ASKEP STROKE ISKEMIK TERBARU
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN A. KONSEP DASAR 1.
Defenisi. Stroke atau cedera serebrovaskular ( CVA ), adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak. ( Brunner & Suddarth, 2002 ; hal 2131 ). Stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. ( Sylvia A.Price, 2006 ; hal 1110 ).
2.
Klasifikasi. Ada beberapa beberapa klasifikasi dari stroke : A. Klasifikasi stroke menurut WHO : Berdasarkan perubahan patologis pada otak Perdarahan subarachnoid Perdarahan intraserebral Nekrosis ischemic serebral Berdasarkan Berdasarkan stadium klinik Transient Ischemic Attack ( TIA ) Stroke Ischemic Attack Completed Stroke Reversible Iskhemik Iskhemik Neurologikal Defisit ( RIND )
1. a. b. c. 2. a. b. c. d.
B. Klasifikasi berdasarkan penyebabnya : 1. Stroke non haemorrhagic haemorrhagic Merupakan suatu keadaan defisit neurologis akibat kekurangan O 2, pada awalnya mungkin akibat iskhemia umum atau hipertensi karena proses anemia atau kesukaran bernafas. Jenis-jenis stroke non haemorhagic adalah : a. Iskhemia Serebri TIA/serangan iskhemik sepintas Yaitu stroke yang pulih sempurna gejalanya dalam waktu 24 jam. RIND ( Reversible Ischemic Neurologic Deficit ) Yaitu stroke yang sembuh sempurna dalam waktu lebih dari 24 jam. b. Trombosis Serebri Adalah penyumbatan penyumbatan pada pembuluh darah otak , kebanyakan kebanyakan pembuluh darah arterial dengan akibat melunaknya jaringan otak. c. Emboli Serebri Adalah bekuan darah atau sumbatan lain yang dibawa mengalir oleh darah sampai kepembuluh darah otak dengan sumber embolus utama biasanya dari jantung. 2. Stroke Haemorrhagic
Adalah sesuatu keadaan defisit neurologis akibat faktor pencetus yang biasanya adalah hipertensi, abnormalitas vaskuler. Stroke Haemorrhagic ini terbagi menjadi 2 : Apopleksia Apopleksia sanguinea serebri Perdarahan subarakhnoidal.
3.
Anatomi dan fisiologi System saraf adalah salah satu system yang berfungsi untuk menyelenggarakan kerjasama yang rapi dalam organisasi dan kordinasii kegiatan tubuh. System saraf terdiri dari : a. Sel-sel saraf ( neuron ) Adalah sel-sel system saraf khusus perangsang yang menerima masukan sensorik atau masukan aferen dari ujung-ujung saraf perifer khusus atau dari organ reseptor sensorik dan menyalurkan masukan motorik atau masukan eferen otot-otot dan kelenjar-kelenjar yaitu organ-organ efektor. b. Sel-sel penyokong Neurolagia : merupakan penyokong, pelindung dan sumber nutrisi bagi neuron - neuron otak dan medulasi spinalis penyokong neuron-neuron dan tonjolan neuronal diluar system saraf pusat. Sel schwann : pelindung dan penyokong
System saraf saraf terbagi menjadi menjadi : 1) System saraf pusat System saraf pusat dilindungi oleh tulang tengkorak, tulang belakang, suspensi dalam cairan serebrospinal. System saraf juga dilindungi oleh selaput meningen. System saraf pusat terdiri dari :
Otak terdiri dari otak besar, otak kecil dan batang otak. Dari batang otak keluar 12 pasang saraf cranial : Nervus olfaktorius : sebagai sarat sensasi penghidu. Nervus optikus : sebagai saraf penglihatan Nervus oculomotorius : sebagai saraf untuk mengangkat bola mata Nervus trochlearis : berfungsi memutar bola mata Nervus trigeminus : saraf ini mengurus sensasi umum pada wajah dan sebagian kepala, bagian dalam hidung, mulut, gigi dan meningen. Nervus abducens : sebagai saraf untuk menggerakkan bola mata ke lateral. Nervus fasialis; sebagai sensasi umum dan pengecapan, untuk otot wajah/mimik. Nervus statoacusticus : sebagai saraf pendengaran dan saraf keseimbangan. Nervus glassopharyngeus : berfungsi mengurus lidah dan faring Nervus vagus : terdiri dari tiga kompenen. Komponen motoris : mensarafi mensarafi otot-otot pharing pharing dan otot-otot menggerakkan menggerakkan pita suara. suara. Komponen sensori : yang mengurus perasaan dibawah pharing. Komponen saraf simpatis : yang mensarafi sebagian alat-alat dalam tubuh. Nervus aclesorius : saraf yang mengurus muskulus trapezeus dan muskulus sternocleidomastoideus hypoglasus : saraf saraf yang mengurus mengurus otot-otot lidah Nervus hypoglasus Medulla spinalis Dalam medulla spinalis keluar 31 pasang saraf : Servikal 8 pasang Torakal 12 pasang
Lumbal 5 pasang Sakral 5 pasang Koksigeal 1 pasang
2) Sistem saraf tepi, terdiri dari : System saraf somatis System saraf otonom, yang terbagi atas system saraf simpatis dan parasimpatis. System saraf berfungsi : a. Menerima informasi (rangsangan ) dari dalam maupun dari luar tubuh melalui saraf sensori. b. Mengkomunikasikan informasi antara system saraf perifer dan system saraf pusat. c. Mengolah informasi yang diterima dengan baik ditingkat medulla spinalis maupun diotak untuk selanjutnya menentukan jawaban (respon) d. Mengatakan jawaban secara cepat melalui saraf motorik keorgan -organ tubuh sebagai control atau modifikasi dari tindakan.
