CASE STROKE ISKEMIK
Disusun Oleh: Shabrina Herdiana Putri NIM: 030.08.222
Pembimbing: dr. Kemala Dewi
KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGI RSUP FATMAWATI JAKARTA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2013
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT atas Rahmat dan Inayah-Nya sehingga
saya
dapat
menyelesaikan
pembuatan
makalah
presentasi
kasus
dipersiapkan yang berjudul “Stroke Iskemik” ini. Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Neurologi Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta. Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para pengajar di SMF Neurologi, khususnya dr. Kemala Dewi, atas bimbingannya selama berlangsungnya pendidikan di bagian Neurologi ini sehingga saya dapat menyelesaikan tugas ini dengan maksimal kemampuan saya. Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, maka saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki makalah ini dan untuk melatih kemampuan menulis makalahuntuk berikutnya. Demikian yang dapat saya sampaikan, mudah-mudahan makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca, khususnya bagi kami yang sedang menempuh pendidikan.
Jakarta, 5 Februari 2013
Penyusun
BAB I PENDAHULUAN Stroke atau serangan otak, suatu istilah klinis dari gangguan fungsi otak yang mendadak, terjadi bila terhenti atau gagalnya pasokan darah ke otak (stroke iskemik) atau dapat pula sebagai akibat pecahnya pembuluh darah di otak (stroke hemoragik). Dalam waktu hitungan detik ke menit, sel otak akan segera mati melalui berbagai proses patologis yang saat ini sudah dapat banyak diketahui. Itu sebabnya mengapa serangan otak merupakan merupakan salah satu kegawatdaruratan medis yang penting yang menunjukkan sangat pentingnya penanganan emergensi khusu pada awal munculnya manifestasi klinis gangguan fungsi otak. Antisipasi medis yang cepat, tepat, serta cermat telah terbukti dapat menyelamtkan penderita dari kematian serta dapat mengurangi angka kecacatan. (PERDOSSI, 2006) Sekitar 80-85% stroke adalah stroke iskemik; stroke iskemi dapat disebabkan oleh trombosis dan emboli. Duapuluh persen sisanya adalah stroke hemoragik yang dapat disebabkan oleh perdarahan intraserebrum hipertensif, perdarahan subarachnoid akibat pecahnya aneurisma ataupun rupturnya malformasi arteriovena (MAV). Faktor resiko dari stroke ialah penyakit jantung aterosklerotik, diabetes melitus, dislipidemia, merokok, obesitas dan hipertensi kronik. Usia lanjut, etnis dan riwayat dalam keluarga juga berpengaruh.(Price, 1995) Kasus stroke meningkat di negara maju seperti Amerika. Berdasarkan data statistik di Amerika, setiap tahun terjadi 750.000 kasus stroke baru di Amerika. Dari data tersebut menunjukkan bahwa setiap 45 menit, ada satu orang di Amerika yang terkena serangan stroke. Di Indonesia, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker. Bahkan, menurut survei tahun 2004, stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah di seluruh penjuru Indonesia. Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena stroke. Dari jumlah tersebut, sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan fungsional berat
yang mengharuskan penderita terus menerus di kasur. Kemungkinan meninggal akibat stroke inisial adalah 30% sampai 35%, dan kemungkinan kecacatan mayor pada yang selamat adalah 35% sampai 40% (Wolf et al., 2000). Sekitar sepertiga dari semua pasien yang selamat dari stroke akan mengalami stroke berikutnya dalam 5 tahun; 5% sampai 14% dari mereka akan mengalami stroke ulangan dalam tahun pertama. .(Price, 1995)
BAB II STATUS NEUROLOGI I.
II.
IDENTITAS Nama
: Ny.W
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 35 Tahun
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Status Pernikahan
: Menikah
Alamat
: Kp.Mampangan, Depok
ANAMNESIS pada tanggal 25 Januari 2013 A. Keluhan Utama Kelemahan sisi tubuh sebelah kiri mendadak sejak 1 hari SMRS. B. Riwayat Penyakit Sekarang 1 hari SMRS saat pasien bangun tidur, pasien merasakan anggota gerak sisi sebelah kiri terjadi kelemahan, tangan dirasakan lebih berat dari pada kaki, disertai keluhan mulut mencong ke kanan, dan bicara pelo. Pasien juga mengeluh sakit kepala dengan karakteristik seperti ditusuk-tusuk di bagian belakang kepala. Pasien mengaku jika minum juga belepotan. Penurunan kesadaran, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, kejang, muntah, dan trauma disangkal pasien. C. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat stroke. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak ± 5 tahun yang lalu, minum obat amlodipine 1x10mg
namun tidak teratur. Riwayat DM, penyakit jantung, penyakit ginjal, alergi obat disangkal pasien. D. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga pasien tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan DM. E. Riwayat Sosial Pasien menyangkal bahwa mempunyai kebiasaan makan makanan yang berlemak, konsumsi kopi, alkohol, dan rokok. Pasien mengkonsumsi pil KB dalam 4 tahun terakhir.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
I. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Kesadaran
: Compos Mentis, GCS E4M6V5 = 15
Kooperasi
: Kooperatif
Keadaan Gizi
: Kurang
Tekanan Darah : Kanan: 180/100 mmHg, kiri: 190/90 mmHg Suhu
: 36,5 ºC
Nadi
: 80 kali/menit
Pernafasan
: 20 kali/menit
B. Keadaan Lokal Traumata Stigmata
: Tidak ada.
