HEMOFILIA #HRISTINE NATHALIA LOUPATT$ %061&101& PEM'IM'ING(
)R* )$ANI KUSUMO+AR)HANI, SP*A
KEPANITERAAN KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN KESEHATAN ANAK ANA K UNIVERSITAS TARUMANAGARA Periode 22 Februari Februari 2016 – 0 A!ri" 2016
Pendahuluan •
Hemoflia: Penyakit gangguan pembekuan darah bawaan yang pertama dikenal dan sudah banyak diketahui sejak tahun 1911, sebagai akibat gangguan pembekuan darah bawaan laki-laki yang diturunkan seorang wanita sehat, (1) sehingga lebih banyak terjadi pada pria, sedangkan wanita umumnya hanya pembawa siat (carrier ) atau dapat menjadi penderita hemoflia jika memperoleh kromosom ! dari ayah hemoflia dan ibu carrier.
Pendahuluan •
Hemoflia: Penyakit gangguan pembekuan darah bawaan yang pertama dikenal dan sudah banyak diketahui sejak tahun 1911, sebagai akibat gangguan pembekuan darah bawaan laki-laki yang diturunkan seorang wanita sehat, (1) sehingga lebih banyak terjadi pada pria, sedangkan wanita umumnya hanya pembawa siat (carrier ) atau dapat menjadi penderita hemoflia jika memperoleh kromosom ! dari ayah hemoflia dan ibu carrier.
•
"alam perkembangan ilmu pengetahuan selanjutnya, selain hemoflia # yang disebabkan kekurangan $%&&& atau aktor anti hemoflia, pada tahun 19' ditemukan hemoflia yang disebabkan $&! atau aktor Christmas dan pada tahun 19'* ditemukan hemoflia + yang disebabkan kekurangan aktor !& (1)
"efnisi •
•
•
•
•
elainan genetik pada darah yang disebabkan adanya kekurangan aktor pembekuan darah Hemoflia # timbul jika ada kelainan pada gen yang menyebabkan kurangnya aktor pembekuan %&&& ($%&&&) Hemoflia disebabkan kurangnya aktor pembekuan &! ($&!) Hemoflia + disebabkan kurangnya $aktor !& dalam darah dan biasanya gejalanya ringan Hemoflia # dan tidak dapat dibedakan se.ara klinis karena mempunyai tampilan yang mirip dan pola pewarisan gen yang serupa (*)
/pidemiologi •
•
"i dunia, insidensi hemoflia # berkisar antara 1 kasus0' laki-laki, dan diperkirakan 10* di antaranya tidak mempunyai riwayat keluarga dengan hemoflia Hemoflia berkisar antara 1 kasus0' laki-laki, merupakan 2 dari seluruh kasus hemoflia (3) 4edangkan untuk hemoflia + pre5alensi tertinggi diderita orang-orang #shkena6i 7ews (di &srael, diperkirakan sekitar 8)
•
•
Hemoflia tidak mengenal ras, perbedaan warna kulit atau suku bangsa Hemoflia paling banyak diderita hanya pada pria anita akan benar-benar mengalami hemoflia jika ayahnya adalah seorang hemoflia dan ibunya adalah pembawa siat ( carrier ) ;engutip etua Himpunan ;asyarakat Hemoflia &ndonesia (H;H&), prediksi jumlah penderita hemoflia di &ndonesia sudah menembus ribu orang #ngka kejadian hemoflia di negara-negara berkembang memiliki rasio 1:1 (data tahun 1)(<)
/tiologi •
Hemoflia diturunkan melalui kromosom ! se.ara resesi arena itu, hemoflia umumnya diderita oleh anak laki-laki arena deeknya terdapat pada kromosom !, maka biasanya perempuan hanya merupakan pembawa siat (carrier), sedangkan laki-laki sebagai penderita(8)
Hemoflia diturunkan oleh ibu sebagai pembawa siat yang mempunyai 1 kromosom ! normal dan 1 kromosom ! hemoflia
7ika ayah menderita hemoflia tetapi sang ibu tidak punya gen itu, maka anak lakilaki mereka tidak akan menderita hemoflia, tetapi anak perempuan akan memiliki gen itu
anita akan benarbenar mengalami hemoflia jika ayahnya adalah seorang hemoflia dan ibunya adalah pembawa siat (.arrier) Hal ini sangat jarang terjadi
