Enfermedad actual: La redacción del espacio de la enfermedad actual es lo que exige más dedicación. Así como en otras secciones solo deben completarse con datos objetivos y precisos es aquí donde se debe utili!ar las aptitudes literarias para lograr la mejor redacción del cuadro actual del paciente y que sea interpretada por los demás miembros del equipo de salud. Existen diferentes opiniones de como redactar la cronología de los signos y síntomas del cuadro del clínico algunos optan por redactar cronológicamente los "ec"os desde el inicio de la enfermedad "asta el arribo del paciente "asta la consulta actual otros por el contrario deciden redactar en primer lugar los síntomas y signos incluidos en el motivo de consulta y esto es un punto válido ya que si el motivo de la consulta es "ematemesis y el paciente estuvo padeciendo diferentes signos y síntomas por tres meses debería leer toda la enfermedad actual "asta el #nal en donde se citaría la "ematemesis. $eniendo $eniendo esto en consideración parece lógico comen!ar redactando primero el motivo de consulta y una ve! terminado se continuar cronológicamente desde el inicio del cuadro. En la redacción de la enfermedad actual "ay pautas que son obligatorias y otras opcionales. Entre las pautas obligatorias está el orden de los acontecimientos nunca comen!ar a describir un síntoma y luego citar un signo diferente y luego retomar el síntoma iniciar. iniciar. %ebe "acerse ordenado para no complicar la interpretación del cuadro. Es opcional utili!ar un párrafo separado para describir determinado signo y&o síntoma así cada uno de ellos queda bien delimitado y se mejora la comprensión de la enfermedad actual. Los signos objetivables para el paciente deberán especi#carse con todas sus características y si "ubo alg'n testigo. (or ejemplo: ) *+$uve #ebre como de ,- /0* 1i redactamos en la "istoria clínica *(aciente re#ere re#ere #ebre de ,- /* estaríamos asegurando que el paciente tenía #ebre lo cual puede ser verdadero o falso es por eso que se especi#ca de una forma más precisa preguntándole al paciente si realmente se tomó la temperatura con un termómetro o solo le pareció. $ambi2n preguntar si alguien le tomó la temperatura y donde etc.
%istinto sería el caso en el que el paciente mani#este: ) *3e pareció "aber tenido #ebre* o ) *3e tom2 la temperatura y me dio que tenía ,4.5/* *6...7 El paciente re#ere un episodio febril de ,5.4 / axilar constatado por termómetro por farmac2utica amiga a las 89. "s del día previo a la consulta 6...7* *6...7 El paciente re#ere sensación subjetiva de #ebre no constatada por termómetro 6...7* *6...7 El paciente mani#esta episodios recurrentes de #ebre de más de ,5/ en varias tomas constatada por termómetro 6...7* *6...7 paciente niega episodios febriles sin constatación por termómetro 6...7* Es de buen orden no redactar "alla!gos del examen físico para eso existe una sección especial en la "istoria clínica dedicada a ello. /on el mismo principio no se especi#cara ning'n antecedente o "ábito del paciente en el espacio de la Enfermedad actual contemplando las siguientes situaciones: 1i existe un antecedente o "ec"o de importancia en el resto de la "istoria clínica que pueda cambiar la forma de ver el cuadro del paciente 2sta debe ser registrada. En el ejemplo anterior se destaca el "ábito de alco"olismo del paciente dado que dic"o cuadro puede ser producido por una "epatopatía alco"ólica y la "ematemesis por várices esofágicas por lo cual es oportuno mencionarlo en la enfermedad actual. ;tro caso similar sería un paciente que concurra por alguna patología respiratoria siendo fumador activo o al igual de si trabaja con solventes arena asbesto etc. 1i el paciente tiene una 'lcera en miembro inferior que no cura y mani#esta ser diab2tico se debe especi#car como antecedente de jerarquía ya que aproxima el diagnóstico a una vasculopatía perif2rica por diabetes. 1i tiene un cuadro de dolor en fosa derec"a y ya tiene efectuada una apendicetomía de igual modo ante un posible cuadro "epático y un antecedente de cirugía de colecistectomía. (or lo dic"o anteriormente deben establecerse los antecedentes del paciente 6positivos7 que se crean necesarios y que modi#quen la conducta diagnóstica pero en ciertas oportunidades se podrá redactar
tambi2n si no están presentes 6antecedentes negativos7. /omo el caso de un paciente que mani#esta una 'lcera en miembro inferior y re#ere <; ser diab2tico ya que cambiaría la conducta diagnóstica o un cuadro respiratorio y el mismo no posee "ábito tabáquico. Además es de utilidad preguntar al paciente otros síntomas relacionados con la enfermedad actual en el ejemplo anterior si se sospec"a un cuadro digestivo se puede indagar por signos y síntomas que el paciente no "aya reparado y que pueden estar relacionados con el aparato digestivo por ejemplo: disfagia odinofagia diarrea constipación etc. siendo estos negativos se especi#can dando más información para el diagnóstico diferencial. (ara la redacción de la "istoria clínica es necesario un nivel de conocimientos del lenguaje medico así como de sinónimos con el #n de evitar la repetición innecesaria de objetos o ideas. (ara uni#car el lenguaje se pueden utili!ar como ayuda memoria para el estudiante algo similar a una plantilla como es la siguiente: *(aciente 6sexo7 de 6edad7 a=os que 6concurre a la consulta&es traído a la consulta&es derivado del servicio de&ingresa a la sala de guardia7 por 6un cuadro&por presentar un cuadro&re#riendo7 etc. Aquí "ay algunos ejemplos de encabe!ados de enfermedad actual: >*(aciente masculino de 9- a=os de edad que concurre a la consulta por un cuadro caracteri!ado por disnea de 6...7* >*(aciente femenino de 58 a=os de edad que es traída al servicio de guardia del ?ospital /entenario por un cuadro caracteri!ado por p2rdida de conocimiento abrupta de dos "oras 6...7* >*(aciente femenino de @- a=os de edad derivado del servicio de /ardiología del ?ospital /entenario por postoperatorio de angioplastia cardíaca 6...7* >*(aciente masculino de B a=os de edad que concurre a la consulta por preoperatorio de cirugía programada de vesícula biliar 6...7* Existen diferentes conectores para relacionar párrafos signos y síntomas entre sí como por ejemplo: *6...7 El paciente re#ere 6...7* *6...7 El paciente mani#esta 6...7* *6...7 El paciente agrega 6...7* *6...7 1e agrega al cuadro 6...7* *6...7 Agregado al cuadro 6...7*.
