BAB I
PENDAHULUAN
Sindroma aspirasi mekonium adalah kumpulan gejala yang diakibatkan oleh terhisapnya mekonium ke dalam saluran pernapasan bayi. Sindroma aspirasi mekonium terjadi jika janin menghirup mekonium yang tercampur dengan cairan ketuban, baik ketika bayi masih berada di dalam rahim maupun sesaat setelah dilahirkan.1,2 Kejadian sindrom aspirasi mekonium merupakan masalah yang paling sering dihadapi spesialis anak dan spesialis kebidanan. Di Amerika Serikat diperkirakan 520.000 dipersulit dengan adanya pewarnaan air ketuban keruh bercampur mekonium dan 35% diantaranya akan berkembang menjadi sindrom aspirasi mekonium, Sekitar 30% neonatus dengan sindrom aspirasi mekonium akan membutuhkan ventilasi mekanik, 10% berkembang menjadi pneumotoraks, dan 4% meninggal. Insidensi pasase mekonium jaran jarang g terja terjadi di sebel sebelum um usia gest gestasi asi 34 mingg minggu u dan akan mening meningkat kat sampai usia kehamilan 37 minggu dan lebih meningkat lagi sesudah 37 minggu. Keadaan yang menjadi faktor risiko yang mempermudah terjadinya sindrom aspirasi mekonium antara lain: hamil lebih bulan, ibu hamil yang menderita ekslamsia atau preekslamsia, hipertensi, menderita penyakit diabetes militus, bayi kecil, dan perilaku ibu semasa kehamilan.1,3 Mekonium yang kental teraspirasi ke dalam paru, mengakibatkan obstruksi jalan napas kecil yang dapat menimbulkan kegawatan pernapasan dalam beberapa jam pertama setelah kelahiran dengan gejala takipneu, takipne u, retraksi, stridor, dan sianosis pada bayi dengan kasus berat. Neonatus dengan aspirasi mekonium yang membutuhkan resusitasi sering kali juga mengalami kelainan metabolik, seperti hipoksia, asidosis, hipoglikemia, dan hipokalsemia.1 Diperkirakan bahwa bayi yang teraspirasi mekonium memiliki mortalitas yang lebih tinggi daripada mortalitas bayi yang tidak teraspirasi, dan aspirasi mekonium
biasanya menyebabkan proporsi kematian neonatus yang bermakna. Prognosis bergantung pada luasnya jejas sistem saraf pusat akibat asfiksia, dan adanya masalahmasalah terkait seperi adanya sirkulasi janin.1
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Sindroma aspirasi mekonium didefinisikan sebagai adanya gangguan pernafasan dan hipoksemia yang terkait dengan adanya mekonium selama atau sesaat sebelum persalinan. Sindroma aspirasi mekonium adalah kumpulan bebagai gejala klinis yang diakibatkan oleh terhisapnya mekonium ke dalam saluran pernapasan bayi. Sindroma aspirasi mekonium terjadi jika janin menghirup mekonium yang tercampur dengan cairan ketuban, baik ketika bayi masih berada di dalam rahim maupun sesaat setelah dilahirkan. Mekonium adalah hasil pengeluaran saluran cerna (isi usus) janin yang pertama merupakan bahan yang kental, lengket dan berwarna hijau tua, mulai bisa terlihat pada kehamilan 34 minggu.1, 2, 3,4 B. Epidemiologi
Kejadian sindrom aspirasi mekonium merupakan masalah yang paling sering dihadapi spesialis anak dan spesialis kebidanan. Di Amerika Serikat diperkirakan 520.000 (12% dari kelahiran hidup) dipersulit dengan adanya pewarnaan air ketuban keruh bercampur mekonium dan 35% diantaranya akan berkembang menjadi sindrom aspirasi mekonium (sekitar 4% dari kelahiran hidup). Sekitar 30% neonatus dengan sindrom aspirasi mekonium akan membutuhkan ventilasi mekanik, 10% berkembang menjadi pneumotoraks dan 4% meninggal. Enam puluh enam persen dari seluruh kasus hipertensi pulmonal persisten berkaitan dengan sindrom aspirasi mekonium.1 Sekitar 1,3%
populasi bayi lahir hidup mengalami air ketuban berampur
