WOLBERG. CAP I. ¿Qué es psicoterapia?
Psicoterapia es una forma de tratamiento para problemas de naturaleza emocional, en el que una persona entrenada, deliberadamente establece una relación profesional, con un paciente, con el objeto de eliminar, modificar o retardar síntomas existentes, de modificar patrones alterados de conducta, de promover un crecimiento y desarrollo positivo de la personalidad.
Esta definición comprensiva de psicoterapia requiere elaboración adicional:
PSICOTERAPIA ES UNA FORMA DE TRATAMIENTO no importa que tanto intentemos diluir lo que hacemos en psicoterapia, esta permanece siendo una forma de tratamiento. Términos tales como “reeducación”, “proceso de ayuda” y “guía” son únicamente descriptivos de lo que sucede en el curso del tratamiento y realmente no ocultan la naturaleza terapéutica del proceso.
PARA PROBLEMAS DE NATURALEZA EMOCIONAL: Los problemas emocionales son diversos influenciando cada faceta del funcionamiento humano. Se manifiestan en distorsiones del psiquismo individual, somáticos y de la vida interpersonal
y comunal. Por lo
tanto las
manifestaciones de enfermedad emocional son múltiples, involucrando al ser humano en su totalidad. En vista de esta totalidad del trastorno, es arbitrario e inadecuado, separar las dificultades sociales e interpersonales de l o s
desórdenes psíquicos y psicosomáticos que son siempre
concomitantes, aun cuando no siempre obvios.
EN EL QUE UNA PERSONA ENTRENADA: En su búsqueda de ayuda, el individuo puede establecer una relación con un amigo o una autoridad. Las motivaciones que provocan tal relación son los síntomas incapacitantes o el percatarse de que la propia felicidad y productividad están siendo saboteadas por fuerzas interiores que él no puede comprender ni controlar. Algunas veces las consecuencias de esta relación son desastrosas para ambos participantes, particularmente cuando se hace un intento para manejar el torbellino emocional de la persona que está sufriendo. El tratamiento de un problema emocional requiere un alto grado de capacidad que puede ser adquirido solamente a través de un entrenamiento de postgraduado extenso y de la experiencia.
DELIBERADAMENTE ESTABLECE UNA RELACIÓN PROFESIONAL: la relación, la 1
esencia del proceso terapéutico deliberadamente es planeada y alimentada por un terapeuta. A diferencia de las relaciones no profesionales, que son parte de la naturaleza social del hombre, la relación terapéutica es iniciada y mantenida en un nivel profesional y dirigida hacia objetivos terapéuticos específicos.
CON UN PACIENTE: Dado que el individuo en psicoterapia está recibiendo tratamiento, debe ser llamado “ paciente” y no con alguna otra designación como “cliente”.
CON EL OBJETO ELIMINAR (SÍNTOMAS EXISTENTES): Un objeto primario en la terapia es eliminar el sufrimiento del paciente así como retirar las dificultades impuestas por sus síntomas.
MODIFICAR (SINTOMAS EXISTENTES): A pesar de nuestro deseo de dar un alivio completo, ciertas circunstancias pueden impedirnos lograr tal objetivo. Las principales son: motivación inadecuada, disminución de la fuerza del yo, y limitaciones en el tiempo o en las finanzas asequibles al paciente. Estas impondrán restricciones en la extensión de la ayuda que se pueda proporcionar y provocarán que lo que se pueda hacer sea más una modificación que una cura de los síntomas del paciente.
O RETARDAR SÍNTOMAS EXISTENTES: Hay algunas formas malignas de enfermedad emocional, tales como: trastornos esquizofrénicos fulminantes, en los que la psicoterapia, independientemente de lo bien aplicada que sea, sirve únicamente para retardar un proceso inevitablemente deteriorante: Este efecto paliativo es eminentemente justificado, sin embargo, ayudando a menudo al paciente a conservar su contacto con la realidad.
DE M O D I F I CAR PATRONES ALTERADOS DE CONDUCTA. El reconocimiento en los últimos
años
de
que
muchos
problemas
ocupacionales,
educativos,
matrimoniales,
interpersonales y sociales son determinados emocionalmente, ha extendido el uso de la psicoterapia a campos considerados hasta la fecha pertenecientes a las provincias del psicólogo, profesor, sociólogo, sacerdote o legislador. El conocimiento de que la estructura del carácter está involucrada en toda enfermedad emocional ha ampliado los objetivos de la psicoterapia del mero alivio sintomático, a la corrección de los patrones y relaciones interpersonales alteradas.
Y
DE
PROMOVER
UN
CRECIMIENTO
Y
DESARROLLO
POSITIVO
DE
LA
PERSONALIDAD: El uso final de la psicoterapia es el de un medio para la maduración de la personalidad. Esto ha introducido una nueva dimensión en el campo de la psicoterapia - una dimensión que trata por un lado, con problemas de inmadurez de la llamada persona “normal” y por el otro con dificultades caracterológicas asociadas con el desarrollo inhibido que anteriormente eran consideradas inaccesibles al tratamiento. Aquí la psicoterapia aspira a dar una resolución a los bloqueos del desarrollo psicosocial, con objeto de que el individuo pueda aspirar a una autorrealización creativa más completa promover actitudes más productivas hacía la vida y relaciones más gratificantes con l a gente.
OTRAS DEFINICIONES DE PSICOTERAPIA La definición comprensiva de psicoterapia dada arriba tiene muchas ventajas. Sin embargo existen otras explicaciones del significado del término "psicoterapia" que son más limitadas en amplitud. Por ejemplo, muchos psicoanalistas diferencian el psicoanálisis de la psicoterapia sobre la base de que el psicoanálisis trata el material inconsciente y la psicoterapia el material consciente. Los psicoanalistas freudianos pueden clasificar bajo el término de “psicoanálisis” solo el psicoanálisis Freudiano, considerando todos los otros enfoques como “psicoterapia”. Ciertos terapeutas consideran que la psicoterapia es siempre “psicoterapia psicoanalítica”, mientras que otros consideran a la psicoterapia como compuesta exclusivamente de técnicas de apoyo o reeducativas. La mayoría de las definiciones publicadas de psicoterapia están de acuerdo en un punto, principalmente, que la psicoterapia constituye una forma de enfoque para muchos problemas de naturaleza emocional. No están de acuerdo en otros aspectos, tales como las técnicas empleadas, los procesos incluidos, las metas aproximadas o el personal involucrado. Definiciones típicas son las siguientes: 1.- “Para una definición realista muy simple, uno podría decir que la psicoterapia es la utilización de medidas psicológicas. En el tratamiento de personas enfermas”. 2.- "(la psicoterapia trata) de alterar la conducta y cambiar las actitudes de una persona mal ajustada en una dirección más constructiva. 3.- (La psicoterapia alude) a la entera colección de enfoques que tratan de influenciar o ayudar a un paciente a desarrollar modos más deseables de pensamiento, sentimiento y actuación. 4.- Por psicoterapia se entiende el uso de medidas que se cree actuarán sobre la mente del paciente y promoverán por lo tanto su sa1ud mental y le ayudarán en su ajuste a los problemas particulares que han trastornado su felicidad o adaptación. 3
5.- Psicoterapia es una forma de tratamiento en psiquiatría en l a que el psiquiatra, por su comprensión y pensamiento científico, intenta cambiar el pensamiento y sentimiento de las personas que están sufriendo de alteraciones emocionales o mentales. 6.- Ayudar a un individuo enfermo, influyendo en sus procesos emocionales, en su valoración de sí mismo y de los otros, en su valoración de su manera de afrontar los problemas de l a vida. Puede también incluir, si es necesario, el influir y cambiar su ambiente y modificar así los problemas con los que tiene que tratar y simultáneamente aumentar sus potencialidades de dominio e integración. 7.- (La psicoterapia incluye) una multitud de métodos de psicológicos, todos los cuales tienen una cosa en común -el intento de ayudar a un individuo que sufre, a través de medios psicológicos. 8.- La psicoterapia es una aplicación planeada y sistemática de hechos y teorías psicológicas, al alivio de una gran variedad de trastornos y alteraciones humanas, particularmente aquellos que son de origen psicógeno. 9.- En general, la psicoterapia puede ser definida como l a introducción hecha por el médico, de nuevas experiencias vitales que pueden encaminar a un paciente en la dirección de la salud y promover la salud por influencias mentales. 10.- La psicoterapia es el arte de combatir la enfermedad y promover l a salud por influencias mentales. 11.- La psicoterapia connota el uso de técnicas psicológicas definitivas, diseñadas para aliviar trastornos demostrables en el ajuste psico-social. 12.- La psicoterapia incluye todas las clases y modos de utilizar medias psico1ógicos para lograr cambios psicobiológicos benéficos. 13.- La psicoterapia consiste en cualquier medida competente dirigida hacia la mejoría de la salud emocional del individuo, basada e n l a comprensión de l a psicodinamia involucrada, y de las ne cesidades del individuo bajo tratamiento.
NOTA.- En esta traducción hemos dejado algunos términos en inglés a falta de términos en español que traduzcan el significado exacto del término i n g l é s .
CAP II. VARIEDADES DE PSICOTERAPIA
Cuando una persona está en búsqueda de tratamiento para un problema emocional, habitualmente está en
incertidumbre de cuál es la mejor clase de ayuda asequible. Lo más
probable es que reciba tantas opiniones sobre esta materia, como personas consulte. Su médico familiar puede amonestarle para “que lo tome con calma y se tranquilice”, suplementando este consejo con medicamentos tales como tónicos, vitaminas, hormonas, benzedrina, sedantes o placebos. Su sacerdote puede ordenarle que se dedique más devotamente a su religión y que se ponga completamente en las manos de Dios. Su abogado puede aconsejarle el tomar unas vacaciones largas para alejarse de las
presiones de sus negocios. Los
amigos pueden
recomendarle que deje su trabajo o que se divorcie de su esposa, o que encuentre un entretenimiento que lo
absorba, o que se afilie a la Christian Science, o que vea a un
quiropráctico, o que se ponga a leer libros como Peace of Mind, How to Stop Worrying and Start Living, o Dianetics. Si decide buscar ayuda profesional no está menos confundido, particularmente si vive en una ciudad grande donde existen muchos representantes de los diversos tipos de terapia. Si éste es el caso ¿Qué deberá hacer? ¿Escoger a un terapeuta que practique el método del “sentido común” de Adolf Meyer? ¿O un psicoanalista Freudiano? ¿O un adherente a una escuela psicoanalítica diferente, y si hace esto, de cual escuela, la de Adler, Jung, Stekel, Rank, Horney o Sullivan? ¿Debe preferir a un terapeuta que conozca la técnica hipnótica o la de narcosíntesis; uno que emplee la terapia a breve plazo, tal como ha sido descrita por Alexander y French; o la entrevista psiquiátrica tal como está elaborada por Finesinger; o la terapia no directiva de Rogers; o el psicodrama, tal como es definido por Moreno y su grupo? ¿Debe prestar crédito a las alabanzas entusiastas de algún conocido que está recibiendo terapia de grupo inspiracional; o al que está siendo “curado” manteniéndolo sentado es una caja de orgona; o a su más reciente amistad que está feliz con la “terapia de reflejos condicionados”? Es confuso incluso para el profesional promedio, considerar los métodos multiformes de tratamiento que son promulgados para la enfermedad emocional y escuchar las pretensiones exageradas de sus devotos y la violenta denuncia de sus críticos. Igualmente perturbador es el hecho de que los datos estadísticos, tabulando porcentajes de curaciones, alivios y fracasos, revelan que los resultados obtenidos por los diversos métodos de tratamiento son sorprendentemente similares. En efecto, las personas parecen ser ayudadas por todas las clases de terapia, tanto por aquéllas que tienen un sello científico de aprobación, como por aquéllas tachadas de charlatanería. ¿Cómo podemos explicar tales inconsistencias? ¿Cómo podemos por ejemplo explicar la falta de 5
respuesta de una persona a años de psicoanálisis intensivo y hábil, y su respuesta a los halagos de un charlatán, perdiendo sus síntomas en unas pocas semanas y reemprendiendo su vida con nuevo vigor? ¿Hay diferencias en la calidad del alivio que se produce con las diversas formas de tratamiento, o hay ciertas clases de problemas que responden mejor a modos de tratamiento específicos? ¿Hay diferencias en la permanencia de los resultados obtenidos por los procedimientos respectivos? ¿Podemos decir que hay un tipo de tratamiento “mejor” para las neurosis? Un hecho que se agrega a estos temas que confunden es que en muchos casos un individuo que sufre de un problema emocional severo puede experimentar un alivio considerable, incluso una llamada “curación” sin haber tenido que sujetarse a la formalidad de ninguna clase de tratamiento. ¿Qué tanto de un elemento reparativo espontáneo, hay por lo tanto presente en cualquier tipo de terapia? Las respuestas a estas preguntas serán consideradas en los capítulos subsiguientes.
CUADRO I VARIEDADES DE PSICOTERAPIA.
Tipos
de
Objetivos
Approaches (métodos)
de
Reforzamiento de las defensas
Guía,
tratamiento Terapia apoyo
existentes.
Elaboración
de
manipulación
ambiental,
externalización
de
mecanismos nuevos y mejores para
intereses, reaseguramiento, presión
mantener el control
y coerción, persuasión, catarsis emocional
y
desensibilización,
sugestión por el prestigio, hipnosis sugestiva, relajamiento muscular, hidroterapia, terapia por drogas, terapia de choques, y convulsiva, terapia de grupo inspiracional, terapia musical. Terapia
de
Insight
Promover insight entre los
“Terapia
de
Relación”,
conflictos más conscientes, con un
“Terapia de actitudes” psicoterapia
esfuerzo
por entrevistas, análisis y síntesis
deliberado
para
logar
reajuste, una modificación de las
distributivos
(terapia
metas y del modo de vida a la
psicobiológica),
consejo
medida
terapéutico,
de
las
potencialidades
creadoras existentes.
terapia
de
grupo
reeducativa, terapia por medio de la semántica.
Terapia insight
con
reconstructivas
de metas
Promover
insight
en
los
Psicoanálisis
conflictos
inconscientes,
con
Psicoanálisis
esfuerzos
para
una
Psicoterapia
modificación
logar
extensa
de
la
orientada.
no
Freudiano, Freudiano.
psicoanalíticamente (Terapias
adjuntas:
estructura del carácter. Expansión
hipnoanálisis, narcoterapia, terapia
del crecimiento de la personalidad
de juego, terapia artística, terapia
con
de grupo analítica)
el
desarrollo
de
nuevas
posibilidades de adaptación.
NOTA.- La traducción literal de approach es acceso, aproximarse desde el punto de vista comprensivo la hemos traducido en este caso como métodos considerando que está más cerca de la ideal del autor. 7
CUADRO II Aproximación de la enfermedad mental
Aproximacio-
Principales
campos
nes biológicas
involucrados
neuroanatomistas,
Terapias
neuroanatomía,
neurofisiólogos, neurólogos,
drogas, terapia de sueño,
neurofisiología,
genetistas,
terapia
bioquímica,
etología,
biólogos,
bioquímicos,
genética,
genética
etólogos,
médicos,
conductual
Profesionales afiliados
fisiólogos,
enfermeras
Método de tratamiento somáticas;
electroconvulsiva, coma
insulínico,
psicocirugía, lobotomía, topectol.
Psicológicas
Teorías del aprendizaje
Psiquiatras,
y
(experimentales,
(psicoanálisis
teorías del desarrollo,
educativos, del desarrollo,
conductual, counselling
teorías
clínicos),
terapéutico,
condicionamiento,
de
personalidad,
Sociológicas
la teoría
psicólogos
educadores,
trabajadores
sociales
psicoanalítica
psiquiátricos
Teoría social, teoría de
Sociólogos,
roles, teoría de campo,
sociales, antropólogos
trabajadores
Psicoterapia terapia
hipnoterapia, etc.)
Trabajo
de
casos,
terapia
del
medio,
ecología, antropología
terapia
de
grupo,
cultural, dinámica de
psicodrama,
grupos
familiar, terapia social,
terapia
terapia transaccional Filosóficas
Religión filosofía
Clérigos, filósofos
Existencialismo,
Zen,
Budismo, yoga, terapia religiosa
CAP VI TERAPIA DE INSIGHT CON METAS REEDUCATIVAS (TERAPIA REEDUCATIVA)
La relación entre paciente y el terapeuta puede ser empleada con el objeto de lograr fines más extensos que aquellos de la terapia de apoyo. A saber, una verdadera modificación de las actitudes y conducta del paciente para promover una mayor adaptación a la vida. El terapeuta aquí trata de guiar al paciente en un examen de sus procesos internos con el fin de darle un insight respecto de cómo participa en la promoción de sus propios disturbios emocionales. Las actitudes y conducta desorganizadas y algunos de los conflictos que las inspiran se exploran para determinar cómo y por qué inician y mantienen la desadaptación, entendido lo cual el individuo es más capaz de reorganizar sus valores y sus patrones de conducta. La profundidad del insight varía. En algunos casos un simple darse cuenta de sus dificultades interpersonales permite al individuo evitar caídas habituales y manejar su vida más constructivamente. Aquí no existe ninguna modificación extensa de sus conflictos básicos aunque pueden ser liberadas capacidades latentes. Esta manera de enfocar el problema es más o menos reeducativa y en consecuencia puede ser designada como “terapia de insight con metas reeducativas” o “terapia reeducativa”. Los objetivos en la terapia reeducativa son, el ganar insight sobre las actitudes y conflictos más conscientes, así como sobre las relaciones interpersonales, con un deliberado esfuerzo de promover un reajuste ambiental, una modificación de metas para poder vivir a la altura de las potencialidades creativas existentes. Una vez que se ha logrado tal insight. El insight ganado raramente es de profundidad suficiente para permitir una disolución real del conflicto inconsciente. Sin embargo el individuo logra un suficiente entendimiento de su problema para suprimir tendencias a la actuación, para modificar distorsiones ambientales remediables o para ajustarse a las irremediables, para organizar los fines de su vida más racionalmente y para ejecutarlos de un modo fácil, para consolidar algunas defensas adaptativas o para alterar otras que son menos adaptativas. Por más que estos objetivos puedan parecer superficiales son eminentemente valiosos y por razones que serán consideradas después, son frecuentemente el punto máximo a que puede llegar un paciente, incluso con terapias más intensamente reconstructivas. Con seguridad en muchas ocasiones la Terapia Reeducativa es el tratamiento preferible. La Terapia Reeducativa se conduce por medio de un examen entre el paciente y el terapeuta de los modos en que el paciente se relaciona con la gente y consigo mismo. Son exploradas las fuentes de tensión y de ansiedad y el paciente es ayudado a reconocer ciertos aspectos de su 9
conducta que son destructivos para su ajuste. Después es animado a experimentar con nuevas actitudes interpersonales. Adicionalmente es estimulado a utilizar sus aciertos en forma mejor y extender sus cualidades positivas dentro de sí mismo. Son utilizados los procedimientos de entrevista y poco o ningún uso se hace del material onírico. A veces ocurren cambios reconstructivos como una consecuencia de la terapia reeducativa aunque estos no son específicamente los fines hacia los cuales se dirige el tratamiento. La aplicación de la Terapia Reeducativa requiere entrenamiento especializado que haga sensible al terapeuta a los matices de las reacciones interpersonales y que le enseñe cómo manejar o suprimir algunos aspectos de la transferencia o de la resistencia. Si bien es cierto que el psicoanálisis personal o la psicoterapia reconstructiva personal son útiles, no son absolutamente esenciales para ejecutar este tipo de terapia con tal de que el terapeuta no tenga dificultades neuróticas demasiado graves y con tal de que se dé cuenta y pueda controlar sus problemas interpersonales. A medida que son proyectadas en la relación con el paciente. Entre los tipos de terapéutica reeducativa están: la “Terapia de Relación” y la “Terapia de Actitud”, el Análisis y Síntesis Distributivo, las Entrevistas Psicoterapéuticas, el Consejo Terapéutico, el Trabajo social Terapéutico, el Trabajo Social Terapéutico, el Reacondicionamiento, la Terapia Reeducativa de Grupo, la Terapia Semántica y la Biblioterapia.
TERAPIA DE RELACIÓN Terapia de Relación fue el nombre dado por John Levy a un proceso en el que la relación paciente-terapeuta es el foco de tratamiento. A medida que fue reconocido que el paciente proyectaba en la relación muchas actitudes y sentimientos relacionados con el pasado se le daban interpretaciones en los términos de sentimientos que experimentaba en el presente. Allen ha descrito un sistema de Psicoterapia de Relación con niños, que actúa como una experiencia positiva de crecimiento, liberando fuerzas que trabajan para un desarrollo más completo. El trabajo de Taft sobre los aspectos de interrelación en el trabajo social puede también ser considerado en esta categoría. Como el nombre de “Terapia de Relación" indica, la relación es el vehículo que promueve tanto el cambio como sirve como objeto de investigación de los patrones interpersonales básicos. La relación terapéutica constituye para el paciente una experiencia nueva con un ser humano, que le permite una amplia expresión de sus tendencias habituales sin miedo de ser rechazado o recibir vergüenza a cambio de ellos, en una forma que no podría lograr en las relaciones acostumbradas. El insight ganado en ese tipo único de relaciones terapéuticas ayuda al paciente a readaptarse a sí mismo, a
su situación en la vida y a aspirar a desarrollar alguna de sus potencialidades. De hecho, lo que se describe como “Terapia de Relación” ha sido reconocida como constituyendo un aspecto vital de todas las terapias.
TERAPIA DE ACTITUD El término “Terapia de Actitud” fue usado originalmente por David Levy para describir un proceso de tratar niños trabajando con las actitudes perturbadas de sus padres. Al presente ese término es empleado a veces para describir un proceso reeducativo enfocado a las actitudes corrientes del paciente. La distorsión en sus actitudes se examina. Se discuten sus orígenes y se ve su propósito actual. Se discute las actitudes que logran relaciones armoniosas. Una vez identificadas las actitudes nucleares negativas, son neutralizadas presentando actitudes opuestas saludables para promover una reorganización de las actitudes colaterales. Dado que el paciente no cederá fácilmente sus viejas actitudes, un énfasis repetido sobre las nuevas actitudes es esencial para lograr los resultados deseados. Se intenta así una reconstrucción sistemática de las actitudes del paciente en varias áreas de su vida. El refuerzo de las nuevas actitudes se logra proporcionando al paciente experiencias emocionales correctivas.
ANÁLISIS Y SÍNTESIS DISTRIBUTIVO (TERAPIA PSICOBIOLÓGICA) Adolfo Meyer, fundador de la escuela psicobiológica, enfatizó el hecho de que el ser humano era un “experimento de la naturaleza”, el resultado de la actividad integrada de sus fuerzas somáticas, neurológicas y psicológicas mezcladas con sus condiciones sociales. Era imposible sostuvo, aislar cualquiera de las muchas estructuras que comparten la totalidad del hombre. Todas ellas tenían que ser consideradas en relación del individuo vivo y no miradas como unidades sueltas. Además Meyer urgió por un punto de vista empírico. Utilizando contribuciones de cualquiera de las variadas ramas de la ciencia que pudiera dar luz en la actividad total de la persona. El hombre debía ser estudiado como una unidad funcionando en sociedad y como una parte de la naturaleza: por medio de un método científico de observación que debía de ser aplicado en varios niveles de integración. Debido a que el hombre proviene de formas inferiores es necesario estudiar su física, su química, biología, anatomía, embriología y antropología. Por el hecho de que a pesar de todo el hombre difiere de las formas inferiores, es necesario estudiar sus funciones más altamente desarrolladas que los distinguen de las especies inferiores. La función más intrincada era la de su actividad mental, a la que Meyer llamo “mentación” o “función mental”. Esta incluye la posibilidad de sentir, de imaginar, de discriminar, de comunicar ideas, de aprender, de recordar, pensar y razonar. Al estudiar la conducta del hombre, era necesario tener en cuenta todo lo que era significativo en la 11
vida de la persona, incluyendo su herencia, su constitución corpórea, su temperamento y su historia de desarrollo, sus enfermedades, experiencias traumáticas y la interacción del individuo con sus padres, hermanos y otros personajes significativos. Era necesario considerar su desarrollo espiritual, intelectual y sexual, sus ajustes escolares, vocacionales, matrimoniales y con la comunidad, así como sus intereses, sus ambiciones, sus estados de ánimo, sus costumbres y los fines de su vida. A fin de conseguir este objetivo el terapeuta es animado para explorar todos los métodos de diagnóstico y para utilizar varias pruebas físicas y psicológicas. En el examen y recomendación de tratamiento para cada persona era necesario entender que cada individuo tenía una capacidad distinta para soportar tensiones (estrés); en consecuencia era necesario evaluar las fuerzas de su personalidad a través de una investigación de sus aciertos y habilidades. El enfoque psicobiológico, con su consideración de cada faceta de funcionamiento como material para investigación, tuvo una importantísima influencia sobre el movimiento de Higiene Mental en los Estados Unidos. Dio nacimiento a una terapia colectiva conocida como Terapia Psicobiológica, hay un examen sistemático de todas las fuerzas que existen en el ser humano y que actúan como factores que intervienen en su formación, por ejemplo, la herencia, los factores constitucionales, los condicionamientos de la primera infancia y experiencia e influencias posteriores incluyendo factores educacionales, económicos, de trabajo, matrimoniales y sociales. Un trabajo esencial consiste en una exhaustiva investigación tanto de los problemas del paciente, como de su personalidad. Esto usualmente incluye una investigación de la vida del individuo, un examen físico y una serie de pruebas psicológicas. En casos como éste, pueden funcionar juntos formando equipo: un trabajador social psiquiátrico, un internista un psicólogo clínico y un psiquiatra que estudiaran el caso. El carácter del síntoma, la historia de su desarrollo, las actitudes pasadas y actuales del paciente hacia ese síntoma son estudiadas exhaustivamente. Toda fuente de que se puede disponer se explora con la ayuda del trabajador social psiquiátrico, si es necesario, para determinar la herencia, los elementos constitucionales y experimentales de importancia para explicar las reacciones del paciente. Se investigan los ajustes sociales, educacionales, sexuales, de trabajo y recreativos del paciente y sus intereses, ambiciones, conflictos y trastornos. Es necesario obtener una idea tan clara como sea posible de la personalidad en operación del paciente, ya que el objetivo terapéutico es suprimir actitudes poco saludables y eliminar patrones de reacción inmadura. Un examen físico es importante no sólo para detectar condiciones orgánicas existentes, sino también para reasegurar al paciente e inspirarle confianza en la competencia del terapeuta. Se utilizan exámenes de rayos X y de laboratorio, cuando son indicados. Las pruebas psicológicas particularmente las pruebas proyectivas, entregan datos referentes a los recursos y responsabilidades personales, a las ansiedades y conflictos que existen y a la naturaleza de las defensas del paciente contra la ansiedad.
Este trabajo inicial es de valor incalculable para estimar el mejor tipo de terapia que debe ser utilizada; al principio el pronóstico y la posible duración del tratamiento. Además permite un acercamiento mucho más científico a los problemas del paciente. Los factores recopilados en el estudio inicial que han operado para moldear la personalidad individual y para producir el presente desorden, son examinados sistemáticamente en una serie de entrevistas. El terapeuta entonces dirige las exploraciones del paciente a áreas importantes del pasado y en relación con el trastorno presente. Este análisis se considera importante por proporcionar al terapeuta una comprensión del ajuste del individuo, sin embargo el pasado es traducido en términos de las actitudes presentes del paciente. Una formulación de sus dificultades es transmitida en conceptos que estén adecuados a las capacidades actuales del paciente, de comprensión. El terapeuta evita lo más que puede llevar al paciente al material al que es incapaz de enfrentarse y trata de evitar producir el sentimiento de culpa, que pueda inferir en el tratamiento con su progreso; son cuidadosamente anotadas las tendencias generales y el pensamiento desarrollado por el paciente. Una relación de la historia de su vida puede ser construida, detallando los hechos del caso del paciente, incluyendo fondo familiar, influencia socioeconómica y experiencias significativas de la niñez y de su vida adulta. Una vez que se ha obtenido una información de las influencias formativas y operantes en la neurosis del paciente el terapeuta trata de ayudarlo a hacer uso constructivo de lo que ha sido descubierto. Esto se lleva a cabo mediante discusiones en gran detalle cubriendo aquellos hechos que han influenciado al paciente y a sus problemas. El paciente queda así en posibilidad, a través de esas discusiones, de ganar insight de su dificultad, durante cada entrevista elementos positivos y constructivos son acentuados, los triunfos son enfatizados y los elementos de esperanza puestos en primer término. Esto sirve para contrabalancear y reaccionar en contra de las fuerzas y responsabilidades negativas y destructivas. Los triunfos del paciente son constantemente sopesados contra sus responsabilidades. En seguida se hace una síntesis de los factores que pueden ayudarle en su ajuste y el paciente es animado para luchar con la vida desde un punto de vista más saludable, se le anima a corregir situaciones de disturbio ambientales y a evitar o controlar rasgos que pueden influenciar adversamente su ajuste. Es también ayudado a desarrollar compensaciones adecuadas. A medida que el tratamiento progresa y más material viene a ser disponible, el terapeuta puede tener que reformular sus hipótesis iníciales. Un número de técnicas de apoyo como sugestión, guía, reafirmación, persuasión. Confesión y ventilación pueden ser usadas en conjunto para alcanzar la meta de una adaptación más constructiva. Cuando el terapeuta está entrenado analíticamente puede tratar con el material reprimido más profundo utilizando técnicas psicoanalíticas, tales como la asociación libre y la interpretación de sueños. Mientras que el material clínico del psicoanálisis es aceptado en la Psicobiología, las explicaciones de la Teoría 13
Psicoanalítica son consideradas intuitivas y metapsicológicas más que científicas. Por lo tanto es intentada una explicación bio-psico-social más amplia para la cual hay evidencia experimental o una probabilidad razonablemente asegurada. Aún cuando el terapeuta mantenga una relación autoritaria benevolente con el paciente, la dependencia no es animada. Las preguntas hechas son contestadas, las áreas de discusión son delimitadas, pero el paciente debe ser estimulado para que piense por sí mismo. El punto central de la terapia está en las situaciones y síntomas presentes más bien que en las actitudes y mecanismos inconscientes. La relación entre el paciente y el terapeuta no es analizada, ni trata de inducir al paciente a revivir experiencias pasadas, aunque puede ser enfatizada una comprensión de las reacciones presentes a la luz de los condicionamientos pasados. Las técnicas que han sido delineadas pueden en un tiempo increíblemente corto ayudar al paciente a restablecer su equilibrio emocional y capacitarlo para librarse de los síntomas, el conocimiento que él ha obtenido para evitar traumas que hasta aquí han aumentado su ansiedad. Adicionalmente el paciente puede aprender a utilizar mejor sus cualidades para obtener a lo largo de su vida un mayor beneficio que el obtenido anteriormente. Mostrándole como evitar las dificultades en sus relaciones con los demás puede librársele de mucha ansiedad, tensión y hostilidad. Dándole a conocer las debilidades de su carácter y dirigiéndolo para organizar sus actividades alrededor de ellas, puede logarse un avance. Ayudar a una persona en el descubrimiento de las cualidades positivas dentro de ella mismo puede ayudar en algún grado a elevar su auto-estimación patológicamente disminuida. Aunque las fuentes dinámicas de los problemas emocionales del individuo no son atacadas directamente como la terapia reconstructiva, la relación con el terapeuta puede inspirar a fuerzas curativas que influyen sobre el desarrollo de la personalidad.
ENTREVISTA PSICOTERAPÉUTICA (ENTREVISTA PSIQUIATRICA) La entrevista psiquiátrica es el nombre dado a ciertos procedimientos de entrevista que intentan dar a1 paciente un conocimiento de sí mismo al enfocar la entrevista en problemas pertinentes. La mayoría de los tipos de entrevista psiquiátrica son formas de terapia de insight con metas limitadas, ya que elementos de la personalidad profundamente reprimidos no son traídos a la conciencia. El material transferencial y los sueños no son generalmente utilizados. Finesing describe una forma de entrevista de psicoterapia que se basa en los cuatro siguientes factores: una relación efectiva entre el terapeuta y el paciente, el uso de una meta planeada y dirigida, el enfoque del contenido de los aspectos específicos de la conducta, y el uso de actividad mínima. Las metas finales del tratamiento deben formularse por adelantado, considerando el diagnóstico
preliminar, las necesidades del paciente y la experiencia clínica del terapeuta. Las metas intermedias están determinadas por lo que está pasando en las relaciones entre el terapeuta y el paciente, así como por la clase de material que sale durante las discusiones. Al principio el enfoque de la entrevista es generalmente a través de una investigación de los síntomas existentes, actitudes y problemas. Después hay una búsqueda de los patrones repetitivos en la conducta del paciente, después es explorado el efecto de estos patrones habituales de la conducta con una investigación del sentido y la función de tales patrones, así como de sus orígenes históricos. Debe observarse flexibilidad en las metas intermedias y generalmente hay un cambio de una a otra, determinado por las necesidades de la situación. Se hacen interpretaciones para el paciente conforme sean necesitadas y de tiempo en tiempo hay interpretaciones resumidas. El enfocar la atención del paciente en temas relevantes es esencial para evitar la divagación. Esto puede ser logrado mostrando interés o desinterés en temas específicos traídos por el paciente. El terapeuta emplea una actividad mínima que es consistente con los planes y metas terapéuticos. Solamente cuando el paciente no responde, entonces el terapeuta puede ser más cativo. Una cuidadosa regulación de la relación es esencial, siendo balanceada entre un soporte emocional y la estimulación de tensión para activar el progreso terapéutico. Los procedimientos de entrevista consisten de respuestas estudiadas no verbales y verbales. Se incluye en lo anterior, las expresiones de la cara, miradas, gestos, cambios de postura, inflexiones vocales y entonaciones. Respuestas verbales con poca actividad son preferidas que consisten en sílabas articuladas con inflexiones altas, repetición de la última palabra pronunciada por el paciente, elaboración de la palabra, moderadas órdenes y preguntas de naturaleza especifica tendientes a explorar un cierto tema. Procedimientos técnicos incluyen aquí una repetición de lo dicho por el paciente con un énfasis
especial, reorganización
o
yuxtaposición,
relatos
de naturaleza descriptiva,
elaborativa o resumida; y preguntas directas en relación a asociaciones. Las dificultades en comunicarse pueden manejarse por medio de preguntas relacionadas con la dificultad y por un suave o más activo estímulo para hablar. Los métodos de una excesiva actividad son utilizados solo cuando sean absolutamente necesarios. Estos consisten en sugerir razones para la reticencia, interprestación de estas razones, provocando reacciones emocionales por medio de una rápida investigación, enfocando en la transferencia, forzando al paciente a verbalizar el material, o bien mostrando afecto. Medidas extremas de actividad son muy raramente recomendables, tales como un apoyo muy activo, compartir experiencias, gratificar las demandas hechas por el paciente y cambiar la relación en la dirección de una experiencia social. El aprendizaje de este 15
método de entrevista según Firesinger puede adquirirse rápidamente con alguna supervisión. Un método menos estructurado de la entrevista terapéutica dirigida a fines de inculcar insight, ha sido descrito por Stanley Law, que cree que puede ser aprendida y practicada por médicos generales.
CONSEJO TERAPÉUTICO (TERAPIA PSICÓLOGICA) Los métodos modernos de consejo a menudo utilizan procedimientos psicoterapéuticos de naturaleza reeducativa. Han sido descritos varios sistemas de entrevista psicológica. Tal vez las más ampliamente discutidas son "la terapia no directiva" y la "terapia directiva''.
