Asuhan Keperawatan Profesi KMB Nama Mahasiswa: Dini Wahdini Kasus/Diagnosa Medis: Congestive Heart Failure (CHF)
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
2013
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DATA DEMOGRAFI Nama Klien
: Tn. A
(L)
Diag. Medis
: CHF
Ruang
: Cempaka
Usia
: 70 tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Alamat
: Barengkok Kelurahan Sukatani Kecamatan Cikande Kota Serang Provinsi
Kamar
Status: Kawin
Banten Penanggung Jawab Klien Nama
: Ny. A
Usia
: 42 tahun
(P)
Hubungan dengan Klien : Anak Klien Pekerjaan
*
:3
: Swasta
Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat *** Jika ada
PENGKAJIAN Waktu Masuk Rumah Sakit Tanggal
: 31 Oktober 2013
Waktu Masuk RS
: 13.13 WIB
Masuk dari ruang
: UGD
Saat Dikaji Tanggal: 4 Oktober 2013 Kesadaran
: Compos Mentis (E4 M6 V5)
TD
: 160/90 mm/Hg
Nadi
: 84 x/menit
RR
: 32 x/menit
Suhu
: 36,2 0C
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
2013
RIWAYAT KESEHATAN 1. Deskripsi Riwayat Kesehatan Sekarang: Alasan Masuk RS: Klien dating ke RSUD Serang dengan keluhan sesak napas sejak ± 1 bulan SMRS. Keluhan sesak napas disertai nyeri ulu hati, batuk, mual, pusing, dan badan lemas.
2. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu Klien mengatakan telah lama menderita Hipertensi. Sebelumnya klien menjalani pengobatan di klinik dan sempat dirawat selama 1 malam dengan keluhan sesak dan nyeri dada. Sebelum sakit klien memiliki kebiasaan minum kopi dan minum-minuman berenergi, selain itu klien juga merupakan perokok aktif.
3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengataan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan klien (Hipertensi). Klien mengatakan dikeluarganya juga tidak ada yang memiliki penyakit DM, Jantung, dll. Klien hanya mengatakan ayah klien mengalami sakit batuk berdarah sebelum meninggal.
4. Genogram Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal : Klien
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
2013
5. Pengobatan yang dijalani sebelumnya: Klien mengatakan sebelumnya klien menjalani pengobatan disebuah klinik namun klien lupa nama obat yang diberikan dari klinik tersebut.
6. Keluhan saat pengkajian awal, tanggal 4 Oktober 2013 Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 4 Oktober 2013, klien mengeluh sesak. Klien mengatakan sesaknya seperti ditindih beban berat. Sesak bertambah saat klien berbaring dan berkurang saat klien duduk. Selain sesak klien juga mengeluh mual.
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum
: Lemah
Kesadaran
: Compos Mentis (E 4 M6 V5)
Tanda-tanda Vital
:
TD
: 160/90 mm/Hg
Nadi
: 84 x/menit
RR
: 32 x/menit
Suhu : 36,2 0C
System Kardiovaskuler: Inspeksi
Klien tampak lemah
Konjungtiva anemis
Distensi vena jugularis (-)
Edema (-)
Mukosa bibir kering
Klien tampak pucat
Pallor (+)
Sianosis (-)
PMI tampak menyebar
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
Palpasi:
Akral dingin
CRT 1 detik
Nadi ireguler, kuat
Pitting edem (-)
Palpasi dada: Nyeri tekan (-), benjolan (-).
