Tugas Tugas Penyakit parkinson neurologi RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM
RIKA ANGGITA RH
PEMBIMBING : dr.fatma dr.fatma adhayani
1
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2012 DAFTAR ISI JUDUL …………………………………………………………………………………1 DAFTAR ISI ………………………………………………………………….………..2 BAB 1 ISI………………. ……………………………………………………….……..3 A. Definisi………………………………………………………………...……......3 B. Etiologi …………………………………………………………………………4 C. Patofisiologi……………………………………………………………...….….5 D. Gambaran Klinis………………………………………………………..………8 E. Diagnosa……………………………………………………………….……...12 F. Penatalaksanaan……………………………………………………...………..15
BAB II DAFTAR PUSTAKA PUSTAKA ……………………………….……………..……….. ……………………………….……………. .……….. 27 27
2
BAB I ISI A. DEFINISI
Penyakit Parkinson (paralysis agitans) atau sindrom Parkinson (Parkinsonismus) merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus/ neostriatum (striatal dopamine deficiency). Parkinsonism adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu istirahat, kekakuan, bradikinesia dan hilangnya reflek tubuh. Gangguan gerakan terutama terjadi akibat defek pada jalur dopaminergik (penghasil dopamine) yang menghubungkan substansia nigra dengan korpus striatum (nucleus kaudatus dan lentikularis).
Gambar.Substansia nigra
Berdasarkan pengertian tersebut maka sindrom Parkinson diklasifikasikan sebagai 3
berikut: •
Primer atau idiopatik
-
Penyebab tidak diketahui
-
Sebagian besar merupakan penyakit Parkinson
-
Ada peran toksin yang berasal dari lingkungan
-
Ada peran factor genetic, bersifat sporadic
•
Sekunder atau akuisita
-
Timbul setelah terpajan suatu penyakit/zat
-
Infeksi dan pasca infeksi otak (ensefalitis)
-
Terpapar kronis oleh toksin seperti Mn (mangan), CO (karbon monoksida), sianida, dll Efek samping obat penghambat reseptor dopamine (sebagian besar obat antipsikotik)
-
dan obat yang menurunkan cadangan dopamine (reserpin) Lain-lain: hipotiroid, hipoparatiroid, tumor/trauma otak, hidrosefalus
•
Kelainan degenerative diturunkan Gejala parkinsonisme menyertai penyakit-penyakit yang diduga berhubungan dengan penyakit neurologi lain yang factor keturunan memegang peran sebagai etiologi seperti: Alzheimer, penyakit Wilson, dsb.
B. ETIOLOGI
Sampai saat ini penyebabnya belum diketahui dengan pasti namun beberapa penelitian menghasilkan dugaan sebagai berikut: 1.
Faktor genetic
Ditemukan 3 gen yang menjadi penyebab gangguan degradasi protein dan mengakibatkan protein beracun tak dapat didegradasi di ubiquitin-proteasomal pathway. Kegagalan degradasi ini menyebabkan peningkatan apoptosis disel-sel substansia nigra pas compacta (SNc) sehingga meningkatkan kematian sel neuron di SNc. Inilah yang mendasari terjadinya penyakit Parkinson. 2.
Faktor Lingkungan
Factor lingkungan sebagai penyebab Parkinson sudah diteliti sejak 40 tahun yang lalu, sebagian setuju bahan-bahan beracun seperti karbon disulfide, mangan, dan pelarut 4
hidrokarbon yang menyebabkan sindrom Parkinson; demikian juga pasca ensefalitis. Saat ini yang paling diterima sebagai etiologi Parkinson adalah proses stress oksidatif yang terjadi di ganglia basalis, apapun penyebabnya. Berbagai penelitian telah dilakukan antara lain peranan xenobiotik (MPTP), peptisida/herbisida, terpapar pekerjaan terutama zat kimia seperti bahan-bahan cat, logam, kafein, alcohol, trauma kepala, merokok, depresi, stress; semuanya masing-masing menunjukkan peranan masing-masing melalui jalan yang bereda dapat menyebabkan sindrom parinson baik pada penelitian epidimiologis maupun eksperimen pada primate. 3.
