PLAN DE INGRIJIRE AL
PACIENTULUI A.A CU
SCHIZOFRENIE GREFATA
PLAN DE INGRIJIRE
1 CULEGEREA DATELOR SURSA DE DATE : mama A.M 1.1 METODE DE CULEGERE A DATELOR DATELOR DATE RELATIV STABILE Nume – A Prenume – A Varsta – 25 ani Sex – masculin Religie – ortodoxa Nationalitate – romana Stare civila – necasatorit Ocupatie – pensionar boala DATE VARIABILE Domiciliul: Ploiesti, Prahova Conditi de viata: Pacientul locuieste impreuna cu mama intr-un apartament cu doua camera, bine incalzite, salubre. Dispune de venituri material decente. A efectuat 4 clase primare la o scoala ajutatoare. Gusturi personale si obiceiuri: Pacientul prefer dulciurile, nu consuma alcool, tutun, tigari. Mod de petrecere a timpului liber: Pacientul prefer sa asculte muzica.
1.2 DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE SANATATE ANTERIOARA 1.2.a Date antopome antopometrice trice : greutate – 70 kg Inaltime – 172cm Grup sanguin – 01 Rh(-) 1.2.b Limite senzoriale:
alergii – oxacilina Proteze – nu prezinta Acuitate vizuala vizuala si auditiva auditiva – buna Somn – linistit Mobilitate – integra Alimentatie Alimenta tie – satisfacatoare (3mese/zi) Eliminari – urini normacrome 1 scaun/zi
1.2.c Antecedente heredo colaterale – nesemnificative 1.2.d Antecedente personale fiziologice -epilepsie cronica -encefalita 1.3 INFORMATII DESPRE BOALA 1.3.a MOTIVELE INTERNARII -
Stare de agitatie psihomotorie
-
Delir de prejuditiu, de persecutie
-
Interpretivitate
-
Deficit intelectual
MEDICATIE DE FOND: Rispolept cp. 2mg (1cp/zi) 1.3.b ISTORICUL BOLII Pacient in varsta de 25 de ani se interneaza pentru agitatie psihomotorie, delir de prejudiciu, de persecutie, interpretativitate, deficit intelectual. Debutul fenomenologiei psihopatologice a fost in copilarie, avand repetate internari in serviciul de psihiatrie. 1.3.c DiAGNOSTIC LA INTERNARE Schizofrenie grefata pe epilepsie cronica. Sechele encefalitice 1.3.d DATA INTERNARII 11.10.2006 ora 9ºº 1.3.e EXAMEN CLINIC GENERAL Tegumente si mucoase – palide Sistem limfoganglio limfoganglionar nar – nepalpabil Sistem asteo-ar asteo-articular ticular – integru Apart respirator – torace normal conformat cu sonoritate pulmonara bilateral. Murmur vezicular present R=19/min Aparat cardio-vascular cardio-vascular – TA=120/80 mmHg AV=79p/min AV=79p/m in Cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice , bine batute.
Aparat digestive – dentitie incomplete. Limba de aspect normal. Abdomen suplu, nedureros la palpare, participa spontan la miscarile respirator Transit intestinal present. Mictiuni fiziologice. Nu prezinta greturi, varsaturi. Ficat,cai biliare, splina – in limite normale Aparat uro-geni uro-genital tal normacrome.
–
lojele
renale
libere,
nedureroase.
Urini
Sistemul nervos – ROT prezente bilateral. Dezorientat temporo-spatial. Stare de agitatie psihomotorie. Delir de prejudiciu, de persecutie. Interpretativitate. Interpretativ itate. Deficit intelectual.