mekonium dan 5% bayi baru lahir dengan air ketuban bercampur mekonium berkembang menjadi sindrom aspirasi mekonium. Di Amerika Serikat, kejadian sindrom aspirasi mekonium menurun hampir empat kali lipat dari 5,8% sampai 3
1,5% pada tahun 1990-1992 dan 1997-1998 hal ini menyebabkan penurunan sebanyak 33% insiden kematian pada bayi dengan umur kehamilan 41 minggu.1,2 Insidensi pasase mekonium jarang terjadi sebelum usia gestasi 34 minggu dan akan meningkat sampai usia kehamilan 37 minggu dan lebih meningkat lagi sesudah 37 minggu.1 C. Etiologi
Etiologi terjadinya sindroma aspirasi mekonium adalah cairan amonion yang mengandung mekonium terinhalasi oleh bayi. Mekonium dapat keluar (intrauterin) bila terjadi stres/kegawatan intrauterin. Mekoium yang terhirup bisa menyebabkan penyumbatan parsial ataupun total pada saluran pernapasan, sehingga terjadi gangguan pernapasan dan gangguan pertuaran udara di paru-paru. Selain itu, mekonium juga beraibat pada iritasi dan peradangan pada saluran udara menyebabkan pneumonia kimiawi.2 D. Faktor resiko Faktor-faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya sindrom aspirasi
mekonium antara lain: 3 a. Faktor ibu antara lain: adanya penyakit kronik preeclampsi, eklampsi, hipertensi, diabetes mellitus (DM), merokok, penyakit paru kronik, penyakit kardiovaskuler kronik, minum jamu dan oligohidramnion. b. Faktor janin antara lain: adanya gawat janin/hipoksia akut intrauterin, Intra Uterine Growth Retardation (IUGR), aterm dan post-term. c. Faktor penolong dipengaruhi oleh ketersediaan alat suction dan keterampilan dari penolong sendiri. Teraspirasinya mekonium yang ada di dalam air ketuban tergantung dari lamanya hipoksia intra-uterin yang mengakibatkan terjadi pernapasan dalam dan gasping , aspirasi post-partum serta tindakan resusitasi yang diberikan. E. Patofisiologi Keluarnya mekonium intrauterine terjadi akibat dari stimulasi saraf saluran
pencernaan yang sudah matur dan biasanya akibat dari stres hipoksia pada fetus.
4
Fetus yang mencapai masa matur, saluran gastrointestinalnya juga matur, sehingga stimulasi vagal dari kepala atau penekanan pusat menyebabkan peristalsis dan relaksasi sfingter ani, sehingga menyebabkan keluarnya mekonium. Mekonium secara langsung mengubah cairan amniotik, menurunkan aktivitas anti-bakterial dan setelah itu meningkatkan resiko infeksi bakteri perinatal. Selain itu, mekonium dapat mengiritasi kulit fetus, kemudian meningkatkan insiden eritema toksikum. Bagaimanapun, komplikasi yang paling berat dari keluarnya mekonium dalam uterus adalah aspirasi cairan amnion yang tercemar mekonium sebelum, selama, maupun setelah kelahiran.3 Aspirasi cairan amnion mekonial ini akan menyebabkan hipoksia melalui 4 efek utama pada paru, yaitu: obstruksi jalan nafas (total maupun parsial),disfungsi surfaktan, pneumonitis kimia dan hipertensi pulmonal.1,3
5
Pengeluaran mekonium secara fisiologis terutama bayi lebih bulan
Keterlibatan faktor janinn (hipoksia, kompresi tali pusat, dll) pengeluaran mekonium
Air ketuban keruh bercampur mekonium
Spasme tali pusar
Lanjutan proses Aspirasi pasca lahir
Gasping intra uterin
Aspirasi mekonium
Obstruksi sauran napas perifer
Obstruksi saluran napas proksimal
Pneumonitis
parsia
Total
atelektasis
Ketidak seimbangan ventilasi
Aktivasi sitokin
Efek bola katup
Perangkap udara
Asidosis hipoksemia hiperkapnea
Inaktifasi surfaktan
Penurunan complai paru
Mediator vasoaktif
Perubahan pembuluh darah pulmonar (muscular hiperplasi
Kebocoran udara
Hipertensi pulmonal persisiten
Gambar 1. Patofisiologi sindroma aspirasi mekonium1
