SEPSIS 2018: DEFINICIONES Y CAMBIOS EN LA PAUTA
Abstracto Antecedentes: Antecedentes: la sepsis es
un problema mundial de atención médica y continúa siendo la principal causa de muerte por infección. Se requiere el reconocimiento temprano y el diagnóstico de sepsis para prevenir la transición al shock séptico, que está asociado con una tasa de mortalidad del 40% o más. Discusión: Nuevas definiciones para sepsis y shock séptico (Terceras definiciones de consenso internacional para sepsis y Septic Shock [Sepsis-3]) han sido desarrollados. Una nueva herramienta de detección para la sepsis (falla secuencial rápida del órgano) La evaluación [qSOFA]) se ha propuesto para predecir la probabilidad de resultados deficientes en cuidados fuera de los cuidados intensivos pacientes de unidad (UCI) con sospecha clínica de sepsis. Las Pautas de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis fueron recientemente actualizado e incluir recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de la sepsis en intentos de reducir la sepsis asociada as ociada mortalidad. Esta revisión discute las nuevas definiciones y pautas de Sepsis-3.
Palabras clave:
sepsis; pautas de sepsis; Sepsis-3 definición; shock séptico; Campaña Sobrevivir a la Sepsis. La sepsis sigue siendo un problema de salud importante en todo el mundo y se asocia con altas tasas de mortalidad. El estudio de Cuidado Intensivo sobre las Naciones (ICON) brindó global datos epidemiológicos en 10.069 pacientes de unidades de cuidados intensivos (UCI) y confirmó que 2,973 (29.5%) de los pacientes tenían sepsis en la admisión o durante su estancia en la UCI. En pacientes con sepsis. La mortalidad en la UCI fue del 25.8%, y la mortalidad hospitalaria fue 35.3%, que fue una tasa de mortalidad significativamente más alta que en la población general de la UCI (mortalidad en la UCI, 16,2%; mortalidad, 24,2%) [1]. Tratamiento óptimo basado en la evidencia de la sepsis es por lo tanto necesaria en los intentos de reducir la mortalidad, liderado en la última década por la campaña Surviving Sepsis (SSC) El primer paso en la implementación de la sepsis óptima el tratamiento es la identificación de pacientes con sepsis. Este artículo discute las nuevas definiciones del Tercer consenso internacional para las definiciones de sepsis y Shock séptico (Sepsis-3) para la sepsis y shock séptico y las nuevas pautas de CSS 2016. Sepsis-3: nuevas definiciones
Las definiciones iniciales de sepsis se desarrollaron en un consenso de 1991 conferencia [2] con una actualización posterior en la sepsis definiciones en 2001 que simplemente ampliaron la lista de signos y síntomas de sepsis s epsis para reflejar la experiencia clínica a pie de cama [3]. Las definiciones iniciales de sepsis incluyeron sepsis (inflamación sistémica síndrome de respuesta [SIRS] y sospecha s ospecha de infección), sepsis grave (sepsis y disfunción orgánica) y séptico shock (sepsis e hipotensión a pesar de la reanimación con líquidos adecuada; Figura 1).
Se convocó una fuerza de tarea internacional con 19 participantes por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) para revisar las definiciones actuales de sepsis y shock séptico. Utilizando un proceso de consenso experto de Delphi, este grupo desarrolló nuevas definiciones de Sepsis-3 [4,5]. Se alejaron de la asociación entre infección e inflamación y completamente criterios SIRS abandonados. La sepsis se define como una disfunción orgánica que pone en peligro la vida causado por una respuesta del anfitrión desregulada a la infección. Los criterios clínicos para la sepsis incluyen sospecha o documentación infección y un aumento agudo de dos o más Puntos de Evaluación de Fallas de Órganos (SOFA) como un proxy para órgano. Shock séptico se define como un subconjunto de sepsis en el que subyacen las anormalidades circulatorias y celulares / metabólicas son lo suficientemente profundas como para aumentar la mortalidad sustancialmente. El choque séptico se define por los criterios clínicos de terapia de sepsis y vasopresores necesarios para elevar la media arterial presión ‡ 65 mm Hg y lactato> 2 mmol /L (18 mg / dL) a pesar de la reanimación con líquidos adecuada (Fig. 1). La tasa de mortalidad asociada con el nuevo shock séptico la definición es alta (40%) en comparación con una tasa de mortalidad del 10% con la nueva definición de sepsis. Una revisión sistemática identificó 44 estudios que informaron resultados de choque séptico, y el proceso Delphi identificó hipotensión, concentración de lactato, y la terapia vasopresora como criterios clínicos para identificar pacientes con shock séptico. En base a estos parámetros, grupos de pacientes