2 ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
2.1 ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE Nevoia fundamentala
Manifestari de independenta
Manifestari de dependenta
Sursa de dificultate
1.A respira, a Frecventa respiratorie normala avea o buna varstei 19r/min. Respiratii ritmice circulatie. fara sgomote patologice. Miscari rspiratorii libere, amplitudine normala, egala de ambele hemitorace. Respiratie bun ape nas de tip costal inferior.TA=120/80mm Hg, AV=79p/min 2.A bea, a Limba de aspect normal, reflex la manca. deglutitie present, greutate 70kg, inaltime 1.72cm 3.A elimina Lojele renale libere, mictiuni fiziologice, urini normacome, scaun normal 1/zi 4.A se misca, a Postura adecvata avea o buna postura Miscari adecvate 5.A dormi,a se Pacientul doarme ore suficiente de odihni somn (~8 ore) si are somn calm,
fara cosmaruri, adoarme cu usurinta si se trezeste odihnit. 6.A se imbraca, Neindemanarea de a-si alege Dezinteres fata de Deficit a se dezbraca. hainele potrivite tinuta vestimentala intelectual 7. A mentine Temperatura corporala 36.7ºC temperatura in masurata in axila. limite normale 8.A fi Par curat, ingrijit. Urechi de Dezinteres fata de Deficit curat,ingrijit conformatie normala, curate. masurile de igiena, intelectual. Cavitate bucala, nas, cu mucoasa fata de infatisarea umeda si roz. Unghi taiate scurt, sa. ingrijite. Nu prezinta desprinderi igienice Nevoia Manifestari de independenta Manifestari Sursa de fundamentala de dificultate dependenta 9.A comunica Comunicarea inadecvata la nivel Limbaj Deficit intelectual, afectiv si la nivel incoerent intelectual. senzomotor Sechele encefalitice 10.A evita Nu prezinta abilitatea de a evita Afectarea Deficit pericolele pericolele integritatii intelectual. fizice, vulnerabilitate fata de pericole. Risc de accidente, ranire, cadere. 11.A actiona Nu prezinta convingeri personale Incapacitatea Deficit dupa credintele fata de realitate. Nu foloseste de a-si practica intelectual. si valorile sale obiecte religioase. religia. Frustrare. 12.A fi Pacientul nu prezinta capacitatea de Neputinta. Deficit preocupat in a lua singur decizii intelectual. vederea realizari 13.A se recrea. Incapabil de a indeplini activitati Dificultate de Deficit recreative a se concentra. intelectual. 14.A invata Pacientul nu prezinta dorinta si Incapacitatea Deficit interes in acumularea de cunostinte de a intelege si intelectual. a memora informat
2.2 PROBLEME DE DEPENDENTA -
Dezinteres fata de tinuta vestimentara
-
Cerinte de igiena
-
Comunicare inadecvata la nivel intelectual, afectiv, senzomotor
-
Vulnerabilitate fata de pericole
-
Alterarea integritatii fizice si psihice
-
Perturbarea comunicarii familial
-
Dificultate de a actiona dupa crdinte si valori
-
Incapacitatea de a-si asuma rolul
-
Intoleranta la activitati recreative
-
Incetinirea ritmului de gandire.
2.3 DIAGNOSTIC DE NURSING -
Incapacitatea de a-si allege vestimentatia adecvata datorita intelectului limitat manifestata prin dezinteres
-
Carente de igiena datorita deficitului intelectual manifestate prin dezinteres fata de infatisarea sa.
