Penyakit Jantung Rematik Pembimbing dr.Sonny K. Sp.A oleh
Nenny Lynda Caroline Hutabarat 11-2009-118
Demam rematik Demam rematik ialah satu penyakit autoimune yang disebabkan oleh infeksi Streptokokus Beta Hemolitikus tipe A. Penyakit ini termasuk penyakit vaskular kolagen multisistem sehingga melibatkan jantung, kulit, sendi dan juga otak yang disertai
satu
poliartritis
atau
migran,
lebih
manifestasi
khorea,
nodul
mayor
subkutan,
(karditis,
eritema
marginatum), dan mempunyai ciri khas untuk kambuh.
Epidemiologi • Puncak insiden demam rematik terdapat pada kelompok usia 5-15 tahun . • ini jarang dijumpai pada anak dibawah usia 4 tahun dan penduduk di atas 50 tahun. • Prevalensi demam rematik/penyakit jantung rematik yang diperoleh dan penelitian WHO mulai tahun 1984 di 16 negara sedang berkembang di Afrika, Amerika Latin, Timur Jauh, Asia Tenggara dan Pasifik Barat berkisar 0,1 sampai 12,6 per 1.000 anak sekolah, dengan prevalensi rata-rata sebesar 2,2 per 1.000 . • Prevalensi demam rematik di Indonesia belum diketahui secara pasti, meskipun beberapa penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa revalensi penyakit jantung rematik berkisar 0,3 sampai 0,8 per 1.000 anak sekolah (prevalensi demam rematik di Indonesia pasti lebih tinggi).
ETIOLOGI •
Streptoccocus β hemolyticus group A
hemolisis bila ditumbuhkan pada plat agar darah kambing 20 enzim ekstraseluler ,yang terpenting diantaranya adalah streptolisin O, streptolisin S, hialuronidase, streptokinase, difosforidin nukleotidase,deoksiribonukle ase,streptococcal erythrogenic toxin hubungan etiologi antara kuman streptokok dengan demam reumatik
Faktor predisposisi • Faktor pada Pejamu : - GenetiK - Jenis kelamin - Gol.etnik dan ras - Umur - Status Gizi • Faktor Lingkungan: - Keadaan sosial ekonomi yang buruk - Iklim dan geografi - Cuaca.
MANIFESTASI KLINIS
PERJALANAN KLINIS DEMAM REUMATIK TERDIRI ATAS 4 STADIUM : STADIUM 1 • Demam, Batuk, Disfagia, Muntah, Diare • Eksudat di tonsil • Pembesaran kelenjar Getah bening Sub mandibular STADIUM 2 • Periode Laten STADIUM 3 • Fase akut demam Rematik STADIUM 4 • Stadium Inaktif
MANIFESTASI KLINIS
FASE AKUT DEMAM REUMATIK
MANIFESTASI MINOR • DEMAM • ATRALGIA
-POLIARTRITIS MIGRAN MANIFESTASI MAYOR
- KARDITIS - KOREA - ERITEMA MARGINATUM - NODUL SUB KUTAN
POLIARTRITIS MIGRAN GEJALA KLINIK • • • • • • • •
Sendi besar : Lutut,Pergelangan kaki,Pergelangan tangan,Siku,Pinggul,Bahu Dimulai dari lutut menjalar sampai ke kaki. Bersamaan / berpindah-pindah . Bengkak,merah , Panas sekitar sendi ,Nyeri , gangguan fungsi sendi . Rasa nyeri yang sangat mencolok. Tidak ada kelainan radiologi. Berespon terhadap salisilat. Menghilang tanpa pengobatan dalam 5 minggu tanpa gejala sisa .
