Dirección de Proyección de Servicios de Salud Departamento Estadística de Salud Subárea de Formación y Regulación Técnica MANUAL DE INSTRUCTIVOS DEL EXPEDIENTE DE SALUD
Formulario: Historia Clínica de Oftalmología Consulta Externa Área: Código: 21-12-2005 Fecha: Este formulario es de uso exclusivo de los especialistas en Oftalmología y ha sido diseñado con base en los requerimientos solicitados por la Clínica Oftalmológica. Las instrucciones que a continuación se incluyen tiene como propósito el asegurar el correcto llenado del formulario. nombre completo completo del centro centro de salud en que se atiende atiende al usuario. usuario. Centro. Anote el nombre
Nombre. Transcriba el nombre y apellidos completos del usuario de la cédula de identidad, constancia de nacimiento o pasaporte.
Número de Expediente. Anote el número del expediente de salud asignado en el centro. Fecha de nacimiento. Transcriba la fecha de nacimiento de la cédula de identidad, constancia de nacimiento o pasaporte. Utilice el formato (dd/mm/aa).
Edad. Calcule y registre la edad en meses (si es menor de un año) o en años cumplidos (mayores de un año).
Peso. Anote el peso del usuario determinado en la preconsulta, en kilogramos. Talla. Indique la talla del usuario, mediada en la preconsulta, en centímetros . preconsulta, en grados Temperatura. Anote la temperatura que presenta el usuario en la preconsulta, centígrados.
Antecedentes personales. Marque con “X” las enfermedades que el usuario manifiesta que ha padecido, según el listado, en caso de alguna otra no indicada, especifíquela en OTRAS.
Antecedentes familiares de Patología ocular. Indique en este espacio si algún familiar con relación de consanguinidad, ha presentado enfermedades sistémicas transmisibles o enfermedades oculares posibles de heredar. En caso negativo se de debe anotar “no las hay” ó “sin antecedentes patológicos”. Debe evitarse dejar el espacio en blanco para evitar incertidumbre posterior.
Padecimiento actual. Anote el diagnostico mediante el cual se identifique el padecimiento actual del usuario.
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EXAMEN: Agudeza Visual. Marque, según corresponda, el tipo de agudeza visual que presente el usuario:
Ø Ø Ø
Sin corrección (sin anteojos) Con corrección (con anteojos) Con estenopeico.
El resultado de la valoración de agudeza visual de cada ojo, debe anotarse en el espacio correspondiente del lado derecho.
En la fila para Refracción). Indique si la medida refractiva de los anteojos, fue realizada con dilatación (con ciclopejia), o sin dilatación (sin ciclopejia) y anote el resultado de la medida en el espacio correspondiente a cada ojo.
Nota: A los usuarios a quienes se les haya realizado refracción bajo dilatación, no se les puede realizar Agudeza Visual (AV) el mismo día, debe anotarse. Segmento anterior. En este espacio no debe marcarse nada. Los hallazgos encontrados en esta área deben de marcase en los dibujos de cada ojo a la derecha, según corresponda.
Tonometría. Marque con “X” el tipo de técnica utilizada para la toma de la tensión intraocular:
Ø Ø Ø Ø
Schiotz Goldemann Perkins Tonopen
TIO. En el apartado donde se encuentran los dibujos del globo ocular, propiamente la variable TIO, debe marcarse el resultado de acuerdo con el ojo explorado.
Angulo. En esta sección, donde esta el esquema de cruces, marque el grado de apertura de ángulo de acuerdo el cuadrante de cada ojo. Ejemplo: A
A B
C D
C
A . Cuadrante
B D
superior B . Cuadrante temporal C. Cuadrante Nasal D. Cuadrante inferior
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Ojo Derecho
Ojo Izquierdo
Nota: Se incluye un dibujo lateral del globo ocular, para que en la exploración oftalmológica se describa si se encuentra alguna lesión en esta área.
Fondo de ojo. Describa la lesión de fondo de ojo, en área retiniana, en el dibujo correspondiente. Además realice la descripción del nervio óptico para cada ojo. Estrabismo. En caso de estrabismo, marque el tipo según corresponda:
Ø Ø Ø Ø Ø
P r i m a r i o . Está
presente desde el nacimiento. S e c u n d a r i o . Causado por una patología en especial, como fractura de cráneo, hipertiroidismo, tumor intracraneano, u otra causa directa o enfermedad sistémica. A c o m o d a t i v o . Causado por defecto refractivo alto o hipermetropías. S e n s o r i a l . : Desviación por mala visión de un ojo. Par al í t ic o. Desviación por parálisis oculomotora.
Deducciones. Describa en este espacio, los movimientos extraoculares de cada ojo por separado.
Versiones. Anote los movimientos extraoculares de ambos ojos en forma conjunta. Posición primaria. Es la medida prismática o dióptrica de la posición del estrabismo en la posición primaria de cerca y de lejos de la mirada.
Estudios complementarios. Marque en las casillas el tipo de estudio que se está anexando:
Ø Refracción Computarizada (Refracción computarizada) Ø Biometrías Ø Ultrasonidos
Diagnóstico. Anote todos los diagnósticos oftalmológicos primarios, secundarios y los diagnósticos de las enfermedades sistémicas del usuario.
Tratamiento. Indique los planes médicos o quirúrgicos que se seguirán al usuario. Observaciones. En caso de existir alguna consideración especial, ésta deberá quedar anotada en este apartado
Firma. Registre la firma del oftalmólogo responsable de la Historia Clínica; cuando el , optometrista o técnico intervengan, deben firmar al lado de las respectivas anotaciones que cada uno de ellos realice.