Patofsiologi •
;ekanisme pembekuan normal pada dasarnya dibagi * jalur yaitu : (1) •
•
•
7alur intrinsik, dimulai dari akti5asi $ !&& sampai terbentuk $ ! akti 7alur ekstrinsik, dimulai dari akti5asi $ %&& sampai terbentuk $ ! akti 7alur bersama (common pathway ), dimulai dari akti5asi $ ! sampai terbentuknya fbrin yang stabil
$aktor-aktor Pembekuan "arah
lasifkasi ergantung pada jenis aktor pembekuan yang terganggu dan kadar0jumlahnya dalam tubuh (,3,') 'erda-ar.a/ e/i- a.or !e3be.ua/ 4a/5 3e/5a"a3i .e"ai/a/ Hemoflia #: elainan yang disebabkan oleh kekurangan aktor %&&& ( anti-hemophilic factor ) Hemoflia : elainan yang disebabkan oleh kekurangan aktor &! ( Christmas factor ) Hemoflia +: ;erupakan penyakit perdarahan akibat kekurangan aktor !& •
•
•
•
'erda-ar.a/ !e3be.ua/ A.iia- F VIII8I9 :;< Fre.ue/-i .a-u-
.adar
aau
a.iia-
a.or
'ERAT
SE)ANG
RINGAN
>,1
,1-,'
?,'
' @ <
1
*-3
•
He3o="ia A
<
1'
1'
•
He3o="ia '
'
*
4pontan
Arauma
Pe/4ebab !erdara>a/
minor, Arauma mayor, operasi
kadang spontan Fre.ue/-i !erdara>a/
-3 kali per bulan
3-B kali pertahun
7arang terjadi
Gejala Neonatus
Sering PCB, Kejadian ICH
Sering PCB, jarang ICB
Tak pernah PCB, jarang sekali ICB
Pe/dara>a/ oo8-e/di
Aanpa trauma
Arauma ringan
Arauma kuat
Pe/dara>a/ SSP
Cisiko tinggi
Cisiko sedang
7arang
Pe/dara>a/ !o- o!era-i
4ering dan atal
utuh bebat
Pada operasi besar
"apat terjadi
adang terjadi
Pe/dara>a/ ?abu 5i5i<
ora"
:rau3a, 4ering terjadi
"iagnosis "iperlukan pemeriksaan riwayat keluarga, analisis aktor pembekuan tersebut, dan analisis "D# ;eskipun perempuan karier (sehingga biasanya tidak menunjukkan gejala0asimptomatik), tetapi pada perempuan dengan kekurangan aktor tersebut yang sangat parah dapat juga menunjukkan gejala (simptomatik)(B)
#namnesis •
4e.ara klinis, gejala hemoflia # dan sulit dibedakan, ke.uali dengan pemeriksaan laboratorium khusus () #namnesis dilakukan dengan menanyakan keluhan utama (perdarahan), riwayat keluarga, dan kondisi khusus (bayi)
#namnesis Perdarahan •
•
Perdarahan yang umum dijumpai pada penderita hemoflia adalah hematoma, dapat berupa kebiruan pada berbagai tubuh, dan hemarthrosis atau perdarahan yang sukar berhenti Aanda-tanda hemophilia # dan hampir sama (1<), yaitu: •
•
•
•
;emar yang besar Perdarahan pada otot dan sendi Pemanjangan waktu pendarahan setelah eksisi gigi atau post-operasi Perdarahan yang berkepanjangan setelah ke.elakaan, khususnya setelah luka kepala
#namnesis Ciwayat eluarga dan ondisi husus (ayi) •
•
;en.ari tahu apakah ada riwayat hemoflia pada saudara laki-laki atau saudara laki-laki ibu 4eorang ibu diduga sebagai .arier obligat jika mempunyai satu anak laki laki atau lebih dari satu saudara laki-laki penderita hemophilia (3,18) 4eorang bayi harus di.urigai menderita hemoflia jika ditemukan bengkak atau hematoma pada saaat bayi mulai merangkak atau berjalan Pada anak yang lebih besar dapat timbul hemartrosis di sendi lutut, siku, atau pergelangan tangan (3)
Eejala linis Aanda dan gejala tersebut di antaranya adalah (19) •
•
•
•
•
•
Fmum: elemahan dan Grthostasis ;uskuloskeletal (sendi): esemutan, retak, rasa hangat, nyeri, kekakuan, kengganan untuk menggerakkan sendi 4istem sara pusat (44P): Dyeri kepala, leher kaku, muntah, lesu, mudah marah, sindrom sumsum tulang belakang Eastrointestinal (E&): hematoske6ia, nyeri perut
