LAPORAN PENDAHULUAN LIMFOMA MALIGNA
1. Definisi
Limfoma atau limfoma maligna (kanker kelenjar getah bening) merupakan bentuk keganasan dari sistem limfatik dimana sel-sel limfatik yaitu sel-sel limforetikul limforetikular ar seperti sel B, sel T, dan histiosit menjadi abnormal dan mulai tumbuh secara tidak terkontrol. Karena jaringan limfe terdapat di sebagian besar tubuh manusia, maka pertumbuhan limfoma dapat dimulai dari organ apapun.
2. Kla Klasifi sifika kasi si
Berdasarkan gambaran histopatologisnya, limfoma dibedakan menjadi dua jenis yaitu a. Limf Limfom omaa !odg !odgki kin n (L!) (L!) Limf Limfom omaa jenis jenis ini ini memi memili liki ki dua dua tipe tipe.. yaitu yaitu tipe tipe klasi klasik k dan dan tipe tipe nodu nodula lar r predominan limfosit, di mana limfoma hodgkin tipe klasik memiliki empat subtipe menurut "ye, antara lain 1) Nodu Nodula larr Scle Sclero rosi siss 2) Lymph Lymphocy ocyte te Predo Predomin minanc ancee 3) Lymp Lympho hocy cyte te Depl Deplet etio ion n 4) Mixe Mixed d Cellu Cellula lari rity ty b. Limfoma #on-!odgkin (L#!) (L#!)
$ormulasi Kerja (Worin! "ormulation) membagi limfoma non-hodgkin menjadi tiga kelompok utama, antara lain %) Limfoma &erajat "endah Kelompok ini meliputi tiga tumor, yaitu limfoma limfositik kecil, limfoma folikuler dengan sel belah kecil, dan limfoma folikuler campuran sel belah besar dan kecil. ') Limfoma &erajat enengah da empat tumor dalam kategori ini, yaitu limfoma folikuler sel besar, limfoma difus sel belah kecil, limfoma difus campuran sel besar dan kecil, dan limfoma difus sel besar.
*) Limfoma &erajat Tinggi Terdapat tiga tumor dalam kelompok ini, yaitu limfoma imunoblastik sel besar, limfoma limfoblastik, dan limfoma sel tidak belah kecil. +erbedaan antara L! dengan L#! ditandai dengan adanya sel "eedternberg yang bercampur dengan infiltrat sel radang yang berariasi. el "eedternberg adalah suatu sel besar berdiameter %-/ mm, sering berinti ganda (#inucleated ), berlobus dua (#ilo#ed ), atau berinti banyak (multinucleated ) dengan sitoplasma amfofilik yang sangat banyak. Tampak jelas di dalam inti sel adanya anak inti yang besar seperti inklusi dan seperti 0mata burung hantu1 ( o$l%eyes), yang biasanya dikelilingi suatu halo yang bening.
(a)
(b)
2ambar %. 2ambaran histopatologis (a) Limfoma !odgkin dengan el "eed ternberg dan (b) Limfoma #on !odgkin
3. Etiologi
+enyebab limfoma hodgkin dan non-hodgkin sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Beberapa hal yang diduga berperan sebagai penyebab penyakit ini antara lain a. 3nfeksi (4B5, !TL5-%, !65, K!5, dan &elico#acter pylori) b. $aktor lingkungan seperti pajanan bahan kimia (pestisida, herbisida, bahan kimia organik, dan lain-lain), kemoterapi, dan radiasi. c. 3nflamasi kronis karena penyakit autoimun d. $aktor genetic
Berikut terdapat beberapa faktor predisposisi a. 7sia +enyakit limfoma maligna banyak ditemukan pada usia de8asa muda yaitu antara %9-* tahun dan pada orang diatas : tahun b. ;enis kelamin +enyakit limfoma maligna lebih banyak diderita oleh pria dibandingkan 8anita c. 2aya hidup yang tidak sehat "isiko Limfoma aligna meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak he8ani, merokok, dan yang terkena paparan 75 d. +ekerjaan
Beberapa pekerjaan yang sering dihubugkan dengan resiko tinggi terkena limfoma maligna adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. !al ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik.