específicos con o sin estos criterios clínicos se desarrollaron, y su prevalencia y las tasas de mortalidad asociadas se examinaron en la base de datos de SSC (Tabla 1). El grupo que requiere vasopresores para mantener la media arterial presión de 65 mm Hg o más y una concentración de lactato > 2 mmol / L (18 mg / dL) después de la reanimación con líquidos (grupo 1) tenían una mayor mortalidad (42,3%) en las comparaciones ajustadas por riesgo con los otros cinco grupos Este análisis condujo a la nueva Sepsis-3 definición de choque séptico [6]. También se debe tener en cuenta, sin embargo, que los pacientes que cumplieron con los criterios de Sepsis-2 para séptico shock (grupo 2) con hipotensión, que requiere vasopresores, pero sin elevación de lactato, también tuvo una alta tasa de mortalidad 30.1%. La mayor tasa de mortalidad asociada con esta nueva definición de choque séptico tiene implicaciones importantes para la prueba diseño en choque séptico y puede permitir un tamaño de muestra reducido para futuros ensayos de shock séptico [7]. Sigue existiendo controversia con respecto a la inclusión de lactato en la definición de choque séptico Sepsis-3 y el lactato exacto medición (> 2 mmol / L) utilizada en la definición. Un estudio analizó una cohorte prospectiva de pacientes de UCI con sepsis (n = 632) y documentó que los pacientes que cumplen con Sepsis-3 definición de choque séptico tuvo una mortalidad más alta que los pacientes cumpliendo con la definición de Sepsis-2 (38.9% vs. 34.0%), pero solo valores de lactato ≥ 6 mmol / L se asociaron con aumento de la UCI mortalidad [8]. Otros informan preocupación de que el lactato es sensible pero no es un indicador específico de estrés celular o metabólico en vez que '' shock ''.
SIRS versus SOFA y qSOFA en Sepsis
Un análisis retrospectivo de la base de datos de la Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda (ANZICS) (2000-2013) incluyó 109.663 pacientes con infección y falla orgánica para validar la definición de sepsis grave [9]. Se informó que el 87.9% de los pacientes tenían dos o más criterios SIRS pero el 12.1% no. El uso de SIRS solo omitió uno de cada ocho pacientes con sepsis grave. El estudio confirmó que cada criterio adicional de SIRS aumentó la mortalidad en un 13% de forma lineal sin un aumento transitorio cuando se cumplieron dos criterios SIRS. Concluyeron que el uso de dos o más criterios SIRS solo carecía de sensibilidad y especificidad para diagnosticar la sepsis grave en pacientes de la UCI. El análisis posterior de los criterios clínicos para las nuevas definiciones de Sepsis-3 comparó los criterios SIRS, el puntaje SOFA, el puntaje del Sistema de Disfunción de Órganos Logísticos (LODS) y el puntaje SOFA rápido (qSOFA) (rango, 0-3 puntos, con un punto cada uno por hipotensión sistólica [£ 100 mm Hg], taquipnea [‡ 22 / min] o alteración de la mentación). La puntuación SOFA
(Tabla 2) El puntaje SOFA es ampliamente utilizado en la investigación de cuidados críticos, pero no es una herramienta clínica común utilizada en la cabecera de la UCI [10]. La puntuación qSOFA (Fig. 2) se desarrolló como una herramienta de detección simple para identificar a los pacientes con posible sepsis. Una puntuación de qSOFA de dos o más identifica a un paciente con mayor riesgo de mal pronóstico. Entre los encuentros no ICU en pacientes con sospecha de infección, qSOFA tenía una validez predictiva para la mortalidad intrahospitalaria (área bajo la curva característica operativa del receptor [AUROC] 0,81) que era mayor que la puntuación SOFA completa (AUROC 0,79) y SIRS (AUROC 0,76; Tabla 3). En contraste, sin embargo, en la UCI, la validez predictiva de la mortalidad hospitalaria fue menor para qSOFA (AUROC 0,66) y SIRS (AUROC 0,64) en comparación con la puntuación SOFA completa (AUROC 0,74) [5]. El uso de la puntuación SOFA en la definición de Sepsis-3 es un reto, porque SOFA es una puntuación complicada que no se calcula de forma rutinaria en las unidades de cuidados intensivos al lado de la cama. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y la qSOFA son puntuaciones que se calculan fácilmente junto a la cama para su uso en la detección de pacientes con posible sepsis. También se utilizó un análisis de cohorte retrospectivo de la base de datos ANZICS que se utilizó para evaluar SIRS en la definición de sepsis grave para comparar la precisión pronóstica de la puntuación SOFA, los criterios SIRS y q Puntaje de SOFA para mortalidad intrahospitalaria en adultos con sospecha infección ingresada en la UCI. El puntaje de SOFA aumentó por dos o más puntos en 90.1%; 86.7% tenía puntaje SIRS de dos o más, y 54.4% tenían una puntuación qSOFA de dos o más. Un aumento en SOFA puntaje de dos o más tenían un mayor pronóstico precisión para la mortalidad hospitalaria (AUROC 0,753) que SIRS (AUROC 0.589) o la puntuación qSOFA (AUROC 0.607) [11]. Curiosamente, qSOFA falló la validación en un estudio de 30,677 pacientes con sospecha de infección del departamento de emergencia y sala en la