Pulsasi Aa. Carotis
: Teraba pulsasi kanan dan kiri equal, regular, isi cukup.
Pembuluh Darah Perifer: Capillary Refill Time < 2 detik. Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar. Columna Vertebralis
: Lurus di tengah, skoliosis (-), kifosis (-)
C. Pemeriksaan Jantung Inspeksi
: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi
: Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I, II regular, murmur (-), gallop (-) Paru-paru Inspeksi
: Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi
: Vokal fremitus dextra sama dengan sinistra
Perkusi
: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen Inspeksi
: Datar
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba membesar
Perkusi
: Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas Akral hangat, perfusi perifer cukup,
+
+ , edema
-
-
+
+
-
-
II. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS GCS: E 4M6V5 : 15 A. Rangsang Selaput Otak
Kanan
Kiri
Kaku Kuduk
: (-)
Laseque
:
> 70°
> 70°
Kernig
:
> 135°
> 135°
Brudzinski I
:
(-)
(-)
Brudzinski II
:
(-)
(-)
B. Peningkatan Tekanan Intrakranial Penurunan kesadaran : (-) Muntah proyektil
: (-)
Sakit kepala
: (+) seperti ditusuk-tusuk di bagian belakang kepala
Edema papil
: Tidak dilakukan pemeriksaan
C. Saraf-saraf Kranialis N. I
: Normosmia
N.II
Kanan
Kiri > 2/60
Acies Visus
:
> 2/60
Visus Campus
:
Baik
Baik
Melihat Warna
:
Baik
Baik
Funduskopi
: Tidak dilakukan
N. III, IV, VI Kedudukan Bola Mata
Kanan
Kiri
:
Ortoposisi
Ortoposisi
Ke Nasal
:
Baik
Baik
Ke Temporal
:
Baik
Baik
Ke Nasal Atas
:
Baik
Baik
Ke Nasal Bawah
:
Baik
Baik
Ke Temporal Atas
:
Baik
Baik
Ke Temporal Bawah
:
Baik
Baik
Eksothalmus
:
(-)
(-)
Nistagmus
:
(-)
(-)
Pupil
:
Isokor
Isokor
Bentuk
:
Bulat, Ø 3mm
Bulat, Ø 3mm
Refleks Cahaya Langsung :
(+)
(+)
Refleks Cahaya Konsensual:
(+)
(+)
Pergerakan Bola Mata
Akomodasi
:
Baik
Baik
Konvergensi
: `
Baik
Baik
N. V
Kanan
Kiri
:
Baik
Baik
Opthalmik
:
Baik
Baik
Maxilla
:
Baik
Baik
Mandibularis
:
Baik
Baik
Kanan
Kiri
Cabang Motorik Cabang Sensorik
N. VII Motorik Orbitofrontal
:
Baik
Terganggu
Motorik Orbicularis
:
Baik
Terganggu
Pengecap Lidah
:
tidak dilakukan
N. VIII Vestibular Vertigo
: (-)
Nistagmus
: (-)
Cochlear Tuli Konduktif : tidak dilakukan Tuli Perspeptif : tidak dilakukan N. IX, X Motorik
: Uvula letak tengah, arcus faring simetris
Sensorik
: Refleks muntah (+)
N. XI
Kanan
Kiri
Mengangkat bahu
:
Baik
Baik
Menoleh
:
Baik
Baik
N. XII Pergerakan Lidah
:
Istirahat
: deviasi ke kanan
Dijulurkan
: deviasi ke kiri
Atrofi
: (-)
Fasikulasi
: (-)
Tremor
: (-)
D. Sistem Motorik Ekstremitas Atas Proksimal Distal
:
Kesan hemiparesis sinistra
Ekstremitas Bawah Proksimal Distal
:
Kesan hemiparesis sinistra
5555
3333
5555
4444
E. Gerakan Involunter Tremor
: (-)
Chorea
: (-)
Atetose
: (-)
Mioklonik
: (-)
F. Trofik
: Normotrofik
G. Tonus
: Normotonus
H. Sistem Sensorik Proprioseptif
: Baik
Eksteroseptif
: Baik
I. Fungsi Cerebellar dan Koordinasi Ataxia
: Tidak dilakukan
Tes Rhomberg
: Tidak dilakukan
Disdiadokinesia
: Baik
Jari-Jari
: Baik
Jari-Hidung
: Baik
Tumit-Lutut
: Baik
Hipotoni
: (-)
J. Fungsi Luhur Astereognosia
: (-)
Apraksia
: (-)
Afasia
: (-)
K. Fungsi Otonom Miksi
: Baik
Defekasi
: Memakai pampers
Sekresi Keringat
: Baik
L. Refleks-refleks Fisiologis
Kanan
Kiri
Kornea
:
(+)
(+)
Bisep
:
(++)
(++)
Trisep
:
(++)
(++)
Radius
:
(++)
(++)
Lutut
:
(++)
(++)
Tumit
:
(++)
(++)
M. Refleks-refleks Patologis
Kanan
Kiri
Hoffman Tromner
:
(-)
(-)
Babinsky
:
(-)
(-)
Chaddock
:
(-)
(-)
Gordon
:
(-)
(-)
Schaeffer
:
(-)
(-)
Klonus Lutut
:
(-)
(-)
Klonus Tumit
:
(-)
(-)
N. Keadaan Psikis Intelegensia
: Baik
Tanda regresi
: (-)
Demensia
: (-)
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (25 Januari 2013) Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW KIMIA KLINIK FUNGSI HATI SGOT SGPT DIABETES Glukosa sewaktu
Nilai Rujukan
Hasil
