PENATALAKSANAAN STROKE ISKEMIK KRIPTOGENIK April 28, 2010 by fathelvi PENDAHULUAN Stroke adalah serangan terhadap otak di mana adanya gangguan aliran darah menuju otak1. Stroke merupakan salah satu kegawatan medis1,2. Stroke dapat menyerang segala usia. Penelitian WHO MONICA menunjukkan bahwa insidensi stroke bervariasi antara 48 sampai 240 per 100000 per tahun pada populasi usia 45 sampai 54 tahun. Penelitian di Amerika Serikat menunjukkan insidensi stroke pada usia dibawah 55 tahun adalah 113,8 per 100000 orang per tahun3. Stroke iskemik (non hemoragik) adalah stroke yang terjadi akibat aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah3. Stroke kriptogenik adalah stroke yang tidak diketahui penyenababnya (factor resikonya) setelah dilakukan penelusuran secara luas terhadap penyebab umum seperti masalah jantung dan permasalahan emboli lainnya4. Dalam kasus ini akan dibahas mengenai kasus stroke iskemik suspect cryptogenic pada pasien ruang neurologi RS Y. ILUSTRASI KASUS Seorang pasien laki-laki, umur 52 tahun kiriman RSUD X melalui IGD masuk ke bangsal neuro RS Y pada tanggal 13 April 2010 jam 05.45 dengan : Keluhan utama : Anggota gerak kanan lemah dan bicara pelo Riwayat penyakit sekarang : Pasien tiba-tiba jatuh pada tanggal 9 April 2010 dan dibawa ke RSUD X. Anggota gerak kanan lemah, bicara pelo. Mual dan muntah (-). Pasien dirujuk ke RS Y pada tanggal 13 April 2010. Pasien dirawat selama 10 hari, yaitu sampai tanggal 22 April 2010. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit jantung : tidak ada Riwayat penyakit hipertensi : tidak ada Riwayat penyakit Diabetes mellitus : tidak ada
Riwayat penyakit stroke sebelumnya : tidak ada Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita stroke Riwayat Kebiasaan : -
Sering mengkonsumsi kopi
-
Merokok satu bungkus per hari sejak masih bujangan
-
Tidak pernah olah raga
-
Sering bekerja sampai malam
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum
: Sedang
Tingkat kesadaran
: CM
Tekanan darah
: 140/90
Frekuensi pernafasan
: 22 X/menit
Frekuensi nadi
: 60 X/menit
Suhu tubuh
: 36 0 C
Status neurologis
: Kesadaran : E4 M6 V5 (CGS = 15)
Sensasi persyarafan : Sensasi raba (+), kaku kuduk (-) Kekuatan otot
: ka. 1111 ki : 5555
Diagnosis kerja Suspect Stroke iskemik Penatalaksanaan -
Oksigen 2-4 L/menit
-
Asering 16 gtt/menit
-
Lancolin 2 x 500 mg IV
-
Neurodex tablet 1×1
Pemeriksaan penunjang : Leukosit
: 10.000 (nilai normal : 4.000-10.000 /mm3)
Eritrosit
: 5.28 (nilai normal : 3.8-5.8 x 106 /mm3)
Hemoglobin
: 12.9 ( nilai normal : 11.0-16.5 L g/dl)
Platelet
: 330 (nilai normal : 150-450 x 103 /mm3)
Hematokrit
: 39.3 (nilai normal : 35-50 L %)
Kadar gula darah random
: 75 (nilai normal <100 mg %)
Ureum
: 26 (nilai normal 20-40 mg %)
Kreatinin
: 0.8 (nilai normal : 0.6-1.1 mg %)
Rencana pemeriksaan : Pemeriksaan EKG Follow up Hari kedua rawatan (13-04-2010) S : Lemah anggota gerak kanan sejak + 4 hari yang lalu, bicara (-). O: KU: sedang, kesadaran : CM, TD : 140/90, CGS : 15, afaksia. A: suspect CVD. stroke iskemik onset 4 hari P:
brainact 500 mg injeksi 2X1
Simvastatin 10 mg tablet 1X1 Soholin 1 X 1 tab Ranitidine 50mh/2 ml injeksi 2X1 Infuse NaCl 0.9 % 12 jam/kolf Anjuran: CT Scan kepala, EKG/hari, konsul ke bagian jantung Hari ketiga rawatan (14-04-2010) O: TD : 140/90, CGS : 15, hasil CT-Scan Kepala A: suspect CVD. Infark serebri
DD/ SOL intrakranial P:
Clopidogrel tablet 75 mg 1×1
Trombo aspilets tablet 80 mg 1×1 Terapi brainact, ranitidine, benocetam, sohobion dan simvastatin dilanjutkan Anjuran: CT Scan kepala+kontras Hari keempat rawatan (15-04-2010) O : TD : 110/70, CGS : 15 P: Kalmethason injeksi 4×1 ampul Terapi dilanjutkan Pemeriksaan EKG distop Hari kelima rawatan (16-04-2010) O : TD : 130/80, CGS : 15 P : terapi dilanjutkan Fisioterapi Hari keenam rawatan (17-04-2010) S : pasien masih lemah sebelah kiri, bicara pelo, makan (+) O: TD : 110/70, CGS : 15, hasil CT-Scan Kepala + kontras A: Diagnosa dai hasil CT-Scan+ kontras : multiple infark intrakranial P:
kalmethason injeksi distop
Brainact injeksi diganti dengan zeufor tablet 500 mg 2X1 Ranitidine injeksi diganti dengan ranitidine tablet 150 mg 2X1 Infus aff Fisioterapi motoris dan speech dilanjutkan Hari ketujuh rawatan (18-04-2010)
O : TD : 100/70, CGS : 15 P : terapi dilanjutkan Fisioterapi Hari kesdelapan rawatan (19-04-2010) O : TD : 100/70, CGS : 15 P : terapi dilanjutkan Fisioterapi Hari kesembilan rawatan (20-04-2010) O : TD : 120/80, CGS : 15 kes : Cm, respon (+), motorik 2222 5555 2222 5555 A : hemiparesis dextra + afasia ec infark serebri P : terapi dilanjutkan Speech terapi Hari kesepuluh rawatan (21-04-2010) O : TD : 100/70, CGS : 15 P : terapi dilanjutkan Hari kesepuluh rawatan (22-04-2010) O : TD : 100/70, CGS : 15 A : diagnose : CVD Stroke Iskemik + Afasia ec Suspect. Cryptogenic P : pasien Acc pulang Pada tanggal 22 April 2010 pasien sudah boleh pulang, tapi karena pasien berasal dari Luar Profinsi maka pasien menunda pulang sampai ada pihak keluarga yang menjemput. Obat yang di bawa pulang adalah: Copidrel tablet 75 mg, Thrombo Aspilets tablet 80 mg, Benocetam tablet 1200 mg dan Zeufor tablet 500 mg. DISKUSI
