LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. DEFINISI
Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O²). Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai organ atau sel. Apabila lebih dari 4 menit orang tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal. Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang di gunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Dalam keadaan biasa manusia membutuhkan sekitar 300 cc oksigen setiap hari (24 jam) atau sekitar 0,5 cc tiap menit. Respirasi berperan dalam mempertahakan kelangsungan metabolisme sel. Sehingga di perlukan fungsi respirasi yang adekuat. Respirasi juga berarti gabungan aktifitas mekanisme yang berperan dalam proses suplai O² ke seluruh tubuh dan pembuangan CO² (hasil pembakaran sel).
Terapi
oksigen
merupakan
salah
satu
terapi
pernafasan
dalam
mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium.
2. FISIOLOGI OKSIGEN
Peristiwa bernapas terdiri dari 2 bagian: a.
Menghirup udara (inpirasi) Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk melalui saluran pernapasan sampai keparu-paru. Proses inspirasi : volume rongga dada naik/lebih besar, tekanan rongga dada turun/lebih kecil.
b. Menghembuskan udara (ekspirasi)
Tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu gerakan pasif yaitu terjadi relaxasi otot-otot pernapasan. Proses ekspirasi : volume rongga dada turun/lebih kecil, tekanan rongga dada naik/lebih besar.
Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga tahapan, yaitu ventilasi, difusi dan transportasi. a.
Ventilasi
Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh beberapa factor: 1)
Adanya kosentrasi oksigen di atmosfer. Semakin tingginya suatu tempat, maka tekanan udaranya semakin rendah.
2) Adanya kondisi jalan nafas yang baik. 3)
Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk mengembang di sebut dengan compliance. Sedangkan recoil adalah kemampuan untuk mengeluarkan CO² atau kontraksinya paru-paru.
b. Difusi Difusi gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler paru-paru dan CO² dari kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: 1) Luasnya permukaan paru-paru. 2)
Tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial. Keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan.
3)
Pebedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi sebagaimana O² dari alveoli masuk kedalam darah secara berdifusi karena tekanan O² dalam rongga alveoli lebih tinggi dari pada tekanan O² dalam darah vena vulmonalis.
4) Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan mengikat HB. c.
Transportasi gas
Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke jaringan tub uh dan CO² jaringan tubuh ke kapiler. Transfortasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: 1) curah jantung (kardiak output), frekuensi denyut nadi. 2)
kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb.
2.
ETIOLOGI Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi menurut NANDA (2013),yaitu hiperventilasi, hipoventilasi, deformitas tulang dan dinding dada, nyeri,cemas,
penurunan
energy,/kelelahan,
kerusakan
neuromuscular,
kerusakan
muskoloskeletal, kerusakan kognitif / persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis kelelahan otot pernafasan dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli.
3.
FAKTOR PREDISPOSISI
a.
Faktor Fisiologi
1) Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia. 2) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian at as. 3) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport O2 terganggu. 4) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain. 5) Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyalit kronik seperti TBC paru. b. Faktor Perkembangan 1) Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan. 2) Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut. 3) Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok. 4)
Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
5)
Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.
c.
Faktor Perilaku
1) Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arterioklerosis.
2) Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen. 3) Merokok : nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan koroner. 4)
Substansi abuse (alcohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alcohol, menyebabkan depresi pusat pernapasan.
5) Kecemasan : menyebabkan metabolism meningkat d. Faktor Lingkungan 1) Tempat kerja 2) Suhu lingkungan 3) Ketinggian tempat dan permukaan laut.
4.
PATOFISIOLOGI Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran
oksigen
dari
alveoli
ke
jaringan)
yang
terganggu
akan
menyebabkan
ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload , preload , dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002).
Ventilasi
Difusi Proses pertukaran gas Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Gangguan pola nafas Gangguan pertukaran gas Transport akti
5.
MANIFESTASI KLINIS
a.
Suara napas tidak normal.
b. Perubahan jumlah pernapasan. c.
Batuk disertai dahak.
d. Penggunaan otot tambahan pernapasan. e. f.
Dispnea. Penurunan haluaran urin.
g. Penurunan ekspansi paru. h. Takhipnea
6.
TANDA DAN GEJALA Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan untuk bernafas, pernafasan nafas faring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, nafas dengan mulut, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adan ya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2013). Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi, hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2013).
7.
PEMERIKSAAN FISIK
a.
Mata
1) Konjungtiva pucat (karena anemia) 2) Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia) 3) konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis) b. Kulit 1) Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer) 2) Penurunan turgor (dehidrasi) 3) Edema. 4) Edema periorbital. c.
