PRACTICUM UNIDAD DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Descripción de las bases neuroanatóicas neuroanatóicas de la En!eredad de Par"inson# sintoatolo$%a & trataientos La enfermedad del Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo, cuya afección neur neural al está está local localiza izada da en la dege degene nera raci ción ón de las las neur neuron onas as dopam dopaminé inérg rgica icass del del siste sistema ma nigroestriado a nivel mesencefálico, concretamente de la porción de este núcleo denominada pars compacta (áez, !"#!)$ %e&ido a esta pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra, y de sus proyecciones al estriado, se produce una disfunción progresiva de los circuitos de los ganglios &asales 'ue intervienen en control motor$ unto con la degeneración de neuronas dopaminérgicas, el segundo signo más frecuente de esta patologa es la presencia de cuerpos de Le*y en la sustancia negra, tam&ién detectada en el &ul&o olfatorio, otros centros mesencefálicos y en la corteza cere&ral (+ernández, !"")$ - continuación se descri&irá el sustrato anatomo.funcional 'ue se encuentra afectado en la enfermedad del Parkinson$ El sistema de los ganglios &asales consta de tres estructuras/ el cuerpo estriado, el núcleo su&talámico y la sustancia negra 'ue forman un circuito de control motor cuya función es grosso modo, la selección y facilitación de un movimiento o una secuencia de movimientos, suprimiendo otros (0all, !""1)$ El cuerpo estriado es una región de sustancia gris situado en la &ase de cada 2emisferio, constituido por tres núcleos/ caudado, putamen y glo&o pálido$ Entre el caudado y el putamen e3iste una continuidad morfológica, puesto 'ue la parte anterior o ca&eza de éste, se encuentra unida al putamen (4edolar, !"#")$ En cuanto a sus implicaciones funcionales, es pro&a&le 'ue el putamen posea un papel más releante en las funciones motoras por'ue su mayora de cone3iones se esta&lecen con áreas corticales motoras, mientras 'ue el caudado parece estar involucrado en funciones cognitivas puesto 'ue reci&e proyecciones de áreas de asociación de l a corteza y las enva a la corteza prefrontal (4edolar, !"#")$ El glo&o pálido se sitúa en posición medial en relación al putamen, y está constituido por dos partes/ segmento lateral o e3terno y segmento medial o interno$ Las com&inaciones de estos núcleos se denominan de diferentes formas, formas, al caudado y putamen se le denomina denomina neoestriado neoestriado o simplemente simplemente estriado, estriado, el glo&o pálido reci&e el nom&re de paleoestriado, y el putamen y el glo&o pálido forman el núcleo lenticular (4edolar, !"#") Los circuitos motores de los ganglios &asales se suelen denominar tam&ién circuitos motores e3trapiramidales 2aciendo alusión a su función reguladora de los movimientos no 1
voluntarios$ Estos circuitos e5ercen un control indirecto so&re el movimiento a través de su influencia en la corteza cere&ral y no por acción directa so&re las vas 'ue descienden 2acia la médula espinal (nell, !""1)$ u organización anatómica y funcional está &asada en dos e5es fundamentales/ #) las aferencias dopaminérgicas de la sustancia negra compacta y las aferencias glutamatérgicas corticales como vas de entrada al circuito 'ue modulan la actividad estriatal6 !) El glo&o pálido medial como estructuras de salida, con eferencias 'ue alcanzan a la corteza cere&ral y los núcleos tronco encefálicos retroalimentando el circuito, y cuya actividad está modulada por el estriado (4odrguez et al #77) Entre las áreas corticales 'ue inervan el cuerpo estriado, las proyecciones más iportantes son las áreas de asociación en los ló&ulos frontal y parietal, pero tam&ién forman parte de esta va corticoestriatal proyecciones de las cortezas temporal, insular y cingular (0all, !""1)$ En la descripción del circuito motor de los ganglios &asales, se 2a identificado 'ue las áreas motoras precentrales (8,9), y áreas sensitivas postcentrales (:, ! y #) se unen con el estriado, 'ue
a través de dos vas diferentes regresan
asociación (premotora y suplementaria)
a las área corticales motoras de
por medio de los núcleos talámicos ;- y ;L
(4odrguez et al$ #77)$ -ntes de pasar a e3plicar el recorrido anatómico de las dos vas, es importante destacar el papel central 'ue 5uega la corteza motora secundaria
y área