Dilaporkan pasien laki-laki berumur 52 tahun jam 05.45 di IGD RS Y pada tanggal 13 April 2010 dengan keluhan pasien tiba-tiba jatuh dan anggota gerak kanan lemah sejak tanggal 9 April 2010, bicara pelo, tanpa disertai mual dan muntah. Pasien sebelumnya dirawat di RSUD X pada tanggal 9 April 2010 lalu dirujuk ke RS Y. Di IGD, pasien diberikan terapi : Oksigen 2-4 L/menit, Asering 16 gtt/menit, Lancolin 2 x 500 mg IV, Neurodex tablet 1×1. Terapi asering bertujuan untuk untuk menjaga keseimbangan homeostatis pada pasien. Lancolin® (citicolin) sebagai neuroprotektor bertujuan untuk meningkatkan aliran darah dan konsumsi oksigen di otak pada gangguan serebrovaskular. Neurodex bertujuan sebagai vitamin sebagai suplemen vitamin. Juga dilakukan pemeriksaan darah di laboratorium dengan hasil : Kadar gula darah random : 75 (nilai normal <100 mg %), Ureum : 26 (nilai normal 20-40 mg %), Kreatinin : 0.8 (nilai normal : 0.6-1.1 mg %). Rencana pemeriksaan adalah pemeriksaan EKG. Pada tanggal 14 Maret 2010, terapi neurodex dihentikan dan diganti dengan soholin yang bertujuan sebagai vitamin untuk neurologik. Injeksi lancolin dihentikan dan digantikan dengan injeksi brain act 2×1 sebagai neuroprotektor. Pasien juga diberikan simvastatin sebagai anti-LDL kolesterol. LDL kolesterol merupakan lemak “jahat” yang dibawa bersama aliran darah yang memungkinkan terjadinya plak-plak dan pembekuan di dinding pembuluh darah. Adanya emboli akibat plak yang disebabkan oleh kolesterol memungkinkan terjadinya stroke berulang. Jadi, simvastatin bertujuan untuk mencegah terjadinya stroke berulang. Benocetam® (piracetam) diberikan untuk mengobati gangguan serebrovaskular dan insufisiensi sirkulasi serebral. Pada kasus pasien dengan afasia, maka diberikan terapi ini untuk melancarkan aliran darah menuju bagian yang mengalami gangguan serebrovaskular. Pasien juga diberikan terapi ranitidin injeksi untuk mencegah terjadinya stress ulcer. Stress ulcer ini disebabkan adanya peningkatan metabolisme dan pada penurunan nafsu makan. Diagnosa kerja pada hari kedua rawatan ini adalah stroke iskemik. Pasien disarankan untuk melakukan CT-Scan kepala, konsul ke bagian jantung, dan melakukan periksa EKG setiap hari. Pada kausu ini, pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang menjadi faktor risiko terjadinya stroke, baik itu riwayat hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus, maupun penyakit stroke sebelumnya. Pasien juga tidak memiliki keluarga dengan riwayat stroke. Pada saat ini, ada berbagai dugaan diantaranya penyakit cardiovaskular. Maka, dilakukan periksa EKG setiap hari dan konsul ke bagian jantung. Riwayat kebiasaan pasien adalah mengkonsumsi kopi, merokok 1 bungkus/hari, tidak pernah olah raga dan sering kerja sampai malam. Pada hari ketiga rawatan, tanggal 14 April 2010, diperoleh hasil CT-Scan kepala pasien. Diagnosa untuk penyakit pasien adalah suspect CVD Infark cerebri dan SOL intrakranial, yaitu ada kemungkinan tumor pada intrakranial. Pasien disarankan untuk melakukan CT-Scan dan kontras. Pasien diberikan terapi kombinasi antara Clopidogrel 75 mg 1×1 dan tromboaspilets 8 mg 1×1 untuk mengatasi infark cerebri dan mencegah terjadinya aterotrombotik yang dapat menyebabkan stroke berulang. Pada hari keempat rawatan pasein diberikan injeksi kalmethason (dexamethason). Dari hasil CT-scan kepala, dokter menduga adanya massa pada bagian intrakranial. Untuk mencegah adanya pendesakkan oleh massa tersebut, pasien diberikan terapi secara vasogenik, yaitu untuk menurunkan tekanan cairan intrakranial dengan terapi kalmethason injeksi.
Pada hari kelima rawatan, terapi dilanjutkan dan pemeriksaan EKG perhari dihentikan. Selain itu, pasien juga dianjurkan untuk melakukan fisioterapi. Pada hari keenam rawatan, hasil CT-Scan dan kontras diperoleh dan dugaan adanya tumor pada bagian intrakranial tidak terbukti sehingga injeksi kalmethason dihentikan. Hsail diagnosa dari CT Scan dan kontras adalah multiple Infark intracranial. Terapi dilanjutkan. Pasien juga dianjurkan untuk melakukan fisioterapi lanjutan. Karena kondisi pasien sudah agak membaik dan nafsu makan sudah meningkat maka infus dihentikan. Selain itu, juga dilakukan penggantian injeksi brainact dengan Zaufor 500 2X1. Ranitidin injeksi diganti dengan ranitidine tablet 150 mg 2×1 hari. Fisioterapi tetap dilanjutkan. Terapi dilanjutkan hingga hari terakhir rawatan. Diagnosa yang ditegakkan untuk pasien ini adalah : Stroke Iskemik + Afasia ec Suspect Cryptogenic. Pasien digolongkan kepada stroke cryptogenik karena tidak ada faktor risiko pada pasien ini. Baik itu faktor risiko penyakit, berupa hipertensi, dibetes mellitus, penyakit jantung, hiperlipidemia maupun stroke sebelumnya. Pasien juga tidak meiliki riwayat keluarga yang menderita stroke. Selain itu, jika ditinjau dari faktor umur, pasien masih tergolong umur yang belum berisiko terkena stroke. Diduga ini berkaitan dengan riwayat kebiasaan ataupun reaksi autoimun ACA (anti cardiolipin antibody). Perlu ada pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui apakah penyebabnya adalah reaksi autoimun (ACA) ataupun tidak. Namun, test ini tidak dilakukan pada pasien. Hal ini disebabkan pengobatan autoimun ACA tidak akan memberikan makna secara klinis. Pengobatan lebih difokuskan kepada stroke dan pencegahan stroke berulang. Selain itu, reagen untuk melakukan ACA-test ini tidak tersedia di laboratorium RS Y. TINJAUAN OBAT YANG DIGUNAKAN 1. Asering Komposisi : Per L Na 130 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq Indikasi
: terapi cairan pengganti untuk kehilangan cairan secara akut
Dosis
: individual
KI
: penderita gagal jantung kongestif, kerusakan ginjal, edema paru yang
disebabkan oleh Na dan hiperproteinemia ESO
: demam, infeksi pada tempat injeksi, thrombosis pada vena atau
flebitis pada tempat injeksi, hipervolemia. 1. Neurodex Komposisi : Vit B1 100 mg, vit B6 200 mg, vit B12 250 mcg. Indikasi
: gejala neurotropik karena defisiensi vitamin, gangguan neurologic.
Dosis
: 1 drag 2-3 x/hari
Pemberian : dapat diberikan bersama makanan untuk menghilangkan rasa tidak nyaman pada GI 1. Lancolin Komposisi : citicolin Na Indikasi
: membantu menangani penurunan kemampuan kognitif pada usia
Lanjut Dosis
: 1 tablet 2 x/hari
Pemberian : berikan pada saat makan atau diantara waktu makan ESO
: nyeri epigastrum, mual, kemerahan pada kulit, sakit kepala, pusing.
1. Brainact injeksi Komposisi : citicolin Indikasi
: gangguan kesadaran yang menyertai kerusakan/ cedera serebral.
Dosis
: 100-500 mg 1-2 x/hari secara IV drip atau injeksi
Pemberian : berikan pada saat makan atau diantara waktu makan ESO
: hipotensi, ruam, insomnia, sakit kepala
1. Kalmetason injeksi Komposisi : dexamethasone Indikasi
: inflamasi, alergi & penyakit yang responsive terhadap glukokortikoid
Dosis
: 4-20 mg IM atau IV
Pemberian : bersama makanan KI
: herpes simplex ocular, infeksi jamur atau pyogenik.