Stres hipoksia janin dapat merangsang aktivitas kolon, menghasilkan perjalanan mekonium dan juga merangsang fetal gasping yang menghasilkan aspirasi mekonium..2,3
6
a. Fetal gasping Sebagian besar kasus sindrom aspirasi mekonium, fetal gasping terjadi di dalam kandungan sesaat sebelum lahir karena hipoksia akut dan hiperkarbia intrauterin. Bukti menunjukkan bahwa adanya mekonium di distal saluran napas khususnya alveoli pada bayi yang lahir mati dan meninggal beberapa jam setelah persalinan, menunjukkan bahwa sindrom aspirasi mekonium juga dapat terjadi karena manajemen jalan napas yang tidak normal.3 b. Obstruksi jalan nafas Obstruksi total jalan napas oleh mekonium menebabkan atelektasis. Obstruksi parsial menyebabkan udara terperangkap dan hiperdistensi aleoli biasanya termasuk efek fenomena ball-valve. Hiperdistensi alveoli menyebabkan ekspansi jalan napas selama inhalasi dan kolaps jalan napas disekitar mekonium yang terinspirasi dijalan napas, menyebabkan peningkatan resistensi selama ekshalasi. Udara yang terperangkap (hiperinflasi paru) dapat menyebabkan ruptur
pleura
(pneumotoraks),
mediastinum
(pneumomediastinum),
dan
perikardium (pneumoperikardium). 1,3 c. Pneumonitis kimia Mekonium mengandung enzim, garam empedu, dan lemak yang dapat mengiritasi jalan nafas dan parenkim, mengakibatkan pelepasan sitokin (termasuk tumor necrosis factor (TNF)-α, interleukin (IL)-1ß, I-L6, IL-8, IL-13) dan menyebabkan pneumonitis luas yang dimulai dalam beberapa jam setelah aspirasi. Semua efek pulmonal ini dapat menimbulkan gross ventilation perfusion (V/Q ) mismatch.3 d. Disfungsi surfaktan Mekonium menonaktifkan surfaktan dan juga menghambat sintesis surfaktan. Beberapa unsur mekonium, terutama asam lemak bebas (seperti asam palmitat, asam oleat), memiliki tekanan permukaan minimal yang lebih tinggi dari pada surfaktan
dan
melepaskannya
dari
permukaan
alveolar,
menyebabkan
atelektasis yang luas.5 7
e. Persistent Pulmonary Hypertension Of The Newborn (PPHN) PPHN sering terjadi pada sindrom aspirasi mekonium, menyebabkan mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Terjadinya vasokonstriksi arteri pulmonalis dapat disebabkan karena hipoksia. Hipoksia kronik oleh berbagai faktor juga menyebabkan terjadinya PPHN melalui perkembangan abnormal muskularisasi arteri pulmonalis.1,3 F. Manifestasi klinik Manifestasi klinis sindrom aspirasi mekonium bervariasi dan bergantung
pada derajat hipoksia, jumlah serta konsistensi mekonium yang teraspirasi.5 a. Bayi
dengan
sindrom
aspirasi
mekonium
sering
menunjukkan
tanda
postmaturitas, yaitu kecil masa kehamilan, kuku panjang, kulit terkelupas, dan pewarnaan kuning-hijau pada kulit. b. Adanya mekonium pada cairan ketuban. Konsistensi mekonium bervariasi. Walaupun sindrom aspirasi mekonium dapat terjadi pada mekonium yang hanya sedikit, sebagian memiliki riwayat mekonium kental seperti lumpur. c. Obstruksi jalan napas. Sindrom aspirasi mekonium dini akan bermanifestasi sebagai obstruksi saluran napas. Gasping , apnu, dan sianosis dapat terjadi akibat mekonium kental yang menyumbat saluran napas. d. Distres pernapasan. Mekonium yang teraspirasi sampai ke saluran napas distal tetapi tidak menyebabkan obstruksi total akan bermanifestasi sebagai distres pernapasan, berupa takipnu, napas cuping hidung, retraksi interkostal, peningkatan diameter anteroposterior dada dan sianosis. G. DIAGNOSIS
Diagnosis sindroma aspirasi mekonium didasarkan pada kriteria berikut:5,6 a. Adanya mekonium pada cairan ketuban, dapat terjadi pada mekonium yang sedikit tetapi sebagian besar bayi dengan sindrom aspirasi mekonium memiliki riwayat mekonium yang kental seperti lumpur.
