Form A MPP

REKAM MEDIS RAWAT INAP

EVALUASI AWAL MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

Nama No RM

:

Tgl Lahir/Umur Jenis Kelamin  No Register Tgl Masuk  Nama DPJP  Nama PPJP

: : : : : :

RMI. 00302A SEPTEMBER 2018

:

Ruang : Kelas :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

FORM - A Beri Tanda centang ( ) A. Asesmen untuk Manajemen Pelayanan Pasien Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan-kemampuan, kekuatan-kemampuan, kemandirian Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah Riwayat kesehatan: riwayat kesehatan dahulu,riwayat kesehatan sekarang Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah Perilaku psiko-sosio-kultural psiko-sosio-kultural Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah Kesehatan mental Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan kemampuan merawat dari pemberi asuhan Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah Finansial Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah Status asuransi Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah Riwayat penggunaan obat, alternative Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah Riwayat trauma, kekerasan Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah Pemahaman tentang kesehatan (health literacy) Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan utk menerima perubahan Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah Aspek legal Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah B. Identifikasi Masalah dan Kesempatan Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma yang digunakan Over/under utilization pelayanan dengan dasar panduan, norma yang digunakan Ketidak patuhan pasien Edukasi atau pemahamannya pemahamannya yang belum memadai tentang proses penyakit, kondisi terkini, daftar obat Kurangnya dukungan keluarga Penurunan determinasi pasien (ketika tingkat keparahan / komplikasi meningkat) meningkat) Kendala keuangan ketika keparahan / komplikasi meningkat Pemulangan Pemulangan / rujukan yg belum memenuhi kriteria, atau sebaliknya pemulangan / rujukan yang ditunda Lain-lain………………… Lain-lain………………… C. Perencanaan Manajemen Pasien Lakukan Validasi rencana asuhan konsisten dgn panduan, norma yang digunakan Lakukan kolaborasi ,komunikasi dengan PPA dalam akses ke pelayanan, asuhan dengan biaya efektif, mutu asuhan Tentukan/rencanakan Tentukan/rencanakan pemberian informasi kepada pasien –  pasien  –  keluarga  keluarga untuk pengambilan pengambilan keputusan. Tentukan/rencanakan Tentukan/rencanakan partisipasi pasien –  pasien –  keluarga   keluarga dalam asuhan, termasuk persetujuan perubahan rencana Siapkan fasilitasi mengatasi masalah dan konflik Perhatikan harapan pembayar, frekuensi komunikasi r eevaluasi eevaluasi perkembangan perkembangan pasien Lain-lain………………… Lain-lain…………………

Tanggal, ………….., Jam…... Jam…... Tanda Tangan dan Nama MPP

(

)