Umur
Tidak semua orang tua menderita Parkinson, tetapi dugaan adanya peranan proses menua terhadap terjadinya penyakit Parkinson didasarkan pada penelitian-penelitian epidimiologis tentang kejadian penyakit Parkinson. Ditemukan angka kejadian Parkinson pada usia 50 tahun diAmerika 10-12 per 100.000 penduduk, meningkat menjadi 200-250 per100.000 penduduk pada usia 80 tahun. 4.
Cedera Kranioserberal
Prosesnya masih belum jelas 5.
Stress emosional
C. PATOFISIOLOGI
Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron disubstansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-50%. Substansia nigra (sering disebut sebagai black substance) adalah suatu region kecil diotak (brain stem) yang terletak sedikit diatas medulla spinalis. Bagian ini menjadi pusat control/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamine, yang berfungsi untuk mengatur seluruh pergerakan otot dan keseimbangan badan yang dilakukan oleh SSP. Dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron diotak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan reflek postural serta kelancaran komunikasi. Pada penyakit Parkinson sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi sehingga produksi dopamine menurun,
5
akibatnya semua fungsi neuron diSSP menurun dan menghasilkan kelambanan gerak (bradikinesia), tremor, dan kekakuan (rigiditas). Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari proses degenerasi neuron SNc adalah stress oksidatif. Stress oksidatif menyebabkan terbentuknya formasi oksiradikal, seperti dopamine quinon yang dapat bereaksi dengan alfa sinuklein (disebut protofibrilis). Formasi ini menumpuk, tidak dapat didegradasi oleh ubiquitin-proteasomal pathway, sehingga menyebabkan
kematian sel-sel
SNc.
Mekanisme
organic
yang perlu
dipertimbangkan antara lain: •
Efek lain dari stress oksidatif adalah terjadinya reaksi antara oksiradikal dengan nitric-oxide yang menghasilkan peroxynitic radical.
•
Kerusakan mitokondria sebagai akibat penurunan produksi ATP dan akumulasi electron-elektron yang memperburuk stress oksidatif, akhirnya menghasilkan peningkatan apoptosis dan kematian sel
•
Perubahan akibat proses inflamasi disel nigra, memproduksi sitokin yang memicu apoptosis sel-sel SNc.
System Ekstrapiramidal
6
Sistem ekstrapiramidal merupakan jaringan syaraf yang terdapat pada otak bagian sistem motorik yang mempengaruhi koordinasi dari gerakan, mengatur refleks, gerakangerakan yang kompleks, dan kontrol postur tubuh. Susunan ekstrapiramidal terdiri atas komponen-komponen, yaitu: korpos striatum, globus palidus, inti-inti talamik, nucleus subtalamikus, substansia nigra, formation retikularis batang otak, serebelum berikut dengan korteks motorik tambahan, yaitu area 4, 6 dan 8. Komponen-komponen tersebut dihubungkan satu dengan lain oleh akson masing-masing komponen itu. Dengan demikian terdapat lintasan melingkar, yang dikenal sebagai sirkuit. Oleh karena korpus striatum merupakan penerima tunggal dari serabut-serabut segenap neokorteks, maka lintasan sirkuit dinamakan sirkuit striatal.
7
Sirkuit striatal asesorik ke-1 merupakan sirkuit yang menghubungkan striatum-globus palidus-striatum. Sirkuit striatal asesorik ke-2 adalah lintasan yang melingkari globus palidus-korpus subtalamikum-globus palidus. Dan akhirnya sirkuit asesorik ke-3, yang dibentuk oleh hubungan yang melingkari striatum-substansia nigra-striatum. Susunan ekstrapiramidal yang dibentuk oleh sirkuit striatal utama dan penunjang itu terintergrasi dalam susunan sensorik dan motorik, sehingga memiliki system ‘input’ dan ‘output’. Data dari dunia luar yang masuk dalam sirkuit striatal adalah terutama impuls asenden non-spesifik yang disalurkan melalui ‘diffuse acending reticular sistem’ atau lintasan spinotalamik multisinaptik dan impuls proprioseptif yang diterima oleh serebelum. Tujuan lintasan petama ialah nuclei intralaminares talami. Data yang diterima oleh serebelum disampaikan ketalamus juga (melalui brakium konyungtivum). Inti thalamus yang menerimanya ialah nucleus ventralis lateralis talami dan nucleus ventralis anterior talami. Kedua lintasan yang memasukkan data eksteroseptif itu dikenal sebagai system ‘input’ sirkuit striatal. System ‘output; sirkuit striatal adalah lintasan yang menyalurkan impuls hasil pengolahan sirkuit striatal ke motorneuron. Impuls yang telah diproses di dalam sirkuit striatal dikirim ke area 4 dan area 6 melalui globus palidus dan inti-inti talamik dan pesan pesan striatal itu disampaikan kepada nucleus ruber, formasio retikularis untuk akhirnya ditujukan kepada motorneuron.