8
b. Distres pernapasan saat lahir atau sesaat setelah lahir, berupa takipnu, napas cuping hidung, retraksi interkostal, peningkatan diameter anteroposterior dada dan sianosis. c. Gambaran radiologi yang positif. 1. Anamnesis Adanya umur gestsasi aterm atau posterm dan terdapat mekonium pada air ketuban berwarna kehijauan dan kental.3 2. Pemeriksaan fisik a. Obstruksi jalan napas ditandai dengan apneu, gapsing, sianosis dan didapatkan staining di kuku, kulit maupun umbilikalis. Selain itu didapatkan distres pernapasan, takipneu, napas cuping hidung, retraksi interkostal, peningkatan diameter dada dan sianosis.3,5 b. Sebelum bayi lahir, alat pemantau janin menunjukkan bradikardia (denyut jantung yang lambat) c. Bayi memiliki nilai Apgar yang rendah. d. Dengan bantuan stetoskop, terdengar suara pernafasan yang abnormal (ronki kasar). 3. Pemeriksaan penunjang a. Darah perifer lengkap dan septic work-up untuk menyingkirkan infeksi b. Analisis gas darah menunjukan menunjukkan kadar pH yang rendah, penurunan pO2 dan peningkatan pCO2. Hiperventilasi mengakibatkan alkalosis repiratorik pada kasus ringan, tetapi pada kasus berat akan mengakibatkan asidosis respiratorik. c. Radiologi Rontgen dada (menunjukkan adanya bercakan di paru-paru 6
9
Gambar 2. Radiologi dada pada sindrom aspirasi mekonium A) Infiltrat linear sedang, menandakan aspirasi mekonium encer dalam jumlah kecil. B) Infiltrat linear bilateral dan tidak merata, menandakan aspirasi mekonium encer dalam jumlah sedang. C) Infiltrasi menyeluruh pada lapang paru yang tersebar tidak merata, menandakan aspirasi mekonium encer dalam jumlah yang lebih besar. D) Atelektasis sebagian lobus kiri atas dengan hiperaerasi paru kanan, menandakan aspirasi mekonium partikel besar dan kental. Bayi sering mengalami kegagalan perkembangan pernapasan dan membutuhkan terapi pernapasan yang luas.6 d. Ekokardiografi dierlukan bila diduga terjadi persistent pulmonary hypertension of the newborn ( PPHN) 6 H. Diagnosis banding
a) Respiratory distress syndrome b) Hernia kongenital diafragmatik c) Hipertensi pulmonal, idiopatik d) Hipertensi pulmonal e) persisten-neonatus f) Sepsis
10
I. Penatalaksanaan
1. Tata laksana bayi dengan cairan amnion bercampur mekonium di ruang persalinan 5 1) Nilai konsistensi mekonium. 2) Rekomendasi bahwa dokter kebidanan harus membersihkan hidung dan orofaring bayi sebelum bahu dan dadanya keluar hal ini tidak dianjurkan lagi. Jika ditemukan mekonium pada cairan ketuban, bayi harus segera diserahkan kepada dokter anak untuk dibersihkan. 3) Pada penilaian awal sebuah persalinan dengan ketuban bercampur mekonium, dokter anak harus menentukan apakah bayi bugar atau tidak. Bayi dikatakan bugar bila frekuensi denyut jantung >100 kali/menit, bernapas spontan dan tonus baik (bergerak spontan atau fleksi ekstremitas). a) Bila bayi bugar, berikan perawatan rutin tanpa memandang konsistensi mekonium. b) Bila terdapat distres pernapasan, lakukan laringoskopi direk dan pengisapan intratrakeal (menggunakan aspirator mekonium). 