Jari dan kuku
1) Sianosis 2) Clubbing finger. d. Mulut dan bibir 1) membrane mukosa sianosis 2) bernapas dengan mengerutkan mulut. e.
Hidung Pernapasan dengan cuping hidung.
f.
Vena leher
Adanya distensi / bendungan. g. Dada 1)
retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan, dispnea, obstruksi jalan pernapasan)
2) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan. 3)
Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara melewati saluran/rongga pernapasan
4) Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial) 5) Suara napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing, friction rub/pleural friction) 6) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness) h. Pola pernapasan 1) pernapasan normal (eupnea) 2) pernapasan cepat (tacypnea) 3) pernapasan lambat (bradypnea)
8.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan oksigenasi yaitu:
a.
Pemeriksaan fungsi paru Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara efisien.
b. Pemeriksaan gas darah arteri Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi. c.
Oksimetri Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d. Pemeriksaan sinar X dada Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, d an proses-proses abnormal. e.
Bronkoskopi Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas.
f.
Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi. g. Fluoroskopi Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung dan kontraksi paru. h.
CT-SCAN Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.
9.
MASALAH KEBUTUHAN OKSIGEN
a.
Hipoksia Merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat defisiensi oksigen .
b. Perubahan Pola Nafas 1)
Takipnea, merupakan pernafasan dengan frekuensi lebih dari 24x/ menit karena paru-paru terjadi emboli.
2) Bradipnea, merupakan pola nafas yang lambat abnormal, ± 10x/ menit. 3)
Hiperventilasi, merupakan cara tubuh mengompensasi metabolisme yang terlalu tinggi dengan pernafasan lebih cepat dan dalam sehingga terjadi jumlah peningkatan O2 dalam paru-paru.
4) Kussmaul, merupakan pola pernafasan cepat dan dangkal. 5)
Hipoventilasi merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup, serta tidak cukupnya jumlah udara yang memasuki alveoli dalam penggunaan O2.
6) Dispnea, merupakan sesak dan berat saat pernafasan. 7) Ortopnea, merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri. 8) Stridor merupakan pernafasan bising yang terjadi karena penyempitan pada saluran nafas c.
Obstruksi Jalan Nafas Merupakan suatu kondisi pada individu dengan pernafasan yang mengalami ancaman, terkait dengan ketidakmampuan batuk secara efektif. Hal ini dapat disebabkan oleh sekret yang kental atau berlebihan akibat infeksi, imobilisasi, serta batuk tidak efektif karena p enyakit persarafan.
d. Pertukaran Gas Merupakan kondisi pada individu yang mengalami penurunan gas baik O2 maupun CO2 antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular.
10. PENATALAKSANAAN a.
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
1) Pembersihan jalan nafas 2) Latihan batuk efektif 3) Suctioning 4) Jalan nafas buatan b. Pola Nafas Tidak Efektif 1) Atur posisi pasien ( semi fowler ) 2)
Pemberian oksigen
3) Teknik bernafas dan relaksasi c.
Gangguan Pertukaran Gas
1)
Atur posisi pasien ( posisi fowler )
2) Pemberian oksigen 3) Suctioning
A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN a.
Bersihan jalan nafas tidak efektif 1) Data Subjektif
a) Pasien mengeluh sesak saat bernafas b) Pasien mengeluh batuk tertahan c) Pasien tidak mampu mengeluarkan sekresi jalan nafas d) Pasien merasa ada suara nafas tambahan 2) Data Objektif a) Pasien tampak tersengal-sengal dan pernafasan dangkal b) Terdapat bunyi nafas tambahan c) Pasien tampak bernafas dengan mulut d) Penggunaan otot bantu pernafasan dan nafas cuping hidung e) Pasien tampak susah untuk batuk
b.
Pola nafas tidak efektif 1) Data Subjektif
a) Pasien mengatakan nafasnya tersengal-sengal dan dangkal b) Pasien mengatakan berat saat bernafas 2) Data Objektif a) Irama nafas pasien tidak teratur b) Orthopnea c) Pernafasan disritmik d) Letargi c.
Gangguan pernafasan gas 1) Data Subjektif
a) Pasien mengeluh pusing dan nyeri kepala b) Pasien mengeluh susah tidur c) Pasien merasa lelah d) Pasien merasa gelisah 2) Data Objektif a)Pasien tampak pucat b)
Pasien tampak gelisah
c)Perubahan pada nadi d)
Pasien tampak lelah
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan:
1) Sekresi kental/belebihan sekunder akibat infeksi, fibrosis kistik atau influenza. 2) Imobilitas statis sekresi dan batuk tidak efektif 3) Sumbatan jalan nafas karena benda asing b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan: 1) Lemahnya otot pernafasan 2) Penurunan ekspansi paru c.
Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan:
1) Perubahan suplai oksigen
2) Adanya penumpukan cairan dalam paru 3) Edema paru
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa yang diangkat: a.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d peningkatan sputum ditandai dengan batuk produktif
b.
Ketidakefektifan pola nafas b/d posisi tubuh ditandai dengan bradipnea
c.
Gangguan pertukaran gas b/d berkurangnya keefektifan permukaan paru
NO
TUJUAN DAN
DX
KRITERIA HASIL
1
Setelah
dilakukan
tindakan
INTERVENSI
Auskultasi
x
Pernafasan rochi, wheezing menunjukkan tertahann ya secret obstruksi j
untuk karakter bunyi
keperawatan selama nafas …
dada
RASIONAL
24
dan
adanya
Membantu mengencerkan secret
jam secret.
diharapkan bersihan
Memudahkan pasien untuk bernafas
jalan napas efektif sesuai
dengan
kriteria:
Berikan air minum hangat
Menunjukkan jalan
Kelembapan mempermudah pengeluaran dan mencegah pembentukan
nafas bersih
pada bronkus dan membantu pernafasan
Suara nafas normal tanpa
Beri posisi yang
suara nyaman
tambahan
seperti
posisi semi fowler
Tidak
ada
penggunaan
otot
bantu nafas
Sarankan keluarga agar
tidak
Mampu melakukan memakaikan pakaian perbaikan
Pakaian yang ketat menyulitkan pasien untuk bernafas
bersihan ketat kepada pasien
jalan nafas Kolaborasi
penggunaan nebulizer 2
Setelah
dilakukan
tindakan
Kaji
frekuensi
Mengetahui frekuensi pernafasan paasien
pernafasan pasien.
keperawatan selama….X24
jam
diharapkan
pola
Duduk tinggi memungkinkan ekpansi paru dan memudahkan pernafasan Tinggikan
kepala
napas efektif dengan dan bantu mengubah
HE dapat memberikan pengetahuan pada pasien tentang teknik bernafas
kriteria :
Pengobatan mempercepat penyembuhan dan memperbaiki pola nafas
posisi.
Menunjukkkan pola nafas efektif dengan frekuensi nafas 1620
kali/menit
Ajarkan teknik
dan bernafas dan
irama teratur
relaksasi yang benar Mampu
menunjukkan
Kolaborasikan
perilaku peningkatan dalam fungsi paru
3
Setelah
obat
dilakukan
tindakan
Auskultasi
dada
Weezing atau mengiindikasi akumulasi sekret/ketidakmampuan me
untuk karakter bunyi jalan napas sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan meni
keperawatan selama nafas ….X
pemberian
24
dan
adanya
jam secret.
Memudahkan pasien untuk bernafas
diharapkan pertukaran gas dapat
Mengurangi konsumsi oksigen pada periode respirasi.
dipertahankan dengan kriteria : Menunjukkan perbaikan dan
HE dapat memberikan
ventilasi oksigenasi
pengetahuan pada pasien tentang teknik bernafas Beri posisi yang
jaringan
nyaman
Tidak ada sianosis
seperti
posisi semi fowler
Anjurkan
Memaksimalkan sediaan oksigen khususnya ventilasi menurun
untuk
bedrest, batasi dan bantu
aktivitas
sesuai kebutuhan
Ajarkan
teknik
bernafas
dan
relaksasi yang benar.
Kolaborasikan terapi oksigen
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Impementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan a.
Mandiri: aktivitas perawat yang didasarkan pada kemampuan sendiri dan bukan merupakan petunjuk/perintah dari petugas kesehatan
b.
Delegatif: tindakan keperawatan atas intruksi yang diberikan oleh petugas kesehatan yang berwenang
c.
Kolaboratif: tindakan perawat dan petugas kesehatan yang lain dimana didasarkan atas keputusan bersama.
5. EVALUASI KEPERAWATAN
a.
Dx 1: menunjukkkan adanya kemampuan dalam 1) Menunjukkan jalan nafas paten 2) Tidak ada suara nafas tambahan
3)
Mampu melakukan perbaikan bersihan jalan nafas
b. Dx 2: 1)
Menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman nafas yang
normal 2) Tidak ada sianosis c.
Dx 3: 1) Perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan 2) Tidak ada gejala distres pernafasan
