10. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE ISKEMIK
Diagnosa 1. Perubahan
Tujuan & Kriteria Hasil Setelah dilakukan
perfusi jaringan
asuhan keperawatan
keluarga klien tentang sebab
otak berhubungan
selama ...x24 jam
peningkatan TIK dan
dengan
diharapkan perfusi
akibatnya
perdarahan
jaringan otak dapat dapat
Intervensi 1. Berika Berikan n penjelas penjelasan an kepada kepada
2. Baringkan Baringkan klien total total dengan dengan
intraserebral,
tercapai secara optimal
posisi tidur terlentang tanpa
oklusi otak,
dengan KH:
bantal
vasospasme dan edema otak
1. Klien Klien tidak tidak gelisa gelisah h 2. Tidak Tidak ada keluha keluhan n nyeri kepala, mual, dan kejang 3. GCS 4,5,6 ,5,6 4. Pupi Pupill isoko isokorr 5. Reflek Reflek cahay cahaya a (+) (+) 6. TTV norma normall (nad (nadi: i: 60-100x per menit, suhu: 36-36,70C, HR: 16-20x per menit)
3. Monitor Monitor tanda-ta tanda-tanda nda status status neurologis dengan GCS 4. Monitor Monitor TTV TTV sepert sepertii TD, nadi,
Rasional 1. Keluarga Keluarga lebih berpartisip berpartisipasi asi dalam proses penyembuhan 2. Peruba Perubahan han pada pada tekan tekanan an intracranial dapat menyebabkan terjasinya herniasi otak 3. Dapat Dapat mengurang mengurangii kerusa kerusakan kan otak lebih lanjut 4. Pada Pada keada keadaan an nor normal mal,, otoregulasi mempertahankan
suhu respirasi dan hati-hati
keadaan tekanan darah
pada hipertensi sistolik
sistemik berubah secara
5. Monito Monitorr input input dan dan output output
fluktuasi. Kegagalan
6. Bantu Bantu pasien pasien untuk untuk
otoreguler akan
membatasi muntah, batuk.
menyebabkan kerusakan
Anjurkan pasien untuk
vaskuler serebri yang dapat
mengeluarkan nafas apabila
dimanifestasikan dengan
bergerak atau berbalik
peningkatan sistolik dan
tempat tidur.
diikuti oleh penurunan
7. Anj Anjurk urkan an klie klien n untuk untuk menghindari batuk dan
tekanan diastolic, sedangkan peningkatan suhu
mengejan berlebihan. 8. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung Kolaborasi: 1
Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat
2
menggambarkan perjalanan infeksi 5. Hipertermi dapat meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada klien yang tidak sadar, mual yang menurunkan asupan 6. Aktivitas ini dapat
Monitor AGD bila diperlukan
meningkatkan tekanan
pemberian oksigen
intracranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau mengubah posisi dapat melindungi diri dari rasa nyeri 7. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intracranial 8. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK Kolaborasi: 1. Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intracranial , retriksi cairan.
2. Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya 2. Perubahan
Setelah dilakukan
1.
Tanyakan pada keluarga
nutrisi kurang
intervensi selama
bila klien memiliki alergi pada
dari kebutuhan
..x24jam,diharapkan
makanan tertentu
tubuh yang
intake makanan klien
berhubungan
adekuat dengan
dengan ahli gizi tentang
dengan
kriteria hasil :
brapa banyak kalori dan
kelemahan otot mengunyah dan menelan
yang masuk sesuai
yang masuk cukup dengan skala 5
eliminasi alvi
dibutuhkan klien 3.
Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam pemenuhan
sediakan pilihan makanan yang cocok untuk keadaan
kebutuhan
2. asupan nutrisi
lakukan kolaborasi
formula makanan yang
1. Asupan makanan
dengan skala 5
3. Gangguan
2.
klien 4.
iskemia serebri 1. menghindari komplikasi sekunder akibat alergi 2. diet yang diberikan kepada klien sesuai dengan kebutuhan tubuh 3. meningkatkan nafsu makan klien 4. mengetahui perkembangan pemenuhan nutrisi klien 5. memudahkan pemberian nutrisi
pantau asupan nutrisi dan kalori klien
5.
lakukan pemasangan selang NGT
1. Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang
1. Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab
(konstipasi)
eliminasi alvi terpenuhi
yang
dengan kriteria hasil :
berhubungan dengan imobilisasi, asupan cairan yang tidak adekuat.
1. klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat 2. konsistensi feses lembek berbentuk 3. tidak teraba massa pada kolon (scibala) 4. bising usus normal (15-30x/menit)
penyebab konstipasi. 2. Auskultasi bising usus. 3. Anjurkan pada klien untuk
konstipasi 2. Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltic 3. Diet seimbang tinggi
makan makanan yang
kandungan serat merangsang
mengandung serat.
peristaltic dan eliminasi
4. Bila klien mampu minum, berikan asupan cairan yang cukup (2 liter/hari) jika tidak ada kontraindikasi 5. Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien.
regular. 4. Masukkan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi regular. 5. Aktivitas fisik regular membantu eliminasi dengan
6. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laksatif, supositoria, enema).
memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltic. 6. Pelunak fese meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses
4. Hambatan
Setelah dilakukan
1. Kaji mobilitas yang ada dan
dan membantu eliminasi. 1. Mengetahui tingkat
mobilitas fisik
tindakan k eperawatan
observasi terhadap
kemampuan klien dalam
yang
selama ….x24 jam klien
peningkatan kerusakan. Kaji
melakukan aktivitas
berhubungan
mampu melaksanakan
dengan
aktivitas fisik sesuai
2. Ubah posisi klien tiap 2 jam
iskemia jaringan akibat
hemiparese/he
dengan
3. Ajarkan klien untuk
sirkulasi darah yang jelek
mipleg,
kemampuannya
melakukan latihan gerak aktif
kelemahan
dengan kriteria Hasil :
pada ekstremitas yang tidak
neuromuscular
1. Klien dapat ikut
sakit
pada
serta dalam
ekstremitas.
program latihan 2. tidak terjadi kontraktur sendi 3. meningkatnya kekuatan otot
secara teratur fungsi motoric
4. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit 5. Pertahankan sendi 90 0 terhadap papan kaki 6. Inspeksi kulit bagian distal
2. Menurunkan risiko terjadinya
pada daerah yang tertekan 3. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot, serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan 4. Otot volunteer akan kehilangan tonus dan
setiap hari. Pantau kulit dan
kekuatannya bila tidak dilatih
4. klien menunjukkan
membrane mukosa terhadap
untuk digerakkan
tindakan untuk
iritasi, kemerahan, atau lecet-
meningkatkan
lecet
mobilitas.
7. Bantu klien melakukan latihan
5. Telapak kaki dalam posisi 900 dapat mencegah footdrop 6. Deteksi dini adanya
ROM, perawatan diri sesuai
gangguan sirkulasi dan
toleransi
hilangnya sensasi risiko
8. Memelihara bentuk tulang
tinggi kerusakan integritas
belakang dengan cara :
kulit kemungkinan komplikasi
- Matras
imobilisasi
- Bed board (tempat tidur
7. Untuk memelihara
dengan alas kayu atau kasur
fleksibilitas sendi sesuai
busa yang keras yang tidak
kemampuan
menimbulkan lekukan saat klien tidur) 9. Kolaborasi dengan ahli
8. Mempertahankan posisi tulang belakang tetap rata 9. Peningkatan kemampuan
fisioterapis untuk latihan fisik
dalam mobilisasi ekstremitas
klien
dapat ditingkatkan dengan latihan fisis dari tim
5. Kerusakan
Setelah diberikan
1. Kaji tipe disfungsi misalnya
fisioterapis 1. Membantu menentukan area
komunikasi
intervensi selama …x
klien tidak mengerti tentang
kerusakan pada otak dan
verbal
24 jam diharapkan
kata-kata atau masalah
menentukan kesulitan klien
berhubungan
klien dapat
berbicara atau tidak mengerti
dengan sebagian atau seluruh
dengan efek
menunjukkan
bahasa sendiri
proses komunikasi, klien
dari kerusakan
pengertian terhadap
pada area
masalah komunikasi,
bicara pada
mampu