Perkusi:
Batas letak jantung ICS 3 – ICS 5
Auskultasi:
Suara jantung S1 S2 ireguler
Suara jantung lemah
System Pernapasan: Inspeksi
Klien tampak sesak
Irama napas ireguler
Hidung bersih
Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
Pengembangan dada simetris
Pernapasan cuping hidung (-)
Retraksi dada (-)
Palpasi:
Fremitus vocal simetris
Nyeri tekan pada dada (-)
Benjolan (-)
Perkusi:
Suara perkusi dada resonan di ICS 1 – ICS 8 kanan
Suara perkusi dada pekak di ICS 3 – ICS 5 kiri
Auskultasi:
Suara auskultasi paru vesikuler
2013
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
2013
System pencernaan: Inspeksi
Abdomen tampak datar
Distensi abdomen (-)
Auskultasi:
BU (+) 4 x/menit
Perkusi:
Kuadran kanan atas pekak
Kuadran kiri atas tympani
Kuadran kanan bawah tympani
Kuadran kiri bawah tympani
Palpasi:
Nyeri tekan pada abdomen (-)
Hepatomegali (-)
Hasil Pemeriksaan Penunjang (co: Rontgen, CT Scan, dll)
Foto thorax PA (AP) Tanggal 31 Oktober 2013 Hasil: Cor: CTR 50%, aorta elongasi Pulmo: tampak vaskularisasi meningkat dengan infiltrate di kedua lapang paru Diafragma mendatar Kesan: kardiomegali dengan edema paru
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
2013
PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM Tanggal
Nama Pemeriksaan
1/11/2013 HEMATOLOGI Neutrofil Batang Neutrofil segmen Limposit Monosit Eosinofil Basofil Laju Endap Darah KIMIA DARAH Gula darah puasa Gula darah 24 jam PP Cholesterol HDL LDL Tryglyserida Asam urat Natrium Kalium 4/11/2013 KIMIA DARAH Ureum Creatinin Natrium Kalium
Interpretasi Hasil
Hasil
Nilai Normal
2% 80% 14% 3% 1% 0% 10,00 mm/jam
3,00-5,00% 50,00-70,00% 25,00-40,00% 2,00-8,00% 2,00-4,00% 0,00-1,00% 0,00-20,00 mm/jam
Rendah Tinggi Rendah Normal Rendah Normal Normal
106,00 mg/dl 140,00 mg/dl
70,00-110,00 mg/dl 70,00-140,00 mg/dl
Normal Normal
175,00 48,00 108,80 91,00 8,20 145,90 3,39
120,00-200,00 31,00-75,00 190 30,00-200,00 4,00-7,80 132,00-148,00 3,50-5,40
Normal Normal Normal Normal Tinggi Normal Rendah
49,00 1,40 147,30 3,28
6,00-46,00 0,60-1,50 132,00-148,00 3,50-5,40
Tinggi Normal Normal Rendah
Lab
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
PATOFLOW
Disfungsi miokard
Beban tekanan
Beban sistolik
AMI miokarditis
berlebihan
berlebihan
Kontraktilitas
Beban sistol
Preload
Kontraktilitas
Hambatan pengosongan ventrikel
Beban jantung
CHF
COP
Gagal pompa ventrikel kiri
Penurunan curah jantung
Forward failure
Suplai darah ke jaringan
Perfusi ke lambung
Mual
2013
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
2013
ANALISA DATA No 1.
Data Ds:
Rumusan Diagnosa
Beban tekanan berlebihan
Beban sistol
perubahan
kontraktilitas jantung
Klien mengeluh sesak
Penurunan curah jantung b.d
Klien mengeluh lemah
Analisa Data
Kontraktilitas
Do:
Klien tampak lemah
Klien tampak sesak
TD: 160/90 mmHg
RR: 32 x/menit
Nadi: 84 x/menit
Irama nadi ireguler
Suara jantung S1
Hambatan pengosongan ventrikel
Beban jantung
COP
Penurunan curah jantung
S2 ireguler
Suara jantung lemah
PMI tampak menyebar
Konjungtiva anemis
Kulit tampak pucat
Warna kuku pallor
2.
CRT 1 detik
Ds:
CHF
Mual b.d penurunan perfusi ke lambung
Klien mengeluh mual
Gagal pompa ventrikel kiri
Do:
Klien tampak
Suplai darah ke jaringan
meringis
Nafsu makan
Perfusi ke lambung
menurun
Porsi makan tidak dihabiskan
BU (+) 4 x/menit
mual
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
RUMUSAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas jantung 2. Mual b.d penurunan perfusi ke lambung
2013
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
2013
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien: Tn. A ,
70 tahun
No Medrek:
Diagnosa Medis: CHF Perencanaan
No.
Diagnosa Keperawatan
1.