Universidad de Chicago. Inflamatorio sistémico síndrome de respuesta, qSOFA, puntuación de advertencia temprana modificada (MEWS) y puntaje nacional de advertencia temprana (NOTICIAS, tabla 4) se compararon. Utilizando la puntuación más alta de pacientes que no pertenecen a la UCI, dos o más SIRS tenía una sensibilidad del 91% y una especificidad del 13% para el resultado compuesto (muerte o transferencia de UCI) en comparación con 54% y 67% para qSOFA de dos o más, 59% y 70% para MEWS de cinco o más, y 67% y 66% para NEWS de ocho o más, respectivamente. Los autores concluyeron que el qSOFA puntaje no debe reemplazar puntajes generales de alerta temprana cuando pacientes con estratificación de riesgo con sospecha de infección [12]. Por el contrario, un estudio de cohorte prospectivo internacional de Europa incluyó a 879 pacientes en el servicio de urgencias con sospecha de infección y examinó qSOFA como una mortalidad vaticinador. La mortalidad hospitalaria general fue baja (8%). El qSOFA se desempeñó mejor que SIRS y SOFA en la predicción de la mortalidad hospitalaria (AUROC 0.8 qSOFA vs. 0.77 SOFA y 0.65 SIRS). Tanto qSOFA como SOFA tenían menor sensibilidad (qSOFA 70%, SOFA 73% vs. SIRS 93%), y SIRS tenía menor especificidad (qSOFA 79%, SOFA 70%, SIRS 27%) [13]. El uso de qSOFA versus puntaje SIRS para una sepsis pantalla en realidad depende de si desea aumentar sensibilidad o especificidad Todavía hay controversia con respecto a las nuevas definiciones de Sepsis-3 [14-16]. Algunas organizaciones no han respaldado las nuevas definiciones de Sepsis-3, incluido el American College de Chest Physicians [17], la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de America, the Latin American Sepsis Institute [18], estadounidense Colegio de Médicos de Emergencia, ninguna de las emergencias sociedades de medicina, y ninguna de las sociedades de medicina hospitalaria. Validación prospectiva adicional del nuevo Sepsis-3 las definiciones están claramente justificadas.
Directrices de SSC 2016 Cambios Una serie de cambios basados en evidencia en las recomendaciones son evidentes en las Directrices de SSC 2016 (Tabla 7). El cambio más sustancial en las nuevas directrices es que para la reanimación inicial, ya no se recomienda la atención protocolizada con la terapia temprana dirigida por el objetivo. No hay cambios en las recomendaciones sobre los vasopresores (norepinefrina de primera elección vasopresor, agregue vasopresina o epinefrina si no es a la presión arterial media objetivo) y esteroides (considere para pacientes con shock séptico refractario a fluidos y vasopresores adecuados). Las nuevas pautas incluyen una serie de recomendaciones fuertes con evidencia moderada o de alta calidad (Tabla 8). Algunos de estos cambios se destacan a continuación. Objetivo de presión arterial media Las nuevas pautas continúan recomendando una presión arterial media objetivo de 65 mm Hg sobre objetivos más altos. Un ensayo abierto multicéntrico de 776 pacientes con shock séptico confirmó que
la reanimación con un objetivo de presión arterial media mayor de 80-85 mm Hg no tuvo impacto en la mortalidad a los 28 días o a los 90 días [28]. Pero las nuevas pautas ahora también recomiendan: "Cuando se obtiene una mejor comprensión de la condición de cualquier paciente, este objetivo debe ser individualizado a las circunstancias pertinentes". Esto nuevamente refleja un movimiento hacia la tarjeta personalizada del paciente con sepsis en la UCI. Terapia temprana dirigida a un objetivo Un ensayo aleatorizado de un solo centro dirigido temprano a un objetivo La terapia (protocolo de reanimación de seis horas para lograr presión sanguínea específica, CVP, ScVO2 y hemoglobina, comparada con la atención habitual en pacientes con shock séptico informó una reducción en la mortalidad hospitalaria del 46.5% al 30.5% [29]. fue recomendado en todas las pautas anteriores de SSC, pero se eliminó de las pautas de 2016. Tres ensayos clínicos controlados aleatorios multicéntricos (Atención protocolizada para choque séptico temprano, Resucitación de Australasia en la evaluación de la sepsis y Tratamiento protocolizado en la sepsis) no mostraron ningún beneficio para la terapia temprana dirigida por objetivos en el tratamiento del shock séptico. La atención protocolizada para el shock