LA TERAPIA NO DIRECTIVA O LA TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE El enfoque no directivo o centrado en el cliente de Carl Rogers y sus colaboradores, está basado en el principio de que el cliente o paciente es el único responsable de su propio destino, en que tiene derecho de escoger la solución de sus propios problemas independientemente de la elección del terapeuta. Rogers sostiene que existen en cada individuo residuos que son fuentes de desarrollo, las cuales nada necesitan ser libradas para capacitar a la persona a adquirir su madurez. El terapeuta trata de liberar las fuerzas de desarrollo r e f r e n á n d o s e en imponer patrones y valores en el paciente y promover en la relación la libre expresión del sentimiento. Los sentimientos del individuo son siempre aceptados de una manera tolerante o no crítica, siendo reflejados otra vez a la misma persona para que tenga conciencia de los patrones completos de sus actitudes emocionales. Algunas veces el refrasear lo que el paciente ha dicho lo ayuda a aclarar los hechos por sí m ismo. La catarsis comprendida en el proceso, así como también la actividad del terapeuta reflejando el sentimiento, se cree que l leva a una legítima comprensión de sí mismo y a un insight del individuo con sus propias cosas. La liberación de los potenciales más normales de crecimiento ayuda a1 paciente para adquirir control sobre las fuerzas discordantes en si mismo. El papel del terapeuta, así, es el actuar como un catalizador del crecimiento más bien que imponer el crecimiento o desarrollo al paciente. De acuerdo con esto que se ha dicho, el tratamiento está orientado alrededor de la idea de que el individuo tenga la capacidad para manejar efectivamente esos aspectos de su personalidad de los que se va haciendo consciente durante las relaciones con el terapeuta. Se supone que el paciente puede adquirir insight en las relaciones y que puede aceptar y hacer uso constructivo de su responsabilidad. Ya que los esfuerzos para interpretar, valorar o guiar al individuo se cree que estorban el sentido de la propia dirección y desarrollo, un papel pasivo por parte del terapeuta es obligatorio. Rogers
insiste en que un enfoque no directivo no debe confundirse con el dejar hacer; lo cual el paciente puede considerar como evidencia de rechazo o de indiferencia. Una actitud verdadera no directiva, evita clarificación con respecto a las actitudes del individuo ya que es una forma directiva, sutil. La labor del terapeuta es percibir enfáticamente los sentimientos del paciente y comunicarle esta comprensión. Es de vital importancia que el terapeuta descarte la preocupación por el diagnóstico y evite el hacer evaluaciones profesionales, elimine pronósticos calculados, abandone todos los intentos de guiar al individuo y se concentre solamente en aceptar y comprender las actitudes de las cuales el paciente se permite a s i mismo hacer conscientes gradualmente. Durante la terapia hay un cambio gradual en el contenido del material discutido, desde los síntomas hasta las exploraciones que involucran el mismo ser. Se desarrollan cambios en las percepciones y en las actitudes hacia sí mismo y de su propio ambiente. Los juicios se reconocen como originándose en valores, residiendo dentro, más bien que fuera de sí mismo. La percepción cambia de generalizaciones amplias a unas más limitadas enraizadas en experiencias primarias. La simbolización viene a ser más adecuada y más altamente diferenciada. El movimiento hacia experiencias y sentimientos reprimidos viene a ser más pronunciado. Ocurren cambios en la estructura de la personalidad y su organización hacia una mayor unificación e integración. Hay un aflojamiento de las tendencias neuróticas, una disminución de ansiedad y más aceptación de si mismo; una elevada objetividad en el contacto con la realidad, una manera más constructiva de enfrentar las tensiones, una expresión más armoniosa de las actitudes y los sentimientos y un aumento del funcionamiento intelectual. El desarrollo en los cambios de conducta va a1 parejo con un mejoramiento en el ajuste y madurez. La disminución de la tensión, la disminución de las tendencias defensivas y la mayor tolerancia a frustración, son concomitantes. Como se ha indicado, el d i a g n ó stico en la terapia no-directiva, no se cree que sea esencial para el tratamiento; desde luego se ha concedido esto como un inconveniente: dado que haciendo un diagnóstico también se cree que puede haber peligros en subordinar al individuo en una evaluación por la autoridad, poniéndose el terapeuta en un papel superior; lo que se opone a la atmosfera esencial de igualdad que es indispensable en la terapia no-directiva. Rogers ha revisado su idea original de la terapia no-directiva, considerándola como más útil en personas esencialmente normales que tienen la suficiente integridad personal para resolver sus propios problemas con ayuda mínima por parte del terapeuta. Su más reciente afirmación es la de que este método es universalmente aplicable, f luctuando desde las dificultades moderadas de ajuste, hasta las psicosis severas; desde “normales” hasta situaciones hondamente neuróticas: desde gente 17
inmadura y dependiente hasta los que tienen un "yo" bien desarrollado; desde la clase baja hasta individuos de la clase alta; desde los de poca inteligencia hasta los muy inteligentes; desde los individuos físicamente sanos hasta los que tienen enfermedades psicosomáticas. Sin embargo, a pesar de que han ocurrido fracasos, Rogers cree que la terapia no directiva, es ampliamente aplicable en todos los casos, a todas las personas, desde los 2 hasta los 65 años. Se ha sostenido que la transferencia no se desarrolla en la terapia no directiva ya que el individuo no ha sido evaluado o mantenido sujeto a r e g l a s especificas, por lo tanto la propia estima no se desmorona y así se evita una relación dependiente. Cuando se presenta l a transferencia no se considera; y el otro material propuesto es considerado
como más importante
que el
material transferencial. La transferencia
es
simplemente aceptada pero no explorada ni interpretada y cuando el individuo se siente comprendido, las actitudes transferenciales, se dice que desaparecen o bien que se manifiestan tan levemente que no interfieren en el progreso. La popularidad de los métodos no-directivos se debe al hecho de que son relativamente sencillos para que el terapeuta los domine, requiriendo poca experiencia clínica para obtener resultados e incluyendo pocos peligros para el paciente que trabaja con sus propios problemas. Muchos psicoterapeutas experimentados están de acuerdo con Thome en que las aproximaciones no- directivas tienen serias limitaciones, tanto para realizar o alcanzar los fines como en las clases de problemas que responden a estos métodos. Una razón probable para la relativa ausencia de la transferencia es que es puesta de lado; el enfoque está más bien en la realidad que en los derivados del inconsciente. Sueños, fantasías, actos fallidos y los sentimientos del paciente hacia el terapeuta no son enfatizados. Los métodos no-directivos son muy útiles para los individuos de una estructura de personalidad relativamente; sana que adquiere ayuda para aclarar ideas acerca de una dificultad común y corriente de la vida o de un problema situacional. Son menos efectivos en problemas emocionales serios en los que se manifiestan elementos de mayor ansiedad. La ansiedad es el mayor motivador de la conducta humana. En casi todas las enfermedades emocionales ésta impide y hasta obstruye la emergencia del desarrollo positivo potencial en el paciente, sin importar que tan tolerante y permisivo sea el terapeuta. La ansiedad provoca resistencia que puede efectivamente impedir al paciente que enfoque espontáneamente o que piense acerca de los patrones conflictuales significativos. Dejado a sus propios recursos el paciente generalmente evitará enfrentarse con sus ansiedades profundas; hasta retendrá defensas neuróticas que respondan de este modo impulsos inherentes de desarrollo. Es por lo
tanto indispensable o esencial que el terapeuta participe activamente en este ciclo neurótico. Las resistencias tendrán que combatirse de una manera directa e incluso de un modo forzoso, aunque el paciente adquiere comprensión de sí mismo, la ansiedad puede impedirle que utilice este insight para cambiar. Aquí se requieren medidas directivas antes de que el paciente se someta a su inercia. Así que el elegir o no a l a terapia directiva dependerá de si el individuo está profundamente perturbado emocionalmente, de la naturaleza del problema por el que busca ayuda y de la fuerza existente de su Yo. El campo de la terapia no-directiva, sin embargo, ha contribuido en forma importante a la psicoterapia, señalando procesos involucrados en la entrevista y en el manejo de ciertas fases del tratamiento especialmente en la terminación.
2.- TERAPIA DIRECTIVA Los métodos directivos colocan al terapeuta en un papel autoritario, haciendo al paciente proposiciones positivas, proporcionándole información y urgiéndole hacia ciertos puntos de acción las metas son más o menos dadas por e1 terapeuta, que destruye, echa abajo, reconstruye y sintetiza la personalidad. Thome describe varias técnicas que ayudan a lograr estas metas. Por ejemplo, s e p u e d e d a r al paciente información a lo largo de líneas educativas, con el objeto de reorientar su WELTANSCHAUUNG. En este caso se confronta al paciente con información de hechos sobre sí m i s m o en un esfuerzo para que revalore sus aptitudes. La historia clínica es utilizada por Thome, tanto como diagnóstica, como una ayuda terapéutica que ayuda a establecer rapport, promueve catarsis, da reaseguramiento y estimula en i n s i g h t . Una técnica más activa es el uso terapéutico del cont1icto sobre la base de que ciertos desajustes son patrocinados por la carencia patológica de conflictos, ciertos conflictos pueden inducirse en el paciente como un método terapéutico. Aquí, el paciente se confronta con situaciones o con información que lo hace revalorar sus actitudes hacia la realidad. De este modo el paciente es forzado a trabajar algunos de sus problemas, para lograr una solución más satisfactoria, por medio de ser confrontado con s u s actitudes conflictivas o inconsistentes de un modo tan forzado que es motivado a resolverlos. Pueden ser empleados otros procedimientos en los que el grado de dirección varíe, desde una coerción forzada a una relación relativamente participante. Las críticas que se hacen a la psicoterapia directiva son acerca de la imposición que el terapeuta hace sobre el paciente de sus metas y valores y a1 hecho de que repite la atmósfera disciplinaria de la relación 19
padre-hijo. Bajo estas circunstancias se impide la liberación del yugo de la propia conciencia autoritaria y se interfieren las capacidades potenciales de crecimiento, asertividad e independencia. Otra gran desventaja que se le atribuye es la de que el paciente puede mantenerse en un nivel de dependencia más largo de lo que es necesario. Cuando el fin de la terapia es hacer al paciente adquirir suficiencia propia y hacerle capaz de tener seguridad de sí mismo, la terapia directiva puede refrenar o reprimir este fin. Al buscar seguridad o apoyo de fuera, en otro individuo, que se le imponga o se la presente como un regalo, el paciente nunca desarrollará su habilidad para vivir su vida y hacerse más fuerte y un ser más independiente por medio de sus propios recursos. Otra crítica de la terapia directiva se relaciona con el hecho de que la hostilidad se moviliza por la pura relación autoritaria. Esto evita al paciente liberarse a sí mismo de una conciencia severa y punitiva fomentada por una actitud irracional hacia la autoridad. Aunque los nuevos modos de conducta que se desarrollen pueden ser mejores que los que el paciente ha seguido casi toda su vida, no alteran su estructura propia. En relación a1 terapeuta el paciente permanece como un niño todavía, que ha incorporado los mandatos de sus padres. No le ha sido dada una verdadera oportunidad para desarrollarse y para crecer y desarrollar la fuerza de su yo en un nivel adulto. El valor de la terapia directiva está en las técnicas que ha desarrollado y que pueden adaptarse a algunos aspectos de un programa terapéutico, particularmente en las fases de traducir el insight en acción
TERAPIA DEL TRABAJO DEL CASO (SOCIAL) Al ayudar a la gente con dificultades sociales, se ha encontrado que el manejo de sus problemas de personalidad es una parte esencial y frecuentemente inevitable del servicio dado. Esta clase de servicio ha sido designada como "trabajo del caso". Muchos de los procedimientos desarrollados y usados son de naturaleza psicoterapéutica. En los últimos años este campo ha sido dividido en dos grupos principales: trabajo del caso Funcional y trabajo del caso Diagnóstico. Cada uno ha desarrollado su metodología especial.
TRABAJO DEL CASO FUNCIONAL La escuela del trabajo del caso Funcional se orienta alrededor de las enseñanzas de Otto Rank. Se esfuerza por ayudar a la gente enferma con servicios específicos en agendas especiales, de manera que el uso de los servicios llegue a ser psicológicamente constructivo para el individuo. La relación con el terapeuta es considerada como un proceso de ayuda en el cual el individuo experimenta una nueva y constructiva manera de observarse a sí mismo y relacionarse con los demás. La relación con el terapeuta es considerada como un proceso de ayuda en el cual el individuo experimenta una nueva y constructiva
manera de observarse a sí mismo y relacionarse con los demás. La relación sirve como una especie de laboratorio en el cual el individuo expresa, con un representante de la autoridad (del terapeuta), la mayor cantidad de actitudes y de patrones que habitualmente mantiene hacia las personas autoritarias, tales como beligerancia, alejamiento, congraciamiento y la necesidad de controlar o ser controlado. El terapeuta maneja estas proyecciones como una parte necesaria de la captación de ayuda del paciente y en una aceptación tolerante refleja a1 individuo las diferencias entre sus proyecciones y las realidades existentes. Esto capacita al individuo a ser consciente de sus modos característicos de relacionarse y le permite aceptar de un modo realista las clases de ayuda que le ofrece el terapeuta. El individuo asume la dirección de su propio proceso de cambio; sus logros y metas son concedidos como su derecho y su responsabilidad. Dentro de las limitaciones de la estructura de la agencia el individuo es libre para moverse hacia su propia responsabilidad y su propia aceptación. Se cree que la relación entre el terapeuta y el individuo sirve tanto como forma de solución de un problema específico, como de crecimiento genuino. De este modo aunque algunos de los objetivos del trabajo del caso Funcional son reconstructivos, el término medio de los terapeutas no estan entrenados para tratar con los aspectos más inconscientes de la experiencia. La terapia es hasta ahora utilizada con fines reeducativos.
2.-TERAPIA DEL CASO DE DIAGNÓSTICO. Esta escuela basada ampliamente sobre las enseñanzas de Freud y sus contemporáneos trata de llegar a una experiencia emocional y correctiva para el individuo a través de una relación positiva con el terapeuta. La relación no es el foco central del tratamiento como el trabajo del Caso Funcional, sino más bien es usada como vehículo a través del cual se incrementa la capacidad del individuo para resolver sus problemas en un nivel más maduro. Las actitudes del individuo y la clase de relación que solicite del terapeuta son usadas diagnósticamente, pero no determinan la dirección de la terapia. El tratamiento es dirigido hacia la meta de disipar los conflictos internos, aumentar la fuerza del Yo, así como reducir mediante un planteamiento social las presiones ambientales existentes. Los objetivos varían gradualmente para enfrentarse a los requerimientos del diagnóstico y las necesidades específicas del individuo. Las técnicas incluyen: La catarsis, el Reacondicionamiento, guía, clarificación e interpretación. Se usan de cualquier modo que sea el mejor para incrementar las capacidades del “yo”, La discusión se enfoca en los problemas del individuo, sobre la manera de resolverlos y sobre los obstáculos desde el punto de vista de los sentimientos internos y las realidades sociales. 21
Hay una continua evaluación y reevaluación del problema a partir de claves dadas por las actitudes y patrones de conducta, de las respuestas individuales a la situación terapéutica y de las reacciones a las interpretaciones y sugestiones hechas por el terapeuta. Los sentimientos y las actitudes irracionales proyectados, son reconocidos y estudiados, conduciendo a una mayor conciencia de los patrones usuales de conducta y de sus orígenes en las primeras relaciones. El individuo gradualmente ve las conexiones entre sus actitudes y conflictos presentes y aquellos que él abrigaba acerca de sus padres y otros personajes del pasado. El resultado es un reforzamiento de las capacidades del Yo, una reapreciación de aspectos de la realidad separados de concepciones anacrónicas, un desarrollo del sentido del propio valer y una incorporación de conceptos sociales aceptables. En el Trabajo del Caso Funcional, los sueños y otros derivados del inconsciente son aceptados, pero no manejados o interpretados a menos que el trabajador social esté entrenado para hacer terapia reconstructiva.
REACONDICIONAMIENTO El reacondicionamiento puede ser descrito como terapia reeducativa, dado que tiene como objeto la sustitución de patrones antiguos por otros nuevos. El hecho de que los patrones neuróticos de conducta son el producto un condicionamiento defectuoso sugiere que los patrones neuróticos por un proceso de reacondicionamiento pueden ser sustituidos por otros de conducta normal. Entre los primeros trabajos de este tipo está el de Jones quien experimentó con un niño que habiendo sido mordido por un conejo había desarrollado un gran temor por el animal y por todos los conejos en general. Jones pensó que si pudiera lograr que el niño asociara el conejo con una emoción placentera el miedo del niño desaparecería. Decidió alimentar al niño con alimento apetitoso cuando tuviera hambre, al mismo tiempo que le mostraba la imagen del conejo a cierta distancia, entonces, gradualmente disminuía la distancia. El experimento tuvo éxito y el niño no volvió a experimentar miedo por el conejo. Otros experimentos de reacondicionamiento han sido llevados a cabo por Yate, Max, Mowrer y Mowere. Yate trató a una niña que se alteraba en presencia de los hombres; la hacía repetir la palabra "calma" a1 mismo tiempo que asociaba con ella, ideas de seguridad, de bienestar y de paz. La niña aprendió que la constante repetición de palabras en presencia de los hombres era suficiente para no alterarse. Max trató a un paciente homosexual que estaba obsesionado con pensamientos homosexuales siempre que entraba en contacto con ciertos objetos inanimados. Presentando estos objetos al paciente y dándole al mismo tiempo un electrochoque, era suficiente para terminar el poder que tenían estos objetos para estimular pensamientos homosexuales. Mowere y Mowrer, trató la enuresis construyendo un aparato que era colocado en la cama del niño enurético. Cuando la cama mojaba, provocaba que se cerrara un
circuito en la máquina que hacía sonar una campana que despertaba al niño. Ellos descubrieron que después de tres o cuatro de estos experimentos, el impulso para orinar era suficiente por sí solo para despertar a1 niño. El reacondicionamiento de fobias algunas veces es efectivo, particularmente en aquellas fobias que se han establecido por condicionamientos fortuitos. Los hábitos que el paciente encuentra dificultad en interrumpir, tales como: excesivo fumar, morderse las uñas, sobrealimentación, alcoholismo y algunas formas de adicción a los medicamentos responden a estos métodos particularmente cuando se refuerzan con la hipnosis. Thorne describe un método mediante e1 cual las reacciones de miedo pueden ser disipadas a través de un proceso de condicionamiento por la admisión verbal de la presencia del miedo, de la apreciación de que es una reacción común, de su aparición y de entrenarse a anticipar uno mismo, para evitar las respuestas inadecuadas. Se pueden asignar tareas que aumente el control emocional y el paciente será avisado de que se requieren muchos meses antes de que logre un éxito completo. En esta categoría pueden clasificarse la terapia de reflejos condicionados de Salter, en la cual, a través de la dirección autoritaria, se anima al paciente a abandonar los patrones destructivos de conducta y a practicar nuevos hábitos que serán de valor para él. Se ha postulado la teoría de que los organismos biológicamente sanos están en un estado que les permite una libre expresión de su emocionalidad (estado excitatorio). Por otra parte los organismos no sanos, con enfermedades emocionales, se dice que están en un estado de inhibición patológica, la cual ha llegado a ser una respuesta condicionada y que bloquea la excitación normal. La terapia debe ser dirigida hacia un desaprendizaje de los reflejos condicionados inhibitorios y a su reposición con reflejos condicionados excitatorios. Esto es cumplido por una práctica deliberada de reacciones excitatorios emocionales, hasta que lleguen a establecerse como reflejos condicionados. De este modo se anima al paciente a expresar sus sentimientos abiertamente, acompañándolos por reacciones motoras apropiadas o exageradas. Siempre que esté en una situación de desacuerdo con otros, debe deliberada y forzosamente expresarse a sí mismo en lugar de inhibir sus sentimientos. Son preferidas las reacciones espontáneas ante situaciones nuevas a la conducta convencional o que se ha practicado. El expresar sus autoelogios, es decir, sus propias opiniones y valores, es urgido como un medio indispensable para aumentar la confianza en sí mismo. Practicando tales actos positivos y “excitatorios” se dice que el paciente es liberado de los efectos dañinos de la inhibición. La hipótesis en la cual Salter basa su terapia, ha sido atacada como excesivamente especulativa y sus protestas de éxito se consideran como muy optimistas. 23
MÉTODOS SEMÁNTICOS DE TERAPIA La Semántica trata con los sistemas de símbolos, incluyendo las estructuras del lenguaje y el uso que se hace de estos sistemas por grupos sociales e individuos, así como la influencia sobre sistemas de valores sociales existentes y de las tendencias individuales de conducta, la Semántica empleada terapéuticamente trata de enseñar al individuo los principios del pensamiento científico a través de un uso más valido de la comunicación. El empleo de la semántica como método terapéutico necesita un alto grado de inteligencia en el paciente y requiere un entrenamiento semántico especial por parte del terapeuta. Durante el tratamiento se hace mutuo examen de las formas verbales usadas por ambos, terapeuta y paciente, para ver si se están comunicando los significados exactos. De ahí se sigue una evaluación detallada del paciente en relación con la eficiencia de su lenguaje y del uso de los símbolos, que capacite a la persona a verbalizar sus dificultades, a diferenciarlas, hacer inferencia y sacar conclusiones de los hechos. La persona debe conocer algo acerca del uso y abuso de los símbolos. Estos son los focos en la investigación en la terapia semántica. Johnson ha delineado el efecto de las dificultades semánticas en el ajuste. Un síndrome de desajuste es el producto de ideales irreales en la vida que traen consigo contrariedades y frustraciones. Parte del problema es debido a la duda que domina las ideas del individuo haciéndole imposible conceptuar claramente lo que el espera de la vida. Por lo tanto, él esta inevitablemente contrariado en sus esfuerzos para llegar a tener una vida agradable. Otra fuente de desajuste es el hecho de que no puede identificar ni aún situar sus problemas coherentemente porque su lenguaje esta poderosamente organizado y carece de claridad. Esta vaguedad en su pensamiento incluye nociones falsas acerca de él mismo y conceptos falaces del significado de su vida que interfieren con la formulación de metas realistas. Las distorsiones semánticas incluyen una sobre-verbalización, que puede servir como función para evitar el silencio o bien para una búsqueda obsesionante de los significados. La poca verbalización es otra respuesta, que a menudo es motivada por el temor al fracaso por l a desmoralización o p or las tendencias perfeccionistas. Puede haber rigidez verbal que involucre el contenido, el modo de verbalizar o los estados de ánimo. Puede haber también un defecto en la capacidad para discriminar los niveles de abstracción verbal y no verbal. Ocurren otros trastornos de la comunicación que requieren un análisis y diagnóstico cuidadoso. En la terapia una vez que se establece una buena relación con el terapeuta se practica el entrenamiento semántico y la reorganización. Las interpretaciones son dadas al paciente a medida que van apareciendo los defectos semánticos. El entrenamiento prosigue tan rápidamente como la resistencia del paciente lo permite. Tan luego como éste llega a ser capaz de formular su problema congruentemente, él obtiene confianza en su propia habilidad para comunicarse con libertad y claridad. Relajándose sus
rigideces verbales llega a ser más consciente de su problema real, de sus sentimientos acerca de sí mismo y de las metas de su vida. Porque siendo capaz de poner sus problemas en palabras significativas se le ayuda a la persona a adquirir un gran control volitivo sobre sus procesos emocionales. Cuando valoramos el método semántico de terapia, tenemos que considerar que todos los trastornos emocionales están asociados con problemas en la comunicación. Esto incluye entre otras cosas, vaguedad en la frase y defectos en el concepto. En tanto que haya poca claridad en el uso de los símbolos el individuo es incapaz de definir, diferenciar o pensar críticamente acerca de sus actitudes, valores o fines vitales. Es probable que una buena parte de la dificultad existente en la comunicación en la enfermedad mental, sea el producto de la represión. Un intento propositivo de borrar o hacer vagos ciertos temas dolorosos de la personalidad para mantenerlos fuera de la consciencia. En cualquier tipo de psicoterapia en que el paciente domine la ansiedad llega a ser capaz de sentir. Esto restaura en el paciente una medida de control voluntario sobre sus impulsos y le facilita tratar más adecuadamente con las fuentes de su problema. En resumen, el método semántico de terapia enfatiza las dificultades de comunicación del paciente. La enfermedad emocional es esencialmente considerada involucrando problemas de funcionamiento simbólico y el foco del esfuerzo terapéutico está en definir y aclarar símbolos, haciendo que el uso de ellos dado por el paciente sea más preciso; es obvio que el éxito alcanzado por este último presupone el establecimiento de una buena relación con el terapeuta y el manejo de la transferencia y resistencia como en cualquier otra clase de psicoterapia. Así pues aunque el punto central es diferente muchos de los procedimientos incluidos son probablemente los mismos que en otras terapias.
TERAPIA REEDUCATIVA DE GRUPO La terapia de grupo puede ser conducida hacia fines reeducativos de alteración de actitudes y patrones de conducta. El grupo ofrece al terapeuta una espléndida oportunidad tanto para observar la manera en la que el individuo se relaciona con los demás como traer a la conciencia del individuo las distorsiones en sus relaciones. Se aumentan también los beneficios en virtud de la experiencia real de funcionar con otros dentro del grupo establecido. El grupo constituye un medio en el que las actitudes de cooperación pueden crecer, expandirse y sustituir eventualmente a las tendencias neuróticas. Los practicantes de la terapia de grupo arguyen que los grupos pueden liberar y dar dirección a lo que es significativo, en un sentido social, en el individuo. El hombre es un ser social que necesita relacionarse con otros para funcionar adecuadamente como un ser humano. Desgraciadamente una persona sufre una enfermedad emocional, sufre de trastornos en las relaciones interpersonales, que finalmente lo alejan del grupo. El grupo terapéutico ofrece una oportunidad de resolver algunos de estos trastornos proveyendo 25
una atmósfera en la que la persona no se vea rechazada ni ridiculizada por sus impulsos neuróticos. El llega a ser en el grupo más tolerante consigo mismo y menos defensivo respecto de los demás a medida que el paciente interactúa con los demás miembros del grupo y su conducta es discutida de una manera franca y desapasionada, obtiene mayor comprensión, al mismo tiempo que experimenta sentimientos de una situación más aceptante. Aunque el grupo estimula los patrones destructivos en las relaciones interpersonales se espera que el paciente llegue a ser capaz de ajustarse a1 grupo sin explotar sus tendencias neuróticas de carácter. Por ejemplo una persona autoritaria puede aprender que puede someterse al grupo sin ser controlada o lastimada. Un individuo negativista puede descubrir que rindiéndose a los demás no presupone un abandono de sus derechos personales y su libertad. Un individuo retraído puede derivar placeres positivos mediante la incorporación lenta en las actividades del grupo. A medida que los miembros se relacionan entre sí libremente, aprenden a comprometerse, tanto a dar como a recibir la amistad, lo que puede aminorar y eventualmente reemplazar sentimientos destructivos interpersonales. Moreno ha diseñado una técnica terapéutica de grupo muy elaborada: el psicodrama. En este método el paciente es alentado a dramatizar espontáneamente sus situaciones, en el papel de actor para revivir muchos de sus conflictos, deseos, temores y actitudes. Por la actuación de sus problemas y la venti1ación de sus sentimientos y fantasías, se dice que la persona se desensibiliza a sí misma de sus terrores internos, realiza sus deseos ocultos, se prepara a sí mismo para las contingencias futuras y de cualquier modo resuelve muchos de sus problemas y conflictos profundos. Algunas veces el terapeuta, revisando la historia del paciente decide qué situación vital reactuará para trabajar el punto más importante del conflicto. Un recurso empleado a menudo es el del "yo" auxiliar asumido por un trabajador entrenado, que tanto se comporta como el paciente, cómo reacciona espontáneamente manifestando ideas y pensamientos que él cree que el paciente no es capaz de verbalizar. Al reactuar situaciones el paciente puede interpretar el papel no solo de sí mismo, sino también de personas significativas en su vida, tales como sus padres o hermanos. Mientras observa las actividades del paciente, el terapeuta puede permanecer en silencio o puede introducir preguntas o sugerencias. El material obtenido durante el psicodrama lleva con el terapeuta en sesiones siguientes. Aunque el psicodrama generalmente tiene un valor catártico emocional para el paciente, es posible en algunas circunstancias que el paciente sea ayudado en la comprensión de sus problemas en la medida en que estos revelan en sus actos y pensamientos y en que son reflejados otra vez a él por el “yo” “auxiliar”. Con la psicoterapia individual coordinada el paciente estará mejor capacitado para obtener un conocimiento más profundo de sus patrones de conducta que están afectados. Una forma de terapia reeducativa llamada "Relationship Group Therapy" es descrita por Glatzer y Pederson-Krag. Durante el tratamiento de grupo con este método, surgen, los patrones de personalidad.
La relación terapéutica del grupo llega a ser una experiencia real en que el paciente proyecta sus impulsos •
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y luchas. Estas son interpretadas al paciente por el terapeuta. Afloran y son manejadas las emociones inmediatas, particularmente las que el paciente puede llegar afrontar sin demasiada ansiedad. De esta manera, él gradualmente llega al conocimiento de algunos sentimientos reprimidos y aprende el origen de muchos de sus conflictos neuróticos. El objeto de esto es que la persona llegue a aceptarse a sí misma. Slavson describe un tipo o clase de terapia reeducativa bajo el nombre de “Activity Group Therapy”. Esta se utiliza con niños en un medio semejante al de un club social. Prevalece una tolerancia completa y hay libertad en la expresión de todas clases de conducta. Generalmente ocurre una ventilación catártica de sentimientos. Materiales tales como artes y oficios son proporcionados, se sirven refrescos y las salidas pueden ser posibles. El grupo funciona como una familia secundaria con el terapeuta convertido en el padre sustituto. Las relaciones establecidas con el terapeuta y con otros niños del grupo, lleva a una concepción más realista del mundo y de sí mismo. El niño obtiene un conocimiento profunda dentro del contexto de la actuación a través de la interpretación.
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CAP. VII. TERAPIA DE INSIGHT CON METAS RECONSTRUCTIVAS (TERAPIA RECONSTRUCTIVISTA).
Un rasgo característico que diferencia las terapias de apoyo, reeducativas y reconstructivas se refiere al grado de insight adquirido. En terapia de apoyo, la cantidad de insight es mínima; en terapia reeducativa es más extensa, pero enfocada en problemas relativamente conscientes. El objetivo en la terapia reconstructiva es hacer conocer al paciente sus conflictos inconscientes y los derivados de éstos, los cuales producen dificultades en las relaciones interpersonales y un derrumbe de las defensas y modos de ajuste. Esto es considerado importante para facilitar modificaciones extensas en la estructura del carácter. La terapia reconstructiva tiene como metas no sólo la restauración del sujeto a un funcionamiento efectivo en la vida a través de la resolución de síntomas inhibidores y relaciones interpersonales perturbadas, sino que además tiende a provocar un desarrollo de maduración emocional con la creación de nuevas potencialidades adaptativas. Los métodos empleados para traer el material inconsciente a la atención del sujeto fueron desarrollados originalmente por Sigmund Freud. Incluyen técnicas tales como: asociación libre, interpretación de los sueños y análisis de la transferencia; están incluidas además las interpretaciones estratégicamente medidas y el manejo de las resistencias al contenido del material inconsciente y a la relación con el terapeuta. Un conocimiento de los determinantes genéticos de la personalidad del individuo y de la relación de estos determinantes con su estructura caracteriológica actual, ayuda al proceso terapéutico. Para hacer este tipo de terapia, el terapeuta debe de preferencia haber sido psicoanalizado y haber tratado con éxito a un número X de pacientes bajo la supervisión de un psicoanalista. Como ha sido indicado previamente, cambios reconstructivos de la personalidad ocurren algunas veces (rara vez) en forma espontánea durante el curso de las terapias de apoyo y reeducativas, o al terminar estos tratamientos como consecuencia de las relaciones más positivas con la gente. Por ejemplo, el individuo puede trabajar en el medio de la relación con el terapeuta, o con una persona fuera de la terapia, conflictos arcaicos tales como: necesidades de dependencia persistentes, miedo al rechazo o de la sobreprotección, alejamiento y agresión inadecuada. El puede incluso conectar el origen de tales impulsos con acondicionamientos y experiencias desafortunadas de la niñez. Los cambios reconstructivos que ocurren de este modo son, sin embargo, la excepción más que la regla. En la situación de tratamiento, está deliberadamente planeada para promover dentro o fuera de la terapia, una experiencia vital, con insight de los temores o conflictos más profundos del individuo. Si aceptamos la afirmación de Freud de que el psicoanálisis incluye cualquier línea de investigación,
no importa cuál sea su dirección, que reconozca la transferencia y resistencia: debemos concluir que la terapia reconstructiva es psicoanalítica en esencia. Hay tres tipos de terapia de insight con metas reconstructivas: Psicoanálisis Freudiano, Psicoanálisis no Freudiano y la Psicoterapia psicoanalíticamente orientada. La meta es la misma: provocar cambios reconstructivos en la personalidad. Difieren en cuanto al método: la primera es más o menos la técnica original de Freud, la segunda incluye aportaciones de Horney, Sullivan, Rank, Adler y Stekel, es una técnica modificada más activa. La tercera es la más activa de las terapias reconstructivas, incluye algunas de las técnicas descritas por Alexander y French.
