PENDEKATAN DIAGNOSIS DEMAM
Pendahuluan
Demam merupakan salah satu gejala yang dapat menyertai berbagai penyakit dan merupakan manifestasi penting dari penyakit tersebut. Sering gejala demam ini dihubungkan dengan penyakit infeksi, tetapi kenyataan banyak pula penyakit non infeksi dapat menimbulkannya.1,2,3 Seiring maraknya penggunaan anti mikroba ( antibiotika, anti virus, anti jamur, anti protozoa ) seringkali para klinisi, paramedis, bahkan pasien sendiri menggunakan obat-obat tersebut bila demam. Tidak jarang mereka menkombinasikan anti mikroba tersebut tanpa meangeksplorasi etiologinya. Terapi empiris dan terapi ajuvan yang diberikan dokter sebaiknya harus memahami betul epidemiologi, etiologi dan patologi yang secara empiris memang sering terbukti. Dalam hal ini meskipun terapi empiris diperbolehkan namun direkomendasikan untuk secepatnya mampu mengidentifikasi etiologi yang definitive agar meaandapatkan drug of choice . Selain infeksi , demam bisa ditimbulkan oleh keganasan, inflamasi alergi & nonalergi, serta sebab-sebab lain yang tidak jelas. Demam merupakan manifestasi respon tubuh dalam menjaga keutuhan tubuh ( homeostasis ) terhadap benda asing ( mikroba, debu anorganik, zat-zat kimia ) atau yang dianggap benda asing ( auto antigen/ autoantibodi ) Dalam menegakkan diagnosis dengan gejala demam perlu mengetahui riwayat perjalan penyakit, epidemiologi, mengidentifikasi tipe demam dan didukung pemeriksaan fisik & laboratorium penunjang , meskipun pada beberapa kasus kita tidak mampu menegakkan dan kita mengkategorikannya dalam FUO ?.
II. DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Demam ( febris, fever )
A d a l a h k e n a i k a n s u h u t u b u h d i a t a s v a r i a s i s i r k a d i a n y a n g n o r m a l s eb eb a g a i a k i b a t d a r i p e r u b a h a n p a d a p u s a t t e r m o r e g u l a s i y a n g t e r l e t a k d a l a m h i p o t a l a m u s a n t e r i o r . S u h u t u b u h manusia berdasarkan irama sirkadian terendah pada suhu
37,2 C pada pukul 06.00 dan
tertinggi pada suhu 37,7 C pada pukul 16.00 s/d 18.00. Suhu penderita biasanya diukur biasanya diukur dengan termometer air raksa dan tempat pengambilannya dapat diaksila, oral, atau rektum. Dalam keadaan biasanya perbedaa n ini berkisar 0,5 C; suhu rektal lebih tinggi dari suhu oral. Hiperpereksia adalah:
adalah suatu keadaan kenaikan suhu tubuh sampai setinggi 41 C atau lebih. Hipertermia adalah:
Kenaikan suhu tubuh diatas set poin ( pusat pengatur) di hipotalamus akibat pembuangan panas yang tidak adekwat/ insufisiensi seperti: latihan yang berlebihan, obat yang menghambat perspirasi, lingkungan yang panas. Hipotermia
adalah keadaan suhu tubuh dibawah 35 C. Berdasarkan lamanya, demam dibedakan 2 macam 1,2: 1.Demam singkat yaitu demam yang berlangsung kurang dari 2 minggu dan kebanyakan penyebabnya oleh infeksi bakteri,virus, parasit atau infeksi lainya. 2.Demam lama adalah kenaikan suhu sebesar 38,3 C atau lebih yang berlangsung 2 minggu atau lebih. Termasuk didalam demam lama ini adalah demam yang tidak jelas penyebabnya (Fever of unknown origin). Pada demam lama ini selain penyakit infeksi maka penyakit-penyakit non infeksi juga sangat berperan. BEBERAPA TIPE DEMAM YANG MUNGKIN KITA JUMPAI ANTARA LAIN: Demam septik:
Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam turun ke tingkat yang normal juga demam heptik. Demam remiten :
Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik. Demam intermiten :
Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ketingkat yang nomal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam terjadi seperti ini setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana. Demam kontiyu :
Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpereksia. Demam siklik:
Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula. Demam belum terdiagnosis ( FUO )
Istilah lain yang sering digunakan o
Febris et causa ignota
o
Fever of obscure origin
o
Fever of undetermined origin
o
Fever of undiagnosed origin
o
Fever of unknown origin
Adalah suatu keadaan dimana seseorang pasien mengalami demam terus menerus selama 3 minggu dengan suhu badan diatas 38,30C dan tetap belum ditemukan penyebabnya walaupun telah diteliti selama 1 minggu secara intensif dengan menggunakan sarana laborator ium dan penunjang medis lainnya.