13.2–17.3 g/dl 33-45 % 5.0-10.0 ribu/ul 150-440 ribu/ul 4.40-5.90 juta/uL
7,1 g/dl 21 % 10,3 ribu/ul 362 ribu/ul 2,47 juta/ul
80.0-100.0 fl 26.0-34.0 pg 32.0-36.0 g/dl 11.5-14.5 %
86,0 fl 28,8 pg 33,5 g/dl 13,7 %
0-34 U/l 0-40 U/l
17 U/l 17 U/l
70-140 mg/dl
117 mg/dl
FUNGSI GINJAL Ureum Darah Creatinin Darah ELEKTROLIT Natrium (Na) Kalium Klorida
20-40 mg/dl 0.6-1.5 mg/dl
51 mg/dl 2,0 mg/dl
135-147 mmol/l 3.10-5.10 mmol/l 95-108 mmol/l
140 mmol/l 3.21 mmol/l 108 mmol/l
IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK Kesan: •
Rontgen thorax: kardiomegali, pulmo dalam batas normal.
•
CT Scan kepala: multipel infark cerebri di periventrikel lateralis kanan kornu anterior dan kapsula eksterna kanan
V. RESUME Ny.W, 35 tahun datang diantar keluarganya ke IGD RS Fatmawati dengan keluhan lengan dan tungkai lemah sebelah kiri secara tiba-tiba saat saat bangun tidur 1 hari SMRS. Pasien mengeluh berbicara pelo dan jika minum belepotan. Pasien juga mengeluh sakit kepala seperti ditusuk-tusuk di bagian belakang kepala. Penurunan kesadaran, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, kejang, muntah, dan trauma disangkal pasien. Kesadaran compos mentis, GCS 15. Pada pemeriksaan neurologis terdapat hemiparese sinistra, parese N VII sinistra, dan parese N XII sinistra. Pada rontgen thorax terdapat kardiomegali. Pada CT Scan kepala didapatkan kesan infark periventrikel late aksis kanan dan kapsula eksterna kanan. VI.
DIAGNOSIS KERJA Diagnosis klinis •
:
Hemiparesis sinistra,
• Parese N VII sinistra, • Parese N XII sinistra, • Hipertensi grade II Diagnosis etiologik : Stroke Iskemik Diagnosis topik VII.
: Subcortex
PENATALAKSANAAN •
IVFD NaCl 0,9% 500cc/12 jam i.v.
•
Ascardia 1x80mg p.o.
•
Simvastatin 1x10 mg p.o.
•
Brain act 2x500mg p.o.
•
Vit. B6 2x1 tab p.o.
•
Vit. B12 2x1 tab p.o.
•
Asam folat 2x1 tab p.o.
•
Elevasi kepala 30°
VIII. PROGNOSIS Ad Vitam
: Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam Ad Sanationam : Dubia ad sanationam
BAB III TINJAUAN PUSTAKA Stroke Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, disertai gangguan kesadaran atau tidak yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke hemoragik). Stroke atau serangan otak merupakan suatu istilah klinis dari gangguan fungsi otak yang mendadak, terjadi bila pasokan darah ke otak terhenti atau gagal, atau dapat pula sebagai akibat pecahnya pembuluh darah di otak. Dalam waktu hitungan detik ke menit, sel otak akan segera mati melalui berbagai proses patologis yang saat ini sudah banyak diketahui. Stroke merupakan penyebab kematian tersering ke tiga di negara Amerika, merupakan penyakit yang paling sering menimbulkan kecacatan.Menurut American Heart Association, diperkirakan terjadi 3 juta penderita stroke pertahun, dan 500.000 penderita stroke yang baru terjadi pertahun. Sedangkan angka kematian penderita stroke di Amerika adalah 50- 100/100.000 penderita pertahun. Angka kematian tersebut mulai menurun sejak awal tahun 1900, dimana angka kematian sesudah tahun 1969 menurun hingga 5% pertahun. Beberapa peneliti mengatakan bahwa hal tersebut akibat kejadian penyakit yang menurun yang disebabkan karena kontrol yang baik terhadap faktor resiko penyakit stroke. Di Indonesia masih belum terdapat epidemiologi tentang insidensi dan prevalensi penderita stroke secara nasional. Dari beberapa data penelitian yang minim pada populasi masyarakat didapatkan angka prevalensi penyakit stroke pada daerah urban sekitar 0,5% (Darmojo , 1990) dan angka insidensi penyakit stroke pada darah rural sekitar 50/100.000 penduduk (Suhana, 1994). Sedangkan dari data survey
Kesehatan Rumah Tangga (1995) DepKes RI, menunjukkan bahwa penyakit vaskuler merupakan penyebab kematian pertama di Indonesia. Faktor Resiko Stroke Yang dapat diubah : •
Hipertensi,
•
DM,
•
Merokok,
•
Penyalahgunaan alkohol dan obat,
•
Kontrasepsi oral,
•
Penyakit jantung koroner,
•
Dislipidemia.