PSICOANÁLISIS FREUDIANO La psicoterapia reconstructiva tiene una deuda de proporciones monumentales con Sigmund Freud, quien introdujo la subestructura sobre la que se basa la Psiquiatría moderna. Aunque muchas de sus presunciones teóricas originales han sufrido modificaciones, las observaciones clínicas de Freud, permanecen como bases fundamentales del método científico en la Psiquiatría. En 1880 Joseph Breuer descubrió que cuando una muchacha histérica era inducida a hablar libremente bajo hipnosis, expresaba una emoción profunda y experimentaba un alivio de sus síntomas. Bajo la impresión de que su histeria se originaba en ciertas experiencias dolorosas tenidas mientras cuidaba a su padre enfermo, Breuer la estimuló bajo un estado hipnótico a recordar y revivir las escenas traumáticas. Esto pareció curarla de su histeria. Diez años después junto con Freud, Breuer continuó su investigación y en 1895 los dos publicaron sus observaciones en su libro “STUDIEN UBER HYSTERIA”, sus conclusiones son: “los síntomas histéricos son el resultado de experiencias tan traumáticas para el individuo que fueron reprimidas”. La energía mental asociada con las experiencias es bloqueada y no siendo capaz de alcanzar la consciencia se convierte en inervaciones corporales. La descarga de las emociones estranguladas (abreacción) de sus canales normales durante la hipnosis aliviaría la necesidad de desviar la energía en los síntomas. Este método fue llamado catarsis. Freud encontró pronto que resultados terapéuticos igualmente buenos podían obtenerse sin la hipnosis, sólo permitiéndole al paciente hablar libremente, expresando cualquier idea que llegar a su mente. Inventó el nombre de “psicoanálisis” para el proceso del descubrimiento y la permisividad de la expresión verbal de las experiencias traumáticas escondidas. Freud encontró que había fuerzas que se oponían a que estas experiencias se hicieran conscientes y descubrió que era necesario neutralizar estas fuerzas represoras antes de que se hiciera posible el recuerdo. Para combatir estas resistencias Freud sugería al paciente hablar libremente de lo primero que se le ocurriese, Freud observó en la libre asociación, un tema secuencial que daba datos acerca de la naturaleza del material reprimido. Freud 29
demostró por autoanálisis onírico que los sueños eran expresiones de deseos inconscientes, que evadían las barreras de la represión asumiendo disfraces simbólicos, él perfeccionó una técnica de llegar al significado del material inconsciente a través de la traducción de los símbolos. Freud notó también que cuando el paciente era estimulado a decir cualquier cosa que tuviera en su cabeza, verbalizaba actitudes irracionales para con el terapeuta, tales como: amor profundo, odio, temor, miedo, sobrevaloración, desengaño y otros aspectos que no estaban justificados por la situación real. Notó también que el paciente identificaba al terapeuta con personajes significativos de su pasado, particularmente con sus padres y que esta identificación motivaba que transfiera al terapeuta actitudes similares a las que originalmente había tenido con ellos. A este fenómeno, Freud le dio el nombre de transferencia. Por ejemplo. Un paciente con una fobia de estar sujeto a un daño inminente pero indefinible, comenzó a desarrollar en cierta fase de su análisis un temor hacia su analista que se expresaba en sus miedos de ser mutilado. Al mismo tiempo aparecieron temores incestuosos para la madre en los sueños. El análisis de la relación con el analista (transferencia) hacia posible revelar una identificación del analista con el padre del paciente. Entonces sería aparente que el paciente secretamente tenía miedo de ser dañado por el padre a cause de los deseos prohibidos que tenía para la madre y su fobia era la expresión de su miedo a la mutilación que había sido reprimida. El traer a consciencia del paciente los orígenes de su miedo y el hacerlo darse cuenta de su naturaleza irracional determinaría la curación o la mejoría de su neurosis. El material descubierto por Freud a través de sus estudios sobre la asociación libre, la interpretación de los sueños y del análisis de la transferencia, le sugirió que había una porción dinámica de la Psique, estrechamente asociada con el trastorno emocional que no seguía las leyes normales del funcionamiento mental. A este aspecto d la mente le llamó “inconsciente” y se propuso determinar las leyes únicas que regían el componente psíquico reprimido. Al estudiar los símbolos provenientes del inconsciente, notó que se referían principalmente al material sexual y a partir de éste concluyó que el inconsciente en su mayor parte estaba preocupado con deseos y temores sexuales. En consecuencia resumió que los sucesos traumáticos más importantes que habían sido reprimidos eran de naturaleza sexual. El desarrolló su “Teoría de los Instintos” o “La Teoría de la Libido” basado ampliamente en esta evidencia. En su Teoría de los Instintos Freud afirmó el hecho de que toda su energía tiene su origen en los instintos, los cuales se expresan persistentemente (compulsión a la repetición) y son representados mentalmente como ideas con una carga emocional (catexis). Un instinto fundamental era el de EROS o instinto de vida o sexual, que se manifestaba en una fuerza llamada “libido” es lo que empujaba el desarrollo del individuo hacia la madurez sexual. Sin embargo la “libido” estaba sujeta a muchas vicisitudes de desarrollo en su curso hacia la genitalidad adulta. Durante el primer año de la vida se concentraba alrededor de la zona oral, la boca y los labios y el niño obtenía una clase de placer erótico
chupando y después mordiendo. Al final del primero año había un cambio parcial de la libido a la zona anal y se obtenían placeres intensos con la retención y expulsión de las heces. Durante este período los intereses del niño estaban más o menos concentrados en sí mismo (narcisismo) y las satisfacciones estaban primordialmente localizadas dentro de su propio cuerpo (autoerotismo). Las relaciones con las gentes eran primitivas y estaban circunscritas solamente a una parte del padre (relaciones de objetos parciales) como el seno o el pezón en lugar del padre entero. Alrededor de los tres años la libido se centraba en la zona fálica-el pene y el clítoris. “Las relaciones de objeto” eran menos primitivas y se extendían a una relación más completas con el padre. Sin embargo el niño era fundamentalmente ambivalente respondiendo a sus padres y a la demás gente con una mezcla de odio y amor. Este desarrollo psicosexual era continuado por el periodo edípico durante el cual el niño pequeño desarrollaba un profundo interés hacia su madre, con fuertes tonos sexuales y deseos de una propiedad exclusiva. La niña pequeña que envidia al hombre la posesión de pene, creado en parte por un deseo de repudiar su femineidad y volverse un hombre (envidia del pene) y resintiendo el hecho de que no tiene pene, acusa a la madre de esta privación y se vuelve hacia el padre, con un interés sexual intensificado, en el caso del niño, la hostilidad para el padre, debida a su deseo de eliminarlo como un rival generaba el miedo de su contrahostilidad, y particularmente el temor a la castración, que le provocaba tal ansiedad como para hacerlo que abandonara su interés en la madre y se hiciera amigo del padre. La intensidad del miedo se hacía tan avasalladora e incapaz de soportar, que el niño se veía forzado a someterse a su competidor, más poderoso, renunciando, repudiando y reprimiendo sus sentimientos sexuales hacia la madre. Se veía obligado también a renunciar a sus impulsos hostiles hacia el padre. La niña renuncia a sus intereses masculinos y acepta un papel pasivo femenino. Bajo ciertas condiciones, el desarrollo psicosexual normal era impedido por una “fijación” de la libido en las zonas orales, anal y fálica. La libido fijada de esta manera, estaba incapacitada para participar en el desarrollo de una genitalidad completa. Freud pensó que los determinantes de esta situación eran tanto factores constitucionales como las experiencias vividas. Las más prominentes eran la gratificación excesiva o las frustraciones severas. Bajo estas circunstancias, la corriente libidinal sufría lo que se llamaba una “regresión” a puntos de fijación pregenitales. Cuando ocurría esto, se revivían los intereses y las actitudes características de la niñez, con tendencias sexuales inmaduras, relaciones de objetos parciales y narcisismo. Los conflictos y patrones infantiles también eran revividos en este proceso. Las perversiones sexuales constituían la expresión positiva de las fijaciones libidinales pregenitales, mientras que los síntomas neuróticos eran el negativo o la expresión convertida. Freud concibió el aparato mental, como un órgano que evitaba el estancamiento de energía. El dolor 31
estaba relacionado con un incremento de la energía y el placer con una disminución. Para comprender las operaciones del aparato mental, Freud elaboró una estructura topográfica de la Psique, que comprendía el ELLO, reservorio de la energía instintiva; el SUPERYO, un área supervisora que servía a una función de censura y sancionamiento y el YO, como la estructura que mediaba entre los ajustes internos y externos. Aún cuando estas subdivisiones fueron reconocidas por Freud como empíricas, arbitrarias y metapsicológicas, fueron conservadas por él como una necesidad conceptual. Freud clasificó el ELLO como la mente original, indiferenciada, el depósito de la energía instintiva y las urgencias heredadas. Contenía los instintos del Eros-la vida o instinto sexual- y tanatos-el instinto de muerte. Proveía al individuo con energía dinámica (libido) que vitalizaba cada órgano y tenido y buscaba expresión en respuesta al “principio del placer”, utilizando cualesquiera de las conductas que fueran asequibles. Por medio de las impresiones recibidas a través de los órganos de la percepción, el ELLO sufría modificaciones desde inmediatamente después del nacimiento. La diferenciación del niño como una entidad diferente del mundo estaba ligada a la evolución del YO, el que asumía cada vez más la función de un órgano ejecutivo, sujetando al ELLO a las demandas de la realidad (principio de la realidad). Las impresiones importantes, particularmente las relacionadas con experiencias con los padres o subrogados, las frustraciones creadas por las prohibiciones de las tendencias placenteras se registraban en la mente del niño y estimulaban mecanismos primitivos de proyección e introyección. En la proyección, la agresión se descargaba hacia fuera y se dirigía a los padres, en la introyección, las figuras paternales frustradoras eran “incorporadas” dentro del aparato psíquico del niño. Por medio de estos mecanismos, se desarrollaban los rudimentos de un SUPER-YO que más tarde, con la resolución del complejo de Edipo se cristalizaba y se hacía cargo de las punciones y prohibiciones de guía de los padres. Un aspecto del SUPER-YO contenía ideales constructivos hacia los cuales el niño tendía (YO ideal). Bajo la acción del SUPER-YO, el YO creaba regresiones contra las tendencias libidinales y sus representaciones ideativas. Tales represiones servían para evitar el conflicto: cuando sin embargo, por cualquier razón, se aflojaba la represión o era insuficiente, el YO era invadido con el contenido d lo reprimido. Esta amenaza a la seguridad del individuo despertaba ansiedad y era una señal de peligro que indicaba la salida del material reprimido. A medida que Freud continuó su trabajo, puso menos énfasis cada vez en las emociones estranguladas, vinculadas a las experiencias traumáticas tempranas, como la causa original de las neurosis. Cada vez más reconoció la naturaleza propositiva de los síntomas y en 1926, revisó drásticamente su teoría de las neurosis, afirmando que los síntomas eran no solamente manifestaciones de las tendencias instintivas reprimidas, sino que también representaban las defensas contra estas tendencias. Sin embargo, afirmaba Freud, la esencia de las neurosis era la represión de los miedos y experiencias infantiles, que continuamente forzaban al individuo a actuar en el presente como, si estuviera en el
pasado. El neurótico parecía estar dominado por ansiedades pasadas, que disociadas, operaban autónomamente y no tenían un lugar propio en el contexto de la realidad. Los peligros internos eran constantemente amenazados por los esfuerzos de ello para descargar tensiones acumuladas, tal descarga era evitada por la fuerza mental del SUPER-YO, por medio de la represión para prevenir la descarga de la tensión. La represión era una fuerza dinámica que intentaba alejar los peligros internos. Sin embargo, el mantenimiento de la represión requería un gasto enorme de energía. El YO obtenía esta energía del ELLO de un modo subversivo. Así la idea o tendencia investida con libido (catexis) era privada de la libido y esta energía se usaba para oponerse a la idea o tendencia (contracatexis). Para evadir las fuerzas represoras y proveer con una descarga sustituta de la energía reprimida y un alivio consiguiente de la tensión, eran usados mecanismos sutiles tales como la simbolización, condensación, distorsión y desplazamiento. Las fantasías, los sueños y los síntomas eran expresión de tales mecanismos. Cuando la expresión sustituta esta en armonía con los valores sociales y los ideales del SUPER-YO se encontraba el mejor medio de alivio (sublimación). Cuando no estaba en armonía, se producía un conflicto y se recurría nuevamente a los mecanismos represores. Si la represión no era efectiva para aliviar la tensión, era posible una regresión a modos más tempranos de adaptación. Esto acontecía particularmente cuando el individuo era confrontado con experiencias similares o representativas de las que habían iniciado la ansiedad en la niñez. El YO reaccionaba automáticamente a estas experiencias, como si las condiciones de la realidad de los años posteriores no hubieran tenido un efecto corrector sobre la situación original de peligro. Respondían esencialmente con las mismas defensas de la niñez, aún cuando éstas, ahora ya eran inapropiadas. El mantenimiento de una relación con la realidad, a expensas de un balance intrapsíquico, producía un desequilibrio psiconeurótico. El conflicto existente aquí era entre el YO y el ELLO. Si el balance intrapsíquico se desarrollaba a expensas de las relaciones con la realidad, la consecuencia era una psicosis. La última resultaba cuando el YO era arrollado por las fuerzas del ELLO, en este caso el conflicto era entre el YO y el mundo externo. Además de la teoría de la libido descrita arriba, Freud elaboró la Teoría del Instinto de Muerte para comprender fenómenos que no eran explicables en términos de la libido. Postuló la existencia de un instinto en el ELLO, que promovía la agresión y las tendencias destructivas. Este instinto se manifestaba en la “compulsión a la repetición” un fenómeno que tendía a deshacer la evolución progresiva del organismo y retornarlo a su estado inorgánico primordial. El instinto de muerte, aunque algunas veces se libidinizaba (sadismo) era totalmente diferente del instinto sexual. El psicoanálisis terapéutico Freudiano se basa en la Teoría de la Libido descrita. Descansa sobre la 33
hipótesis de que la enfermedad neurótica se nutre de la represión de aspectos vitales y experiencias del ser; particularmente experiencias orales, anales y sexuales, (incluyendo edípicas), en relación con figuras paternales importantes. La represión es motivada por el miedo a la pérdida de amor o del castigo de los padres, que han sido internalizados en el SUPER-YO. Los sentimientos, actitudes y miedos reprimidos y las experiencias tempranas asociadas con ellos, continúan tendiendo al reconocimiento consciente, pero se mantienen fuera de la consciencia por miedo a la repetición de la pérdida del amor o castigos paternos investidos ahora en el SUPER YO. El alejamiento de la consciencia hace imposible que el individuo pueda enfrentarse a sus conflictos básicos. Estos permanecen en su estado original, sin corregir por la realidad y por las experiencias ulteriores. La energía requerida para mantener la represión, así como para sostener otras defensas contra la ansiedad, priva al sujeto de la energía que podría utilizar para promover su desarrollo psicosexual. La terapia de necesidad, consiste en restaurar a la consciencia lo que le fue privado por la represión, y que ha estado restando energías que son necesarias para promover el desarrollo de la personalidad. En la terapia, la relación con el terapeuta ayuda a dar fuerza al yo, hasta el punto en que pueda enfrentarse con la ansiedad que es movilizada por el retorno a la consciencia de lo reprimido. Es esencial que el paciente reconozca los derivados de lo reprimido, ya que éstos representan en una forma atenuada, el material evitado, para minimizar la distorsión de situaciones comunes y corrientes, así como otras influencias de la realidad. Esto es promovido por ciertos procedimientos técnicos tales como la “asociación libre”, la posición recostado en el couch, la pasividad del terapeuta, el patrocinio de la transferencia, el uso de los sueños y el enfocar las entrevistas fuera de las consideraciones de la realidad. La base del psicoanálisis Freudiano radica en lo que quizás fue el más vital descubrimiento de Freud: la Transferencia. Como ha sido previamente indicado, Freud encontró que el paciente, si no se le interfiere, inevitablemente proyectará en la situación terapéutica, sentimientos y actitudes que fueron parte de su pasado. Algunas veces las manifestaciones transferenciales se hacen tan intensas que el paciente reproduce y reactúa realmente, con el terapeuta, situaciones conflictivas y experiencias traumáticas (neurosis de transferencia) que habían sido sujetas a la amnesia infantil. Se piensa que el SUPER-YO sufre una modificación, al recuperar y reconocer esas experiencias reprimidas y las situaciones de conflicto que nunca habían sido resueltas y al revivirlas con una nueva figura paternal y no punitiva. El individuo se hace tolerante a su ELLO, y más capaz de alterar las defensas de su YO que habían impedido su adaptación. Finalmente ocurre un dominio de sus conflictos tempranos y la liberación de la libido fijada que puede entrar entonces en el desarrollo de una personalidad madura. Dado que el complejo de Edipo es considerado por Freud como el núcleo de toda neurosis, su análisis y evolución en la transferencia constituye un foco primordial. Cuando no es revelado el complejo de Edipo, cuando sus manifestaciones patológicas no son completamente analizadas y resueltas y cuando los
recuerdos olvidados de las experiencias infantiles no son restaurados, el tratamiento es considerado incompleto. Dado que el psicoanálisis Freudiano es análisis de transferencia, se emplean todos los medios para facilitarla. Estos incluyen el tomar un papel excesivamente pasivo por parte del terapeuta; la verbalización por el paciente de una clase especial de comunicación- “asociación libre”- y el análisis del material onírico, el mantenimiento de un contacto intenso con el paciente sobre la base de no menos de cinco visitas semanalmente y el uso de la posición acostado en el “couch”. La pasividad por parte del terapeuta es juiciosamente mantenida incluso a través de largos periodos de silencio. El terapeuta también se abstiene de reaccionar emocionalmente, o responder positiva o negativamente a cualquier actitud o sentimiento expresado verbal o no verbalmente por el paciente. Se observa un estricto anonimato y no se da información personal al paciente independientemente de qué tan inoportuno se haya vuelto. El terapeuta se adhiere a una actitud no crítica, no punitiva y no perdonadora, y son prohibidas cualesquiera afirmaciones dogmáticas. La única “regla” que se pide al paciente que observa es la “regla básica” o “regla fundamental” que consiste en verbalizar cualquier cosa que llegue a su mente, independientemente d lo pasajero, repulsivo o falto de importancia que pueda parecer: “asociación libre”, Esta clase de pensamiento no dirigido, es el medio más importante de rastrear el inconsciente y de revivir conflictos inconscientes y los recuerdos vinculados con su origen. Aún más importante es el hecho de que la asociación libre y la pasividad del análisis favorecen la evolución de la transferencia. En tanto que el paciente permanece asociando libremente, el terapeuta se mantiene silencioso, puede hacer incluso sesiones completas que transcurran sin un comentario. El terapeuta debe luchar contra las tentaciones de “hacer charla” o los impulsos para exponer una teoría. Solo interfiere cuando se desarrollan resistencias para asociar libremente y entonces lo hace sólo hasta que el paciente sigue hablando. El análisis de los sueños se utiliza constantemente como otro medio de penetrar al inconsciente. Al activar el material reprimido y el trabajar sobre las defensas que se han revelado en la estructura del sueño, el terapeuta ayuda al desarrollo de la transferencia. La frecuencia de las visitas en el psicoanálisis Freudiano es importante. Se requieren no menos de cinco sesiones semanales para estimular la transferencia. En algunos casos pueden bastar cuatro visitas. Un número menor de visitas animará el acting-out y otras resistencias a la transferencia. El uso de la posición recostada en el couch facilita la concentración del paciente en la tarea de la asociación libre con el menor contacto posible con la realidad. También ayuda al terapeuta a enfocar el contenido inconsciente subyacente en la verbalización del paciente, sin tener que ajustarse a las exigencias que existen en la posición cara a cara. Concentrándose en su vida interior más que en la 35
realidad externa ayuda a aflorar el fenómeno de la transferencia. Durante los estados tempranos del análisis la tarea principal es observar a través de las asociaciones libres y de los sueños, los conflictos inconscientes y los tipos de defensa empleados por el paciente, los cuales forman una especie de huella particular es utilizada después en el período de la transferencia. Debido a que la represión es amenazada por la operación de explorar el inconsciente, es susceptible de aparecer la ansiedad que estimula los mecanismos defensivos. Estos funcionan como resistencias para la productividad e incluso para la verbalización. La asociación libre puede cesar por lo tanto y el paciente puede exhibir otras manifestaciones que se opongan a la cooperación con el tratamiento. Estas resistencias son manejadas por medio de la interpretación. A través de la interpretación el paciente se hace consciente de cómo y porqué se está resistiendo y de los conflictos que hacen que esta resistencia sea necesaria. Más tarde o más temprano el paciente “transferirá” sentimientos y actitudes pasadas a la relación actual con el analista, la observación de “regla básica”, el ataque de sus resistencias mediante la interpretación y la consideración del material inconsciente en los sueños y las asociaciones libres, eliminan los recursos protectores habituales y las fachadas que permiten al paciente mantener una relación convencional. Es más capaz entonces de expresar hacia el terapeuta tendencias que tienen sus orígenes en las experiencias pasadas, quizás incluso de reproducir su pasado en el presente. De este modo se desarrolla una reactualización de los conflictos patogénicos pasados. A diferencia de la terapia reeducativa y de apoyo, en las que la transferencia puede ser utilizada como un vehículo terapéutico, aquí la transferencia se interpreta para exponer su naturaleza. Este es el medio principal de resolver las resistencias, de traer a la consciencia del individuo el material evitado y de que se percate del origen histórico de sus conflictos. El desarrollo de la transferencia puede ocurrir insidiosamente o puede aparecer súbitamente en su forma más pura. A menudo s muestra en que en el contenido de las asociaciones libres, de sentimientos, intereses y relaciones pasadas con los padres, a tópicos más situaciones y sucesos corrientes. Este cambio es una evidencia de la resistencia a traer material más reprimido que se activó por la irrupción de sentimientos transferenciales. Algunas veces puede cesar completamente la asociación libre, aparecer largos períodos de silencio que son producidos por una incapacidad para hablar de sentimientos relacionados con el terapeuta. El propósito de la charla superficial o del silencio es alejar de la consciencia nociones reprimidas y recuerdos olvidados de la temprana niñez asociados particularmente con el complejo edípico. Hasta que éstos son traídos a lo abierto, las emociones vinculadas con ellos descargadas y los recuerdos revividos, se resuelve la base conflictiva de la neurosis, que de otro modo permanece sin tocar. La neurosis transferencial ofrece una oportunidad para esta reviviscencia, dado que en la relación con el terapeuta, el paciente actuará sus afectos, miedos y odios, que fueron característicos
de sus propias experiencias durante el período edípico. La transferencia, sin embargo, actúa como una fuente de resistencias poderosas que impiden el progreso terapéutico. Una vez que el paciente está en estado de resistencia, habitualmente está decidido a aferrarse a ella a expensas de cualquier otra motivación, incluyendo la de sanar. En el lado positivo, la transferencia es diagnósticamente importante, dado que revela un cuadro más exacto de los conflictos internos del paciente. Además lo induce a ajustarse a trabajar en una situación más favorable aquellos conflictos que había bloqueado su maduración. La resolución de la transferencia es considerada por los psicoanalistas Freudianos, el vehículo más poderoso conocido hasta la fecha para producir una alteración estructural de la personalidad. Las interpretaciones activas de la transferencia son esenciales para su resolución. Estas incluyen la interpretación de sus manifestaciones, su origen y sus propósitos pasados y presentes. El trabajar la transferencia es acompañado de una selección de experiencias olvidadas infantiles y de la niñez, una revaloración de las distorsiones en relación con los padres y sus figuras subrrogadas. Las interpretaciones habitualmente serán negadas al principio como parte de las manifestaciones de la resistencia. El conocimiento de la naturaleza irreal de la transferencia habitualmente es opuesto por el paciente, porque constituye una amenaza muy grande para él, o porque no quiere abandonar las gratificaciones transferenciales que son consideradas esenciales para la vida misma. En tanto que él continúe aceptando la transferencia como materia de hecho, el análisis será interminable, a menos que sea terminado forzadamente por cualquiera de los dos participantes. Con la persistencia del terapeuta, las interpretaciones habitualmente se afirman y el paciente es premiado con un mayor insight, un sentimiento aumentado de dominio y la liberación de los síntomas neuróticos y un crecimiento genuino en la madurez. El terapeuta también debe estar constantemente en guardia contra las manifestaciones de la contratransferencia, que pueden ser variadas y disfrazarse y que son movilizadas por los problemas no resueltos y las necesidades dentro del mismo terapeuta. Las formas comunes de contratransferencia son ataque sádicos sutiles al paciente, impulsos para ser grandioso y omnipotente, deseos de rechazar al paciente o de alejarse de la relación. Es debido a la contratrasferencia, que se considera esencial el análisis personal para el analista, para que pueda manejar mejor sus tendencias inconscientes y las resistencias que se desarrollan como consecuencia de su contacto con los pacientes. A medida que el YO del paciente es reforzado por su alianza con el terapeuta, se hace más y más capaz de tolerar derivados menos distorsionados del conflicto inconsciente. La interpretación continuada por el terapeuta de los sentimientos y actitudes inconscientes del paciente, así como de los recursos defensivos que emplea contra de ellos, le permite enfrentarse a sus problemas viendo cómo condicionan cada aspecto de su vida. En el medio de relación terapéutica, el individuo es ayudado a afrontar sus 37
miedos arcaicos y sus errores de concepción, resolviéndolos a través de vivirlos en la transferencia. El paciente finalmente es capaz de resolver las fijaciones libidinales y liberar la energía que originalmente debía haber contribuido a la formación de una organización sexual madura. El desacuerdo con ciertos conceptos psicoanalíticos forma una legión. Incluso los analistas que se consideran “ortodoxos” freudianos, no están en acuerdo completo con la teoría y métodos de Freud. Por ejemplo, hay muchos analistas que dudan de la hipótesis del instinto de muerte. Por lo que se refiere a la técnica, prácticamente todo analista complementa dos métodos psicoanalíticos con sus modos específicos. Un extenso cuestionario distribuido por Glover a un grupo representativo de analistas demostró que las desviaciones de las técnicas ortodoxas eran extensas. Había diferencias en la forma, el tiempo, la cantidad y profundidad de la interpretación. El grado de adherencia a la asociación libre variada, lo mismo sucedía con la pasividad y la anonimidad, el uso del reaseguramiento y el manejo de la transferencia. Las variaciones en los modos de hacer psicoanálisis estaban indicadas por el hecho de que de las 22 preguntas, había un acuerdo general sólo en 6 e incluso aquí no había conformidad completa. Las críticas al psicoanálisis Freudiano son hechas tanto por aquéllos que no han tenido un contacto íntimo con la técnica psicoanalítica, como por psicoanalistas bien entrenados que han aprendido extensamente los principios Freudianos. Las líneas de desacuerdo serán discutidas en la siguiente sección sobre el psicoanálisis no freudiano. Una de las críticas más frecuentes al método Freudiano es la de que algunos analistas insisten en encajonar a sus pacientes dentro de una estructura teórica preconcebida. Cuando el paciente no produce el material apropiado, que corrobore la noción aceptada de psicodinamia, o cuando rehusa aceptar interpretaciones, se dice que está en estado obstinado de resistencia. Otra crítica expresada por los no-freudianos es la de que en su tendencia a introducir insights “profundos” al paciente, al analista hace interpretaciones dogmáticas. Han sido muchas las desviaciones de la técnica “ortodoxa”, practicadas incluso por aquéllos que se adhieren a los principios teóricos básicos del psicoanálisis Freudiano. Las variaciones han sido ocasionadas por la observación de que los problemas de muchos pacientes no son influidos favorablemente por la adherencia a la “regla básica”, la anonimidad y pasividad del terapeuta, la minimización de la importancia de las presiones de la realidad y los problemas corrientes interpersonales, y el establecimiento de una neurosis de transferencia. En consecuencia los esfuerzos terapéuticos se han dirigido a incrementar la represión, facilitar compensaciones y sublimaciones mejores y estimular la liberación de la emoción fijada por técnicas más activas que las de los psicoanalistas “ortodoxos”. Dado que el énfasis se pone más en las defensas usadas por el individuo, que en las vicisitudes originales que lo forzaron a adoptar estas defensas inadecuadas, la neurosis de transferencia no es considerada como un objetivo primario. Se le demuestran constantemente al individuo las contradicciones inherentes en su actual estructura defensiva y lo inadecuado de sus
respuestas en términos de la situación real existente. Se ayuda al paciente a desarrollar defensas más adecuadas de acuerdo con la realidad social. Se enfatiza la idea de que el complejo de Edipo y las experiencias formativas que contribuyeron a su resolución inadecuada pueden no hacerse conscientes. Y sin embargo, aún cuando no es reconocido ni manejado directamente, el complejo de Edipo no resuelto, puede ser manejado y controlado mejor, por defensas más maduras que resulten de la terapia, defensas que se aproximen al ajuste de la persona “normal”. Las modificaciones técnicas empleadas por aquéllos que se han desviado de la teoría ortodoxa Freudiana, y de sus métodos incluyen las siguientes: 1.- La pasividad del terapeuta en la relación es sustituida por la actividad, con objeto de tratar más adecuadamente con la resistencia y de minimizar el desarrollo de la transferencia neurótica. Por la misma razón, la anonimidad del terapeuta no se observa completamente. 2.- Se abandona la libre asociación como “regla fundamental”, la entrevista se hace enfocada. 3.- La posición recostada en el couch se reemplaza parcial o completamente por la de estar sentado cara a cara. 4.- La frecuencia de las visitas se puede reducir a tres veces por semana, y algunas veces a una. 5.- La relación terapéutica es manejada de modo que la transferencia se resuelva tan pronto como empieza a operar como una resistencia. Los elementos positivos en la relación, pueden ser estimulados como un agente catalizador en la terapia. La relación es mirada no sólo como un espejo que refleje los conflictos inconscientes, sino también como un vehículo que tiene valores en sí misma como una experiencia de crecimiento. 6.- El foco en la terapia se pone tanto en los problemas inconscientes como en los conscientes de la personalidad. Los problemas comunes y corrientes y las situaciones son enfatizados tanto como las experiencias del pasado. 7.- Hay una mezcla de técnicas analíticas con métodos de tipo apoyo y reeducativas. Las contribuciones más notables de los no-freudianos a la psiquiatría dinámica han sido hechas por Adler, Jung, Ferenczi, Stekel, Reich, Rado y miembros de la “escuela dinámico-cultural”, entre los que se incluye a Fromm, Horney y Sullivan. 1.- LA “PSICOLOGÍA INDIVIDUAL” DE ALFRED ADLER Adler rompió con Freud, debido a diferencias sobre la importancia de la sexualidad infantil y la validez de la teoría de la libido, él insistía en que el desarrollo del hombre estaba condicionado más por el ambiente social que por las fuerzas biológicas. Dado que estos sentimientos de inferioridad se oponen al sentimiento de seguridad y de bienestar, el individuo intenta enfrentarse a ellos con patrones elaborados de conducta y actitudes compensatorias. Entre éstos están “la voluntad de poder” caracterizada por deseos 39
de poder, dominio y superioridad. Este, el modo “agresivo” de luchar contra la inferioridad, está asociado en la mente, tanto de hombres como de mujeres, con el concepto de “masculinidad”. Un modo “sumiso” de tratar la inferioridad es esconderla, negarla o escaparse de ella por procesos psicológicos tales como la fantasía o la racionalización. El individuo que es incapaz de obtener autoestimación y poder por otros medios, puede intentar lograr sus objetivos por una “fuga de la realidad” y el desarrollo de síntomas neuróticos. Dado que el papel femenino es asociado con la inferioridad, tanto los hombres como las mujeres muestran una “protesta masculina” para compensar sus características femeninas. La constelación de impulsos, actitudes y esfuerzos que se juntan para superar la inferioridad y lograr el poder, son organizados en un complicado “estilo de vida” o “plan de vida”, que influye sobre el individuo en cada aspecto de su funcionamiento de acuerdo con el “concepto de unidad y propósito” hay un total envolvimiento de la persona en la persecución de su “estilo de vida”. La operación impropia de su “estilo de vida” puede interferir con el desarrollo saludable de la persona y con sus demás relaciones sociales y comunales. La técnica de la terapia Adleriana se organiza alrededor de la exploración y detección del “estilo de vida” del individuo, incluyendo sus fines, motivaciones y guías compensatorias los que operan tanto en sentido positivo como negativo. El pasado, aún cuando es considerado de interés histórico, es relegado a una posición menos importante que el presente o el futuro. Una vez que se ha identificado el “estilo de vida” el paciente es guiado a modos más efectivos de funcionamiento con objeto de aspirar a mayores potencialidades a través de medios psicológicos normales. En el curso de este proceso educativo, disminuyen los deseos de poder y son reemplazados por sentimientos sociales e intereses que conducen a actitudes más sanas para uno mismo y para la comunidad. La relación entre el paciente y el terapeuta es mantenida en un nivel positivo, evitando si es posible, la neurosis transferencial. La transferencia es analizada solo cuando actúa como una resistencia para el esfuerzo terapéutico. Se presume que la relación tiene, en sí misma, valores como la primera relación social real que establece el paciente y que le puede servir como puente para desarrollar otras relaciones. El terapeuta asume un papel activo, señalando constantemente tendencias auto-engañosas y otras resistencias, con objeto de introducir a la realidad dentro de la situación. La vida anterior y los recuerdos tempranos, son enfatizados, solo a causa de su influencia formativa en el “estilo de vida”. La sexualidad, no es considerada sin embargo el problema básico como en el psicoanálisis Freudiano. Más que la libre asociación es usada la entrevista enfocada. Se utilizan los sueños, pero son interpretados en términos del “estilo de vida” actual y de los esfuerzos futuros. Los pacientes son vistos tres o cuatro veces por semana, y habitualmente se prefiere la posición sentada cara a cara. Las críticas a la teoría Adleriana son organizadas alrededor de los siguientes argumentos: primero, que sólo se investiga y enfatiza uno de los múltiples conflictos humanos-el de los sentimientos de
inferioridad; segundo, que no se da suficiente crédito a las fuerzas inconscientes profundas; y tercero, que las metas en la terapia son en esencia reeducativas más que reconstructivas. Actualmente la “psicología individual” es practicada por un grupo multi-disciplinario fuertemente leal a su fundador A. Adler. Centros de consulta Adleriana operan en Nueva York, Chicago y los Ángeles, así como en las principales ciudades de Europa. En la ciudad de Nueva York existe una “Asociación de Psicología Individual” a la que están afiliados los hijos de Adler, los doctores Alexandra y Kurt Adler. Muchos Adlerianos actuales, aún cuando adoptan básicamente las premisas teóricas y metodológicas de la “Psicología Individual” han incorporado y utilizado datos de las otras escuelas.
2. LA "PSICOLOGIA ANALITICA'' DE CARL JUNG Jung también rechazó el enfoque genético y biológico de Freud sustituyéndolo por un punto de vista teleológico. Aún cuando reconocía la existencia de libido corporal, pretendía que provenía no del instinto sexual, sino de una fuerza universal o "urgencia vital". Reconocía que los padres neuróticos provocaban neurosis en sus descendientes, pero minimizaba el efecto de la intimidación sexual, así como la importancia general de la sexualidad infantil. Observando que las producciones simbólicas de los neuróticos y los psicóticos eran semejantes a las de los primitivos, Jung postuló la existencia de un inconsciente colectivo -una parte hereditaria de la mente que contenía las huellas de la experiencia ancestral. Un estudio hecho por Jung de las asociaciones, sueños, fantasías y dibujos pareció apoyar la presencia de procesos instintivos de pensamiento. Estos aparecían en la forma de imágenes primordiales que Jung llamó "arquetipos". Era prominente por ejemplo, el símbolo cuádruple "mandala", que era representado en las civilizaciones antiguas como "las cuatro direcciones del cielo'', y una forma circular de simbolismo, que significaba el “círculo” de la existencia. Jung dividió la psique dándole nombres distintos de los de Freud. La dividió en una parte superficial,
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la PERSONA, que era una máscara social adoptada por el individuo y hechas de sus intereses y sanciones sociales; un aspecto menos superficial, el EGO, que era consciente sólo en cierto grado y reflejaba las experiencias personales pasadas, y una parte profundamente inconsciente que contenía el INCONSCIENTE COLECTIVO y los "arquetipos". Entre los arquetipos más comunes estaban el Animus, el cónyuge ideal de la psique femenina, y el Anima, el cónyuge ideal de la psique masculina. Cuando había un balance inadecuado del Animus masculino y el Anima femenina se presentaban dificultades. También se presentaban cuando había una falta de armonía entre la persona, el Ego y el Inconsciente Colectivo. Jung concibió la idea de que los elementos básicos del espíritu estaban presentes en el inconsciente colectivo, y caracterizó estos elementos como “la sombra”. El pensó que también el 41
inconsciente colectivo contenía fuentes creadores de energía, los miedos primitivos y otras manifestaciones enfadosas del inconsciente, invadían la mente consciente del paciente y creaban tensiones y diversos síntomas neuróticos que eran intentos de autocuración. Por esto el inconsciente colectivo constituía una fuente de peligro para la persona. Jung desarrollo una teoría del carácter, dividiendo a las gentes en dos tipos: introvertidos y extrovertidos. El introvertido tenía sus intereses centrados en sí mismo; por el contrario, los intereses del extrovertido estaban en el mundo externo. Cada tipo era subdividido después tomando en cuenta lo referente al sentimiento, pensamiento, intuición y sensación en subtipos. Los problemas se presentaban cuando ·el individuo perseguía su propio tipo o subtipo de personalidad, con una inhibición extrema de otras reacciones. La terapia psicoanalítica Junguiana, implica una exploración de diversos aspectos de la psique, incluyendo elementos del inconsciente personal y colectivo, con la ayuda de la interpretación de los sueños y análisis del arte. Se hace un esfuerzo principalmente para explorar los "arquetipos" con objeto de determinar la contaminación que sus huellas producen en la vida actual del paciente y como interfieren con su autodesarrollo y autorrealización (individuación). Se dice que poniendo individuo en contacto con su inconsciente colectivo se le ayuda a liberar las fuerzas creadoras que tendrán un efecto constructivo en su ajuste. Una vez que son reconocidos los elementos inconscientes se hace un intento para guiar activamente al paciente en una relación productiva con su inconsciente. De este modo es restaurado un balance de los componentes masculinos y femeninos dentro de la personalidad; y son disipados los impulsos regresivos tales como los deseos para retornar al útero materno y renacer. El énfasis en el tratamiento no es sólo en el inconsciente, sino también en las dificultades actuales. Los sueños por ejemplo, son considerados como reflejando conflictos presentes y planes de acción futura. Lo distintivo en la terapia es la actividad. La relación es mantenida en un nivel positivo, la neurosis de transferencia se evita tanto como es posible. La asociación libre es secundaria a la entrevista enfocada a lo largo de líneas específicas. El método terapéutico varía con el tipo de personalidad, se presume que el introvertido necesita interpretaciones más elaboradas y coherentes, mientras que el extrovertido logra un mejor ajuste sobre una base más pragmática. El desarrollo de una religión que satisfaga intelectualmente al individuo se considera esencial como un parte de la terapia, ya que se considera que la religión es capaz de reconciliar los "arquetipos" existentes con un sistema ético. Las críticas al método Junguiano se refieren a su contenido metapsíquico, a los elementos de tipo religioso de que está imbuida la terapia y a la tendencia de algunos pacientes a preocuparse con una filosofía mística hacia la vida y con especulaciones de “arquetipos” y de otras manifestaciones de su pasado racial. Los principios Junguianos no han ganado una gran popularidad en los Estados Unidos.