-
Comunicare inadecvata la nivel intelectual, afectiv si senzomotor din cauza deficitului deficitului intelectual, intelectual, sechele encefalitice, encefalitice, vorbire incoerenta
-
Vulnerabilitatea fata de pericole din cauza intelectului limitat, manifestata prin risc de accidente- ranire, cadere – violent potentiala
-
Alterarea integritatii fizice si psihice datorita deficitului intelectual manifestata prin agitatii punctii motorize motorize,, neincrede neincrederea, rea, frica
-
Incapacitatea de a-si practica religia din cauza deficitului intelectual manifestata prin frustrare
-
Incapacitatea de a lua singur decizii datorita intelectului limitat manifestata prin neputinta
-
Intoleranta la activitati de recreere datorita deficitului intelectual manifestata prin dificultate in a se concenta
-
Deficit in mentinerea sanantatii din cauza intelectului limitat manifestata prin incapazitate de a intelege si memora informatii
3
PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
3.1 OBIECTIVE -
Pacientul sa beneficieze de conditii optime de spitalizare
-
Pacientul sa beneficieze de repaos fizic si psihic pe tot parcursul internarii
-
Pacientul sa beneficieze de alimentatia corespunzatoare
-
Pacientul sa fie supravegheat atent pe tot parcursul spitalizarii spitalizarii
-
Pacientul sa fie informat asupra oricarei tehnici interprinse
-
Pacientul sa beneficieze de medicatie adecvata prescrisa de medic
-
Pacientul sa-si satisfaca autonom nevoile fundamentale in decurs de 3-4 zile
-
Pacientul sa acumuleze cunostinte medicale si sa prezinte intelegerea lor in termen de 3-4 zile 3.2 PLANIFICAREA INGRIJIRILOR Interventii
-
Am asigurat conditiile de microclim microclimate ate si mediu securizat prin plasarea pacientului intr-un salon luminous bine aerisit cu
temperatura si umiditate optima(22ºC), lipsa curentilor de aer, pat confortabil si cu lemjerie curate -
Am schimbat schimbat lenjeria de corp si de pat pat a pacientului pacientului
-
A supraveg supravegheat, heat, masurat si notat in foaia de temperatura functiile vitale ale pacientului
-
Am administra administratt la indicatia medicului tratamentul neuroleptic asociat cu sedative, tranchilizant, hipnotice si vitamine
-
Am colaborat colaborat cu echipa echipa de ingrijire ingrijire
-
Am asigurat asigurat regimul regimul alimentar al pacientului pacientului
-
Am planific planific impreuna cu pacientul un program de odihna
-
Am pregatit fizic si psihic pacientul in vederea recoltarii de produse biologice si patologice pentru examene de laborator
-
Am pregatit materialele necesare (seringi, ace, vacutainere vacutainere,, perfuzoare,, tampoane, solutii dezinfecta perfuzoare dezinfectante, nte, stativ, etc.
-
Am recoltat recoltat sange pentru pentru examene de laborator laborator
-
Am recoltat recoltat materii fecale pentru examene de laborator
-
Am informat informat familia despre despre starea pacientului pacientului mentinand mentinand legatura legatura in permanenta cu aceasta.
-
Am incurajat incurajat pacientului pacientului ori de cate cate ori a fost nevoie
-
Am supraveghe supravegheat at comportam comportamentul entul pacientului pe tot parcursul spitalizarii si am raportat medicului orice schimbare intervenita
-
Am indepartat obiectele, dure, ascutite din preajma pacientulu pacientuluii pentru a prevenii ranirea sa, cat si a persoanelor din jur
-
Am sustinut educatia pentru sanatate si am verificat gradul de luare la cunostinta al pacientului precum si al familiei
-
Am insotit pacientul pe tot parcursu parcursull procesului de externare pana la redarea acestuia familiei.