ESO
: lemah otot, osteoporosis, tukak peptic, gangguan penyembuhan luka
1. Ranitidin injeksi Indikasi
: Tukak lambung dan usus 12 jari , Hipersekresi patologik sehubungan
dengan sindrom Zollinger-Ellison”
KI
: Penderita gangguan fungsi ginjal, Wanita hamil dan menyusui
Dosis
: Dosis yang biasa digunakan adalah 150mg, 2 kali sehari
Dosis penunjang dapat diberikan 150mg pada malam hari Untuk sindrom Zollinger-Ellison: 150mg, 3 kali sehari, dosis dapat bertambah menjadi 900mg. Dosis pada gangguan fungsi ginjal: Bila bersihan kreatinin (50ml/menit): 150mg tiap 24 jam, bila perlu tiap 12 jam. Karena Ranitidine ikut terdialisis, maka waktu pemberian harus disesuaikan sehingga bertepatan dengan akhir hemodialisis. ESO
: diare, nyeri otot, pusing, dan timbul ruam kulit, malaise,nausea,
Konstipasi Interaksi Obat : Hasil penelitian terhadap 8 penderita yang diberikan ranitidin menunjukkan perbedaan dengan simetidine, ranitidine tidak menghambat fungsi oksidasi obat pada mikrosom hepar.terhadap 5 penderita normal yang diberikan dosis warfarin harian secara subterapeutik, dengan penambahan dosis ranitidine menjadi 200mg, 2 kali sehari selama 14 hari tidak menunjukkan adanya perubahan pada waktu protrombin atau pada konsentrasi warfarin plasma. 1. Sohobion 5000 Komposisi : Vit B1 100 mg, vit B6 200 mg, vit B12 5000 mcg Indikasi
: terapi defisiensi vit B
Dosis
: 1 tablet/hari
Pemberian : dapat diberikan bersama makanan untuk mengurangi rasa tidak nyaman pada GI ESO
: sindroma neuropati (penggunaan dosis besar, jangka panjang)
1. Simvastatin Indikasi
: menurunkan jumlah kolesterol total & LDL pada hiperkolesterolemia
primer dan sekunder, meningkatkan HDL Dosis
: awal 10 mg/hari dosis tunggal pada malam hari. Maksimal 40
mg/hari dosis tunggal (malam hari) Pemberian : setelah makan KI
: penyakit hati aktif atau peningkatan persisten serum transaminase
idiopatik ESO
: nyeri abdomen, konstipasi, kembung
Interaksi
: meningkatkan efekantikoagulan dari kumarin.
1. Copidrel Kompisisi : clopidogrel Indikasi
: penurunan kejadian aterotrombotik pada stroke iskemik
Dosis
: 75 mg 1x/ hari
Pemberian : sebelum atau setelah makan KI
: gangguan hati berat. Tukak peptic atau perdarahan intracranial.
ESO
: purpura, memar, hematoma, epistaksis, hematuria, perdarahan ocular
Interaksi
: warfarin, penghambat glikoprotein IIb/ IIIa, asam asetilsalisilat,
heparin, trombolitik, AINS 10. Thrombo aspilets Komposisi : asam asetilsalisilat Indikasi
: terapi & pencegahan thrombosis pada infark miokard akut atau pasca
stroke. Dosis
: 1-2 tablet 1 x/hari
Pemberian : sesudah makan, telan utuh. Jangan dikunyah/dihancurkan KI
: sensitive terhadap aspirin. Asma, ulkus peptikum, perdarahan
subkutan, hemophilia, trombositopenia. Terapi antikoagulan ESO
: iritasi Gi, mual, muntah
11. Benocetam
Komposisi : piracetam 1200 mg Indikasi
: pengobatan infark serebral
Dosis
: awal 2,4 g/hari dibagi dalam 3 dosis selama 6 minggu. Dosis
pemeliharaan 1,2 g/hari dibagi dalam 3 dosis. Pemberian : sebelum makan KI
: insufisiensi ginjal berat
ESO
: gelisah, insomnia, ansietas, tremor, agitasi, somnolen.
Interaksi
: jangan diberikan bersama dengan ekstrak tiroid.
12. Zeufor Komposisi : citicolin Indikasi
: penurunan kesadaran akibat cedera kepala atau bedah otak
Dosis
: 1000 mg 1x/hari secara oral
Pemberian : berikan bersama makanan atau diantara waktu makan ESO
: hipotensi, ruam kulit, insomnia, mengantuk
STROKE NON HEMORAGIK A. PENDAHULUAN Stroke sudah dikenal sejak dulu kala, bahkan sebelum zaman Hippocrates. Soranus dari Ephesus (98 -138) di Eropa telah mengamati beberapa faktor yang mempengaruhi stroke. Hippocrates adalah Bapak Kedokteran asal Yunani. Ia mengetahui stroke 2400 tahun silam. Kala itu, belum ada istilah stroke. Hippocrates menyebutnya dalam bahasa Yunani: apopleksi. Artinya, tertubruk oleh pengabaian. Sampai saat ini, stroke masih merupakan salah satu penyakit saraf yang paling banyak menarik perhatian.(1,2) Definisi WHO, stroke adalah menifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, selama lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab lain selain gangguan vaskuler. Istilah kuno apopleksia serebri sama maknanya dengan Cerebrovascular Accidents/Attacks (CVA) dan Stroke.(1) B. INSIDEN Stroke mengenai semua usia, termasuk anak-anak. Namun, sebagian besar kasus dijumpai pada orang-orang yang berusia di atas 40 tahun. Makin tua umur, resiko terjangkit stroke makin besar. Penyakit ini juga tidak mengenal jenis kelamin. Tetapi, stroke lebih banyak
menjangkiti laki-laki daripada perempuan. Lalu dari segi warna kulit, orang berkulit berwarna berpeluang terkena stroke lebih besar daripada orang berkulit putih.(2) C. EPIDEMIOLOGI Stroke adalah penyebab cacat nomor satu dan penyebab kematian nomor dua di dunia. Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia dan semakin penting, dengan dua pertiga stroke sekarang terjadi di negara-negara yang sedang berkembang.(3) Menurut taksiran Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), sebanyak 20,5 juta jiwa di dunia sudah terjangkit stroke pada tahun 2001. Dari jumlah itu 5,5 juta telah meninggal dunia. Penyakit tekanan darah tinggi atau hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di dunia.(2) Di Amerika Serikat, stroke menempati posisi ketiga sebagai penyakit utama yang menyebabkan kematian. Posisi di atasnya dipegang penyakit jantung dan kanker. Di negeri Paman Sam ini, setiap tahun terdapat laporan 700.000 kasus stroke. Sebanyak 500.000 diantaranya kasus serangan pertama, sedangkan 200.000 kasus lainnya berupa stroke berulang. Sebanyak 75 persen penderita stroke menderita lumpuh dan kehilangan pekerjaan.(2) Di Indonesia penyakit ini menduduki posisi ketiga setelah jantung dan kanker. Sebanyak 28,5 persen penderita stroke meninggal dunia. Sisanya menderita kelumpuhan sebagian maupun total. Hanya 15 persen saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan.(2) D. ANATOMI Otak memperoleh darah melalui dua sistem yakni sistem karotis (arteri karotis interna kanan dan kiri) dan sistem vertebral. Arteri koritis interna, setelah memisahkan diri dari arteri karotis komunis, naik dan masuk ke rongga tengkorak melalui kanalis karotikus, berjalan dalam sinus kavernosum, mempercabangkan arteri oftalmika untuk nervus optikus dan retina, akhirnya bercabang dua: arteri serebri anterior dan arteri serebri media. Untuk otak, sistem ini memberi darah bagi lobus frontalis, parietalis dan beberapa bagian lobus temporalis.(1) Sistem vertebral dibentuk oleh arteri vertebralis kanan dan kiri yang berpangkal di arteri subklavia, menuju dasar tengkorak melalui kanalis tranversalis di kolumna vertebralis servikal, masuk rongga kranium melalui foramen magnum, lalu mempercabangkan masingmasing sepasang arteri serebeli inferior. Pada batas medula oblongata dan pons, keduanya bersatu arteri basilaris, dan setelah mengeluarkan 3 kelompok cabang arteri, pada tingkat mesensefalon, arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang: arteri serebri posterior, yang melayani darah bagi lobus oksipitalis, dan bagian medial lobus temporalis.(1) Ke 3 pasang arteri serebri ini bercabang-cabang menelusuri permukaan otak, dan beranastomosis satu bagian lainnya. Cabang-cabang yang lebih kecil menembus ke dalam jaringan otak dan juga saling berhubungan dengan cabang-cabang arteri serebri lainya. Untuk menjamin pemberian darah ke otak, ada sekurang-kurangnya 3 sistem kolateral antara sistem karotis dan sitem vertebral, yaitu:(1)
Sirkulus Willisi, yakni lingkungan pembuluh darah yang tersusun oleh arteri serebri media kanan dan kiri, arteri komunikans anterior (yang menghubungkan kedua arteri serebri anterior), sepasang arteri serebri media posterior dan arteri komunikans
posterior (yang menghubungkan arteri serebri media dan posterior) kanan dan kiri. Anyaman arteri ini terletak di dasar otak.
