LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE HEART DI RUANG ICCU RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
OLEH : YOSA PRILIKA 2013.C.05a.0466
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS 2017/2018
A.
Definisi
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak. (congestive (congestive)) (Udjianti, 2010) Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal. (Mansjoer dan Triyanti, 2007) Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. (Darmojo, 2004 cit Ardini Ardini 2007 Hal: 27)
B.
Etiologi
Menurut Wajan Juni Udjianti (2010 Hal:35) etiologi gagal jantung kongestif (CHF) dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu: 1.
Faktor eksterna eksterna (dari luar jantung): hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia kronis/
berat. 2.
Faktor interna (dari interna (dari dalam jantung) a.
Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect (ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
b.
Disritmia: atrial fibrilasi, fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
c.
Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
d.
Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut.
C.
Tanda dan Gejala
1.
Peningkatan volume intravaskular.
2.
Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya curah jantung.
3.
Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek.
4.
Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan vena sistemik.
5.
Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah dari jantung ke jaringan dan organ yang rendah.
6.
Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin ginjal). Sumber: Niken Jayanthi (2010 Hal: 22)
D.
Komplikasi
1.
Kerusakan atau kegagalan ginjal Gagal jantung dapat mengurangi aliran darah ke ginjal, yang akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal jika tidak ditangani. Kerusakan ginjal dari gagal jantung Dapat membutuhkan dialysis untuk pengobatan.
2.
Masalah katup jantung Gagal jantung menyebabkan penumpukan cairan sehingga dapat terjadi kerusakan pada katup jantung.
3.
Kerusakan hati Gagal jantung dapat menyebabkan penumpukan cairan yang menempatkan terlalu banyak tekanan hati. Cairan ini dapat menyebabkan jaringan parut yang mengakibatkan hati tidak dapat berfungsi dengan baik.
4.
Serangan jantung dan stroke Karena aliran darah melalui jantung lebih lambat pada gagal jantung daripada di jantung yang normal, maka semakin besar kemungkinan akan mengembangkan pembekuan darah, yang dapat meningkatkan risiko terkena serangan jantung atau stroke.
E.
Pathway CHF
beban sistol
Disfungsi miokard
kebutuhan metabolisme
preload
Kontraktilitas menurun
beban kerja jantung
Hambatan pengosongan ventrikel
Beban jantung
Gagal jantung kongestif
Gagal pompa ventrikel
Forward failure
back ward failure
Curah jantung
tekanan vena pulmonary
Suplai darah kejaringan
Nutrisi dan O2 sel
Metabolisme sel
Lelah dan letih
Intoleransi Aktivitas
renal flow
pelepasan RRA
retensi Na dan air
tekanan kapiler paru
edema paru
Gangguan Pertukaran Gas
edema
kelebihan volume cairan
Sumber internet: https://www.scribd.com/doc/98627087/Pathway-Chf diunggah pada tanggal 17 Oktober, pukul: 22.00 WIB
F.
Pemeriksaan Penunjang
1.
EKG; mengetahui hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpanan aksis, iskemia dan kerusakan pola.
2.
ECG; mengetahui adanya sinus takikardi, iskemi, infark/fibrilasi atrium, ventrikel hipertrofi, disfungsi pentyakit katub jantung.
3.
Rontgen dada; Menunjukkan pembesaran jantung. Bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertrofi bilik atau perubahan dalam pembuluh darah atau peningkatan tekanan pulnonal.
4.
Scan Jantung; Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan jantung.
G.
Penatalaksanaan
1.
Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi oksigen melalui istirahat atau pembatasan aktivitas.
2.
Diet pembatasan natrium (< 4 gr/hari) untuk menurunkan edema.
3.
Menghentikan obat-obatan yang memperparah seperti NSAIDs karena efek prostaglandin pada ginjal menyebabkan retensi air dan natrium.
4.
Pembatasan cairan (kurang lebih 1200-1500 cc/hari).
5.
Olah raga secara teratur .