Yang tidak dapat diubah •
Usia yang meningkat,
•
Jenis kelamin
•
Ras,
•
Riwayat keluarga,
•
Riwayat TIA atau stroke,
Tanda Klinis Serangan Tekanan perfusi otak merupakan komponen terpenting pada sirkulasi darah otak yang merupakan integrasi fungsi jantung, pembuluh darah dan komposisi darah. Tekanan perfusi otak menentukan Cerebral Blood Flow (CBF), dimana penurunan CBF yang tidak lebih dari 80% masih memungkinkan sel otak untuk pulih kembali. Sedangkan pada penurunan lebih dari 80 % sudah dipastikan terjadi kematian sel otak. Kehidupan sel otak sangat tergantung pada sirkulasi kolateral di otak, faktor resiko, dan perubahan metabolisme di otak. Pada umumnya manifestasi klinis serangan otak dapat berupa:
Baal, kelemahan atau kelumpuhan pada wajah, lengan, atau tungkai sesisi atau kedua sisi dari tubuh.
Penglihatan tiba-tiba kabur atau menurun
Gangguan bicara dan bahasa atau pengertian dalam komunikasi
Dizziness, gangguan keseimbangan, atau cenderung mudah terjatuh
Kesulitan menelan
Sakit kepala yang hebat secara tiba-tiba
Derilium atau kesadaran berkabut (sudden confusion)
Pusing atau vertigo
Sakit kepala
Mual dan muntah
Kejang
Hemiparese
Gangguan sensorik: hemihipestesi
Gangguan bicara: disartria, disfasia, disfoni
Gangguan penglihatan: hemianopsia
Gangguan kesadaran Proses patologis yang terjadi dapat berupa perdarahan (20%) dan iskemia
(80%). Biasanya manifestasi klinis gangguan fungsi otak pada perdarahan lebih berat oleh karena selain proses iskemi, didapatkan pula proses desak ruang (hematoma). Amati serta pelajari manifestasi klinis gangguan fungsi otak tersebut dan segera lakukan tata laksana kegawatdaruratan medik sedini mungkin. Agaknya waktu antara onset dan IGD (Instalasi Gawat Darurat) di rumah sakit dimana dapat dilakukan antisipasi medis secara tepat. Peran serta masyarakat juga sangat menentukan apalagi bila sudah dibekali dengan bagaimana cara pengenalan serta pemahaman serangan otak. Klasifikasi Stroke
Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya •
Stroke iskemik – Trombosis – Emboli
•
Stroke hemoragik
Berdasarkan stadium •
Transient Ischemic Attack (TIA)
•
Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
•
Stroke in evolution
•
Completed Stroke
Berdasarkan sistem pembuluh darah •
Sistem karotis
•
Sistem vertebrobasiler
Perbedaan Stroke Hemoragik Dengan Stroke Iskemik Onset
Stroke Hemoragik Stroke Iskemik Sedang atau setelah Istirahat > Aktifitas
Tekanan Darah Kesadaran Nyeri Kepala Muntah
beraktifitas Hampir selalu tinggi Menurun +++ +
Normal atau tinggi Baik ± _
Stroke Hemoragik Stroke hemoragik merupakan penyebab utama ketidak mampuan penderita atau disabilitas. Hanya sekitar 20% penderita yang dapat berdiri sendiri/independent dalam 6 bulan dan 10% yang dapat berdiri sendiri setelah 30 hari kejadian. 20-30% perdarahan akan bertambah dalam 24 jam dan ini dapat diketahui dengan bertambah jeleknya keadaan umum penderita serta gejala neurologis yang timbul. Hasil akhir dari stroke hemoragik ini antara lain: - volume hematome,ini merupakan hal yang paling penting dalam menentukan hasil akhirnya - efek kompresi
- efek destruksi - iskhemia - kemampuan neurotoksik dari hasil degradasi darah Lokasi perdarahan 60% deep subcortical, 30% superfisial atau lobar dan 10% terletak infra tentorial/cerebellum. Angka kematian da!am 30 hari pertama setelah terjadi perdarahan yaitu 35- 50%; lebih dari setengahnya mati pada 2 hari pertama dan 6% penderita mati sebelum mencapai rumah sakit. (3,4). Tingginya morbidity dan mortality pada stroke hemoragik oleh karena massa hematome dan efek mekanik terhadap jaringan otak sekitarnya. Stroke Iskemik Klasifikasi Stroke Iskemik Berdasarkan onset penyakitnya stadium stroke iskemik terbagi atas: 1. Serangan iskemia atau Transient Ischemic Attack (TIA). Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam 2. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas atau Reversible Ischemic Neurological Defisit (RIND). Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama 24 jam tapi tidak lebih seminggu. 3. Stroke Progresif (Progresive Stroke atau Stroke in evolution). Gejala neurologik makin lama makin berat. 4. Stroke Komplet (Completed Stroke atau Permanent Stroke), gejala klinis sudah menetap. Terdiri dari: •
Non-hemorrhagic stroke (infark), baik karena trombus atau embolus.