Anastomosis antara arteri serebri interna dan arteri karotis eksterna di daerah orbita, masing-masing melalui arteri oftalmika dan arteri fasialis ke arteri maksilaris eksterna.
Hubungan antara sitem vertebral dengan arteri karotis ekterna (pembuluh darah ekstrakranial).
Selain itu masih terdapat lagi hubungan antara cabang-cabang arteri tersebut, sehingga menurut Buskrik tak ada arteri ujung (true end arteries) dalam jaringan otak.(1) Darah vena dialirkan dari otak melalui 2 sistem: kelompok vena interna, yang mengumpulkan darah ke vena Galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak dipermukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinussinus basalis laterales, dan seterusnya melalui vena-vena jugularis dicurahkan menuju ke jantung.(1) Gambar 2. Vaskularisasi otak tampak superior (dikutip dari kepustakaan 18) Gambar 1. Vaskularisasi otak (dikutip dari kepustakaan 7)
E. FISIOLOGI Sistem karotis terutama melayani kedua hemisfer otak, dan sistem vertebrabasilaris terutama memberi darah bagi batang otak, serebelum dan bagian posterior hemisfer. Aliran darah di otak (ADO) dipengaruhi terutama 3 faktor. Dua faktor yang paling penting adalah tekanan untuk memompa darah dari sistem arteri-kapiler ke sistem vena, dan tahanan (perifer) pembuluh darah otak. Faktor ketiga, adalah faktor darah sendiri yaitu viskositas darah dan koagulobilitasnya (kemampuan untuk membeku).(1) Dari faktor pertama, yang terpenting adalah tekanan darah sistemik (faktor jantung, darah, pembuluh darah, dll), dan faktor kemampuan khusus pembuluh darah otak (arteriol) untuk menguncup bila tekanan darah sistemik naik dan berdilatasi bila tekanan darah sistemik menurun. Daya akomodasi sistem arteriol otak ini disebut daya otoregulasi pembuluh darah otak (yang berfungsi normal bila tekanan sistolik antara 50-150 mmHg).(1)
Faktor darah, selain viskositas darah dan daya membekunya, juga di antaranya seperti kadar/tekanan parsial CO2 dan O2 berpengaruh terhadap diameter arteriol. Kadar/tekanan parsial CO2 yang naik, PO2 yang turun, serta suasana jaringan yang asam (pH rendah), menyebabkan vasodilatasi, sebaliknya bila tekanan darah parsial CO2 turun, PO2 naik, atau suasana pH tinggi, maka terjadi vasokonstriksi.(1) Viskositas/kekentalan darah yang tinggi mengurangi ADO. Sedangkan koagulobilitas yang besar juga memudahkan terjadinya trombosis, aliran darah lambat, akibat ADO menurun.(1) F. FAKTOR RESIKO Pemeriksaan faktor resiko dengan cermat dapat memudahkan seorang dokter untuk menemukan penyebab terjadinya stroke. Terdapat beberapa faktor resiko stroke non hemoragik, yakni:(4,5) 1. Usia lanjut (resiko meningkat setiap pertambahan dekade) 2. Hipertensi 3. Merokok 4. Penyakit jantung (penyakit jantung koroner, hipertrofi ventrikel kiri, dan fibrilasi atrium kiri) 5. Hiperkolesterolemia 6. Riwayat mengalami penyakit serebrovaskuler Resiko stroke juga meningkat pada kondisi di mana terjadi peningkatan viskositas darah dan penggunaan kontrasepsi oral pada pasien dengan resiko tinggi megalami stroke non hemoragik.(4,6) G. KLASIFIKASI Stroke iskemik dapat dijumpai dalam 4 bentuk klinis:(1) 1.
Serangan Iskemia Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)
Pada bentuk ini gejalah neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam. 2. Defisit Neurologik Iskemia Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND). Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu. 3.
Stroke progresif (Progressive Stroke/Stroke in evolution)
Gejala neurologik makin lama makin berat.
4.
Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)
Gejala klinis sudah menetap. H. ETIOLOGI Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri.(4) 1.
Emboli
Sumber embolisasi dapat terletak di arteria karotis atau vertebralis akan tetapi dapat juga di jantung dan sistem vaskuler sistemik.(5) a) Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher. b)
Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
1) Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan dengan bagian kiri atrium atau ventrikel; 2) Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan pada katup mitralis; 3)
Fibralisi atrium;
4)
Infarksio kordis akut;
5)
Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
6) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung miksomatosus sistemik; c)
Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:
1)
Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis.
2)
Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.
3)
Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit “caisson”).
Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right-sided circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma.
Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard.(4) 2.
Trombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet.(4) Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis). (4)
3.
Patofisiologi
Infark iskemik serebri, sangat erat hubungannya aterosklerosis (terbentuknya ateroma) dan arteriolosklerosis. (1,6)
Gambar 4. Penyumbatan pembuluh darah (dikutip dari kepustakaan 6) Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinik dengan cara:(1) a.
Menyempatkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.
b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus atau peredaran darah aterom. c.
Merupakan terbentuknya trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
d. Menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang kemudian dapat robek. Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:(1) a. Keadaan pembuluh darah, bila menyempit akibat stenosis atau ateroma atau tersumbat oleh trombus/embolus.
b. Keadaan darah: viskositas darah yang meningkat, hematokrit yang meningkat (polisetemial) yang menyebabkan aliran darah ke otak lebih lambat: anemia yang berat menyebabkan oksigenasi otak menurun. c. Tekanan darah sistematik memegang peranan tekanan perfusi otak. Perlu diingat apa yang disebut otoregulasi otak yakni kemampuan intrinsik dari pembuluh darah otak agar aliran darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan dari tekanan perfusi otak. Batas normal otoregulasi antara 50-150 mmHg. Pada penderita hipertensi otoregulasi otak bergeser ke kanan. d.
Kelainan jantung
1)
Menyebabkan menurunnya curah jantung a.l. fibrilasi, blok jantung.
2)
Lepasnya embolus menimbulkan iskemia di otak.
I.
DIAGNOSIS
1.
Gambaran Klinis
a.
Anamnesis
Stroke harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang mengalami defisit neurologi akut (baik fokal maupun global) atau penurunan tingkat kesadaran. Tidak terdapat tanda atau gejala yang dapat membedakan stroke hemoragik dan non hemoragik meskipun gejalah seperti mual muntah, sakit kepala dan perubahan tingkat kesadaran lebih sering terjadi pada stroke hemoragik. Beberapa gejalah umum yang terjadi pada stroke meliputi hemiparese, monoparese, atau qudriparese, hilangnya penglihatan monokuler atau binokuler, diplopia, disartria, ataksia, vertigo, afasia, atau penurunan kesadaran tiba-tiba. Meskipun gejala-gejala tersebut dapat muncul sendiri namun umumnya muncul secara bersamaan. Penentuan waktu terjadinya gejala-gejala tersebut juga penting untuk menentukan perlu tidaknya pemberian terapi trombolitik. Beberapa faktor dapat mengganggu dalam mencari gejalah atau onset stroke seperti: 1) Stroke terjadi saat pasien sedang tertidur sehingga kelainan tidak didapatkan hingga pasien bangun (wake up stroke). 2)
Stroke mengakibatkan seseorang sangat tidak mampu untuk mencari pertolongan.
3)
Penderita atau penolong tidak mengetahui gejala-gejala stroke.
4) Terdapat beberapa kelainan yang gejalanya menyerupai stroke seperti kejang, infeksi sistemik, tumor serebral, subdural hematom, ensefalitis, dan hiponatremia.(4) b.
