LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS ( PKK IV ) PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS RIAU
Nama Mahasiswa
:
Yulius Nuryani
NIM
:
0911114178
Ruang Praktik
:
Rumah Bersalin “Emha Sehati”
Tanggal Praktik
:
28-30 Mei 2012
Diagnosa Medis
: Bayi Baru Lahir (BBL)
A. DEFINISI Bayi baru lahir adalah bayi yang segera ketika bayi terpisah dari ibunya. Tali pusat dan plasenta tidak berhubungan dengan bagian tubuh bayi (Hamilton, 2002)
B. KARAKTERISTIK BIOLOGIS BAYI BARU LAHIR 1. Sistem kardiovaskuler Sistem ini mengalami perubahan yang mencolok setelah lahir dimana terjadi penutupan pada foramen ovale, duktus arteriosus, dan duktus venosus. Aretri umbilikus, vena umbilikalis, dan arteri hepatika menjadi ligamen. Tangisan atau napas pertama yang dilakukan bayi baru lahir membuat paru-paru berkembang dam menurunkan resistensi vaskuler pulmonal sehingga darah paru mengalir. Akibatnya tekanan paru menurun sehingga menyebabkan tekanan atrium menurun. Aliran darah pulmoner kembali meningkat ke jantung da masuk ke jantung bagian kiri sehingga tekanan dalam atrium kiri meningkat. Perubahan inilah yang menyebabkan penutupan pada foramen ovale (Bobak, Lowdermilk, & Jensen, 2004). Tindakan mengklem atau memotong tali pusat menyebabkan arteri umbilikalis, vena umbilikalis, dan duktus venosus segera menutup dan
berubah menjadi ligamen. Begitu juga yang terjadi dengan arteri hipogastrik. Bunyi dan denyut jantung Frekuensi denyut jantung bayi rata-rata 140×/menit saat lahir (antara 120-160×/menit). Frekuensi denyut jantung bayi baru tidur berbeda dengan bayi ketika bangun dimana frekuensi saat bangun lebih tinggi dari saat tidur. Aritmia sinus ketika bayi berusia 1 bulan dikatakan fisiologis dan indikasi fungsi jantung yang baik (Lowrey, 1986, dalam Bobak, Lowdermilk, & Jensen, 2004). Bunyi jantung selama periode neonatal bernada tinggi (high pitch), lebih cepat (short in duration) dan memilik intensitas yang lebih besar dari bunyi jantung orang dewasa. Pada umumnya bunyi murmur yang terdengar dinyatakan tidak patologis dan menghilang setelah bayi berusia 6 bulan. Titik impuls maksimum (PMI) berada di ruang interkosta ke-4 dan di sebelah kiri garis midklavikular. Volume dan tekanan darah Tekanan darah bayi baru lahir adalah tekanan sistolik 60-80 mmHg dan tekanan distolik 40-45 mmHg. Tekanan darah sistolik sering menurun (sekitar 15 mmHg) selama satu jam pertama setelah lahir. Volume darah BBL bervariasi 80-110 ml/kg selama hari pertama danmeningkat 2 kali lipat pada akhir tahun pertama. BBL memiliki 10% volume darah dan 20% eritrosit yang lebih banyak dari orang dewasa, tetapi volume plasma 20% lebih kecil dari orang dewasa.
2. Sistem hematopoesis Hemoglobin BBL sekitar 14,5-22,5 g/dl. Hematokrit bervariasi antara 44%-72% dan hitung SDM sekitar 5-7,5 juta/mm3. Secara berturutturut, Hb dan hitung SDM menurun pada akhir bulan pertama mencapai rata-rata 11-17 g/dl, 4,2-5.2 juta/mm3. Tindakan klem yang terlambat menyebabkan peningkatan Hb, Ht dan hitung SDM serta meningkatkan persediaan zat besi karena 80 mL darah plasenta mengandung 50 mg zat besi (Cunningham, MacDonald, Gant, 1993, dalam Bobak, Lowdermilk, &
Jensen, 2004). Kadar sel darah putih selama masa neonatal sekitar 11.500/mm3. Platelet berkisar antara 200.000-300.000/mm3 dan jumlahnya sama dengan orang dewasa (Lowdermilk, Wong, Wilson, Hockenberry, & Perry, 2003).
