produce una redistribución del flujo hacia áreas que no están bien ventiladas, disminuyendo hacia aquellas mejor ventiladas esto se traduce en un aumento de C02 en pacientes con patología pulmonar crónica. Estos pacientes tienen mala regulación de su patrón respiratorio frente a niveles de C02 elevados, reaccionando el centro respiratorio sólo con los niveles de 02 normalmente bajos. 2. Cito toxicidad: Producción de radicales libres que lleva a la destrucción tisular. •

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Universidad de Valparaíso Escuela de Enfermería Departamento de Enfermería Adulto y Adulto Mayor 3. Edema Pulmonar. 4. Fibrosis Pulmonar: Pulmonar: Los signos y síntomas síntomas asociados a la intoxicación intoxicación por oxígeno son: naúseas, Vómitos, Vómitos, Hipotensión ortostática, Cefalea, Parestesias.

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VII. BIBLIOGRAFIA

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Manual procedimientos de enfermería

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