Hematemesis,
melena,
Eenitourinarius: Hematuria, kolik ginjal, perdarahan pas.a-sunat ain-lain:
/pistaksis,
perdarahan
mukosa
mulut,
Pemeriksaan $isik #danya perdarahan yang dapat berupa : Hematom di kepala atau tungkai atas0bawah Hemarthrosis 4ering dijumpai perdarahan interstitial yang akan menyebabkan atrof dari otot, pergerakan terganggu dan terjadi kontraktur sendi 4endi yang sering terkena adalah siku, lutut, pergelangan kaki, paha dan sendi bahu •
•
•
Pemeriksaan aboratorium •
•
•
•
•
•
•
"erajat berat ringannya hemoflia didasarkan pada konsentrasi $%&&& atau $&! di dalam plasma "efsiensi protein pada hemoflia # dan hemoflia menyebabkan terjadinya abnormalitas dari whole blood clotting times , prothrombin time (PA), dan aktiftas partial thromboplastin times (aPAA) 4edangkan pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk mengetahui adanya hemoflia + antara lain : ++ adar aktor !& Pengukuran aktor %&&&, von Willebrand a.tor Prothrombin time (PA), aPAA, dan thrombin time (AA) : aPAA memanjang jika terjadi defsiensi aktor !&, dimana PA dan AA normal
Pemeriksaan Pen.itraan •
•
•
•
$oto rontgen Hipertropi sino5ial, deposit hemosiderin, fbrosis, dan kerusakan kartilago yang progresi dengan terbentuknya bone cyst
F4E "igunakan untuk e5aluasi sendi Damun teknik ini tidak didapat digunakan untuk e5aluasi tulang atau kartilago
;C& /5aluasi kartilago, sino5ial dan hubungan antara sendi
4edangkan untuk hemoflia +, tidak satupun pemeriksaan pen.itraan yang diperlukan untuk konfrmasi diagnosis defsiensi aktor !& Damun demikian, pemeriksaan radiologis dapat dilakukan untuk menge5aluasi perdarahan saat dilakukan tindakan terapi terhadap perdarahan
riteria "iagnosis •
•
•
•
e.enderungan untuk terjadi perdarahan yang sukar berhenti setelah suatu tindakan atau timbulnya kebiruan atau hematoma setelah trauma ringan atau terjadinya hemaarthrosis Ciwayat keluarga Hemoflia (# dan ) diturunkan se.ara sex (X)-lined recessive dan gen untuk aktor %&&& dan &! terletak pada ujung lengan panjang (I) kromosom ! Gleh karena itu perempuan biasanya sebagai pembawa siat sedangkan laki-laki sebagai penderita ;asa pembekuan memanjang ;asa protrombin normal, masa tromboplastin parsial memanjang ;asa
pembekuan
tromboplastin( thromboplastin
Aatalaksana •
•
Pasien die5aluasi melalui berbagai disiplin ilmu, biasanya terdiri dari hematologist, orthopedist, physical therapist, hepatologist, infection disease specialist, psychologist, and genetics co!nsellor. Pada dasarnya, pengobatan hemoflia ialah mengganti atau menambah aktor antihemoflia yang kurang Damun, langkah pertama yang harus diambil apabila mengalami perdarahan akut adalah :
@ R Re- aau i-ira>a.a/ a/55oa ubu> di3a/a ada "u.a* 'i"a .a.i 4a/5 3e/5a"a3i !erdara>a/, 5u/a.a/ a"a 'a/u -e!eri o/5.a* @ I &.e atau kompreslah bagian tubuh yang terluka dan daerah sekitarnya
dengan es atau bahan lain yang lembut J beku0dingin @ # +ompress atau tekan dan ikat, sehingga bagian tubuh yang mengalami
perdarahan tidak dapat bergerak (immobilisasi) Eunakan perban elastis namun perlu di ingat, jangan tekan J ikat terlalu keras @E
/le5ation atau letakkan bagian tubuh tersebut dalam posisi lebih tinggi dari posisi dada dan letakkan diatas benda yang lembut seperti bantal
•
•
•
•