3. MODIFICACIONES TERAPEUTICAS DE SANDOR FERENCZI Ferenczi, aunque permaneció leal a las teorías de Freud, introdujo ciertas modificaciones en el método. Al encontrar que la transferencia no se desarrollaba fácilmente en muchos pacientes, él recomendó una terapia "activa" en la forma de hacer un embargo de las gratificaciones físicas y sexuales. Pensó que esta restricción bloquearía la libido y haría asequible para proyectarse en la transferencia. Por lo tanto el paciente era advertido de que se abstuviera de satisfacciones sexuales de toda clase, e incluso que limitara sus actividades de toilet. Se consideraba que era importante en estas circunstancias la liberación de resentimiento y de agresión dirigidos hacia el terapeuta. Sin embargo, la experiencia probó pronto que el método era de poco valor, y Ferenczi mismo lo abandonó. En su lugar lo sustituyó con una atmosfera completamente permisiva en que actuaba como una figura paternal tolerante, “buena” que accedía a muchos de los deseos y peticiones del paciente. Urgió al terapeuta a admitir sus propias fallas y defectos ante el paciente para convencerlo de que no toda la autoridad era dura, intolerante e incapaz de admitir sus faltas. A menudo resultaba un análisis mutuo. Con el objeto de ayudar al paciente a recuperar recuerdos de su pasado, también lo animaba a revivir, dramatizando, situaciones de su niñez, mientras que el permanecía tolerante a su acting-out. Ferenczi reconocía que los sentimientos y actitud es personales del analista hacia su paciente determinaban a menudo la naturaleza de sus reacciones. El aconsejaba que el terapeuta consideraba que las reacciones del paciente estaban condicionadas tanto por la transferencia, como por las provocaciones definidas que él hacia y de las cuales debía hacerse responsable. En colaboración con Rank, aconsejaba que se pusiera un tiempo límite al análisis como uno de los medios de acelerar el fin del tratamiento. Las innovaciones técnicas de Ferenczi aún son empleadas por algunos terapeutas con resultados variables. 4.- LA “TERAPIA POR LA VOLUNTAD" DE OTTO RANK Para Rank el proceso del nacimiento, con la separación forzada del niño de su madre, constituía un traumatismo del cual el individuo nunca se recuperaba. Dos conjuntos de tendencias resultaban del "trauma de nacimiento": El primero, un impulso a retornar al útero para restaurar las condiciones prenatales de seguridad; el segundo, un impulso al renacimiento o a la separación del objeto maternal. El primer grupo de impulsos se expresaba en una necesidad de establecer con la gente relaciones de naturaleza dependiente, infantil y adherentes. El segundo grupo aparecía como una "voluntad" de crecer, de lograr individualización, y de separarse de relaciones confinantes. La vida de la persona estaba gobernada por estas tendencias contradictorias a unir y separar. La ansiedad primordial de separación de la madre, enraizada en el trauma del nacimiento original, era 43
revivida en todas las experiencias subsecuentes de separación, tales como el destete, las amenazas de castración el rompimiento de relaciones estrechas con la gente. La necesidad de restaurar la unidad con la figura materna estaba contenida en un deseo para someterse a sí mismo en las relaciones humanas, incluyendo las relaciones estrechas sexuales; mientras que la necesidad de tener una personalidad asertiva era residual en un impulso para combatir el deseo de unirse con otra persona. Rank clasificaba la personalidad en los 1 siguientes tipos: “normal”, “neurótica” y "artista creador". La
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persona normal era aquella que había sometido su propia voluntad a la del grupo, el neurótico retenía su voluntad, renunciando a sacrificarla a la del grupo. Era incapaz de afirmar su voluntad y convertirse en un artista creador. Por lo tanto era incapaz de vivir a la altura de sus aspiraciones creadoras y de la "voluntad" de ser él mismo. Rank enfatizaba el hecho de que la hora analítica ofrecía al paciente una oportunidad única para vivir con el terapeuta sus experiencias pasadas, especialmente el traumatismo del nacimiento. En el análisis Rankiano, el proceso de la terapia es consecuentemente centrado en la relación paciente-terapeuta, y el foco se pone sobre los sentimientos del paciente hacia su terapeuta. El análisis es considerado como una experiencia de la que el paciente finalmente se separará para ir a otra nueva. Las reacciones del paciente a las circunstancias inevitables de la separación, son estudiadas cuidadosamente con el objeto de resolver el miedo y la culpa por la separación, así como las necesidades de controlar y ser controlado. La lucha de la voluntad también es estudiada en como se refleja su deseo de discontinuar el tratamiento y separarse de una relación dependiente. El énfasis en la terapia se coloca así en el presente más que en el pasado. La nota fundamental en el tratamiento es la actividad, pidiéndole al paciente que se afirme a si mismo con objeto de desarrollar y reforzar su propia voluntad. Se hace un esfuerzo para movilizar los elementos constructivos en su personalidad y que transforma la expresión negativa de su voluntad en una voluntad creadora y positiva. Se pone un tiempo límite al tratamiento. Se piensa que esto actúa como un catalizador en el conflicto unión-separación. No se hace un esfuerzo para obtener el material sexual. La resistencia es aceptada como una expresión inevitable de la voluntad. No es enfrentada con contra-resistencias o interpretaciones. La transferencia también es aceptada como un aspecto del proceso de crecimiento en el que hay un reforzamiento de la "voluntad" para ser uno mismo. La culpa y el miedo gradualmente son resueltos a través de esta experiencia en una relación que libera la voluntad, y produce una “utilización de su propia testarudez". La aceptación de la responsabilidad por la propia ambivalencia reduce la culpa y el miedo hasta un grado compatible con el vivir. El paciente finalmente aprende a tolerar la separación del terapeuta y con su voluntad reforzada logra su independencia y crecimiento. Se expresan críticas del análisis Rankiano por aquellos que objetan la actividad desarrollada y que se
ponga el foco en la unión y la separación, olvidando otros aspectos de la personalidad. .La insistencia en que el paciente se pare sobre sus propios pies en cualquier circunstancia, se dice que tiene un efecto desafortunado en personas con estructuras débiles del YO, que pueden requerir gran cantidad de apoyo en las fases tempranas del tratamiento. Ciertos principios Rankianos han sido incorporados por otros métodos terapéuticos entre los que se incluyen la terapia psicobiológica, la terapia no- directiva y el trabajo del caso funcional. La teoría del trauma del nacimiento no es tan generalmente aceptada como los conceptos de Rank en terapia; particularmente aquellos que se refieren a la importancia de la relación paciente-terapeuta como una experiencia positiva de crecimiento. 5. EL “PSICOANALISIS ACTICO” DE WILHELM STEKEL. Aún cuando Stekel retuvo los conceptos básicos de Freud del conflicto inconsciente, la transferencia, la resistencia, él pensó que la teoría de la libido no explicaba los multiformes conflictos de la mente humana, y sintió que el complejo de castración no era tan universal como Freud había presumido. Pensó también, que los conflictos comunes y corrientes de la vida eran tan importantes como los conflictos del pasado. Afirmaba que los elementos absolutamente inconscientes no eran la única fuente de las neurosis; sino más bien, que aspectos de la mente consciente podrían ser reprimidos y transformados en una gran cantidad de símbolos. Stekel enfatizaba ciertas fórmulas, tales como las de "la idea central de la neurosis" que variaba en cada persona, y el anclaje inevitable del conflicto mental en la situación vital inmediata de la persona. El trastorno emocional a menudo era el producto de la competencia de "motivos" inarmónicos. Las huellas de estos podían ser capturadas en los sueños y la asociación libre, anticipándose a los métodos modernos caracteriológicos, afirmó que el futuro del análisis estaba en al análisis del carácter. Las principales contribuciones de Stekel fueron sin embargo en el campo de la técnica. La fórmula terapéutica general propuesta era esta: "recuerde lo que origino su trastorno, reconozca su actitud mórbida y supérela". Stekel alegaba que la resistencia evitaba que el paciente reconociera sus actitudes enfermas, recordara sus orígenes y sobre todo que superara su dificultad. La resistencia sin embargo no podría ser resuelta al modo del analista ortodoxo, permaneciendo pasivo como un espectador ante los sueños y las libres asociaciones del paciente. Esta era una falsedad del psicoanálisis pasivo. El terapeuta debía interferir activamente rompiendo la represión. Debía colaborar activamente con el paciente en la interpretación de sus sueños y asociaciones libres. Por medio de la "simpatía" y el "insight imaginativo” (cualidades que Stekel incluía bajo el término de intuición), el terapeuta debía ponerse alerta a los complejos reprimidos, y debía intervenir activamente para que el paciente se percatara de ellos. La facilidad intuitiva para determinar el significado simbólico de la neurosis, y la habilidad con la que se 45
ofrecían las interpretaciones influían en la rapidez de la terapia. La principal función del terapeuta era la de un artista intuitivo probando sus accesos a la psique. Stekel admitía que el análisis activo requería que el analista estuviera dotado de una facultad intuitiva, pero admitía que esta facultad era más frecuente de lo que se suponía. El abandono de la pasividad del analista estaba asociado a la actividad y a la dirección, incluso hasta el punto de exhortar y dar consejos. Aunque se utilizaba la asociación libre, no se debía permitir que el paciente divagara sin objeto; en lugar de esto se seleccionaban tópicos pertinentes para la discusión; también se recomendaba el uso de la posición sentado cara a cara. Se ponía énfasis en la interpretación de los sueños, pero se tenía que confiar en la intuición del terapeuta para adivinar lo que eludían las asociaciones libres en a estructura del sueño. También estaba indicado el uso de métodos auxiliares en la terapia. Stekel insistía en que era esencial adoptar los métodos al caso particular, más que forzar al paciente a sujetarse a un método especial. El pensaba que con los métodos activos era raro que se requirieran más de seis meses para terminar un análisis. Este corto eliminaba los análisis interminables y prevenía del desarrollo de reacciones enfadosas inmanejables. Stekel reconocía la importancia de·1a transferencia como una parte esencial de cualquier análisis. Incluso él pensaba que el análisis era imposible sin la transferencia. Sin embargo esta podía servir dos funciones: la de facilitar la terapia, y la de actuar como una resistencia al tratamiento. Sólo cuando funcionaba como resistencia era justificado el manejarla. Una crítica frecuentemente escuchada acerca del sistema de psicoterapia de Stekel es que la actividad del terapeuta puede fomentar una actitud prohibidora, disciplinaria y punitiva hacia el paciente. También se expresan objeciones respecto al tiempo límite de seis meses para la terapia, abre la base de que la reconstrucción del carácter requiere un método más largo. Los seguidores de Stekel han revisado esta limitación con respecto al tiempo y a menudo hacen terapia con plazos más largos. También se tienen dudas con respecto a los aspectos "intuitivos" del análisis activo. Muchos piensan que lo que hace intuitivo a un terapeuta, es un alto grado de sensibilidad, que lo capacita para percibir rápidamente matices en los procesos interpersonales, y que sobre la base de una experiencia muy extensa puede trasladar esta sensibilidad en deducciones válidas. Sin embargo no todas las personas son capaces de hacer esto, independientemente de la extensión de su entrenamiento o experiencia. Por lo tanto, los aspectos intuitivos del sistema de Stekel estarían limitados a un número restringido de analistas “intuitivos”, que podrían hacer construcciones hipotéticas con un buen grado de probabilidad. Un analista menos intuitivo, que tratará de funcionar igual, podría caer en un trabajo de adivinanzas que pudiera ser desastroso para el objetivo terapéutico, porque impondría interpretaciones falsas al paciente. Por lo tanto, para utilizar el sistema de Stekel efectivamente, el terapeuta requeriría un magnífico entrenamiento analítico, una flexibilidad extraordinaria, una profunda sensibilidad que le permitiera percibir los matices
y sobre todo, un muy buen juicio que le permitiera el empleo razonable de los procedimientos activos. Actualmente los analistas que siguen a Stekel no están organizados en una escuela analítica especial. Algunos de los colegas y estudiantes de Stekel entrenan a los psiquiatras individualmente en su método. Sin embargo han sido muchas las modificaciones al método, y algunos de ellos recientemente han introducido en su trabajo las contribuciones de otros grupos psiquiátricos. 6. EL “ANALISIS DEL CARÁCTER” Y LA “TERAPIA ORGANICA DE WILHELM REICH Hasta hace relativamente poco tiempo la orientación teórica básica de Reich coincidió con los postulados tempranos Freudianos de la teoría de la libido. Así afirmaba que la neurosis se debía a un conflicto entre los deseos instintivos reprimidos habitualmente de naturaleza sexual y las fuerzas represoras del YO. El conflicto resultante producía un estancamiento de la libido que se convertía en ansiedad y que ulteriormente provocaba síntomas neuróticos y rasgos neuróticos del carácter. La terapia tendía a hacer consciente el conflicto inconsciente en un esfuerzo de liberar la libido estrangulada. Sin embargo las fuerzas defensivas del yo actuaban como una resistencia para el retorno de lo reprimido. Antes de que pudieran ser recapturados los elementos inconscientes era esencial eliminar la resistencia. Por medio de la interpretación se ayudaba al paciente a ver como actuaban sus resistencias, su naturaleza, su propósito, y su modus operandi. La formación del carácter era concebida por Reich como una ciase de armadura psíquica que protegía al individuo de los estímulos perturbadores De del mundo exterior, y de los impulsos libidinales internos. Durante el psicoanálisis, el carácter del paciente servía a los intereses de la resistencia contra lo reprimido. Antes de que se pudiera uno acercar al inconsciente era necesario romper las “resistencias del carácter”, hasta que el individuo era despojado de las defensas que detenían el material reprimido. Las resistencias del carácter se manifestaban en actitudes y conducta dirigidas hacia el analista y la situación analítica. En su libre ANALISIS DEL CARÁCTER, Reich describió el análisis de las resistencias, incluyendo las resistencias del carácter e insistió en que era necesario hacer esto antes de que el contenido del inconsciente pudiera ser aceptado e integrado por el paciente. Mientras que las bases teóricas del método de Reich han sido desconsideradas por muchos analistas, las técnicas del análisis del carácter han probado ser muy valiosas. Los seguidores de la escuela "dinámico- cultural" particularmente, encuentran vital el análisis del carácter, cuyo análisis constituye el principal objeto y no el medio de acceso al material más profundamente reprimido. Sin embargo, el propio Reich, coincidiendo con su descubrimiento de una "sustancia orgánica cósmica" ha tendido a despreciar sus contribuciones sobre el carácter en favor de una más nueva orientación "fisiológica" en la terapia. Consideró que la meta más importante en la terapia era el 47
establecimiento de la potencia orgiástica. Describió el proceso terapéutico como un aflojamiento progresivo de la armadura caracterológica, una irrupción del material reprimido y cargado de afecto, liberado por la activación de los conflictos sexuales infantiles, una integración y superación de 1as ansiedades genitales infantiles, el enfrentamiento con la ansiedad al orgasmo y finalmente el desarrollo de una completa potencia orgiástica. Sin embargo, el afirmaba que el análisis del carácter por sí mismo, era incapaz de lograr el objetivo deseado de la potencia orgiástica. Esto era debido a que otro forma de armadura, además de la armadura del carácter protegía al inconsciente. Era la "armadura muscular" que bajo la forma de actitudes musculares crónicamente fijadas, aumentaban el tono y la rigidez y evitaban que los elementos de agresión y sexualidad se hicieran conscientes. La terapia para que fuera efectiva tenía que provocar un aflojamiento de la armadura muscular. Estas nuevas ideas hicieron necesaria una reformulación de su hipótesis. El carácter se desarrolla a través de una ligazón de la "bio-energía". La terapia moviliza la "bio-energía" de la armadura del carácter, a través del análisis del carácter, y de la armadura muscular por medio de la “vegetoterapia". La liberación de emociones produce una movilización de la “energía orgánica” que vitaliza la potencia orgiástica. Esta es la "terapia orgánica" y alcanza las profundidades biológicas del ser humano, haciéndolo alerta tanto a las sensaciones orgánicas como a la armadura muscular, destruyendo finalmente ésta y restableciendo la "motilidad plasmática" para que aparezca el "reflejo orgiástico". En la terapia orgánica, se presionan fuertemente por el terapeuta los músculos de 1 a espalda, el tórax, el maxilar, abdomen y extremidades del paciente, para producir reacciones emocionales y liberar recuerdos y asociaciones. Entonces se le interpretan al paciente sus reacciones. Algunas veces el terapeuta imita la conducta o los manerismos del paciente, o estimula las tendencias al ''acting-out". Se dice que la verbalización de las fantasías, recuerdos o sentimientos asociados con la "armadura muscular", disuelve esta armadura y permite el manejo directo de los impulsos, de los que las manifestaciones musculares son defensas y resistencias. Mientras que el análisis del carácter ha obtenido una amplia aceptación entre muchos analistas, la validez de la teoría y técnica de la terapia orgánica ha sido generalmente considerada dudosa.
7. EL SISTEMA TEORICO ORIENTADO BIOLOGICAMENTE DE SANADOR RADO En intento de aplicar el método científico al pensamiento psicoanalítico, Rado ha desarrollado un sistema psicodinámico que está basado en la biología. De acuerdo con él, la neurosis es el producto de las respuestas falsas del organismo al peligro, es el "fracaso en el ajuste a las emergencias". Existe un nivel jerárquico de organización en los diversos niveles psicodinámicos: "hedónico", "emocional", "intelectual bajo (pensamiento emocional)" y "auto-asertivo" que es el que corresponde a la actividad fisiológica, en el nivel cortical.
Una disposición de señales, que se despierta por cualquier clase de dolor amenazando al organismo, o por la anticipación del dolor; es la base para el desarrollo de la "conducta de emergencia''. La conducta de emergencia es la más fuerte de todas las motivaciones, superando a cualquier otra. Sin embargo, en estados de trastorno emocional, esta regla puede ser violada. En el nivel de organización "hedónico" el dolor evoca la "respuesta de liberación'', en la forma de reacciones fisiológicas que tienden a liberarse de los agentes ofensivos. El vómito, la diarrea, el escupir, el estornudo y la tos son algunas de estas reacciones. El correlativo psíquico del “principio liberador” es el mecanismo de la represión. El miedo y la rabia están condicionados por la anticipación al dolor. Son señales de daño inminente e inspiran respuestas protectoras de fuga (en el miedo) y de ataque (en la rabia). En un nivel social, la fuga se puede ver en relaciones dependientes y de sumisión a la autoridad; y el ataque se puede expresar en términos de reto a la autoridad. En el nivel del “pensamiento emocional”, las emociones son a moderadas en cierto grado con la aparición de patrones de pensamiento de aprensión o enojo. La discriminación y el análisis promueven una mayor flexibilidad en la ejecución. Sin embargo la persona está sujeta aun a los mecanismos de escape o de combate en respuesta a los estímulos dolorosos. Las reacciones básicas de emergencia en el nivel "intelectual bajo" son controladas hasta cierto grado por el intelecto. Hay una mejor detección de las amenazas al organismo así como una mejor apreciación de sus poderes para enfrentarse a tales amenazas. En el nivel más alto, el "auto-asertivo". Las respuestas de rabia o la percepción de la propia fuerza se acompañan de un incremento en el orgullo, mientras que las reacciones de miedo o la percepción de la propia debilidad se acompañan de una disminución del orgullo. El desarrollo de la consciencia individual proviene de los premios o castigos disciplinarios dados por los padres. El miedo al castigo y la restricción que inspira, se automatiza y perpetúa a través de la vida adulta. La obediencia y el orgullo moral de que se acompaña, también persisten como patrones adaptativos. El miedo a la propia consciencia es un residuo del miedo al castigo de los padres. Sin embargo, la tentación puede liberar rabia y actitudes de reto, las que superando al miedo a la propia consciencia, pueden conducir al individuo a la desobediencia. El miedo al castigo merecido puede acompañar a este reto. Esto puede conducir a un deseo de rehabilitarse a sí mismo. La rabia desafiante por lo tanto puede ser dirigida hacia dentro de uno mismo en la forma de autoacusaciones, confesiones, remordimientos y peticiones de perdón. La esperanza es que se retenga la aprobación de los padres. Este patrón expiatorio puede fijarse, y entonces el individuo busca perdón por el auto-castigo. Más perniciosos aún son los fenómenos de auto-castigo por culpas imaginadas y de propinar un castigo doloroso como una exoneración por la gratificación de deseos prohibidos. Algunas veces abandonando el auto-reproche la rabia explota y se ataca a la persona que se teme. 49
Los fracasos en el control de emergencias pueden ser causados por una sobreproducción de miedo, rabia o dolor. De esto resultan las sobrerreacciones al peligro existente, y las respuestas de emergencia aun en ausencia de un peligro real. Una sobreproducción de emociones de emergencia se puede expresar en una efusión de emociones. Para parar esta sobreproducción el organismo puede tener que recurrir a la represión y otros mecanismos de "liberación" automáticos. Toda conducta trastornada es la consecuencia de tales fracasos en el ajuste a la emergencia. Los conceptos teóricos de Rado son enseñados actualmente en la Clínica Psicoanalítica para Entrenamiento e Investigación de la Universidad de Columbia.
8. LA ESCUELA "DINAMICO-CULTURAL" DE PSICOANALISIS Las especulaciones teóricas de Freud se basaron originalmente en la investigación de síntomas y otros fenómenos "asintónicos al YO". Durante el tratamiento psicoanalítico, la consideración de las resistencias y los mecanismos de defensa enfocaban la investigación en ciertas ocurrencias "sintónicas al YO", tales como las manifestaciones de carácter. La concentración en los dinamismos empleados por el YO en su ajuste condujeron al desarrollo de la "Psicología del YO". Las contribuciones de Reich, Fromm y Ana Freud han sido utilizadas por psiquiatras sociológicamente orientados, los que han formado lo que se ha llegado a conocer como la escuela "dinámico-cultural", que ha hecho importantes contribuciones a la Psicología del YO. Esta escuela se ha caracterizado por un cambio en el énfasis teórico de los sucesos biológicos a los sociales, de la preocupación con las experiencias del pasado a los contactos actuales del paciente con la gente, de la consideración de las vicisitudes en el desarrollo sexual a los patrones de carácter, los cuales aun siendo de un origen temprano influyen en las relaciones interpersonales comunes y corrientes, de la concentración en fijaciones de la libido a los impedimentos en el desarrollo del yo y en la maduración. La afirmación de la escuela "dinámico-cultural" es que Freud confundió los fenómenos culturales con las manifestaciones bio1ógicas instintivas. También se duda de la naturaleza sexual de las urgencias infantiles. Se piensa por ejemplo que las actividades centradas alrededor de la oralidad del recién nacido, no surgen del deseo de una satisfacción erótica, sino más bien del hecho de que la boca y el área cortical que gobiernan la boca están más ampliamente desarrolladas al nacimiento que cualquiera de las otras aéreas corporales. Por lo tanto, la zona oral sirve como un medio primario de contacto con el mundo. El cambio de interés a la zona anal, es considerado no como una transposición biológica de la libido a esta localidad, sino como un patrón característico de la civilización occidental con su énfasis en el entrenamiento esfinteriano. En lugar de poner el énfasis en los placeres de la retención o la excreción fecal, se pone en la lucha con las disciplinas de los padres. El fenómeno del periodo de latencia también se considera culturalmente determinado, ya que los estudios de campo hechos por los antropólogos
demuestran la ausencia en algunas sociedades del periodo de latencia. El complejo de Edipo es considerado como una reacción neurótica, una consecuencia de ciertos elementos que operan en nuestra sociedad patriarcal monogámica. Se dice que los sentimientos sexuales en el niño para el padre son despertados cuando las necesidades neuróticas de los padres hacen que sobre-estimulen al niño. Las reacciones del niño son determinadas por las actitudes de los padres, las reacciones de desaprobación o punitivas producen el temor de perder su amor o de ser castrado. La envidia al pene es explicada, no por un deseo de la niña por un pene, sin más bien por el deseo de los privilegios que masculinidad ofrece en nuestra cultura. Las reacciones del niño durante la pubertad también son determinadas por factores culturales. Por ejemplo, los intereses homosexuales no aparecen cuando se da una completa libertad para que los niños y las niñas se vean. Se piensa que el resentimiento que la niña siente al aceptar su femineidad es producido no por la necesidad de renunciar a ser un niño, ni por la transferencia del placer clitorideano al vaginal, sino más bien por las presiones o exigencias del ambiente por el hecho de ser mujer. Mas que las influencias biológicas, los factores experienciales y sociales son considerados como de importancia patológica primordial en la formación de conflictos. La escuela "dinámico-cultural" enfatiza la estructura del carácter. El carácter es considerado como el producto de la interacción del ambiente y el aspecto constitucional del sujeto. Se organiza en la forma de tendencias complejas de conducta que regulan las relaciones del individuo con su ambiente. Las tendencias del carácter están modeladas de acuerdo con las demandas de la cultura, tal como se vierten en las disciplinas, prohibiciones y órdenes de los padres. Su objeto es ayudar al individuo a propiciar sus necesidades de seguridad y autoestimaci6n. La tensión y la ansiedad se producen cuando una tendencia del carácter provoca trastornos en las relaciones interpersonales y se oponen a las necesidades sociales o biológicas. Por esta razón son consideradas como el núcleo central el proceso neurótico. De acuerdo con Erich Fromm, las fuerzas sociales estimulan mecanismos irracionales en las relaciones del hombre con su grupo y promueven el aislamiento de la persona. Una de las necesidades primordiales es el deseo
de cercanía y aprobación de un individuo significativo. El miedo de la
desaprobación de esta persona, como originalmente el caso con el padre, hace que el individuo niegue o reprima
cualquier
sentimiento,
impulso,
actitud
o
reacción
que
inspire
desaprobación,
independientemente de que tan constructiva o importante pueda ser. Se elaboran diversas tendencias para afrontar las reacciones de las figuras parentales (anglicismo que se prefiere por su innegable utilidad) significativas. Fromm piensa que los tipos de carácter, se originan en ciertas actitudes fundamentales, tales como la receptiva, explotadora, acumulativa, "mercantilista" y productiva. Estas fueron condicionadas por las experiencias con sus padres, los que ejercieron una influencia específica sobre el niño que lo condujo a desarrollar estas actitudes como mecanismos de seguridad. La ansiedad básica 51
surge de un conflicto entre la necesidad de aprobación de una figura parental y la necesidad de independencia. Fromm enfatiza en la terapia: el valor de descubrir cuales aspectos saludables del ser han sido eliminados como resultado de la restricción o condenación ambiental. El terapeuta ayuda al paciente a entender y rectificar sus necesidades de independencia de una autoridad irracional y a desenvolver una organización de carácter que le permita relacionarse con el grupo de una manera sana y constructiva. Las dos principales "escuelas" del pensamiento "dinámico-cultural" son las de Karen Hornney y Harry Stack Sullivan.
9. LA ESCUELA DE KAREN HORNEY. De acuerdo con Horney las fuerzas de la neurosis surgen de las tendencias neuróticas compulsivas que son un medio elaborado por el individuo, de afrontar los sentimientos de desamparo, aislamiento, miedo y hostilidad. La fuerte original de tales tendencias es residual a la "angustia básica" producida en el niño cuando se siente aislado y desamparado en un mundo potencialmente hostil. Esta "angustia básica" fuerza al niño a desarrollar mecanismos de ajuste en la forma de rasgos de carácter que se convierten en una parte permanente de su personalidad. Hay tres líneas a lo largo de las cuales se organizan las tendencias del carácter: 1) tendencias que hacen al individuo moverse hacia la gente, 2) tendencias contra la gente, y 3) tendencias a alejarse de la gente. Todas estas tendencias a la acción existen en las diferentes personas en grados variables siendo las más prominentes las que determinen la tendencia prevalente de conducta. Sin embargo, si una de estas tendencias predomina, ello indica un sobredesarrollo a lo largo de una línea. A partir de esta filosofía de la vida involucrada en el moverse hacia, lejos de y contra la gente surgen varias subtendencias. Entre éstas se incluyen una desmesurada necesidad de afecto, los impulsos compulsivos hacia la modestia, el deseo imperioso por una pareja, y las tendencias de poder, prestigio, ambición y perfeccionismo. La neurosis es una consecuencia del conf1icto entre grupos contradictorios de tendencias neuróticas, así como entre actitudes incompatibles entre sí o con el mismo ser. El individuo es estrujado por estas contradicciones internas y habitualmente rehúsa reconocerlas ya que el conocimiento de sus tendencias le produce gran ansiedad. La necesidad de negar la existencia de tales tendencias consume mucha energía de la persona. Habitualmente se hacen cuatro intentos principales para resolver el conflicto en todas las neurosis. 1) El individuo primero borra una parte del conflicto, 2) luego trata de alejarse de la gente para evitar ser dañado 3) después trata de alejarse de sí mismo lo que produce una irrealidad de su auto-imagen y 4) finalmente la creación de una imagen idealizada de sí mismo. De este modo la necesidad de perfección puede ser un esfuerzo para alcanzar la imagen idealizada de sí mismo; mientras que un deseo de ser admirado puede deberse al deseo de sentir que se ha logrado la imagen idealizada. Horney piensa que de todos los intentos de solución, la imagen idealizada es quizás la más importante, debido a su influencia sobre la personalidad total. El último intento de solución del conflicto es a través del proceso
de "externalización" en el que los procesos interiores son percibidos como aconteciendo afuera de si mismo. Esto aumenta el conflicto entre el sí-mismo y el mundo. Además de los cuatro intentos principales de resolución del conflicto puede haber otros intentos menores, tales como la tendencia a la "rectitud arbitraria" con objeto de acallar todas las dudas interiores, un rígido auto- control que sirve la finalidad de sostener al individuo por el puro poder de la voluntad, y una recaída en el cinismo que aumenta todos los valores y elimina el conflicto por los que se refiere a los ideales. La desesperanza de estar inextrincablemente embrollado en un conflicto puede terminar en el sadismo; el que de acuerdo con Horney, es un intento de restitución por media de un vivir vicariante de parte de las personas que desespera de “llegar a ser un día el mismo”. El sadismo, es por lo tanto, el resultado de una necesidad insaciable de un triunfo vengador. Una fuente impotente del conflicto la constituye la incapacidad neurótica de desear nada intensamente porque sus deseos están divididos. La terapia debe basarse en una comprensión completa de la estructura del carácter del individuo y de los conflictos que están dentro de él, resultantes de actitudes fundamentalmente contradictorias dentro de sí mismo. Aunque las distorsiones de carácter fueron adquiridas como resultado de las experiencias pasadas, ellas se manifiestan en el presente y el esfuerzo terapéutico por necesidad debe involucrar una completa exploración de las dificultades presentes, y una comprensión del interjuego existente de fuerzas en la personalidad. El examen de las funciones de las tendencias del carácter sus consecuencias para el paciente debe reducir la ansiedad y permitirle hacerse amistoso selectivamente hacia los demás con una ganancia de la fuerza interior y de la actividad. Las asociaciones libres son empleadas para traer los elementos inconscientes a la consciencia. Sin embargo el terapeuta influye en la dirección de las asociaciones. Como en el análisis freudiano, la relación entre el paciente y el terapeuta se sujeta a un estudio detallado, pero hay una mayor actividad y una minimización de los factores genéticos. Las interpretaciones involucran una aclaración de los problemas y el dar sugestiones para las posibles soluciones. La división de entrenamiento de la escuela de Karen Horney es llamada “Instituto Americano para Psicoanálisis" y radica en la ciudad de Nueva York.
10. LA ESCUELA DE HARRY STACK SULLIVAN. Sullivan enfatiza el hecho de que la enfermedad emocional se nutre de y se manifiesta en trastornos de las relaciones interpersonales. Estas se desarrollan a partir de las experiencias y condicionamientos tempranos en las relaciones con los padres y otros adultos significativos. Su efecto es una interferencia con la valoración propia de la realidad y la efectiva comunicación con el mundo externo. Los patrones de reacción (distorsiones paratáxicas), que son elaborados para mantener la seguridad, influyen sobre todas las reacciones ulteriores y conducen a otras 53
distorsiones acumuladas. Al rechazar la teoría de la libido, Sullivan tiende a considerar los trastornos sexuales como un aspecto de la desorganización interpersonal. La terapia comprende un análisis de la relación entre el paciente y el terapeuta con objeto de explorar las distorsiones que se extienden en esta y otras relaciones. La relación terapéutica es concebida no sólo como el depósito de actitudes arcaicas, sino también como una relación real que tiene dentro de sí muchos potenciales de crecimiento. Más específicamente Sullivan afirma que la personalidad del niño se forma a partir de las relaciones con los padres y otras personas importantes con las que está en íntimo contacto. Un factor básico que moldea la personalidad es la necesidad de mantener un sentimiento de bienestar o “euforia”, y la pérdida del cual produce tensión y ansiedad. En la vida temprana el mantenimiento o la pérdida de la "euforia" está condicionado a la aprobación o desaprobación de los padres. Consecuentemente, con objeto de preservar su bienestar el niño incorpora las actitudes, valores y estándares dictados por ellos, y se inhiben o disocian los rasgos y tendencias que provocarían el castigo o desaprobación parental. Las exigencias hechas al niño para que se comporte socialmente, provocan que responda automáticamente para evitar el daño, aun cuando el niño esté confuso respecto del sentido de tales exigencias. Así se establece el autosistema del niño y se desarrolla a lo largo de lineamientos aprobados por los adultos significativos y cualquier impulso o actitud que no sean aprobados son capaces de producir ansiedad. Estas últimas son repudiadas como ajenas al ser y son tentativamente suprimidas o definitivamente reprimidas. Las relaciones interpersonales son determinadas por los muchos rasgos caracterológicos que el individuo ha elaborado como consonantes o ajenos así mismo. Estas “distorsiones parátaxicas” que son reflejos de actitudes hacia los personajes significativos del pasado, son automáticamente proyectados en todas las relaciones interpersonales. En la situación terapéutica, como en cualquier otra situación, el paciente "actúa" sus distorsiones paratáxicas. Haciéndoselas conscientes al paciente se le ayuda a separar el presente del pasado, y a apreciar las actitudes valores que son parte de sí mismo que tiende a repudiar. El paciente experimenta emocionalmente lo que ha sido disociado, y de este modo es capacitado para valorar y aceptar aspectos de sí mismo que han sido disociados de su consciencia. Mientras que la situación actual es considerada activamente, las experiencias y el acondicionamiento infantil son constantemente explorados con objeto de facilitar el insight en los orígenes de los problemas del paciente, y de separar el pasado del presente. De este modo pueden reconstruir las relaciones interpersonales nuevas y más sanas. El manejo de un paciente en la terapia es más flexible y activo que en psicoanálisis Freudiano. El paciente se puede sentar o recostarse, puede usar las asociaciones libres o tratar con aspectos específicos de su experiencia, puede trabajar los problemas reales de su presente así como con sus experiencias de la niñez o sus producciones del inconsciente, como los sueños. El énfasis se pone sobre la estructura del carácter y los problemas en las relaciones interpersonales, aún cuando no se olvidan los orígenes
genéticos. El ablandamiento de la "regla básica" permite enfocar la entrevista sobre el material significativo. La situación terapéutica se considera una relación real que tiene valores en sí misma, además de servir como una arena para la transferencia. Mucho de la teoría y el método de Sullivan han sido adoptados por la William Alandson School for Psychiatry, Psychoanalysis and Psychology; que radica en la ciudad de Nueva York.
CRITICAS A LA ESCUELA "DINÁMICO-CULTURAL" Las críticas más frecuentes a la escuela dinámico-cultural parten de los psicoanalistas Freudianos, que consideran la desviación al campo sociológico como una forma de resistencia contra las hipótesis biológico-sexuales de Freud. Franz Alexander ha planteado que el ataque de Horney a la teoría de la libido se hace sobre la base de tratar de sustituir la substancia mística biológica de la libido por un slogan cultural igualmente vacío. Entre los Freudianos hay un sentimiento general de que los enfoques sociológico-culturales tratan solo con una faceta de la experiencia humana, y no consideran los básicos cont1ictos infantiles sexuales que son el núcleo de las neurosis. Aunque se acepta que el análisis del carácter es útil, no erradica las fuentes más profundas del conflicto. Algunos observadores han llegado incluso tan lejos como para decir que la terapia conducida según los principios de la escuela dinámico-cultural es "superficial" y reeducativa más bien que reconstructiva.
PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICAMENTE ORIENTADA La psicoterapia psicoanalíticamente orientada es la más activa de todas las terapias y l a que mantiene la mayor flexibilidad en las técnicas que emplea. Se afirma que se ahorra mucho tiempo al poner el foco sobre los datos pertinentes, por el uso activo de medios para manejar la resistencia y traer los conflictos inconscientes a la consciencia. También la relación es manipulada activamente, se controla la transferencia y se estimulan ciertos aspectos de la relación. Quizás el sistema más conocido de la psicoterapia psicoanalíticamente orientada es el de Alexander, French y otros miembros del Instituto de Psicoanálisis de Chicago. Aún cuando de naturaleza breve, la terapia descrita por esos autores, es considerada como dando resultados comparables a los que se obtienen con terapias de mayor duración. Alexander y French acentúan el hecho de que utilizan la situación terapéutica como una experiencia correctiva. Constituye un medio nuevo y más favorable en el que el paciente expone, revive y finalmente domina los conflictos y problemas emocionales que no puede manejar como niño. Esto se logra en la transferencia o en la vida real fuera de la terapia. No sólo supera el paciente los conflictos irresueltos de su niñez, reviviéndolos -lo que los hace menos agudos- sino que el terapeuta también responde al paciente de un modo totalmente diferente de como lo hicieron sus padres. 55
Esto le da al paciente una oportunidad para revivir su pasado y enfrentar sus confiticos una y otra vez bajo la conducción del terapeuta. Se dice que la actividad en la situación terapéutica acentúa la experiencia correctiva. Los autores recomiendan modificaciones técnicas tales como la entrevista directa además de la asociación libre, cuantificación del número de las entrevistas por semana, el ofrecimiento de consejos y sugestiones al paciente acerca de algunos aspectos de su vida, 1a interrupción del tratamiento por un periodo variable antes de la terminación, la manipulación de la transferencia en cada paciente de acuerdo con sus necesidades, y el empleo de experiencias de la vida real como una parte del proceso del tratamiento. Se recomienda la flexibilidad en el método, con los cambios de técnica que sean necesarios para la personalidad del paciente, y el tipo de problemas que tiene. Si se considera importante la relación transferencial, se consideran de igual importancia las experiencias fuera del tratamiento. Las actitudes transferenciales positivas son estimuladas para establecer el rapport y facilitar el progreso terapéutico. Las actitudes negativas son analizadas cuando bloquean el proceso de la terapia. El énfasis se pone más sobre la relación que sobre la neurosis transferencial. La experiencia de franqueza y sinceridad mutuas en la relación considerada como la que hace posible que el paciente se reoriente a sí mismo en otros contactos humanos. Aunque se afirma que sus técnicas no son aplicables a todos los casos, en muchos otros se dice que los objetivos que se logran son aproximados a los que anteriormente se consideraban posibles sólo con las técnicas ortodoxas. De hecho en ciertos pacientes los autores están inclinados a afirmar las ventajas de sus modificaciones sobre el psicoanálisis formal. La “terapia de sector” de Félix Deutsch cae dentro de la categoría de psicoterapia psicoanalíticamente orientada. Aunque él admite que el tratamiento psicoanalítico no puede ser acortado y lograr metas extensas, piensa que objetivos más limitados si son posibles con la psicoterapia empleando técnicas psicoanalíticas. Deutsch recomienda el uso de la “anamnesis asociativa”. En este caso, la técnica esencialmente comprende el enfoque de la entrevista sobre los síntomas y conflictos por la acentuación de palabras y frases clave que el paciente usa y que reflejan problemas básicos. El terapeuta toma algunas de las expresiones o palabras más frecuentemente usadas por el paciente, las incorpora en su conversación y observa las reacciones del paciente. La enunciación del terapeuta de estas frases y palabras claves, habitualmente estimulan ramificaciones asociativas en la forma de asociaciones libres. Sin embargo las asociaciones son guiadas y la continuidad mantenida. Por este medio, los síntomas manifiestos o los problemas presentes son ligados con los conflictos subyacentes. Las constantes confrontaciones por el terapeuta sirven algunos de los propósitos en la interpretación. Los recuerdos son revividos y las cadenas asociativas rotas y reemplazadas por otras nuevas. Con esta forma de entrevistar al paciente aprende a discriminar el pasado del presente y su yo es inducido a alterar sus actitudes defensivas.
La "psicoterapia objetiva" descrita por Karpman es ilustrativa de las muchas innovaciones que han sido introducidas en psicoterapia psicoanalíticamente orientada. El les da a sus pacientes una serie de preguntas escritas referentes a su historia, sus actitudes y sentimientos. Les pide que las contesten detalladamente. Después de leer las respuestas el terapeuta toma algunas decisiones. La asociación libre, la inducción del sueño y la escritura automática a menudo no requieren más que un trance leve o moderado. La mera inducción de la hipnosis puede eliminar muchas de las resistencias a la libre asociación. El material
fluye libremente y los resultados de una sesión a menudo equivalen a semanas de libre
asociación en condiciones naturales. A menudo es útil hacer que el paciente visualice escenas a medida que aparecen. La hipnosis puede también ser usada para analizar resistencias que evitan la libre asociación. Sin embargo el estado hipnótico no puede por sí mismo disolver todas las resistencias a la libre asociación, y en algunos casos el paciente será incapaz de verbalizar sus pensamientos incluso en el sonambulismo más profundo bajo la presión más intensa. Ocasionalmente puede ser atraído el material instruyendo al paciente a que al llegar a cierto número tendrá un pensamiento o visualizará una imagen. Por medio del entrenamiento puede ser inculcada en el paciente la habilidad para soñar. Habitualmente solo se necesita un trance moderado. Los procesos ideativos inconscientes de naturaleza propositiva pueden ser estimulados por la actividad del sueño y frecuentemente el paciente puede trabajar un insight a través del sonar cuando se le sugiere que lo haga. El sueño bajo hipnosis o poshipnóticamente puede ser usado también como un medio para comprender actitudes y sentimientos que aun no son conscientes y que no pueden ser verbalizados. De este modo se pueden divulgar actitudes que revelen tendencias en la transferencia. La actividad onírica también puede ayudar· a la disolución de la resistencia. Un uso importante del soñar hipnótico es la recuperación de sueños que han sido olvidados, así como el de recuperar porciones específicas de sueños que han sido o reprimidas o sujetas a una elaboración secundaria. EI soñar bajo hipnosis también puede ser usado para ayudar a recuperar recuerdos y experiencias olvidadas. Las técnicas de regresión y revivificación son útiles algunas veces para llevar al individuo a un período de su vida durante el cual experimentó acontecimientos traumáticos importantes. La regresión incrementa el efecto hiperamnésico de la hipnosis en un grado importante, abriendo caminos a los recuerdos y experiencias olvidadas, que no sedan asequibles al individuo en un nivel adulto. La inducción de un conflicto experimental es otro de los medios de demostrar al paciente el trabajo de su inconsciente, a menudo cuando fracasan otras técnicas puede producir insight. Muchas resistencias evitan el conocimiento del paciente de ciertas tendencias inconscientes. Solo el experimentarlas operando en la realidad puede hacer que el paciente se dé cuenta de sus patrones de conducta y actitud. Por medio 57
de la hipnosis puede inducir conflictos experimentales relacionados con incidentes significativos de la vida del paciente, o con sus actitudes o relaciones significativas con la gente. El hipnoálisis también es exitoso para promover la recaptura de recuerdos y experiencias traumáticas que han sido reprimidas. Las limitaciones del hipnoanálisis se centran alrededor de los siguientes puntos: primero, no todos los pacientes son hipnotizables con la profundidad necesaria para usar las diversas técnicas hipnoanalíticas; segundo, ya que las fantasías son fácilmente despertadas en el trance, la validez del material provocado debe ser escrupulosamente probada; tercero, el estado regresivo asociado a la hipnosis puede introducir elementos en la transferencia que deben ser analizados cuidadosamente, y cuarto, el material despertado y las experiencias encontradas en el trance deber ser integrados dentro de las capas asociado a la hipnosis puede introducir elementos en la transferencia que deben ser analizados cuidadosamente, y cuarto, el material despertado y las experiencias encontradas en el trance debe ser integrados dentro de las capas más conscientes de la psique, trabajando a través de diversas resistencias antes de que sea incorporado efectivamente. Muchos pacientes, y algunos terapeutas consideran la hipnosis como una cura milagrosa un concepto sin bases- ya que hay muchos problemas que no responden al método hipnótico, aquí como en cualquier otro método se presentan fracasos, aunque el hipnoanálisis es útil como terapia en algunas condiciones, principalmente cuando la represión es la defensa preferida, como en neurosis traumáticas y en la histeria, no es más efectivo que las otras terapias reconstructivas en otras condiciones, como los trastornos de la personalidad.