KARDITIS GEJALA KLINIK
Manifestasi yang paling berat. Bising jantung organik. Perikarditis ( friction rub,efusi perikardium , nyeri dada) Insufisiensi mitral Bising holosistolic (Pansistolik)halus, jika berat disertai bising CAREY COOMBS Insufisuensi aorta WATERHAMMERPULSE Pada foto torak terlihat kardiomegali
KHOREA SYDENHAM GEJALA KLINIK
Pada perempuan prapubertas Pada umumnya akan sembuh sendiri walaupun dapat berlangsung selama beberapa mimggu – 3 bulan . Gerakan –gerakan cepat , bilateral . Kelemahan otot. Inkoordinasi gerakan Gangguan emosi
ERITEMA MARGINATUM
GEJALA KLINIS Makuler dengan tepi eritem Ruam gatal
Tengah pucat, Tepi berbatas tegas Bulat , tanpa indurasi berdiameter 2,5 cm
Pada batang tubuh dan tungkai proksimal, tidak melibatkan muka. Tidak dipengaruhi dengan obat anti inflamasi Dapat berulang Jarang dijumpai
NODUL SUB KUTAN GEJALA KLINIS Jarang Permukaan ektensor sendi 0,5-2 cm, Tidak nyeri, dapat digerakan bebas. Dibawah kulit, Kulit yang menutupi ,tidak pucat atau
meradang. Timbul setelah serangan akut demam rematik Pemberian steroid cepat hilang Prognosis buruk
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH • Leukosit ↑ • LED ↑ • PROTEIN C REAKTIF (CRP) (+)
SEROLOGI • UJI ANTISTREPTOLISIN O (ASTO) ↑ • UJI ANTIDEOKSIRIBONUKLEASE (antiDNAse B) ↑
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Foto Thoraks • Echocardiography • Electrocardiography
DIAGNOSIS
KRITERIA JONES (REVISI)1968 Manifestasi mayor
Manifestor minor
Karditis
Klinik
Poliarthritis
Demam reimatik/penyakit sebelumnya.
Khorea
Artralgia
Erithema marginatum
Demam
nodulus subkutan
Laboratorium Reaktans fase akut Laju endap darah (LED) naik Protein C reaktif positif Leukositosis Pemanjangan interval PR
jantung
Bukti adanya infeksi streptokolus Kenaikan titer antibodi antistreptokokus: ASTO, dan lain-lain Usapan faring positif untuk streotokokus beta hemolitikus kelompok A Demam skarlatina yang baru.
reumatik
PENATALAKSANAAN (1)
PRINSIP
1. Perawatan tirah baring di rumah sakit 2. Eradikasi kuman Streptokokus 3. Penggunaan obat anti radang 4. Pengobatan khorea 5. Pengobatan komplikasi bila ada seperti Gagal jantung, tromboemboli, endokarditis bakteri dan sebagainya. 7. Diet bergizi tinggi, cukup kalori, protein, dan vitamin
PENATALAKSANAAN (3) ERADIKASI KUMAN STREPTOKOKUS DAN PROFILAKSIS SEKUNDER PADA PASIEN DEMAM REUMATIK DAN PENYAKIT JANTUNG REUMATIK Kelompok Klinis
Eradikasi
Profilaksis sekunder
I. Artritis tanpa karditis
Penisilin benzatin 1,2 juta U im
Penisilin benzatin 1,2 juta U im tiap 4 minggu selama 5 tahun
II.Karditis tanpa kardiomegali
Penisilin benzatin 1,2 juta U im
Penisilin benzatin 1,2 juta U im tiap 4 minggu sampai umur 25 tahun
III.Karditis kardiomegali
Penisilin benzatin 1,2 juta U im
Penisilin benzatin 1,2 juta U im tiap 3 minggu sampai umur 25 tahun
IV.Karditis + gagal jantung
Penisilin benzatin 1,2 juta U im
Penisilin benzatin 1,2 juta U im tiap 3 minggu sampai umur 25 tahun
Alternatif yang lain
Penisilin oral 4 x 250 mg 10 hari
Penisilin oral 2 x 250 mg
Alergi penisilin
Eritromisin 50 mg/kg/hr 10 hari
Sulfa : < 12 tahun : 2 x 250 mg > 12 tahun : 2 x 500 mg
PENCEGAHAN Profilaksis primer Profilaksis sekunder Faktor-faktor kekambuhan demam rematik : Umur
Waktu pengobatan 1 tahun pertama setelah menderita DR Ada gejala sisa
Faktor lingkungan Gizi kurang
PROGNOSIS Morbiditas selalu terkait dengan kelainan
jantung. Mortalitas terjadi pada karditis yang berat
. Perlunya profilaksis untuk pencegahan DR berulang.