emudian, dalam dua jam, diberikan pengobatan komprehensi dengan memberikan aktor pembekuan yang kurang atau terapi pengganti (aktor %&&& atau &!) 1 Aransusi konsentrat aktor %&&& dengan dosis '' da"a3 .5 ar5e a.or 4a/5 dii/5i/.a/ da"a3 IU 8 d" 0*& aktu paruh konsentrat aktor %&&& adalah 8 @ 1 jam 1 5ial mengandung konsentrat aktor %&&& sebanyak '-* &F Aransusi aktor &! dengan dosis '' da"a3 K5 ar5e a.or 4a/5 dii/5i/.a/ da"a3 IU8d" aktu paruh konsentrat aktor &! adalah 18-3 jam 1 5ial mengandung konsentrat ' &F Perdarahan akan berhenti bila pemberian aktor
•
•
•
•
•
Pengobatan kriopresipitat pada penderita hemophilia disesuaikan berat ringannya perdarahan Pada perdarahan ringan bila kadar $ %&&& men.apai * sudah .ukup untuk menghentikan perdarahan omponen utama krioprisipitat adalah aktor %&&& atau anti hemophyli. globulin Penggunaannya ialah untuk menghentikan perdarahan karena berkurangnya #HE di dalam darah penderita hemofli # $aktor %&&& atau #HE ini tidak bersiat Kgeneti. marker antigenL seperti granulosit, trombosit atau eritrosit Pemberian yang berulang-ulang dapat menimbulkan pembentukan antibodi yang bersiat KinhibitorL terhadap aktor %&&& karena itu pemberiannya tidak dianjurkan sampai dosis maksimal
Tabel 5: Pemberian factor VIII dan IX berdasarkan berat ringannya perdarahan
7enis perdarahan
adar
aktor
yang "osis $ %&&& (u0kgbb)
"osis $ &! (u0kgbb)
diinginkan () Cingan
*
"iberikan 1' u0kg "osis awal * u0kg tiap 1 jam selama -3 seterusnya 1 u0kg hari
tiap 1 @3 jam selama -3 hari
4edang
'
"osis awal * u0kg "osis awal B u0kg dilanjutkan u0kg selama
1-1' seterusnya 1 u0kg
tiap
8
1-,
jam tiap 1 jam hari,
seterusnya dosis yang sama tiap 1 jam
erat
1
"osis u0kg
awal
3-' "osis awal B u0kg
diteruskan diteruskan sesuai dosis
sesuai dosis sedang
sedang
Tabel 6: Hubungan faktor VIII dan gejala pada perdarahan pada hemofilia
adar aktor %&&&
4imptom
>1
Perdarahan spontan sendi dan otot
1-'
Perdarahan hebat setelah luka ke.il
'-'
Perdarahan hebat setelah operasi
'-*
+enderung perdarahan setelah luka atau
()
operasi
Tabel : Hubungan faktor VIII dan lesi pada perdarahan pada hemofilia
esi
adar normal)
aktor
%&&&
(
"osis aktor %&&& (unit0kg )
Hemarthrosis ringan, hematoma
1' @
1-1'
-3
1'-
8-1
3-'
Hemarthrosis berat dan hematoma otot di daerahdaerah penting Gperasi besar
Gbat-obat yang diperlukan pada penderita hemoflia : 1,*,3,,B
""#%P "osis ,-,' ug0kg Gbat ini dilarutkan dalam * .. garam fsiologis dan diinus selama 1'- menit /#+# dan AraneMami. #.id /psilon #mino +aproid #.id (/#+#) dan asam traneksamik (AraneMami. #.id) "osis '-1 mg0kg intra5ena atau peroral, segera sebelum tindakan dimulai, kemudian diulang * jam berikutnya, dan seterusnya tiap B jam selama 1 minggu berikutnya memberikan hasil yang baik •
•
ortikosteroid Pada sino5itis akut yang terjadi sesudah serangan akut hemarthrosis pemberian kortikosteroid sangat berguna ortikosteroid juga diberikan bila timbul anti koagulan atau reaksi anaflaksis sesudah pemberian kriopresipitat #nalgetik ila terjadi suatu rasa sakit yang hebat pada sendi, atau rasa sakit sebab lainnya, obat analgetik dapat diberikan 4ebaiknya aspirin harus dihindarkan, begitu pula obat analgetik lainnya yang mengganggu agregasi trombosit •
•
•
•
•
•