2. TERAPIA POR MEDIO DEL ARTE. El uso de métodos artísticos como el dibujo, la pintura, son útiles para tratar tendencias hostiles, sexuales, excretorias y otras, así como las situaciones de su vida que le provocan ansiedad. El efecto catártico de la terapia de juego alivia temporalmente la tensión. Esto no es tan importante como el insight gradual que se logra acerca de la naturaleza y efectos de los conflictos inconscientes. La actitud no condenatoria del terapeuta, que no critica ni restringe al paciente, sino que le concede libertad para expresar abiertamente sus impulsos y fantasías de naturaleza amenazante le alivia sus sentimientos de culpa y finalmente le hace posible darse cuenta y tolerar sus tendencias reprimidas. A medida que estas actúan repetidamente en el juego, el paciente se desensibiliza a su influencia. Las interpretaciones cuidadosamente calculadas en el tiempo le ayudan a desarrollar insight. La terapia de juego parece particularmente apropiada para la expresión de la agresión inconsciente y la actuación de celos en relación con los padres o hermanos. También es un medio excedente para la exploración de fantasías sexuales o
excretorias. Es del mayor valor para los niños. El instruir
simplemente al niño a que juegue como desee, basta algunas veces para hacerlo que se interese en los
materiales de juego. Es útil en este sentido la técnica de juego libre de Gitelson, o si el terapeuta lo prefiere los métodos de Anna Freud o Melanie Klein. Sin embargo, en muchos casas es difícil crear en el paciente una actitud que lo conduzca d juego espontaneo, en este caso será necesario un método mas activo, del tipo representado por los métodos descritos por Conn, Levy y Solomon. Las criticas al juego como un medio
4.- NARCOTERAPIA (NARCOSINTESIS, NARCOANALISIS) La inyección intravenosa de amital sódico o pentotal sódico, produce una disminución de la inhibición, con el af1ujo verbal y ocasionalmente la descarga motora. Este efecto catártico emocional ha sido utilizado con ventaja en las neurosis de guerra en las que se induce al paciente a verbalizar fantasías o a revivir las experiencias asociadas con los incidentes de guerra traumáticas. Las asociaciones del paciente son interrumpidas con preguntas dirigidas siempre que el terapeuta lo considera indicado. Las entrevistas repetidas con barbitúricos restauran gradualmente al paciente un sentido de dominio y cuando se acoplan con entrevistas en estado normal ayudan al individuo a ganar insight en sus reacciones inadecuadas a la escena traumática. En las neurosis de los civiles, el amital sódico intravenoso es utilizado para facilitar las asociaciones libres. La transferencia y las resistencias son manejadas y se dan interpretaciones. Se emplean coordinadamente entrevistas sin barbitúricos. Los efectos exactos de esta terapia combinada y su ventaja sobre la psicoterapia tradicional no han sido aún valorados exactamente. Los resultados son más notables en los estados de ansiedad, en la histeria y en ciertas condiciones psicosomáticas. Algunas veces la narcoterapia es usada como un auxiliar en la psicoterapia reconstructiva, cuando el paciente es incapaz de verbalizar fácilmente o cuando las resistencias al contenido inconsciente son especialmente grandes. También se usa en los estados de pánico que se desarrollan durante el curso de una psicoterapia regular. Debido a que se libera mucha ansiedad en la narcoterapia, se usan más frecuentemente técnicas de apoyo del yo, como la sugestión y el reaseguramiento, que en la psicoterapia analítica ordinara. Hock y Polatin insisten que la narcosis en psicoterapia requiere mayor experimentación y validación.
5.- TERAPIA DE GRUPO ANALITICA La terapia de grupo con fines reconstructivos se ha venido haciendo prominente en los últimos años. En 1939, Schilder describió un método que combinaba el material autobiográfico con la asociación libre y la interpretación de los sueños. Wender empleaba un tipo analítico de procedimiento de grupo en una situación hospitalaria. Sablin y Berezin un método reconstructivo en terapia de grupo. Sutherland enfatiza que el psiconeurótico sólo puede ser ayudado adecuadamente en una terapia de 59
grupo si se produce un cambio en él a través de la resolución de sus conflictos inconscientes. El afirma que la terapia de grupo puede ser conducida según lineamientos estrictamente analíticos con objeto de lograr
este propósito. Algunos puntos de vista similares son enfatizados por Foulkes, Slavson y
Ackerman. Ezriel, enlista tres hipótesis relacionadas con el método de aplicación de 1a teoría psicoanalítica al grupo de terapia. La primera es que los sentimientos inconscientes hacia figuras autoritarias del pasado son proyectados hacia figuras del ambiente social. El grupo proporciona una oportunidad para tales transferencias múltiples. La segunda es que se desarrolla una tensión común en el grupo que involucra a todos los miembros y que despierta en cada persona fantasías inconscientes que tienen un común denominador. Cada miembro asume un papel en el "drama" revivido en la sesión por el grupo. Esto hace que salgan los mecanismos de defensa particulares del individuo. La tercera hipótesis se refiera a las interpretaciones que se hace a los miembros del grupo. Estas son dadas en relación con el contenido inconsciente del área común de tensión y con las defensas específicas que el paciente emplea en relación con tal área. Sponitz discute el mejoramiento del funcionamiento del YO del individuo en la situación del grupo. Cuando la selección de los miembros del grupo incluye diversos problemas y tipos de personalidad, se brinda una oportunidad al paciente para experimentar y observar una variedad de acciones que le ayudan a escudriñar sus propias reacciones más objetivamente. Las resistencias individuales son manejadas rápidamente por grupo y esto determina un alivio sintomático. Sponitz cree que las fuerzas sustantivas que trabajan en los grupos pueden ser comprendidas en términos de los instintos de vida y muerte tal como fueron planteados por Freud. Wolf describe una forma de terapia de grupo que emplea técnicas psicoanalíticas de asociación libre, interpretación de los sueños y de las resistencias, análisis de la transferencia y contratransferencia. El grupo aunque está compuesto heterogéneamente se confina a personas de la misma edad aproximadamente. Wolf piensa que el mezclar los sexos facilita la solución de problemas en el plano gregario heterosexual. Se excluye a los psicópatas,
alcohólicos, tartamudos, deficientes mentales,
psicóticos alucinados y pacientes maniacos. El grupo compuesto de ocho a diez miembros, con los dos sexos equilibrados en número, se junta tres veces por semana durante noventa minutos. A veces puede requerirse diversas entrevistas individuales antes de que el paciente esté listo para entrar al grupo. Este es el primer paso de la terapia es de naturaleza diagnóstica. También es preparado el paciente con explicaciones referentes a la teoría y práctica del análisis en grupo. Consiste en las asociaciones libres organizadas alrededor de los sueños de los miembros del grupo. Una vez que se ha desarrollado un buen rapport comienza la tercera fase de la terapia. Consiste en la asociación libre de cada paciente con respecto al siguiente. Esto produce un bombardeo en la estructura de carácter del
paciente y en la exposición de sus conf1ictos. El paciente aprende cuales de sus características agradan al grupo y cuales lo perturban. En el cuarto periodo del tratamiento, se analizan las resistencias que fueron movilizadas por las asociaciones libres del grupo. El quinto paso el tratamiento se caracteriza por el análisis de la transferencia -su identificación y resolución. Aquí aprenden los pacientes como se proyectan imágenes parentales y de los hermanos en el grupo y en el terapeuta. Se dice que la identificación y resolución de la transferencia se hace más completa y rápidamente en la situación de grupo. El sexto y final período del tratamiento se caracteriza por las respuestas planeadas conscientes en el interés del grupo y de sí mismo. Estas reemplazan a las tendencias de naturaleza compulsiva e irracional determinadas por la estructura del carácter. Las críticas de la terapia analítica de grupo se centran sobre el hecho de que el método no está validado aún, y de que los cambios reconstructivos no son tan extensos ni permanentes como en la terapia individual. A menos que el paciente esté coordinadamente en terapia individual, es difícil resolver algunas de las resistencias de transferencia que son ocultadas más fácilmente en el grupo que en el tratamiento individual.
61
UNIDAD
VIII
SEMEJANZAS
Y
DIFERENCIAS
ENTRE
LOS
DIVERSOS
TIPOS
DE
PSICOTERAPIA.
En un intento por diferenciar los diversos métodos psicoterapéuticos, dos clases de datos aparecen. La primera clase se refiere a las observaciones del fenómeno clínicos hechas por terapeutas en el curso de su trabajo diagnóstico y terapéutico con el paciente. La segunda, se refiere a la interpretación de esos datos por caminos teóricos y especulativos. Las construcciones teóricas comunes manejan lo siguiente: 1. La naturaleza de los factores de predisposición en los trastornos emocionales; 2. La forma en que las experiencias infantiles y el acondicionamiento producen distorsiones en el desarrollo de la personalidad; 3. La relación entre la estructura de la personalidad y la neurosis; 4. Los componentes del conflicto interno; 5. El significado, función y manifestaciones de la ansiedad; 6. La estructura del aparato psíquico; 7. Los mecanismos de defensa. Algunas escuelas, pueden enfatizar, adecuadamente o no, algunas de estas construcciones, o pueden acentuar algunas fases psicodinámicas que pueden o no ser verificables. Las técnicas psicoterapéuticas, aunque diversificadas, resultan tan distintas como las formaciones teóricas. Ciertamente hay semejanzas básicas entre las escuelas psicoterapéuticas, que incluyen: 1. Todas se dirigen a objetivos específicos; 2. Están organizadas alrededor de una relación entre terapeuta y paciente; 3. Requieren alguna clase de entrevista; y 4. Evocan respuestas emocionales en el paciente que deben ser manejadas terapéuticamente. Las metas en el tratamiento por las técnicas de apoyo, reeducativas y reconstructivas ya han sido descritas. Brevemente las metas consisten en aliviar los síntomas y en lograr una mejor adaptación en áreas de la vida donde el paciente ha fallado (terapia de apoyo); una reorganización de actitudes y valores con expansión de las capacidades de la personalidad y disminución de sus defectos (terapia reeducativa); y una alteración de la estructura básica del carácter con creación de potencialidades que habían sido obstaculizadas en el desarrollo del individuo (terapia reconstructiva). El establecimiento de metas, puede ser determinado en algunos casos por el paciente, en otros por el terapeuta. El tipo de relación paciente-terapeuta varía según las diferentes psicoterapias. Hay algunos tipos de relación deliberadamente establecidos por el terapeuta, en los que él asume un papel autoritario, dominante, directivo y disciplinario. Hay otros que son: no autoritarios, permisivos, no directivos y no disciplinarios, algunas veces hasta el grado de actividad o pasividad que el terapeuta asuma con el paciente, variará de acuerdo con la relación que se busque; puede permanecer consistente a lo largo de
todo el tratamiento, o puede cambiarse a diferentes niveles del progreso terapéutico. Los tipos de actitud tomados por el terapeuta, también fluctuarán entre moralistas y tolerantes, entre enjuiciadoras y no enjuiciadoras. Los tipos de verbalización obtenidos del paciente, pueden ser espontáneos y llegar al punto casi libre de asociación, o bien pueden girar alrededor de temas elegidos por el terapeuta. De igual manera las respuestas del terapeuta, pueden variar desde comentarios espontáneos y conversaciones, a exposiciones controladas e interpretaciones. El foco de la entrevista, dependerá del método utilizado. Por ejemplo, en la guía usualmente versará sobre el trabajo presente, dificultades maritales, sociales e interpersonales, con el objeto de corregir esto lo más rápidamente posible. En terapia de persuasión, se entrará sobre las actitudes o valores falsos con la idea de inculcar en el paciente una filosofía correcta frente a la vida. En la carsis emocional, versará sobre sentimientos y experiencias suprimidas o reprimidas, con la mira de aliviar emociones inhibidas. En el reaseguramiento se centra en los temores y actitudes irracionales, con la idea de corregir las concepciones y actitudes equivocadas. En muchas terapias reeducativas, es, sobre las distorsiones en las operaciones interpersonales, con el objeto de aprovechar las ventajas de carácter y disminuir las desventajas. En los métodos semánticos es sobre el lenguaje y trastornos en la comunicación, con el propósito de clarificar conceptos, valores y metas. En terapia no dirigida, es sobre los sentimientos que figuran detrás de la verbalización, con la esperanza de aliviar fuerzas espontáneas de desarrollo. En psicoanálisis Freudiano, es sobre las pasadas experiencias de la vida, con intento de resolver el complejo de Edipo y obtener el desarrollo de una genitalidad madura. El análisis Adleriano, es en el presente “estilo de vida” con intentos de resolver sentimientos de inferioridad y mecanismos compensadores de poder. En análisis Jungiano es en la exploración de elementos del inconsciente colectivo con el final de aliviar al individuo de la mala influencia de arquetipos. En análisis Rankiano, es los conflictos de unión y separación del paciente, la meta final es resolver el trauma del nacimiento, en el análisis de Horney, el foco, son las contradicciones de la estructura del carácter haciendo desaparecer los trastornos de carácter y de la imagen irreal e idealizada de uno mismo. En el análisis de Sullivan, es en las relaciones individuales con las personas, con el fin de restaurar la autoestima y las buenas relaciones interpersonales. Se verá que el foco de toda la búsqueda es en aspectos seleccionados del funcionamiento total. Debido a que el individuo se proyecta él mismo como un todo, en las áreas más pequeñas de su vida y exhibe en estas sus patrones básicos de relación y sus operaciones defensivas básicas, el resolver sus problemas en un área pueda dar como resultado la reestructuración de la personalidad en otra áreas sin aparente relación. Si el foco elegido son sentimientos de inferioridad en relación a un jefe la solución limitada de las actitudes del paciente hacia su jefe y hacia sí mismo, pueden dar como resultado actitudes 63
más armoniosas hacia otras autoridades, o dar mayor autoestima y sentimientos de dominio, o bien mayor aceptación de uno mismo y sus impulsos, incluyendo los sexuales y los hostiles. Si el foco es sexualidad y problemas en la relación sexual con otros, la resolución de miedo a la mutilación, la capacidad de reparar las prohibiciones arcaicas paralizantes de la niñez, del presente probablemente de actitudes más constructivas en el paciente hacia la autoridad, hacia sus compañeros y hacia él mismo. Consecuentemente, aunque nuestro campo de búsqueda trataba, prácticamente en forma exclusiva los problemas sexuales, la función integrativa total habrá sido influenciada exitosamente. Estos hechos, quizás explican por qué el individuo puede ser igualmente ayudado por tan diferentes aproximaciones, que consideran selectivamente sólo un aspecto circunscrito de funcionamiento. El reajuste en un área inicia una reacción en cadena que puede envolver a la totalidad de la persona. Las actitudes extremas en todas las terapias, el paciente reacciona al terapeuta, primero como ante una persona real y luego como un símbolo de autoridad. Las actitudes, por tanto, serán moldeadas por el papel real que juegue el terapeuta frente al paciente, así como por las actitudes habituales y los sentimientos residuales del paciente, en el trato previo con la autoridad (transferencia). Las actitudes del terapeuta hacia el paciente también son diversas. Primero, hay sentimientos hacia el paciente como ante un ser humano que necesita de la ayuda y servicios que el terapeuta da por una paga; luego, se movilizan impulsos hacia el paciente que están alimentados neuróticamente y son disturbios parciales d4e la propia estructura caracterológica del terapeuta (contratransferencia). Los métodos de manejo de transferencia y contratransferencia, como los de estimulación, huída, control o interpretación, dependerán de las metas de la terapia, las diversas técnicas seguidas y del nivel de la comprensión terapéutica de los procesos dinámicos en el paciente y en él mismo. Una encuesta privada en un número considerable de terapeutas que practican las terapias de apoyo, reeducativa y reconstructiva, proveyó unos datos interesantes dados en el cuadro siguiente. Se ha subrayado la comparación de los procedimientos técnicos en los tres principales grupos psicoterapéuticos, de acuerdo a la duración de la terapia, frecuencia de visitas, la toma de historias detalladas, exámenes psicológicos rutinarios, tipos de comunicación obtenidos con el paciente, el manejo de transferencia, la relación general del paciente y el terapeuta, la posición física del paciente durante la terapia, el manejo del material onírico y métodos auxiliares utilizados durante el tratamiento.
1. DURACIÓN DE LA TERAPIA. No se puede estimar con exactitud el tiempo requerido para obtener las metas terapéuticas en las terapias de apoyo, reeducativas y reconstructivas. En ocasiones, metas satisfactorias se obtienen en varias sesiones; en otras el tratamiento requiere varios cientos de sesiones. Sin embargo, existe la tendencia hacia intervalos de corto tiempo, un promedio entre 10 y 15 sesiones en las terapias de apoyo,
reeducativas y psicoanalíticamente orientadas. En ambos psicoanálisis, Freudiano y no freudiano, se calcula entre 2 a 5 años con un promedio de 3 años.
2. FRECUENCIA DE LAS VISITAS Bajo la mayoría de las circunstancias la frecuencia de las visitas, es menor en las terapias de apoyo y reeducativas, con un promedio de no más de una o dos visitas semanales. En ocasiones sin embargo, sube a tres veces por semana. En psicoterapia analíticamente orientada, el promedio es de dos veces por semana, con un mínimo de una y un máximo de tres. La mayoría de los analistas no freudianos, prefieren ver a sus pacientes tres veces por semana, a veces bajan a dos o los elevan a cuatro veces por semana. Algunos analistas freudianos insisten en que las visitas no sean menos que cinco veces por semana; pero, otros sostienen que pueden manejar a sus pacientes sobre la base de cuatro veces por semana. 3. ADQUISICIÓN DETALLADA DE LAS HISTORIAS En terapia de apoyo, es una regla, una historia detallada de rutina. Se emplea en terapia reeducativa en forma de un interrogatorio sistemático en área de ajuste y desajuste. En terapia reconstructiva, los analistas particularmente los freudianos prefieren una entrega espontánea del material histórico, algunos consideran condenable la práctica de adquisición de la historia como perjudicial para una buena terapia.
4. EXÁMENES PSICOLÓGICOS Tests de inteligencia y baterías vocacionales se usan frecuentemente en terapias de apoyo y reeducativas, con la mira de apreciar la capacidad intelectual, los intereses vocacionales y potencial de trabajo; los tests proyectivos, sobre todo el Rorschach se emplean en las terapias reeducativas y reconstructivas, más como ayuda para el diagnóstico, para determinar la presencia de condiciones orgánicas generales y para conocer la fuerza de tendencias esquizofrénicas latentes.
5. COMUNICACIONES DEL PACIENTE Los tipos de comunicación estimulados en las diferentes terapias varían en grado considerable. La asociación libre, rara vez o nunca, se emplea en tratamientos no reconstructivos. Entrevistas dirigidas se organizan en la terapia de apoyo en torno a los síntomas, en perturbaciones ambientales y en problemas interpersonales inmediatos y en terapia reeducativa, en torno a eventos diarios y en la situación de vida existente. En psicoanálisis freudiano, la asociación libre no dirigida se considera indispensable en orden a circundar resistencias convencionales de contenido inconsciente. El referirse a los problemas cotidianos es de importancia secundaria y frecuentemente sirve para desviar la atención de las áreas centrales de conflicto. En psicoanálisis no freudiano, se cree útiles las asociaciones libres, pero no absolutamente 65
necesarias. Las entrevistas con frecuencia son enfocadas hacia las relaciones interpersonales y otras áreas aparentes de conflicto. Los analistas que emplean psicoterapia psicoanalíticamente orientada, tienden, aún más a entrevistas enfocadas.
6. ACTIVIDAD GENERAL DEL TERAPEUTA Como era de esperarse la actividad y dirección son muy grandes en los que usan la terapia de apoyo y menos en los que practican utilizando métodos no dirigidos o analíticos freudianos. Dependiendo menos de lo que se intenta o del tipo de terapia practicado el grado de actividad o pasividad es determinado en gran parte por la estructura personal del terapeuta. Las grabaciones de sesiones de tratamiento pruebas este punto ampliamente, los terapeutas de temperamento activo encuentran dificultad por permanecer pasivos o anónimos aún cuando las señales de la terapia pidan ese papel. Frecuentemente, terapeutas cuyas grabaciones los señalan como activos y directivos no se dan cuenta de su actividad. En la terapia de apoyo un método activo refuerza la posición autoritaria del terapeuta. Esto, se considera útil para el objetivo terapéutico. Una dirección moderada en otras terapias, excepto en el psicoanálisis freudiano, no se considera perjudicial. Para el fin terapéutico siempre que esté controlada durante esas fases del tratamiento en donde es esencial para el paciente pensar en sus propios problemas y llevar a fijarse sus propias metas y valores. Los caminos que el terapeuta trabaja activamente son determinados en parte por sus actitudes hacia la estructura defensiva del paciente. En terapias de apoyo y reeducativa, se resucitan y refuerzan las defensas
reconstruyendo aquéllas
que habían hecho posible que el
individuo
funcionara
satisfactoriamente antes del trastorno presente. En psicoterapia reconstructiva, se juzgan las defensas con el propósito de eliminar aquéllas que perpetúan la neurosis o con el fin de alterar la estructura caracterológica del paciente.
7. CONSEJO DADO AL PACIENTE La cantidad de consejo ofrecido al paciente se correlaciona positivamente con el grado de dirección y autoridad asumida por el terapeuta en su relación con el paciente. En la terapia de apoyo se usa; mientras que en terapia reconstructiva, está más o menos abolida, salvo en emergencias.
8. TRANSFERENCIA En terapias de apoyo y reeducativas, algunos aspectos de la transferencia positiva se estimulan y se utilizan para facilitar el cambio terapéutico. Hay además, un constante ataque y disminución de la transferencia negativa, tan pronto como ésto se desarrolla. En psicoanálisis freudiano, los sentimientos espontáneos y actitudes del paciente se estimulan al punto de que se puede reaccionar frente al terapeuta
no como ante una persona real, sino como ante un símbolo de autoridad hacia el que las emociones arcaicas y los desafíos se dirigen (transferencia). Esto permita al paciente vivir nuevamente con el terapeuta algunas de las experiencias traumáticas más importantes de su pasado (neurosis de transferencias) ganando insight para la revivificación actual de eventos que dañaron la formación de la personalidad. La interpretación se hace, en términos del origen genético. En psicoanálisis no freudiano y psicoterapia psicoanalíticamente orientada, la transferencia se considera parte esencial de la terapia, pero la neurosis de transferencia se conserva mínima por una mayor actividad terapéutica, por visitas menos frecuentes y por su manejo inmediato a través de la interpretación de tendencias y sentimientos irracionales. Se analiza la transferencia en términos de estructura del carácter y orígenes genéticos.
9. RELACIÓN GENERAL DEL PACIENTE Y EL TERAPEUTA En las terapias de apoyo y reeducativa algunas veces en psicoterapia psicoanalíticamente orientada, se favorece y sostiene una relación positiva tanto como se pueda, por medio de acciones apropiadas y se utiliza la misma relación para promover el cambio terapéutico. Reacciones transferenciales que interfieren con una relación positiva se manejan usualmente tan pronto como es posible. En todas las terapias reconstructivas la relación del paciente al terapeuta se permita desarrollarse más o menos espontáneamente. Se estimula la transferencia en psicoanálisis no freudiano y en psicoterapia psicoanalíticamente orientada.
10.- POSICIÓN FÍSICA DEL PACIENTE DURANTE LA TERAPIA En las terapias de apoyo y reeducativa se utiliza la posición de estar sentado. En psicoanálisis freudiano, la posición de reclinarse en un couch, se utiliza como medio de favorecer las asociaciones libres. Esta regla es seguida menos rígidamente en psicoanálisis no freudiano, en donde la posición de estar sentado se utiliza aunque ocasionalmente en ciertas fases del tratamiento se llega a usar la posición reclinada.
II. MATERIAL ONIRICO. Este material es generalmente desatendido en las terapias de apoyo y reeducativa, sin embargo terapeutas con entrenamiento analítico que usan dichas terapias, estudian los sueños sin dar interpretación al paciente, en orden a observar, las reacciones defensivas del paciente, incluyendo transferencia y manifestaciones de resistencia. En todas las terapias reconstructivas, se utiliza el material onírico como uno de los principales medios de llegar al conflicto inconsciente. La manera en la que los sueños son utilizados variará de acuerdo con el entrenamiento teórico y la orientación del terapeuta. 67
12. ACCESORIOS UTILIZADOS DURANTE LA TERAPIA Biblioterapia, terapia artística, terapia de grupo, terapia de grupo, terapia física, terapia ocupacional e hipnoterapia, son frecuentemente utilizadas por terapeutas que practican la terapia de apoyo. En los métodos de terapia reeducativa y en psicoterapia psicoanalíticamente orientada, la terapia de grupo, biblioterapia, terapia de juego, terapia artística, narcoterapia e hipnoterapia son usadas algunas veces coordinadamente. Pocos o ningunos complementos son utilizados en psicoanálisis no freudiano, mientras que en psicoanálisis freudiano, la mayor parte de los elementos evitan todos estos accesorios.
Terapia de apoyo
Terapia de insight con metas reeducativas
1) Duración de la terapia
De 1 a varios cientos de sesiones
2) Frecuencia de las visitas
De
1
Varias sesiones a varios cientos de sesiones
a
3
sesiones
1 a 2 veces por semana
semanales 3) Toma detallada de
Usualmente
Frecuentemente
Pruebas de inteligencia y
Pruebas de inteligencia,
historia 4) Exámenes psicológicos
batería vocacional
batería vocacional y pruebas proyectivas
5) Comunicaciones del paciente
6) Actividad general del terapeuta
La entrevista se enfoca
La entrevista se enfoca sobre
sobre síntomas y trastornos
los eventos diarios y las
en torno a ellos
relaciones interpersonales
Hacia el reforzamiento de las defensas existentes
Eliminación de las defensas existentes. Actividad dirección a no dirección
7) Consejo dado al
Frecuentemente
Ocasionalmente
Se estimula la transferencia
Se controla la transferencia
paciente 8) Transferencia
positiva para promover el
positiva y si es posible se usa
mejoramiento
para promover el mejoramiento. Se analiza la transferencia negativa en cuanto a la forma en que se desarrolla en términos de la situación real.
9) Relación general del paciente con el
Se favorece y utiliza la relación positiva
Se favorece y utiliza la relación positiva
terapeuta 10) Posición física del
Sentado cara a cara
Sentado cara a cara
11) Material onírico
No se utiliza
No se utiliza
12) Accesorios utilizados
Biblioterapia,
paciente durante la terapia
durante el tratamiento
arte,
terapia
fisioterapia,
terapia de terapia
de
grupo, con
Terapia de grupo y biblioterapia, usadas ocasionalmente
drogas, hidroterapia, terapia ocupacional
CAP. XI CUAL ES EL “MEJOR” TIPO DE PSICOTERAPIA El terreno psicológico y psiquiátrico no está libre de juicios mal formados y prejuicios. Hay la tendencia a considerar el propio método como el mejor. Sin embargo nos desconcierta el pensar que un método de psicoterapia está basado en el empirismo. Sin embargo hay quienes se casan con una escuela específica de pensamiento psiquiátrico y defienden sus teorías con tanta vehemencia como la que usan para despreciar otras escuelas. Este dogmatismo ciertamente no es único en psicoterapia. Se encuentra en muchas disciplinas cuyos adherentes exhiben un sectarismo rígido y una defensa tenaz de sus pensamientos queridos con un antagonismo violento hacia sus colegas que se atreven a expresar opiniones diferentes. Ya que la ciencia se encuentra en un estado de constante flujo y se caracteriza por los métodos limitados, instrumentos y conocimientos de la época, ningún científico puede rotular sus descubrimientos como absolutos. Incluso una falta de decadencia en el pensamiento científico es reflejada en la capacidad para tolerar y luego probar o absorber nuevas ideas. Por lo tanto en cualquier ciencia viril y en expansión hay constantes cambios que terminan finalmente en una síntesis del pensamiento más variado. La ciencia es una síntesis de los conocimientos que puedan resistir la prueba del tiempo. Para llegar a esta síntesis es necesario que se evalúen todos los tipos de pensamiento. Esta es la base de la corriente interdisciplinaria y ecléctica que cada vez más invade el campo científico de la salud mental. Este eclecticismo se justifica por las grandes aportaciones de las variadas escuelas de psiquiatría, psicología y de las ciencias sociales. El psicoanálisis por ejemplo, ha contribuido con teorías sobre el desarrollo de la personalidad y las dinámicas del proceso terapéutico, que forman estructuras fundamentales para la organización de un buen método psicoterapéutico. 69
La Psicología ha introducido la filosofía que considera al ser humano como un ser integral de una variedad de funciones y ha dado énfasis a la necesidad de una investigación práctica de sus actividades y responsabilidades, al formar un plan de tratamiento. El campo del trabajo social ha desarrollado todo un cuerpo de métodos de apoyo, así como procesos cuidadosamente formulados de entrevistas y de supervisión.
Psicoanálisis
Psicoanálisis
freudiano
no
Psicoterapia
freudiano
1) De 2 a 5 años
De 2 a 5 años
Psicoanalíticamente orientada
de
varias
sesiones a varios cientos de sesiones 2) 2 a 5 veces por
2 a 4 veces semanales
1 a 3 veces semanales
3) Rara vez
Ocasionalmente
Ocasionalmente
4) Usualmente se usan
Usualmente se usan
Usualmente se usan
semana
pruebas proyectivas
pruebas proyectivas
5) Libre asociación no dirigida
Las
entrevistas
pruebas proyectivas se
La
entrevista
se
enfocan sobre situaciones,
enfoca sobre situaciones
relaciones
relaciones
interpersonales
y otras causas de conflicto. A
veces
se
usa
la
de
las
interpersonales
y otras causas de conflicto
asociación libre 6) Eliminación de las
Eliminación
Eliminación
de
las
defensas existentes,
defensas
existentes,
defensas existentes, mayor
pasividad,
actividad
moderada
actividad, dirección de tipo
dirección a no dirección
moderado a no dirección,
dirección; constante
constante
constante
análisis
transferencia y resistencia
anonimato,
transferencia
no
de
análisis
de
análisis
de
transferencia y resistencia
y
resistencia 7) Nunca 8) Se
Rara vez estimula
transferencia
la
Se
Rara vez
estimula
la
Se
estimula
la
al
transferencia hasta el punto
transferencia hasta el punto
punto de desarrollar
de darse cuenta de las
de darse cuenta de las
una
de
actitudes
actitudes
Se
reprimidos. La neurosis de
reprimidos. Como regla se
la
transferencia es abolida por
abole
neurosis
transferencia. analiza
y
sentimientos
la
y
sentimientos
neurosis
de
transferencia
en
Se
transferencia. Se analiza la
términos de origen
analiza la transferencia en
transferencia en relación a
genético
relación a la estructura
la
caracteriológica o a los
caracterológica y a veces a
orígenes genéticos
los orígenes genéticos
9) Se permite que la relación
se
desarrolle
algunos
Se relación
analistas.
permite se
que
estructura
la
Se
desarrolle
relación
espontáneamente
permite se
que
la
desarrolle
espontáneamente.
espontáneamente 10) Reclinado
en
un
couch
Sentado cara a cara reclinado en un couch
Sentado cara a cara ocasionalmente
reclinado
en un couch 11) Se
utiliza
constantemente 12) No se usa ninguno
Se
utiliza
constantemente Se
usan
Se
utiliza
constantemente pocos
ninguno
o
Terapia analítica de grupo, narcoterapia,
hipnoanálisis, terapia
de
juego y terapia por arte utilizados ocasionalmente.