4) Bayi yang dilahirkan dengan ketuban bercampur mekonium, sebanyak 2030% akan mengalami depresi saat melalui perineum. Pada kasus ini, intubasi menggunakan laringoskop sebaiknya dilakukan sebelum usaha napas dimulai. Setelah intubasi, pipa endotrakeal dihubungkan dengan mesin pengisap. Prosedur ini diulangi sampai trakea bersih atau bila resusitasi harus dimulai. Visualisasi pita suara tanpa melakukan pengisapan tidak dianjurkan karena mekonium masih mungkin berada di bawah pita suara. Ventilasi tekanan positif sebisa mungkin dihindari sampai pengisapan trakea selesai. Kondisi umum bayi tidak boleh diabaikan selama melakukan pengisapan trakea. Pengisapan trakea harus dilakukan dengan cepat dan ventilasi harus segera dimulai sebelum terjadi bradikardi.
11
2. Tata laksana bayi dengan sindrom aspirasi mekonium Pengobatan aspirasi mekonium meliputi perawatan yang mendukung dan ventilasi yang teruji. Bayi dengan presentasi seperti PPHN harus dirawat di PPHN. Jika hipoksia berat tidak mereda dengan ventilasi frekuensi tinggi atau
konvensional,
terapi
surfaktan,
dan
oksida
nitrat
inhalasi,
Extracorporated Membrane Oxygenation (ECMO) dapat bermanfaat.7 Walaupun telah dilakukan pengisapan trakea, bayi yang mengalami distres intrapartum masih berisiko mengalami sindrom aspirasi mekonium dan harus dipantau secara ketat.6 1) Perawatan rutin Distres sering mengakibatkan abnormalitas metabolik seperti hipoksia, asidosis, hipoglikemia dan hipokalsemia. Koreksi abnormalitas metabolik bila diperlukan. Cairan harus direstriksi untuk mencegah edema serebri dan paru. 5 2) Pemantauan saturasi oksigen Pulse oxymetri dapat dijadikan pemeriksaan awal untuk mendeteksi PPHN dengan membandingkan saturasi oksigen pada lengan kanan dengan saturasi oksigen pada ekstremitas bawah. 5 3) Obstruksi jalan napas Pada bayi dengan aspirasi mekonium berat, dapat terjadi obstruksi mekanik saluran napas dan pneumonitis kimia. Atelektasis dan inflamasi yang terus berjalan serta terbentuknya pirau ekstrapulmonar akan memperburuk mismatch ventilasi-perfusi dan mengakibatkan hipoksemia berat. 1,5 4) Hipoksemia Tata laksana hipoksemia adalah meningkatkan konsentrasi oksigen inspirasi dengan pemantauan analisis gas darah dan pH. Bayi harus mendapat oksigen yang adekuat karena hipoksia berulang mengakibatkan vasokonstriksi paru dan selanjutnya dapat menyebabkan PPHN.5 12
5) Ventilasi Penggunaan ventilasi Usahakan mengoptimalkan oksigenasi sambil meminimalkan perangkap udara, penggunaan mode konvensional dianjurkan untuk menggunakan waktu ekspirasi yang lebih lama memungkinkan pembuangan gas dari paru-paru, tekanan ekspirasi positif yang positif harus digunakan dengan hati-hati, ambang batas rendah untuk memulai sedasi dan relaksasi otot memiliki peran dalam pengelolaan hipertensi pulmonal persisten dan mengurangi kejadian udara perangkap dan pneumotoraks, chest x-ray (CXR) biasa mungkin diperlukan untuk pasien yang membutuhkan ventilasi mekanis.8 Ventilasi mekanik terindikasi bila PaCO2>60 mmHg atau terdapat hipoksemia persisten (PaO2<50 mmHg). Pada kasus berat, seringkali dibutuhkan inspiratory pressure yang lebih tinggi dibandingkan kasus sindrom gawat