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CHF A. Pengkajian
Fokus pengkajian keperawatan ditujukan untuk mengobservasi adanya tanda-tanda dan gejala kelebihan ciaran paru dan tanda serta gejala sistemis. Aktifitas /istirahat : Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan ktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat atau aktifitas, perubhan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas. 1.
Sirkulasi : Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katup jantung,anemia , syok dll , TD, tekanan nadi frekuensi jantung, irama jantung, nadi apical bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer bekurang perubahan dalam denyutan nadi jugularis warna kulit kebiruan punggung kuku pucat atau sianosis hepar adakag pembesaran bunyi nafas krekles atau ronkhi edema.
2.
Inegritas ego : Ansietas stress marah taku dan mudah tersinggung
3.
Eliminasi : Gejala penurunan berkemih urun berwarna pekat,berkemih malam hari diare/ konsipasi.
4.
Makanan / cairan : Kehilangan nafsu makan mual, muntah,penambahan Bbsignifikan, Pembengkakan ektrimitas bawah, diit tinggi garam pengunaan diuretic distensi abdomen edema umum dll.
5.
Hygiene : Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang
6.
Neurosensori : Kelemahan, pusing letargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung
7.
Nyeri/kenyamanan : Nyeri dada akut kronuk nyeri abdomen sakit pada otot gelisah
8.
Pernafasan : Dispnea saat aktifitas tidur sambil duduk atau dngan beberapa bantal.btuk dengan atau tanpa sputum penggunaan bantuan otot pernafasan oksigen dll. Bunyi nafas warna kulit.
9.
Keamanan : Perubahan dan fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus otot. 10. Interaksi social : Penurunan aktifitas yang biasa dilakukan
PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada
: simetris
Kebiasaan merokok
: - Batang/hari
……………………………………… Batuk, sejak Batuk darah, sejak ……………………………………… Sputum, warna ……………………………………… Sianosis
Nyeri dada Dyspnoe nyeri dada
Orthopnoe
Sesak nafas saat inspirasi
Type Pernafasan
Lainnya …….………..
Saat aktivitas
Saat istirahat
Dada
Perut
Dada dan perut
Kusmaul
Cheyne-stokes
Biot
Lainnya
Irama Pernafasan
Teratur
Tidak teratur
Suara Nafas
Vesukuler
Bronchovesikuler
Bronchial
Trakeal
Suara Nafas tambahan
Takipneu
Wheezing
Ronchi kering
Ronchi basah (rales)
Lainnya……………
Keluhan lainnya : Tidak ada.
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
5.
CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada
Kram kaki
Pucat
Pusing/sinkop
Clubing finger
Sianosis
Sakit Kepala Capillary refill Oedema :
Palpitasi > 2 detik Wajah
Pingsan < 2 detik Ekstrimitas atas
Anasarka
Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut ……………………. cm Terlihat Ictus Cordis
Tidak terlihat
Vena jugularis
Tidak meningkat
Meningkat
Suara jantung
Normal,…………………. Ada kelainan
Keluhan lainnya : Pasien mengeluh dada terasa berat
Masalah Keperawatan : Penurunan curah jantung
6.
PERSYARAFAN (BRAIN)
NILAI GCS :
E
:4
V
:5
M
:6
TOTAL NILAI GCS
Kesadaran
Pupil
: 15
:
:
Refleks Cahaya :
Compos Menthis
Somnolent
Delirium
Apatis
Soporus
Coma
Isokor
Anisokor
Midriasis
Meiosis
Kanan Kiri
Positif
Negatif
Positif
Negatif
Nyeri, lokasi ……………………………….. Gelisah Aphasia Vertigo Disarthria Kejang Bingung Pelo
Kesemutan Trernor
Uji Syaraf Kranial : Nervus Kranial I
: olfaktorius, pasien dapat mencium bau-bauan seperti bau makanan.
Nervus Kranial II
: Optikus, penglihatan pasien berkurang tapi dapat melihat dengan jelas orang sekitarnya.