. Anato!i "iste! Li!fatik
istem limfatik terdapat di seluruh bagian tubuh manusia, kecuali sistem saraf pusat. Bagian terbesarnya terdapat di sumsum tulang, lien, kelenjar timus, limfonodi dan tonsil.
2ambar '. natomi istem Limfatik
#. Patofisiologi
Limfoma maligna ini berasal dari sel limfosit. Tumor ini biasanya bermula dari nodus limfe, tetapi dapat melibatkan jaringan limfoid dalam limpa, traktus gastrointestinal (misalnya dinding lembung), hati, atau sumsum tulang. el limfosit dalam kelenjar limfe juga berasal dari sel-sel indik multipotensial di dalam sumsum tulang. el induk multipotensial pada tahap a8al bertransformasi menjadi sel progenitor limfosit yang kemudian berdiferensiasi melalui dua jalur. ebagian mengalami pematangan dalam kelenjar thymus untuk menjadi limfosit T, dan sebagian lagi menuju kelenjar limfe atau tetap berada dalam sumsum tulang dan berdiferensiasi menjadi sel limfosit B. pabila ada rangsangan oleh antigen yang sesuai maka limfosit T maupun B akan bertransformasi menjadi bentuk aktif dan berpoliferasi. Limfosit T aktif menjalankan fungsi respon imunitas seluler. edangkan limfosit B aktif menjadi imunoblas yang kemudian menjadi sel plasma yang membentuk imunoglobulin. +erubahan limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah berada dalam proses transformasi menjadi imunoblas (terjadi akibat adanya rangsangan imunogen). !al ini terjadi
didalam kelenjar getah bening, dimana sel limfosit tua berada di luar centrum germinatium sedangkan imunoblast berada di bagian paling sentral centrum germinatium. pabila membesar maka dapat menimbulkan tumor dan apabila tidak ditangani secara dini maka menyebabkan limfoma maligna. +roliferasi abmormal tumor ini dapat memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan organ tubuh yang diserang. Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal). 2ejala pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha). +embesaran kelenjar tadi dapat dimulai dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam. !al ini dapat segera dicurigai sebagai Limfoma. #amun tidak semua benjolan yang terjadi di sistem limfatik merupakan Limfoma. Bisa saja benjolan tersebut hasil perla8anan kelenjar limfa dengan sejenis irus atau mungkin tuberkulosis limfa. Beberapa penderita mengalami demam +el-4bstein, dimana suhu tubuh meninggi selama beberapa hari yang diselingi dengan suhu normal atau di ba8ah normal selama beberapa hari atau beberapa minggu. 2ejala lainnya timbul berdasarkan lokasi pertumbuhan sel-sel limfoma.
Minuman beralkohol
Faktor keturunan
Mengenai nodus
Kelainan system kekebalan
Mutasi sel limfosit (sejenis leukosit)
Infeksi virus dan bakteri
Toksin lingkungan
Kurang terpajan informasi
Agen cedera biologi
Nyeri
Masuknya virus dan bacteria
"ertahanan tubuh menurun
Infeksi
"roses in'amasi
Hyperthermia (demam) $. Ge%ala Klinis
imfoma maligna
Mual! muntah
Tidak mampu dlm memasukkan! mencerna
Kurang nafsu makan
%erat badan menurun
Ketidakseimbanga n nutrisi
Kurang pengetah
"embesaran nodus medina#edema jalan
$bstruksi trakeobronkial
Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak
&. Manifestasi Klinis '.
Tanda maupun gejala limfoma hodgkin dan limfoma non-hodgkin
dapat dilihat pada tabel berikut ini. (. Tabel %. anifestasi Klinis dari Limfoma
1).
