LAPORAN KASUS KEGAWATDARURATAN
Disusun oleh : dr. Devina Noviani Pramono Pembimbing : dr. Intaningtyas Subawati
PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA PERIODE IGD 23 JULI 2016 – 22 NOVEMBER 2016 RSUD DR. R. SOETRASNO REMBANG
1
HALAMAN PENGESAHAN
Nama Judul Bagian
: :
dr. Devina Noviani Pramono Laporan Kasus Kegawatdaruratan
:
Pembimbing :
Program Internship Dokter Indonesia dr. Intaningtyas Subawati
Rembang, Oktober 2016 Pembimbing
Penulis
dr. Intaningtyas Subawati dr. Devina Noviani P.
2
BAB I LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PENDERITA Nama
: Ny.H
Umur
: 48 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Rembang
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Ruang
: IGD
Tanggal Masuk : 24 Agustus 2016 B. DATA DASAR 1. Anamnesis (Autoanamnesis) Autoanamnesis dengan pasien di IGD RSUD dr. R. Soetrasno Rembang tanggal 24 Agustus 2016 pukul 16.00 WIB. Keluhan Utama : Sesak a. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh sesak sejak 30 menit SMRS. Sesak dirasakan muncul tiba-tiba saat sedang membersihkan rumah. Sesak terus menerus, tidak membaik dengan perubahan posisi baik duduk maupun miring ke salah satu sisi. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas, dan tidak didapatkan mengi. Sesak tidak menghilang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh dada berdebar bersamaan dengan sesak. Dada berdebar dirasakan terus menerus. Nyeri dada dirasakan seperti tertindih. Tidak menjalar dan tidak tembus punggung. Tidak didapatkan batuk, panas badan, maupun mual muntah sebelumnya. BAB dan BAK tidak ada keluhan. b. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat DM, HT, Jantung, ginjal disangkal.
3
c. Riwayat Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien. Riwayat DM, HT, Jantung, Ginjal pada keluarga disangkal 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 24 Agustus 2016 pukul 16.00 WIB (di IGD) Tanda vital
:HR
= 190 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
: RR
= 30 x/menit, reguler, SpO2 100% (nasal kanul
3 lpm) :t
= 36.8o C (aksila)
KU/Kesadaran
: Lemah / komposmentis
Kepala
: Mesocephal, bentuk dan ukuran normal
Rambut
: Hitam
Mata
: Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),kornea jernih, pupil bulat, isokor, refleks pupil (+/ +), reflek kornea (+/+), reflek bulu mata (+/+)
Telinga
: Bentuk normal, simetris, discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik (-/-), tidak bengkak
Hidung
: Simetris,sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut
: Bibir kering (-), sianosis (-), karies dentis (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), T0-0Hiperemis (-/-), faring hiperemis(-)
Leher
: Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe, kaku
kuduk (-), JVP tidak meningkat Jantung Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus kordis teraba di sela iga V, linea midclavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak didapat thrill
Perkusi
: Redup Batas atas
: ICS II linea parasternal kiri
Pinggang
: ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS V midclavicularis kiri
4
Batas kanan Auskultasi
: ICS IV linea parasternal kanan
: Suara jantung I dan II normal, Suara tambahan (-)
Paru-paru Inspeksi
: Hemithorax sinistra dan dextra simetris dalam statis dan dinamis, tidak ada retraksi
Palpasi
: Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi
: Suara dasar vesikuler. Suara tambahan: wh-/-, ronkhi -/-
Abdomen Inspeksi
: datar, tidak ada gambaran usus ataupun vena
Palpasi
: supel, tidak nyeri tekan, turgor cukup Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba
Auskultasi Genital
: peristaltik normal : tidak ada kelainan
Ekstremitas : tidak ada deformitas Sianosis Akral dingin Oedem Capillary refill Kekuatan motoric
Superior -/-/-/< 2″
Inferior -/-/-/< 2″
5/5
5/5
3. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium tanggal 24 Agustus 2016 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin
HASIL
SATUAN RUJUKAN
13.2
g/dl
11.8 – 15.0
42.2
%
40.0 – 52.0
10.8
ribu/ul
6.0-12.0
Hematokrit Leukosit
5
Trombosit 263
juta/ul
156 – 408
5.11
ribu/ul
4.40 – 5.90
HITUNG JENIS Eosinofil Basofil Limfosit Monosit Netrofil Segmen
4.1 0.6 24.7 5.2 61.4
% % % % %
0.5 – 5.0 0.0 – 1.0 25.0 – 50.0 3.0– 9.0 50-70%
GULA DARAH GDS
143
Eritrosit
70 - 150
b. EKG tanggal tanggal 24 Agustus 2016
6
Irama supraventrikular takikardi 190 bpm, axis normal c. Ro Thorax tanggal 24 Agustus 2016 Simetris, trakea di tengah Pulmo: Hemithorax kanan dan kiri normal, diafragma licin
bentuk kubah, sudut costophrenicus kanan dan kiri tajam Cor : CTR < 50% , jantung kesan normal
C. RESUME Seorang Wanita 48 tahun, dengan keluhan merasa sesak sejak 30 menit SMRS. Sesak dirasakan muncul tiba-tiba saat sedang membersihkan rumah. Sesak terus menerus, Pasien juga mengeluh dada berdebar bersamaan dengan sesak. Dada berdebar dirasakan terus menerus. Nyeri dada dirasakan seperti tertindih. Tanda vital
:HR
= 190 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup. : RR = 30 x/menit, reguler SpO2 100% (nasal kanul 3 lpm) :t
= 36.8o C (aksila)
Pemeriksn Fisik: dalam batas normal Pemeriksaan EKG: Irama supraventrikular takikardi 190 bpm, axis normal
D. DIAGNOSIS BANDING I. Supraventrikuler Takikardi II. Atrial Fibrilasi III. Atrial Flutter
7
E. DIAGNOSIS Supraventrikuler Takikardi Hemodinamik Stabil F. PLANNING TERAPI Farmakologi 1) 2) 3) 4) 5)
Bed rest IVFD RL 16 tpm O2 nasal kanul 3 Lpm Pasang kateter urin dan ukur urin inisial Manuver vagal (carotid massage, ocular massage, valsava maneuver) namun gagal
6) Injeksi Amiodarone 150 mg (diencerkan dalam 10 cc NaCl 0,9%) bolus IV pelan 7) Amiodaron 3 x 200 mg tab p.o 8) ISDN 3 x 5 mg tab p.o 9) Inj. Lasix 1 A./8 jam IV 10) Inj. Ranitidin 1 A./12 jam IV 11) Inj. Ceftriaxon 2 gr./24 jam IV (skin test) 12) MRS ICU Monitoring: 1) Keadaan umum, tanda vital 2) EKG serial 3) Monitoring urin output Edukasi Menjelaskan diagnosis, tatalaksana, prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi. G. PROGNOSA Qua ad vitam
: dubia ad sanam
Qua ad sanam
: dubia ad bonam
Qua ad fungsionam
: dubia ad bonam
8
