LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Nama
: Tn. DT
Usia
: 59 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Kabupaten Lombok Barat
Suku
: Sasak
Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Pendidikan terakhir
: S1
Pekerjaan
: Tidak bekerja (pensiunan)
MRS
: 14 Mei 2013
Tanggal pemeriksaan
: 21 Mei 2013
B. SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS) Keluhan Utama : Tidak sadar Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit dibawa oleh keluarganya dalam keadaan tidak sadarkan diri 2 jam SMRS (pukul 02.00 tanggal 14 Mei 2013). Pasien mengalami penurunan kesadaran selama 1 hari saat berada di rumah sakit. Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien mengalami kejang sebanyak 1 kali di rumah. Kejang terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung selama ± 5 menit. Pasien juga mengalami kejang sebanyak 1 kali k ali saat berada di rumah sakit. Keluhan lemas (+), mual (-), muntah (-), demam (-). Setelah sadar, pasien mengeluh pusing berputar. Keluhan ini dirasakan memberat bila pasien tiba-tiba berdiri dari duduk dan berkurang saat pasien
beristirahat. Keluhan ini disertai dengan muntah sebanyak 1 kali, muntahan berisi makanan (+), darah (-). Selain itu, pasien jug mengeluh awalnya sering kencing terutama pada malam hari, yang pertama kali dirasakan sejak 5 tahun yang lalu. Dalam sehari pasien kencing lebih dari 10x dengan jumlah yang banyak, air kencing berwarna jernih tidak disertai darah maupun rasa nyeri. Keluhan sering kencing ini juga disertai pula dengan cepat haus. Namun sekarang keluhan tersebut tidak lagi dialami pasien. Pasien mengaku nafsu makan dulunya meningkat, namun dalam beberapa bulan terakhir nafsu makan pasien menurun. Pasien merasa berat badannya menurun sejak 1 tahun terakhir. Pasien mengeluhkan penglihatan dirasakan semakin lama semakin kabur. Keluhan ini dirasakan sejak 6 tahun yang lalu. Hal ini pertama kali dirasakan pada mata kanan terlebih dahulu, kemudian diikuti kekaburan pada mata kiri. Pasien merasa tetap kabur pada saat melihat dekat dan jauh. Pasien mengakui bahwa pandanganya terasa seperti melihat asap dan sering terasa silau terutama pada siang hari. Saat ini, mata kanan pasien sudah tidak dapat melihat sama sekali. Pandangan seperti melihat terowongan disangkal. Mata merah (-), kotoran mata (), mata terasa berpasir (-), nyeri (-). BAK pasien normal, dengan frekuensi kencing 3-5 x/hari, berwarna kuning jernih dengan volume ± ½ gelas belimbing tiap kali kencing, keluhan nyeri saat kencing (-), kencing darah (-), perasaan kencing tersendat-sendat (tertahan) disangkal pasien, nyeri pinggang (-). BAB (+) normal, frekuensi 1x/hari dengan konsistensi lembek, berwarna kuning, lendir (-), darah (-) dan nyeri saat BAB (-).
1
Riwayat Penyakit Dahulu
-
Riwayat keluhan serupa (-)
-
Pasien telah didiagnosis menderita kencing manis sejak 5 tahun yang lalu. Saat itu pasien memeriksakan diri karena keluhan luka yang sulit menyembuh. Saat dilakukan pemeriksaan penunjang, diketahui bahwa pasien menderita diabetes mellitus, dengan kadar gula darah yang meningkat. Namun pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk mengontrol gula darahnya.
-
Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, dan pasien mengkonsumsi captopril sejak 5 tahun yang lalu, yang hanya dikonsumsi saat tekanan darahnya terasa tinggi.
-
Paien mengeluh penglihatannya kabur sejak tahun 2007. Hal ini dirasakan pada kedua matanya. Pasien sempat memeriksakan diri ke dokter dan didiagnosis mengalami katarak pada kedua matanya. Saat ini, mata kanan pasien tidak bisa melihat sama sekali.
-
Riwayat asma (-), penyakit kuning, penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), keganasan (-), riwayat batuk lama (-), riwayat trauma (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
-
Riwayat keluhan serupa (-).
-
Riwayat DM (-), hipertensi (+), asma (-), penyakit kuning (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), keganasan (-), batuk lama (-).