13. na mne sis
11. Limfoma !odgkin
%. simtomatik limfadenopati '. 2ejala sistemik (demam intermitten, keringat malam, BB turun) *. #yeri dada, batuk, napas pendek
12. Limfoma !odgkin
#on-
%. simtomatik limfadenopati '. 2ejala sistemik (demam intermitten, keringat malam, BB turun) *. udah lelah
/. +ruritus . #yeri tulang atau nyeri punggung
/. 2ejala obstruksi 23 tract dan 7rinary tract. 1.
1#. +em eriks aan $isik
%. Teraba pembesaran limonodi pada satu kelompok kelenjar (ceri=, a=illa, inguinal) '. 6incin >aldeyer ? kelenjar mesenterik jarang terkena *. !epatomegali ? plenomegali /. indrom 5ena 6aa uperior
%. elibatkan banyak kelenjar perifer '. 6incin >aldeyer dan kelenjar mesenterik sering terkena *. !epatomegali ? plenomegali /. assa di abdomen dan testis
. 2ejala susunan saraf pusat (degenerasi serebral dan neuropati) elain tanda dan gejala di atas, stadium limfoma maligna secara
1$.
klinis juga dapat ditentukan berdasarkan klasifikasi nn rbor yang telah dimodifikasi 6ost8ell. 1&.
Tabel '. Klasifikasi Limfoma enurut nn rbor yang telah dimodifikasi oleh 6ost8ell
1'. 1(. 2). 3 22. 33 2. 333 2$. 35 2'. uffi= 3). 32. B
3. E 3$.
Keterlibatan@+enampakan tadium Kanker mengenai % regio kelenjar getah bening ata* % organ 21. ekstralimfatik (34) Kanker mengenai lebih dari ' regio yang berdekatan ata* ' 23. regio yang letaknya berjauhan tapi masih dalam sisi diafragma yang sama (334) 2#. Kanker telah mengenai kelenjar getah bening pada ' sisi diafragma ditambah dengan organ ekstralimfatik (3334) ata* limpa (3334) 2&. Kanker bersifat difus dan telah mengenai % atau lebih organ ekstralimfatik 2(. 31.
Tanpa gejala B
Terdapat salah satu gejala di ba8ah ini 33. %. +enurunan BB lebih dari %:A dalam kurun 8aktu bulan sebelum diagnosis ditegakkan yang tidak diketahui penyebabnya '. &emam intermitten C *9D 6 *. Berkeringat di malam hari 'uly tumor yang merupakan massa tunggal dengan diameter 3#. C %: cm, atau , massa mediastinum dengan ukuran C %@* dari diameter transthoracal ma=imum pada foto polos dada +
3&.
3'.
2ambar /. +enentuan tadium Limfoma berdasarkan Klasifikasi nn rbor
3(. ). Diagnosis 1.
&iagnosis limfoma hodgkin maupun non-hodgkin dapat ditegakkan
melalui prosedur-prosedur di ba8ah ini. * a. namnesis lengkap yang mencakup pajanan, infeksi, demam, keringat malam, berat badan turun lebih dari %: A dalam 8aktu kurang dari bulan. b. +emeriksaan fisik dengan perhatian khusus pada sistem limfatik (kelenjar getah bening, hati, dan lien dengan dokumentasi ukuran), infiltrasi kulit atau infeksi. c. !itung sel darah rutin, pemeriksaan differensiasi sel darah putih, dan hitung trombosit. d. +emeriksaan kimia darah, mencakup tes faal hati dan ginjal, asam urat, laktat dehidrogenase (L&!), serta alkali fosfatase. e. +embuatan radiogram dada untuk melihat adanya adenopati di hilus (pembesaran kelenjar getah bening bronkus, efusi pleura, dan penebalan dinding dada.
f. 6T scan atau "3 dada, abdomen, dan pelis. g. Scan tulang jika ada nyeri tekan pada tulang. h. Scan galium, dilakukan sebelum dan sesudah terapi, dapat menunjukkan i.