Pemeriksaan Fisik
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk mendeteksi penyebab stroke ekstrakranial, memisahkan stroke dengan kelainan lain yang menyerupai stroke, dan menentukan beratnya defisit neurologi yang dialami. Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaaan kepala dan
leher untuk mencari tanda trauma, infeksi, dan iritasi menings. Pemeriksaan terhadap faktor kardiovaskuler penyebab stroke membutuhkan pemeriksaan fundus okuler (retinopati, emboli, perdarahan), jantung (ritmik ireguler, bising), dan vaskuler perifer (palpasi arteri karotis, radial, dan femoralis). Pasien dengan gangguan kesadaran harus dipastikan mampu untuk menjaga jalan napasnya sendiri.(4) c.
Pemeriksaan Neurologi
Tujuan pemeriksaan neurologi adalah untuk mengidentifikasi gejalah stroke, memisahkan stroke dengan kelainan lain yang memiliki gejalah seperti stroke, dan menyediakan informasi neurologi untuk mengetahui keberhasilan terapi. Komponen penting dalam pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan status mental dan tingkat kesadaran, pemeriksaan nervus kranial, fungsi motorik dan sensorik, fungsi serebral, gait, dan refleks tendon profunda. Tengkorak dan tulang belakang pun harus diperiksa dan tanda-tanda meningimus pun harus dicari. Adanya kelemahan otot wajah pada stroke harus dibedakan dengan Bell’s palsy di mana pada Bell’s palsy biasanya ditemukan pasien yang tidak mampu mengangkat alis atau mengerutkan dahinya.(4,7) Gejala-gejala neurologi yang timbul biasanya bergantung pada arteri yang tersumbat. 1)
Arteri serebri media (MCA)
Gejala-gejalanya antara lain hemiparese kontralateral, hipestesi kontralateral, hemianopsia ipsilateral, agnosia, afasia, dan disfagia. Karena MCA memperdarahi motorik ekstremitas atas maka kelemahan tungkai atas dan wajah biasanya lebih berat daripada tungkai bawah.(4,8) 2)
Arteri serebri anterior
Umumnya menyerang lobus frontalis sehingga menyebabkan gangguan bicara, timbulnya refleks primitive (grasping dan sucking reflex), penurunan tingkat kesadaran, kelemahan kontralateral (tungkai bawah lebih berat dari pada tungkai atas), defisit sensorik kontralateral, demensia, dan inkontinensia uri.(4,8) 3)
Arteri serebri posterior
Menimbulkan gejalah seperti hemianopsia homonymous kontralateral, kebutaan kortikal, agnosia visual, penurunan tingkat kesadaran, hemiparese kontralateral, gangguan memori.(4,8) 4)
Arteri vertebrobasiler (sirkulasi posterior)
Umumnya sulit dideteksi karena menyebabkan deficit nervus kranialis, serebellar, batang otak yang luas. Gejalah yang timbul antara lain vertigo, nistagmus, diplopia, sinkop, ataksia, peningkatan refleks tendon, tanda Babynski bilateral, tanda serebellar, disfagia, disatria, dan rasa tebal pada wajah. Tanda khas pada stroke jenis ini adalah temuan klinis yang saling berseberangan (defisit nervus kranialis ipsilateral dan deficit motorik kontralateral).(4,8) 5)
Arteri karotis interna (sirkulasi anterior)
Gejala yang ada umumnya unilateral. Lokasi lesi yang paling sering adalah bifurkasio arteri karotis komunis menjadi arteri karotis interna dan eksterna. Adapun cabang-cabang dari arteri
karotis interna adalah arteri oftalmika (manifestasinya adalah buta satu mata yang episodik biasa disebut amaurosis fugaks), komunikans posterior, karoidea anterior, serebri anterior dan media sehingga gejala pada oklusi arteri serebri anterior dan media pun dapat timbul.(4,8) 6)
Lakunar stroke
Lakunar stroke timbul akibat adanya oklusi pada arteri perforans kecil di daerah subkortikal profunda otak. Diameter infark biasanya 2-20 mm. Gejala yang timbul adalah hemiparese motorik saja, sensorik saja, atau ataksia. Stroke jenis ini biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit pembuluh darah kecil seperti diabetes dan hipertensi.(4) 2.
Gambaran Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin diperlukan sebagai dasar pembelajaran dan mungkin pula menunjukkan faktor resiko stroke seperti polisitemia, trombositosis, trombositopenia, dan leukemia). Pemeriksaan ini pun dapat menunjukkan kemungkinan penyakit yang sedang diderita saat ini seperti anemia.(9) Pemeriksaan kimia darah dilakukan untuk mengeliminasi kelainan yang memiliki gejalah seperti stoke (hipoglikemia, hiponatremia) atau dapat pula menunjukka penyakit yang diderita pasien saat ini (diabetes, gangguan ginjal).(9) Pemeriksaan koagulasi dapat menunjukkan kemungkinan koagulopati pada pasien. Selain itu, pemeriksaan ini juga berguna jika digunakan terapi trombolitik dan antikoagulan.(9) Biomarker jantung juga penting karena eratnya hubungan antara stroke dengan penyakit jantung koroner. Penelitian lain juga mengindikasikan adanya hubungan anatara peningkatan enzim jantung dengan hasih yang buruk dari stroke.(9) 3.
Gambaran Radiologi
a.
CT scan kepala non kontras
Modalitas ini baik digunakan untuk membedakan stroke hemoragik dan stroke non hemoragik secara tepat kerena pasien stroke non hemoragik memerlukan pemberian trombolitik sesegera mungkin. Selain itu, pemeriksaan ini juga berguna untuk menentukan distribusi anatomi dari stroke dan mengeliminasi kemungkinan adanya kelainan lain yang gejalahnya mirip dengan stroke (hematoma, neoplasma, abses).(4) Adanya perubahan hasil CT scan pada infark serebri akut harus dipahami. Setelah 6-12 jam setelah stroke terbentuk daerah hipodense regional yang menandakan terjadinya edema di otak. Jika setelah 3 jam terdapat daerah hipodense yang luas di otak maka diperlukan pertimbangan ulang mengenai waktu terjadinya stroke. Tanda lain terjadinya stroke non hemoragik adalah adanya insular ribbon sign, hiperdense MCA (oklusi MCA), asimetris sulkus, dan hilangnya perberdaan gray-white matter.(4,10) b.
CT perfussion
Modalitas ini merupakan modalitas baru yang berguna untuk mengidentifikasi daerah awal terjadinya iskemik. Dengan melanjutkan pemeriksaan scan setelah kontras, perfusi dari
region otak dapat diukur. Adanya hipoatenuasi menunjukkan terjadinya iskemik di daerah tersebut.(4,17)
c.
CT angiografi (CTA)
Pemeriksaan CT scan non kontras dapat dilanjutkan dengan CT angiografi (CTA). Pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi defek pengisian arteri serebral yang menunjukkan lesi spesifik dari pembuluh darah penyebab stroke. Selain itu, CTA juga dapat memperkirakan jumlah perfusi karena daerah yang mengalami hipoperfusi memberikan gambaran hipodense.(4) d.
MR angiografi (MRA)
MRA juga terbukti dapat mengidentifikasi lesi vaskuler dan oklusi lebih awal pada stroke akut. Sayangnya, pemerikasaan ini dan pemeriksaan MRI lainnya memerlukan biaya yang tidak sedikit serta waktu pemeriksaan yang agak panjang.(4,10) Protokol MRI memiliki banyak kegunaan untuk pada stroke akut. MR T1 dan T2 standar dapat dikombinasikan dengan protokol lain seperti diffusion-weighted imaging (DWI) dan perfussion-weighted imaging (PWI) untuk meningkatkan sensitivitas agar dapat mendeteksi stroke non hemoragik akut. DWI dapat mendeteksi iskemik lebih cepat daripada CT scan dan MRI. Selain itu, DWI juga dapat mendeteksi iskemik pada daerah kecil. PWI dapat mengukur langsung perfusi daerah di otak dengan cara yang serupa dengan CT perfusion. Kontras dimasukkan dan beberapa gambar dinilai dari waktu ke waktu serta dibandingkan.(4)
e.