El campo de la Psicología ha contribuido con sus investigaciones de la teoría del aprendizaje y metodología de la investigación; con algunas técnicas de “counseling” directivos y no directivos, así como también con diversos procedimientos psicoterapéuticos en juegos, actividades artísticas, terapia de grupo, de orientación vocacional y de rehabilitación. La Antropología muestra la necesidad de evaluar la estructura del carácter en función de la familia y de la cultura, y la de aplicar una terapia según la presión social del medio. Por último, es la Medicina la que nos enseña la relación recíproca que existen entre la enfermedad somática y psíquica. Es por estas causas, que se exige una tolerancia para los diferentes puntos de vista, con el fin de que la ciencia de la salud mental realice un crecimiento sano. El eclecticismo se justifica también por las diferentes cosas que se pueden hacer para que una persona con problemas emocionales pueda sentirse mejor, temporalmente o permanentemente. Estas incluyen: 1) mitigar o asilas los síntomas; 2) ajustar la situación de su vida, de modo de que sea ésta, una carga mínima para él; 3) inducirle a cambiar sus actitudes desorganizadoras y sus metas en la vida; 4) investigar los conflictos que en el fondo causan su desajuste y corregirlos en diferentes niveles. Todas las psicoterapias tienden a uno o a varios de estos objetivos, estando adaptadas mejor para 71
unos que para otros. Se ajustan con mayor o menor facilidad a un método, ya sea por su propia personalidad, o por el tipo de instrucción que se tiene. Los pacientes por su parte responden mejor a un cierto tipo de terapia y pueden no responder a otro. No existe pues una “mejor” terapia, siendo ésta la que mejor se adapte a las necesidades del paciente, en el momento en que éste busca la ayuda del terapeuta. Cuando se considera el empleo de determinada terapia, se de apoyo, reeducativa o reconstructiva, hay que tener presente lo que se quiere lograr. Un paciente con una personalidad bien estructurada, puede derrumbarse al verse frente a una serie de circunstancias traumatizantes externas. En este caso hubiera bastado una terapia temporal de apoyo, que lo devuelve al nivel de ajuste psíquico que gozara antes de su trastorno. En este caso no es aconsejable el adentrarse por el largo y costoso camino de la terapia reconstructiva, a menos que no muestre mejoría, después de haber sido aislado el foco de tensión inmediato. Otro tipo de paciente puede tener problemas de ajusta que interfieren en sus relaciones con la gente; sin embargo puede ser su personalidad lo suficientemente flexible, para que modifique sin gran dificultad sus formas de vida, al reconocer aquello que distorsionó sus actitudes. En este caso conviene modifique sin gran dificultad sus formas de vida, al reconocer aquello que distorsionó sus actitudes. En este caso conviene una terapia de insight con metas reeducativas. En cambio una persona puede presentar pequeños problemas maritales, que una vez estudiados, se encuentra que se originan en un serio desajuste de su personalidad, por lo que no podrá ser ayudada sin una reorganización drástica de su personalidad, lo que puede requerir años de terapia reconstructiva. Es pues importante la selección correcta de la terapia. Algunos responden mejor a la de tipo de “guía”, que a técnicas persuasivas, otros a catarsis emocional o a la desensibilización, otros en cambio a la terapia de grupo inspiracional. En cuanto a la reconstructiva, unos responden mejor al tipo de técnica Freudiana, otros a la no freudiana y algunos a una terapia psicoanalíticamente orientada. Cuando se necesita de la terapia reeducativa, algunas personas reaccionan favorablemente a un acercamiento directivo, mientras que a otras se ayuda más con métodos no-directivos. Como la psicoterapia es una forma de relación interpersonal, la personalidad del terapeuta, tal como se releja en su capacidad para relacionarse con el paciente, es muy importante; puede ser más importante aún que el método que emplea. Incluso la personalidad del terapeuta influye en la elección del método, así como en las modificaciones que introduce en cada técnica. El tipo de terapeuta pasivo usará mejor técnica no-directiva o el análisis freudiano. Otros, cuyo carácter es muy activo, no pueden adoptar un papel pasivo en la terapia, y adoptan técnicas de apoyo, terapias reeducativas directivas, psicoanálisis no freudiano o terapia psicoanalíticamente orientada. Cuando se necesita de la terapia reeducativa, algunas personas reaccionan favorablemente a un
acercamiento directivo, mientras que a otras se ayuda más con métodos no-directivos. Como la psicoterapia es una forma de relación interpersonal, la personalidad del terapeuta, tal como se refleja en su capacidad para relacionarse con el paciente, es muy importante; puede ser más importante aún que el método que emplea. Incluso la personalidad del terapeuta influye en la elección del método, así como en las modificaciones que introduce en cada técnica. El tipo de terapeuta pasivo usará mejor técnica-no directiva o el análisis freudiano. Otros, cuyo carácter es muy activo, no pueden adoptar un papel pasivo en la terapia, y adoptan técnicas de apoyo, terapias reeducativas directivas, psicoanálisis no freudiano o terapia psicoanalíticamente orientada. Parece que los pacientes responden bien a cualquier técnica, siempre que el terapeuta sea hábil en su método particular y capaz de establecer una buena relación y sepa organizar y mantener un trabajo efectivo con el paciente. Esto no significa que las metas sean intercambiables en las terapias de apoyo reeducativa y reconstructiva, porque como ya se ha indicado, hay limitaciones definidas en el grado en que la estructura de la personalidad del paciente puede ser influida por los métodos técnicos empleados. Y sin embargo dentro de cada uno de estos tres métodos se puede mostrar una flexibilidad considerable que dependerá del entrenamiento del terapeuta y de su personalidad. El efecto benéfico producido por uno de los métodos, depende grandemente de hacer que el paciente recupere el propio dominio. Esto se produce por el uso constructivo de la relación terapéutica según diversos modos. Primero, el paciente puede obtener un apoyo emocional suficiente en la terapia a la vez que simpatía y comprensión suficientes, para ayudarle a soportar y a conquistar tensiones internas, lo mismo que exigencias externas. Esta relación aún cuando es de apoyo, es utilizada espontáneamente por él de modo que no inhiba al menos drásticamente sus impulsos de autoafirmación e independencia. Segundo, además esta relación favorecerá una liberación catártica de sentimientos perturbadores, disminuyendo sus sentimientos de culpabilidad y temor. Tercero, también el paciente es ayudado a remediar una fuente de tensión interna o externa, o a adaptarse a ella más fácilmente. Cuarto, las represiones destruidas se reconstruyen y se restituyen las defensas habituales, modificando aquéllas que son perjudiciales a su adaptación o reajuste. Quinto, experimenta a la vez una reestructuración del autodesarrollo, modificando algunas actitudes que no concuerdan con la realidad, substituyéndolas por otras más o productivas que le ayuden a relacionarse con la gente más fácilmente. Cuando la personalidad del terapeuta y su habilidad técnica facilitan estos efectos, los resultados de la terapia habitualmente son buenos. Cuando su personalidad o método bloquea estos efectos, los resultados serán pobres, independientemente de a qué escuela pertenezca o que tan versado esté en su teoría. Si la personalidad del terapeuta bloquea estos efectos, ningún método será útil en semejantes circunstancias. 73
En los casos en que el paciente obtiene un buen resultado de la terapia, el terapeuta se puede engañar creyendo que lo que produjo la curación o el alivio fue su enfoque en una orientación teórica específica, cuando más bien se ha debido a que el uso constructivo por el paciente de la relación en los modos que se ha indicado, ha desarrollado procesos importantes. Muchos malentendidos han surgido debido al sentimiento de superioridad de unas escuelas sobre otras. El punto más discutido es probablemente, las cualidades del psicoanálisis Freudiano sobre las demás. Es corriente aún entre profesionales y legos la idea de que el psicoanálisis freudiano es el aristócrata de todas las terapias y que los demás métodos surgen solo como substitutos necesarios por limitaciones económicas o por carencia de personal entrenado. Esto se debe en gran parte al éxito del método Freudiano en algunos casos y a la publicidad que ha recibido. El psicoanálisis Freudiano nunca fue considerado como un tratamiento para todos los casos de trastornos emocionales. Freud mismo reconoció esto, al circunscribir su aplicación a un grupo de condiciones que llamó “neurosis de transferencia”. Dado que la transferencia es el instrumento principal del psicoanálisis eran: histeria de conversión, histeria de ansiedad, neurosis de ansiedad, ciertos tipos de neurosis compulsivas y algunas depresiones neuróticas. Los problemas menos susceptibles eran: trastornos de carácter, perversiones, adicciones y psicosis. Fenichel señala diversas indicaciones y contradicciones para el psicoanálisis. Se incluyen las siguientes: 1.- La edad del paciente idealmente debería ser entre los 15 y los 40 años. Gentes menores se considera que carecen de “razonamiento” y gente más grande de flexibilidad. 2.- Ya que la capacidad intelectual adecuada es importante, una inteligencia baja es una contraindicación. 3.- Pueden operar contra el psicoanálisis situaciones de vida desfavorables o irremediables que produzcan defensas neuróticas compensatorias. 4.- Ya que el psicoanálisis es un procedimiento lento y exhaustivo, no debería emplearse en neurosis moderadas que no justifiquen el amplio gasto en tiempo, dinero y energía. 5.- Las neurosis que le acompañan de síntomas peligrosos o severos habitualmente se manejan mejor por métodos que trabajen más rápidamente que el psicoanálisis ya que en este el sufrimiento sintomático continúa por un tiempo considerable. 6.- Algunos trastornos del lenguaje pueden contraindicar el psicoanálisis. 7.- El método puede no ser posible cuando hay ausencia de un YO “razonable”. Esto sucede en los estados psicóticos y psicopáticos y es inoperante cuando el paciente no está motivado para cooperar o aceptar la terapia. 8.- El psicoanálisis puede fracasar cuando las ganancias secundarias son intensas.
9.- La estructura de carácter de naturaleza esquizoide puede no soportar los rigores del psicoanálisis, quebrándose a veces en estados psicóticos como resultado del tratamiento. Stone revisando el trabajo de varios autores presenta las siguientes condiciones como necesitando algún otro procedimiento terapéutico más que el psicoanálisis formal: 1) sujetos cuyos problemas mentales son tan severos que una alteración extensa de su personalidad los expondría a mayores dificultades de las que tienen; 2) los que tienen problemas mentales tan ligeros que un procedimiento tan ambicioso como el psicoanálisis no está justificado; 3) aquéllos cuyas circunstancias vitales son tan impropias que un cambio extremo de su personalidad puede causar mayores desastres que los que tienen; 4) trastornos agudos reactivos en sujetos que en el pasado han demostrado la capacidad para sobreponerse a las condiciones desfavorables. 5) Los cambios transicionales involucrados en el proceso de adaptación a circunstancias externas diferentes o a los procesos inevitables del crecimientos, como las dificultades del adolescente; 6) las personas que han fracasado en análisis prolongados o múltiples; 7) las personas cuyas neurosis están produciendo ganancias muy importantes; y 8) algunas condiciones “mixtas” tales como problemas
matrimoniales
masoquistas,
impotencia
sexual
monosintomática,
enfermedades
psicosomáticas, algunas neurosis moderadas crónicas y algunas personalidades esquizoides. El entusiasmo con el método analítico Freudiano ha producido su aplicación en condiciones para las que nunca fue recomendado. Los fracasos inevitables que han surgido, han provocado que muchos analistas hayan introducido modificaciones a la técnica ortodoxa en formas de mayor actividad o directividad, sustituyendo la asociación libre por las entrevistas enfocadas, circunscribiendo las áreas patológicas en las que se trabaja, concentrándose en los problemas de vida inmediatos y en las relaciones interpersonales, abandonando el uso del couch y sustituyéndolo por otras posiciones, y el uso ocasional de técnicas de apoyo tales como sugestión, guía, reaseguramiento, persuasión y manipulación ambiental. Estas modificaciones han dado lugar a la idea en la mente de algunos terapeutas de que están creando técnicas nuevas y revolucionarias cuando que lo que están haciendo es únicamente incorporando procedimientos técnicos que han estado en uso desde hace mucho tiempo. La apreciación de las limitaciones del psicoanálisis Freudiano es un paso sano que puede determinar la mejor selección de los casos en que se va a aplicar. Empleado conservadoramente, el psicoanálisis Freudiano sigue siendo el método de elección en algunos de los problemas… En otras condiciones deben ser preferidas las técnicas de apoyo, reeducativas o la terapia analítica modificada. Lo que es bien aparente a partir de los resultados que se obtienen a los diversos métodos teóricos y meteorológicos es que ninguna escuela de pensamiento psicológico monopoliza la verdad total. De hecho parecería como si cada variante estuviera tratando con una verdad parcial, un aspecto de la verdad total. Cuando examinamos críticamente lo que los terapeutas exitosos hacen, encontramos que 75
independientemente de la escuela a la que pertenecen, y a pesar de lo que piensen que hacen, modifican sus métodos para adaptarlos a las necesidades particulares de la situación y el paciente. Mientras más experiencia tiene un terapeuta, se han más flexibles las técnicas que utiliza. Este eclecticismo en su método es de la mayor importancia, si el terapeuta realmente quiere ayudar a cada paciente a lograr un alivio efectivo, vencer síntomas y un crecimiento extenso de su personalidad.
Capítulo XII
¿Quién puede hacer psicoterapia?
Una persona emocionalmente desequilibrada frecuentemente trata de aliviar su agitación buscando una relación, no sólo con un psiquiatra, sino con cualquier otro profesionista, como un medico, enfermera, maestra, consejero psicológico, abogado, o trabajador social, particularmente cuando su problema se enfoca hacia dificultades físicas, educacionales, maritales, interpersonales o sociales. La urgencia de los problemas impuestos a esos profesionales ha obligado a muchos de ellos a desarrollar formas de manejo de las personas en dificultades, ampliamente orientados alrededor del consejo y la intervención activa en los desórdenes ambientales manifiestos. No hay duda, no importa cuán diestramente empleemos la semántica o como deformemos las palabras, que estas técnicas son psicoterapéuticas en esencia, ya que desarrollan el establecimiento de una relación teniendo como meta el modificar los síntomas o corregir los bloqueos de la personalidad. Las exigencias de las necesidades de la comunidad, aunadas con la falta de cualquier otro recurso al cual la gente en dificultades pudiera volverse en busca de ayuda, han hecho evolucionar a muchos profesionistas en el papel terapéutico. Como ha comentado Galdston: "padres, sacerdotes, ministros, maestros, consejeros de facultad, trabajador social, consejero matrimonial, consejero vocacional", todos ellos en formas diferentes permiten actuaciones psicoterapéuticas, lo han sido por muchos siglos y están confinados a continuar como tales por un largo tiempo. Esta situación, desafortunadamente, ha probado por ella misma, no ser una bendición sin problemas, ya que la mayoría, aun entre los profesionistas entrenados, no están preparados por su educación, disposición o experiencia para efectuar psicoterapia. Aun cuando son capaces de actuar en su papel de consejero o de amistad, no tienen conocimientos básicos, ni la habilidad para manejar al paciente en una relación terapéutica, que tiene requerimientos tales como el grado de apoyo que se debe dar, la manera de inducir y controlar la catarsis emocional, la estrategia de la interpretación hecha a tiempo, el manejo de las resistencias y de las transferencias. Esto no quiere decir que los individuos con problemas emocionales no mejoren en el curso de sus relaciones con profesionales que no están entrenados en las técnicas terapéuticas. Hay no muy severos, quienes parecen sacar grandes beneficios de una atmósfera razonable, permisiva y no punitiva. La
profundidad del cambio terapéutico es, sin embargo, muy superficial. Además en los casos en que el compañero, en esa relación, no está entrenado para practicar terapia, muy frecuentemente se verá envuelto en serias dificultades con una persona, hasta que no es capaz de apartarse él mismo de esa relación sin crear una crisis peligrosa en la vida del individuo con quien se ha visto irremediablemente envuelto. El darse cuenta que las dificultades emocionales se encuentran constantemente, ha dado lugar a un movimiento educacional entre profesionales, cuya labor es tratar con personas con dificultades. La mira de tal entrenamiento es ayudar a los profesionales a diferenciar los problemas emocionales de los de otro tipo y a manejar los anteriores en un nivel correccional. Los principales profesionistas incluidos, han sido los médicos no psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras, ministros y educadores.
El médico en psicoterapia Debido a que más de la mitad de los pacientes que buscan alivio médico padecen de trastornos funcionales, en lugar de, o en combinación con padecimientos orgánicos, y porque solo existen pocos órganos y tejidos que no puedan ser influenciados por fuerzas emocionales, últimamente se ha entrado mucho la atención en los factores “psicosomáticos” de la enfermedad física. Un verdadero exceso de artículos sobre la emoción como determinante somático, han aparecido en revistas médicas, estos enfatizan un concepto organicista del ser humano. La interrelación entre medicina física y psiquiatría se subraya, así como también el concepto de que cada médico debe ser en cierto grado un psiquiatra. Se supone que el médico internista o el practicante en general, tiene una ventaja sobre el psiquiatra al tratar con padecimientos comunes psicógenos de sus pacientes, porque los ve en una etapa temprana cuando son más susceptibles de tratamiento, y porque él puede relacionar síntomas al estado somático. En efecto, Groom cree que: "sólo un pequeño porcentaje de los pacientes neuróticos necesitan o pueden ser vistos por psiquiatras". El plan de estudios de casi toda escuela de medicina contiene un número considerable de cursos psiquiátricos. Lo que pretenden estos cursos es preparar al estudiante de medicina para que así pueda tratar inteligentemente y con tacto a los pacientes como a personas, y darle una comprensión básica de los problemas psicológicos y sociales en relación con la salud y la enfermedad. Estas metas están recalcadas en el "Reporte de la Conferencia sobre la Educación Psiquiátrica" de 1951 organizada y conducida por la Asociación Americana de Escuelas de Medicina. En esta conferencia se acordó por unanimidad que la enseñanza de psiquiatría debe comenzar en el primero o segundo año de la carrera de medicina. Entre los objetivos del entrenamiento psiquiátrico encontramos estos: 1) la habilidad para entrevistar; 2) la habilidad para diagnosticar la condición del paciente que esta emocionalmente perturbado y que expresa sus problemas en síntomas físicos, psicológicos o sociales; 3) la comprensión de qué es lo que un médico 77
puede hacer y debe hacer en el manejo y trato con personas enfermas emocionalmente que pueden tener o no síntomas físicos; 4) el manejo de pacientes perturbados en casas de emergencia; 5) la comprensión de que es lo que el médico no puede ni debe hacer en el tratamiento de enfermos mentales; 6) métodos de referencia para hospitales y clínicas especiales; 7) conocimiento de las interrelaciones entre psiquiatra, trabajador social, psicólogo, enfermera, terapeuta ocupacional y otros que tienen que ver con las enfermedades mentales; y 8) una apreciación del alcance y limitaciones de las metas actuales de la terapia psiquiátrica. Cuatro temas esenciales han sido enfatizados en el programa de enseñanza. El primero trata con las influencias sociales en el desarrollo de la personalidad y la creación de perturbaciones en la personalidad; el segundo tema trata con las relaciones intrincadas del paciente con el médico que es considerada como el centro de la psiquiatría; el tercer tema se encarga de enseñar como efectuar una entrevista y como tomar la historia; mientras que el cuarto concierne a los problemas generales en cuanto al conocimiento y desarrollo. Una vez que el estudiante se ha graduado, hay algunos que creen que tienen la responsabilidad de aprender cómo efectuar ciertos tipos de psicoterapia. El papel que el médico juega en la comunidad y el prestigio de que goza entre sus pacientes deja un campo de acción para la psicoterapia. En efecto, todos los médicos aunque lo sepan o no, practican psicoterapia, ya que la influencia psicoterapéutica es inevitable en las relaciones del médico con su paciente, es por ello que funcionan terapéuticamente. Esta relación entre el médico y el paciente ha sido ampliamente detallada en un buen número de escritos, incluyendo los de Whithorn, Bartmengier, Erough, Watts y Wilbur, Smith y Rennie. Quizás los libros más útiles para los médicos acerca de la psicoterapia son las técnicas psicoterapéuticas generales de Levine y la psicoterapia de entrevista de Law. Una buena cantidad del papel que el doctor juega en la salud dental está incluido en el volumen de Rennie y Woodward. Un excelente boletín psiquiátrico trimestral para médicos ha sido publicado por la Universidad de Texas y cubre todas las áreas en la medicina que se unen a las de psiquiatría. El libro sobre "Psiquiatría de Consultorio" de Moench se recomienda, como también los artículos de Hulbe. Reconociendo que las lecturas, aunque ayuden, no son suficientes para inculcar las habilidades adecuadas a la psicoterapia, han sido organizados un buen número de cursos para médicos postgraduados, los cuales se basan en las enseñanzas del método del caso. Quizás el experimento más notable en este aspecto es el "experimento de Minnesota" organizado por el fondo de beneficencia, en el cual se hizo el intento de introducir las partes más pertinentes a la psiquiatría básica en cuanto a la medicina en general lo cual incluía una práctica clínica bajo supervisión. Más recientemente Ziskind describió el programa de adiestramiento introducido en el hospital de los Cedros de Líbano, un hospital general en los Angeles, en el cual los médicos voluntarios, examinan y tratan un paciente con problemas psicógenos bajo la supervisión de un psiquiatra. Ziskind sostiene que el descubrimiento de conflictos psicógenos entra dentro
de las esferas del médico a pesar de que éste no está capacitado para hacer reconstrucciones de caracteres, los cuales siendo objetivos de terapia a largo plaza quedan reservados al psiquiatra. Esta capacidad es importante ya que la mayoría de los médicos con el entrenamiento que se ha descrito antes no son capaces, a menos que tengan suficiente tiempo en sus prácticas para hacer largas entrevistas, más que diagnósticos, motivar al paciente para que acepte el tratamiento psiquiátrico, y aplicar psicoterapia de apoyo y posiblemente reeducativa. Se ha dicho que los antecedentes del médico y de la clase de entrenamiento al que ha sido sujeto, puede traer consigo ciertos rasgos que son perjudiciales para una buena psicoterapia. Existe el problema de que el médico presente cierta tendencia hacia el autoritarismo, que interfiera con la actitud objetiva, sin juzgar ni castigar. Sus antecedentes en patología pueden ser causa de que él se interese más en la enfermedad del paciente que en el paciente mismo como un individuo. Puede tender, también a sobreestimar la importancia de los factores orgánicos y subestimar las influencias sociológicas. Estos defectos, si se presentan, hacen necesaria una supervisión psiquiátrica. Si el médico desea especializarse en psiquiatría, es necesario que tenga entrenamiento esmerado. Después de su internado médico y de su residencia, el médico generalmente se asocia con alguna institución mental o con la división psiquiátrica de algún hospital general. Para llenar los requisitos para adquirir un certificado de psiquiatría es necesario tres años de experiencia en una institución, asimismo dos años de práctica en el campo psiquiátrico. Habiendo dado prueba de su variada experiencia en la psiquiatría en los adultos y en los niños, es examinado en las aéreas de diagnóstico psiquiátrico y neurológico, neuroanatomía,
neurofisiología, neuropatología, psicodinamia y sobre varias terapias
psiquiátricas. Si en el examen tiene éxito, el candidato recibe un certificado de especialización en psicoterapia, lo cual lo convierte en un Diplomado en el Consejo Americano Psiquiatría y Neurología. Como regia general, habilitado como está en el diagnóstico, administración, el uso del shock, y terapias físicas y el manejo en un nivel de apoyo de las formas más severas de la enfermedad mental, epilepsia, deficiencia mental, alcoholismo, adicción a las drogas, el diplomado no está entrenado para efectuar psicoterapia intensiva. Si él, después de su entrenamiento o durante el mismo en un instituto, en una clínica de la comunidad para pacientes no hospitalizados, ha tenido la oportunidad de ver menos enfermedades mentales malignas, psiconeurosis, problemas psicosomáticos y desórdenes de la personalidad. Pero ha tenido la oportunidad de trabajar en equipo con trabajadores sociales, psicólogos y consultar con trabajadores correccionales, educadores, ministros y otros profesionales. Efectuando psicoterapia bajo la supervisión intensiva de psicoterapeuta más maduro, será mejor que nada, lo que lo entrene en los métodos psicoterapéuticos. Algunos médicos psiquiatras buscan entrenamiento más adelante en la especialidad del psicoanálisis. 79
Esto implica la aplicación y la aceptación de la escuela psicoanalítica. El contenido de ésta consiste en la instrucción de varios años de conferencias didácticas y seminarios de psiquiatría dinámica, conferencias clínicas y discusión de casos psicoanalíticos bajo supervisión. Algunos psiquiatras tratan de aprender la técnica de la teoría psicoanalítica sin matricularse, toman cursos abiertos de teoría psicoanalítica, leyendo literatura psicoanalítica, entrando en psicoanálisis personal o terapia psicoanalítica con un psicoanalista entrenado y llevando un caso o dos bajo supervisión de un analista. Que tanto éxito tenga esta forma menos disciplinada de entrenamiento depende ampliamente de la calidad del psiquiatra. Se puede comprender que tiene mayor riesgo que un psiquiatra que está inscrito a una escuela analítica y que tiene un curso formal de instrucción.
El Psicólogo clínico en psicoterapia Desde la segunda guerra mundial, ha habido un cierto movimiento hacia la psicoterapia efectuado por los psicólogos. Alentados por su trabajo como psicoterapeutas subordinados a psiquiatras en la Armada y en unidades clínicas de veteranos, muchos psicólogos; han agregado la psicoterapia a su tradicional dominio de la aplicación de tests, investigaciones, orientación vocacional, lectura terapéutica, corrección del lenguaje, consejo educacional y marital y selección de personal. Los psicólogos han estado trabajando cada vez más, como terapeutas en escuelas, instituciones del cuidado del niño, centros de conducta, clínicas de la comunidad y agencias correccionales. En efecto el comité de entrenamiento en Psicología, de la Asociación Psicológica Americana de Psicología Clínica, ha afirmado que: "ningún psicólogo clínico se puede considerar como adecuadamente entrenado a menos que haya tenido un sólido entrenamiento en psicoterapia". Harrower, más adelante, afirma que lo que hace a un psicólogo un psicólogo clínico, "es su habilidad para tornar una posición responsable y sin emoción dentro de la terapia". El surgimiento del interés de ciertos psicólogos clínicos
por la psicoterapia ha dado como
resultado la publicación de una cantidad de libros importantes sobre terapia psicológica, quizás como los de Rogers y Thorne. Otras contribuciones de los psicólogos a la salud mental han sido ampliamente reunidas por Rennie. En psicoterapia, muchos cursos de entrenamiento para graduarse en cuatro años han sido introducidos, los cuales llevan a un grado doctoral e incluyen instrucción sobre psicología general, psicología anormal y dinámica de la conducta y técnicas de diagnóstico, investigación, guía y terapia. Se espera que el candidato trabaje dentro del campo bajo la supervisión y que se una a seminarios clínicos interdisciplinarios. El plan de estudios elaborado por Jacobsen incluye en el nivel de subgraduados cursos de biología, zoología, fisiología general, física, química y matemáticas. También se considera necesario un conocimiento del material básico de sociología, antropología, economía, ciencias políticas, estadísticas y psicología social, experimental y fisiológica. En un nivel para graduados, el primer año de estudios
contiene cursos acerca de las teorías sobre la estructura y desarrollo de la personalidad, actuales y aceptadas, problemas desarrollados con la adaptación social, la teoría de la medición (measurement), de diseño del experimento, teoría del aprendizaje, la aplicación de las pruebas, el funcionamiento de equipo y una introducción al trabajo del caso. Durante el segundo año hay cursos avanzados de mediciones psicológicas y técnicas proyectivas y algo de experiencia clínica en algún servicio psiquiátrico, en una unidad neurológica, escuela, una división de orientación vocacional, con el propósito de obtener experiencia en el manejo de la incapacidad en la lectura, problemas del lenguaje, dificultades vocacionales e idealmente en los fundamentos de la psicoterapia. Un año de internado bajo supervisión es recomendado durante el tercer año. El cuarto año está dedicado a la preparación de la tesis, a seminarios avanzados de psicología, educación, orientación vocacional, sociología; antropología, psiquiatría y otras disciplinas médicas. Los seminarios cruzados son indicados para un intercambio de los puntos de vista entre los miembros que trabajan en diferentes áreas de estudio. Después de recibir su doctorado, el estudiante es considerado como capaz de efectuar trabajo clínico bajo supervisión en un hospital mental, o una clínica de pacientes no hospitalizados. El haber cumplido con este curso de estudios, no capacita al individuo para efectuar psicoterapia. Psicólogos clínicos bien dotados, trabajando bajo supervisión muy capacitada, pueden en un hospital, clínica o agencia terapéutica, aprender lo intrincado de la técnica terapéutica; aparte de la escuela de Carl Rogers de Chicago en cuanto a la terapia no directiva y la asociación psicológica Nacional de Psicoanálisis de Theodor Reik en Nueva York, la cual ofrece entrenamiento en psicoanálisis, existen otros pocos cursos de entrenamiento para postgraduados, en terapia para psicólogos clínicos. Algunos psicólogos tratan de conseguir entrenamiento en terapia dinámica, entrando a psicoanálisis ellos mismos y trabajando bajo supervisión de un psicoterapeuta analítico entrenado. Teniendo en cuenta la demanda tan tremenda que prevalece entre los psicólogos clínicos para adquirir un mayor entrenamiento, se puede esperar que en los próximos años haya un aumento de las facilidades de entrenamiento para postgraduados. Esta posibilidad ha causado mucha preocupación en los centros médicos. La alarma se ha dado especialmente por el desarrollo de los programas de entrenamiento en las universidades. La ausencia de una buena selección de candidatos, la concentración de la instrucción didáctica y la mínima cantidad de supervisión competente e intensiva, que da como resultado individuos poco capaces e inadecuados, debido a la falta de experiencia. Tales personas constituyen una amenaza potencial a la salud mental de la que ellos mismos no sedan cuenta. Los psicólogos se defienden afirmando que es esencial tener un punto de vista basado en la realidad de que hacen mucha falta las facilidades psiquiátricas y el personal. Esta necesidad influye mucho en las actividades alarmantes de los terapeutas mal entrenados y poco capacitados. Estos individuos no solo 81
sacan millones de dólares anualmente de la enfermedad emocional, pero también infligen un daño irreparable, en aquellos, que, no teniendo otro recurso recurren, en un esfuerzo por aliviar su sufrimiento, a los charlatanes y a los practicantes relativamente preparados. Hasta que esté disponible una cantidad suficiente de psicoterapeutas preparados, siempre habrá la amenaza de la charlatanería en el área de la salud mental. Es poco realista esperar que la profesión médica proporcione de entre sus filas una que es necesario entrenar a una persona para que sea psiquiatra y psicoterapeuta maduro, propugna por el establecimiento de una instrucción para-médica de psicología médica con un programa de entrenamiento compensado y concentrado de 5 a 6 años para efectuarse en escuelas médicas y en hospitales donde se imparte enseñanza. Entre los cursos se incluirían el entrenamiento básico en anatomía, psicología clínica, patología de los progresos orgánicos normales y anormales. Ciertos aspectos de la enseñanza médica serán omitidos, como la patología, anatomía patológica y la microscópica, patología clínica, técnicas de laboratorio y bacteriología. En cuanto al aspecto clínico, incluiría como tomar la historia del caso, el cuidado de los pacientes y la administración de las baterías de tests psicológicos. El psicoanálisis personal puede comenzarse en cualquier tiempo después que el trabajo en servicios médicos haya comenzado. Tal programa llevará: 1) a un entendimiento de como los factores y males orgánicos influyen psicológicamente en la persona; 2) a un especial sentido de responsabilidad hacia el paciente como un individuo enfermo; 3) tener objetividad en las evaluaciones clínicas propias; 4) para adquirir autocrítica. Con dos o tres años de psicoterapia supervisada, los candidatos resultarían más o menos preparados. Miller prevé una futura fusión del plan de estudios médico y psicológico en un entrenamiento extensivo. La enseñanza para subgraduados que buscan el título de bachiller constituiría en dos años de estudios de artes liberales y un año de psicología clínica avanzada, sociología y antropología cultural, y un año de materias médicas preclínicas que se pueden equiparar con el primer año de medicina. Después de esto el alumno entrada a la facultad de medicina para cursar el segundo y tercer año y después hacer trabajo clínico médico y psiquiátrico durante un año en un hospital general, clínicas de higiene mental y hospital neuropsiquiátrico, la obtención del grado MD en ciencias psicológicas sería seguido de un año de internado rotante psicológico-psiquiátrico, que incluiría experiencia en los métodos de diagnóstico psicológico y la ejecución de diferentes deberes psiquiátricos. Después de esto habría un año de investigación independiente que llevaría a una disertación. También se incluirían seminarios y psicoanálisis personal. El completar debidamente estos requerimientos daría como resultado el otorgamiento del grado de doctor en psicología clínica. A partir de entonces el candidato podría aspirar a su título. Uno puede sostener que algunos de los métodos ideados para el entrenamiento de psicólogos en terapia se han motivado con el deseo de moderar la actual oposición médica hacia la psicoterapia médica. Esta oposición se ha construido alrededor de uno o más de los siguientes argumentos:
1) La psicoterapia es parte del ejercicio de la medicina. Al hacer psicoterapia independientemente, el psicólogo está asumiendo una responsabilidad médica no autorizada. z) Únicamente una preparación médica permite al profesional entender la mente humana tanto en sus reacciones normales como en las patológicas. Las enfermedades emocionales, siendo un disturbio orgánico, requieren una base sólida de ciencias biológicas que las personas no médicas no reciben. 3) Únicamente sus antecedentes médicos, permiten al profesionista hacer los diagnósticos debidos, una persona no médico es incapaz de diferenciar la enfermedad orgánica de la psicológica. Debido a que los síntomas de la enfermedad emocional pueden disfrazar condiciones orgánicas y especialmente neurológicas, las personas no médicas pueden no reconocer una condición fácil de tratar en un principia, hasta que es irremediable, dichos casos se han reportado en la literatura 4) Sólo psiquiatras médicamente entrenados han tenido experiencia con desórdenes mentales graves para poder tratar reacciones similares a las psicóticas y diferenciar estas de las menores 5) El médico, en virtud de su singular posición de prestigio de la que tradicionalmente ha gozado, opera de un modo más efectivo. El psicólogo tiene desventaja en esto. 6) Un fuerte sentido de responsabilidad terapéutica hacia el paciente se inculca en el médico, aparte de su entrenamiento. Muy a menudo el psicólogo no lo posee. 7) La sociedad reconoce que la terapia pertenece: a la profesión médica y sanciona el que no se cumpla. Para obtener su título el terapeuta médico se le sujeta a selección y a medidas de control de las cuales el psicólogo está aún inmune. 8) Personas no médicas dan una competencia desleal al trabajar normalmente con tarifas muy bajas. Un gran número de psicólogos prominentes están de acuerdo con algunos de estos argumentos, por ejemplo, hay escritos públicos que hacen ciertas limitaciones en los antecedentes y entrenamientos del psicólogo clínico. Así Harrower indica que hay nada en el curso regular de Ph.D. en que "per se" equipe, ni remotamente, al individuo para trabajar terapéuticamente. Para hacer terapia él debe, entre otras cosas, haber tenido una base en técnicas experimentales y teóricas; haberse expuesto él mismo a la psiquiatría dinámica, haberse sumergido en alguna clase de atmósfera médica o haber tenido un psicoanálisis personal. Young afirma que el no aceptarse la práctica de psicoterapia por psicólogos, no solo es comprensible, sino también deseable para el desarrollo de la psicología clínica, ejerciendo un provechoso control en los resultados de las personas inadecuadamente entrenadas. Miller hace una lista de lo que falta en el entrenamiento de psicólogos clínicos: 1) la creación de un sentimiento de responsabilidad por el ser humano, que en medicina es considerado como una parte de las relaciones médico-paciente; 2) un entendimiento de como son las personas en la situación clínica; 3) un reconocimiento de las fallas y 83
limitaciones propias; 4) una comprensión de la complejidad de los problemas clínicos; 5) el conocimiento de la utilidad de los métodos empíricos que actualmente son científicamente válidos; y 6) el darse cuenta que la investigación y la situación clínica pueden ser compatibles. Han señalado psicólogos sofisticados en procedimientos terapéuticos que entre los problemas del psicólogo que son destructivos para efectuar psicoterapia, es la tendencia a un acercamiento distante, rígido, mecánico con los pacientes, debido a, tal vez, su entrenamiento en investigación. Psicólogos entrenados en las técnicas de terapia no directivas han sido criticados también por su miedo a permitir que los pacientes se vuelvan dependientes de ellos. Esto produce una separación y actúa en detrimento de la relación terapéutica. Por otro lado, muchos psicólogos se sienten ofendidos por las actitudes y argumentos de los médicos. A los argumentos presentados por los psiquiatras, oponen otros tales como el que sus antecedentes en el proceso de aprendizaje, en el consejo, en investigación, les dan mejor formación para efectuar psicoterapia que a un médico. Habiendo tenido acceso al vastísimo campo de la psicoterapia, muchos psicólogos se resisten a continuar desempeñando el papel de técnicos que también hacen psicoterapia. Ellos insisten en que la psicoterapia no es una forma de práctica médica, sino más bien un arte del manejo de las relaciones interpersonales. Lindner ha afirmado, inclusive que la orientación requerida por las ciencias médicas es totalmente inadecuada para enfrentarse a los problemas de un psicoterapeuta. Alega que la enfermedad mental no es una enfermedad que cae dentro de los límites de la medicina. Una educación médica, por lo tanto, no entrena de ningún modo al individuo para efectuar psicoterapia de mejor manera que la forma en que se entrena con la educación psicológica. Es más, la psicología clínica puede diagnosticar la presencia de una enfermedad orgánica incipiente tan bien como puede la medicina clínica. Para apoyar sus demandas a la psicoterapia, los psicólogos señalan que algunas de las contribuciones más significativas a la psicoterapia, han sido hechas por personas no médicas, por ejemplo, Ana Freud en el campo del psicoanálisis infantil, Erick Fromm en cuanto al análisis del carácter, Ernest Kris y Theodor Reik en psicoanálisis formal, Otto Rank modificando la terapia psicoanalítica, S. R. Slavson con la terapia de grupo, Robert Lindner en hipnoanálisis y Carl Rogers en terapia no directiva. En efecto, algunos de los mejores psicoterapeutas no son médicos. Estos últimos poseen una gran integridad y se dice que funcionan con un agudo sentido de responsabilidad con sus pacientes. El resultado de estos comentarios positivos y negativos, demandas y contrademandas, es que la opinión esta severamente dividida entre los campos médico y psicológico, en médicos y no médicos responsables, que inalterablemente se han opuesto a la práctica de la psicoterapia por personas médicas, bajo cualquier condición Otros piensan que esa práctica se puede permitir en clínicas organizadas y hospitales, bajo tales circunstancias que permitan una adecuada supervisión psiquiátrica. Aun hay otros que no se oponen a la práctica de personas no médicas bien entrenadas, con tal de que se mantengan en
estrecho contacto con médicos y psiquiatras. Algunas personas no médicas aceptan la psiquiatría como el patrón principal y reconocen que el tratamiento debe efectuarse bajo auspicios médicos competentes, aunque consideran esto en sentido de que es algo temporal y que cambiará tan pronto como estén disponibles los psicólogos suficientes-psicoterapeutas maestros- que pueden reforzar los programas de entrenamiento y tomar la supervisión independientemente de la medicina. De acuerdo con el Comité de Psicología Clínica de Grupo para el Avance de la Psiquiatría, el estímulo de la psicoterapia individual requerirá de psicólogos clínicos. Es más, siente que la psicoterapia efectuada por psicólogos clínicos se debe hacer en tal lugar en donde haya una salvaguarda psiquiátrica seria. La ausencia de tal salvaguarda puede conducir a errores en el diagnóstico, a equivocaciones en la detección de condiciones psiquiátricas serias, en sus etapas más tempranas y el fallar en el reconocimiento de desórdenes físicos que causan una mala adaptación. El psiquiatra con quien trabaja el psicólogo debe asumir la responsabilidad legal y profesional y puede manejar las emergencias cuando surgen. La asociación de Psicólogos Clínicos son médicos que no son psiquiatras no es recomendable ya que no estaría presente la salvaguarda suficiente. Este principio de supervisión psiquiátrica para terapeutas no médicos no de los que han sido más o menos aceptados por organizaciones representativas. Ha sido sin embargo sujeto a varias interpretaciones. En 1949 las siguientes resoluciones fueron tomadas por la Asociación Psicológica Americana: "nos oponemos a la práctica de la psicoterapia (no incluyendo la enseñanza terapéutica, vocacional o consejo educacional) por psicólogos clínicos que no reúnan condiciones de genuina colaboración con un psiquiatra preparado para tratar con los problemas fronterizos que puedan ocurrir. (Por ejemplo, diagnóstico diferencial, enfermedades orgánicas interconcurrentes, problemas psicosomáticos, etc.) En 1951 el Consejo de la Asociación Psiquiátrica Americana aprobó el reporte del Comité de Psicología Clínica respaldado por el Comité Coordinador de estándares profesionales en relación con la psicoterapia: “debe ser efectuada en un lugar donde la salvaguarda psiquiátrica sea proporcionada”, en que el psiquiatra supervisor sea responsable para determinar el nivel de competencia de los psicoterapeutas asistentes, y de proporcionar una supervisión adecuada "incluyendo una continua supervisión de psicoterapia y la seguridad de examen médico y cuidados adecuados". El asunto de la certificación y títulos de psicólogos clínicos últimamente se ha hecho muy notable. Los estados de Connecticut, Kentucky, Virginia y Minnesota han promulgado leyes para regular esos certificados; mientras que en Georgia han dado un permiso para los psicólogos. La certificación significa que un individuo está capacitado, por virtud de la posesión de conocimientos adecuados, para usar el título de psicólogo o cualquier otro título. La licenciatura (permiso) significa que a un individuo se le ha permitido por la ley el practicar como psicólogo capacitado. 85
Un punto de vista médico semioficial acerca de la certificación y licenciatura de psicólogos clínicos se encuentra en un artículo por Gerty, Holloway, y Mackay, subrayando el reporte hecho por un Comité designado por la Sección de Enfermedades nerviosas y Mentales de la Asociación Médica Americana. El reporte afirma que aún cuando los psicólogos y trabajadores sociales en agencias médicas se les confía frecuentemente la conducción de la psicoterapia bajo supervisión médica y psiquiátrica, una licencia sin límites para la práctica privada es una violación de los principios médicos fundamentales, sin importar que tanta habilidad tenga el individuo no médico en la técnica de la psicoterapia. Un internado psicológico en una institución médica, no es considerado como equivalente a la educación médica básica. Los intentos diferenciar entre tipos de mala adaptación médicos y no médicos son arbitrarios e insatisfactorios. Las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento son una función exclusiva de una persona médico, con un entrenamiento psiquiátrico especializado. Esto no quiere decir que personas no médicos bien entrenadas sean incapaces de efectuar psicoterapia; al contrario, personas capacitadas deben ser bienvenidas si tienen una preparación para su campo específico en la práctica. Pero no es ni seguro, ni moralmente posible, que el psiquiatra deje de asumir la responsabilidad del tratamiento de desórdenes psiquiátricos. El reporte concluye con la afirmación de que la certificación de psicólogos clínicos se debe adaptar en contraste con la licenciatura que no se apoya por ahora. Los psicólogos que practiquen psicoterapia en forma privada lo deben hacer bajo supervisión psiquiátrica. Por último, se recomienda que las actas de práctica médica de todos los estados incluyan: “las categorías y la terapia mental para la cual se han desarrollado técnicas dentro del campo de la psiquiatría”. Aunque desde luego no hay uniformidad de opiniones, el sentimiento general de los psiquiatras con respecto al papel que los psicólogos deben desempeñar en la psicoterapia, se puede resumir en lo siguiente: l) La práctica de la psicoterapia está vinculada con un entrenamiento más especializado y prolongado y con
experiencia clínica supervisada. Con un entrenamiento para postgraduados adecuado, los
psicólogos clínicos capacitados son capaces de manejar problemas psico1ógicos en un nivel terapéutico. 2) Debido a que los desórdenes psicológicos pueden ser un reflejo de problemas subyacentes médicos y neurológicos, la psicoterapia debe ser efectuada dentro de un cierto patrón médico. Todos los pacientes que entran a cualquier clase de programa de tratamiento dirigidos por una persona no medica, deben ser totalmente revisados por un médico para indagar la presencia de una enfermedad médica periódica. Todos los pacientes que manifiesten síntomas de psiconeurosis, de psicosis actuales o fronterizas, desordenes severos de carácter, de conducta, ansiedad severa, enfermedades físicas de cualquier tipo, depresión moderada o seria, alcoholismo, adicción a cualquier droga, deben estar bajo observación de un psiquiatra bien entrenado, el cual es responsable del programa de tratamiento.