Pirogen
Subtansi yang menyebabkan demam disebut pirogen. Pirogen yang berasal dari luar tubuh dinamakan pirogen eksogen, yang mayoritas merupakan mikroorganisme dan produk / toksinnya. Pirogen endogen adalah polipeptida yang dihasilkan oleh berbagai sel terutama monosit / makrofag. PATOFISIOLOGI DEMAM.
Suhu tubuh dikontrol oleh hipotalamus. Neuron anterior & posterior hipotalamus menerima 2 jenis signal dari : o
Saraf perifer yang merefleksikan signal reseptor panas / dingin
o
Suhu darah yang membasahi regio tersebut.
Kedua signal tersebut dientegrasikan oleh pusat termoregulator hipotalamus untuk mempertahankan suhu normal Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkan suatu infeksi. Dewasa ini diduga bahwa pirogen adalah suatu protein yang indentik dengan interleukin-1. Didalam hipotalamus zat ini merangsang pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis prostaglandin E2 yang langsung da pat menyebabkan suatu pireksia.4,5 infeksi, toksin mikroba, mediator inflamasi, reaksi imun
monosit/ makrofag, sel endotel
PGE2
ENDOTEL HIPOTAL
sitokin pirogenik IL-1, IL-6, TNF, IFN SIRKULASI toksin mikroba
Elevasi set poin t er mo r e u l at o r siklik AM P
konservasi & produksi p a n a s
Gambar1. kronologi induksi demam
ETIOLOGI DEMAM A. Infeksi : Bakteri, virus, riketsia, jamur, dan parasit B. Penyakit Autoimun : SLE, poliarteritis nodosa, demam rematik, polimialgia reumatika, arteritis sel besar, penyakit Still, granulomatosis Wegener, vaskulitis, polikondritis berulang; jarang pada dermatomiosis, artritis reumatoid dewasa C. Penyakit susunan saraf pusat : perdarahan otak, trauma kapitis, tumor otak dan medula spinalis, penyakit degeneratif susunan saraf pusat (seperti multipel sklerosis), trauma medula spinalis. D. Tumor ganas : neoplasma primer (seperti kolon dan rektum, hati, ginjal, neuroblastoma), tumor hati metastase. E. Penyakit darah : limfoma, leukemia, anemia hemolitik. F. Penyakit kardiovaskuler : infarj miokard, tromboflebitis, emboli paru. G. Penyakit gastrointestinal : inflammatory bowel disease, abses hati, hepatitis alkoholik, hepatitis granulomatosa. H. Penyakit endokrin : hipotiroidisme, feokromositoma dapat meningkatkan suhu karena gangguan termoregulasi. I.
Penyakit-penyakit yang disebabkan olehg zat kimia : reaksi obat (termasuk serum sickness), neuroleptic malignant syndrome, hipertermia anestesi maligna, sindroma serotonergik.