hemisfer otak ,
mengekspresikan
yang baik dan lengkap beri
intervensi intervensi sesuai
kehilangan
perasaannya, mampu
kesempatan klien untuk
tipe gangguan
control tonus
menggunakan bahasa
mengklarifikasi
oto facial atau
isyarat dengan kriteria
oral, dan
hasil:
perintah secara sederhana
ucapannya, komunikasinya
kelemahan
1. Terciptanya
seperti : tutup matamu atau
secara tidak sadar, dengan
lihat ke pintu
melengkapi dapat
secara umum
hubungan komunikasi dimana kebutuhan klien
2. Bedakan afasia dengan disatria 3. Lakukan metode percakapan
4. Katakan untuk mengikuti
5. Perintahkan klien untuk menyebutkan nama suatu
mungkin mempunyai masalas dalam mengartikan kata-kata 2. Dapat menentuka pilihan
3. Klien dapat kehilangan kemampuan untuk memantau
merealisasikan pengertian klien dan dapat
dapat dipenuhi 2. klien dapat merespon setiap komunikasi baik
benda yang diperhatikan 6. Perdengarkan bunyi sederhana seperti “shh, cat” 7. Pilih metode komunikasi
mengklarifikasi percakapan 4. Untuk menguji afasia reseptif 5. Menguji afasia ekspresif misalnya klien dapat
verbal maupun
alternative misalnya menulis
mengenali benda tersebut tapi
isyarat
pada papan tulis,
tidak mampu menyebutkan
menggambar, dan
namanya
mendemonstrasikan secara visual gerakan tangan 8. Antisipasi dan bantu kebutuhan klien 9. Ucapkan langsung kepada
6. Mengidentifikasi disatria komponen berbicara (lidah, gerakan bibir, control pernafasan dapt memengaruhi artikulasi, dan
klien berbicara pelan dan
mungkin tidak terjadinya
tenang, gunakan pertanyaan
afasia ekspresif
dengan jawaban iya atau tidak dan perhatikan respon klien 10.Berbicara dengan nada
7. Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu 8. Membantu menurunkan frustasi oleh karena
normal dan hindari ucapan
ketergantungan dan
yang terlalu cepat. Berikan
ketidakmampuan
klien waktu untuk berespon
berkomunikasi
11.Anjurkan pengunjung untuk
9. Mengurangi kebingunagn atau
berkomunikasi dengan klien
kecemasan terhadap
misalnya membaca surat,
banyaknya informasi.
membicarakan keluarga 12.Kolaborasi: konsultasikan ke ahli terapi bicara
Memanjukan stimulasi ingatan dan kata-kata 10. Klien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak menyebabkan klien marah dan frustasi 11. Menurunkan isolasi social dan mengefektifkan komunikasi 12. Mengkaji kemampuan verbal individual dan sensorik motorik dan fungsi kognitif untuk mengidentifikasi deficit
6. Resiko gangguan integritas kulit
Setelah diberikan intervensi selama …x24 jam, diharapkan
1. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM 2. Ubah posisi setiap 2 jam
darah kesemua bagian tubuh
yang
keutuhan kulit klien
berhubungan
terjaga dengan criteria
pengganjal yang lunak di
meningkatkan aliran
dengan tirah
hasil :
bawah daerah daerha
darah
baring yang lama
1. Tidak ada tanda tanda
3. Gunakan bantal air atau
dan kebutuhan terapi 1. Meningkatkan aliran
yang menonjol 4. Lakukan masase pada
kemerahan atau
daerah yang menonjol
luka
yang baru mengalami
2. Menghindari tekanan dan
3. Menghindari tekanan yang berlebih pada area yang menonjol 4. Menghindari kerusakan
2. Klien dapat berpartisipasi dalam upaya pencegahan luka
tekanan pada saat berubah posisi 5. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dengan palpasi area sekitar dan identifikasi kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi 6. Jaga kebersihan kulit dan hindari trauma, panas terhadap kulit
kapiler 5. Hangat dan pelunakan adalah tana kerusakan jaringan 6. Mempertahankan keutuhan kulit