3) Suponiendo que la salvaguarda se mantenga con respecto al estado médico y psiquiátrico del paciente, una persona no médico que ha sido entrenada para efectuar psicoterapia y tiene la suficiente experiencia clínica supervisada puede efectuar terapia de apoyo y reeducativa bajo supervisión de los procesos terapéuticos según el nivel de su capacidad. Cuando ha tenido un psicoanálisis personal y ha tratado pacientes analíticamente y bajo competente supervisión analítica, la persona no médico, puede efectuar terapia reconstructiva con la supervisión analítica que se requiera. 4) No importa qué tan perfectamente entrenada está una persona no médico, en las técnicas de psicoterapia, sus antecedentes en cuanto a experiencia y educación no lo capacitan para hacer un diagnóstico o investigar el grado de complicación orgánica de cualquier paciente. El diagnóstico psicológico por medio de pruebas, no es un sustituto del diagnóstico clínico; se complementan más que sustituirse. Se ve claramente, tomando en cuenta los diversos argumentos y opiniones que se han enfrentado, que por lo pronto no se ha encontrado ninguna solución a las hostilidades entre médicos y psicólogos. Sin embargo, ya que la psicoterapia debe convertirse en una disciplina científica y dar la comunidad facilidades terapéuticas es necesario que se encuentre una solución a las diferencias que existen entre médicos y psicólogos, en el campo de la salud mental. Respeto y tolerancia recíprocos son esenciales aún antes de que podamos acercarnos al problema de manera constructiva.
El trabajador social en psicoterapia Originalmente, las actividades del trabajador social se interesaban por individualizar las necesidades del cliente y ayudarlo a utilizar aquellos servicios sociales que le sirvieran mejor para sus necesidades. Estas metas tan limitadas, fueron extendidas durante los últimos años y reemplazadas por objetivos que trataban con problemas de naturaleza social que le producían en la personalidad, que erzan responsables de un mal funcionamiento social. El enfoque era en la familia. Los trabajadores del caso (case workers) especialmente en los departamentos de servicio médico social y en las agencias familiares e infantiles, trataban no solo de ayudar a su cliente mediante la utilización de los servicios sociales más efectivos, sino también logrando su rehabilitación personal y social. Ya sea que el trabajador de caso funcione en un hospital psiquiátrico o en una clínica para niños o adultos, los intereses del paciente demandan que el trabajador de caso opere en equipo con el psiquiatra y psicólogo clínico, en un esfuerzo de colaboración para que interprete la función de la clínica a la fuente de referencia, al paciente y a su familia; el referir al paciente a otros medios mejores si es necesario; el coordinar el trabajo de la clínica con la comunidad. Entrenado en el 87
entendimiento de la dinámica de las relaciones familiares, el trabajador del caso fue escogido como el miembro más lógico para el proceso de admisión. Él contribuye a la orientación, así como a la preparación del paciente para la terapia, y él hace una encuesta sistemática dentro de los problemas del paciente incluyendo el aspecto social, ambiental y los factores familiares que estén relacionados con la perturbación actual del paciente. Estos datos son comunicados en la “conferencia de admisión del equipo” para planear el programa de tratamiento. Estas funciones tradicionales del trabajador del caso, han continuado a través de los años; pero, como las cargas de la clínica han aumentado y las agencias dedicadas a los servicios sociales han extendido sus funciones, hasta incluir el ayudar al cliente en sus problemas emocionales, el trabajado del caso ha sido incluido en el programa de psicoterapia. Las clínica de conducta infantil, por ejemplo, han designado al trabajador del caso para manejar a la familia del niño, conforme a su nivel de trabajo del caso, mientras que el psiquiatra trabaja psicoterapéuticamente con el niño. Sin embargo, los padecimientos emocionales de los miembros de la familia frecuentemente requieren de psicoterapia y los psiquiatras a quienes se le consultaba para que fuera en ayuda de los trabajadores del caso observaron que no importaba qué tanto el trabajador del caso tratara de evitar el efectuar psicoterapia, o qué tanto tratara de restringir su actividad a sólo las actividades de su función, frecuentemente él no podía evitar el entrar a relaciones psicoterapéuticas. Además de contribuir con el diagnóstico del psiquiatra y los esfuerzos del tratamiento por medio de los factores sociales conectados con la enfermedad del paciente, antes, durante y después del tratamiento psiquiátrico, o ayudando al paciente y a su familia a hacer el máximo uso de los servicios psiquiátricos, el trabajador del caso, durante los últimos años principalmente, ha sido llamado a efectuar psicoterapia. En efecto, la terapia ha sido gradualmente aceptada como una función del trabajador del caso en las clínicas, y ha habido algún reconocimiento de este nuevo papel por la profesión misma de trabajadores sociales. Aunque se ha accedido a la necesidad práctica de la extensión de la función del trabajador del caso en la clínica, los psiquiatras han insistido que exclusivamente las personas médicas asuman la responsabilidad del diagnóstico, de los aspectos legales y médicos del caso. Este principio de supervisión psiquiátrica, sin embargo, no ha sido posible en ciertos casos en que no hay suficiente personal psiquiátrico. Aquí el trabajador del caso cargó con las responsabilidades del tratamiento bajo la supervisión del psiquiatra. El entrenamiento preclínico del trabajador social psiquiátrico cada vez se ha diseñado más para que incluya un entrenamiento dinámico de la personalidad para preparar al trabajador para operar más efectivamente en su trabajo con los pacientes. Además de los cursos usuales de organización y planeamiento de la comunidad, procesos sociales,
antropología, psicología, trabajo social, investigación social, delegación económica y social, el entrenamiento también incluye cursos de desarrollo psicológico, psicopatología, psicodinamia y principios de psiquiatría clínica. De forma adicional está su trabajo supervisado en una agencia familiar y clínica psiquiátrica (conducta del niño o del adulto). El entendimiento de los principios de la entrevista, de la naturaleza confidencia de las relaciones profesionales y de la dinámica de la terapia son los objetivos de este trabajo supervisado. Al evaluar las aptitudes de los trabajadores del caso para la psicoterapia, algunos psiquiatras que han trabajado junto a ellos, han observado que algunos problemas están inspirados por los antecedentes y entrenamiento que han tenido. Por ejemplo, hay una tendencia a la sobreprotección del paciente, hacía interferir demasiado con las dificultades ambientales existentes y hacia el menosprecio de los elementos de la psicopatología interna con un énfasis especial en cuanto al conflicto externo. Ackerman afirma que en su experiencia ha encontrado trabajadores del caso que se encuentran a la vez temerosos y fascinados por los fenómenos inconscientes y al mismo tiempo ansiosos de “profundizar” demasiado con sus pacientes. También están prontos para sentirse amenazados por el surgimiento de cualquier fenómeno psicótico que surge en el proceso del tratamiento. Ackerman hace énfasis, en que el trabajador del caso con un equipo profesional adecuado, desempeña un papel importante como psicoterapeuta dentro del patrón de trabajo del equipo clínico. Él recomienda que haya una selección de los casos que sean tratados por el trabajador del caso para que incluyan disturbios de la personalidad “en los cuales la etiología y las manifestaciones sean predominantemente generales”. En donde la patología es principalmente biológica, encomienda que sea tratado por métodos más útiles para manejar psicosis fronterizas (borderline), desórdenes psicosomáticos, especialmente cuando la integración del ego es frágil. Ackerman también cree que trabajadores del caso adecuadamente entrenados pueden practicar la psicoterapia en forma privada dentro del marco de referencia de trabajo de equipo clínico. El equipo comparte responsabilidades en cuanto al diagnóstico comprensivo, el estudio y planeamiento del tratamiento. La dinámica de la terapia es supervisada y revisada periódicamente en las conferencias del equipo. Se debe proveer de una supervisión psiquiátrica sistemática, afirma Ackerman. Un cierto número de trabajadores de caso psiquiátricos, que han trabajado en centros de conducta infantil y clínicas psiquiatras de adultos, y han ganado considerable experiencia psicoterapéutica supervisada, se han establecido como psicoterapeutas de niños y adultos en forma privada. Cuando el entrenamiento ha sido principalmente psicoanalítico, se han llamado a 89
ellos mismos como “psychoanalists”. Algunos trabajadores del caso han tratado inclusive de hacer a un lado su identidad como trabajadores sociales teniendo como base que se han establecido en un nuevo papel profesional. Las reacciones de los profesionistas médicos a este desarrollo han sido iguales a las presentadas con los psicólogos que se dedican a la práctica privada, aunque los sentimientos precipitantes no han sido tan intensos, quizás porque sólo un número relativamente pequeño se ha visto incluido.
Otros profesionales en psicoterapia Como se ha indicado previamente otros profesionales aparte del médico, trabajador social y psicólogo clínico, entran en contacto con personas emocionalmente alteradas. Entre estos se encuentran principalmente las enfermeras, los ministros y los maestros…Cuando estos profesionales poseen el entrenamiento adecuado y la habilidad necesaria, se encuentran en una posición estratégica para descubrir las neurosis y psicosis incipientes, para inculcar los principios de salud mental y el significado de los trastornos emocionales a los individuos y referir a aquéllos que necesiten de servicios psiquiátricos a las fuentes disponibles. La clase de ayuda terapéutica que estos profesionales son capaces de darles generalmente es de tipo de apoyo basada en las relaciones cordiales que son establecidas. En algunos casos un profesional bien dotado que ha recibido un entrenamiento intenso de postgraduado puede ser capaz de efectuar un tipo limitado de terapia reeducativa. Un profesional ilustrado y entrenado puede ser capaz de influir sobre las fuerzas de la personalidad cuando la neurosis es aún relativamente reversible y antes de que se haya acumulado un aumento obstinado de defensas neuróticas. La entrada de profesionales de varias disciplinas al campo d la psicoterapia, tiene sus peligros, porque siempre hay participantes agresivos y sobre-entusiastas que no reconocen o no aceptan sus limitaciones en cuanto a su función y a la necesidad de una estrecha comunicación con los psiquiatras. Sumergiéndose descuidadamente en la mente del paciente, pueden dañar al paciente así como comprometer su estatus profesional.
1) La enfermera en psicoterapia Ya sea que esté asociada con una institución psiquiátrica, con una escuela, una organización industrial o una unidad de salud pública, la enfermera entra en relaciones muy estrechas con personas enfermas y se le presentan muchas oportunidades de practicar los principios de higiene mental. Este hecho ha sido cada vez más enfatizado por aquellos que han tenido la oportunidad de utilizar los servicios de una enfermera. Lemkau afirma que la enfermera puede desempeñar un papel muy significativo en el principio de la enfermedad emocional, ya que ve a la gente en sus
propias casas, interactuando con sus familias y manifestando síntomas subclínicos de neurosis. La enfermera fácilmente establece rapport con la familia y es inmediatamente aceptada con gran confianza por varios miembros. Oyendo cuidadosamente puede hacer que la persona emocionalmente aturdida deje ver sus sentimientos; ella puede también reasegurar, impartir conocimientos y educar. Su contacto con las madres en las clínicas para bebés y con las futuras madres en clínicas prenatales, le permita manejar falsas concepciones, ansiedades y otras fuentes potenciales de neurosis. La enfermera psiquiátrica también está preparada para efectuar terapia psiquiátrica como miembro del equipo del equipo terapéutico. En el tratamiento por medio de shock insulínico, terapia de electroshock, cirugía del cerebro, el papel que desempeña puede ser sumamente constructivo. Cameron ha asegurado que la enfermera que trabaja en una institución mental puede actuar como psicoterapeuta auxiliar de un psiquiatra. La enseñanza en psiquiatría y psicología capacita a la enfermera para asumir algunas responsabilidades terapéuticas. Así pueden organizar en las salas grupos de pacientes y puede efectuar discusiones de grupo sobre una gran variedad de temas personales e impersonales. Estas discusiones de grupo, por sus metas y modos de operar son paralelas a los grupos terapéuticos. Cameron también describe la posibilidad de emplear a la enfermera en una unidad psicoterapéutica compuesta por tres personas: terapeuta, enfermera y psiquiatra. Aquí la enfermera funciona como un elemento que aclara y discute con el paciente el material que ha traído con el psiquiatra. La enfermera también puede “actuar un papel”, ya sea actuando un papel que le ha impuesto el paciente, o gradualmente cambiando este papel para que así los patrones de conducta que el terapeuta está tratando de cambiar en el paciente lo satisfagan cada vez menos. Es obvio que con la extensión de la parte que desempeña la enfermera en psicoterapia es necesaria una revisión de la enseñanza de los estudiantes de enfermería, incluyendo mayor concentración en la enseñanza de la dinámica de la conducta humana, de las relaciones de grupo y de los principios de psicoterapia. Rennie y Woodward hacen énfasis en que la enfermera debe ser capaz de manejar en una forma inteligente los problemas psiquiátricos y emocionales más comunes que se presentan en los pacientes del médico general. Sin embargo, ellos afirman que al extenderse el papel que desempeña la enfermera en la terapia, es necesaria una nueva orientación de nuestros conceptos en cuanto a la función de la enfermera. Se requieren además mejores oportunidades de educación psiquiátrica para las enfermeras. Bennet e Eaton afirman también que la instrucción básica para las enfermeras en psicoterapia es necesaria ya que todas las enfermeras que trabajan en servicios psiquiátricos, sepan o no hacen psicoterapia de alguna clase. La participación de las enfermeras en 91
la psicoterapia de grupo, es también apoyada por estos autores.
2) El sacerdote en psicoterapia. Tradicionalmente el sacerdote ha servido como una fuente a la cual el individuo puede recurrir en cuanto se encuentra con un problema en su vida. El consuelo para él que sufre puede ser muy grande, debido en parte al prestigio único de que goza en la mente de la mayoría de los individuos el sacerdote. El respeto y la oración han servido de auxiliares espirituales al sacerdote en sus objetivos de ayudar. Para muchos pacientes, ha sido de gran ayuda consultar a sacerdotes y ministros de todas denominaciones, y si bien la religión sirve como una fuente de fuerza para las personas que se enfrentan a situaciones críticas, se requiere un suplemento cuando se enfrentan a situaciones críticas, se requiere un suplemento cuando se enfrentan a la ansiedad y a otras manifestaciones de la neurosis. De acuerdo con esto, muchos ministros han tratado de adquirir una comprensión científica de la naturaleza del conflicto humano y de la forma de manejar las relaciones para aumentar su efectividad al tratar con las personas. Se dice que no debe existir incompatibilidad entre el conocimiento psiquiátrico y la creencia religiosa. También se dice que las metas en psiquiatría y la religión son similares, ya que las dos buscan el ayudar a las personas a realizar una vida con sentido y satisfactoria. El reconocer que muchos de los problemas que son traídos al ministro, son nutridos por enfermedades emocionales ha ocasionado que en el entrenamiento de los seminaristas se hayan instituido cursos de orientación psiquiátrica al mismo tiempo que experiencias clínicas supervisadas en hospitales e instituciones. En 1923 se inició el entrenamiento clínico para ministros en hospitales e instituciones de trabajo social y desde entonces ha sido llevado por el Consejo de Entrenamiento Clínico para Estudiantes de Teología en Nueva York y por el Instituto de Cuidado Pastoral en el Hospital General de Massachusetts en Boston. Cursos de salud mental han sido agregados al plan de estudios en muchas escuelas teológicas. Algunos de los programas de entrenamiento les permiten a los estudiantes comprender los problemas de las relaciones interpersonales, las fuerzas que intervienen en la formación de la personalidad, las dificultades que las personas encuentran en la adaptación y las múltiples reacciones al stress. Al estudiante se le enseñan métodos para trabajar con personas en dificultades, y la forma en que puede cooperar con otros trabajadores, tales como médicos, psiquiatras, enfermeras, trabajadores sociales y psicólogos, para ayudar a las personas emocionalmente perturbadas. El reconocimiento de los problemas en el consejo, de las
limitaciones del ministro para el consejo, de las fuentes a las que se puede enviar a estas personas y de la forma de manejar las situaciones de consejo más comunes, con los doctores de este entrenamiento. El término de “consejo pastoral” ha sido dado al nuevo papel terapéutico que desempeña el ministro con sus fieles y han aparecido algunos otros detallando los principios y las técnicas. La mayoría de los métodos enseñados son de apoyo, aunque el proceso de entrevista, tal cual es descrito en los libros y artículos acerca del consejo pastoral, tienen bastante de la terapia no directiva de Carl Rogers y busca como metas la modificación de la personalidad. A excepción de algunos pocos, los ministros no están preparados para entablar ningún tipo de programa terapéutico y deben enviar a los individuos que necesitan tratamiento a otras fuentes. Son tantos los problemas que se le traen a un ministro que le dan una gran oportunidad de ayudar a través de referirlos adecuadamente. Rennie y Woodward hacen una lista de los problemas a los que más frecuentemente se enfrenta un ministro: 1) problemas maritales; 2) problemas de padres e hijos; y problemas de conducta de los niños; 3) inestabilidad emocional en adultos jóvenes y en hombres y mujeres de edad madura; 4) problemas de tipo amoroso; 5) conflictos del adolescente; 6) deseo de información y de ayuda en problemas relacionados con la educación, la salud social y la higiene mental. El ministro, por lo tanto está colocado en una posición estratégica para practicar salud mental preventiva cuando tales problemas le son presentados.
3. El maestro en Psicoterapia. Una de las metas fundamentales de la educación es la de preparar al individuo para la vida y equiparlo para desempeñar un papel como una unidad funcional de la sociedad. Los procedimientos educacionales han tenido éxito en cuanto que amplían los horizontes intelectuales, pero no han tenido tanto éxito en cuanto a aumentar las capacidades individuales para lograr unas relaciones humanas más productivas. El concepto de que una adaptación a la vida depende de un desarrollo de la personalidad sano a través de un ambiente sano durante los primeros años de la vida, ha dado lugar a un movimiento en la educación en el cual la escuela asume la responsabilidad de proveer a los estudiantes de experiencias tales que refuercen los factores constructivos del hogar y modifiquen los factores destructivos. Los aspectos más significativos de la experiencia escolar en cuanto a la salud mental son, como lo han señalado Rennie y Woodward, los determinados por la personalidad del maestro. Los niños son determinados por las técnicas de instrucción; y el contenido en el plan de estudios. 93
Cuando el maestro tiene dificultades emocionales personales o es víctima de stresses actuados relacionados con su status o economía, no se puede evitar que esto influya adversamente en la estabilidad de las relaciones del maestro con sus alumnos. Aunque poco se puede hacer, a menos que se efectúe psicoterapia, para modificar los problemas emocionales severos del maestro. Los estados de inseguridad y los factores económicos pueden ser remediados mejorando las condiciones de la escuela. Las técnicas de enseñanza y el contenido del plan de estudios pueden ser cambiados teniendo en cuenta las necesidades de la salud mental, introduciendo tareas y metas que sean comprensibles y al mismo tiempo constituyan un reto para los niños, al mismo tiempo ayudándole a aclarar problemas y sentimientos que lo tengan perplejo y que son parte de la vida diaria, y por medio de inculcarle un entendimiento de la complejidad de las relaciones humanas. La habilidad del maestro en cuanto al manejo de las relaciones humanas puede ser acrecentada si el maestro tiene un genuino interés en la enseñanza y en los niños y no está muy agobiado por problemas neuróticos severos. Es más, es necesario que el maestro obtenga un mayor entendimiento del niño y sus necesidades en cursos de higiene mental de subgraduados y postgraduados. Son importantes aquí, los cursos para maestros acerca del desarrollo humano, psicopatología y psicodinamia, los principios del consejo y de la entrevista y dinámica de grupo. En algunos aspectos, la terapia de grupo ha sido instituida para maestros encabezada por un trabajador de grupo experimentado, para lograr que el maestro se de cuenta de actitudes encubiertas hacia los niños que pueden ser perjudiciales para el establecimiento de unas buenas relaciones con ellos. Un entrenamiento adicional del maestro es considerado necesario por todas las autoridades quienes tratan de añadir metas de salud mental al plan educacional. De modo principal, esta nueva dimensión de salud mental en la educación ha sido introducida en forma experimental. En las escuelas de párvulos, en escuelas públicas y en colegios. Los programas operantes han incorporado en su contenido y método, principios de salud mental calculadas para enfrentarse con las necesidades emocionales del estudiante y aumentar su desarrollo social. La creencia de que las terapias funcionales pueden estorbar el aprendizaje y la adaptación escolar ha creado en algunas escuelas, un movimiento que trata de diagnosticar la enfermedad emocional a través de la observación de la conducta del niño, de sus actitudes y de su ejecución. El maestro en medio es generalmente capaz de darse cuenta de los síntomas más notables del desorden, hiperactividad, hipoactividad, explosiones emocionales, irritabilidad, berrinches, rabietas violentas, temblores, tics, comerse las uñas, fobias, actos y rituales compulsivos, desórdenes en el lenguaje, falta de habilidad en la lectura y escritura. Con un entrenamiento especial, el maestro logrará reconocer otros signos menos obvios de la neurosis.
Cuando el niño muestra patrones de enfermedad emocional y cuando estos patrones han sido estructurados que ya no es posible modificarlos mediante el mejoramiento ambiental de la escuela, es necesario que se efectúe terapia de alguna clase. En pocos casos el maestro hace un esfuerzo consciente para aplicar terapia a los estudiantes que están bloqueados en el aprendizaje, o que manifiestan desórdenes de conducta y otros problemas de adaptación a la escuela. Hans Zulliger utilizaba fórmulas psicoanalíticas en el tratamiento de desórdenes de conducta y otros problemas de adaptación a la escuela. Hans Zulliger utilizaba fórmulas psicoanalíticas en el tratamiento de desórdenes de la conducta. Axline cree que un maestro entrenado en terapia no directiva puede ser capaz de reflejar al niño sentimientos y actitudes que este estaba tratando de expresar, y de esta forma inculcar en el niño el “insight” en su conducta. También cree ella, que los métodos no directivos se pueden aplicar a las relaciones maestro-administrador. La mayoría de las autoridades en este respecto afirman, sin embargo que el papel que el maestro puede desempeñar en psicoterapia es muy limitado. Baron señala que se presentan muchas dificultades cuando se trata de trabajar como maestro-terapeuta en una clase normal. Aunque el alumno es capaz de establecer una relación con una maestra comprensiva que es terapéutica para el niño, el maestro no puede generalmente penetrar en un programa terapéutico sistemático. Aún con entrenamiento el maestro no posee la habilidad necesaria para efectuar más de un acercamiento de apoyo. La terapia de niños emocionalmente desequilibrados necesita de especialistas más entrenados que el maestro en cuanto a diagnósticos y métodos de tratamiento. Cuando un niño presenta problemas lo más recomendable es que lo manden al departamento de conducta de la escuela, al psicólogo de la escuela o a una clínica de consulta fuera de la escuela. En cuanto a los servicios de consejo y conducta de una escuela, son más eficientes cuando está disponible para la escuela un consejero profesional bien entrenado, y cuando se tiene bien organizado un programa entre alumnos y personal. Este último debe, idealmente ofrecer servicios como consejo educacional, orientación vocacional, al mismo tiempo que da servicios de salud, social y psicológicos. El consejero puede supervisar la guía que dan los profesores que son capaces de funcionar orientando a los estudiantes. La forma más efectiva de tratar con los problemas emocionales de los estudiantes dentro de la escuela suele ser por medio de un equipo formado por un psiquiatra, trabajador social y un psicólogo clínico. A medida que los padres, las autoridades gubernamentales y la administración de las escuelas están cada vez más ilustradas y convencidos de las ventajas de la salud mental en la educación esperamos una expansión de los programas de orientación de las escuelas y el aumento de equipos clínicos de diagnóstico y más clínicas fuera de la escuela que puedan efectuar el trabajo 95
terapéutico más extensivo cuando se necesita. Durante el curso de esta expansión, el papel preventivo y terapéutico del maestro, sin duda quedará aclarado.
EL CONCEPTO DEL FUNCIONAMIENTO POR EQUIPO En las clínicas psiquiátricas, el tradicional Equipo de Higiene Mental, que consisten en un psiquiatra, psicólogo clínico y un trabajador del caso psiquiátrico, es considerado como marco de referencia terapéutico preferido. En este, la responsabilidad profesional de cada miembro está claramente definida, y existe una base de interacción mutua e intercambio de habilidades. Al equipo se le considera como un grupo de especialistas o consultantes, cada uno desempeñando un papel especializado y teniendo algo de la función terapéutica. Además de las tres profesiones antes mencionadas, otros profesionales son empleados a veces, de acuerdo a las necesidades específicas de la clínica y la clase de casos que manejen. Así, los maestros pueden ser utilizados para incapacidades de la lectura y escritura, terapeutas del lenguaje para tartamudos, trabajadores en rehabilitación para pérdidas especiales de la función. Las operaciones especiales de los miembros de una clínica psiquiátrica están delineadas en los cuadros: A: PSIQUIATRA 1. Establecer un diagnóstico psicológico o psiquiátrico. 2. Examen físico. 3. Examen neurológico. 4. Prescripción de medicamentos. 5. Administración de narcosíntesis, hipnosis, terapia de reflejos condicionados, insulina, choques eléctricos cuando son necesarios. 6. Arreglos para internamiento y hospitalización cuando son necesarios. 7. Manejo de los chequeos de rutina tanto físicos como neurológicos en pacientes con problemas físicos y psicosomáticos. 8. Manejos de emergencias psiquiátricas tales como depresiones severas, tendencias suicidas, excitación, manifestaciones psicóticas, etc…
B. TRABAJADOR SOCIAL (O DEL CASO) 1.- Entrevistas de admisión (aclarar servicios al futuro paciente y determinar si dichos servicios son adecuados para las necesidades del paciente.) 2.- Preparación de los pacientes para psicoterapia, tratar con los casos de resistencia al tratamiento y establecer los motivos adecuados para el tratamiento. 3.- Manejo exclusivo de, o actuar como consejero en problemas de los pacientes relativos a situación económica, salud, empleo, diversiones, problemas de su casa, ejercicio, compañía y entrenamiento especial. Familiarizar a los pacientes con las facilidades de la comunidad y ayudarles a utilizarlas del modo más efectivo. 4.- Actuar como consultante de los otros miembros del equipo cuando la manipulación ambiental del paciente es esencial aparte de la psicoterapia. 5.- Actuar como enlace entre el paciente y su familia, patrón, maestro, etc., cuando sea necesario explicar la enfermedad del paciente a ellos, para provocar su interés, cooperación y comprensión. 6.- Manejo de los padres, compañeros e hijos del paciente que se está tratando por los miembros del equipo y los cuales requieren consejo o psicoterapia como una ayuda en el tratamiento del paciente. 7.- Manejo de niños con trastornos de conducta primarios. 8.- Organización y manejo de los detalles administrativos, de los proyectos educacionales del equipo. Interpretación del trabajo de la clínica a la comunidad; buscar la cooperación de la comunidad en el trabajo de la clínica. Actuar como enlaces entre la clínica y las organizaciones de la comunidad que implementan programas comunales relativos a la salud y bienestar y seguridad social.
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C. PSICÓLOGO
1. Diagnóstico psicológico: inteligencia, intereses vocacionales y de educación, tests proyectivos de personalidad. 2. Manejo exclusivo de, o actuación como consultante para: b) problemas de ajuste en la escuela, inadaptación y empleo. c) Trabajo correctivo en el campo educacional, terapia de lectura y otras incapacidades educacionales. d) Trabajo de rehabilitación para defectos físicos y de los sentidos, particularmente en las áreas vocacionales y educacionales. e) Planeación de carreras, guía vocacional. 3. Organización y manejo de los detalles administrativos de proyectos de investigación del equipo.
El entrenamiento del psiquiatra y su afiliación con la medicina, lo coloca en la mejor posición para asumir la responsabilidad del tratamiento total del paciente. Es generalmente aceptado que el psiquiatra use trabajadores auxiliares, generalmente psicológicos clínicos y trabajadores psiquiátricos del caso, al mismo tiempo que él retiene la responsabilidad médica. Aunque se reconoce el valor en la contribución que da el psiquiatra como miembro regular del equipo, solamente utilizan los servicios del psiquiatra con propósitos consultivos. Esto es una deficiencia, ya que los profesionales no médicos no están preparados para detectar o evaluar los signos de una enfermedad física en sus primeras etapas, lo cual puede llevar a consecuencias sumamente peligrosas. Es más, el significado de los signos orgánicos pueden ser mal interpretado por las personas no médicas. En algunas clínicas psiquiátricas, se toma rutinariamente la historia social por un trabajador social, durante este proceso observa las motivaciones del paciente para la terapia, no en un sentido dinámico profundo, sino en términos de lo que el paciente dice en un nivel superficial. Esto le permite al trabajador evaluar por qué viene el paciente a pedir ayuda y qué es lo que espera de la clínica, capacita al paciente para deshacerse de cierta ansiedad inmediata. Percibiendo las motivaciones del paciente y los falsos conceptos que pueda tener, el trabajador tiene una buena oportunidad de explicar al paciente como le puede ayudar el tratamiento en su problema específico. El aspecto particular de la historia del caso enfatizado por el trabajador social es la situación
social del paciente, especialmente las relaciones interpersonales dentro de la familia y los aspectos perturbadores del hogar. En el caso de que el paciente decida aceptar el tratamiento, el trabajador social puede utilizar esta información para ayudarlo a aliviar las presiones ambientales, dado el caso que el terapeuta decida que se necesitan los servicios auxiliares de un trabajador social. Otra cosa que hace el trabajador social en una clínica es preparar al paciente la psicoterapia cuando, por varias razones, el paciente no esté listo para entrar a tratamiento. En algunos casos en que el paciente ya ha comenzado la psicoterapia pero no tiene la motivación adecuada, el terapeuta a veces manda el apoyo del trabajador social para una preparación más adecuada. El movimiento que emplea el trabajador social es más o menos a nivel de conversación, operando en una forma de ayuda amigable con la idea de más tarde aclarar la situación y quizás ayudar al paciente a que se de cuenta de lo que realmente espera de la clínica. Otra base para mandar al paciente con el trabajador social es cuando el terapeuta cree que lo único que puede hacer por el paciente es una terapia de apoyo. Aquí hay una diferenciación de la función psicoterapéutica, el trabajador social efectuando terapia de apoyo cuando es necesario y el psiquiatra efectuando terapia de “insight” más profundo. Al efectuar terapia de apoyo, el trabajador social no debe insistir en citas regulares, sino más bien ver al paciente a cualquier hora que pueda venir. Si no se efectúan visitas personales, las relaciones pueden tratar de “efectuarse por teléfono o por carta. Contactos de este tipo pueden desarrollar en el paciente un deseo de una relación terapéutica real. Si el trabajador social no está preparado para hace terapia y el paciente requiere de más ayuda, el trabajador social puede volver a mandar al paciente con el psiquiatra. En las clínicas donde no se ha dado mucha supervisión a los psiquiatras, este último puede mandar al paciente con el trabajador social debido a que el desarrollo de la terapia ha quedado bloqueado. El trabajador social trata aquí de evaluar lo que ha acontecido con el paciente con el objeto de reasignar el caso a otra terapeuta si eso es necesario. Si el paciente para el tratamiento con el psiquiatra, el trabajador puede llamar al paciente y entonces empezar a trabajar con él los problemas que se han venido desarrollando entre el paciente y el psiquiatra. El psiquiatra también puede mandar con el trabajador social al paciente que necesite algún tipo de manipulación ambiental, además de la psicoterapia. El trabajador social ayuda, también, cuando es necesario enviar a los pacientes a otras clínicas. Cuando alguno de los miembros de la familia del paciente necesita que se le aclare algo acerca de los problemas del paciente, o cuando ellos mismos necesitan ayuda, el trabajador social entra en acción, a veces, tomando él mismo el control sobre el pariente alterado. 99
El psicólogo clínico es utilizado en una clínica psiquiátrica par a administrar baterías diagnósticas como tests de inteligencia, vocacionales y proyectivas. Se le usa como consultores para las dificultades en la escuela, de adaptación y colocación, para trabajos directivos en las incapacidades educacionales, para orientación vocacional y para diseñar investigación y administración. Frecuentemente el psiquiatra, el psicólogo y el trabajador social tienen conferencias en relación con los problemas de un solo paciente. El psiquiatra contribuye con lo que él siente que es la dinámica de la situación; el psicólogo da una evaluación del paciente desde el punto de vista psicológico, incluyendo los tests proyectivos; y el trabajador social contribuye a redondear el cuadro dando a conocer los problemas sociales en el ambiente y en la estructura familiar. A veces los tres miembros del equipo actúan juntos, por ejemplo, cuando el paciente requiere colocación y rehabilitación vocacional. El psiquiatra en este caso, trata de identificar la dinámica de la dificultad del paciente en relación con su área de trabajo. El psicólogo clínico administra una batería de tests, incluyendo los tests de interés vocacional y de aptitudes. El trabajador social ayuda con los problemas sociales que estén en relación con el área de trabajo. En colocación de trabajo, el psicólogo continúa efectuando orientación vocacional; mientras que el psiquiatra trata las dificultades emocionales del paciente en general. Este tipo de trabajo de equipo también se utiliza en las clínicas de conducta infantil donde el tratamiento incluye no solo el manejo de la personalidad del niño, sino también la manipulación de su ambiente. Se recomiendan las entrevistas con los padres del niño y con otros miembros de la familia, ya que la perturbación del niño frecuentemente es provocada por la interacción de los que lo rodean. El niño es tratado por uno de los miembros del equipo, generalmente el psiquiatra, mientras que los padres son manejados por uno de los terapeutas no médicos, por ejemplo, el trabajador del caso. Las consultas entre los dos terapeutas y con el psicólogo que ya ha hecho los tests necesarios, da como resultado la coordinación del programa terapéutico. Los esfuerzos que se hacen para clasificar el manejo de los padres por un trabajador no médico, como “trabajador del caso” o “consejero” para no mencionar la palabra “psicoterapia” sin arbitrarios, ya que el examen de lo que sucede en la relación de los padres con el trabajador no médico, claramente demostrará que el proceso incluido es el de psicoterapia. En algunas clínicas, el terapeuta no médico, lleva toda la carga de la terapia con los padres y los niños. El trabajo de equipo, como ha sido descrito, puede no ser empleado por clínicas terapéuticas donde la función principal es la terapia de “insight” con adultos. Esto se debe a que la interferencia de otros miembros del equipo puede influenciar en forma adversa las relaciones terapéuticas. Aunque si se necesitan tests psicológicos, el sujeto es enviado a un psicólogo clínico.