4.
Etiologi Adapun etiologi dari stroke adalah : 1. Trombosis. 2. Embolisme 3. Perdarahan serebri 5. a) 1. 2. 3. b)
1. 2.
c) d) e) f) g)
Manifestasi Klinik Defisit motorik yang umum Hemiparesis atau hemiplegia Disartria Disfagia Defisit sensori yang umum Defisit fisual Hilang respon terhadap sensasi superfisial 3. Hilang respon terhadap propriresepsi 4. Defisit perseptual Defisit bahasa Defisit Intelektual Defisit Emosional Disfungsi kandung kemih Disfungsi usus
6.
Patofisiologi Hemorrhagi serebral
berlemak
Plak pada
lapisan intima arteri besar
i intima arteri
sel otot menghilang
ruptur
arteri serebri serebri mjd tipis serabut
Ekstravasasi darah terjadi didaerah otak dan/atau Lamina elastika iinterna robek
jaringan ikat terpapar
subarakhnoid
mengiritasi sekitar otak Lumen pembuluh Trombosit menempel sebagian terisi oleh pada permukaan yang terbuka
Vasospasme pada arteri disekitar
materi sklerotik sehingga permukaan dinding pembuluh darah mjd kasar
perdarahan
aterosklerosis menyebar keseluruh hemisfer otak embolus
trombus
TIK↑
Lumen arteri Menyempit
menurun
Lumen arteri tersumbat
Oedema
Nyeri Muntah
Kesadaran T↑ Hemi kejang nadi↑ pupil
Kepala
Menurun
plegia umum
mengecil
Suplay darah + o2 nekrosis mikroskopik Neuron
Iskhemik neuron Gejala berat & menetap
Defisit Defisit Motorik sensorik
Defisit bahasa
Defisit Defisit Intelektual Emosi
Disfungsi Kandung
infark
Kemih & Usus
7. Komplikasi Ada 3 komplikasi utama stroke : 1. Vasospasme 2. Hidrosefalus 3. Disritmia 8.
1. a. b. c. 2. a. b. c. d. 3.
Penatalaksanaan Penatalaksanaan bagi penderita stroke : Menurunkan kerusakan iskemik Ada 3 unsur dalam menurunkan kerusakan iskemik : Oksigen Glukosa Aliran darah yang adekuat Terapi farmakologi
Pada stroke haemorragik →Pemberian antikoagulasi Jika mengalami TIA →Persantine,anturane,dan aspirin
Nimadipin ( Mengobati vasospasme serebral ) Trental digunakan untuk menaikkan aliran darah mikrosirkulasi Intervensi pembedahan a. Endarterektomi ( Untuk pasien dengan penyempitan pembuluh darah ) b. Pembedahan bypass kranial 4. Pencegahan komplikasi 5. Mengatasi masalah-masalah perubahan emosional dan perilaku 6. Mengatasi masalah-masalah perubahan komunikasi