USG, ECG, EKG, Chest X-Ray
Untuk evaluasi lebih lanjut dapat digunakan USG. Jika dicurigai stenosis atau oklusi arteri karotis maka dapat dilakukan pemeriksaan dupleks karotis. USG transkranial dopler berguna untuk mengevaluasi anatomi vaskuler proksimal lebih lanjut termasuk di antaranya MCA, arteri karotis intrakranial, dan arteri vertebrobasiler. Pemeriksaan ECG (ekhokardiografi) dilakukan pada semua pasien dengan stroke non hemoragik yang dicurigai mengalami emboli kardiogenik. Transesofageal ECG diperlukan untuk mendeteksi diseksi aorta thorasik. Selain itu, modalitas ini juga lebih akurat untuk mengidentifikasi trombi pada atrium kiri. Modalitas lain yang juga berguna untuk mendeteksi kelainan jantung adalah EKG dan foto thoraks.(4) J.
PENATALAKSANAAN
Target managemen stroke non hemoragik akut adalah untuk menstabilkan pasien dan menyelesaikan evaluasi dan pemeriksaan termasuk diantaranya pencitraan dan pemeriksaan laboratorium dalam jangka waktu 60 menit setelah pasien tiba. Keputusan penting pada
manajemen akut ini mencakup perlu tidaknya intubasi, pengontrolan tekanan darah, dan menentukan resiko atau keuntungan dari pemberian terapi trombolitik.(6,12) 1.
Penatalaksanaan Umum
a. Airway and breathing Pasien dengan GCS ≤ 8 atau memiliki jalan napas yang tidak adekuat atau paten memerlukan intubasi. Jika terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (TIK) maka pemberian induksi dilakukan untuk mencegah efek samping dari intubasi. Pada kasus dimana kemungkinan terjadinya herniasi otak besar maka target pCO2 arteri adalah 32-36 mmHg. Dapat pula diberikan manitol intravena untuk mengurangi edema serebri. Pasien harus mendapatkan bantuan oksigen jika pulse oxymetri atau pemeriksaan analisa gas darah menunjukkan terjadinya hipoksia. Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan hipoksia pada stroke non hemoragik adalah adanya obstruksi jalan napas parsial, hipoventilasi, atelektasis ataupun GERD.(11,12,13,14) b. Circulation Pasien dengan stroke non hemoragik akut membutuhkan terapi intravena dan pengawasan jantung. Pasien dengan stroke akut berisiko tinggi mengalami aritmia jantung dan peningkatan biomarker jantung. Sebaliknya, atrial fibrilasi juga dapat menyebabkan terjadinya stroke.(11,12,13,14) c.
Pengontrolan gula darah
Beberapa data menunjukkan bahwa hiperglikemia berat terkait dengan prognosis yang kurang baik dan menghambat reperfusi pada trombolisis. Pasien dengan normoglokemik tidak boleh diberikan cairan intravena yang mengandung glukosa dalam jumlah besar karena dapat menyebabkan hiperglikemia dan memicu iskemik serebral eksaserbasi. Pengontrolan gula darah harus dilakukan secara ketat dengan pemberian insulin. Target gula darah yang harus dicapai adalah 90-140 mg/dl. Pengawasan terhadap gula darah ini harus dilanjutkan hingga pasien pulang untuk mengantisipasi terjadinya hipoglikemi akibat pemberian insulin.(11,12,13,14) d.
Posisi kepala pasien
Penelitian telah membuktikan bahwa tekanan perfusi serebral lebih maksimal jika pasien dalam pasien supinasi. Sayangnya, berbaring telentang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial padahal hal tersebut tidak dianjurkan pada kasus stroke. Oleh karena itu, pasien stroke diposisikan telentang dengan kepala ditinggikan sekitar 30-45 derajat.(11,12,13,14) e.
Pengontrolan tekanan darah
Pada keadaan dimana aliran darah kurang seperti pada stroke atau peningkatan TIK, pembuluh darah otak tidak memiliki kemampuan vasoregulator sehingga hanya bergantung pada maen arterial pressure (MAP) dan cardiac output (CO) untuk mempertahankan aliran darah otak. Oleh karena itu, usaha agresif untuk menurunkan tekanan darah dapat berakibat turunnya tekanan perfusi yang nantinya akan semakin memperberat iskemik. Di sisi lain didapatkan bahwa pemberian terapi anti hipertensi diperlukan jika pasien memiliki tekanan
darah yang ekstrim (sistole lebih dari 220 mmHg dan diastole lebih dari 120 mmHg) atau pasien direncanakan untuk mendapatkan terapi trombolitik.(11,12,13,14) Adapun langkah-langkah pengontrolan tekanan darah pada pasien stroke non hemoragik adalah sebagai berikut. Jika pasien tidak direncanakan untuk mendapatkan terapi trombolitik, tekanan darah sistolik kurang dari 220 mmHg, dan tekanan darah diastolik kurang dari 120 mmHg tanpa adanya gangguan organ end-diastolic maka tekanan darah harus diawasi (tanpa adanya intervensi) dan gejala stroke serta komplikasinya harus ditangani.(11,12,13,14) Untuk pasien dengan TD sistolik di atas 220 mmHg atau diastolik antara 120-140 mmHg maka pasien dapat diberikan labetolol (10-20 mmHg IV selama 1-2 menit jika tidak ada kontraindikasi. Dosis dapat ditingkatkan atau diulang setiap 10 menit hingga mencapai dosis maksiamal 300 mg. Sebagai alternatif dapat diberikan nicardipine (5 mg/jam IV infus awal) yang dititrasi hingga mencapai efek yang diinginkan dengan menambahkan 2,5 mg/jam setiap 5 menit hingga mencapai dosis maksimal 15 mg/jam. Pilihan terakhir dapat diberikan nitroprusside 0,5 mcg/kgBB/menit/IV via syringe pump. Target pencapaian terapi ini adalah nilai tekanan darah berkurang 10-15 persen.(11,12,13,14) Pada pasien yang akan mendapatkan terapi trombolitik, TD sistolik lebih 185 mmHg, dan diastolik lebih dari 110 mmHg maka dibutuhkan antihipertensi. Pengawasan dan pengontrolan tekanan darah selama dan setelah pemberian trombolitik agar tidak terjadi komplikasi perdarahan. Preparat antihipertensi yang dapat diberikan adalah labetolol (10-20 mmHg/IV selama 1-2 menit dapat diulang satu kali). Alternatif obat yang dapat digunakan adalah nicardipine infuse 5 mg/jam yang dititrasi hingga dosis maksimal 15 mg/jam.(11,12,13,14) Pengawasan terhadap tekanan darah adalah penting. Tekanan darah harus diperiksa setiap 15 menit selama 2 jam pertama, setiap 30 menit selama 6 jam berikutnya, dan setiap jam selama 16 jam terakhir. Target terapi adalah tekanan darah berkurang 10-15 persen dari nilai awal. Untuk mengontrol tekanan darah selama opname maka agen berikut dapat diberikan.(11,12,13,14) 1. TD sistolik 180-230 mmHg dan diastolik 105-120 mmHg maka dapat diberikan labetolol 10 mg IV selama 1-2 menit yang dapat diulang selama 10-20 menit hingga maksimal 300 mg atau jika diberikan lewat infuse hingga 2-8 mg/menit. 2. TD sistolik lebih dari 230 mmHg atau diastolik 121-140 mmHg dapat diberikan labetolol dengan dosis diatas atau nicardipine infuse 5 mg/jam hingga dosis maksimal 15mg/jam. 3. Penggunaan nifedipin sublingual untuk mengurangi TD dihindari karena dapat menyebabkan hipotensi ekstrim. f.
Pengontrolan demam
Antipiretik diindikasikan pada pasien stroke yang mengalami demam karena hipertermia (utamanya pada 12-24 jam setelah onset) dapat menyebabkan trauma neuronal iskemik. Sebuah penelitian eksprimen menunjukkan bahwa hipotermia otak ringan dapat berfungsi sebagai neuroprotektor.(11,12,13,14) g.
Pengontrolan edema serebri
Edema serebri terjadi pada 15 persen pasien dengan stroke non hemoragik dan mencapai puncak keparahan 72-96 jam setelah onset stroke. Hiperventilasi dan pemberian manitol rutin digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial dengan cepat.(11,12,13,14) h.