napas. Waktu ekspirasi yang cukup harus diberikan untuk mencegah air trapping akibat obstruksi parsial saluran napas. Bayi dengan sindrom aspirasi mekonium berat yang tidak berespons dengan ventilator konvensional dan yang mengalami air leak syndrome mungkin membutuhkan high frequency oscillatory ventilator .5 6) Medikamentosa a) Antibiotik Meskipun mekonium adalah zat steril, sumbatan mekanis pada saluran udara distal menjadi predisposisi infeksi, gunakan antibiotik rutin pada bayi ini kecuali jika diindikasikan lain.7 Seringkali sulit untuk membedakan antara pneumonia bakterial dan sindrom aspirasi mekonium hanya berdasarkan temuan klinis dan foto toraks. Walaupun beberapa bayi dengan sindrom aspirasi mekonium juga mengalami infeksi, penggunaan antibiotik spektrum luas terindikasi hanya pada kasus dengan infiltrat pada foto toraks. Kultur darah harus dilakukan
13
untuk mengidentifikasi etiologi dan mengevaluasi keberhasilan terapi antibiotik.5,8 b) Surfaktan. Mekonium menghambat aktivitas surfaktan endogen, terapi surfaktan dapat meningkatkanoksigenasi, menurunkan komplikasi pulmonal dan menurunkan kebutuhan Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO). Surfaktan tidak rutin diberikan untuk kasus sindrom aspirasi mekonium, tetapi dapat dipertimbangkan untuk kasus yang berat dan tidak berespons terhadap terapi standar. c) Kortikosteroid. Penggunaan kortikosteroid pada sindrom aspirasi mekonium tidak dianjurkan. J. Komplikasi
1) Air leak . Pneumotoraks atau pneumomediastinum terjadi pada 10-20% pasien dengan sindrom aspirasi mekonium. Air leak terjadi lebih sering pada bayi yang mendapat ventilasi mekanik. Bila terjadi pneumotoraks, maka harus ditata laksana segera.4 2) Hipertensi pulmonal. Sebanyak 35% kasus PPHN berhubungan dengan sindrom aspirasi mekonium. Ekokadiografi harus dilakukan untuk menentukan derajat keterlibatan pirau kanan ke kiri terhadap hipoksemia dan mengeksklusi penyakit jantung bawaan. Pada kasus sindrom aspirasi mekonium disertai PPHN, dapat dipertimbangkan pemberian inhalasi nitrit oksida atau vasodilator sistemik seperti magnesium sulfat dengan bantuan inotropik untuk mencegah hipotensi.5 K. Prognosis
Diperkirakan bahwa bayi yang teraspirasi mekonium memiliki mortalitas yang lebih tinggi daripada mortalitas bayi yang tidak teraspirasi, dan aspirasi mekonium biasanya menyebabkan proporsi kematian neonatus yang bermakna. Sisa masalah pada paru jarang dijumpai, tetapi meliputi batuk bergejala, mengi, dan hiperinflasi persisten selama 5-10 tahun. Prognosis akhir bergantung pada 14
luasnya jejas sistem saraf pusat akibat asfiksia, dan adanya masalah-masalah terkait seperti adanya sirkulasi janin.1,6 L. Pencegahan