B. ASUHAN KEPERAWATAN.
1. Pengkajian Data dasar yang dikaji pada klien dengan gangguan system persy arafan adalah :
Stroke
Haemorrhagic
Aktivitas/ Istirahat Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis ( hemiplegia ). Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat ( nyeri/kejang otot ). Tanda : Gangguan tonus otot ( flaksid, spastis ), paralitik ( hemiplegia ) dan terjadi kelemahan umum. Gangguan penglihatan. Gangguan tingkat kesadaran. o
Sirkulasi Gejala : Adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi posturnal. Tanda : Hipertensi Arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskular. Nadi : frekuensi dapat bervariasi. Disritmia, perubahan EKG Desiran pada waktu karotis, femoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal. o
Integritas ego Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa. Tanda : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira. Kesulitan untuk mengekspresikan diri. o
Eliminasi Gejala : Perubahan pola berkemih, seperti : inkontinensia urine, anuria. Distensi abdomen, bising usus negatif. o
o
Makanan/ Cairan Gejala :
Tanda : o
Neurosensori
Nafsu makan hilang. Mual muntah selama fase akut ( peningkatan TIK ). Kehilangan sensasi ( rasa kecap ) pada lidah, pipi dan tengkorak. Disfagia. Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah. Kesulitan menelan.
Gejala :
Sinkope/ pusing. Sakit kepala Kelemahan/kesemutan/kebas. Penglihatan menurun. Sentuhan : hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Tanda : Status mental/tingkat kesadaran : koma ( haemorrhagic ), tetap sadar ( non haemorrhagic ) gangguan tingkah laku, gangguan fungsi kognitif (penurunan memori, pemecahan masalah). Ekstremitas : kelemahan/ paralisis. Pada wajah terjadi paralisis atau parese. Afasia. Kehilangan kemampuan untuk mengenali/menghayati masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil ( agnosia ), seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh, kewaspadaan, kelalaian terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi. Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkannya. Ukuran/ reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral. Kekakuan nukal. Kejang. Nyeri/Kenyamanan Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda. Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia. o
Pernafasan Gejala : Merokok ( faktor resiko ). Tanda : ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas. Timbulnya pernafasan sulit dan tidak teratur. Suara nafas terdengar/ ronki ( aspirasi sekresi ). o
Keamanan Gejala : Motorik/ Sensorik : masalah dengan penglihatan Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh ( stroke kanan ), kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah yang pernah dikenalnya dengan baik. Gangguan berespon terhadap panas dan dengan dingin/ gangguan regulasi suhu tubuh. Kesulitan dalam menelan, tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/ kurang kesadaran diri ( stroke kanan ). o
Interaksi Sosial Gejala : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi. o
o
Penyuluhan/ Pembelajaran
Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke ( faktor risiko ); pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol ( faktor risiko ). o
2. Dx I
Tujuan K. H.
Pertimbangan Rencana Pemulangan DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 7,3 hari. Mungkin memerlukan obat/ penanganan terapeutik. Bantuan dalam hal transportasi, penyiapan makanan, perawatan diri dan tugas-tugas rumah, mempertahankan kewajiban. Diagnosa Keperawatan : Perubahan perfusi jaringan serebral b/d gangguan oklusif, haemorrhagic, vasospasme serebral, edema serebral, d/d perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam respon motorik/ sensorik, gelisah defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi, perubahan tanda-tanda vital. : Perfusi jaringan serebral kembali normal : - Dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan motorik/ sensorik membaik. - Menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil. - Tidak ada kekambuhan defisit ( sensori, bahasa, intelektual dan emosi ). Intervensi
Rasional
Pantau/ catat status neurologist Mengetahui kecenderungan tingkat sesering mungkin dan bandingkan kesadaran dan potensial peningkatan TIK dengan keadaan normalnya dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan/ Pantau tanda-tanda vital resolusi kerusakan SPP. Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan/ trauma serebral pada daerah Evaluasi pupil, catat ukuran, vasomotor otak. Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial bentuk, kesamaan, dan reaksinya okulomotor (III) dan berguna dalam terhadap cahaya. menentukan apakah batang otak tersebut Kaji fungsi-fungsi yang lebih masih baik. tinggi, seperti fengsi bicara jika Perubahan dalam isi kognitif dan bicara pasien sadar. merupakan indikator dari gangguan Letakkan kepala dengan posisi serebral. Menurunkan tekanan arteri dan agak ditinggikan dan dalam posisi peningkatan drainase dan perfusi serebral. anatomis. Berikan oksigen sesuai indikasi. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral. Dx II : Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan, parestesia, kerusakan perceptual/ kognitif d/d ketidakmampuan bergerak, kerusakan kordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/ kontrol otot. Tujuan : Mobilitas fisik kembali normal K. H. : - Dapat meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh yang terkena. - Klien dapat menunjukkan teknik/ prilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas. - Dapat mempertahankan integritas kulit.