suplementaria, como principal input cortical del estriado$ Estas áreas participan en la planificación de patrones especficos de movimiento tras reci&ir instrucciones generales de la corteza prefrontal dorsolateral, además de reci&ir input tam&ién del área de asociación parietal posterior (Pinel, !"")$ Los siguientes dos apartados están dedicados a descri&ir las dos vas 'ue conforman el circuito de los ganglios &asales y 'ue se diferencian en su tanto en su recorrido anatómico, como en su efecto so&re el movimiento$ 1. Vía directa
Las aferencias de la corteza motoras de asociación (motora secundaria y suplementaria motora) y las áreas sensitivas postcentrales llegan al cuerpo estriado mediante una cone3ión e3citadora$ En el estriado se suma a dic2a aferencia cortical la aferencia tam&ién e3citatoria de la sustancia negra pars compacta (
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En resumen, cuando se activa el estriado a través de esta va directa, aumenta la actividad de los núcleos talámicos, por'ue se in2i&e la in2i&ición del glo&o pálido so&re los mismos (0all, !""1)$ >onsecuentemente, los núcleos talámicos activarán la corteza motora suplementaria, desde dónde se enva la orden de movimiento a la corteza motora primaria$ +inalmente la corteza motora primaria enva la orden a las motoneuronas de la médula espinal para 'ue se e5ecute el movimiento (Pinel, !"")$ La dopamina favorece la continua activación de la va directa, y por tanto, se 2ace posi&le el curso normal del movimiento$ i la dopamina no se proyecta so&re el estriado, se produce 2ipo'uinesia (reducción del movimiento) por'ue el tálamo no está activo (0all, !""1)$ Es decir, la actividad del tálamo estara siendo in2i&ida por la alta actividad del =Pi a causa de la falta de dopamina en el estriado$
'i$ura () organización funcional de la va directa de los ganglios &asales$ Las flec2as color ro5o indican cone3iones e3citatorias y las color azul in2i&itorias$ 1. Vía indirecta
Las aferencias de la corteza motoras de asociación (premotora y motora suplementaria) y las áreas sensoriales llegan al cuerpo estriado mediante una cone3ión e3citatoria $ En el estriado se suma a dic2a aferencia cortical la aferencia tam&ién e3citatoria de la
onsecuentemente el =Pl, tiene una influencia ini&itoria so&re el <?, lo 'ue da como resultado una cone3ión e3citatoria en su proyección 2acia el =Pm y aumentanto as la actividad de los núcleos de salida o =Pm$ >omo resultado, se produce una disminución de la actividad e3citatoria de los núcleos ;- y ;L$ El aumento de actividad en el =Pm in2i&e a los núcleos talámicos, l o cual produce in2i&ición de la corteza premotora, favoreciendo la in2i&ición de los movimientos indeseados$
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- diferencia de la va directa 'ue tiene dos sinapsis in2i&idoras, esta va indirecta tiene tres, lo 'ue 2ace 'ue se invierta el sentido de la estimulación (0all, !""1)$
'i$ura *) organización funcional de la va indirecta de los ganglios &asales$ Las flec2as color ro5o indican cone3iones e3citatorias y las color azul in2i&itorias$
%e acuerdo con la descripción de las dos vas, la fisiologa motora de los ganglios &asales se caracteriza por dos aspectos funcionales 'ue suceden en paralelo (4odrguez et al$ #77)/ .
La in2i&ición neuronal en los núcleos de salida (=Pm@
.
El aumento de actividad neuronal en los núcleos de salida conlleva a la detención o in2i&ición del movimiento durante la realización de secuencias motoras$ La activación de esta va proporcionará seAales temporales de fin e inicio y facilitará el encadenamiento de varias secuencias -demás de estar implicados principalmente en el circuito motor, los ganglios &asales
tam&ién modulan la actividad cognitiva y emocional, mediante dos circuitos correspondientes/ .
El circuito co$niti+o tiene origen en la región dorsolateral prefrontal 'ue se proyecta a la porción dorsolateral del núcleo caudado, 'ue a través del glo&o pálido llega a los núcleos talámicos ventral anterior (;-) y dorsomedial (%B) para volver a cerrar el circuito en la corteza de origen (0all, !""1)$ -normalidades en el funcionamiento de
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este sistema repercute en las capacidades e5ecutivas, como memoria de tra&a5o y de acción pudiendo producir tam&ién apata (0all, !""1)$ .