Penyakit jantung rematik
• Kelainan katup jantung yang menetap akibat demam rematik akut dengan karditis sebelumnya . • Terutama mengenai katup mitral (75%), aorta (25%). • Jarang mengenai katup trikuspid dan tidak pernah mengenai katup pulmonal. • Kelainan yang terjadi dapat berupa insufisiensi, stenosis, atau keduanya.
Stenosis mitral. Sering usia dewasa Manifestasi klinis Stenosis mitral ringan tidak menimbulkan keluhan yang berarti. Stenosis yang lebih berat akan menimbulkan sesak nafas dengan atau tanpa aktivitas, ortopnoe, dan palpitasi. Pemeriksaan fisik - Peningkatan impuls sepanjang garis parasternal kiri - Denyut nadi perifer melemah, tekanan nadi menyempit - Pada stenosis mitral yang berat dapat ditemukan tanda- tanda hipertensi pulmonal (bunyi jantung I mengeras, komponen pulmonal bunyi jantung II mengeras) - Bising mid- diastolic/ presistolik.
Pemeriksaan Penunjang - EKG - Foto thoraks -Echokardiografi Tata laksana - Antibiotik profilaksis -Pembatasan aktivitas -Pasien dengan gejala klinis dapat dilakukan baloon valvuloplasty atau operasi
Insufisiensi mitral
•Insufisiensi mitral merupakan kelainan katup yang tersering ditemukan akibat demam rematik akut yang disertai karditis (valvulitis mitral). •Proses penyembuhan valvulitis mitral menyebabkan daun katup menebal sehingga tidak dapat menutup dengan sempurna selama fase systole. •Perlengketan antara tepi daun katup. •Pelebaran ventrikel kiri, kerusakan otot papilaris serta korda tendinae menambah kebocoran tersebut
Pemeriksaan fisik -Peningkatan impuls di daerah apeks pada insufisiensi mitral berat -Bunyi jantung I normal atau melemah -Bunyi jantung II dapat terdengar terpecah lebar -Bunyi jantung III sering dijumpai -Pansistolik murmur di daerah apeks menjalar kearah aksial kiri Pemeriksaan penunjang •EKG : •Foto Thoraks •Echokardiografi •Dopler dan dopler warna
Tata laksana •Antibiotik profilaksis sesuai dengan demam rematik akut. •Pemberian ACE inhibitor seperti kaptopril dapat dipertimbangkan. •Pembatasan aktivitas tergantung derajat penyakit. •Operasi repair atau replacement.
Insufisiensi Aorta
-Kelainan katup aorta pada DR hampir selalu berupa insufisiensi aorta. -Pada sebagian kecil dapat disertai dengan stenosis aorta -Tetapi stenosis aorta murni tidak pernah ditemukan akibat reuma. -Insufisiensi aorta lebih jarang dibandingkan insufisiensi mitral. -Kelainan ini dapat terjadi setelah proses radang reumatik pada katup aorta. Pemeriksaan fisik •Impuls prekordium meningkat •Dapat dijumpai getaran bising (thrill) diastolik pada sela 3 garis parasternal kiri •Bunyi jantung I melemah, bunyi jantung II normal atau tunggal. •Bising diastolik pada sela iga 3-4 kiri •Bising sistolik pada sela iga 2 kanan karena stenosis aorta relatif •Pada insufisiensi aorta yang berat dapat terdengar bising middiastolik di apeks
Pemeriksaan penunjang •EKG . •Foto Thoraks . . •Echokardiografi . •Doppler dan doppler berwarna . Tata laksana •Antibiotik profilaksis seperti pada demam rematik akut. •Pada kasus ringan tidak perlu pembatasan aktivitas. •Pada kasus berat pembatasan aktivitas bergantung nyeri angina atau sesak saat aktivitas, dan kardiomegali bermakna tergantung pada derajat klinis. •Tindakan bedah untuk repair atau penggantian katup.
