Laporan Kasus Stroke Iskemik Pembimbing : dr.Pricilla SpS Vito Jonathan 07101100!"
IDENTITAS PASIEN •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
#ama : $apak % Jenis kelamin kelamin : Laki&laki 'sia : (" tahun Status : )enikah *gama : Islam Pendidikan terakhir : S)* *lamat : +angerang Peker,aan : Pensiun #o. -ekam medis : 00&(&"&0 +anggal + anggal masuk masuk -S : 1/ ebuari ebuari 01( 01(
ANAMNESIS •
•
•
•
•
*namnesis dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien dan alloanamnesis terhadap istri pasien pada: 2ari3tanggal : Senin4 ebruari 01( Pukul : 17.00 5I$ +empat : $angsal pasien lantai !4 -umah Sakit 'mum Siloam Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 13301(
-I5*6*+ P#6*KI+ SK*-*#8 •
•
•
•
Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada tubuh sebelah kanan secara tiba&tiba se,ak hari S)-S. Kelemahan muncul saat pasien sedang beristirahat. +idak ada perburukan dalam hari tersebut. Pasien ,uga memiliki keluhan mulut mencong kearah kiri se,ak hari S)-S bersamaan dengan kelemahan pada anggota tubuh.
•
•
•
•
)enurut pengakuan pasien4 pada a9alna kelemahan ter,adi pada kaki kanan na se,ak 10 hari S)-S4 lalu pasien sempat pergi ke klinik4 dan pasien mengalami perbaikan setelah ;&( hari meminum obat dari klinik. Lalu pada hari ke S)-S4 ter,adi kelemahan pada kaki kanan na kembali dan lebih parah dari 9aktu itu tetapi dikuti oleh tangan kanan dan mulut mulut mencong kearah kiri. Pasien ,uga terkadang menangis atau keta9a secara tiba&tiba tetapi hana beberapa detik sa,a4 lalu kembali men,adi normal lagi se,ak hari S)-S. +idak ada ang memperparah ataupun ang
•
•
+idak ada ge,ala lain seperti mual4 muntah4 neri kepala4 demam4 pandangan men,adi dua4 hilang kesadaran4 gangguan penciuman4 gangguan pengliatan4 gangguan pendengaran4 gangguan keseimbangan4 dis
-i9aat Penakit %ahulu •
•
•
•
•
•
2ipertensi tidak terkontrol se,ak ! tahun ang lalu +rauma =&> -i9aat serupa sebelumna =&> %iabetes )elitus =&> -i9aat sakit ,antung dan sesak =&> 8e,ala serupa sebelumna =&>
9aa ena Keluarga: •
%i keluarga pasien tidak ada ang mengalami penakit serupa. -i9aat hipertensi4 diabetes melitus4 kolesterol disangkal.
-i9aat Sosial3Pola 2idup •
•
•
Pasien memiliki ri9aat kebiasaan merokok se,ak saat muda tetapi sudah berenti se,ak pasien sakit. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol maupun obat terlarang lainna. Pasien tinggal serumah dengan istri4 anak4 dan menantuna.
Status 8eneralis •
•
•
Keadaan umum : +ampak Sakit sedang Kesadaran : ?ompos )entis 8?S : ")(V;
•
$$
•
+$
•
I)+
: ;; kg : 1(0 cm : 'nder9eight
•
•
•
•
•
•
+anda Vital +ekanan darah : 1(030 mm2g saat datang ke PoliSara< #adi : /0@3menit La,u perna
•
Kepala : #ormose
•
)ata : Kon,ungtiAa anemis &3&4 Sklera ikterik &3&
•
•
+2+ : %aun telinga normal4 rongga hidung normal4
+hora@ : Kulit normal4 tidak ada bekas luka ataupun massa Paru : Perna
•
•
•
•
*bdomen : Supel4 tidak ada bekas luka ataupun massa4 $' B normal4 kstremitas: Kulit normal4 neri =&>4 -D) normal4 bengkak &4 edema &4 de
Status #eurologis •
8?S
: ")(V; ?ompos )entis
+anda rangsang meningeal: Kaku kuduk : & +anda LaseF : G 70H 3 G 70H +anda Kernig : G 1!;H 3 G 1!;H $rudCinski I : & $rudCinski II : & •
•
•
•
•
Sara< Kranialis Sara< Kranial #erAus I
Kanan
Kiri
#ormal
#ormal
(3(
(3(
Sama dengan pemeriksa
Sama dengan pemeriksa
+idak diperiksa
+idak diperiksa
#erAus II •
Visus
•
Lapang pandang
•
5arna
#erAus III4 IV4 VI •
Sikap bola mata
Drto
Drto
•
?elah Palpebra
#ormal
#ormal
•
Pupil Isokhor
$ulat4 !mm4 isokhor
$ulat 4 !mm4 isokhor
•
-?L
B
B
•
-?+L
B
B
•
#istagmus
&
&
•
Pergerakan bola mata
#erAus V •
•
•
)otorik Inspeksi
Simetris
Simetris
Palpasi
#ormotonus
#ormotonus
)embuka mulut
#ormal
#ormal
8erakan rahang
#ormal
#ormal
Sensibilitas V1
#ormal
#ormal
Sensibilitas V
#ormal
#ormal
Sensibilitas V!