•
Hemorrhagic completed stroke
Berdasarkan penyebab stroke iskemik terbagi atas : 1. Stroke iskemik thrombosis
•
Definisi : Sumbatan pembuluh darah serebral oleh thrombus yang kebanyakannya berasal dari arterosklerotik.
•
Etiologi : Etiologi yang paling banyak adalah aterosklerosis, tapi bisa juga disebabkan oleh trauma, trombosis obliterans, polisitemia vera dan penyakit kolagen.
•
Gejala klinis : o Onset penyakit ini perlahan-lahan, keluhan sering timbul pada pagi hari saat bangun tidur. o Biasanya didahului oleh gejala prodromal berupa vertigo, sakit kepala, kesemutan, afasia serta gangguan mental dan tidak berasa pada ujungujung ekstremitas. o Gejala umum berupa kesadaran baik, hemiparese atau hemiplegi, disatria, afasia, mulut mencong kadang-kadang hemianopsia, dengan gejala fokal otak lainnya. o Neurogenic bladder
2. Stroke iskemik emboli •
Definisi : Sumbatan pembuluh darah serebral oleh embolus yang berasal dari jantung.
•
Etiologi:
Atrium
fibrilasit
(50%),
gangguan
atau
penyakit
katub,
kardiomiopati, infark miokard, terutama 4 minggu setelah serangan, stenosis dan regurgitasi katub mitral, endocarditis infeksiosa dan lain-lain. •
Gejala klinis : o Onset serangan ini mendadak, keluhan sering pada waktu menjalankan aktivitas. o Gangguan motorik atau sensorik sesuai lesi.
o Apabila emboli besar, bisa menyebabkan delirium, pingsan, gelisah, kejang dan kesadaran menurun.
Patofisiologi Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya stroke iskemik, salah satunya adalah aterosklerosis, dengan mekanisme thrombosis yang menyumbat arteri besar dan arteri kecil, dan juga melalui mekanisme emboli. Pada stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinik dengan cara: a. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah. b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus atau perdarahan aterom c. Merupakan terbentuknya trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli d. Menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang kemudian dapat robek. Suatu penyumbatan total dari aliran darah pada sebagian otak akan menyebabkan hilangnya fungsi neuron yang bersangkutan pada saat itu juga. Bila anoksia ini berlanjut sampai 5 menit maka sel tersebut dengan sel penyangganya yaitu sel glia akan mengalami kerusakan ireversibel sampai nekrosis beberapa jam kemudian yang diikuti perubahan permeabilitas vaskular disekitarnya dan masuknya cairan serta sel-sel radang. Di sekitar daerah iskemi timbul edem glia, akibat berlebihannya H+ dari asidosis laktat. K+ dari neuron yang rusak diserap oleh sel glia disertai rentensi air
yang timbul dalam empat hari pertama sesudah stroke. Edem ini menyebabkan daerah sekitar nekrosis mengalami gangguan perfusi dan timbul iskemi ringan tetapi jaringan otak masih hidup. Daerah ini adalah iskemik penumbra. Bila terjadi stroke, maka di suatu daerah tertentu dari otak akan terjadi kerusakan (baik karena infark maupun perdarahan). Neuron-neuron di daerah tersebut tentu akan mati, dan neuron yang rusak ini akan mengeluarkan glutamat, yang selanjutnya akan membanjiri sel-sel disekitarnya. Glutamat ini akan menempel pada membran sel neuron di sekitar daerah primer yang terserang. Glutamat akan merusak membran sel neuron dan membuka kanal kalsium (calcium channels). Kemudian terjadilah influks kalsium yang mengakibatkan kematian sel. Sebelumnya, sel yang mati ini akan mengeluarkan glutamt, yang selanjutnya akan membanjiri lagi neuron-neuron disekitarnya. Terjadilah lingkaran setan. Neuron-neuron yang rusak juga akan melepaskan radikal bebas, yaitu charged oxygen molecules (seperti nitric acida atau NO), yang akan merombak molekul lemak didalam membran sel, sehingga membran sel akan bocor dan terjadilah influks kalsium. Stroke iskemik menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak yang menyebabkan kematian sel. Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu katupnya. Stroke semacam ini disebut emboli serebral, yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium). Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan stroke. Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.
Diagnosis Serangan Otak a.
Definisi stroke (WHO, 1986; PERDOSSI, 1999) adalah tanda-
tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal, global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. b.
Diagnosis stroke ditegakkan berdasarkan temuan klinis.
c.
CT Scan kepala tanpa kontras merupakan pemeriksaan baku
emas untuk perdarahan di otak. d.
Bila tidak memungkinkan, dapat dilakukan CT Scan maka
dapat digunakan : •
Algoritme Stroke Gajah Mada
•
Siriraj Stroke Score:
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala)+(0,1 x tekanan diastolik) - (3 x petanda ateroma) -12 Keterangan: Derajat kesadaran
: 0 kompos mentis; 1 somnolen; 2 sopor/koma
Vomitus
: 0 tidak ada; 1 ada
Nyeri kepala
: 0 tidak ada; 1 ada
Ateroma
: 0 tidak ada; 1 salah satu atau lebih: DM, angina, penyakit pembuluh darah
Nilai > 1 menunjukkan stroke hemoragik, nilai < 1 menunjukkan stroke iskemik, sedangkan nilai antara memerlukan pemeriksan CT scan. e.