Riwayat Pengobatan
-
Sejak pertama kali didiagnosis mengalami kencing manis, pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk mengontrol kadar gula darahnya dan hanya menggunakan obat-obatan tradisional.
-
Pasien mengkonsumsi captopril sejak 5 tahun yang lalu untuk mengontrol tekanan darahnya, yang hanya dikonsumsi saat tekanan darahnya terasa tinggi.
2
Riwayat Pribadi dan Sosial
-
Pasien mengaku jarang melakukan olahraga.
-
Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal.
-
Pasien tidak pernah mengatur pola makannya.
C. OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK Status General i s
-
Keadaan Umum : baik
-
Kesadaran
: compos mentis / GCS: E4V5M6
-
Kesan Sakit
: sedang
-
Status gizi
:
BB
: 70 kg
TB
: 168 cm
BMI
: 24,80 (normal)
-
Vital Signs: Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi
: 84 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu
: 36,9 ºC
Status L okali s
Kepala
-
Ekspresi wajah
: normal
-
Bentuk dan ukuran
: normal.
-
Rambut
: normal.
-
Edema
: (-)
-
Malar rash
: (-)
3
-
Parese N VII
: (-)
-
Hiperpigmentasi
: (-)
-
Nyeri tekan kepala
: (-)
-
Massa
: (-)
Mata
-
Simetris.
-
Alis
: normal.
-
Exopthalmus
: (-/-)
-
Ptosis
: (-/-)
-
Nystagmus
: (-/-)
-
Strabismus
: (-/-)
-
Visus
: LP (-) / (1/300)
-
Edema palpebra
: (-/-)
-
Konjungtiva
: anemis (-/-), hiperemia (-/-)
-
Sclera
: icterus (-/-), hiperemia (-/-), Pterygium (-/-)
-
Kornea
: normal
-
Pupil
: isokor, bulat, midriasis (-/-)
-
Lensa
: katarak matur (+)/katarak matur (+)
-
Pergerakan bola mata ke segala arah : sulit dievaluasi
-
Nyeri pada penekanan bola mata :(-/-)
4
Telinga
-
Bentuk
: normal simetris antara kiri dan kanan.
-
Lubang telinga
: normal, secret (-/-).
-
Nyeri tekan
: (-/-)
-
Peradangan pada telinga : (-)
-
Pendengaran
: normal
Hidung
-
Simetris, deviasi septum : (-/-)
-
Napas cuping hidung
: (-/-)
-
Perdarahan
: (-/-)
-
Secret
: (-/-)
-
Penciuman
: normal
Mulut
-
Bentuk : Simetris.
-
Bibir
: Sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).
-
Gusi
: Hiperemia (-), perdarahan (-).
-
Lidah
: Glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).
-
Gigi
: dalam batas normal
-
Mukosa : normal.
Leher
-
Bentuk simetris.
-
Kaku kuduk (-).
-
Scrofuloderma (-).
-
Pemb.KGB (-).
5
-
JVP : 5 + 2 (tidak meningkat).
-
Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).
-
Otot bantu nafas SCM tidak aktif.
-
Pembesaran kelenjar thyroid (-).
Thorax
1. Inspeksi: -
Bentuk & ukuran: normal, simetris antara sisi kiri dan kanan, barrel chest (-).
-
Pergerakan dinding dada: simetris.
-
Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-).
-
Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidakaktif, taktampak hipertrofi SCM, otot bantu abdomen tidak aktif
-
Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)
-
Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan. Fossa jugularis: berada di tengah.
-
Tipe pernapasan: torako-abdominal
-
Ictus cordis: tak tampak.
2. Palpasi: -
Trakea: deviasi (-)
- Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-), -
Gerakan dinding dada: simetri
-
Fremitus vocal: +/+, simetris kiri dan kanan.
-
Ictus cordis tidak teraba.
3. Perkusi: -
Sonor (+/+), diseluruh lapang paru.