El circuito l%bico, parte del corte3 frontal ventro.lateral para proyectarse a regiones ventromediales del núcleo caudado, pasar a través del núcleo accum&ens ('ue a su vez reci&e aferencias e3citatorios del 2ipocampo, la amgdala) y el glo&o pálido para regresar a la corteza de origen mediante las vas de los núcleos ;- y %B del tálamo (0all, !""1)$ Este circuito es especialmente relevante para las funciones de personalidad, como socialización, restricción de impulsos, empata, etc$ -demás, e5erce un rol fundamental como circuito de recompensa, por lo 'ue su alteración puede tener consecuencias a más como conductas adictivas, irrita&ilidad, impulsividad y desin2i&ición, o conductas a menos como la an2edonia (0all, !""1)$ En cuanto a la sintomatologa de la Enfermedad del Parkinson (EP) 2ay cuatro sntomas
cardinales, de los cuales, 2an de reunirse dos para cumplir el criterio clnico del diagnóstico de EP son (áez, !"#")/ -
?em&lor/ en reposo, lento y rtmico 'ue afecta a las e3tremidades y no a la ca&eza y a
-
menudo dismiuye con el movimiento voluntario$ %esaparece con el sueAo$ Cradicinesia/ lentitud en la realización de movimientos$ 4igidez o aumento del tono muscular/ incremento en la resistencia a la movilización
-
pasiva de las e3tremidades$ Dnesta&ilidad postural y dificultad en la marc2a/ alteración de los refle5os posturales, especialmente el de enderezamiento, 'ue está relacionado con las cadas$ El paciente suele inclinar la ca&eza y el cuerpo 2acia adelante, y entre las dificultades de la marc2a más 2a&ituales se encuentran los &lo'ueos, pulsión.retropulsión y festinación$ %e entre la sintomatologa no motora asociada a esta enfermedad se encuentra la
manifestación de trastornos psi'uiátricos como pro&lemas depresivos y de ansiedad, deterioro cognitivo y demencia, alteraciones del sueAo y sntomas autonómicos como ciertos trastornos urinarios (urgencia miccional, nicturia) y estreAimiento (4o5o, !""7) El tratamiento farmacológico consiste predominantemente en la administración de L. %opa, 'ue consigue 'ue las neuronas no afectadas li&eren una mayor cantidad de dopamina, reduciendo as los sntomas de la enfermedad (4edolar !"#")$ La razón por la cual se administra este fármaco en lugar de dopamina, es por'ue éste último no atraviesa la &arrera 2ematoencefálica$ Por el contrario, la levodopa s puede ser transportada y convertirse en dopamina por la acción de la enzima descar&o3ilasa$ unto con la L.%opa, se suele tomar un fármaco 'ue impide su meta&olización en dopamina fuera del cere&ro/ car&idopa o 2idrocloruro de &enseracida (4edolar !"#")$ in em&argo, esta terapia farmacológica es paliativa puesto 'ue 5
no frena la neurodegeneración de neuronas dopaminérgicas y además presenta la limitación de causar efectos motores indeseados$ Es 2a&itual 'ue aparezcan discinesias (movimientos espontáneos irregulares) asociadas a la terapia dopaminérgica a largo plazo, con el aAadido de 'ue en algunos pacientes la terapia médica está limitada por la corta duración del &eneficio de las dosis de levodopa (fases onF), las cuales pueden ser demasiado &reves como para ser prácticas (>ollins et al$, !"#")$ raneal Profunda (E>P)$ %ic2a intervención me5ora los sntomas motores, y consecuentemente la calidad de vida del paciente en relación al tratamiento farmacológico (PHtter.