Penurunan Curah Jantung b.d penurunan kontraktilitas miokardiak
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Cardiac Pump Effectiveness
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam cardiac output meningkat dengan kriteria hasil: - Tekanan systolic dbn - Tekanan diastolic dbn - HR dalam batas normal - Tidak terjadi pembesaran jantung - CVP normal - Tidak ada distensi vena jugularis - Tidak ada dysrhythmia - Tidak terdapat suara jantung abnormal - Tidak ada edem perifer - Tidak ada edem pulmonal - Tidak ada asites - Tidak ada kelelahan - Dapat mentoleransi aktivitas - Warna kulit normal (tidak sianosis, pallor)
Intervensi (NIC)
Cardiac Care
Aktivitas (NIC)
-
-
Vital Sign Monitoring
Hemodynamic Regulation
-
Monitor nyeri dada (intensitas, lokasi, penyebaran, durasi, faktor presipitasi dan faktor yang mengurangi n yeri) Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara komprehensif (cek nadi perifer, edema, CRT, warna dan temperatur ekstremitas) Catat adanya disritmia jantung Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung Monitor tanda-tanda vital Monitor status kardiovaskuler Monitor status respirasi sebagai tanda gagal jantung Monitor keseimbangan cairan (intake/output dan BB harian) Monitor hasil lab (cardiac enzymes, electrolyte levels) Kaji adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap pengobatan antiarrhytmic Atur periode istirahat dan aktivitas untuk mencegah kelelahan Monitor kemempuan pasien untuk mentolerasi aktivitas Monitor sesak, kelelahan, takipnea, dan othopnea Monitor TD, nadi, suhu, dan status respirasi Catat adanya fluktuasi TD Monitor TD setelah klien mendapat pengobatan Monitor temperatur, warna dan kelembapan kulit Auskultasi suara paru terhadap suara napas tambahan Auskultasi suara jantung Monitor dan dokumentasikan HR dan irama nadi Kelola pemberian medikasi inotropik positif/kontraktilitas Monitor edema perifer, distensi vena jugularis, dan suara Format Asuhan Keperawatan
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
2013
-
2.
Mual b.d penurunan perfusi ke lambung
Comfort Level Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam mual klien teratasi dengan kriteria hasil: - Klien melaporkan mual berkurang - Dapat mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual - Nutrisi adekuat - Tidak ada penurunan berat badan
Nutrition Management
-
Fluid Management
-
jantung S3 dan S4 Pertahankan keseimbangan cairan dengan memberikan cairan IV atau diuretic, bila perlu Monitor intake/output, urin output, dan BB pasien Pasang kateter urin, bila perlu Minimalkan stressor lingkungan Monitor efek medikasi Evaluasi efek dari terapi cairan Pertahankan intake-output secara adekuat Catat intake – output secara akurat Monitor status nutrisi Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat) Anjurkan klien untuk makan pelan-pelan Jelaskan kepada klien untuk menggunakan teknik napas dalam untuk menekan reflek mual Instruksikan klien untuk menghindari bau makanan yang menyengat Batasi minum 1 jam sebelum, sesudah dan selama makan Berikan terapi IV Kolaborasi dalam pemberian antiemetik Kelola pemberian antiemetik
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
2013
-
2.
Mual b.d penurunan perfusi ke lambung
Comfort Level Nutritional Status
Nutrition Management
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam mual klien teratasi dengan kriteria hasil: - Klien melaporkan mual berkurang - Dapat mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual - Nutrisi adekuat - Tidak ada penurunan berat badan
-
Fluid Management
-
jantung S3 dan S4 Pertahankan keseimbangan cairan dengan memberikan cairan IV atau diuretic, bila perlu Monitor intake/output, urin output, dan BB pasien Pasang kateter urin, bila perlu Minimalkan stressor lingkungan Monitor efek medikasi Evaluasi efek dari terapi cairan Pertahankan intake-output secara adekuat Catat intake – output secara akurat Monitor status nutrisi Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat) Anjurkan klien untuk makan pelan-pelan Jelaskan kepada klien untuk menggunakan teknik napas dalam untuk menekan reflek mual Instruksikan klien untuk menghindari bau makanan yang menyengat Batasi minum 1 jam sebelum, sesudah dan selama makan Berikan terapi IV Kolaborasi dalam pemberian antiemetik Kelola pemberian antiemetik