3. Sistem pernapasan Penyesuaian paling kritis yang harus dialami BBL adalah penyesuaian sistem pernapasan. Paru-paru bayi cukup bulan mengandung 20 mL cairan/kg (Blackburn, Loper, dalam Bobak, Lowdermilk, & Jensen, 2004). Cairan dalam paru bayi keluar setelah pada saat kelahiran pervaginam dan setelah 1 jam kelahiran. BBL cukup bulan mempunyai karakteristik pola pernapasan tertentu. Setelah pernapasan mulai berfungsi, napas bayi menjadi dangkal dan tidak teratur (30-60×/menit) disertai apnea singkat (tidak lebih dari 15 detik). Ketika berusia 3 minggu jika terjadi obstruksi hidung bayi berespon dengan membuka mulut. Lingkar dada berukuran 30-33 cm. Maturitas paru-paru
janin
dapat
ditentukan
dengan
memerikda
rasio
Lesitin:Sfingomielin (2:1) dan kadar fosfolipid dalam cairan amnion. Fosfatidilgliserol (pada minggu ke-35 dan 36) dapat menjadi indikator utama terhadap maturitas paru. Tanda-tanda distres pernapasan yaitu retraksi dada, retraksi suprasternal dengan stridor, pernapasan seesaw, pernapasan <30×/menit atau >60×/menit, pernapasan lambat dan adanya periode apnea (Lowdermilk, Wong, Wilson, Hockenberry, & Perry, 2003) 4. Sistem ginjal Ginjal terbentuk pada bulan ke-4 janin. Pada BBL hampir semua bagian abdomen yang teraba berasal dari ginjal. Ketidakmaturan ginjal menyebabkan BBL rentan terhadap dehidrasi, edema, asidosis, dan tidak mampu mengeksresikan obat. BBL mungkin tidak mengeluarkan urine dalam 12-24 jam. Setelah 12-24 jam, BBL biasanya berkemih 6-10 kali dengan warna urine pucat.
Bayi cukup bulan mengeluarkan urine 15-60 mL/kg per hari. Adanya bercak merah muda merupakan hal yang normal yang muncul akibat kristal asam urat.
5. Sistem pencernaan BBL cukup bulan mampu menelan, mencerna, memetabolisme, dan mengabsorbsi protein dan karbohidrat sederhana, tetapi terbatas dalam mencerna lemak. Membran mukosa berwarna merah muda, tidak pucat atau sianosis. Pengeluaran air liur sering terlihat beberapa jam pertama setelah lahir. BBL melakukan 3-4 kali isapan kecil setiap kali mengisap. Saat lahir, pada GIT bayi tidak terdapat bakteri, segera setelah lahir orifisium oral dan anal memungkinkan bakteri dan udara masuk. Bising usus dapat didengar 1 jam setelah lahir. Lapasitas lambung 30-90 mL tergantung ukuran bayi. Waktu pengosongan lambung bervariasi 1-24 jam. Pada neonatal masih dapat terlihat adanya regurgitasi akibat sfingter kardia dan kotrol saraf lambung yang masih belum matur. BBL mengalami penurunan tingkat keasaman lambung dalam 1 minggu dan tetap rendah selama 2-3 bulan. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya kolik. Bayi yang mengalami kolik tidak dapat tidur, menangis dan tampak distres di antara waktu makan. Enzim-enzim percernaan telah berfungsi kecuali enzim amilase dan lipase. Enzim amilase baru diproduksi oleh kelenjar saliva setelah 3 bulan dan oleh pankreas setelah 6 bulan.
Saat lahir, usus bayi bagian bawah penuh dengan mekonium. Sekitar 69% bayi normal yang cukup bulan mengeluarkan mekonium dalam 12 jam pertama, 94% dalam 24 jam, dan 99,8% dalam 48 jam (Blackburn, Loper, 1992, dalam Bobak, Lowdermilk, & Jensen, 2004). Tinja bayi yang normal berbentuk lunak, berwarna kuning keemasan, dan tidak mengiritasi kulit bayi.
6. Sistem hepatika
Hati dan kandung empedeu dibentuk pada minggu ke-4 kehamilan. Pada BBL hati dapat dipalpasi sekitar 1 cm di bawah batas kanan iga karena hati besar. Hati mengatur jumlah bilirubin-tidak terikat dalam peradaran darah. Bilirubin adalah pigmen kuning yang berasal dari pemecahan SDM dan mioglobin di dalam sel otot. Bilirubin dilepas dalam bentuk tidak terkonjgasi. Bilirubin tak terkonjgasi ini disebut bilirubin idirek, relatif tidak larut dalam air, dan hampir selurunya dengan albumin. Bilirubin ini lalu meninggalkan peredaran darah dan masuk ke ekstravaskuler (misal, kulit, sklera, dan membran mukosa) yang menimbulkan
warna
kuning
(ikterik).
Sementara
bilirubin
yang
terkonjugasi diubah menjadi urobilin dan sterkobilin yang sebelumnya terkonjugasi
dengan
glukoronil
tranferase
menjadi
asam
glukoronat+bilirubin tidak terkonjugasi. Tempat ikatan albumin serum adekuat tersedia, kecuali jika bayi mengalami
asfiksia
neonatorum,
cold
stress,
atau
hipoglikemia.