Pengontrolan kejang
Kejang terjadi pada 2-23 persen pasien dalam 24 jam pertama setelah onset. Meskipun profilaksis kejang tidak diindikasikan, pencegahan terhadap sekuel kejang dengan menggunakan preparat antiepileptik tetap direkomendasikan.(11,12,13,14) 2. a.
Penatalaksanaan Khusus Terapi Trombolitik
Tissue plaminogen activator (recombinant t-PA) yang diberikan secara intravena akan mengubah plasminogen menjadi plasmin yaitu enzim proteolitik yang mampu menghidrolisa fibrin, fibrinogen dan protein pembekuan lainnya.(15) Pada penelitian NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) di Amerika Serikat, rt-PA diberikan dalam waktu tidak lebih dari 3 jam setelah onset stroke, dalam dosis 0,9 mg/kg (maksimal 90 mg) dan 10% dari dosis tersebut diberikan secara bolus IV sedang sisanya diberikan dalam tempo 1 jam. Tiga bulan setelah pemberian rt-PA didapati pasien tidak mengalami cacat atau hanya minimal. Efek samping dari rt-PA ini adalah perdarahan intraserebral, yang diperkirakan sekitar 6%. Penggunaan rt-PA di Amerika Serikat telah mendapat pengakuan FDA pada tahun 1996.(15) Tetapi pada penelitian random dari European Coorperative Acute Stroke Study (ECASS) pada 620 pasien dengan dosis t-PA 1,1 mg/kg (maksimal 100 mg) diberikan secara IV dalam waktu tidak lebih dari 6 jam setelah onset. Memperlihatkan adanya perbaikan fungsi neurologik tapi secara keseluruhan hasil dari penelitian ini dinyatakan kurang menguntungkan. Tetapi pada penelitian kedua (ECASS II) pada 800 pasien menggunakan dosis 0,9 mg/kg diberikan dalam waktu tidak lebih dari 6 jam sesudah onset. Hasilnya lebih sedikit pasien yang meninggal atau cacat dengan pemberian rt-PA dan perdarahan intraserebral dijumpai sebesar 8,8%. Tetapi rt-PA belum mendapat ijin untuk digunakan di Eropa.(15) Kontroversi mengenai manfaat rt-PA masih berlanjut, JM Mardlaw dkk mengatakan bahwa terapi trombolisis perlu penelitian random dalam skala besar sebab resikonya sangat besar sedang manfaatnya kurang jelas. Lagi pula jendela waktu untuk terapi tersebut masih kurang jelas dan secara objektif belum terbukti rt-PA lebih aman dari streptokinase. Sedang penelitian dari The Multicenter Acute Stroke Trial-Europe Study Group (MAST-E) dengan menggunakan streptokinase 1,5 juta unit dalam waktu satu jam. Jendela waktu 6 jam setelah onset, ternyata meningkatkan mortalitas. Sehingga penggunaan streptokinase untuk stroke iskemik akut tidak dianjurkan.(15) b.
Antikoagulan
Warfarin dan heparin sering digunakan pada TIA dan stroke yang mengancam. Suatu fakta yang jelas adalah antikoagulan tidak banyak artinya bilamana stroke telah terjadi, baik apakah stroke itu berupa infark lakuner atau infark massif dengan hemiplegia. Keadaan yang memerlukan penggunaan heparin adalah trombosis arteri basilaris, trombosis arteri karotisdan
infark serebral akibat kardioemboli. Pada keadaan yang terakhir ini perlu diwaspadai terjadinya perdarahan intraserebral karena pemberian heparin tersebut.(15) 1)
Warfarin
Segera diabsorpsi dari gastrointestinal. Terkait dengan protein plasma. Waktu paro plasma: 44 jam. Dimetabolisir di hati, ekskresi: lewat urin. Dosis: 40 mg (loading dose), diikuti setelah 48 jam dengan 3-10 mg/hari, tergantung PT. Reaksi yang merugikan: hemoragi, terutama ren dan gastrointestinal.(16) 2)
Heparin
Merupakan acidic mucopolysaccharide, sangat terionisir. Normal terdapat pada mast cells. Cepat bereaksi dengan protein plasma yang terlibat dalam proses pembekuan darah. Heparin mempunyai efek vasodilatasi ringan. Heparin melepas lipoprotein lipase. Dimetabolisir di hati, ekskresi lewat urin. Wakto paro plasma: 50-150 menit. Diberikan tiap 4-6 jam atau infus kontinu. Dosis biasa: 500 mg (50.000 unit) per hari. Bolus initial 50 mg diikuti infus 250 mg dalam 1 liter garam fisiologis atau glukose. Dosis disesuaikan dengan Whole Blood Clotting Time. Nilai normal: 5-7 menit, dan level terapetik heparin: memanjang sampai 15 menit. Reaksi yang merugikan: hemoragi, alopesia, osteoporosis dan diare. Kontraindikasi: sesuai dengan antikoagulan oral. Apabila pemberian obat dihentikan segala sesuatunya dapat kembali normal. Akan tetapi kemungkinan perlu diberi protamine sulphute dengan intravenous lambat untuk menetralisir. Dalam setengah jam pertama, 1 mg protamin diperlukan untuk tiap 1 mg heparin (100 unit).(16) c.
Hemoreologi
Pada stroke iskemik terjadi perubahan hemoreologi yaitu peningkatan hematokrit, berkurangnya fleksibilitas eritrosit, aktivitas trombosit, peningkatan kadar fibrinogen dan aggregasi abnormal eritrosit, keadaan ini menimbulkan gangguan pada aliran darah. Pentoxyfilline merupakan obat yang mempengaruhi hemoreologi yaitu memperbaiki mikrosirkulasi dan oksigenasi jaringan dengan cara: meningkatkan fleksibilitas eritrosit, menghambat aggregasi trombosit dan menurunkan kadar fibrinogen plasma. Dengan demikian eritrosit akan mengurangi viskositas darah. Pentoxyfilline diberikan dalam dosis 16/kg/hari, maksimum 1200 mg/hari dalam jendela waktu 12 jam sesudah onset.(15) d.
Antiplatelet (Antiaggregasi Trombosit)
1)
Aspirin
Obat ini menghambat sklooksigenase, dengan cara menurunkan sintesis atau mengurangi lepasnya senyawa yang mendorong adhesi seperti thromboxane A2. Aspirin merupakan obat pilihan untuk pencegahan stroke. Dosis yang dipakai bermacam-macam, mulai dari 50 mg/hari, 80 mg/hari samapi 1.300 mg/hari. Obat ini sering dikombinasikan dengan dipiridamol. Suatu penelitian di Eropa (ESPE) memakai dosis aspirin 975 mg/hari dikombinasi dengan dipiridamol 225 mg/hari dengan hasil yang efikasius.(16) Dosis lain yang diakui efektif ialah: 625 mg 2 kali sehari. Aspirin harus diminum terus, kecuali bila terjadi reaksi yang merugikan. Konsentrasi puncak tercapai 2 jam sesudah diminum. Cepat diabsorpsi, konsentrasi di otak rendah. Hidrolise ke asam salisilat terjadi
cepat, tetapi tetap aktif. Ikatan protein plasma: 50-80 persen. Waktu paro (half time) plasma: 4 jam. Metabolisme secara konjugasi (dengan glucuronic acid dan glycine). Ekskresi lewat urine, tergantung pH. Sekitar 85 persen dari obat yang diberikan dibuang lewat urin pada suasana alkalis. Reaksi yang merugikan: nyeri epigastrik, muntah, perdarahan, hipoprotrombinemia dan diduga: sindrom Reye.(16) Alasan mereka yang tidak menggunakan dosis rendah aspirin antara lain adalah kemungkinan terjadi “resistensi aspirin” pada dosis rendah. Hal ini memungkinkan platelet untuk menghasilkan 12-hydroxy-eicosatetraenoic acid, hasil samping kreasi asam arakhidonat intraplatelet (lipid – oksigenase). Sintesis senyawa ini tidak dipengaruhi oleh dosis rendah aspirin, walaupun penghambatan pada tromboksan A2 terjadi dengan dosis rendah aspirin.(16) Aspirin mengurangi agregasi platelet dosis aspirin 300-600 mg (belakangan ada yang memakai 150 mg) mampu secara permanen merusak pembentukan agregasi platelet. Sayang ada yang mendapatkan bukti bahwa aspirin tidak efektif untuk wanita.(16) 2)
Tiklopidin (ticlopidine) dan klopidogrel (clopidogrel)
Pasien yang tidak tahan aspirin atau gagal dengan terapi aspirin, dapat menggunakan tiklopidin atau clopidogrel. Obat ini bereaksi dengan mencegah aktivasi platelet, agregasi, dan melepaskan granul platelet, mengganggu fungsi membran platelet dengan penghambatan ikatan fibrinogen-platelet yang diperantarai oleh ADP dan antraksi platelet-platelet. Menurut suatu studi, angka fatalitas dan nonfatalitas stroke dalam 3 tahun dan dalam 10 persen untuk grup tiklopidin dan 13 persen untuk grup aspirin. Resiko relatif berkurang 21 persen dengan penggunaan tiklopidin.(16) Setyaningsih at al, (1988) telah melakukan studi meta-analisis terhadap terapi tiklopidin untuk prevensi sekunder stroke iskemik. Berdasarkan sejumlah 7 studi terapi tiklopidin, disimpulkan bahwa efikasi tiklopidin lebih baik daripada plasebo, aspirin maupun indofen dalam mencegah serangan ulang stroke iskemik.(16) Efek samping tiklopidin adalah diare (12,5 persen) dan netropenia (2,4 persen). Bila obat dihentikan akan reversibel. Pantau jumlah sel darah putih tiap 15 hari selama 3 bulan. Komplikas yang lebih serius, teyapi jarang, adalah pur-pura trombositopenia trombotik dan anemia aplastik.(16) e.