#ormal
#ormal
-ee@ Kornea
+idak dilakukan
+idak dilakukan
Sensorik
#erAus VII •
Sikap mulut istirahat
#ormal
#ormal
#ormal
#ormal
Lemah pada sisi kanan
#ormal
simetris •
*ngkat alis4 kerut
dahi4 tutup mata dengan kuat Simetris •
Kembung pipi *simetris
•
+idak terangkat
+erangkat
#ormal
#ormal
&
&
+idak diperiksa
+idak diperiksa
)eneringai *simetris
#erAus VIII #erAus cochlearis •
Suara gesekan ,ari
#erAus Aestibularis •
#istagmus
•
$erdiri dengan satu kaki )ata +ertutup )ata +erbuka
•
$erdiri dengan dua
#erAus I4 •
*rkus
Simetris
Simetris
•
'Aula
%itengah
%itengah
•
%is
&
&
•
%is
&
&
+idak %ilakukan
+idak %ilakukan
).
#ormal
#ormal
Sternocleidomastoi
#ormal
#ormal
-ee@
•
d ). +rapeCius #erAus II •
Sikap lidah dalam mulut •
%eAiasi
•
*tro
&
&
•
asikulasi
&
&
&
&
•
+remor
•
)en,ulurkan lidah
&
&
•
Kekuatan lidah
#ormal
#ormal
#ormal
#ormal
Kekuatan )otorik Eutro
Eutro
f Eutro
f utro
f 1333
5555
0000
;;;; Normotonus
Normotonus
Normotonus
#ormotonus
-eeks Refleks fisiologis Kanan
Kiri
Biceps
B
B
Triceps
B
B
Brachioraia!is
B
B
KP"
B
B
AP"
B
B
•
"e#e$s Pato!o%is
Kanan
Kiri
Ba&ins$i
&
&
'haoc$
&
&
(ppenheim
&
&
)oron
&
&
*o+man Trommer
&
&
Scha+er
&
&
"osso!imo
&
&
Mene! Becthre,
&
&
Sensorik
Kanan
Kiri
-aba
=B>
=B>
#eri
=B>
=B>
Posisi sendi
=B>
=B>
Suhu
tidak dilakukan
tidak dilakukan
8etar
tidak dilakukan
tidak dilakukan
kstremitas $a9ah
-aba
=B>
=B>
#eri
=B>
=B>
Posisi sendi
=B>
=B>
Suhu
tidak dilakukan
tidak dilakukan
8etar
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Koordinasi •
•
•
+es tun,uk hidung : normal +es tumit lutut : normal %isdiadokinesis : tidak dilakukan
Dtonom •
•
•
)iksi : normal %e
Pemeriksaan Penun,ang Pemeriksaan
2asil
#ilai #ormal
2emoglobin
1".0( g3dL
1!.0&17.!0
2ematocrit
"!.!0M
"0&;
ritrosit =-$?>
"./; @ 10( 3 NL =L>
"."0 O ;.0
Leukosit =5$?>
.!/ @ 10! 3 NL
!./0 O 10.(0
$asol
0
osinol
$and neutrol
!
Segment neutrol
(0
Lim
)onosit
(
+riglceride
10! mg3dL
;0&1;0
2asil
#ilai #ormal
Pemeriksaan
Platelet
;0; @ 10! 3 NL =2>
1;0.00 O ""0.00
)?V
/.!
/0.00 O 100.00
)?2
!0. pg
(.00 O !".00
)?2?
!!.( g3dL
!.00 O !(.00
'reum
"; mg3dL
E ;0.00
Kreatinine
0.(" mg3dL
0.; O 1.!
S8D+ =*S+>
1( '3L
; O !"
S8P+ =*L+>
7 '3L
0 O ;;
8ula %arah Se9aktu
1!! mg3dL
E 00.0
Pemeriksaan Penun,ang •
•
•
K8 sinus ritme4 2- /! bpm4 a@is normal ra +horaks P*: +idak tampak proses spesik akti< pada pulmo. ?+- ;;M chocardiograph : Katup mor
Saran Pemeriksaan Penun,ang •
•
?+&S?*# non contrast P+4 *P++
-esume
%iagnosis •
•
Klinis : 2emiparesis Sinistra4 2ipertensi4 Paresis ?# VII ?entral sinistra4 orce ?ring4 orce Laughing +opis : 2emis
•
tiologi : Iskemik
•
Patologi : In
•
%iagnosis Ker,a : Stroke iskemik berulang e.c. +hrombus4 2ipertensi grade 4 Pseudobulbar aect
+atalaksana •
•
•
*spilet loading dose !0 mg PD PD ?iticholine ;00mg IV *torAastatin 1@0 mg PD
lan,ut 1@/0 mg
*nalisa Kasus