Nervus Kranial III
: Okulmotorius, px dapat meggerakan bola mata kekiri dan kekanan
Nervus Kranial IV
: Troklear, px dapat menggerakan bola mata keatas dan kebawah
Nervus Kranial V
: Trigeminal, px dapat mengunyah makanan
Nervus Kranial VI
: Abdusen, pasien dapat melihat kesamping
Nervus Kranial VII : Fasial, pasien dapat tersenyum Nervus Kranial VIII : Auditori, pasien dapat mendengar dengan baik Nervus Kranial IX
: Glosofaringeal, pasien dapat membedakan rasa pahit dan manis
Nervus Kranial X
: Vagus, pasien dapat berbicara dengan jelas
Nervus Kranial XI
: Asesserius, pasien dapat mengangkat bahunya
Nervus Kranial XII : Hipoglosus, pasien dapat mengatur posisi lidahnya keatas, bawah dan samping Uji Koordinasi : Ekstrimitas Atas
: Jari ke jari Jari ke hidung
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki Uji Kestabilan Tubuh : Positif Refleks :
Positif
Negatif
Positif
Negatif
Positif
Negatif
Negatif
Akhiles Refleks Babinski
: Kanan +/Skala…………. Trisep Kiri +/ Kanan +/ Kiri +/: Skala…………. Brakioradialis : Kanan +/Skala…………. Patella : Kiri +/Skala…………. Kanan +/ Kiri +/: Kanan +/- Kiri +/Skala…………. Kanan +/ Kiri +/-
Refleks lainnya
: .........................................................................................
Uji sensasi
: .........................................................................................
Bisep
......................................................................................... Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7.
ELIMINASI URI (BLADDER) :
PRODUKSI URINE
: 400 ML 5-6 X/HR
WARNA
: KUNING KECOKLATAN
BAU
: KHAS URINE Tidak ada masalah/lancar
Menetes
Inkotinen
Oliguri
Nyeri
Retensi
Poliuri
Panas
Hematuri
Dysuri
Nocturi
Kateter
Cystostomi
Keluhan Lainnya : tidak ada Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
8.
ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
MULUT DAN FARING
Bibir
: kering/pucat
Gigi
: lengkap
Gusi
: tidak ada peradangan
Lidah
: merah muda
Mukosa
: kering
Tonsil
: tidak ada peradangan
Rectum
: -
Haemoroid
: -
BAB
: 1 x/hr
Warna :coklat Konsistensi : keras
Tidak ada masalah
Diare
Konstipasi
Kembung
Feaces berdarah
Melena
Obat pencahar Lavement
Bising usus
: .........................................................................................
Nyeri tekan, lokasi
: tidak ada nyeri tekan
Benjolan, lokasi
: tidak ada benjolan
Keluhan lainnya : Tidak ada Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 9.
TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) : Kemampuan pergerakan sendi
Bebas
Terbatas
Parese, lokasi .................................................................................................. Paralise, lokasi ...................................................................... .......................... Hemiparese, lokasi .............................................. ............................................
Krepitasi, lokasi .............................................................................................. Nyeri, lokasi Bengkak, lokasi .............................................................................................. Kekakuan, lokasi ............................................................................................ Flasiditas, lokasi ............................................................................................. Spastisitas, lokasi ................................................ ............................................ Ukuran otot
Simetris Atropi Hipertropi Kontraktur Malposisi
Uji kekuatan otot : Ekstrimitas atas………..
Ekstrimitas bawah……..
Deformitas tulang, lokasi ................................................................................ Peradangan, lokasi .............................................. ............................................ Perlukaan, lokasi ................................................. ............................................