Format Asuhan Keperawatan
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
2013
LEMBAR IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : No Medrek : Tanggal 5/11/2013
Usia : Diagnosa Medis: No
Diagnosa I
Jam 11.00
Tindakan Keperawatan 1. Mengkaji tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, RR)_____________________ R/ klien tampak lemah, TD 160/90 mmHg, nadi 92 x/menit, suhu 36,1 0 C, RR 29 x/menit 2. Mengkaji sirkulasi perifer (Nadi perifer, edema, CRT, warna dan temperatur ekstremitas)____________________ R/ nadi perifer kuat, irregular, CRT 1
Paraf
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
2013
LEMBAR IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : No Medrek : Tanggal 5/11/2013
Usia : Diagnosa Medis: No
Diagnosa I
Jam 11.00
Tindakan Keperawatan
Paraf
1. Mengkaji tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, RR)_____________________ R/ klien tampak lemah, TD 160/90 mmHg, nadi 92 x/menit, suhu 36,1 0 C, RR 29 x/menit 2. Mengkaji sirkulasi perifer (Nadi perifer, edema, CRT, warna dan temperatur ekstremitas)____________________ R/ nadi perifer kuat, irregular, CRT 1 detik, akral teraba dingin 3. Mengkaji disritmia jantung_________ R/ suara jantung S1 S2 irreguler 4. Memonitor sesak, takipnea, dan orthopnea______________________
d
R/ klien tampak sesak, RR 29 x/menit, terpasang O2 nasal kanul 3 lpm 5. Mengauskultasi suara jantung______ R/ suara jantung S1 S2 irreguler, suara jantung lemah 6. Mengauskultasi suara paru_________ R/ suara paru vesikuler ICS 1 – ICS 8 kanan 7. Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas klien____________ R/ RR 29 x/menit, irama napas irregular, tidak ada retraksi dada, tidak ada pernapasan cuping hidung 8. Mengatur posisi klien semifowler____ R/ posisi klien semi fowler
Dini W
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
II
11.20
2013
1. Mengobservasi reaksi non verbal dari mual___________________________ R/ klien tampak mual-mual, muntah (-) 2. Mengkaji asupan makanan dan nafsu makan_________________________ R/ porsi makanan tidak habis, klien
d
hanya makan 3 sendok. 3. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering_________________ 4. Memonitor intake-output cairan _____
Dini W
R/ klien minum ± 800 cc, klien BAK 2 x jumlah ± 400 cc
6/11/2013
I
11.00
1. Mengkaji tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, RR)_____________________ R/ klien tampak lemah, TD 160/90 mmHg, nadi 87 x/menit, suhu 35,9 0 C, RR 28 x/menit 2. Mengkaji sirkulasi perifer (Nadi perifer, edema, CRT, warna dan temperatur ekstremitas)____________________ R/ nadi perifer kuat, irregular, CRT 1
d
detik, akral teraba dingin, asites (-), edema (-) 3. Memonitor urin output_____________ R/ klien BAK 1 x, jumlah ± 200 cc. 4. Mengkaji suara jantung____________ R/ suara jantung S1 S2 irreguler, lemah 5. Melakukan EKG__________________ 6. Mengauskultasi suara napas________ R/ suara paru vesikuler ICS 1 – ICS 8 kanan, tidak ada suara napas abnormal 7. Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas klien____________
Dini W
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
2013
R/ RR 28 x/menit, irama napas irregular, tidak ada retraksi dada, tidak ada pernapasan cuping hidung 8. Mengatur posisi klien semifowler____ R/ posisi klien semi fowler 6/11/2013
II
13.00
1. Mengobservasi reaksi non verbal dari mual___________________________ R/ klien tampak mual-mual, muntah (-) 2. Mengkaji asupan makanan dan nafsu makan_________________________ R/ porsi makanan tidak habis, klien hanya makan 3 sendok. 3. Memonitor intake-output cairan _____ R/ klien minum ± 600 cc, klien BAK 1 x jumlah ± 200 cc
d