Intervensi
Rasional
Kaji kemampuan secara fungsional melalui skala aktivitas ( 0-4 ) Ubah posisi minimal setiap 2 jam Lakukan latihan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas Tinggikan tangan dan kepala.
Mengedentifikasi kekuatan/ kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. Menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan ( dekubitus ). Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.
Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari gangguan serebral. Alasi kursi duduk atau tempat Meningkatkan aliran balik vena dan tidur dengan busa atau balon air. membantu mencegah edema. Berikan tempat tidur dengan Mencegah/ menurunkan tekanan koksigeal/ matras bulat. kerusakan kulit.
Dx III
Tujuan K. H.
: Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan b/d keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat, tidak mengenal sumber-sumber informasi d/d meminta informasi, pernyataan kesalahan informasi. : Klien memiliki pengetahuan kondisi dan pengobatan. : - Klien tidak tampak meminta informasi lagi mengenai kondisi penyakit dan pengobatan. - Tampak dari pernyataan klien bahwa ia memiliki informasi yang benar. Intervensi
Rasional
Diskusi keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pad individu. Tinjau ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan rencana melakukan aktivitas kembali. Tinjau ulang pengobatan yang diberikan. Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. Berikan instruksi dan jadwal mengenai aktivitas, pengobatan dan faktor-faktor penting lainnya.
Membantu dalam membangun harapan yang realistis dan mengingatkan pemahaman terhadap keadaan dan kebutuhan saat ini. Meningkatkan pemahaman, meberikan harapan pada masa datang dan menimbulkan harapan dari keterbatasan hidup secara normal. Merupakan suatu hal yang penting pada kemajuan pemulihan komplikasi. Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan berdasarkan pada kebutuhan secara individual. Memberikan pengetahuan visual dan sumber rujukan setelah sembuh.
( Marilynn E. Doenges ect ,2000 )
BAB II LAPORAN KASUS A. PENGKAJIAN I.
Nama Umur
Identitas Pasien : Tn. R S : 59 thn Alamat
Status perkawinan: Kawin Agama : Islam Suku : Jawa
Tanggal Masuk RS : 17 Mei 2010 Tanggal pengkajian : 24 Mei 2010 : Perumnas Helvetia Sumber informasi : Ny. R Keluarga terdekat yang dihubungi : Istri klien Pendidikan Pekerjaan
: SMP : IRT
Pendidikan Pekerjaan Lama bekerja
: SMA : Wiraswasta : 30 tahun
Alamat
: Perumnas Helvetia Medan
II. Status kesehatan saat ini 1. Alasan kunjungan/keluhan utama : penurunan kesadaran, kelemahan 2. Faktor pencetus : adanya riwayat hipertensi. 3. Lamanya keluhan : 1 hari sebelum masuk RS 4. Timbulnya keluhan : [ ] Bertahap [√ ] Mendadak 5. Faktor yang memperberat : jika klien mengalami peningkatan TD 6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Oleh orang lain : di bawa ke RS 7. Diagnosa Medik : Stroke iskemik : tanggal 17 Mei 2010 III. 1. a. b. c.
Riwayat Kesehatan Yang Lalu Penyakit yang pernah dialami. Kanak –kanak : batuk, demam. Kecelakaan : Klien tidak pernah mengalami kecelakaan Pernah dirawat penyakit : Sebelumnya klien pernah dirawat di RS Materna, dengan keluhan hipertensi. Waktu : 3 bulan sebelum keluhan muncul 2. Pola nutrisi : Frekwensi makan : 3 x / hari BB : 60 kg Tinggi badan : 163 cm Jenis makanan : Nasi putih, ikan, sayur. Makanan yang disukai : Nasi goreng Makanan pantangan : Tidak ada makanan pantangan Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Sedang – alasan :mual/muntah/sariawan : tidak nafsu makan ( √ ) Kurang – alasan 3. Pola Eliminasi : a. Buang air besar Frekwensi : 1x/hari penggunaan pencahar : Waktu : pagi hari Warna : coklat Konsistensi : Padat b. Buang air kecil Frekwensi : 3 – 4 x/hari Warna : Kuning pekat Bau : spesifik urine 4. Pola tidur dan istirahat : Waktu tidur ( jam ) : klien tidur pada malam hari mulai jam 22.00 wib – 05.00 wib Lama tidur/hari : 6 - 7 jam/hari Kebiasaan pengantar tidur :Kesulitan dalam hal tidur: ( ) menjelang tidur
( (
) Sering/mudah terbangun ) merasa tidak puas setelah bangun tidur
5. Pola aktivitas dan latihan : a. Kegiatan dalam pekerjaan : memelihara bebek b. Olahraga : Jenis :Frekwensi :c. Kegiatan diwaktu luang : istirahat d. Kesulitan/keluhan dalam hal : ( ) pergerakan tubuh ( ) mandi ( ) mengenakan pakaian ( ) bersolek ( ) berjabat
( √ ) sesak nafas setelah melakukan aktifitas ( √ ) Mudah merasa lelah 6.