4 APLICAREA UNGRIJIRILOR Problema 11.10.2006
Anxietate
Obiective Pacientul sa beneficieze de un mediu confortabil si securizat. Paicentul sa beneficieze de alimentatia si igiena corespunzatoare
Interventii Autonome si Delegate Am plasat pacientul intr-un salon luminous, bine aerisit, fara factori perturbatori, prevazut cu pat confortabil, lenjerie curata. Am asigurat integrarea pacientului facandu-I cunostinta cu ceilalti pacienti si cu personalul pe rsonalul de ingrijire. Am linistit pacientul comunicand permanent cu el. Am pregatit fizic si psihic pacientul in vederea tehnicilor interprinse. Am pregatit materialele Pacientul sa-si necesare. Am recoltat sange, urina, scaun pentru examene de laborator. exprime Am asigurat igiena corporala. Am diminuarea anxietatii in administrat la indicatia medicului: decurs de 3-4 zile. Pacientul sa Rispolept cp 2mg 0+0+1 fie supravegheat atent Diazepam fiola I.M 0+0+1
Evaluare 11.10
T.A-110/60mmHg R. -19/min Colesterol-1419% VSH-10mm/1h Glicemie 0.95mg% Creatinina-1.18mg% Uree-0.31% Calcemie-7.0mg% TGP-17.6 UI
Ca Gluconic 1 fiola I.M
TGO-19.50 UI
Glucoza 33% perfuzie I.V
Fibrinogen-240mg%
Carbamazepina 1+0+1
cp
200mg TQ-12`` TH-160`` Coproculturanegativa Examen urina-
Densitate-1015
Ph-5 Rare epitelii Rare leucocite Pigmenti absenti; Pacientul se face greu inteles, este receptiv. Apetit present 12.10 Comportament retras, labilitate emotionala. 13.10
Comunicant, linistit, dispozitie spre ameliorare 14.10
Problema
Obiective
11.10.2006
Pacientul sa cunoasca Dezinteres impotanta satisfacerii fata de nevoii de a se tinuta si vestimentara imbraca dezbraca in decurs de 3-4 zile.
11.10.2006 Carente de
Pacientul prezinte tegumente
Interventii Autonome si Delegate Am educat pacientul privind importanta vestimetatiei in identificarea personalitat Am supravegheat zilnic interesul pacientului pentru a se imbraca si dezbraca. Am evaluat gradul de confuzie si am aobservat schimbarile de comportament, orientandu-l in timp si spatiu.
Starea sufleteasca buna, linistit. Evaluare 14.10
Avand in vedere intelectul limitat al pacientului am suplinit pacientul in satisfacerea acestei nevoi ori de cate ori a fost necesar. Are nevoie de o persoana care sa se ocupe permanent de el. sa Am ajutat pacientul isi faca baie, 11.10 sa se pieptene, sa-si taie unghiile, si sa-si faca toaleta cavitatii bucale. Pacientul a fost
igiena
mucoase curate in decurs de cateva ore
igienizat. Pe tot parcursul igienizarii a fost cooperant, chiar a simtit placere in a face baie. Necesita permanent o persoana sa-l indrume. 14.10
Curat, ingrijit 9.10.2006 Pacientul sa fie Am ajutat pacientul sa se 11.10 orientat in timp, orienteze in timp si spatiu si la si la propia persoana Comunicare spatiu Intellect limitat. inadecvata propia peroana in decurs de 3-4 la nivel Pacientul stie ca intelectual zile se afla la spital, dar nu poate preciza ziua, anul, ce varsta are. 14.10
Problema
9.10.2006
Obiective
Interventii Autonome si Delegate Am linistit pacientul, asigurandui un mediu de securitate linistit. Am cercetat posibilitatile de comunicare ale pacientului. Am administrat la indicatia medicului:
Pacientul sa fie echilibrat psihic Comunicarea in urmatoarele zile. Pacientul sa la nivel senzoromotor foloseasca mijloace de comunicare Depakine Chrono cp adecvata starii 1+0+1 sale in decurs de 3-4 zile Rispolept 2mg cp 0+0+1 Ca Lactic cp 1+1+1