Pungsi lumbal dapat dilakukan bila ada indikasi khusus
f.
MRI dilakukan untuk menentukan lesi patologik stroke lebih
tajam. g.
Neurosonografi untuk mendeteksi stenosis pebuluh darah
ekstrakranial dan intrakranial dalam membantu evaluasi diagnostik, etiologik, terapeutik, dan prognostik.
A.
Pemeriksaan Penunjang Rutin
Penanganan stroke akut memerlukan pemeriksaan kondisi yang mengiringi stroke sehingga hasilnya bermanfaat untuk menentukan antisipasinya. Laboratorium : •
Pemeriksaan hitung trombosit, masa perdarahan, masa pembekuan.
•
Gula darah dan profil lipid
•
Ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, dan urin lengkap
•
Bila perlu pemeriksaan gas darah dengan elektrolit (Natrium, Kalium)
B.
Pemeriksaan Penunjang Khusus Atas Dasar Indikasi Dan Fasilitas
Pada kasus stroke yang tidak spesifik atau dengan indikasi pengobatan khusus, perlu suatu eksplorasi lebih lanjut serta evaluasi khusus. a.
Bila ada dugaan gangguan faal hemostasis : i.
Dilakukan pemeriksaan masa protrombin, APTT, fibrinogen, D-dimer, protein C dan S, dan agregasi trombosit.
ii.
Bila perlu AT III, ACA, homosistein, dan lain-lain.
b.
Pemeriksaan lain bila ada dugaan (Lucs, HIV, TBC, autoimun, dll)
c.
Ekokardiografi transtorakal dam atau transesofageal dilakukan untuk mengetahui adanya vegetasi emboli di jantung dan aorta proksimal.
d.
Angiografi serebral, DSA, MRA, atau CT Scan-Angiografi (AVM, aneurisma, plak karotis, dan lain-lain)
e.
SPECT untuk menilai reperfusi hasil pengobatan, tidak direkomendasikan untuk pemakaian rutin kasus stroke.
f.
EEG dilakukan atas dasar indikasi antara lain, kejang dan enarterektomi karotis.
C.
Penatalaksanaan Umum
Terapi dibedakan pada fase akut dan pasca fase akut. 1. Fase Akut (hari ke 0-14 sesudah onset penyakit) Sasaran pengobatan ialah menyelamatkan neuron yang menderita jangan sampai mati, dan agar proses patologik lainnya yang menyertai tak mengganggu /mengancam fungsi otak. Tindakan dan obat yang diberikan haruslah menjamin perfusi darah ke otak tetap cukup, tidak justru berkurang. Sehingga perlu dipelihara fungsi optimal dari respirasi, jantung, tekanan darah darah dipertahankan pada tingkat optimal, kontrol kadar gula darah (kadar gula darah yang tinggi tidak diturunkan dengan derastis), bila gawat balans cairan, elektrolit, dan asam basa harus terus dipantau.
Pengobatan yang cepat dan tepat diharapkan dapat menekan mortalitas dan mengurangi kecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki aliran darah ke otak secepat mungkin dan melindungi neuron dengan memotong kaskade iskemik. Pengelolaan pasien stroke akut pada dasarnya dapat di bagi dalam : 1.
2.
Pengelolaan umum, pedoman 5 B -
Breathing
-
Blood
-
Brain
-
Bladder
-
Bowel
Pengelolaan berdasarkan penyebabnya •
•
Stroke iskemik •
Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)
•
Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi)
•
Proteksi neuronal/sitoproteksi
Stroke Hemoragik •
Pengelolaan konservatif
•
Perdarahan intra serebral
•
Perdarahan Sub Arachnoid
•
Pengelolaan operatif
1. Pengelolaan umum, pedoman 5 B 1.a
Breathing : Jalan nafas harus terbuka lega, hisap lendir dan slem untuk
mencegah kekurang oksigen dengan segala akibat buruknya. Dijaga agar oksigenasi dan ventilasi baik, agar tidak terjadi aspirasi (gigi palsu dibuka).Intubasi pada pasien dengan GCS < 8. Pada kira-kira 10% penderita pneumonia (radang paru) merupakan merupakan penyebab kematian utama pada minggu ke 2 – 4 setelah serangan otak. Penderita sebaiknya berbaring
dalam posisi miring kiri-kanan bergantian setiap 2 jam. Dan bila ada radang atau asma cepat diatasi. 1.b. Blood : Tekanan darah pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan, karena dapat memperburuk keadaan, kecuali pada tekanan darah sistolik > 220 mmHg dan atau diastolik > 120 mmHg (stroke iskemik), sistolik > 180 mmHg dan atau diastolik > 100 mmHg (stroke hemoragik).