Kebanyakan bayi mengalami hiperbilirubinemia fisiologis. Hal ini terjadi karena BBL memiliki produksi bilirubin yang tinggi. Jumlah SDM janin lebih besar dari orang dewasa. Umur SDM janin lebih pendek, 40090 hari dibanding 120 pada orang dewasa. Adapun kriteria ikterik fisiologis adalah sebagai berikut: a. Bayi dalam keadaan baik b. Bayi aterm, ikterik pertama kali terlihat setelah 24 jam dam hilang pada akhir hari ke-7. c. Pada bayi prematur terlihat pertama kali dalam 48 jam dan menghilang pada hari ke-9. d. Konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi dalam serum <12 mg/100 mL e. Nilai bilirubin direk <1-1,5 mg/100 mL.
7. Sistem imun Selama 3 bulan pertama, bayi dilindungi oleh kekebalan pasif yang diterima dari ibu. Semenatra barier alami, seperti keasaman lambung,
untuk mempertahankan kesterilan usus belum berkembang dengan baik hingga berusia 3-4 minggu. Bayi mulai mensistesis IgG dan mencapai 40% kadar IgG orang dewasa pada
usia 1 tahun, sedangkan kadar
maksimal pada usia 9 bulan.
8. Sistem integumen Kulit bayi baru lahir berwarna kemerahan beberapa jam setelah lahir dan setelah itu memucat dan normal. Kulit sering terlihat bercakbercak, terutama di daerah ekstremitas. BBL memiliki kulit agak ketat dan tampak gemuk. Lanugo halus dpaat terlihat di wajah, bahu, dan punggung. Edema wajah dan ekimosis (memar) dapat timbul akibat presentasi muka/kelahiran dengan forsep. Ptekie dapat timbul jika daerah tersebut ditekan. a. Kaput suksedaneum. Edema pada kulit kepala yang ditemukan din terjadi akibat penekanan pada pembuluh darah setempat sehingga memperlambat aliran balik vena. Tonjolan edema memanjang sesuai garis sutura tulang tengkorak dan hilang secara spontan dalam 3-4 hari. b. Sefalhematoma. Kumpulan darah di antara tulang tengkorak dan periosteumnya dan tidak pernah melewati garis suturanya. Biasanya mencapai ukuran maksimal pada hari ke-2 atau ke-3. Sefalhematoma akan hilang dalam 3-6 minggu. Setelah hematoma lenyap terjadi hemolisis sehingga rentang mengalami hiperbilirubinemia. c. Deskuamasi.
Pengelupasan
kulit
yang
merupakan
indikasi
pascamaturitas. d. Kelenjar lemak dan kelenjar keringat. Sudah ada sejak bayi namun tidak berfungsi dengan baik. Kelenjar ini aktif ketika produksi androgen meningkat (masa pubertas). e. Bintik mongolia. Merupakan daerah pigmentasi biru-kehitaman dapat terlihat pada semua permukaan tubuh. Lebih sering terlihat pada punggung dan bokong.
f. Nevi. Disebut juga gigitan burung bangau berwarna merah muda dan mudah memutih yang terlihat pada kelopak mata bagian atas, hidung, bibr bagian atas, tulang oksipital bawah, dan tengkuk. Tanda ini akan lenyap 1-2 tahun. g. Eritema toksikum. Ruam sementara, memiliki lesi berbagai tahap makula eritematosa, papula, atau vesikel kecil. Ruam ini hanya terlihat pada bayi cukup bulan, 3 minggu pertama setelah lahir. Ruam ini tidak patologis dan tidak perlu diobati.
9. Sistem reproduksi Pada bayi wanita biasanya tampak ada pengeluaran suatu cairan mukoid, kadang-kadang pengeluaran bercak darah melalui vagina (pseudomenstruasi). Hal ini terjadi karena peningkatan kadar estrogen selama masa hamil. Labia mayora dan minora menutupi vestibulum. Pada bayi prematur klitoris menonjol dan labia mayora kecil dan terbuka. Pada bayi laki-laki, testis turun ke dalam skrotum pada 90% bayi baru lahir laki-laki. Muara uretra dapa ttertutup prespusium dan tidak dapat ditarik ke belakang selama 3-4 tahun. Terdapat rugae yang melapisi kantong skrotum. Adanya hidrokel dan biasanya akan mengecil tanpa pengobatan. Baik pada BBL wanita atau laki-laki akan mengalami pembengkakan jaringan payudara dan dapat terlihat rabas encer (witch’s milk).