Necesita ajutor pentru indrumare. Evaluare 11.10
Pacientul prezinta disfazie, vorbire incoerenta rezultatul unei 500mg encefalite suferita in copilarie 12.10
Pacientul se face inteles cu greutate
Fenobarbital cp 0+0+1 Diazepam fiola 2ml 0+0+1
Comunica cu echipa de ingrijire acceptand cu
usurinta ce i se cere 13.10
9.10.2006
Pacientul sa aiba o perceptive Comunicare pozitiva de sine inadecvata la in decurs de 3-4 nivel afectiv zile
Disfazie, vorbire incoerenta Am dat posibilitatea pacientului 11.10 sa-si exprime nevoile, sentimentele, emotiile sis a ia Pacientul are singur deciz Am ajutat pacientul intellect limitat. sa identifice posibilitatile de a Nu comunica cu asculta, de a schimba idei cu altii, semeni decat daca de a creea legaturi semnificative. i se cere. Nu poate Am antrenat pacientul in activitati sa ia singuri care sa-i dea sentimentul de decizii motiv utilitate. Am asigurat legatura pentru care are pacientului cu familia prin vizite nevoie de o fecvente. persoana care sa il indrume. 14.10
Problema
Obiective
9.10.2006
Pacientul sa beneficieze de Vulnerabilitate un mediu de siguranta, fara fata de accidente si pericole infectii pe toata perioada internarii
Nici o Schimbare Evaluare
Interventii Autonome si Delegate Am asigurat conditiile de mediu 11.10 adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare sau Deficit intelectual. transmiterea Pacientul incearca sa se adapteze la noul mediu. 12.10
Pacientul s-a adaptat foarte usor la noul mediu. 14.10
9.10.2006
Pacientul recapete
Linistit, ascultator, executa tot ceea ce i se cere sa faca sa-si Am ajutat pacientul sa identifice 11.09 cauza frustrar Am cautat
Incapacitate increderea in modalitati de practicare a religiei de a-si sine in decurs de dandu-i chiar o cruciulita pe care practica religia 3-4 zile. sa o poarte Pacientul sa aiba o stare psihica buna in decurs de 3-4 zile
Deficit intelectual. Nu intelege necesitatea practicarii religiei. Are nevoie de o persoana pentru asi satisface aceasta nevoie 9.10.2006 Pacientul sa-si Am identificat prin observatii 11.09 recapete cauza neputintei pacientului increderea in Incapacitate Intelect limitat in de a lua singur sine urmatoarele zile decizii 12.09 Pacientul sa poata realize si aprecia obiectiv activitatile sale in urmatoarele zile
Intelect limitat 13.09
Intelect limitat 14.09
Problema
Obiective
9.10.2006
Pacientul sa prezinte o stare de buna dispozitie in urmatoarele zile
Intolerant la activitati de recreere
Interventii Autonome si Delegate Am explorat ce activitati recreative ii produc placer pacientului. Am antrenat pacientul in activitati recreative amenajand camera de recreere: vizionare TV, auditi musicale, etc. Am notat reactiile si manifestarile pacientului cu referire directa la starea de intolerant.
Nici o schimbare Evaluare 11.09 Pacientul nu prezinta interes pentru a se recrea. 12.09 Pacientul se uita la TV, dar numai la imagini fara a intelege. Ii place totusi sa alculte muzica la casti. 13.09 Pacientul a descoperit auditiile musicale ca fiinf placate,
chiar incerca fredoneze
sa
14.10
9.10.2006 Deficit in mentinerea sanatatii
Pacientul sa poata sa inteleaga si memorize informatiile primate in decurs de 3-4 zile