J. Penyakit miselanous : sarkoidosis, familial miditerranean fever , trauma jaringan dan hematoma K. Factitious fever Heat stroke Eksersional : latihan pada panas dan atau humiditas yang lebih tinggi dari normal Non eksersional: antikolinergik, antihistamin, antiparkinson, diuretik, fenotiazin Hipertermia yang diinduksi obat-obatan Amfetamin, inhibitor monoamin oksidase, cocain, LSD, siklik antidepresan
Sindroma neuroleptik maligna Fenotiazine, butyrofenon, haloperidol, bromperidol, fluoxetine, lox apine, trisiklik benzodiazepine, metoklopramid, domperidon, thiothixene, molindone Hipertermia maligna Anestesi inhalasi, suksinilkolin Endokrinopati Tirotoksikosis Pheochromocytoma
Tabel 1.PENYEBAB SINDROM HIPERTERMIA
PENDEKATAN DIAGNOSIS DEMAM Langkah-langkah Pendekatan Klinis Demam7
Dalam melakukan pendekatan klinis demam secara baik perlu diperhatikan langkah-langkah pemeriksaan berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat dengan orientasi sebagai berikut : Langkah pertama berorientasi pada sistem mengelola sembilan soal (SMESS) tahap I :
Infeksi saluran nafas atas
Infeksi saluran nafas bawah
Kaku leher
Nyeri perut
Disuria atau sakit pinggang
Diare
Abses atau radang tonsil dan otot
Nyeri dan pembengkakkan sendi
Tanpa kelainan spesifik Setelah melalui tahapan ini beberapa penyakit demam sudah dapat diketahui/diduga, seperti infeksi saluran
nafas atas, infeksi saluran nafas bawah, infeksi saluran kencing, infeksi saluran cerna
infeksi kulit, artritis,
meningitis. Bila masih ada keraguan, kita meningkat pada SMESS tahap II yang merupakan suatu pendalaman anamnesis dan pengamatan yaitu :
Perjalanan keluar kota/keluar negeri
Pekerjaan pasien
Kontak dengan orang sakit
Kontak dengan hewan peliharaan
Trauma fisis atau bedah
Obat-obatan (termasuk rokok, alkohol)
Keadaan kulit pasien
Kelenjar getah bening
Lubang orifices pasien
Suatu pertanyaan darimana, kapan, dan apa, merupakan suatu pertanyaan yang penting pada waktu melakukan anamnesis merupakan suatu hal yang sangat penting dalam menduga suatu penyakit dimana dengan sistim transportasi yang demikian canggih bukan suatu hal yang tidak mungkin jika suatu penyakit pindah dari suatu negara ke negara lain yang dapat dibawa oleh seseorang yang masih dalam masa inkubasi penyakit. Sebagai contoh klasik seseorang turis yang berasal dari daerah non endemis dan datang ke daerah endemis malaria bila kembali ketempatnya kemungkinan untuk timbul demam akibat malaria perlu kita curigai sehubungan dengan kemana ia pergi dan kapan ia pergi. Perlu kita menanyakan kapan ia pergi hal ini berhubungan dengan masa inkubasi.
Bila dengan tahap pemeriksaan ini belum juga dapat didiagnosis kira-kira penyebab demam pasien tersebut, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan ini dikelompokkan dalam SMESS tahap III yang akan amat membantu dalam mengambil keputusan penting dalam bidang pengobatan.
Beberapa pemeriksaan penunjang dalam SMESS tahap III :
Pemeriksaan hematologi
Pemeriksaan mikrobiologi
Pemeriksaan imunologi
Pemeriksaan kimia darah
Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan elektrokardiografi
Pemeriksaan biopsi jaringan tubuh
Dengan pemeriksaan hematologi dapat ditegakkan diagnosis malaria dan penyakit keganasan darah seperti leukemia.
Bila kita menduga demam itu timbul akibat bakteriemia perlu pemeriksaan bakteriologi sebagai contoh biakan darah dimana dengan pemeriksaan darah ini kita dapat mengetahui kuman penyebab dan resistensi terhadap obat. Pemeriksaan imunologi dapat pula kita lakukan dengan melihat antibodi dari suatu penyakit misalnya widal. Pada penderita dengan infeksi virus misalnya hepatitis dapat kita lakukan pemeriksaan kimia darah berupa tes fungsi hati. Pemeriksaan radiologis dapat pula menunjang penyakit infeksi paru. Pemeriksaan elektrokardiografi dapat kita jumpai kelainan jantung berupa karditis . Pemeriksaan biopsi jaringan tubuh dapat pula menentukan suatu infeksi misalnya tuberkulosis kelenjar.