10. Sistem skelet Arah pertumbuhan sefalokauda terjadi pada pertumbuhan tubuh secara keselauruhan.
11. Sistem neuromuskuler Refleks Rooting (mengisap dan membuka
Menimbulkan refleks Sentuh bibir, pipi, atau sudut mulut bayi dengan
Respons yang khas Bayi menoleh ke arah stimulus, membuka mulutnya,
mulut).
puting.
Menelan
Beri minum, menelan biasanya menyertai mengisap dan mendapat cairan. Tempatkan jari pada telapak tangan atau kaki
Menggengam telapak tangan, telapak kaki Menjulurkan lidah Glabellar (Myerson’s)
Leher tonik
Moro
Sentuh atau tekan ujung lidah Ketuk dahi, batang hidung, atau maksila BBL yang matanya sedag terbuka. Pada waktu bayi jatuh tertidur atau dalam keadaan tidur, dengan cepat putar kepala ke arah satu sisi. Gendong bayi dalam posisi setengah duduk, biarkan kepala dan bdan jatuh ke belakang engan sudut sedikitnya 30 derajat. Tempatkan bayi pada permukaan yang rata, lalu hentakkan untuk mengejutkan bayi.
Melangkah atau berjalan
Pegang bayi secara vertikal, biarkan salah satu kaki menyentuh permukaan meja.
Merangkak
Baringkan BBL tengkurap.
memasukkan puting dan mengisap. Menelan biasanya diatur oleh mengisap dan biasnya terjadi tanpa tersedak, batuk atau muntah. Jari-jari bayi menggengam jari pemeriksa, jari kaki menekuk ke bawah. Bayi menjulurkan lidah keluar. Bayi akan mengedipkan mata pada 4-5 ketukan.
Jika bayi mngehadap ke sisi kiri, lengan da nkaki pada sisi itu akan lurus, sedangkan lengan dan kaki akan berada dalam posisi fleksi. Abduksi dan ekstensi simetris lengan, jari-jari mengembang seperti kipas dan membentuk huruf C dengan ibu jari dan jari telunjuk, gerakan memeluk. Bayi prematur tidak memeluk, melainkan lengan jatuh ke belakang.
Bayi akan melakukan gerakan seperti berjalan, kaki akan bergantian fleksi dan ekstensi. Bayi prematur akan berjalan dengna ujung-ujung jari kakinya. Bayi akan melakukan gerakan merangkak dengan menggunakan tangan dan kakinya.
Tendon dalam
Ekstensi menyilang
Terkejut
Babinski
Traksi (tarik ke duduk)
Galant (inkurvasi tubuh)
Magnet
Pergunakan jari tangan sebagai pengganti palu perkusi untuk menimbulkan refleks lutut. Bayi harus dalam posisi supine, luruskan satu tungkai, tekan lutut ke dalam, rangsang bagian bawah kaki, perhatikan tungkai yang lain. Suara keras dari tepukan tangan yang nyaring akan menimbulkan respon, paling baik ditimbulkan jika BBL berusia 24-36 jam atau lebih. Pada telapak kaki, dimulai pada tumit, gores sisi lateral telapak kaki ke arah atas kemudian gerakkan jari sepanjang telapak kaki. Tarik bayi pada pergelangan tangannya dari posisi tekenang dengan kepala berada di garis tengah.
Refleks lutut akan terjadi.
Tungkai yang lain akan fleksi, adduksi, dan kemudian ekstensi.
Lengan melakukan gerakan abduksi disertai fleksi pada siku, tangan tetap menggengam.
Semua jari kaki hiperekstensi dengan ibu jari dorsofleksi (dicatat sebagai tanda yang positif).
Kepada akan terangkat sampai bayi berada dalam posisi tegak, kemudian kepala akan berada pada bidang yang sama dengan dada dan bahu untuk sementara waktu sebelum jatuh ke depan, bayi akan mencoba menegakkan kepalanya. Bayi ditengkurapkan pada Tubuh fleksi dan pelvis permukaan datar, goreskan diayunkan ke arah sisi yang jari ke arah bawah sekitar terstimulasi. 4-5 cm lateral, mula-mula pada satu sisi lalu pada sisi lain. Bayi harus dalam posisi Kedua tungkai bawah akan telentang, agak fleksikan ekstensi melawan gerakan kedua tungkai bawah dan pemeriksa. ber kedua telapak kaki
Repons tambahan, menguap, sendawa, cegukan, meregang
tekanan Perilaku spontan
Dapat sedikit berkurang akibat analgesia atau anastesia pada ibu, hipoksia janin, atau infeksi
12. Sistem termogenik Pada BBL mekanisme produksi panas dengan cara mengigil belum terjadi. Termogenesis tanpa mengigil dicapai dengan adanya lemak coklat yang unik. Lemak coklat terdapat dalamcadangan permukaan (daerah interskapula, aksila, toraks, columna vertebralis. Cadangan lemak ini berfungsi untuk menghangatkn BBL degan meningkatkan produksi panas sebesar 100% dan dapat bertahan selama beberapa minggu setelah bayi lahir dan menurun dengan cepat jika terjadi stres dingin. Mekanisme kehilangan panas pada bayi baru lahir Definisi Konvensi Aliran panas dari permukaan tubuh ke udara yang lebhi dingin. Radiasi Kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan padat lain yang lebih dingin tanpa kontak langsung satu sama lain, tetapi dalam kontak yang relatif dekat. Evaporasi Kehilangan panas yang terjadi ketika cairan berubah menjadi gas (misalnya evaporasi ari kulit tubuh). Penguapan yang tidak terlihat disebut juga kehilangan air yang tidak dirasakan. Konduksi Kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan yang lebih dingin melalui kontak langsung satu sama lain.