-
Batas paru-hepar: Inspirasi: ICS VI
6
Ekspirasi: ICS IV Ekskursi: 2 ICS (normal) -
Batas paru-jantung: Kanan : ICS II linea parasternalis dekstra Kiri
: ICS V linea mid clavicula sinistra
4. Auskultasi: -
Cor: S1 S2 tunggal regular, mur-mur (-), gallop (-)
-
Pulmo: Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru, Suara napas tambahan rhonki (-/-), Wheezing (-/-), Tes bisik (-), Tes percakapan (-)
Abdomen
1. Inspeksi: -
Distensi (-)
-
Umbilicus: masuk merata
-
Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), pigmentasi (-), ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-)
2. Auskultasi: -
Bising usus (+) normal, 12 x/ menit
-
Metallic sound (-)
-
Bising aorta (-)
3. Perkusi: -
Timpani di seluruh lapang perut (+)
-
Nyeri ketok (-)
-
Shifting dullness (-)
-
Nyeri ketok CVA (-/-)
7
4. Palpasi: -
Nyeri tekan epigastrium (-)
-
Massa (-)
-
Hepar/lien/ren: tidak teraba
-
Tes Undulasi (-)
Ekstremitas
- Akral hangat
Edema
- Deformitas
- Sianosis
:
:
:
:
- Clubbing finger :
+
+
+
+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Genitourinaria : tidak dievaluasi
D. RESUME
Pasien datang ke IGD RSUP NTB dibawa oleh keluarganya dalam keadaan tidak sadarkan diri 2 jam SMRS. Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien mengalami kejang sebanyak 1 kali di rumah. Kejang terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung selama ± 5 menit. Pasien juga mengalami kejang sebanyak 1 kali saat berada di rumah sakit. Keluhan lemas (+). Pasien sadar setelah 1 hari berada di rumah sakit. Setelah sadar, pasien mengeluh pusing berputar. Muntah (+) sebanyak 1 kali. Pasien jug mengeluh awalnya sering kencing terutama pada
8
malam hari, yang pertama kali dirasakan sejak 5 tahun yang lalu. Dalam sehari pasien kencing lebih dari 10x dengan jumlah yang banyak, disertai pula dengan rasa cepat haus. Namun sekarang keluhan tersebut tidak lagi dialami pasien. Pasien mengaku nafsu makan dulunya meningkat, namun dalam beberapa bulan terakhir nafsu makan pasien menurun. Pasien merasa berat badannya menurun sejak 1 tahun terakhir. Pasien juga mengeluh kedua matanya terasa kabur sejak tahun 2007. Riwayat DM tidak terkontrol dan hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat keluarga mengalami hipertensi (+). Pada pemeriksaan fisik o
didapatkan tekanan darah 150/90, nadi 84 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,9 C, Visus LP (-) pada oculi dextra dan 1/300 pada oculi sinistra. Lensa keruh (katarak matur (+) pada oculi dextra dan sinistra. Pergerakan bola mata ke segala arah : sulit dievaluasi.
9
E.PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap Tanggal 14 Mei 2013 sampai 21 Mei 2013 Parameter
Hasil Pemeriksaan
Satuan
14/5
14/5
14/5
15/5
18/5
Nilai
21/5
Rujukan
HB
g/dL
12,1
14,6
L: 13,0 -18,0
RBC
x 10 /uL
4,28
5,42
L: 4,5 - 5,5
HCT
%
35,4
44,0
L: 40-45
MCV
fL
82,7
81,2
82,0 – 92,0
MCH
Pg
28,3
26,9
27,0 – 31,0
MCHC
g/dL
34,2
33,2
32,0 – 37,0
WBC
x10 /uL
13,00
5,05
4,0 – 11,0
PLT
x10 /uL
354
245
150 – 400
GDS
mg%
916
GDP
mg%
360
229
70 - 106
G2PP