Pola bekerja : a. Jenis pekerjaan b. Jumlah jam kerja c. Jadwal kerja d. Lain – lain
: memelihara bebek Lamanya : 30 tahun : tidak teratur Lamanya : 30 tahun : pagi sampai sore hari :-
IV. Riwayat keluarga
Keterangan : = pasien
= Laki - laki
= Perempuan : IV. Riwayat lingkungan Kebersihan : Lingkungan rumah selalu dibersihkan. Bahaya : Tidak ada situasi yang dapat membayakan klien di Lingkungan rumah. Polusi : Tidak ada polusi udara disekitar rumah klien V. Aspek Psikososial
: tak dikaji
: kesadaran koma GCS 3 TD : 148/ 84 mmhg, HR : 108 X/m, RR : 27X/m, Temp : 37,4 ° C, saturasi 02 ; 78 % Kepala : Bentuk : lonjong Keluhan yang berhubungan : t.a.k Pusing/sakit kepala : t.a.k Mata : Ukuran pupil :anisokhor Reaksi terhadap cahaya : ada reaksi terhadap cahaya Konjungtiva : tidak ada anemis Hidung : t.a.k ulut dan tenggorokan : t.a.k Pernafasan : Suara paru : ronki pada kedua paru Pola nafas : irreguler Sirkulasi : Nadi perifer : cepat dan lemah Capilary repling : normal Suara Jantung : lup dup Suara jantung tambahan : murmur Perubahan warna ( Kulit, kuku, bibir dll ) : pucat Keadaan ekstremitas : kelemahan, agak dingin engkajian Fisik
Nutrisi
: Jenis diet : sonde 2000 kalori Intake cairan : IVFD R SOL 20 tts/i, Nacl 0,9 % 10 tts/m : Cateter : 50 cc/ jam : Tak dikaji Neurologi : Tingkat kesadaran : Coma Pola latihan gerak : ROM pasif Kulit : Warna : sawo matang Intregitas : kurang baik Turgor : baik
Eliminasi Reproduksi
Data laboratorium : Darah lengkap Pemeriksaan
Hasil
Normal
Hb Elektrolit darah : Natrium Kalium Chorida
12,5 gr/dl
12-16 gr/dl
127 4,0 92
135 - 155 3,6 - 5,5 96 - 106
Hasil Pemeriksaan Diagnostik :
Head CT Scan : infark didaerah basal ganglia kanan dan perifentrikuler kiri, juga tampak mild cerebral atrofi . Pengobatan : Bedrest total Diet sonde 2000 kalori IVFD RL 20 tts/I, Nacl 0,9 % 10 tts/m Cateter terpasang urin 50 cc/ jam Inj. Cefotaxime 1 gr/8jam ( 16,00,06 ) Inj. Ranitidine 1 amp/12jam (16, 04 ) Inj. Citicolin 1 amp/12jam (16, 04 ) Captopril 3x 25mg ( 05, 13, 21 ) Asam asetil salicilat 1x80mg ( 16 ) Kesimpulan : Stroke iskemik
ANALISA DATA
No.
Data
Etiologi
Masalah
1.
2.
DS : Gangguan : oklusi kesadaran koma, GCS 3 Vital sign : TD : 148/ 84 mmhg, HR : 108 x/m, RR : 27x/m, Temp : 37,4 ° C Saturasi 02 : 78 % Sungkup O2 terpasang 8 ltr/m Hasil Ct scan : infark didaerah basal ganglia kanan dan perifentrikuler kiri, juga tampak mild cerebral atrofi :tingkat kesadaran koma,GCS:3 bedrest total
3.