Pengobatan utama pada penderita hemoflia + terutama dengan pemberian produk plasma ($$P) $$P dapat digunakan jika tidak didapatkan konsentrat aktor !& "osis pemberian untuk loading dose adalah 1'- m0kg &%, selanjutnya diberikan *-B m0kg 4elama pemberian harus selalu dimonitor o5erload .airan terutama pada anak-anak ke.ilN adanya reaksi alergiN premedikasi yang diberikan adalah a.etaminophen dan anti histamin (seperti diphenhydramine) untuk mengurangi reaksi alergi 1
Prognosis •
•
•
Pemberian proflaktik anti hemofli aktor lebih awal dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas penderita hemoflia # dan #ngka bertahan hidup penderita dapat men.apai 11 tahun atau kurang tergantung dari beratnya penyakit dan pengobatan yang diberikan Prognosis penderita hemoflia + dengan defsiensi parsial .ukup baik apalagi jika tidak didapatkan maniestasi perdarahan 7ika terjadi perdarahan masi maka diagnosisnya menjadi jelek 1
omplikasi •
•
Perdarahan intra.ranial Eangguan tumbuh kembang
/5aluasi dan Pemantauan •
/5aluasi dilakukan setiap B-1 bulan untuk semua pasien hemophilia, antara lain: •
•
•
4tatus mus.uloskeletal Aransusion-related ine.tion (terutama pasien yang mendapat kriopresipitat atau $$P) esehatan gigi dan mulut
Pen.egahan dan /dukasi •
Hemoflia tidak dapat di.egah Damun ada beberapa hal sebagai tindakan pre5enti yaitu pen.egahan terjadinya perdarahan akibat trauma disamping pen.egahan terhadap terjadinya trauma sendiri
•
alau seseorang mengidap hemoflia maka beberapa hal yang harus diperhatikan : •
•
•
•
Pen.egahan terhadap penggunakan aspirin dan nonsteroidal anti-inOammatory drugs (D4#&"s) %aksinasi tetap dilakukan pada semua orang termasuk pada bayi, terutama untuk 5aksin hepatitis Aindakan sirkumsisi tidak boleh dilakukan terhadap anak laki-laki
"isamping itu jika diketahui adanya riwayat hemofli dalam keluarga maka selama masa kehamilan harus diperiksa kemungkinan adanya deek genetik pada ibu hamil untuk mengetahui adanya .arrier pada ibu eberapa tindakan yang dapat dilakukan antara lain amniocentesis dan chorionic vill!s sampling (C"#) , dengan pemeriksaan ini dapat diketahui adanya deek genetik pada etus yang menyebabkan terjadinya hemoflia
7ika ibu tetap menginginkan melanjutkan kehamilannya maka harus diberikan penjelasan mengenai keadaan bayinya dan tindakan persalinan yang akan dilakukan: •
•
•
•
•
•
Hindari trauma Hindari mengkonsumsi obat-obatan yang mempengaruhi kerja trombosit yang berungsi membentuk sumbatan pada pembuluh darah, seperti asam salisilat, obat anti radang jenis nonsteroid, ataupun pengen.er darah seperti heparin 7aga berat badan tubuh anak agar tetap ideal dengan mengkonsumsi makanan dan minuman yang menyehatkan Pasalnya, berat badan berlebih dapat mengakibatkan perdarahan pada sendi-sendi di bagian kaki Cawat gusi dan gigi anak dengan baik serta lakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan gusi se.ara rutin 4ebab sedikit masalah pada gigi dan gusi bisa mengakibatkan perdarahan enakan tanda khusus seperti gelang atau kalung yang menandakan bahwa ia menderita hemoflia Hal ini penting dilakukan agar ketika terjadi ke.elakaan atau kondisi darurat lainnya, personel medis dapat menentukan pertolongan khusus