Implikasi keperawatan Pertahankan suhu udara di ruang rawat sekitar 240C. Bungkus bayi untuk melindungi bayi. Letakkan tempat tidur bayi dan meja periksa jauh dari jendela.
Keringkan bayi setelah lahir. Mandi dan keringkan dengan cepat dalam lingkungan udara yang hangat.
Begitu lahir, bungkus bayi dengan selimut hangat. Tempatkan di tempat tidur yang hangat.
Dingin frekuensi napas
konsumsi O2 ambilan O2 oleh paru
Vasokontriksi paru
Vasokontriksi perifer
O2 ke jaringan glikolisis anaerobik
PO2 dan pH Asidosis metabolik
(Lowdermilk, Wong, Wilson, Hockenberry, & Perry, 2003).
C. PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR 1. Telinga: periksa dalam hubungan letak mata dan kepala 2. Mata: periksa tanda-tanda infeksi (pus) 3. Hidung dan mulut: periksa bibir dan langit-langit, periksa adanya palato atau labioskizis, refleks hisap. 4. Leher: periksa adanya pembengkakan, gumpalan 5. Dada: periksa bentuk dada, puting, bunyi napas, bunyi jantung. 6. Ekstremitas atas: periksa gerakan normal, hitung jumlah jari. 7. Sistem saraf: periksa adanya refleks moro. 8. Abdomen: periksa bentuk, penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis, perdarahan tali pusat, perut lembek saat menangis, tonjolan. 9. Alat kelamin: periksa apakah testis sudah berada dalam skrotum, periksa adanya uretra atau tidak, periksa introitus vagina, labia mayora dan minora. 10. Ekstremitas bawah: periksa gerakan normal, bentuk, jumlah jari.
11. Punggung dan anus: periksa adanya pembengkakan atau ada cekungan, periksa lubang anus. 12. Kulit: periksa verniks (tidak perlu dibersihkan karena menjaga kehangatan bayi), warna, bercak-bercak hitam, tanda lahir, suhu.
Batasan normal pengukuran tubuh saat lahir adalah sebagai berikut: 1. Lingkar kepala
: 31-35.5 cm
2. Lingkar dada
: 30.5-33 cm
3. Panjang badan
: 48-53 cm
4. Berat badan
: 2.700-4.000 gr
D. ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR 1. Pengkajian a. Pengkajian awal Pengkajian pertama dilakukan pada saat bayi lahir dengan menggunakan nilai APGAR dan melalui pemeriksaan fisik singkat. Nilai APGAR memungkinkan pengkajian untuk mengetahui perlu atau tidaknya dilakukan resusitasi dengan cepat. Tanda Denyut jantung Pernapasan Tonus otot Refleks Warna
0 Tidak ada Tidak ada Lemah Tidak ada respon Biru, pucat
Nilai 1 Lambat (<100) Lembat, menangis lemah Ekstremitas sedikit fleksi Menyeringai (grimase) Tubuh merah muda, ekstremitas biru
2 >100 Menangis dengan baik Fleksi dengan baik Menangis Merah muda seluruhnya
Evaluasi dilakukan pada menit pertama dan menit kelima setelah bayi lahir. nilai 0-3 mengidentifikasi distres berat, nilai 4-6 mengidentifikasikan kesulitan moderat, nilai 7-10 mengidentifikasikan bayi tidak mengalami kesulitan untuk menyesuaikan diri dengan ekstrauterine. Pengkajian fisik awal yang dilakukan adalah sebagai berikut:
1) Eksternal: perhatikan warna, bercak warna (staining), pengelupasan atau dismaturitas, panjang kuku dan lipatan pada telapak kaki, periksa adanya jaringan payudara, periksa patensi hidung dan mengobservasi pernapasan serta warna kulit, perhatikan adaya mekonium pada tali pusat, kulit, kuku, dan cairan amnion (adanya bercak
mekonium
menandakan
hipoksia
janin),
bau
yang