Setelah melalui tahap pemeriksaan SMESS III ini, sebagian besar penyebab demam sudah dapat terdeteksi. Namun bila dalam 3 minggu demam berlangsung terus tanpa diketahui sebabnya, maka kita sebut Fever of Unknown Origin (FUO). Sekarang ini dengan kemajuan teknologi kedokteran banyak kasus demam yang semula tidak terdeteksi dapat ditemukan penyebabnya. Kemajuan-kemajuan tadi dikelompokkan dalam SMESS tahap IV yaitu :
Perluasan cakrawala pemeriksaan tsb dalam SMESS tahap III
Scanning (sidikan)
Imaging
Ultrasonografi
Angiografi
Limfografi
Endoskopi / peritoneoskopi
Tindakan bedah (laparatomi percobaan)
Uji pengobatan (therapeutic trial)
PEMERIKSAAN FISIK : 4,5,6
Pemeriksaan fisik yang teliti harus diulangi secara reguler. Semua tanda-tanda vital merupakan petunjuk yang relevan. Suhu tubuh harus diukur secara oral ataupun rektal, tetapi lokasi spesifik yang digunakan harus konsisten. Hasil pengukuran suhu aksila dikenal sebagai petunjuk yang tidak bisa diandalkan sebagaimana halnya hasil pengukuran oral yang dikerjakan segera setelah minum-minuman dingin atau panas, merokok ataupun setelah mengalami hiperventilasi. Pada sebagian kasus pasien diperiksa dengan seksama saat dilakukan evaluasi awal tetapi penekanan diagnostik kemudian beralih kepada data-data laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostik lainnya. Perhatian khusus harus diberikan kepada pemeriksaan fisik harian yang kadang-kadang harus dilakukan lebih sering sampai kepastian diagnosis didapat dan respon yang diperkirakan terhadap pengobatan penyakitnya sudah tercapai. Perhatian istimewa harus dicurahkan kepada pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, mata, dasar kuku, sistem kardiovaskuler, dada, abdomen, sistem muskuloskletal, syaraf. Pemeriksaan rektal memberikan manfaat yang cukup mengesankan. Penis, prostat, skrotum dan testis harus diperiksa dengan cermat dan prepusium, bila pasien tidak disirkumsisi harus diretraksi. Pemeriksaan pelvis merupakan bagian dari setiap pemeriksaan j asmani pada seorang perempuan.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM(4,5)
Dengan begitu banyaknya kemungkinan diagnostik penyebab demam, namun hanya terdapat beberapa gejala dan tanda saja yang menyertainya. Jika riwayat medis, kondisi epidemiologis ataupun hasil pemeriksaan fisik menunjukkan lebih dari penyakit virus sederhana atau faringitis streptokokus, maka pemeriksaan laboratorium mutlak diperlukan.
Jika ditemukan fokal infeksi atau jika anamnesis, kondisi epidemiologis ataupun hasil p e m er i k s a a n
fisik
m e n u nj u k ka n
d i a g n o si s
t e r t e n t u,
p e m e r i k sa a n
l ab o r a t o r i u m
dapat
diarahkan. Jika demam tersebut sukar dibedakan, maka diperlukan algoritma diagnost ik dan b e b e r ap a p ed o ma n t er t e nt u .
PATOLOGI KLINIS
Pemeriksaan harus mencakup hitung darah lengkap, hitung jenis yang dilakukan secara
manual
atau
dengan
menggunakan
alat
yang sensitif
untuk mengenali
sel -sel
eosinofil, bentuk sel darah yang muda atau bentuk batang, bentuk granulasitoksik dan badan dohle; tiga bentuk sel darah yang disebutkan terakhir ini sugestif kearah infeksi bakterial. N e ut r o p e ni a d a p a t t e r l i h a t p a d a se b a g i a n i n f e k s i v i r u s k h u s u s n ya p a r vo v i r us B 1 9 , reaksi obat, sistemik lupus eritematosus, penyakit tifoid, bruselosis dan penyak it infiltratif sumsum tulang, termasuk limfoma, leukemia,tuberkulosis serta histoplasmosids. Limfositos is dapat terlihat pada penyakit tifoid, bruselosis, tuberkulosis dan infeksi virus. Limfosit atipikal
terlihat
pada
sitomegalovirus
banyak
(CMV),human
penyakit
virus,
termasuk
immunedeficiency
virus
virus
Epstein-Bar
(EBV),
(HIV),dengue,rubella,varisela
morbili, hepatitis virus, serum sickness dan toksopalsmosis. Monositosis terlihat pada penyakit tifoid, tuberkulosis, bruselosis
dan limfoma.
Eosinofilia dapat ditemukan pada reaksi obat tipe hipersensitiv itas, penyakit Hodgkin, infusiensi adrenal dan infeksi metazoa tertentu. Jika keadaan demam tampak berat atau lama sediaan apus harus diperiksa dengan cermat dan pemeriksaan laju endap darah ( LED) haris dilakukan. Urinalisis dengan pemeriksaan sedimen urine diperlukan. Aksioma yang ada mengatakan bahwa setiap penumpukan cairan yang abnormal (cairan pleural, peritonial, sendi dan lain-lain) harus diperiksa ulang bila terdapat
keadaan demam yang tidak terdiagnosis
kendati sebelumnya sudah dilakukan pemeriksaan sample cairan tersebut. Cairan sendi ha rus diperiksa untuk menemukan kristal. B i o p s i s u m s u m t u l a n g u n t u k p e m e r i k s s a n h i s t o p a t o l o gi d i s a m p i n g p e m e r i k s a a n k u l t u r diperlukan kalau terdapat kemungkinan infiltrasi sumsum tulang oleh kuman patogen atau s el tumor. Tinja harus diperiksa untuk menemukan darah mikroskopis ; pemerikssan mikroskopis tinja untuk menemukan leukosit, telur cacing ataupun parasit.