area penyakit atau penyakit residual pada mediastinum. Biopsi sumsum tulang dimana sumsum tulang diambil dari tulang
panggul untuk melihat apakah limfoma telah melibatkan sumsum tulang. j. Biopsi kelenjar getah bening, yaitu dengan mengambil jaringan dari kelenjar getah bening yang membesar. k. 4aluasi sitogenetik dan sitometri aliran. 2. 3. Penatalaksanaan
+enatalaksanaan
.
limfoma
maligna
dapat
dilakukan
melalui
berbagai cara, yaitu a. +embedahan Tata laksana dengan pembedahan atau operasi memiliki peranan
#.
yang terbatas dalam pengobatan limfoma. 7ntuk beberapa jenis limfoma, seperti limfoma gaster yang terbatas pada bagian perut saja atau jika ada resiko perforasi, obstruksi, dan perdarahan masif, pembedahan masih menjadi pilihan utama. #amun, sejauh ini pembedahan hanya dilakukan untuk mendukung proses penegakan diagnosis melalui sur!ical #iopsy b. "adioterapi "adioterapi $.
memiliki peranan
yang
sangat penting
dalam
pengobatan limfoma, terutama limfoma hodgkin di mana penyebaran penyakit ini lebih sulit untuk diprediksi. Beberapa jenis radioterapi yang tersedia telah banyak digunakan untuk mengobati limfoma hodgkin seperti radioimunoterapi dan radioisotope. "adioimunoterapi menggunakan antibodi monoclonal seperti 6&': dan 6&'' untuk mela8an antigen spesifik dari limfoma secara langsung, sedangkan radioisotope menggunakan atau
F:
%*%
3odine
Gttrium untuk irradiasi sel-sel tumor secara selektif H. Teknik radiasi
yang digunakan didasarkan pada stadium limfoma itu sendiri, yaitu %) 7ntuk stadium 3 dan 33 secara mantel radikal ') 7ntuk stadium 333 @B secara total nodal radioterapi *) 7ntuk stadium 333 B secara subtotal body irradiation /) 7ntuk stadium 35 secara total body irradiation
&. '.
2ambar . Berbagai macam teknik radiasi
c. Kemoterapi (.
erupakan teknik pengobatan keganasan yang telah lama
digunakan dan banyak obat-obatan kemoterapi telah menunjukkan efeknya terhadap limfoma. #).
+engobatan 8al
%) <++ regimen setiap '9 hari untuk siklus atau lebih. a) echlorethamine mg@m', hari ke % dan 9 b) 5incristine (
a) 5inblastine mg@m', minggu ke %, *, , H, F, %% b) &o=orubicin ' mg@m', minggu ke %, *, , F, %% c) 5incristine %,/ mg@m', minggu ke ', /, , 9, %:, %' d) Bleomycin units@m', minggu ke ', /, 9, %:, %' e) echlorethamine mg@m', minggu ke %, , F f) 4toposide : mg@m' dua kali sehari, minggu ke *, H, %% g) +rednisone /: mg@m', setiap hari, pada minggu ke %-%:, tapering of pada minggu ke %%,%' /) B46<++ regimen setiap * minggu untuk 9 siklus a) Bleomycin %: mg@m', hari ke- 9 b) 4toposide ':: mg@m', hari ke %-* c) &o=orubicin (driamycine) * mg@m', hari ke-% d) 6yclophosphamide %': mg@m ', hari ke-% e) 5incristine (
;ika pengobatan a8al gagal atau penyakit relaps
%) 364 regimen a) 3fosfamide g@m', hari ke-' b) esna g@m', hari ke-' c) 6arboplatin 76 , hari ke-'
d) 4toposide %:: mg@m', hari ke %-* ') &!+ regimen a) 6isplatin %:: mg@m', hari pertama b) 6ytarabine ' g@m', ' kali sehari pada hari ke-' c) &e=amethasone /: mg, hari ke %-/ *) 4+<6! regimen J +ada kombinasi ini, etoposide, incristine, dan do=orubicin diberikan secara bersamaan selama F jam 35 secara berkesinambungan. a) 4toposide : mg@m', hari ke %-/ b) 5incristine :./ mg@m', hari ke %-/ c) &o=orubicin %: mg@m', hari ke %-/ d) 6yclophosphamide H: mg@m ', hari ke- e) +rednisone : mg@m', hari ke %- d. 3munoterapi #3.