menyengat dapat menunjukkan infeksi dalam rahim. 2) Dada: palpasi untuk mencari lokasi denyutan yang paling kuat dan auskultasi untuk menghitung jumlah denyut jantung, mengetahi kualitas bunyi jantung, dan mendeteksi adanya murmur, perhatikan karakteristik pernapasan dan adanya rales atau ronki, perhatikan bunyi napas pada setiap sisi dada. 3) Abdomen: verifikasi adanya abdomen yang berbentuk seperti kubah dan tidak adanya anomali, perhatikan jumlah pembuluh darah pada tali pusat. 4) Neurologis: periksa tonus otot danreaksi refleks, palpasi fontanel anterior untuk memeriksa adanya massa atau tonjolan, perhatikan keberadaan dan ukuran fontanel serta sutura kepala dengan palpasi. 5) Observasi lain: perhatikan malformasi struktur yang jelas dan langsung terlihat pada saat bayi lahir. Tanggungjawab perawat dalam merawat bayi baru lahir adalah memastikan bayi dapat bernapas, mengkaji temperatur, dan memasang gelang identitas sesuai dengan gelang yang digunakan ibu. Apabila bayi tidak bernapas dalam 30 detik segera cari bantuan dan lakukan resusitasi bayi tersebut (Saifuddin, 2006). b. Pengkajian berkelanjutan Pengkajian berkelanjutan dilakukan setiap periode 8 jam meliputi:
Temperatur aksila
Frekuensi, ritme, dan usaha napas
Bunyi napas
Denyut dan ritme jantung
Warna kulit
Tingkat aktivitas dan tonus otot
Pemberian makan dan eliminasifontanel
Interaksi orang tua bayi. Pemeriksaan fisik secara menyeluruh dilakukan dalam 24 jam
setelah bayi lahir saat temperatur bayi baru lahir stabil. Pemeriksaan dilakukan di ruangan cukup terang, angat, dan tidak banyak angin. Penampilan umum (sikap tubuh, maturitas, aktivitas, tonus, menangis, warna, edema) dan keadaan tidur-bangun bayi dilakukan sebelum pemeriksaan yang dapat menganggu bayi.
2. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada BBL adalah sebagai berikut: a. Pola napas tidak efektif b.d obstruksi jalan napas b. Gangguan pertukaran gas b.d hipotermia c. Risiko tinggi termoregulasi tidak efektif b.d kehilangan panas ke lingkungan d. Risiko tinggi infeksi b.d faktor-faktor lingkungan e. Risiko tinggi nyeri b.d sirkumsisi
3. Perawatan rutin neonatus a. Perkiraan umur kehamilan. Dilakukan dengan pemeriksaan garisgaris telapak kaki, nodul payudara, rambut kepala, lobus telinga, testis dna skrotum. Akan tetapi perkiraan ini kurang akurat pada bayi prematur dan pertumbuhan yang lambat.
b. Perawatan mata. Dilakukan dengan memberikan satu tetes karutan 1% perak nitrat pada masing-masing mata, kemudian dicuci dengan larutan salin. c. Prifilaksis antibiotik. d. Identifikasi bayi permanen (Cunningham, MacDonald, & Gant, 2006).
4. Perawatan kolaboratif a. Menghangatkan bayi yang mengalami hipotermia Seorang bayi cukup bulan dalam keadaan sehat dapat mengalami hipotermia. Untuk menghangatkan bayi hipotermia harus dilakukan
dengan
hati-hati
karena
menghangatkan
dan
mendinginkan dengan cepat dapat menyebabkan bayi mengalami apnea dan asidosis. Proses penghangatan dipantau dan berlangsung secara perlahan selama 2-4 jam. Tindakan yang dapat dilakukan: 1) Pastikan bayi tetap hangat dan terjadi kontak antara kulit bayi dengan kulit ibu. 2) Gantilah handuk/kain yang basah, dan bungkus bayi tersebut dengan selimut dan jangan lupa memastikan kepala telah terliindung dengan baik. 3) Pastikan bayi tetap hangat dengan memeriksa telapak kaki bayi setiap 15 menit: a) Apabila telapak kaki terasa dingin, periksalah suhu aksila bayi. b) Apabila suhu bayi >36,50C, segera hangatkan bayi tersebut (Saifuddin, 2006).