Perhitungan CRT
Pemeriksaan radiologis jantung dibagi:
Tanpa kontras ( X foto toraks). Dengan kontras (kateterisasi). Pemeriksaan rutin: X Foto toraks , proyeksi PA d an lateral. Dapat dilengkapi obliq kanan-kiri, dengan esofagus diisi barium. Penilaian jantung:
1. Konvigurasi. 2. Letak/situs. 3. Ukuran.
1. Konvigurasi jantung:
Batas kanan: parasternal. Batas kiri: pertengahan klavikula (mid clavicula). Batas atas (batas dari arkus aorta): 1 -2 cm di bawah manubrium sterni. Batas bawah: sukar ditentukan, karena terdapat diafragma 2. Letak/situs jantung :
N: jantung di hemitoraks kiri dan fundus jantung di abdomen sisi kiri (situs solitus). Dekstrokardia: fundus di kanan,apeks di kanan. Dekstroversi: fundus di kiri apeks di kanan. Levoversi: fundus di kanan dan apeks di kiri. Mesoversi: jantung di tengah-tengah. 3. Ukuran jantung-Cardio Thorak Ratio (CTR):
Memiliki syarat yaitu :
Posisi PA. Inspirasi cukup. Dilihat dari ketinggian diafragma (setinggi costa 9 & 10 posterior yang berbentuk huruf “A” dan tepi medial jelas dan setinggi costa 5 & 6) Bentuk dada normal. Tidak ada scoliosis.
Focus Film Distant: 1,8 – 2 m. CTR
Syarat mengukur
Keterangan :
Garis M: garis di tengah-tengah kolumna vertebra torakalis. Garis A: jarakantara M dengan batas kanan jantung yang terjauh. Garis B: jarakantara M dengan batas kiri jantung yang terjauh. Garis C: garis transversal dari dinding toraks kanan ke dinding toraks sisi kiri.
Rumus CTR
Radioanatomi jantung :
Radioanatomi jantung anterior kom
Radioanatomi jantung anterior part
Radioanatomi jantung lateral part
B. Diagnosa Keperawatan 1. Inefektif bersihan jalan napas b.d penurunan reflek batuk
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keprawatan, pasien menunjukkan jalan napas paten Kriteria hasil: 1. Tidak ada suara snoring 2. Tidak terjadi aspirasi 3. Tidak sesak napas Intervensi: 1. Kaji kepatenan jalan napas 2. Evaluasi gerakan dada 3. Auskultasi bunyi napas bilateral, catat adanya ronki 4. Catat adanya dispnu 5. Lakukan pengisapan lendir secara berkala 6. Berikan fisioterapi dada 7. Berikan obat bronkodilator dengan aerosol. Rasional: 1. Adanya secret dalam saluran nafas dapat menyebabkan spasme dan gangguan obstruki jalan nafas. 2. Pergerakan dada meningkat dan cepat menandakan adanya gangguan bersihan jalan nafas. 3. Adanya secret dalam saluran nafas dapat dimanifestasikan adanya bunyi nafas adventisius misalnya penyebaran, krekels. 4. Takipneu biasanya ada pada beberapa derajat gangguan bersihan jalan nafas. 5. Mengurangi jumlah secret dalam saluran nafas. 6. Fisioterapi dada dapat mengencerkan dan mengeluarkan secret yang ada pada saluran pernafasan. 7. Merilekskan otot halus dan menurunkan kongesti lokal 2. Kerusakan pertukaran gas b.d. perubahan membran kapiler-alveolar
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan kerpawatan, pasien dapat menunjukkan oksigenasi dan ventilasi
adekuat. Kriteria hasil: 1. GDA dalan rentang normal 2. Tidak ada sesak napas 3. Tidak ada tanda sianosis atau pucat Intervensi: 1. Auskultasi bunyi napas, catat adanya krekels, mengi 2. Berikan perubahan posisi sesering mungkin 3. Pertahankan posisi duduk semifowler Rasional: 1. Adanya secret dalam saluran nafas dapat dimanifestasikan adanya bunyi nafas adventisius misalnya penyebaran, krekels. 2. Meningkatkan kenyamanan dan fungsi pernafasan klien. 3. Peninggian tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan mempergunakan gaya grafitasi 3. Penurunan curah jantung b.d. perubahan kontraktilitas miokardial/ perubahan inotropik.