:keluarga sering bertanya tentang penyakit dan prosedur pengobatan
Perubahan perfusi jaringan cerebral
Kelemahan, penurunan kesadaran
Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit
Kurang informasi
Kurang pengetahuan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan cerebral b/dermis gangguan oklusi d/d kesadaran koma GCS 3, TD : 148/ 84 mmhg, HR : 108X/m,RR :27X/m, Temp :37,4 ° C, saturasi 02 ; 78 %, sungkup o2 terpasang 8 ltr/m, hasil Ct scan : infark didaerah basal gangli kanan dan perifentrikuler kiri, juga tampak mild cerebral atrofi 2. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d kelemahan d/d tingkat kesadaran koma, bedrest total 3. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi d/d keluarga sering bertanya tentang penyakit dan prosedur pengobatan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
a medis
Nama Umur : Stroke iskemik Ruangan No 1.
2.
: Tn. R S : 59 thn : A4
Tujuan/ kriteria hasil Perubahan perfusi jaringan cerebral Tujuan : b/dermis gangguan oklusi d/d Perfusi jaringan kesadaran koma GCS 3, TD : 148/ 84 cerebral kembali mmhg, HR : 108X/m,RR :27X/m, Temp normal :37,4 ° C, saturasi 02 ; 78 %, sungkup KH : tanda- tamda o2 terpasang 8 ltr/m, hasil Ct scan : vital dalam batas infark didaerah basal gangli kanan dan normal, GCS perifentrikuler kiri, juga tampak mild normal cerebral atrofi
Rencana keperawatan
Diagnosa keperawatan
Intervensi Mandiri Kaji/ pantau tingkat status Mengetahui kece neurologi. Variasi mungkin Pantau tanda- tanda vital pada daerah vaso Reaksi pupil Evaluasi pupil dan catat apakah batang ot ukuran, bentuk dan reaksi Menurunkan terhadap cahaya meningkatkan d Letakkan kepala pada posisi sirkulasi/ perfusi s agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis Menurunkan hipo Kolaborasi kan 02 sesuai indikasi Membantu vasodi Berikan obat Mencegah pembe anti hipertensi (Captopril), anti trombosit.(asam acetil Mempertahankan salicilat) Berikan infuse (RL dan Nacl 0,9 %)
Menurunkan resi jaringan yang da Resiko tinggi terhadap kerusakan Tujuan : pada kulit ( dekubi integritas kulit b/d kelemahan d/d tingkat Kerusakan Meningkatkan kesadaran koma, bedrest total integritas kulit tidak mencegah kontra terjadi KH : kulit tetap Lakukan latihan rentang gerak Meningkatkan alir utuh, dekubitus pasif Tinggikan tangan dan kepala Untuk memen tidak terjadi Bantu dalam pemenuhan ADL membantu menc (makan minum, BAB/BAK, kulit mandi) Mandiri Ubah posisi setiap 2 jam
Mandiri
Meningkatkan pe
3.
Kurang pengetahuan b/d kurang informasi d/d keluarga sering bertanya tentang penyakit dan prosedur pengobatan
Keluarga memiliki pengetahuan tentang penyakit dan pengobatan Kh : keluarga mengerti tentang penyakit dan pengobatan
Diskusikan keadaan patologis yang dialami klien Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan klien Berikan penjalasan mengenai prosedur perawatan dan pengobatan
dan kebutuhan sa Berbagai tingkat berdasarakan individual Merupakan sua kemajuan pemulih
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Tn.RS
Dx. MEDIS
: STROKE ISKHEMIK
UMUR
RUANGAN
: A4
: 59 THN NO.Dx
TGL/ JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI
KEP 24 Mei 2010 I
08.00 08.15 08.30
08.40
08.50 09.00 09.00 09.15
II
09.30 09.40 10.00 12.00
III
12.30 12.50 13.00
Mengkaji / memantau tingkat status neurologi. Memantau tanda- tanda vital Mengevaluasi pupil dan mencatat ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya Meletakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis Kolaborasi berikan 02 sesuai indikasi Memberikan obat anti hipertensi (Captopril), anti trombosit.(asam acetil salicilat) Memberikan infuse (RL dan Nacl 0,9 %)
:kesadaran koma ( GCS 3 ), vital sign 90/ 60 mmhg, HR:92X/m, RR:21X/m, Temp:37,4°C, Saturasi 02 ; 71 % asalah perfusi ringan belum ratasi : intervensi dilanjutkan
Mengubah posisi Melakukan latihan rentang gerak pasif Meninggikan tangan dan kepala Membantu dalam pemenuhan ADL (makan minum, BAB/BAK, mandi)
ak tampak anya kerusakan egritas kulit asalah belum rjadi tervensi lanjutkan