b. Suplai oksigen yang adekuat Empat kondisi yang penting untuk mempertahankan suplai oksigen yang adekuat antara lain sebagai berikut: 1) Jalan napas bersih
2) Usaha bernapas 3) Sistem kardiopulmoner berfungsi 4) Dukungan panas (pemaparan pada stres dingin meningkatkan kebutuhan oksigen). Selain itu, perlu diketahui tanda-tanda pernapasan BBL yang abnormal, yaitu: 1) Bradipnea: pernapasan <25×/menit atau takipnea: pernapasan >60×/menit. Pada keadaan ini berikan oksigen kepada bayi dengan kateter nasal atau nasal prongs (Saifuddin, 2006). 2) Bunyi napas tidak normal: krekels, ronki basah dan kerig, rintihan saat mengeluarkan napas 3) Distres pernasapan: napas cuping hidung, retraksi, chin tug, napas dengan usaha.
c. Mempertahankan bersihan jalan napas Bayi dipertahankan pada posisi berbaring miring dengan selimut digulung dan diletakkan pada punggung bayi untuk memfasilitasi drainase. Apabila ditemukan banyak lendir, bagian kaki tempat tidur bayi dapat ditinggikan dan orofaring disedot dengan alat penghisap atau pengisap Delee. Pijatan (milking) pada trakea tidak efektif karena dapat melukai tulang rawan dan seringkali memperlambat pengisapan yang efektif.
d. Menghisap jalan napas atas Apabila terdapat lendir berlebih di jalan napas, dapat dilakukan pengisapan dengan menggunakan bulb syringe melalui mulut dan hidung. Pada bayi yang batuk, kepalanya harus ditopang agar tidak menunduk. Pengisapan pertama dilakukan di mulut untuk mencegah
bayi menghirup sekresi di faring jika hidung dihisap terlebih dahulu. Pompa karet ditekan dan dimasukkan ke sisi mulut.
e. Menggunakan kateter nasofaring dengan aparatus pengisap mekanik Prosedur pengisapan ini sama dengan prosedur pada alat Delee. Pengisapan ini perlu diulang sampai suara tangis bayi menjadi jernih dan udara yang masuk ke paru-paru terdengar melalui stetoskop.
f. Membebaskan obtruksi jalan napas Bayi yang tercekik diletakkan tengkurap di lengan penolong dengan kepala lebih rendah dari tubuh dan di topang. Beri empat tepukan di punggung bayi di antara tulang bahu atau dada bayi ditekan dengan cepat di area resusitasi kardiopulmoner.
5. Pemeriksan diagnostik a. pH tali pusat:
tingkat tinggi 7,20-7,24 menunjukkan status
praasidosis, tingkat rendah menunjukkan asfiksia bermakna. b. Hemoglobin/hematokrit: Hb 15-20 g dan Ht 43%-61%. c. Tes coombs langsung pada darah tali pusat: menentukan adanya kompleks antigen-antibodi pada membran sel darah merah, menunjukkan kondisi hemolitik.
6. Rencana keperawatan Diagnosa Gangguan pertukaran gas b.d stresor pranatal, hipotermia
Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah diberikan 1. intervensi selama 2. 3× 6 jam, bayi gangguan pertukaran gas 3. dapat diatasi dengan kriteria hasil: Bayi bebas tanda distres pernapasa (frekuensi4. pernapasan 3060×/menit, Denyut apikal 110180×/menit) Tidak ada sianosis 5.
6.
Tindakan Keperawatan Intervensi Mandiri Ukur skor APGAR pada menit ke-1 dan ke-5. Perhatikan komplikasi pranatal yang mempengaruhi status plasenta atau janin.
Rasional Menentukan kebutuhan terhadap intervensi segera (suction, oksigen). Komplikasi ini dapat menyebabkan hipoksia kronis dan asidosis, meningkatkan risiko kerusakan sistem saraf.
Tinjau ulang status janin intrapartum, termasuk DJJ, perubahan periodik pada DJJ dan warna serta jumlah cairan amnion.
Kejadian pada intranatal dapat membuat distres janin dan hipoksia yang menetap sampai pada periode segera dari postpartum.
Perhatikan durasi persalinan dan tipe kelahiran.
Kompresi torakal selama lewatnya janin melalui jalan lahir membantu dalam membersihkan paru-paru kirakira 80-110 mL cairan.
Perhatikan waktu dimana obat-obatan diberikan pada ibu (misal magnesium sulfat, demerol).
Obat-obatan dapat menekan upaya pernapasan dan mengurangi kemampuan bayi baru lahir untuk memberikan oksigen ke jaringan.
7.
Perhatikan adanya pernapasan cuping hidung, retraksi dada, pernapasan mendengkur, krekels atau ronki.
Tanda-tanda ini normal dan sementara pada periode reaktivitas pertama, tetapi dapat menandakan distres pernapasan bila menetap. Krekels dapat terdengar sampai cairan direabsorsi dari paru. Ronki menandakan aspirasi oral.
8.
Keringkan bayi dengan selimut hangat, dan tempatkan di samping orang tua.
Menurukan efek-efek stres dingin (mis. peningkatan kebutuhan oksigen) dan selanjutnya berhubungan dengan hipoksia.