B
ahan yang digunakan dalam terapi ini adalah 3nterferon-, di mana interferon berperan untuk menstimulasi sistem imun yang menurun akibat pemberian kemoterapi. e. Transplantasi sumsum tulang #.
Transplasntasi sumsum tulang merupakan terapi pilihan apabila
limfoma tidak membaik dengan pengobatan konensional atau jika pasien mengalami pajanan ulang (relaps). da dua cara dalam melakukan transplantasi sumsum tulang, yaitu secara alogenik dan secara autologus. Transplantasi secara alogenik membutuhkan donor sumsum yang sesuai dengan sumsum penderita. &onor tersebut bisa berasal dari saudara kembar, saudara kandung, atau siapapun asalkan sumsum tulangnya sesuai dengan sumsum tulang penderita. edangkan transplantasi secara autologus, donor sumsum tulang berasal dari sumsum tulang penderita yang masih bagus diambil kemudian dibersihkan dan dibekukan untuk selanjutnya ditanamkan
kembali dalam tubuh penderita agar dapat menggantikan sumsum tulang yang telah rusak. ##. #$. Ko!+likasi #&.
da dua jenis komplikasi yang dapat terjadi pada penderita
limfoma maligna, yaitu komplikasi karena pertumbuhan kanker itu sendiri dan komplikasi karena penggunaan kemoterapi. Komplikasi karena pertumbuhan kanker itu sendiri dapat berupa pansitopenia, perdarahan, infeksi, kelainan pada jantung, kelainan pada paru-paru, sindrom ena caa superior, kompresi pada spinal cord, kelainan neurologis, obstruksi hingga perdarahan pada traktus gastrointestinal, nyeri, dan leukositosis jika penyakit sudah memasuki tahap leukemia. edangkan komplikasi akibat penggunaan kemoterapi dapat berupa pansitopenia, mual dan muntah, infeksi, kelelahan, neuropati, dehidrasi setelah diare atau muntah, toksisitas jantung akibat penggunaan doksorubisin, kanker sekunder, dan sindrom lisis tumor. #'. #(. P,ognosis $).
enurut The 3nternational +rognostic core, prognosis limfoma
hodgkin ditentukan oleh beberapa faktor di ba8ah ini, antara lain a. erum albumin / g@dL b. !emoglobin %:. g@dL c. ;enis kelamin laki-laki d. tadium 35 e. 7sia / tahun ke atas f. ;umlah sel darah putih C %,:::@mm* g. ;umlah limfosit ::@mm* atau 9A dari total jumlah sel darah putih $1.
;ika pasien memiliki :-% faktor di atas maka harapan hidupnya mencapai
F:A, sedangkan pasien dengan / atau lebih faktor-faktor di atas angka harapan hidupnya hanya FA. $2.
edangkan
untuk
mempengaruhi prognosisnya yaitu a. usia (C: tahun) b. nn rbor stage (333-35)
limfoma
non-hodgkin,
faktor
yang
c. hemoglobin (%' g@dL) d. jumlah area limfonodi yang terkena (C/) and e. serum L&! (meningkat) yang kemudian dikelompokkan menjadi tiga kelompok resiko, yaitu resiko rendah (memiliki :-% faktor di atas), resiko menengah (memiliki ' faktor di atas), dan resiko buruk (memiliki * atau lebih faktor di atas). 63.