D. GAMBARAN KLINIS 1. Gejala Motorik •
Tremor /bergetar Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan dianggap sebagai
suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri khas dari penyakit parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang beristirahat. Namun, jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang disebut resting tremor , yang hilang juga sewaktu tidur.
8
Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis, kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung pil ( rolling ). Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki fleksi-ekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah terjulur-tertarik. Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/ alternating tremor ). Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung uang). Semua itu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa bergoyanggoyang jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika disadari, tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi. •
Rigiditas/kekakuan Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Jika kepalan tangan yang tremor
tersebut digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu pada pergelangan tangan, terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi sehingga gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus. Selain di tangan maupun di kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat kekakuan itu, gerakannya menjadi tidak halus lagi seperti break-dance. Gerakan yang kaku membuat penderita akan berjalan dengan postur yang membungkuk. Untuk mempertahankan pusat gravitasinya agar tidak jatuh, langkahnya menjadi cepat tetapi pendek-pendek. Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan, hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa, adanya fenomena roda bergigi (cogwheel phenomenon). •
Akinesia/Bradikinesia Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga tanda
akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat. Dalam pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu. Wajah menjadi tanpa
9
ekspresi. Kedipan dan lirikan mata berkurang, suara menjadi kecil, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur. Gerakan volunteer menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif, misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil suatu obyek, bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut. •
Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah Gejala lain adalah freezing , yaitu berhenti di tempat saat mau mulai melangkah,
sedang berjalan, atau berputar balik; dan start hesitation, yaitu ragu-ragu untuk mulai melangkah. Bisa juga terjadi sering kencing, dan sembelit. Penderita menjadi lambat berpikir dan depresi. 13Bradikinesia mengakibatkan kurangnya ekspresi muka serta mimic muka. Disamping itu, kulit muka seperti berminyak dan ludah suka keluar dari mulut karena berkurangnya gerak menelan ludah.
•
Mikrografia Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasus hal ini
merupakan gejala dini. •
Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson) Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a petit
pas), stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan, punggung melengkung bila berjalan. •
Bicara monoton Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot laring,
sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan volume suara halus ( suara bisikan ) yang lambat. •
Demensia
Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan deficit kognitif. •
Gangguan behavioral
10
Lambat-laun menjadi dependen ( tergantung kepada orang lain ), mudah takut, sikap kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan lambat (bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi waktu yang cukup. •
Gejala Lain Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangkal
hidungnya (tanda Myerson positif)
2. Gejala non motorik •
Disfungsi otonom -
Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama
inkontinensia dan hipotensi ortostatik. -
Kulit berminyak dan infeksi kulit seborrheic
-
Pengeluaran urin yang banyak
-
Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat
seksual, perilaku, orgasme. •
Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi
•
Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat
•
Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)
•
Gangguan sensasi,
11
-
kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan
warna, -
penderita
sering
mengalami
pingsan,
umumnya
disebabkan
oleh
hypotension orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan -
berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau ( microsmia atau
anosmia)
Untuk menentukan berat ringannya penyakit, digunakan penetapan stadium klinis Parkinson berdasarkan Hoehn and Yahr. Skala Hoehn and Yahr adalah sistem yang umum digunakan untuk menggambarkan bagaimana gejala dari penyakit Parkinson. Ini pada awalnya diterbitkan pada tahun 1967 dalam jurnal Neurology oleh Melvin Yahr dan Margaret Hoehn. Skala aslinya yaitu tahap 1 sampai 5. Sejak itu, tahap 0 telah ditambahkan, dan tahap 1,5 dan 2,5. Skala ini dimodifikasi dari tahap 0 sampai 5 untuk menunjukkan tingkat relatif kecacatan.