Penurunan
tekanan darah maksimal 20 %. Obat-obat yang dapat dipergunakan Nicardipin (0,5 – 6 mcg/kg/menit infus kontinyu), Diltiazem (5 – 40 µg/Kg/menit drip), nitroprusid (0,25 – 10 µg/Kg/menit infus kontinyu), nitrogliserin (5 – 10 µg/menit infus kontinyu), labetolol 20 –80 mg IV bolus tiap 10 menit, kaptopril 6,25 – 25 mg oral / sub lingual. Keseimbangan cairan dan elektrolit perlu diawasi Kadar gula darah (GD) yang terlalu tinggi terbukti memperburuk outcome pasien stroke, pemberian insulin reguler dengan skala luncur dengan dosis GD > 150 – 200 mg/dL 2 unit, tiap kenaikan 50 mg/dL dinaikkan dosis 2 unit insulin sampai dengan kadar GD > 400 mg/dL dosis insulin 12 unit. 1.c. Brain : Bila didapatkan kenaikan tekanan intra kranial dengan tanda nyeri kepala, muntah proyektil dan bradikardi relatif harus di berantas, obat yang biasa dipakai adalah manitol 20% 1 - 1,5 gr/kgBB dilanjutkan dengan 6 x 100 cc (0,5 gr/Kg BB), dalam 15 – 20 menit dengan pemantauan osmolalitas antara 300 – 320 mOsm, keuntungan lain penggunaan manitol penghancur radikal bebas. Peningkatan suhu tubuh harus dihindari karena memperbanyak pelepasan neurotransmiter eksitatorik, radikal bebas, kerusakan BBB dan merusak pemulihan metabolisme enersi serta memperbesar inhibisi terhadap protein kinase.Hipotermia ringan 30°C atau 33°C mempunyai efek neuroprotektif.
Bila terjadi kejang beri antikonvulsan diazepam i.v karena akan memperburuk perfusi darah kejaringan otak 1.d
. Bladder : Hindari infeksi saluran kemih bila terjadi retensio urine
sebaiknya dipasang kateter intermitten. Bila terjadi inkontinensia urine, pada laki laki pasang kondom kateter, pada wanita pasang kateter. 1.e. Bowel : Kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan, hindari obstipasi, Jaga supaya defekasi teratur, pasang NGT bila didapatkan kesulitan menelan makanan. Kekurangan albumin perlu diperhatikan karena dapat memperberat edema otak 2. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya 2.a. Stroke iskemik -
Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi) Usaha menghilangkan sumbatan penyebab stroke merupakan upaya
yang paling ideal, obat trombolisis yang sudah di setujui oleh FDA adalah rtPA (recombinan tissue plasminogen activator) dengan dosis 0,9 mg/kgBB maksimal 90 mg (10% diberikan bolus & sisanya infus kontinyu dalam 60 menit).
Sayangnya bahwa pengobatan dengan obat ini mempunyai
persyaratan pemberian haruslah kurang dari 3 jam, sehingga hanya pasien yang masuk rumah sakit dengan onset awal dan dapat penyelesaian pemeriksaan darah, CT Scan kepala dan inform consent yang cepat saja yang dapat menerima obat ini. Cara lain memperbaiki aliran darah antara lain dengan memperbaiki hemorheologi seperti obat pentoxifillin yang yang mengurangi viskositas darah dengan meningkatkan deformabilitas sel darah merah dengan dosis 15 mg/kgBB/hari. Obat lain yang juga memperbaiki sirkulasi adalah naftidrofuril dengan memperbaiki aliran darah melalui unsur seluler darah dosis 600 mg/hari selama 10 hari iv dilanjutkan oral 300 mg/hari.
-
Prevensi terjadinya trombosis (antikoagulasi) Untuk menghindari terjadinya trombus lebih lanjut terdapat dua
kelas pengobatan yang tersedia yaitu anti koagulan dan anti agregasi trombosit. Anti koagulan diberikan pada pasien stroke yang mempunyai risiko untuk terjadi emboli otak seperti pasien dengan kelainan jantung fibrilasi atrium non valvular, thrombus mural dalam ventrikel kiri, infark miokard baru & katup jantung buatan.
Obat yang dapat diberikan adalah heparin
dengan dosis awal 1.000 u/jam cek APTT 6 jam kemudian sampai dicapai 1,5 – 2,5 kali kontrol hari ke 3 diganti anti koagulan oral, Heparin berat molekul rendah (LWMH) dosis 2 x 0,4 cc subkutan monitor trombosit hari ke 1 & 3 (jika jumlah < 100.000 tidak diberikan), Warfarin dengan dosis hari I = 8 mg, hari II = 6 mg, hari III penyesuaian dosis dengan melihat INR pasien. Pasien dengan paresis berat yang berbaring lama yang berrisiko terjadi trombosis vena dalam dan emboli paru untuk prevensi diberikan heparin 2 x 5.000 unit sub cutan atau LMWH 2 x 0,3 cc selama 7 – 10 hari. Obat anti agregasi trombosit mempunyai banyak pilihan antara lain aspirin dosis 80 – 1.200 mg/hari mekanisme kerja dengan menghambat jalur siklooksigenase, dipiridamol dikombinasi dengan aspirin aspirin 25 mg + dipiridamol SR 200 mg dua kali sehari dengan menghambat jalur siklooksigenase, fosfodiesterase dan ambilan kembali adenosin, cilostazol dosis 2 x 50 mg mekanisme kerja menghambat aktifitas fosfodiesterase III, ticlopidin dosis 2 x 250 mg dengan menginhibisi reseptor adenosin difosfat dan thyenopyridine dan clopidogrel dosis 1 x 75 mg dengan menginhibisi reseptor adenosin difosfat dan thyenopyridine.