Dispozitie buna spre ameliorare Am evaluat gradul de luare la 11.10 cunostinta de catre pacient a informatiilor primate dupa Intelect limitat explorarea nivelului de cunostinte a acestuia privind Pacientul nu boala. prezinta cunostinte despre boala. 12.10-14.10
Pacientul nu intelege si nu memoreaza informatiile. Are nevoie de o persoana pentru a satisface aceasta nevoie
EXAMENE PARACLINICE Numele
Tehnica de
Valori
Valori
Problemei Timp Quik
Recoltare Punctie venoasa 9ml sange + 1ml azotat de potasiu Punctie venoasa 9ml sange + 1ml azotat de potasiu Punctie nevoasa vacutainer cu dop rosu Punctie venoasa 1.6mg sange + 0.4 ml citrat de Na Fara staza Punctie Venoasa 5ml sange sau 2ml
Normale T.Q =12-14``
Obtinute 12``
T.H=1`30``-2`30``
1`60``
1.80-2.80g%
1.40g%
1-10mm/1ora
10mm/1ora
Timp Howell
Colesterolemie
VSH
Glicemie
7-13mm/2ore 0.80-1.20mg%
94mg%
Creatinina Uree Sanguina Calcemie Transaminaze
Fibrinogen
sange + 4mg florura de Na uscat Punctie venoasa 510 ml sange simplu Punctie venoasa 510 ml sange simplu Punctie venoasa 10ml sange simplu Punctie venoasa 510ml sange
Timp Quik
Punctie venoasa 4,5ml sange +0.5 ml citrate de Na Punctie venoasa
Timp Howell
9ml sange+1ml oxalate de potasiu Punctie venoasa
Examen coprocultura Examen urina
9ml sange+1ml oxalate de potasiu Se recolteaza scaun in recipient steril din 3 locuri diferite Sumar urina 150200ml urina din prima mictiune
0.6-1.20mg%
1.19mg%
0.20-0.40g%
0.30g%
9-11mg%
7.0mg%
TGO=2-20 U.I
17.8 U.I
TGP=2-16 U.I 200-400mg%
19.60 U.I 241mg%
Tq=12-14``
12``
TH=1`30``-2`30``
1`60``
Negative
Negative
Culoare galben citrin. Densitate 1010-1025
Densitate 1015 Ph=5
TRATAMENT Denumire medicament Rispolept cp. 2mg Fenobarbital
Forma de ADM Oral
I.M
Actiune
Antipsihotic Antiparkinsomian Anticonvulsivant
Doza zilnica
Doza unica
2mg
2mg
100mg
100mg
10ml
10ml
Antiepilectic
Cp. 100mg
Hypnotic-sedativ
Ca gluconic f.
I.V
Recalcitiant
I.M
Diazepam
Anxiolitic
20mg(20ml)
10mg(2ml)
Oral
Anticonvulsivant Recalcefiant
50 mg
250 mg
Oral
Timostabilizator
400mg
200mg
Oral
Timostabilizator
1gr
500mg
500ml
500ml
Tranchilizant
10mg(2ml)
Miorelaxant
CA. Lactic Cp Carbamazepina cp 200mg Depakine Chrono 500mg Glucoza 33%
Perfuzie I.V
Hidratant
5 EXTERNAREA PACIENTULUI
DATA EXTERNARII
15.XI.2006
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE –
SCHIZOFRENIE GREFATA
STAREA PACIENTULUI LA EXTERNARE Pacientul A.A in varsta de 25 de ani internat in serviciul psihitrie pentru agitatie psihomotorie, delir de prejudiciu, interpretativitate, deficit intelectual, se externeaza in stare ameliorate. BILANTUL AUTONOMIEI -
In timpul spitalizarii au fost asigurate pacientului conditii optime se microclimate si mediu precum si de igiena se alimentatie corespunzatoare
-
Starea de neliniste psihomotorie a fost diminuata la minimum
-
Avand in vedere intelectul limitat al pacientului necesita o persoana pentru a-l ajuta sa-si satisfaca nevoile fundamental.
RECOMANDARI LA EXTERNARE -
Respectarea normelor de viata si alimentatie
-
Evitarea stresului, emotiilor
-
Evitarea consumului de alcool, tutun, cafea.
-
Respectarea tratamentului medicamentelor conform Rp sec nr……
Rispolept cp 2mg 0+0+1 2luni Fenobarbital cp 100mg 0+0+1 2luni -
Control medical periodic prin ambulatorul de specialitate
-
Prezentarea la medical specialist in cazul recenirii si acutizarii simptomelor