Stadium 0
Tidak ada tanda-tanda penyakit
Stadium 1
Unilateral, ekpresi wajah berkurang, posisi fleksi lengan yang terkena, tremor, ayunan lengan berkurang
Stadium 1,5
keterlibatan unilateral dan aksial
Stadium 2
Bilateral, postur membungkuk kedepan, gaya jalan lambat dengan langkah kecil-kecil, sukar membalikkan badan
Stadium 2,5
penyakit ringan bilateral dengan pemulihan pada uji tarik
Stadium 3
Gangguan gaya berjalan menonjol, terdapat ketidakstabilan postural
Stadium 4
Disabilitasnya jelas, berjalan terbatas tanpa bantuan, lebih cenderung jatuh
Stadium 5
Hanya berbaring atau duduk dikorsi roda, tidak mampu berdiri/berjalan meskipun dibantu, bicara tidak jelas, wajah tanpa ekspresi, jarang berkedip
12
E. DIAGNOSIS
Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada setiap kunjungan penderita : •
Tekanan darah diukur dalam keadaan berbaring dan berdiri, hal ini untuk
mendeteksi hipotensi ortostatik. •
Menilai respons terhadap stress ringan, misalnya berdiri dengan tangan
diekstensikan, menghitung surut dari angka seratus, bila masih ada tremor dan rigiditas yang sangat, berarti belum berespon terhadap medikasi. •
Mencatat dan mengikuti kemampuan fungsional, disini penderita disuruh menulis
kalimat sederhana dan menggambarkan lingkaran-lingkaran konsentris dengan tangan kanan dan kiri diatas kertas, kertas ini disimpan untuk perbandingan waktu follow up berikutnya. Dari anamnesis biasanya yang sering menjadi keluhan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah gangguan gerakan, kaku otot, tremor menyeluruh,kelemahan otot dan hilangnya refleks postural. Riwayat Penyakit saat Ini: pada anamnesis, sering klien mengeluhkan adanya tremor pada salah satu tangan dan lengan,kemudian ke bagian yang lain dan akhirnya bagian kepala, walaupun tremor ini tetap unilateral. Riwayat Penyakit Dahulu: Pengkajian yang dilakukan adalah dengan mengajukan pertanyaan tentang adanya riwayat
hipertensi,diabetes
melitus,penyakit
jantung,anemia,pengobatan
obat-obat
antikoagulan, aspirin, vasodilator, penggunaan obat-obat antikolinergik dalam jangka waktu yang lama. Riwayat Penyakit Keluarga: walaupun tidak di temukan adanya hubungan penyakit parkinson dengan sebab genetik yang jelas, perlu melakukan pengkajian riwayat penyakit keluarga. Keadaan Umum: Klien dengan penyakit parkinson umumnya tidak memiliki penurunan kesadaran.Adanya perubahan pada tanda-tanda vital,yaitu bradikardi,hipotensi dan penurunan frekuensi pernapasan
PEMERIKSAAN PENUNJANG •
EEG (biasanya terjadi perlambatan yang progresif
13
Characterization of subclinical tremor in Parkinson's disease
•
CT Scan kepala (biasanya terjadi atropi kortikal difus, sulki melebar, hidrosefalua eks
vakuo)
14
Hasil pencitraan PET (positron emission tomography)
F.
PENATALAKSANAAN 1.
Terapi Obat-obatan
Beberapa obat yang diberikan pada penderita penyakit parkinson: a. Antikolinergik
Benzotropine (Cogentin), trihexyphenidyl ( Artane). Berguna untuk mengendalikan gejala dari penyakit Parkinson untuk mengaluskan pergerakan. Mekanisme Kerja: Mengurangi aktivitas kolinergik yang berlebihandi ganglia basal 15
Efek Samping: mulut kering, gangguan penglihatan, retensi urinari,depresi, sedasi, cemas, konstipasi. Dosis: Triheksiprenidil HCL: awal 1 mg/2 hr; harian2-15 mg , Biperidin: 2-16 mg/hr ,Difenhidramin: 25-100 mg/hr. Interaksi dengan
Efek yang timbul
Antikolinergik lainnya (agonisopiate, Meningkatkan resiko dari efek samping fenotiazin, antipsikotik,anti trisiklik,quinidine,
dan
depresan antikolinergik
antihistamin)
MAO inhibitor Meningkatkan efek antikolinergik dari antidiskinetik agen karena aktivitas sekunder antikolinergiknya.