Sin embargo, cuando surgen dificultades ambientales, el terapeuta puede tratar de trabajar con el paciente, las normas adecuadas de resolver las dificultades ambientales. Él puede quizá consultar con el trabajador social para informarse acerca de los recursos en relación con determinada carencia social. Teniendo esta información a la mano, él puede entonces tratar de ayudar al paciente utilizando los recursos esenciales trabajando sobre las resistencias a un plan de acción particular. En algunas clínicas, siguiendo a una selección general que hace el trabajador social de admisión, el psiquiatra efectúa la entrevista inicial y da respuesta a las siguientes preguntas: 1. ¿Hay problemas neurológicos que deban ser tratados por un psiquiatra o que deban ser enviados a un neurólogo? 2. ¿Hay algunos problemas médicos que deben ser enviados a un médico o especialista? 3. ¿Existen algunos problemas psiquiátricos, tales como tendencia suicidas, depresión severa, agitación, propensiones antisociales, alcoholismo, adicción a drogas, psicosis, a emergencias que necesiten de sedantes, medicamentos, hospitalización o terapia de shock? 4. ¿Hay problemas psiquiátricos potenciales que necesitarán de constante observación? 5. ¿Cuál es el diagnóstico? De ahí en adelante el caso será asignado al miembro del equipo que esté mejor calificado para tratar al paciente. Se escoge al psiquiatra cuando predominan los problemas psiquiátricos. Se escogen a los terapeutas no médicos cuando hay disturbios en cuanto a lo vocacional, educacional, social, marital y adaptación personal. A veces se hace un intento de diferencia, para asignar el caso, entre problemas psicológicos “médicos” o “sociales”. A los terapeutas no médicos se les asignan casos simples de mala adaptación situacional, desórdenes de personalidad y desórdenes en la conducta. Al personal médico se les asignan los síndromes caracterizado por el tratamiento de las defensas y de la adaptación con formación de síntomas. Los síndromes que pertenecen a esta categoría son la neurosis de ansiedad, la histeria conversiva, la neurosis compulsiva, el alcoholismo agudo, adicción a las drogas, psicosis activas, desórdenes neuróticos y psicóticos y las neurosis traumáticas. Esta división entre tratamientos terapéuticos médicos y sociales es, sin embargo, artificial, ya que el individuo es una totalidad y cada una de sus funciones- somática, física y de la conducta están influenciadas por la enfermedad emocional. Consecuentemente excepto en los casos de problemas psiquiátricos severos, todos los demás tipos d padecimientos emocionales les son asignados, en algunas clínicas, a los terapeutas no médicos, con tal de que tengan la suficiente experiencia y que trabajen bajo supervisión psiquiatra. Una vez que el caso ha sido asignado, se provee la supervisión psiquiátrica de los terapeutas 101
no médicos. Idealmente esta supervisión debe ser rutinaria y constante. En la práctica clínica, el psiquiatra generalmente calcula la intensidad de la supervisión, su frecuencia y su forma de controlar si existen en forma potencial problemas médicos, psiquiátricos y neurológicos. No se haz encontrado ningún sistema satisfactorio de reportes que pueda lograr una supervisión completa y constante de todos los pacientes en psicoterapia. Una vez que el caso ha sido asignado, se provee la supervisión psiquiátrica de los terapeutas no médicos. Idealmente esta supervisión debe ser rutinaria y constante. En la práctica clínica, el psiquiatra generalmente calcula la intensidad de la supervisión, su frecuencia y su forma de controlar si existen en forma potencial problemas médicos, psiquiátricos y neurológicos. No se ha encontrado ningún sistema satisfactorio de reportes que pueda lograr una supervisión completa y constante de todos los pacientes en psicoterapia. Cada uno examina la práctica de supervisión psiquiátrica en las clínicas representativas, uno encuentra gran variación. En algunos casos, el terapeuta no médico pasa por lo menos una hora semanal con el psiquiatra, trayéndole problemas que le ocurren. Esto presupone un entrenamiento suficiente de parte del terapeuta para que se de cuenta de los casos que muestran signos de impedimento somático, dificultades neurológicas o psiquiátricas. Cuando el psicólogo clínico y el trabajador psiquiátrico del caso han tenido la cantidad necesaria de entrenamiento, este tipo de supervisión psiquiátrica parece trabajar satisfactoriamente. Cuando el entrenamiento ha sido insuficiente este tipo de supervisión deja mucho que desear. En muchas clínicas, la falta de psiquiatras ha dado como resultado una supervisión psiquiátrica irregular, en la cual el psiquiatra es llamado a consultas esporádicamente. Actualmente se utilizan varias formas de supervisión. Está primero la supervisión general de terapeutas médicos (supervisión médica). En segundo lugar, está la supervisión de las condiciones psiquiátricas, funcionales y orgánicas (supervisión psiquiátrica)… En tercer lugar, está la supervisión de los elementos psicoterapéuticos, la relación entre el paciente y terapeuta (supervisión psicoterapéutica). El primer tipo de supervisión puede ser efectuada por n buen interno. Un psiquiatra, que sería el indicado para el segundo tipo de supervisión, puede no tener la inclinación o la habilidad para encargarse de los problemas médicos de sus pacientes. Puede que tampoco esté calificado para supervisar el proceso psicoterapéutico. El individuo que efectué la supervisión de la psicoterapia puede que no sea el más indicado para la supervisión médica y psiquiátrica. En algunas clínicas un terapeuta no médico pero con muchísima habilidad puede ser utilizado para la supervisión psicoterapéutica. En ciertas escuelas analíticas también es un analista prominente, no médico, el que efectúa el análisis de entrenamiento y la supervisión psicoterapéutica de los médicos que se están entrenando.
En algunas clínicas el sistema de control es tal que el trabajador social y el psicólogo clínico que se han empeñado, no tienen ningún entrenamiento adecuado y sólo pueden efectuar psicoterapia de apoyo. Sin embargo, cuando el terapeuta ha tenido suficiente entrenamiento, será posible extender su función para que efectúe psicoterapia reeducativa, y, en dado caso que haya tenido un extenso entrenamiento psicoanalítico efectuará psicoterapia reconstructiva, bajo supervisión psiquiátrica y psicoterapéutica adecuada. Esta regla también se puede aplicar a los psiquiatras cuyo entrenamiento solo los capacita para efectuar psicoterapia de apoyo. Cuando el psiquiatra ha tenido mayor entrenamiento, estará capacitado para efectuar terapia educativa o reconstructiva, bajo la supervisión terapéutica que sea indicada según su experiencia. Inevitablemente, las personas que trabajan con individuos bajo un estrés emocional caen bajo un tipo de relación psicoterapéutica. Por esto, algunas clínicas han establecido programas internos de entrenamiento, que han sido calculados para ayudar a los problemas que han surgido en este aspecto. El entrenamiento especializado en psicoterapia de varios de los miembros del equipo, tiende a alejarlos de los papeles que habitualmente se identifican con su profesión. Así el médico al efectuar psicoterapia puede olvidar su interés por la medicina general; puede ejercer sus habilidades para diagnóstico médico y eventualmente ser un buen médico y examinador psiquiátrico. Algunos psiquiatras mandan a sus pacientes que necesitan atención médica con internistas. El psicólogo clínico trata de retirarse de las pruebas psicológicas, frecuentemente teniendo como base que el ser psicoterapeuta lo coloca en un nivel diferente de funcionamiento. También él puede perder las habilidades para explicar tests y mandar a sus pacientes que, lo requieran, a otros psicólogos clínicos. El trabajador del caso psiquiátrico también resiente el trabajar en un caso, y, al igual que el psicólogo, puede querer dejar su identificación con su profesión. En algunos casos, el psicólogo y el trabajador del caso pueden hasta intentar dejar sus títulos profesionales desean ser llamados "psicoterapeutas": Otro problema es que muchos terapeutas en cuanto están suficientemente preparados, son movidos por ambiciones económicas hacia la práctica privada. Esto crea una situación algo difícil para la clínica. La posición de la profesión médica en estos casos consiste en ver desfavorablemente la afluencia de trabajadores no médicos al campo de la práctica privada, particularmente aquellos que operan sin la adecuada supervisión médica y psiquiátrica.
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CAP XIII
EL EQUIPO DEL PSICOTERAPEUTA
Por razones de comodidad, el equipo del psicoterapeuta puede ser clasificado como sigue: 1) educativo; 2) de personalidad, 3) experiencia.
EQUIPO EDUCATIVO Vamos a suponer que el futuro terapeuta tiene un entrenamiento completo en las ciencias bio1ógicas y sociales y que ha tenido cuando menos un año de íntimo contacto clínico con desórdenes mentales serios, en una clínica. Para practicar la psicoterapia se requiere tener una instrucción clínica y un curso intenso de postgraduados. Desgraciadamente no hay cursos cortos para el logro de la competencia terapéutica. Se estima que el tiempo necesario para hacer un buen terapeuta es variable. En la mayoría de los casos se requieren cinco o seis años de trabajo intensivo postgraduado. Entre los cursos esenciales están los siguientes:
1.- HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA La historia de la psiquiatría hasta el período de Sigmund Freud, incluyendo las contribuciones de Mesmer, Broid, Bernheim, Charcot, Watson, Pavlov, Cannon, Janet, Baudoin, Du Bois, Krestschmer, Kraepelin y Bleuler. Historia del movimiento de la higiene mental. La psicobiología de Adolfo Meyer.
2.- EL DESARROLLO DEL PENSAMIENTO PSICOANALÍTICO Lecturas sobre psicoanálisis. A) artículos seleccionados de Sigmund Freud. B) Artículos de contemporáneos de Freud, incluyendo Abraham, Ferenczi, Adler, Jung, Stekel, Rank, Reich, Reick, Fromm, Sullivan y Horney. C) Artículos seleccionados en ciencias sociales relacionados con la psiquiatría, especialmente sociología, psicología social (incluyendo psicología topológica), psicología
clínica (incluyendo psicología del aprendizaje) y antropología.
Desarrollo Psicosocial. Las diversas fuerzas que participan en la formación de la personalidad humana. El papel de la herencia, la constitución y el ambiente en la formación del carácter. Las experiencias y acondicionamiento en la infancia, niñez, adolescencia y vida adulta que entran en la formación del conflicto. Los diversos métodos para la solución de los conflictos.
Psicopatología y Psicodinamia. Ansiedad y sus manifestaciones. Psicopatología y Psicodinamia de los principales síndromes neuróticos y psicóticos.
3. NEUROPSIQUIATRIA BÁSICA Revisión de neuroanatomía, neurofisiología y neuropatología. La psiquiatría descriptiva de la esquizofrenia, la psicosis maníaco-depresiva, la psicosis involutiva, psicosis con arteroesclerosis cerebral, psicosis senil, otras psicosis orgánicas, deficiencia mental y epilepsia. Revisiones estadísticas recientes de las enfermedades mentales. Clasificación de las enfermedades mentales y emocionales. Causas de la enfermedad mental. La anamnesis y la conducción del examen psiquiátrico.
4) FUNCIÓN DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO CLÍNICO La responsabilidad profesional del psiquiatra, trabajador social y el psicólogo clínico en términos de su función especializada y de su función psicoterapéutica. El uso y el mal uso del trabajo de grupo. El consultante psiquiátrico y el supervisor psiquiátrico. Examen de procedimientos de pruebas usadas en diagnóstico y planeación del tratamiento, incluyendo el Stanfor-Binet, Weschler-Bellevue, Rorschach, T.A.T., Machover, Szondi, pruebas de aptitud y vocacionales. El lugar del "trabajo del caso" en un programa psicoterapéutico.
5. PSICOTÉCNICAS EN PSICOTERAPIA Introducción a la psicoterapia. Bases científicas sobre las cuales está basado un programa psicoterapéutico. El pronóstico y las metas de la terapia. Visión general de la psicoterapia. Un estudio comparativo de los diversos acercamientos psicoterapéuticos. Semejanzas y diferencias en teoría y técnica de los diferentes métodos psicoterapéuticos, incluyendo: l) terapia de apoyo; tales como, terapia sobre el ambiente, de apoyo, de guía, persuasiva, catarsis emocional y desensibilización, terapia por drogas terapéuticas, terapia física y terapia ocupacional. 2) terapia 105
reeducativa; tales como los enfoques del trabajo social, "counseling" directivo y no directivo, análisis y síntesis distributivos y entrevistas psicoterapéuticas. Y 3) terapia reconstructiva, como, psicoanálisis de Freud y psicoanálisis no freudiano con modificaciones de Adler, Rank, Stekel, Fromm, Horney, Reich, Sullivan y psicoterapia psicoanalíticamente orientada. La técnica de la entrevista. Puntos de vista básicos de la entrevista, métodos para la apertura de la sesión, para mantener el flujo de la verbalización, para dirigir el curso de esta, para enfocar aspectos selectivos y para la terminación de la entrevista. La entrevista inicial. Problemas de la entrevista inicial. Preparando al paciente para la psicoterapia. Corrigiendo puntas de vista equivocados. Estructurando la situación terapéutica. Procedimientos técnicos en psicoterapia. La conducción de la psicoterapia, incluyendo aspectos tales como el establecimiento de una relación de trabajo con el paciente, la determinación de la dinámica de la neurosis, la promoción de una actividad hacia un cambio terapéutico y la terminación de la terapia. El manejo de los problemas especiales en la terapia. El manejo de las reacciones severas de pánico, ideas suicidas, amenazas de violencia, “actin-out” y otras reacciones agudas del paciente. Complicaciones somáticas durante la psicoterapia y su manejo. El manejo de pacientes "borderline". Técnicas especiales y modificación de los métodos de manejo con los pacientes esquizofrénicos borderline" La técnica de la interpretación de los sueños. Comprensión, utilización e interpretación de los sueños en la psicoterapia reconstructiva.
6.- SEMINARIOS CLÍNICOS Juntas de diagnóstico. Presentación de una variedad de casos con el propósito de discutir el diagnóstico, la psicopatología y la psicodinamia. Juntas clínicas. Problemas en la conducción de la terapia a través de la presentación de diversos casos. Seminario de un caso continuo. Un caso es presentado a través del curso preferiblemente por medio de la grabación. Las discusiones tratan sobre el manejo de la situación terapéutica como se va desarrollando en un período extenso de tiempo.
7. PSICOTERAPIA DE GRUPO. Historia de la terapia de grupo. Terapia en grupo con los padres de niños que están en tratamiento. Terapia de grupo ocupacional, educativa, de actividad y analítica. Psicodrama.
Terapia de grupo en la práctica privada. Terapia de grupo en grupos no seleccionados en instituciones y familias. La organización y trabajo en grupo, la reactualización de relaciones nucleares históricas y el uso de los sueños y otros medios de autoexpresión en el grupo.
8. PSIQUIATRÍA INFANTIL. Principios de psicoterapia y psiquiatría infantil. Las enfermedades más comunes de la niñez, psicopatológicas, psicóticas, psiconeuróticas o de la conducta. Los problemas de la adolescencia con énfasis sobre el impacto de las influencias socioculturales, los efectos del cambio físico, el papel de experiencias en la niñez. Problemas terapéuticos condicionados por la estructura de la experiencia específica del adolescente. Descubrimiento de las dificultades emocionales tempranas en la niñez. Técnica para el diagnóstico de los problemas emocionales anteriores a su estructuración.
9. CURSO PREVENTIVO DE SALUD MENTAL Organización de la comunidad en salud mental. Estructura de la comunidad y servicios desarrollados en salubridad y bienestar social para promover la salud mental; tales como, escuelas, hospitales, agencias sociales, industrias, centros recreativos, clínicas de rehabilitación y clínicas para convalecientes. Instituciones típicas administrativas y de supervisión. Planes de salud federales del estado y de la comunidad operando actualmente. El papel del trabajador social, médico, psicológico, enfermera, maestros, sacerdotes en los diferentes centros. Técnica en la prevención de salud mental. 1) Métodos de organización de programas de salud mental 2) Identificación y tratamiento de los problemas de salud comunal 3) El papel de profesional, tratando métodos de comunicación y trabajo en los centros comunales y las profesiones auxiliares. Principios de consulta psiquiátrica. 4) El uso de medios educacionales en prevención de la salud. Métodos para conducir la discusión en los grupos; el uso de películas, discos y técnicas socio-dramáticas; una valoración de libros comunes y folletos sobre la salud mental, escritos para el público; lectura sobre salud mental; escritos sobre tópicos de salud mental, para profesionistas y público en general.
10. ORGANIZACIÓN Y PLANEACIÓN DE UNA CLÍNICA DE HIGIENE MENTAL Organización, operación y rutinas empleadas en una clínica de higiene mental, con análisis de los procesos de recepción, entrevista inicial, la historia clínica, cooperación con centros foráneos, archivo de los expedientes, anotación de las notas de progreso y los métodos para la presentación 107
del caso. Papel socio-profesional de los miembros del grupo clínico en relación a los centros comunales y organizaciones con las cuales puedan suplementar su destreza individual como terapeutas y su papel en el grupo con relación a los otros miembros del equipo. Necesidades para servicios psiquiátricos en centros tales como agencias sociales, hospitales, clínicas para consulta externa, escuelas, servicios de salud pública, industria, sindicatos, cortes, organizaciones cívicas, etc. Método para intensificar las relaciones del trabajo cooperativo con las organizaciones comunales.
11. EL TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES Tratamiento de alcohólicos. Factores hereditarios, constitucionales y ambientales, asociados con el alcoholismo. Tratamiento de pacientes alcohólicos en casos crónicos y agudos desde diferentes puntos de vista, incluyendo tratamiento por medio de drogas, (especialmente el Antabuse), internamiento, psicoterapia individual y en grupo. Tratamiento del criminal. El trabajo del psiquiatra en la prevención, control, y tratamiento de criminales. Tratamiento de drogadicto. El concepto teórico de la adicción y las técnicas para el tratamiento de los adictos. Tratamiento de defectos de la voz y el habla. La fisiología del lenguaje y la sintomatología de los defectos más frecuentes en este campo. Métodos terapéuticos en los trastornos del lenguaje con énfasis especial en la tartamudez. Manejo de los problemas familiares. Problemas matrimoniales, postmatrimoniales, de padres e hijos y su manejo. Problemas de envejecimiento de los padres ya mayores en el desarrollo de la familia, fases de expansión y decadencia. El tratamiento de la esquizofrenia. Psicodinamia esencial de la esquizofrenia. Técnicas y problemas en el tratamiento con psicoterapia sola o en combinación con métodos fisiológicos. El tratamiento de la depresión grave. Principales formas clínicas de los estados de depresión y su psicodinamia. Técnica y problemas en el tratamiento con psicoterapia solo o en combinación con métodos fisiológicos. El tratamiento de problemas sexuales. Psicopatología, psicodinamia y problemas de tratamiento en los desórdenes sexuales, principalmente en la impotencia, priapismo, frigidez, fetichismo, sadismo y masoquismo.
12. AUXILIARES EN PSICOTERAPIA. Hipnoterapia. Técnicas de inducción hipnótica. Usos y abusos de la hipnosis como una terapia catártica. Narcoterapia. Técnica, indicaciones y contraindicaciones de la narcoterapia. Electro-shock. Usos y abusos del electro-shock. Terapia convulsiva, psicocirugía. Principios de selección de pacientes, y manera de integrar terapias corporales con psicoterapia. Varios. Terapia artística, terapia industrial, terapia ocupacional, biblioterapia, terapia por medio de dieta, medicamentos y fisioterapia.
13. CULTURA Y PERSONALIDAD. Influencia de la transculturación en los diversos grupos nacionales. Efectos de los hechos sociológicos y antropológicos en las técnicas terapéuticas.
14. PSIQUIATRIA INDUSTRIAL Problemas en la industria de una naturaleza normal y psicopatológica afectando a jefes y empleados. Aplicación de técnicas psicológicas y psiquiátricas en situaciones de contratación de empleo, colocación de trabajo, entrenamiento, conservación del empleo (incluyendo traslados) y despido. Técnicas de entrevista, pruebas y entrenamiento psicodramático.
15. COMPENSACIÓN Y OTROS PROBLEMAS MÉDICO-LEGALES EN PSIQUIATRIA Problemas de compensación y médico-legales en la práctica neuropsiquiátrica con acercamiento táctico a estos problemas.
EQUIPO PERSONAL La práctica de la psicoterapia requiere que el terapeuta posea características especiales de la personalidad que lo capacitaran para establecer y mantener una clase adecuada de relación con su paciente. Estas características pueden ser clasificadas en cinco categorías; a saber: sensibilidad, flexibilidad, objetividad, empatía, y ausencia relativa de disturbios emocionales serios o caracterológicos.
1. SENSIBLIDAD Es esencial en el terapeuta la capacidad para percibir lo que está pasando en el tratamiento a 109
partir de la conducta verbal y no verbal del paciente. No solamente debe el terapeuta estar atento al contenido de la comunicación del paciente, sino que también debe estar alerta a los cambios de humor y conflictos que están subyacentes al contenido. Debe estar pendiente también de sus propios sentimientos y actitudes, particularmente aquellas que lo conmueven por su neurosis personal y que están inspiradas por su contacto con el paciente. Estas cualidades presuponen una inteligencia y un juicio superiores con la habilidad para utilizar su inteligencia en problemas prácticos de la vida.
2. OBJETIVIDAD La percepción de sus propios sentimientos y proyecciones neuróticas ayuda al terapeuta a mantenerse tolerante y objetivo ante la conducta irracional, pleitista y provocativa del paciente. No importa lo que el paciente piense o diga, es importante que el terapeuta tenga suficiente control sobre sus sentimientos para no convertirse en juez y de esta manera inspirar culpabilidad en el paciente. La objetividad tiende a neutralizar sus emociones desfavorables, particularmente sobre su identificación con el paciente, lo cual puede entorpecer el proceso terapéutico, y la hostilidad que puede destruirlo. La objetividad capacita al terapeuta para tolerar actitudes, impulsos y acciones divergentes de las normas aceptadas. Esto permite el terapeuta respetar al paciente y apreciar su integridad esencial, no importa cuan afectado o enfermo pueda estar. Entre las proyecciones y actitudes más comunes hacia las cuales la objetividad es obligatoria, están las demandas infantiles del paciente de protección, amor, regalos y favores; insistencia de que el terapeuta sea omnisapiente todo el tiempo; deseos de ser preferido por el terapeuta sobre las demás personas; demandas de una respuesta sexual; expresiones de resentimiento, hostilidad y agresión; y quejas de que está siendo explotado y victimado. Enfrente de tales proyecciones, es esencial que el terapeuta esté capacitado para responder y manejar sus propios miedos, prejuicios, intolerancia y otras actitudes neuróticas que puede desarrollar, y tratar con estos sentimientos de impaciencia, disgusto, resentimiento y desinterés o fastidio, cuando aparezca. Esto necesitará un entendimiento propio de parte del terapeuta de sus propios conflictos y problemas en la relación interpersonal:
3. FLEXIBILIDAD La rigidez del terapeuta es una fuerza destructiva en psicoterapia. Desafortunadamente esto es muy común siempre que hay una adherencia tenaz a cualquier sistema de psicoterapia. La rigidez evita al terapeuta· coordinar su acercamiento con las exigencias de la situación terapéutica. Una concepción rígida de la invulnerabilidad de un sistema cualquiera, necesariamente debe reducir la
efectividad terapéutica, ya que las relaciones interpersonales para ser abordadas terapéuticamente, desafían cualquier limitación metodológica. La flexibilidad es también necesaria para interpretar el sistema de valores de la cultura, para permitir la relajación de ciertas demandas austeras enfrente de las cuales un cambio en la severidad de la conciencia del paciente, puede ser contraproducente.
4. EMPATIA Quizás la característica más importante del buen terapeuta, es su capacidad de empatía. Esta cualidad capacita al terapeuta para apreciar el conflicto que el paciente experimenta con su enfermedad y las resistencias inevitables que mostrará para su cambio. La empatía presupone que el terapeuta no está caracterológicamente alejado, el alejamiento emocional es uno de los rasgos más destructivos para una relación adecuada con su paciente. La falta de empatía interfiere con el respeto que el terapeuta debe tener para su paciente, con el interés en su bienestar, con la capacidad para ser afectuoso y darle apoyo cuando lo necesite, con la capacidad para concentrarse en lo que dice y responderle adecuadamente. La empatía no debe ser confundida con una simpatía torpe o tendencias a sobreproteger al paciente. Empatía significa tolerancia para los errores que el paciente cuando usa su propio juicio, y para el desarrollo de su sentido individual. Esto quiere decir que el terapeuta no debe tener ideas preconcebidas de la clase de persona que él quiere que su paciente sea.
5. AUSENCIA RELATIVA DE PROBLEMAS EMOCIONALES SERIOS. Ha sido demostrado por la experiencia que ciertos rasgos del terapeuta son perjudiciales para una buena psicoterapia. Entre estos están los siguientes: Tendencias a ser dominante, pomposo y autoritario. Tales tendencias aún cuando son tolerables en terapia de apoyo, no son tan útiles en terapia reeducativa y definitivamente son peligrosas en terapia reconstructiva. Evitan que el paciente trabaje por sí mismo, con objeto de desarrollar sus propios patrones de crecimiento. Refuerzan sus temores a la autoridad y provocan la sobrevaloración del poder en personas de alta posición. Inhiben el crecimiento propio y el desarrollo de afirmaciones y refuerzan rasgos de dependencia, sumisión, congraciamiento y alejamiento. Algunas veces liberan tendencias rebeldes y hostiles que interfieren con el provecho terapéutico. Tendencias dominantes en el terapeuta pueden enmascarar serios temores de la gente y de este modo se constituye una forma de mantener el control por medio de colocar al paciente en un papel inferior o subordinado. Pueden constituir también un medio de expresar sentimientos 111
no completamente conscientes de omnipotencia y grandiosidad. Esto no implica que el terapeuta debe tener temor de colocarse en un papel de autoridad, indica solo que debe estar capacitado para actuar con cierta autoridad, sin ser autoritario. Tendencias hacia la pasividad y la sumisión. Estas pueden inspirar inseguridad y desesperanza en el paciente. Estimulan rasgos hostiles y sádicos latentes, así como las defensas reactivas contra estos rasgos. La pasividad puede manifestarse en el temor de ofender al paciente, en una incapacidad para ser firme cuando sea necesario y de tomar una posición positiva cuando sea necesario para el terapeuta. Alejamiento. Aun cuando un paciente, puede establecer alguna relación con un terapeuta ordinante o pasivo, esta totalmente indicado que el terapeuta sea indiferente. Este rasgo puede ser racionalizado por él como un intento premeditado de comportarse neutral o de asumir una actitud científica y estructurada con su paciente. El alejamiento interfiere con la capacidad de empatizar con el paciente y de sentir simpatía por sus problemas. Distorsiona las dosis terapéuticas de apoyo y reaseguramiento cuando estas son requeridas. Necesidad de utilizar al paciente para la gratificación de impulsos suprimidos o reprimidos. El terapeuta puede intentar obtener “gratificaciones vicariantes” de sus impulsos viviéndolos a través de las experiencias del paciente. Cuando él hace esto, tenderá a perder su objetividad y fallará en su esfuerzo para ayudar al paciente. Es de vital importancia que el terapeuta esté suficientemente bien adaptado y posea las satisfacciones básicas en su vida o cualquier compensación adecuada para cualquier falta de satisfacción vital, de modo que evite usar al paciente para compensar sus propias necesidades frustradas. Entre los impulsos más comúnmente frustrados están aquellos relacionados con el sexo, la expresión de hostilidad, y el de ganar prestigio. Las necesidades sexuales no gratificadas de naturaleza normal o perversa, pueden ser estimuladas en el terapeuta por la exposición del paciente de su conducta erótica pasada. Su sexualidad presente puede también recibir una concentración y énfasis inadecuada hacia aquellas situaciones con las que el terapeuta está ligado neuróticamente. Finalmente, una ambición desmedida del terapeuta puede, bajo la presión de este impulso llevar al paciente a trabajar por el éxito, poder y fama tanto, como un padre insatisfecho con su propia mediocridad tratará de realizarse a sí mismo a través de su descendencia. Tales esfuerzos tienden a despertar resentimiento en el paciente e interfieren con una propia relación paciente-terapeuta. La ambición puede hacer además que el terapeuta reaccione con resentimiento a las resistencias del paciente y a la ausencia de lo que el considera apropiado para el progreso, el sentimiento del terapeuta es de que su propia reputación están en peligro. Incapacidad para tolerar la expresión de ciertos impulsos. Las formaciones reactivas y otras
defensas en el terapeuta contra importantes tendencias o impulsos interiores, pueden formar tendencias antiterapéuticas. De este modo la ansiedad que el terapeuta siente con respecto a la sexualidad, hostilidad, etc. puede hacerlo que minimice la importancia de tales pulsos en el paciente. El terapeuta puede distraer al paciente para no hablar acerca de estos temas, siempre que ellos hayan llegado a la conversación, o también puede adoptar tácticas punitivas, sutiles que causen en el paciente la presión de tales impulsos o sus derivados, reprimiéndolos más y evitando así que a través de su conocimiento el paciente los pueda controlar. De la misma manera el terapeuta, sensible a su propia ansiedad, puede estar incapacitado para tolerarla en otros. De este modo puede tender a disipar la ansiedad cuando surge incluso en cantidades mínimas durante el tratamiento, con medidas de reaseguramiento o de apoyo, obstruyendo así un examen de sus fuentes. Un terapeuta con esta clase de problemas puede hacer una excelente terapia de apoyo, pero fallará en los acercamientos reeducativos y reconstructivos. Actitudes neuróticas hacia el dinero. La inseguridad del terapeuta puede reflejarse en ansiedad sobre el pago de sus honorarios. Estas inquietudes estimularan los sentimientos de muchos pacientes de sentirse explotados y la actitud de hostilidad hacia el terapeuta sobre la base de que él esta más interesado en el dinero del paciente que en el paciente mismo. Otros rasgos destructivos. Muchas formas de carácter neurótico en el terapeuta son detrimento para su buen funcionamiento. Incluyendo las siguientes: 1- El terapeuta puede estar incapacitado para tolerar ataques a su orgullo por las tendencias a la actuación del paciente, por las manifestaciones de resistencia y de transferencia, fracasos inevitables y frustraciones en el tratamiento. 2- Una necesidad neurótica de gustar, de ser admirado y de recibir homenajes puede evitar que el terapeuta haga interpretaciones que sean ofensivas al paciente o puede detenerlo de atacar de otros modos las defensas del paciente. 3- Tendencias compulsivas hacia el perfeccionamiento pueden hacer que una meta menos ambiciosa que la total reconstrucción del carácter sea inaceptable para el terapeuta y pueden hacer que dirija al paciente obstinadamente hacia tal meta, incluso cuando hay poca oportunidad para lograrlo. El perfeccionamiento puede también producir un temor en el terapeuta de cometer errores. 4.- Sin embargo quizás los rasgos más destructivos en un terapeuta sean aquellos que hacen que la relación específicamente perpetúe las experiencias tempranas y amenazantes de la vida del paciente. Una actitud observadora y objetiva del terapeuta impedirá tal situación. Sin embargo, cuando las necesidades personales del terapeuta encajan en las experiencias del paciente, puede 113
perder la perspectiva y actuar entusiastamente la clase de papel que inevitablemente terminará en un fracaso. 5.- Cualquier rasgo de carácter del terapeuta que interfiera con su capacidad de entender, aceptar y manejar constructivamente la conducta verbal y no verbal del paciente, sin sentirse amenazado y hostil, son perjudiciales a l a relación terapéutica. 6. La hostilidad hacia el paciente abierta o encub1erta, justificada por la realidad o inspirada por prejuicios y contratransferencias produce en el terapeuta un rechazo, una falta de empatía, pérdida de objetividad y otras manifestaciones que destruyen el objetivo terapéutico. 7.- Combatiendo contra la buena terapia, hay gran cantidad de otras características, tales como poca creatividad, un pobre sentido del humor, incapacidad para aceptar la crítica, baja integridad personal, poco respeto para la gente. Falta de conocimiento de la propia limitación, bajo nivel de energía y poca salud física.
EQUIPO EXPERIENCIAL Sin una gran experiencia en el manejo terapéutico de una variedad de casos, ningún terapeuta puede considerarse bien entrenado. Preferiblemente el terapeuta deberá haber tratado síndromes clínicos comunes, incluyendo neurosis de ansiedad, histeria de ansiedad, histeria de conversión. Neurosis obsesiva-compulsiva, problemas psicosomáticos, trastornos de la personalidad, problemas de conducta, alcoholismo, pre-esquizofrenia, esquizofrenia, psicosis maníacodepresiva, psicosis involutiva y estados paranoides. Su experiencia deberá incluir varios problemas emocionales de niños. Deberá haber tenido la oportunidad para observar y para hacer terapia de grupo. Sería ideal que el terapeuta también aprendiera como operar en equipos de trabajo con trabajador social y psicólogo clínico, en los cuales la responsabilidad profesional de cada miembro del equipo está definida, proporcionando la base para la interacción mutua y la adquisición de conocimientos. El deberá estar capacitado para ejecutar un trabajo especializado, dentro del grupo y el funcionamiento como un psicoterapeuta capaz. El deberá entender los principios de prevención de higiene mental, y como utilizar los medios educativos hábilmente. Deberá finalmente estar capacitado para actuar como consultante para aquellas clínicas comunales y profesiones auxiliares, las cuales están en contacto con las personas que sufren de padecimientos emocionales. Tal entrenamiento requerirá un largo tiempo. Indudablemente como ya hemos dicho, es raro para cualquier estudiante convertirse en un buen terapeuta sin una experiencia de cuando menos cinco a seis años, bajo la guía psiquiatras y psicoterapeutas competentes. Cada terapeuta deberá ser hecho individualmente hacienda un aprendizaje bajo supervisión cuidadosa, cual esta
designada especialmente para tomar en consideración sus diferentes características y problemas personales. El compartir experiencias en la práctica real de la psicoterapia, con una supervisión bien entrenada, es el mejor catalizador para el aprendizaje. Hacer alerta al estudiante sus puntos ciegos y de los bloqueos en su personalidad y aprendizaje, es lo que más efectivamente le puede ayudar para madurar como psicoterapeuta.
La supervisión del proceso psicoterapéutico es tan
importante y esencial en la experiencia que un capítulo entero de este libro se dedicará más adelante a ello.
¿ES NECESARIO PARA EL TERAPEUTA EL PSICOANÁLISIS O LA PSICOTERAPIA PERSONAL? Obviamente es imposible para cualquier persona poseer una totalidad de rasgos positivos o estar exento de características negativas, que sería lo ideal para un psicoterapeuta. Estas deficiencias no obstruyen la buena psicoterapia, en tanto que el terapeuta no esté obstaculizado seriamente por sus trastornos de personalidad. El terapeuta, como cualquier otra persona, tendrá cierta cantidad de rasgos neuróticos. Esto podría manifestarse así mismo en las dificultades en el ajuste personal fuera de la situación terapéutica. El hecho de que él exhiba evidencias de problemas personales su vida diaria, no siempre significa que no sea capaz de manejar la terapia la situación especial de la relación paciente-terapeuta. Una neurosis moderada no necesita necesariamente interferir con la conducción de la terapia, si el terapeuta está pendiente de los problemas interpersonales y esta capacitado para inhibir su operación en relación con su paciente. Es obligatorio pues que todos los individuos que hacen alguna clase de psicoterapia, estén alertas y controlen sus reacciones interpersonales estereotipadas. Hay algunos individuos que son suficientemente sanos en virtud de una buena educación y de un desarrollo maduro espontáneo que los capacitará para evitar reacciones indeseables en la terapia. Además puede poseer actitudes y valores en consonancia con una buena higiene mental. Naturalmente tales personas son la minoría, ya que la mayoría de nosotros no hemos sido tan afortunados para tener esta buena educación y magníficas experiencias infantiles que nos hagan seres humanos integrados. El peso impuesto sobre el terapeuta promedio particularmente cuando hace terapia reconstructiva,
el hecho de que sus propios conflictos conscientes sean movilizados y la
necesidad de funcionar simultáneamente múltiples roles, requiere que el este más libre de neurosis que el común de las personas. Categóricamente, se puede sostener que todo terapeuta requerirá alguna psicoterapia personal, si planea hacer terapia reconstructiva. Esta terapia personal provee al individuo de una oportunidad para estudiar psicodinamia a través de su propia observación, 115
vigilando minuciosamente sus propios conflictos emocionales, su origen genético y su proyección en su funcionamiento actual. Esto le ayuda también a liberarlo de aquellos problemas y trastornos de carácter que interfieren con el establecimiento y mantenimiento de un acercamiento terapéutico interpersonal. La terapia personal no siempre es necesaria cuando el psicoterapeuta limita su trabajo a los métodos de apoyo y reeducativos. Suponiendo por supuesto que no tenga muchos rasgos destructivos, un período de tratamiento personal, ayudará grandemente. Además de ayudar al terapeuta con sus propios problemas, la terapia reconstructiva personal o su análisis contribuye su mejor comprensión de lo que pasa incluso en tratamiento de apoyo. Por ejemplo, al observar (aun sin interpretar) los sueños del paciente, fantasías y “actuaciones” uno puede seguir más efectivamente las resistencias para cambiar, el desarrollo y las vicisitudes de la transferencia, la construcción de defensas más adaptativas y el curso general del progreso. Hay muchas variables en la determinación de si el terapeuta será más efectivo con o sin terapia personal. Algunos terapeutas que nunca recibieron análisis personal, son realmente flexibles, sensitivos, empáticos e intuitivos. Ellos reconocen y son capaces de tratar sus propios procesos mentales inconscientes y los de su paciente y están capacitados para hacer mejor psicoterapia que muchos terapeutas que se han sometido a un tratamiento. Por supuesto que esto no excluye que ellos pudieran haberse desenvuelto mejor si lo hubieran tenido. El tratamiento no garantiza necesariamente el éxito. Vez tras vez observamos individuos bien calificados expuestos a análisis personales prolongados, caracterológicamente parecen haber cambiado poco. Hay muchas razones para este fracaso. Quizás de la mayor importancia para el estudiante de terapia, es la tendencia a considerar la terapia personal como un requisito "didáctico" en lugar de como una necesidad terapéutica. A diferencia del paciente común, que va a tratamiento por la ansiedad y la incomodidad de los síntomas que lo perturban, el estudiante terapeuta va a terapia porque esto es algo que se supone debe hacer como un requisito en su entrenamiento. Esta última motivación no es suficientemente fuerte para inducirlo a tolerar la ansiedad necesaria que produce el rompimiento de los valores
protectores y placenteros de la neurosis. Su resistencia para
profundizar el cambio, es consecuentemente más grande que la del paciente, dado que, no esta estimulado por el sufrimiento para revisar los patrones de su personalidad. Actualmente hay una tendencia a no llamar análisis “didáctico” a la terapia personal de un estudiante. Se acepta la premisa de que la eliminación de los rasgos terapéuticamente destructivos y la expansión de las tendencias constructivas terapéuticas requerirán un tratamiento de largo plazo. Se reconoce que el fracaso de su terapia personal para lograr las metas de un cambio de carácter, no invalida la integridad del terapeuta o su capacidad para hacer una buena terapia de
apoyo o reeducativa. Estas no deben ser consideradas sustitutas de, o inferiores a la terapia reconstructiva, sino más bien como procesos válidos y preferidos en los casos específicos donde deban emplearse.
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