KIMIA DARAH
Pemeriksan dilakukan.
Tes
kemungkinan
elektrolit,
faal
organ
hepar lain.
kadar
glukosa,
biasanya
Pemeriksaan
blood
dikerjakan kimia
urea
nitrogen
penyebab
tambahan
ditambahkan dengan berlanjutnya penelitian pada pasien.
demam
(kreatin
dan
kreatinin
tidak
harus
menunjukkan
poskokinase
dll).Dapat
MIKROBIOLOGI
Sediaan apus dan kultur dari tenggorok, uretra, anus, serviks dan vagina harus dibuat dalam situasi yang tepat. Pemeriksaan sputum (pengecatan Gram, BTA, Kultur) diperlukan untuk setiap pasien yang menderita demam dan batuk-batuk. Pemeriksaan kultur darah dan kultur cairan abnormal serta urine diperlukan kalau keadaan demam tersebut lebih dari p e n y a k i t vi r u s y a n g t e r j ad i t a np a ko mp l i ka si . C a i r a n c e r e b r o sp i n al ha r u s d i p e r i ks a d a n dikultur bila terdapat meningismus, nyeri kepala berat atau perubahan status mental.
RADIOLOGI
Pembuatan foto thoraks biasanya merupakan bagian dari pemeriksaan untuk setiap p e n ya k i t d e ma m y a n g s i g ni f i ka n. P a d a s e b a g i a n b e s a r p as i e n
ya n g me nd e r i t a d e ma m ,
anamnesis riwayat medis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium unt uk skrening p e nd a h ul ua n a k a n me n g ha s i l ka n d i a g no s i s at a u p a s i e n se m b u h s p o n t a n p a d a ka s u s ya n g terakhir
ini,
penyakit
virus
biasanya
dipertimbangkan
sebagai
sumber
infeksi
yang
menyebabkan demam. Kalau
demam
berlanjut
selama
2-3
minggu
sementara
pemeriksaan
fisik
dan
p e n u n j a n g ya n g d i u l a n g s el a m a wa k t u i t u t i d a k m e m b e r i k a n h a si l a p a p u n, p a s i e n d a p a t didiagnosis sementara sebagai kasus observasi demam yang penyebabnya tidak d iketahui ( FUO; fever of unknown origin).
PENGOBATAN
Pada umumnya demam dapat ditoleransi oleh tubuh. Jika suhu lebih besar dari 40 OC (104OF), dan lama, pengobatan simptomatik dapat diberikan. Suhu yang melebihi 41OC (105,8 OF) merupakan keadaan yang emergensi.
A.
Kompres : kantong alkohol, kantong dingin, kantong es, minum air es, dan mandi es akan menurunkan suhu tubuh dan menciptakan kenyamanan pada penderita panas.
B.
Antipiretik : Pada banyak keadaan, terapi antipiretik tidak diperlukan kecuali untuk alasan-alasan yang tepat atau diberikan pada penderita-penderita dengan status hemodinamik marginal. Aspirin dan asetaminofen, 0,325-0,65 g setiap 4 jam, lebih efektif dalam menurunkan demam. Jika obat-obat ini diberikan, lebih baik diberikan secara kontinyu. Dosis 'kapan perlu' dapat menyebabkan penderita berkeringat dan menggigil yang periodik akibat variasi kadar obat.
C.
Penggantian cairan : Cairan oral dan parenteral harus diberikan untuk mengimbangan kehilangan cairan dan elektrolit.
Antibiotika : Penderita-penderita demam yang secara klinik dapat ditentukan suatu infeksi harus dimulai dengan terapi antibiotika yang sesuai. Terapi antibiotika berspektrum luas secara empirik dan segera diindikasikan untuk penderita demam dengan potensi infeksi serius, bahkan sebelum infeksi dapat ditegakkan. Hal ini dibenarkan pada
penderita dengan hemodinamik yang tidak stabil yang diduga suatu sepsis dan pada penderita-penderita neutropenia (neutrofil < 500/L), dan pada penderita asplenik dan penderita imunosupresi (termasuk penderita yang mendapat kortikosteroid sistemik, azatioprin, siklosporin atau pengobatan imunosupresif lainnya dan infeksi HIV).