http://www.semiologiaclinica.com/index.php/bibliotecavirtual/historia-clinica/83-redaccion-de-historia-clinica
Enfermedad actual o anamnesis próxima. Esta es la parte más fundamental de la historia clínica . Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.
1e deben se=alar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que 2l o la paciente "a presentado cómo "an evolucionado en el tiempo y en la práctica qu2 "a ocurrido. El relato es como un cuento en el que se van narrando los "ec"os ocurridos. Es un documento "istórico de lo que al paciente le ocurrió en los días semanas o meses precedentes. Cnteresa que todo esto se exponga en un lenguaje directo bien "ilvanado fácil de entender #el a lo que realmente ocurrió y en lo posible breve. /uando se trata de varios problemas no necesariamente relacionados entre sí conviene relatarlos en párrafos diferentes. 1i se comien!a a contar sobre un síntoma en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comen!ó cómo se presenta con qu2 varía con qu2 otras manifestaciones se asocia. (or ejemplo en una persona que llega con una "emorragia digestiva: *El paciente presentó una deposición negra de consistencia pastosa de olor muy penetrante la noc"e anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. 1e fue sintiendo muy d2bil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie se mareaba*.
Dna mujer que llega con una pielonefritis aguda: *La paciente comen!ó tres días antes con dolor al orinar y "a estado desde entonces orinando muy seguido y en peque=as cantidades. La orina "a sido de mal olor y algo turbia. Dn día despu2s de los primeros síntomas se agregó dolor en la fosa lumbar derec"a y #ebre. En vista que el cuadro no "a cedido decide consultar*. En este 'ltimo ejemplo se ve que se "abla de la *fosa lumbar derec"a* aunque lo más probable fue que la paciente mencionó que le dolía el *ri=ón* o simplemente indicó con su mano dónde le dolía. En este sentido el m2dico debe escribir en la cha clínica con un lenguaje más técnico.
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/on respecto al momento de consultar o de "ospitali!arse: *El paciente comen!ó tres días atrás con dolor abdominal y diarrea y ayer se agregó #ebre*. 1eg'n determinadas fec"as: *El 4 de abril junto con "acer un esfuer!o físico comen!ó con dolor en la región lumbar seis días despu2s el de mayo el dolor se irradia "acia la extremidad inferior derec"a por la cara posterior del muslo*. Fespecto a fec"as importantes: *%esde la 'ltima
3ás allá de la forma que se use lo importante es que al leer la #c"a quede claro qu2 ocurrió primero y qu2 vino despu2s. Aunque un enfermo "aya sido desordenado para relatar sus síntomas y primero "ubiera contado lo que le pasó los días anteriores y despu2s cómo estaba , meses antes para despu2s volver a los síntomas de una o dos semanas antes de consultar al escribir la #c"a clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la enfermedad. $ratando de expresar los problemas en forma completa y sabiendo el m2dico que en determinados síndromes o enfermedades se podrían
"aber presentado distintas manifestaciones tambi2n deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron presentes pero que se podrían "aber dado considerando el cuadro clínico. (or ejemplo: *La paciente siente desde 4 días atrás disuria dolorosa pero en ning'n momento "a presentado dolor en las fosas lumbares ni #ebre*. /onviene identi#car bien cuándo comenzó la enfermedad . 3uc"as veces es fácil determinar este momento 6por ejemplo: *?ace , días...* *?ace meses...*7. En otras ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se "an "ec"o presentes en forma solapada 6por ejemplo cuando un paciente "a bajado de peso7. A pesar de esta di#cultad "ay que efectuar una estimación. 1i se trata de la descompensación de una enfermedad antigua se menciona el comien!o de la enfermedad y se estima el comien!o de los síntomas propios de la descompensación. (or ejemplo: *(aciente de , a=os asmático desde los 8@ a=os que comien!a a presentar dos semanas antes de su consulta actual tos y di#cultad respiratoria 6disnea7*. En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 8@ a=os. 3ás adelante se verá que existe una sección llamada Antecedentes 3órbidos en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este paciente: cuándo comen!ó cómo "a evolucionado con qu2 se trata. Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente. Al "acer el relato de la enfermedad conviene no mencionar diagnósticos que se "ayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. 1i el mencionado diagnóstico es un error puede inGuir negativamente. Es mejor dejar al clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda. El 2nfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la información: que los datos sean ciertos y est2n completos. 1i a pesar de lo anterior se mencionan diagnósticos deben estar muy bien fundamentados 6por ejemplo cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso7. "ttp:&&escuela.med.puc.cl&paginas&/ursos&tercero&Cntegrado$ercero&Ap1e miologia&4H?ria/linica."tml