séptico temprano (ProCESS) [30] se llevó a cabo en los Estados Unidos, resucitación de Australasia en la evaluación de sepsis (ARISE) [31] se llevó a cabo en Australia y Nueva Zelanda, y Protocolised Management in Sepsis (ProMISE) [32] se llevó a cabo en el Reino Unido. Un metanálisis de nivel de prueba no confirmó ningún beneficio general de la terapia temprana dirigida por meta en shock séptico [33]. Un metaanálisis a nivel de paciente de los tres ensayos incluyó a 3,723 pacientes, y la mortalidad a los 90 días fue similar para el tratamiento temprano dirigido a objetivos (24,9%) y la atención habitual (25,4%). Un análisis de subgrupos de pacientes con peor shock (lactato superior, hipotensión combinada y lactato alto, o un riesgo de muerte más alto) también confirmó que la terapia dirigida al objetivo temprano no se asoció con una mejor supervivencia. La terapia temprana dirigida a objetivos se asoció con un aumento de los días de la UCI, soporte cardiovascular y mayores costos [34]. Transfusión de productos sanguíneos Las pautas de SSC 2016 incluyen un cambio significativo en la recomendación para la transfusión de glóbulos rojos (RBC): "Recomendamos que la transfusión de glóbulos rojos solo se produzca cuando la concentración de hemoglobina disminuye a <7 g / dL en adultos en ausencia de circunstancias atenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia grave o hemorragia aguda (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad)". "Esto es diferente de las pautas de 2012 que recomendaban la terapia temprana dirigida a objetivos con una hemoglobina objetivo de 10 g / dl en la reanimación temprana de pacientes con sepsis. Este cambio significativo se basa en los resultados del ensayo Transfusion Requirements in Septic Shock (TRISS) que
comparó un umbral de transfusión de 7 versus 9 g / dL en pacientes con shock séptico después de la admisión en la UCI. No se identificaron diferencias en la mortalidad a los 90 días, los eventos isquémicos o el uso de soporte vital y se administraron significativamente menos transfusiones de glóbulos rojos en el grupo umbral de 7 g / dl [35]. Un análisis de subgrupos del ensayo TRISS tampoco observó ningún beneficio de supervivencia en ningún subgrupo de transfusión con un mayor umbral de hemoglobina [36]. Los tres primeros ensayos de terapia dirigidos a objetivos revisados anteriormente también proporcionan evidencia indirecta adicional de que la selección de una concentración de hemoglobina de 10 g / dl en el grupo de protocolo de terapia dirigida a objetivos iniciales no se asoció con mejores resultados. Fuente de control
Se incluyen dos nuevas declaraciones de mejores prácticas en el 2016 directrices que recomiendan el control inmediato de la infección lo más rápido posible: 1. Recomendamos que un diagnóstico anatómico específico de infección que requiere el control de fuente emergente sea identificado o excluido tan rápido como sea posible en pacientes con sepsis o shock séptico, y que cualquier se debe implementar la intervención de control de fuente requerida tan pronto como médica y logísticamente práctica después de que se realiza el diagnóstico (BPS). 2. Recomendamos la eliminación inmediata del acceso intravascular dispositivos que son una posible fuente de sepsis o shock séptico después de otro acceso vascular ha sido establecido (BPS). Resumen El reconocimiento temprano y el diagnóstico de sepsis son necesarios para prevenir la transición al choque séptico, que está asociado con un tasa de mortalidad del 40% o más. Nuevas definiciones para sepsis y choque séptico (Sepsis-3) se han desarrollado. El nuevo Sepsis-3 definición es '' disfunción de órganos que pone en peligro la vida causada por una respuesta del huésped desregulada a la infección. "Los criterios clínicos para la sepsis incluyen infección sospechada o documentada y una Aumento agudo de dos o más puntos SOFA como proxy de órgano disfunción. El choque séptico se define por los criterios clínicos de terapia de sepsis y vasopresores necesarios para elevar la media arterial presión ‡ 65 mm Hg y lactato> 2 mmol / L (18 mg / dL) a pesar de
adecuada resucitación con fluidos. Una nueva herramienta de detección para la sepsis (qSOFA) se ha propuesto que incluye Glasgow Coma Puntuación de 13 o menos, frecuencia respiratoria de 22 o más por minuto, y presión arterial sistólica £ 100 mm Hg. Una puntuación de qSOFA de dos o más identifican a un paciente con mayor riesgo de mal pronóstico. Las pautas de SSC se actualizaron recientemente e incluyen una mayor recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de la sepsis en intenta reducir la mortalidad asociada a la sepsis.