-
Proteksi neuronal/sitoproteksi Sangat menarik untuk mengamati obat-obatan pada kelompok ini
karena diharapkan dapat dengan memotong kaskade iskemik sehingga dapat mencegah kerusakan lebih lanjut neuron. Obat-obatan tersebut antara lain : •
CDP-Choline bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin suatu neurotransmiter untuk fungsi kognitif. Meta analisis Cohcrane Stroke Riview Group Study(Saver 2002) 7 penelitian 1963 pasien stroke iskemik dan perdarahan, dosis 500 – 2.000 mg sehari selama 14 hari menunjukkan penurunan angka kematian dan kecacatan yang bermakna. Therapeutic Windows 2 – 14 hari.
•
Piracetam, cara kerja secara pasti didak diketahui, diperkirakan memperbaiki integritas sel, memperbaiki fluiditas membran dan menormalkan fungsi membran. Dosis bolus 12 gr IV dilanjutkan 4 x 3 gr iv sampai hari ke empat, hari ke lima dilanjutkan 3 x 4 gr peroral sampai minggu ke empat, minggu ke lima sampai minggu ke 12 diberikan 2 x 2,4 gr per oral,. Therapeutic Windows 7 – 12 jam.
•
Statin, diklinik digunakan untuk anti lipid, mempunyai sifat neuroprotektif untuk iskemia otak dan stroke. oksidan “downstream dan upstream”.
Mempunyai efek anti
Efek downstream adalah
stabilisasi atherosklerosis sehingga mengurangi pelepasan plaque tromboemboli dari arteri ke arteri.
Efek “upstream” adalah
memperbaiki pengaturan eNOS (endothelial Nitric Oxide Synthese, mempunyai sifat anti trombus, vasodilatasi dan anti inflamasi), menghambat iNOS (inducible Nitric Oxide Synthese, sifatnya berlawanan dengan eNOS), anti inflamasi dan anti oksidan.
•
Cerebrolisin, suatu protein otak bebas lemak dengan khasiat anti calpain, penghambat caspase dan sebagai neurotropik dosis 30 – 50 cc selama 21 hari menunjukkan perbaikan fungsi motorik yang bermakna.
2. Fase Pasca Akut Setelah fase akut berlalu, sasaran pengobatan dititik beratkan tindakan rehabilitasi penderita, dan pencegahan terulangnya stroke. Terapi Preventif Tujuannya, untuk mencegah terulangnya atau timbulnya serangan baru stroke, dengan jalan antara lain mengobati dan menghindari faktor-faktor resiko stroke: Untuk stroke infark diberikan : a
Obat-obat anti platelet aggregasi
b
Obat-obat untuk perbaikan fungsi jantung dari ahlinya
c
Faktor resiko dikurangi seminimal mungkin •
Menghindari rokok, obesitas, stres
•
Berolahraga teratur
Tata laksana dan tindak lanjut pada rawat jalan Bertujuan mencegah stroke ulang, mencegah kematian jangka panjang, dan rehabilitasi. 1.
Mencegah terjadinya stroke ulang, dengan cara:
Gaya hidup sehat
Mengendalikan faktor resiko:
DM mengontrol kadar gula darah dengan diet, obat anti diabetik, insulin (actrapid)
Hipertensi mengupayakan tekanan sistolik<140, diastolik < 90 (Captopril, Norvask, Nifedipin)
Fibrilasi atrium warfarin (INR 2,5; range 2,0-3,0)
Antitrombotik
Antiplatelet : aspirin, dipiridamol, tiklopidin, klopidrogel, cilostazol
Antikoagulan : warfarin
Angioplasty dan stenting
2.
Mencegah kematian jangka panjang, yang dapat disebabkan oleh:
PJK, insfeksi sal. napas, infeksi sistemik lainnya. 3.
Rehabilitasi:
Fisioterapi
Terapi wicara
Terapi okupasi
4.
Edukasi pasien dan Keluarga
Daftar Pustaka
1. PERDOSI. Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Neurologi.2006. 2. Price, sylvia anderson. Patofisiologi : konsep klinis penyakit.Ed. 4.jakarta : EGC, 1995.hal 1119-1122
proses-proses
3. Snell RS. Neuroanatomi klinik. Edisi kedua.Jakarta: EGC. 1996 4. Duus P Signs and síndromes of cerebral circulatory deficiencias. Dalam: Duus P. Topical diagnosis in neurology: anatomy-physiology-signs-symptoms (2nd revised.). New York: Thieme Medical Publishers, Inc. 1989.h. 298-300. 5. Aspek Diagnostik, Patofisiologi, manajemen Stroke. Dr. Misbach HJ. Balai Penerbit FKUI. 2004. Jakarta 2004 6. N Engl J Med, Vol. 344, No. 19.May 10, 2001. Downloaded from www.nejm.org on March 31, 2009 . Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. 7. Misbach, Jusuf. STROKE Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