b. Carbidopa/levodopa
Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson. Di dalam otak levodopa dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan diubah menjadi dopamine pada neuron dopaminergik oleh L-aromatik asam amino dekarboksilase (dopa dekarboksilase). Walaupun demikian, hanya 1-5% dari L-Dopa memasuki neuron dopaminergik, sisanya dimetabolisme di sembarang tempat, mengakibatkan efek samping yang luas. Karena mekanisme feedback, akan terjadi inhibisi pembentukan L-Dopa endogen. Carbidopa dan benserazide adalah dopa dekarboksilase inhibitor, membantu mencegah metabolisme LDopa sebelum mencapai neuron dopaminergik. Levodopa mengurangi tremor, kekakuan otot dan memperbaiki gerakan. Penderita penyakit parkinson ringan bisa kembali menjalani aktivitasnya secara normal. Obat ini diberikan bersama carbidopa untuk meningkatkan efektivitasnya & mengurangi efek sampingnya. Sejak diperkenalkan akhir tahun 1960an, levodopa dianggap merupakan obat yang paling banyak dipakai sampai saat ini. Levodopa dianggap merupakan tulang punggung
16
pengobatan penyakit parkinson. Berkat levodopa, seorang penderita parkinson dapat kembali beraktivitas secara normal. Banyak dokter menunda pengobatan simtomatis dengan levodopa sampai memang dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan dan tidak mengganggu, sebaiknya terapi dengan levodopa jangan dilakukan. Hal ini mengingat bahwa efektifitas levodopa berkaitan dengan lama waktu pemakaiannya.Levodopa melintasi sawar-darah-otak dan memasuki susunan saraf pusat dan mengalami perubahan ensimatik menjadi dopamin. Dopamin menghambat aktifitas neuron di ganglia basal. Efek samping levodopa dapat berupa: •
Neusea, muntah, distress abdominal
•
Hipotensi postural
•
Sesekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita yang berusia
lanjut. Efek ini diakibatkan oleh efek beta-adrenergik dopamine pada system konduksi jantung. Ini bias diatasi dengan obat beta blocker seperti propanolol. •
Diskinesia.
Diskinesia yang paling sering ditemukan melibatkan anggota gerak, leher atau muka. Diskinesia sering terjadi pada penderita yang berespon baik terhadap terapi levodopa. Beberapa penderita menunjukkan gejala on-off yang sangat mengganggu karena penderita tidak tahu kapan gerakannya mendadak menjadi terhenti, membeku, sulit. Jadi gerakannya terinterupsi sejenak. Abnormalitas laboratorium. Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan ureum darah yang meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada terapi levodopa. Efek samping levodopa pada pemakaian bertahun-tahun adalah diskinesia yaitu gerakan motorik tidak terkontrol pada anggota gerak maupun tubuh. Pada pemakaian obat ini juga dikenal fenomena “on-off’. Respon penderita yang mengkonsumsi levodopa juga semakin lama semakin berkurang. Fenomena on-off merupakan konsekuensi hampir disetiap pengobatan levodopa
berkelanjutan
pada
pasien
dengan
penyakit
Parkinson.