Terapi Neuroprotektif
Terapi neuroprotektif diharapkan meningkatkan ketahanan neuron yang iskemik dan sel-sel glia di sekitar inti iskemik dengan memperbaiki fungsi sel yang terganggu akibat oklusi dan reperfusi. Berdasarkan pada kaskade iskemik dan jendela waktu yang potensial untuk reversibilitas daerah penumbra maka berbagai terapi neuroprotektif telah dievaluasi pada binatang percobaan maupun pada manusia.(15) f.
Pembedahan
Indikasi pembedahan pada completed stroke sangat dibatasi. Jika kondisi pasien semakin buruk akibat penekanan batang otak yang diikuti infark serebral maka pemindahan dari jaringan yang mengalami infark harus dilakukan.(18)
1)
Karotis Endarterektomi
Prosedur ini mencakup pemindahan trombus dari arteri karotis interna yang mengalami stenosis. Pada pasien yang mengalami stroke di daerah sirkulasi anterior atau yang mengalami stenosis arteri karotis interna yang sedang hingga berat maka kombinasi Carotid endarterectomy is a surgical procedure that cleans out plaque and opens up the narrowed carotid arteries in the neck.endarterektomi dan aspirin lebih baik daripada penggunaan aspirin saja untuk mencegah stroke. Endarterektomi tidak dapat digunakan untuk stroke di daerah vertebrobasiler atau oklusi karotis lengkap. Angka mortalitas akibat prosedur karotis endarterektomi berkisar 1-5 persen.(18)
Gambar 10. Endarterektomi adalah prosedur pembedahan yang menghilangkan plak dari lapisan arteri (dikutip dari kepustakaan 18)
2)
Angioplasti dan Sten Intraluminal
Pemasangan angioplasti transluminal pada arteri karotis dan vertebral serta pemasangan sten metal tubuler untuk menjaga patensi lumen pada stenosis arteri serebri masih dalam penelitian. Suatu penelitian menyebutkan bahwa angioplasti lebih aman dilaksanakan dibandingkan endarterektomi namun juga memiliki resiko untuk terjadi restenosis lebih besar. (18)
K. KESIMPULAN Berdasarkan data yang disajikan di atas, kami menyimpulkan bahwa setiap pasien dengan stroke akut harus individulized berdasarkan usia, CT scan temuan (adanya atau kehadiran pergeseran garis tengah, hypodensity fokus). An expert opinion should be formed with the contribution from neurologist, vascular surgeon and interventional radiologist. Pendapat pakar harus dibentuk dengan kontribusi dari ahli saraf, dokter bedah vaskular dan radiolog intervensi. High risk patients should be treated with urgent CAS after the correction of the coagulation cascade. Karotis endarterektomi mengurangi risiko stroke pada pasien dengan gejala stenosis paling sedikit 70 persen, sebagaimana ditentukan oleh arteriography. Percobaan saat ini adalah mengatasi pertanyaan apakah endarterektomi bermanfaat untuk pasien dengan derajat stenosis karotis moderat. Manfaat endarterektomi untuk pasien dengan lesi karotid asimtomatik masih belum jelas.
Uji klinis acak telah membuktikan bahwa terapi warfarin mengurangi risiko stroke pada pasien dengan atrial fibrilasi nonvalvular dan pada mereka yang telah memiliki infark miokard. Pada pasien yang tidak kandidat untuk terapi antikoagulan jangka panjang, aspirin bermanfaat, tapi pengurangan risiko lebih kecil dengan aspirin dibandingkan dengan warfarin. Pada pasien dengan gejala iskemik serebral asal noncardiac, aspirin dan ticlopidine mengurangi risiko stroke, tapi manfaat itu sederhana. Mengingat sendirian, tidak dipyridamole atau sulfinpyrazone mencegah stroke. Pertanyaannya tetap apakah salah satu dari obat ini ditambah aspirin lebih baik daripada aspirin saja. Dosis optimal aspirin untuk pencegahan stroke belum ditentukan.(19,20) L. KOMPLIKASI Komplikasi yang paling umum dan penting dari stroke iskemik meliputi edema serebral, transformasi hemoragik, dan kejang.(21) 1. Edema serebral yang signifikan setelah stroke iskemik bisa terjadi meskipun agak jarang (10-20%) 2. Indikator awal iskemik yang tampak pada CT scan tanpa kontras adalah indikator independen untuk potensi pembengkakan dan kerusakan. Manitol dan terapi lain untuk mengurangi tekanan intrakranial dapat dimanfaatkan dalam situasi darurat, meskipun kegunaannya dalam pembengkakan sekunder stroke iskemik lebih lanjut belum diketahui. Beberapa pasien mengalami transformasi hemoragik pada infark mereka. Hal ini diperkirakan terjadi pada 5% dari stroke iskemik yang tidak rumit, tanpa adanya trombolitik. Transformasi hemoragik tidak selalu dikaitkan dengan penurunan neurologis dan berkisar dari peteki kecil sampai perdarahan hematoma yang memerlukan evakuasi. 3. Insiden kejang berkisar 2-23% pada pasca-stroke periode pemulihan. Post-stroke iskemik biasanya bersifat fokal tetapi menyebar. Beberapa pasien yang mengalami serangan stroke berkembang menjadi chronic seizure disorders. Kejang sekunder dari stroke iskemik harus dikelola dengan cara yang sama seperti gangguan kejang lain yang timbul sebagai akibat neurologis injury. M. PROGNOSIS Stroke berikutnya dipengaruhi oleh sejumlah faktor, yang paling penting adalah sifat dan tingkat keparahan defisit neurologis yang dihasilkan. Usia pasien, penyebab stroke, gangguan medis yang terjadi bersamaan juga mempengaruhi prognosis. Secara keseluruhan, agak kurang dari 80% pasien dengan stroke bertahan selama paling sedikit 1 bulan, dan didapatkan tingkat kelangsungan hidup dalam 10 tahun sekitar 35%. Angka yang terakhir ini tidak mengejutkan, mengingat usia lanjut di mana biasanya terjadi stroke. Dari pasien yang selamat dari periode akut, sekitar satu setengah samapai dua pertiga kembali fungsi independen, sementara sekitar 15% memerlukan perawatan institusional.(11,22,23)