"atar Pustaka Aambunan , idjanarko # elainan hemostasis bawaan )a"a3 : 4soeparman dkk (eds) I"3u Pe/4a.i )a"a3 Bi"id II alai Penerbit $F& 7akarta, 199 : 3'-9 &katan "okter #nak &ndonesia, uku #jar Hematologi-Gnkologi 7akarta:adan Penerbit &"#&N 1 h1<3-1<< dr #rie ulianto 1 enali Hemoflia 4ejak "iniQ #5ailable rom: FC: http:00wwwtanyadokteranda.om0artikel010*0kenali-hemoflia-sejak-dini #..essed: * ;aret 1B 4udoyo #, 4etiyohadi , #lwi &, 4imadibrata ;, 4etiati 4, uku #jar $lm! Penyait %alam 7akarta:Pusat Penerbitan &lmu Penyakit "alamN 9 h1*<-1*1 D&H 1* What is &emophilia'. Dational &nstitue o Health, F4 "epartment o Health and Human 4er5i.es "iakses tanggal ;aret 1B /l6inga H4 He3o!>i"ia &n : +hristopher A +oughlin (ed) Hematology &ttpwww.&emophilia.&tml. uilding a amily o support #5ailable rom: http:00wwwpusdatinkemkesgoid0pdphpRidS1'31 "iakses tanggal ;aret 1B dr #rie ulianto 1 enali Hemoflia 4ejak "iniQ #5ailable rom: FC: http:00wwwtanyadokteranda.om0artikel010*0kenali-hemoflia-sejak-dini #..essed: * ;aret 1B
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
/lstrom C He3o!>i"ia ' Fni5ersity o Pennsyl5aina ;edi.al +enter, Phiiladelphia, P# Ce5iew pro5ided by %eri;ed Health.are Detwork &ttpwww.*%*+.Com.$nc ;athew P * He3o!>i"ia # ;ontoya Hemophilia +enter "epartment o Pediatri.s, Fni5ersity o Dew ;eMi.o +opyright , e;edi.ine.om, &n. &ttpwww. e+edicine.com.html 4uega,,dkk B #eorang Penderita &emolia dengan Pendarahan +asif "alam http:00ejournalunuda.id0abstrak0seorangpender itahemofliaringandenganperdarahanma si(drrenny)pd "iakses pada tanggal 18 ;aret 1B ur B ;engenali Eejala Hemoflia #5ailable rom: FC: http:00wwwlitbangdepkesgoid0aktual0kliping0hemoflia 39Bhtm #..essed: * ;aret 1B 4etiabudy C )ia5/o-i- >e3o="ia -e?ara "aboraori. agian Patologi linik $F&-C4+; 7akarta "iba.akan pada 4imposium "iagnosis dan Penatalaksanaan Hemoflia $F& 7akarta,
•
•
•
•
•
•
•
Dational Hemophilia $oundation ypes of leeding %isorder. "iakses tanggal ;aret 1B http:00wwwhemophiliaorg0DH$eb0;ainPgs0;ainDH$aspM RmenuidS1<9J.ontentidS3'JrptnameSbleeding ? 4.hulman, sam 1 +ild &emophilia /evised 0dition. orld $ederation o Hemophilia &emophilia. he Fni5ersity o +hi.ago diakses tanggal ;aret 1B https:00ped.lerkbsdu.hi.agoedu0page0hemophilia- orld $ederation o Hemophilia 1 What is &emophilia'. diakses tanggal ;aret 1B http:00wwwwhorg0en0pageaspMRpidSB3B Pedoman Pelayanan ;edik &"#& 9 Dika #stika 1 Hemoflia #5ailable rom: FC: http:00gangguankesehatananakblogspot.om01010hemofli ahtml #..essed: * ;aret 1B #galiotis "P He3o!>i"ia, oerieC "epartment o ;edi.ine, "i5ision o Hematology0;edi.al Gn.ology Fni5ersity o $lorida Health 4.ien.e +enter at 7a.kson5ille +opyright , e;edi.ine.om, &n. &ttpwww. e+edicine.com.html
•
•
•
•
•
•
•
ambang Permono, &"E Fgrasena, ;ia Catwita # B Hemoflia #5ailable rom: FC: http:00wwwpediatrik.om0isi*phpRpageShtmlJhkategoriSpdtJdirektoriSpdtJfl epdSJpdSJhtmlS<11-owmI3htm #..essed: * ;aret 1B 9 Hemoflia #5ailable rom: FC: http:00adulgoparfleswordpress.om09010hemofliapd #..essed: * ;aret 1B 4hapiro, #mi " A/ oerieC o >e3o!>i"ia &ttpwww.hemophilia.pdf.&tml rewer, #,dkk B Euidelines or "ental Areatment o Patients with &nherited leeding "isorders "alam http:00wwwwhorg00do.s0Publi.ations0"entalT+are0AGH-3T"entalTtreatmentpd "iakses pada tanggal 18 ;aret 1B ittle, 7,dkk 8 %ental +anagement of the +edically Compromi1ed Patient 2th 0d +anada : /lse5ier 4.ully, +,dkk 8 3ral Care 4or People With &emophilia 3r * &ereditary leeding endency 0disi 5ed!a +anada: orld $ederation G Hemophilia aren 7 ;ar.dante, Cobert ; liegman, Hal 7enson, Ci.hard / ehrman /ssentials o Pediatri.s Bth ed Delson 11