4. Menganjurkan klien untuk makan pelan-pelan______________________ R/ klien makan dengan perlahan-lahan 5. Menganjurkan klien untuk minum teh manis hangat_____________________ 6. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering__________________________
7/11/2013
I
09.05
1. Mengkaji tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, RR)_____________________ R/ klien tampak lemah, TD 160/90 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu 36,4 0 C, RR 20 x/menit 2. Mengkaji sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, CRT, warna dan temperatur ekstremitas)____________________ R/ nadi perifer kuat, irregular, CRT 1 detik, akral teraba dingin 3. Mengkaji disritmia jantung_________ R/ suara jantung S1 S2 reguler
Dini W
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
2013
4. Memonitor sesak, takipnea, dan orthopnea______________________ R/ RR 20 x/menit, O2 tidak digunakan 5. Mengauskultasi suara jantung______
d
R/ suara jantung S1 S2 reguler, suara jantung lemah 6. Mengauskultasi suara paru_________ R/ suara paru vesikuler ICS 1 – ICS 8
Dini W
kanan 7. Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas klien____________ R/ RR 20 x/menit, irama napas irregular, tidak ada retraksi dada, tidak ada pernapasan cuping hidung 8. Mengatur posisi klien semifowler____ R/ posisi klien semi fowler 9. Memandikan klien R/ klien tampak tenang, klien tampak bersih, wangi dan segar
II
09.30
1. Mengobservasi reaksi non verbal dari mual__________________________ R/ klien tampak tenang, muntah (-) 2. Mengkaji asupan makanan dan nafsu
d
makan_________________________ R/ porsi makanan tidak habis, 3. Mengkaji bising usus______________ R/ BU (+) 5 x/menit
Dini W
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
2013
CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : No Medrek : Tanggal
Usia: Diagnosa Medis: No
Catatan Perkembangan
Paraf
Diagnosa 5/11/2013
I
S: -
Klien mengeluh sesak
-
Klien mengeluh lemah
-
Klien tampak sesak
-
Klien tampak lemah
-
TD: 160/90 mmHg
-
Nadi: 88 x/menit
-
Suhu: 35,5 0C
-
RR: 26 x/menit
-
Konjungtiva anemis
-
Kulit tampak pucat
-
Nadi kuat, irregular
-
Suara jantung S1 S2 irreguler
-
Suara jantung lemah
-
Suara napas vesikuler ICS1-ICS8
-
Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
O:
d Dini W
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
II
-
Monitor TTV
-
Klien mengeluh mual
-
Klien mengatakan tidak nafsu makan
-
Klien tampak mual-mual
-
Klien tampak meringis
-
Muntah (-)
-
Porsi makanan tidak dihabiskan
-
BU 5 x/menit
S:
O:
d Dini W
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
2013
A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi
6/11/2013
I
-
Monitor status nutrisi
-
Klien mengatakan sesak berkurang
-
Klien masih mengeluh lemah
-
Konjungtiva anemis
-
Kulit tampak pucat
-
TD: 130/90 mmHg
-
Nadi: 79 x/menit
-
Suhu: 35,8 oC
-
RR: 19 x/menit
-
Nadi irregular, kuat
-
Irama napas irregular, terdapat periode
S:
O:
d
orthopnea ± 10 detik -
Suara jantung S1 S2 irreguler
-
Suara jantung lemah
-
Suara napas vesikuler ICS1-ICS8
-
Klien tidak menggunakan O 2
Dini W
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
II
-
Monitor TTV
-
Klien masih mengeluh mual
-
Klien tampak tenang
-
Muntah (-)
-
Klien makan 3x/hari, porsi 3 sendok
-
Porsi makanan tidak dihabiskan
-
BU 5 x/menit
-
Nyeri tekan abdomen (-)
-
Perut tampak datar
S:
O:
d Dini W
Asuhan Keperawatan Profesi KMB
2013
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi
7/11/2013
I
-
Monitor status nutrisi
-
Klien mengatakan sesak berkurang
-
TD: 130/90 mmHg
-
Nadi: 84 x/menit
-
Suhu: 36,2 0C
-
RR: 22 x/menit
-
Konjungtiva anemis
-
Kulit tampak pucat
-
Nadi kuat, regular
-
Suara jantung S1 S2 reguler
-
Suara jantung lemah
-
Suara napas vesikuler
-
Klien tidak menggunakan O 2
S:
O:
d Dini W
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
II
-
Monitor TTV
-
Klien mengeluh mual
-
Klien tampak tenang
-
Muntah (-)
-
Klien makan 3 x/hari, jumlah ½ porsi
-
BU 5 x/menit
S:
O:
d
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi -
Monitor status nutrisi
Dini W