9.
Perhatikan nada dan intensitas menangis.
Menangis kuat meningkatkan PO2 alveolar dan menghasilkan perubahan kimia yang diperlukan untuk mengubah sirkulasi janin menjadi sirkulasi bayi, sehingga frekuensi jantung meningkat 175-180×/menit.
10.
Perhatikan adanya pandangan mata lebar.
Menandakan hipoksia intrauterus kronis, yang kemungkinan dihubungankan dengan asidosis.
11.
Observasi warna kulit terhadap lokasi dan luasnya sianosis.
Akrosianosis menunjukkanlambatnya sirkulasi perifer, terjadi normalnya 85% pada jam pertama kelahiran.
Risiko tinggi Termoregulator tidak efektif b.d kehilangan panas ke lingkungan
12. 13.
Kolaborasi Berikan oksigen hangat melalui masker 4-7 L/menit bila diindikasikan.
14.
Bantu dalam mengambil darah tali pusat.
Bila terdapat tanda distres pernapasan, kadar pHtali pusat mungkin diambil untuk memastikan adanya dan durasi asfiksia prenatal.
15.
Berikan tindakan resusitatif dan siapkan pemindahan bayi ke unit perawatan intensif neonatus (NICU). Mandiri Keringkan kepala dan tubuh bayi baru lahir, pakikan stoking penutup kepala, dan bungkus dalam selimut hangat.
Bayi yang memerlukan upaya resusitasis harus dirawat dan dipantau oleh petugas khusus.
Tempatkan BBL dalam lingkungan yang nyaman atau lengan orang tua.
Mencegah kehilangan panas melalui konduksi.
Perhatikan suhu lingkungan. Minimalkan penggunan pendingan ruangan.
Penurunan dalam suhu ruangan 20C cukup untuk menggandakan konsumsi oksigen neonatal.
Kaji suhu inti neonatus, pantau kulit
Suhu kulit harus dipertahankan
Setelah diberikan intervensi selama 3 × 6 jam, bayi terhindar dari dapat diatasi dengan kriteria hasil: Suhu normal (36,50C) TTV stabil
Memberikan oksigen tambahan dan mendukung upaya pernapasan jika ada sioanosis.
Mengurangi kehilangan panas akibat evaporasi dan konduksi.
secara kontinue.
mendekati 36,50C.
Observasi bayi terhadap tanda-tanda stres dingin (penurunan suhu inti, peningkatan aktivitas, ekstremitas fleksi, pucat, kulit tangan dan kaki dingin).
Bila suhu ruangan turun di bawah zona termonetral, bayi meningkatkan tingkat aktivitas (meningkatkan lau metabolisme dan konsumsi oksigen).
Perhatikan tanda-tanda distres pernapasan (apnea, sianosis, retraksi otot pernapasan, dan pernapasa cuping hidung).
Tanda-tanda ini menunjukkan efek negatif dari stres dingin yang lama, yang memerlukan pemantauan ketat.
Kolaborasi Berikan dukungan metabolik (glukosa atau buffer) sesuai indikasi.
Efek samping hipotermia yang lama adala peningkatan konsumsi oksigen yang menimbulkan hipoksia, asidosis, dan penurunan pernapasan. Pemberian glukosa dapat memperbaiki hipoglikemia, asidosis, asfiksia.
Pertimbangkan masuk NICU.
Memungkinkan observasi ketat dan penggunaan metoda perawatan agresif
DAFTAR PUSTAKA
Bobak, I. M., Lowdermilk, D. L., & Jensen, M. D. (2004). Buku ajar keperawatan maternitas. (ed. 4). Jakarta: EGC.
Cunningham, F. G., MacDonald, P. C., & ant, N. F. (2006). Obstetri williams. (ed. 18). Jakarta: EGC.
Deonges, M. E., & Noorhouse, M, P. (1999). Rencana perawatan maternal/bayi: Pedoman untuk perencanaan dan dokumentasi perawatan kien. (ed. 2). Jakarta: EGC,
Lowdermilk, Wong, Wilson, Hockenberry, & Perry (2003). Maternal child nursing care. Missouri: Mosby Elsevier.
Saifuddin, A. B. (2006). Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. (ed. 1). Cetakan 11. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
WEB OF CAUTION Bayi baru lahir
Ketidakmaturan sistem imun
Terpapar lingkungan
Risiko tinggi infeksi
Kehilangan panas
Termoregulasi tidak efektif
Hipotermia
konsumsi O2
Vasokontriksi paru
frekuensi napas
ambilan O2 oleh paru Gangguan pertukaran gas
O2 ke jaringan glikolisis anaerobik PO2 dan pH Asidosis metabolik
Pola napas tidak efektif