tanto del =Pi como del <? es
efectiva para el
tratamiento del tem&lor incidiendo directamente so&re la disminución de discinesias, rigidez y &radicinesia y me5orando la esta&ilidad postural (J&eso et al$, !""#)$ En relación al <? se 2a o&servado 'ue los sntomas 'ue me5oraron en respuesta al tratamiento con levodopa antes de la 6
ciruga me5oran con la estimulación del <? (c2Kp&ac2, !"#!)$ Esta diana 'uirúrgica además presenta la venta5a de 'ue permite la reducción de la dosis de medicación antiparkinsoniana, lo 'ue ayuda a 'ue disminuyan las discinesias asociadas al estado offF de la medicación (>ollins, !"#")$ -lgunos estudios 'ue 2an comparado la estimulación del =Pi y <? 2an informado de un &eneficio aAadido en el caso del <? en relación a las &radicinesia del estado off de la medicación y lo 'ue repercute en una disminución del sentimiento de incapacidad de los pacientes (-nderson et al$, !""I)$ Parece por tanto, 2a&er acuerdo en 'ue la venta5a de la estimulación del <? no es la me5ora cuantitativa de un me5or estado onF, sino cualitativa por la prolongación de este estado durante el da (c2Kp&ac2, !""7)$ >ontinuando con la comparación de estas dos dianas 'uirúrgicas, un meta.análisis informó de un efecto ligeramente inferior de la estimulación del =Pi en comparación con el <? so&re la inesta&ilidad postural y las dificultades de la marc2a, dentro del primer aAo post. operatorio (Cakker et al$, !""8)$ ?am&ién se 2a o&servado una tendencia a mayores efectos so&re los sntomas acinéticos comparando am&os tipos de ciruga durante los cinco aAos post. ciruga (Boro et al$ !"#") La mayora de los estudios muestran una me5ora general con la estimulación del <? más 'ue de la estimulación del =Pi (=ela&ert.=onzález , 4elova, >astro.=arca, !"#:)$ in em&argo la estimulación del =Pi reduce las discinesias inducidas por la medicación más efectivamente, por lo 'ue a'uellos pacientes 'ue no presentan muc2as posi&ilidades de reducir la medicación y son predominantemente discinéticos, pueden &eneficiarse más de la estimulación del =Pi (=reen, !""7)$ Jtra razón para escoger el =Pi frente al <? sera evitar efectos cognitivos indeseados 'ue pueden derivar de la estimulación del <?$ E3iste una pe'ueAa proporción de pacientes de <? 'ue desarrollan psicosis o alteración de la función e5ecutiva frontal relacionado con la estimulación de áreas no motoras del <? (=reen, !""7)$ Por tanto, se puede preferir esta diana en a'uellos pacientes con antecedentes de demencia o psicosis o en pacientes de edad avanzada$
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Cakker, B$, Esselink, 4$-$, Bunneke, B$, Limousin.%o*sey, P$, peelman, 0$%$, Cloem, C$4$, Effects of stereotactic neurosurgery on postural insta&ility and gait in Parkinsons disease$ Movement Disorder !""86 #7/ #"7!.#"77 7
>ollins, M$L$, Le2mann, E$B$, Patil, P$=$ %eep &rain stimulation for movement disorders$ Neurobiology of Disease !"#"6 :1/ ::1.:8I +ernández E$ Cases moleculares de la enfermedad del Parkinson$ Mente y Cerebro !""6 !!, 1#. 1$ =arca.4uiz P$$, Beseguer E$, %el ;al $, ;áz'uez -$, ánc2ez.Cernardos, ;$, ;az'uez -$ Botor
complications in Parkinsons
disease/ a
prospective, follo*.up
study$
Clin
Neuropharmacol !""86 !/87.I!$ =ela&ert.=onzález, B$, 4elova $L$, >astro.=arca, -$ (!"#:)$ Estimulación cere&ral profunda$ ;einticinco aAos después$ Medicina Clínica !"#:6 #8# (#)/ !7.:!$ =reen, -$L$ (!""7)$ ?2e long term results of =Pi stimulation for Parkinsons disease$ En P$ Cain, ?$ -ziz, N$ Liu, %$ iruga +uncional de la ociedad EspaAola de $ (!""1) Bodulación del movimiento por los ganglios &asales$ En Purves, %$, -ugustine, =$$, +itzpatrick, %$, 0all, %$>$, Lamantia, -$$, Bcnamara, $J$, Qilliams, $B$, (%ir$) Neurociencia (:R Ed$) (8I7.81) Badrid/ Panamericana$ Boro, E$, 0amani, >$, Poon, O$O$ nilateral pedunculopontine stimulation improves falls in Parkinsons disease$ Brain !"#"6 #:: (pt #)/ !#I.!!8$ J&eso, $, et al$ %eep.&rain stimulation of t2e su&t2alamic nucleus or t2e pars interna of t2e glo&us pallidus in ParkinsonSs disease$ N. ngl. !. Med $ !""#6 :8I, 7I9G79:$ PHtter.$, ;ale, -$ (!"#") -natoma del sistema nervioso$ En %$ 4edolar (>oord$) "undamentos de #sicobiología (!.8I!)$ Carelona/ Editorial J>
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