Pencegahan sindrom aspirasi mekonium melibatkan pemantauan in utero secara hati-hati untuk mencegah asfiksia. Bila cairan bernoda mekonium diamati, dokter kandungan harus menyedot orofaring bayi sebelum mengantarkan sisa tubuh bayi. Jika bayi mengalami depresi dengan nada rendah, usaha pernapasan minimal, dan sianosis, orofaring bayi harus disedot, pita suara divisualisasikan, dan area di bawah pita suara disedot untuk mengeluarkan mekonium dari trakea. Pemberian amnioinfusi intrauterin selama persalinan dapat mengurangi kejadian aspirasi dan pneumonia. 7 1. Identifikasi kehamilan risiko tinggi yang dapat menyebabkan insufisiensi uteraplasenta dan hipoksia janin, yaitu ibu den gan preeklamsia atau hipertensi, ibu dengan penyakit respiratorik atau kardivaskular kronik, ibu yang memiliki janin dengan pertumbuhan terlambat, kelahiran post-matur, dan perokok berat.5 2. Pemantauan janin Selama kelahiran, observasi dan pemantauan janin yang seksama perlu dilakukan. Tanda kegawatan janin apapun (misal: adanya cairan mekonial dan ruptur membran, takikardi fetus, atau pola deselerasi) mengharuskan penilaian kesejahteraan janin dengan cermat, meliputi detak jantung fetus dan pH kulit kepala fetus. Jika penilaian menunjukkan adanya fetal kompromi, tindakan korektif diperlukan atau fetus harus dilahirkan tepat pada w aktunya.9 3. Amnioinfusion Pada ibu-ibu dengan cairan amnion mekonial yang sangat kental maupun cukup kental, amnioinfusi efektif dalam menurunkan angka kejadian deselerasi kecepatan denyut jantung fetus yang bervariasi dengan melepaskan kompresi pada korda umbilikalis selama persalinan. Akan tetapi, efisiensinya dalam
15
menurunkan resiko dan tingkat keparahan aspirasi mekonium belum dapat dibuktikan. 10
16
DAFTAR PUSTAKA
1.
Kosim, M.S. Infeksi Neonatal Akibat Air Ketuban Keruh. Semarang : Sari Pediatri. 2009:
diunduh dari: https://saripediatri.org/index.php/sari-pediatri/article/view/595 2.
Kamala S. Soraisham S.A, Sivanandan . Advances in the Management of
Meconium Aspiration Syndrome. International Journal Pediatrics. Volume 2012. Diunduh dari : https://www.hindawi.com/journals/ijpedi/2012/359571 3.
Hendarwati, C. Asosiasi Tingkat Kekentalan, Adanya Sterkobilin dan Bilirubin
pada Air Ketuban Keruh dengan Terjadinya Sindroma Aspirasi Mekonium. 2010. Availabel from : https://core.ac.uk/download/pdf/11728296.pdf diakses 18 September 2017. 4.
Asad.A, Bhat. R . Pharmacotherapi for Meconium Aspiration. Jurnal of
Perinatology. Division of Neonatologi. Departement of Pediatrics. University of Illinois at Medical Center, Chicago.2008. available from : www.nature.com/jp 5.
Pudjiadi, A.H. Pedoman Pelayanan Medis IDAI Edisi II. Jakarta : Badan
Penerbit IDAI. 2011 6.
Yeh, TF. Core Concepts: Meconium Aspiration Syndrome: Pathogenesis and
Current Management. American Association of Pediatrics. Available from : http://neoreviews.aap publications.org. 2010. diakses 18 September 2017. 7.
Karen J, Robert M. Nelson Essentials of pediatrics. Nephrotic syndrome and
proteinuria. Edisi 7. 2015.page 214-215 8.
Cath Smith, Kavi Aucharaz. Management of Meconium Aspiration. Yorkshire
and Humber Neonatal ODN (South) Clinical Guideline. 2011. 9.
Xu. H, Wei. S, Fraser. WD. Obstetric appoaches to the prevention of meconium
aspiration syndrome. Departement of Pediatrics. University of Illinois at Medical Center, Chicago.2008. available from : www.nature.com/jp 10. Allan D Jackson . Management of meconium aspiration syndrome. Symposium neonatalogy. 2008.
17
18