Mendiskusikan keadaan patologis yang dialami klien Mendiskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan klien Memberikan penjelasan mengenai prosedur perawatan dan
eluarga memiliki engetahuan yang ukup mengenai enyakit dan engobatan au mengikuti struksi
pengobatan
asalah teratasi servasi lanjutnya
Mengkaji / memantau tingkat status neurologi. Memantau tanda- tanda vital Mengevaluasi pupil dan mencatat ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya Meletakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis
:kesadaran koma ( GCS 3 ), vital sign 90/ 60 mmhg, HR:92X/m, RR:21X/m, Temp:37,4°C, Saturasi 02 ; 71 % asalah perfusi ringan belum ratasi : intervensi dilanjutkan
25 Mei 2010 I
08.00 08.15 08.30
08.40
08.50 09.00 09.00 09.15
II
09.30 09.40 10.00 12.00
Kolaborasi berikan 02 sesuai indikasi Memberikan obat anti hipertensi (Captopril), anti trombosit.(asam acetil salicilat) Memberikan infuse (RL dan Nacl 0,9 %) Mengubah posisi Melakukan latihan rentang gerak pasif Meninggikan tangan dan kepala Membantu dalam pemenuhan ADL (makan minum, BAB/BAK, mandi)
ak tampak anya kerusakan egritas kulit asalah belum rjadi tervensi lanjutkan
26 Mei 2010 I
08.00 08.15 08.30
08.40
Mengkaji / memantau tingkat status neurologi. Memantau tanda- tanda vital Mengevaluasi pupil dan mencatat ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya Meletakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis
:kesadaran koma ( GCS 3 ), vital sign 90/ 60 mmhg, HR:92X/m, RR:21X/m, Temp:37,4°C, Saturasi 02 ; 71 % asalah perfusi ringan belum ratasi
08.50 09.00 09.00 09.15
II
09.30 09.40 10.00 12.00
Kolaborasi berikan 02 sesuai indikasi Memberikan obat anti hipertensi (Captopril), anti trombosit.(asam acetil salicilat) Memberikan infuse (RL dan Nacl 0,9 %)
: intervensi dilanjutkan
ak tampak anya kerusakan Mengubah posisi Melakukan latihan rentang gerak egritas kulit asalah belum pasif rjadi Meninggikan tangan dan kepala tervensi Membantu dalam pemenuhan lanjutkan ADL (makan minum, BAB/BAK, mandi)
BAB III PEMBAHASAN
Setelah penulis menerapkan asuhan keperawatan pada pasien Tn.RS dengan gangguan system persyarafan stroke iskemik di ruang RA4 RSUP Haji Adam malik Medan, maka penulis membahas kesenjangan antara teoritis dan kasus secara nyata. Pembahasan ini sesuai dengan tahap proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Asuhan keperawatan pada Tn. P dilaksanakan selama 3 hari, yaitu dari tanggal 24 Mei 2010 sampai 26 Mei 2010. Dalam hal ini penulis berperan sebagai perawat pelaksana asuhan keperawatan dan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya. Adapun uraian pembahasan mengenai asuhan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien adalah:
A. Tahap Pengkajian
Dalam tahap pengkajian pasien dengan apendiktomi dimana pada tinjauan teoritis terdapat kelelahan, nyeri post operasi, cemas, lemah, lelah, dan pada laporan kasus ditemukan hal – hal tersebut.
B. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang terdapat di landasan teoritis adalah: 1.
Perubahan perfusi jaringan serebral b/d gangguan oklusif, haemorrhagic, vasospasme serebral, edema serebral, d/d perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam respon motorik/ sensorik, gelisah defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi, perubahan tanda-tanda vital.
2.
Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan, parestesia, kerusakan perceptual/ kognitif d/d ketidakmampuan bergerak, kerusakan kordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/ kontrol otot.
3.
Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan b/d keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat, tidak mengenal sumber-sumber informasi d/d meminta informasi, pernyataan kesalahan informasi.
Berdasarkan landasan teoritis pada pasien dengan stroke iskemik terdapat tiga diagnosa keperawatan dan yang ditemukan pada kasus terdapat tigat diagnosa keperawatan.
C. Tahap Perencanaan
Tahap perencanaan pada kasus didasarkan pada prioritas masalah yang sebelumnya telah dilakukan setelah pelaksanaan analisa data yang antara lain: 1.