mg%
412
238
< 160
Kreatinin
mgl/dl
2,2
1,8
0,6-1,1
Ureum
mgl/dl
56
72
10-50
SGOT
mgl/dl
8
14
< 40
SGPT
mgl/dl
11
19
< 41
Albumin
gr%
3,4
3,5-5,0
Kolesterol
mg%
241
< 200
Trigliserida
mg%
96
< 200
HDL
mg%
51
>45
LDL
mg%
134
< 130
Asam urat
mg%
4,1
L: 3,5-7,2
502
367
< 160
421
total
10
GFR
= =
() ()
= 35,79
11
-
Pemeriksaan elektrolit dan analisa gas darah tanggal 1 4 Mei 2013 Parameter
Satuan
Hasil Pemeriksaan
7: 45
Nilai rujukan
9 : 45
pH
7,4
7,2 – 7,6
PCO2
mmHg
38
30 – 50
PO2
mmHg
106
70 – 700
tCO2
mmol/L
24,2
23 -37
HCO3
mmol/L
23
22 - 26
SO2
%
98
90 - 100
Na+
mmol/L
133
139
135 -145
K+
mmol/L
3,1
2,1
3,5 – 5,1
Cl-
mmol/L
99
Ca++
mmol/L
Osmolaritas darah =
Anion gap
95 - 108 0,5
( )
( )
=
272,2 + 50,88 + 9,33
=
332,41 mOSM/l
=
(K + Na) – (Cl + CO2)
=
(3,1 + 133) – (99 + 24,2)
=
136,1 – 123,2
=
12,9
=
1,12 – 1,32
12
-
Pemeriksaan urine (kimia dan sedimen urin) tanggal 14 Mei 2013 Parameter
Hasil
Nilai rujukan
Kimia
BJ
1015
1,003-1,030
pH
5
4,8-7,8
Leukosit
100/µl
Nitrit
+2
-
Negatif Negatif
Protein
500 mg/dl
4+
Negatif
Glukosa
1000 mg/dl
4+
Negatif
Urobilinogen
-
-
Negatif
Bilirubin
-
-
Negatif
Eritrosit
250/µl
5+
Negatif
warna
kuning
Sedimen
-
Leukosit
>20/lpb
0-5/lp
Eritrosit
>20/lpb
0-5/lp
Epitel
5-10/lpb
0-5/lp
Kristal
-
Negatif
Silinder
-
Negatif
Bakteri
Positif
Negatif
Candida
-
Negatif
Pemeriksaan urine (kimia sticks) tanggal 14 Mei 2013 Hasil
Parameter
Pemeriksaan
Berat jenis
1010
pH
5,5
Nitrit
-
13
Protein
+3
Glukosa
+4
Keton
-
Urobilinogen
-
Bilirubin
-
Darah
+4
14
E. ASSESMENT
-
HHS ( Hyperglycemic Hyperosmolar State) o
F.
Acute on Chronic Kidney Diseasse katagori RIFLE: I
-
Diabetes Melitus Tipe 2
-
Infeksi Saluran Kemih
-
Hipertensi Stage II
-
Katarak matur oculi dextra et sinistra
PLANNING
PLANNING DIAGNOSIS
-
EKG
PLANNING TERAPI Terapi Farmakologi IGD :
-
IVFD NaCl 0,9% (1L/Jam dalam 2 jam pertama) Dilanjutkan 80 tpm selama 4 jam, 30 tpm selama 18 jam (4-6 L/24 jam), diteruskan sampai 24 jam berikutnya (20 tpm)
-
+
Infus K per 24 jam: 1Botol Kcl 25 cc berisi 25 mEq infus dimasukkan dalam 0,9% NaCl
-
Novorapid 4 IU/Jam (selama 8 jam)
-
Ciprofloxacin 1 fls/12 jam (200 mg/fls)
-
Captopril 2 x 25 mg
Ruangan
-
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
-
Novorapid 12-12-12
-
Lantus 0-0-12
-
Ciprofloxacin 1 fls/12 jam (200 mg/fls)
15
-
Captopril 2x25 mg
Non farmakologi
-
Diet DM- B
-
Konsul spesialis mata
G. Monitoring
-
Kondisi umum dan tanda vital
-
Pemeriksaan DL, HBA1c, GDS serial, GDP, G2PP, BUN, serum kreatinin, kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserid.
H. Prognosis
-
Dubia ad malam
16
FOLLOW UP Tanggal
22
S
Mei Pusing
2013
(+)
O
berputar berkurang,
keluhan
lemas
-
berkurang, penglihatan kabur (+).
-
KU : Sedang Kesadaran : GCS : E4V5M6 TD : 150/90 Nadi : 76 x/menit Temp : 36,6
A
-
-
-
HHS ( Hyperglycemic Hyperosmolar State) Acute on Chronic Kidney Diseasse katagori RIFLE: I Diabetes Melitus Tipe 2 Infeksi Saluran Kemih Hipertensi Stage II Katarak matur oculi dextra et sinistra
P
-
BPL Novorapid 1212-12 Lantus 0-0-12 Captopril 2x25 mg
17