Tujuan
:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien menunjukkan tanda peningkatan curah jantung adekuat. Kriteria hasil: 1. Frekuensi jantung meningkat 2. Status hemodinamik stabil 3. Haluaran urin adekuat 4. Tingkat kesadaran meningkat 5. Akral hangat Intervensi: 1.
Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi, irama jantung
2.
Catat bunyi jantung
3.
Palpasi nadi perifer
4.
Pantau status hemodinamik
5.
Kaji adanya pucat dan sianosis
6.
Pantau intake dan output cairan.
7.
Pantau tingkat kesadaran
8.
Berikan oksigen tambahan
9.
Berikan obat diuretik, vasodilator.
10. Pantau pemeriksaan laboratorium. Rasional: 1.
Dapat terjadi takikardi, dengan irama yang irreguler.
2.
Bunyi jantung S1 dan S2 mungkin menurun.
3.
Penurunan curah jantung dapat menyebabkan penurunan nadi apikal.
4.
Tanda vital tekanan darah dapat menurun, dan frekuensi pernafasan meningkat.
5.
Pucat dan sianosis terjadi karena penurunan suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan perifer
6.
Ginjal berespon untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium.
7.
Penurunan tingkat kesadaran dapat terjadi jika curah jantung menurun sangat rendah.
8.
Memberikan suplai oksigen tambahan untuk meningkatkan metabolisme tubuh.
9.
Diuretic dan vasodilator untuk mengurangi beban kerja jantung mengurangi tahanan vaskuler.
10. Dapat terjadi peningkatan kadar elektrolit. 4.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
Hasil yang diharapkan/criteria evaluasi, klien akan : 1)
Mendemonstrasikan
volume
cairan
stabil
dengan
keseimbangan
masukan
danpengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada edema. 2)
Menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual. Intervensi :
1)
Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi. Rasional : Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.
2)
Pantau/hitung keseimbangan pemaukan dan pengeluaran selama 24 jam
Rasional : Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada. 3)
Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut. Rasional : Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.
4)
Pantau TD dan CVP (bila ada) Rasional : Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung.
5)
Kaji bising usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi. Rasional : Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal.
6)
Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi) Konsul dengan ahli diet. Rasional : perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.
5.
Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan.
Hasil yang diharapkan/criteria evaluasi, klien akan : 1) 2)
Mempertahankan integritas kulit Mendemonstrasikan perilaku/teknik mencegah kerusakan kulit.
Intervensi 1)
Pantau
kulit,
catat
penonjolan
tulang,
adanya
edema,
area
sirkulasinya
terganggu/pigmentasi atau kegemukan/kurus.
Rasional : Kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilisasi fisik dan gangguan status nutrisi. 2)
Pijat area kemerahan atau yang memutih
Rasional : meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan. 3)
Ubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak pasif/aktif.
Rasional : Memperbaiki sirkulasi waktu satu area yang
mengganggu aliran darah. 4)
Berikan perawtan kulit, minimalkan dengan kelembaban/ekskresi.
Rasional : Terlalu kering atau lembab merusak k ulit/mempercepat kerusakan. 5)
Hindari obat intramuskuler
Rasional : Edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat absorbsi obat dan predisposisi untuk kerusakan kulit/terjadinya infeksi.
DAFTAR PUSTAKA
Alimul, Aziz A. (2006). Pengantar kebutuhan dasar manusia 1. Jakarta: Salemba Medika. Potter, P.,A & Perry, A.,G.(2005). Buku ajar fundamental keperawatan: Konsep,proses,dan praktik (edisi 4) Jakarta : EGC. Smeltzer, S. C. & Bare, B. G. (2001). Buku ajar keperawatan medikal-bedah Brunner & Suddarth (Edisi 8). Jakarta: EGC. Sumber internet: https://www.scribd.com/doc/98627087/Pathway-Chf diunggah pada tanggal 17 Oktober, pukul: 22.00 WIB