Prioritas tertinggi diberikan kepada masalah kesehatan yang mengancam keselamatan / kehidupan px antara lain:
Perubahan perfusi jaringan cerebral
Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit
Kurang pengetahuan
2.
Prioritas masalah juga disesuaikan dengan tingkat kebutuhan dasar manusia menurut hirarki Maslow.
D. Tahap Pelaksanaan
Dalam melaksanakan tindakan keperawatan disesuaikan dengan masalah yang dihadapi pasien sehingga masalah tersebut dengan mudah dapat diatasi. Secara garis besar, tindakan yang diberikan pada pasien antara lain:
Mengatur posisi klien dengan posisi semi fowler
Memantau O2 yang terpasang
Mengukur tanda-tanda vital
Mengajarkan klien untuk rentang gerak ekstremitas aktif
Memantau keluaran urine
Memberi lingkungan yang tenang
Memberi obat sesuai indikasi
E. Tahap Evaluasi
Adapun hasil evaluasi terhadap tindakan keperawatan dapat dikatakan bahwa ketiga diagnosa keperawatan dapat diantara:
Nyeri semakin berkurang
Dapat mencapai peningkatan toleransi aktivitas
Dapat mengetahui tentang stroke iskemik
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
1.
Pada tahap pengkajian penulis melakukan pendekatan terhadap pasien dan keluarga sehingga data yang mencakup bio, psiko, sosial, dan spiritual dapat dikumpulkan dengan baik.
2.
Pada tahap diagnosa keperawatan penulis menemukan enam diagosa pada Tn. RS yaitu: Perubahan perfusi jaringan cerebral, Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit , Kurang pengetahuan
3.
Pada tahap perencanaan penulis memfokuskan pada rencana tindakan sesuai dengan masalah dan kondisi klien.
4.
Pada tahap pelaksanaan penulis melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang telah ditentukan.
5. Pada tahap evaluasi penulis melakukan penilaian terhadap implementasi yang telah dilakukan.
B. Saran
1.
Diharapkan pada pasien yang mengalami tanda dan gejala stroke supaya secepatnya memeriksakan diri ke rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan.
2. Kepada perawat untuk lebih memperhatikan dalam perawatan untuk mencegah komplikasi. 3.
Diharapkan sebelum pulang keluarganya diberi pendidikan kesehatan meningkatkan derajat kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah,edisi 8,vol 3. Jakarta : EGC
Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis,edisi VI,Volume 2. Jakarta : EGC
Lumbantobing. 1994. Stroke. Jakarta : EGC
Sylvia A.Price. 2006. Patofisiologi ,edisi 6,vol 2. Jakarta : EGC
Diposkan oleh Yuliaty Kartika 'Ashri di 18.26 Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook Tidak ada komentar: Poskan Komentar
Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda Langganan: Poskan Komentar (Atom)
Pengikut Arsip Blog
►
2012 (4)
▼
2011 (16) o ▼ Desember (16) ASKEP LEUKIMIA TERBARU ASKEP GERONTIK TERBARU ASKEP GERONTIK TERBARU ASKEP STROKE ISKEMIK TERBARU ASKEP DIABETES MIELITUS (DM) TERBARU ASKEP GAGAL GINJAK KRONIS (GGK) TERBARU ASKEP GAGAL GINJAK KRONIS (GGK) TERBARU 10 sikap agar menjadi pribadi yang baik ASKEP KB PIL TERBARU ASKEP MYOMA UTERI TERBARU ASKEP KONTRASEPSI MANTAP (KONTAP) TERBARU ASKEP KONTRASEPSI MANTAP (KONTAP) TERBARU TEORI HEMODIALISA TERBARU ASKEP ANGINA PEKTORIS ASKEP HIV/AIDS TERBARU posting terbaru
Mengenai Saya
Yuliaty Kartika 'Ashri aku adalah tika yang baru bantu aku ya ALLAH dengan ini semua..... yg sedang q jalani mengejar cita cita n menjalani percintaan q dengan nya,,,,,,, terkadang kamu harus DIAM,menerima bahwa kamu berbuat SALAH,bukan karena MENYERAH,tapi karena kamu DEWASA.... bebaskan dirimu dari rasa rasa sakit yang sebenarnya tidak perlu,hanya di buat buat oleh perasaan saja,,,,,,,,, saat qta memilih seseorang maka qta harus siap menerim sifat baik dan bruk yang ada dalam drinya,,,,, Lihat profil lengkapku Template Picture Window. Diberdayakan oleh Blogger .
