Ensayo de La Historia Clinica

ENSAYO DE LA HISTORIA CLINICA. La Historia Clínica i, puede puede defnirse defnirse coo el docuent docuento o o instruent instruento o escrito escrito en el !ue consta en "ora et#dica, ordenada $ detallada, la narraci#n de todos los sucesos $ copro%aciones reali&adas por el e!uipo 'dico, durante la asistencia de un paciente, en un esta%leciiento p(%lico o pri)ado. Es el (nico docuento )*lido desde el punto de )ista clínico $ le+al, !ue ade*s de incorporar los datos clínicos !ue tienen relaci#n con la situaci#n actual del paciente incorpora los datos de sus antecedentes personales $ "ailiares, sus *%itos $ todo a!uello )inculado con su salud, lo !ue nos a$uda a enta%lar una relac relaci#n i#n *s *s person personal al con el pacien paciente te por!ue por!ue nos peri perite te conoc conocerl erlo o en di"erentes aspectos, a$uda a esta%lecer el dia+nostico $a !ue +racias a esto conoce conocere reos os el estado estado +enera +enerall de salud salud de nuest nuestro ross pacie paciente ntes, s, ta%i' ta%i'n n incl inclu$ u$e e el proc proces eso o e)ol e)olut uti) i)o, o, trat trata aie ient nto o $ recu recupe pera raci ci#n #n del del paci pacien ente te -docuentos, radio+ra"ías, e*enes de la%oratorio, procediiento, o/a de e)aluaci#n0. La Historia Historia Clínica Clínica de%e contener toda la in"oraci# in"oraci#n n en "ora secu secuen enci cial al del del acon aconte tece cerr en el paci pacien ente te11 ser ser el fe fell re2e re2e/o /o de los los paso pasoss cronol#+icos cronol#+icos se+uidos $ de todos los actos de los pro"esionales pro"esionales $ auiliares, con sus fras $ aclaraciones, así coo, los trataientos !ue se u%ieran aplicado $ el pro"esional !ue los u%iera indicado, de%iendo contener coo ínio $ con car*cter enunciati)o $ no liitati)o los si+uientes ítes3 Datos personales del paciente, paciente, 4eca de in+reso in+reso $ e+reso, e+reso, Antecedentes Antecedentes eredo5"a eredo5"aili iliares, ares, Estado del paciente a su in+reso, 6oti)o de consulta o in+reso, Antecedentes de la en"er en"ereda edad d actual actual,, Estado Estado de su en"er en"ered edad ad actua actual, l, Eae Eaen n "ísic "ísico, o, +eneral $ específco, E*enes copleentarios solicitados $ sus respecti)os resu result ltad ados, os, Dia+ Dia+n# n#st stic icos os pres presun unti ti)o )o7s 7s $ di"e di"ere renc ncia ial7 l7es, es, 8lan 8lan tera terap' p'ut utic ico, o, E)oluci#n diaria u oraria se+(n la +ra)edad del cuadro, Alta o E+reso $ recoendaciones, recoendaciones, Epicrisis -istoria clínica electr#nica0. La fca clínica 9in'sica, est* constituida por eleentos %*sicos tales coo1 no% no%re re $ apel apelli lido do,, edad edad,, "ec "eca a de lesi lesi#n #n,, acti acti)i )ida dad d pers person onal al,, all alla& a&+o +oss su%/eti)os -istoria0, alla&+os o%/eti)os -inspecci#n, palpaci#n, o)ilidad $ prue%as especiales0, e)aluaci#n -ipresi#n +eneral0, plan -trataiento0, notas adicio adicional nales, es, e)alua e)aluado do por, por, notas notas de, "eca "eca.. Ha$ "actor "actores es prior priordia diales les !ue in2u in2uir iría ían n en la sele selecc cci# i#n n de las las prue prue%a %ass espe especi cial ales es tale taless coo coo estu estudi dios os cop cople lee ent ntar ario ioss -ia -ia+e +eno nolo lo+i +ia, a, e* e*en enes es de la%o la%ora rato tori rio, o, e* e*en enes es "uncionales0, )alori&aci#n del paciente, e)aluaci#n "uncional, e*enes "ísicos, lo !ue "acilita al 9inesi#lo+o a e)aluar para indicar el estado del paciente $ pode poderr lle+ lle+ar ar al dia+ dia+no nost stic ico o !uin !uin's 'sic ico o para para dete deter rin inar ar una una e)al e)alua uaci ci#n #n $ trataiento di"erencial de la dis"unci#n. La istoria clínica de%e ser3 CO68LETA1 ORDENADA1 INTELI:I;LE o LE:I;LE $ CO68 CO68RE RENS NSI; I;LE LE11 RES8 RES8ET ET1 A>1 O;LI O;LI:A :ATO TOR RIEDA EDAD $ CONS ONSER=ACI?N CI?N11 ;
Comparación de modelos de atención biomédico y modelo post-moderno. ii

(Mc

Whinney);

modelo

 6odelo %io'dico1 odelo inicial !ue otor+a la %ase de la estructuraci#n $ la or+ani&aci#n a la salud, a tra)'s de un 'todo clínico5eperiental, centr*ndose en el a+ente causal de la en"eredad, el cual considera !ue la ente $ la parte "ísica son eleentos di"erentes $ totalente aislados uno del otro1 este odelo anifesta !ue la en"eredad se produce por "actores "ísicos $ !uíicos, aislados copletaente de la parte etal. En este odelo se )e al cuerpo uano coo un aparato $ se )e la en"eredad coo un da@o en el aparato, el 'dico trata de arre+lar el da@o en el cuerpo uano. El 'dico cura todo a!uello !ue puede )er, reconocer dia+nosticar $ clasifcar. En este odelo se trata de curar en"eredades no pacientes con en"eredades. 8ero necesitaos la incorporaci#n del otro odelo post5oderno, para centrarse en el paciente no solo en la en"eredad, $a !ue la en"eredad de%e ser )ista de una "ora +lo%al en la !ue puede estar iplicada la parte "ísica, $ la es"era psicosocial del indi)iduo -cultura, reli+i#n, *%itos, a%iente0. 8or todo esto es !ue el odelo post5oderno, es necesario incorporarlo $a !ue no solo a$uda a erradicar la en"eredad sino !ue ta%i'n a$uda a la prooci#n $ pre)enci#n de la salud, el odelo post5oderno no se liitaría específcaente a la parte patol#+ica -%acteria0, sino !ue $a se tienen en cuenta, el a%iente en !ue )i)e el indi)iduo, las costu%res, los *%itos alienticios $ la i+iene del paciente.

i

ttp377.s.+%a.+o).ar7ssps7Residencias7%i%lio7pd"BO%stetricia7HistoriaClinicaBIportanciaLe+al. pd" e)aluaci#n 9in'sica istoria clínica, presentaci#n poer point de pro"esora enn$ Día&. ii

 Ideas de de%ate reali&ado en clases de TT pro"esora enn$ Día&.