Fase
imobilitas
dan
ketidakmampuan terkait dengan depresi bergantian dengan gembira mencair. Pada saat “on” penderita dapat bergerak dengan mudah, terdapat perbaikan pada gejala tremor dan kekakuaanya. Pada saat “off” penderita akan sulit bergerak, tremor dan kekakuan tubuhnya 17
meningkat. Periode “off” adakalanya muncul sejak awal pemberian levodopa dan tidak dapat diatasi dengan meningkatkan dosis, kejadian ini disebut “wearing off”. Pemakaian lama levodopa sering terkena efek samping obat berupa munculnya gejala dikinesia. “wearing off” dan diskinesia yang terjadi pada penderita Parkinson kadang-kadang tidak dapat dikontrol dengan meikamentosa dan memerlukan terapi pembedahan. Re-distribusi dosis levodopa dalam dosis kecil, dosis lebih sering, atau kenaikan dosis, mungkin dapat membantu dalam mengontrol Parkinson pada beberapa pasien. Pembatasan protein diet, penggunaan hidroklorida selegiline dan bromocriptine juga dapat meningkatkan fluktuasi motorik. Untuk menghilangkan efek samping levodopa, jadwal pemberian diatur dan ditingkatkan dosisnya, juga dengan memberikan tambahan obat-obat yang memiliki mekanisme kerja berbeda seperti dopamin agonis, COMT inhibitor atau MAO-B inhibitor. Jika kombinasi obat-obatan tersebut juga tidak membantu disini dipertimbangkan pengobatan operasi. Operasi bukan merupakan pengobatan standar untuk penyakit parkinson juga bukan sebagai terapi pengganti terhadap obat-obatan yang diminum. Dosis: levodopa 100mg dimulai pada 1/2 tablet 3-4 kali sehari, dosis ditingkatkan tiap minggu dengan dosis tunggal atau lebih per hari. Efek terapi jangka panjang
SOLUSI
Wearing-off gejala PD timbul sebelum berikutnyameningkatkan pasien menelan dosis berikutnya
frekuensi
pemberian,controlled-release, vena,kombinasi
dengan
intra selegilin,
COMTinhibitor. On-off fluktuasi efek obat dalam waktu Pemberian singkat
agonis
dopamin,
selegilin,COMT inhibitor, controlled-release Ldopa
Freezing
Tingkatkan
dosis
L-dopa,
kombinasidengan agonis dopamin
c. COMT inhibitors
18
Entacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar). Untuk mengontrol fluktuasi motor pada pasien yang menggunakan obat levodopa. Tolcapone adalah penghambat enzim COMT, memperpanjang efek L-Dopa. Tapi karena efek samping yang berlebihan seperti liver toksik, maka jarang digunakan. Jenis yang sama, entacapone, tidak menimbulkan penurunan fungsi liver. Obat
Dosis
Entacapone
200 mg
Dosis inisial
200mg
(Comtan)
Efek samping
Sakit perut, sakit Pengobatan
Denganlevodo punggung, pa);
maks 8 konstipasi,
sehari
Indikasi
sekunder.
Memperlama terjadinya periode mual,
diare, darah dalam
“wearing off” dengan Memperlama
urin
efektivitas
levodopa Tolcapone
100 mg 100 mg3x/hari
Sakit perut, sakit Pengobatan
(Tasmar).
200 mg
punggung,
mengatasi gejala motorik yang
konstipasi,
menurun;
mual,diare,darah
penderita
dalam
tersier
terbatas
lain
tetapi
untuk yangtelah
urin, mendapatkan jenis
gangguan Hati
untuk
obat
yang
tidak memberikan
hasil
d. Agonis dopamine
Agonis dopamin seperti bromokriptin (Parlodel), pergolid (Permax), pramipexol (Mirapex), ropinirol, kabergolin, apomorfin dan lisurid dianggap cukup efektif untuk mengobati gejala Parkinson. Obat ini bekerja dengan merangsang reseptor dopamin, akan tetapi obat ini juga menyebabkan penurunan reseptor dopamin secara progresif yang selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson. Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah mengalami serangan yang berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari levodopa dosis tinggi. Apomorfin dapat diinjeksikan subkutan. Dosis rendah yang diberikan setiap hari dapat mengurangi fluktuasi gejala motorik. 19
AntiParkinson
Indikasi
Dosis
Efek Samping
Kontra Indikasi
Bromokriptin
Pakinson
tahap Diatur
Lanjut
secara gangguan psikis terutama Inhibitorprot
bertahap,biasany
halusinasi serta keluhan ease
a 1,25mg/hari–
ortostatik,
Sibutramine
gangguanpasokan
dengan
2,5mg/hari diawal
,lalu
ditingkatkan perlahan
(tiap
minggu,
hingga
menjadi
setelah2 minggu, tidak
melampaui
30
mg/hari)
Pergolide
reversible agenergot,
didaerah tangan dan kaki, perhatian juga gangguanpenglihatan (beberapa
kasus),
gangguanpencernaan. Sekarang
20mg/hari
tetapi
darahyang
dan
terlalubanyak
jika Pasien
sudahtidak memiliki dipakai hipertensi
karena
dapat tidak terkont
Menyebabkan
reaksi rol
inflamatoripada paru-paru atau pada klep jantung
PakinsonTahap
0.05mg/hari
Lanjut
selama
2
Gangguan hari, hipertensi
pencernaan, Inhibitor protease dan
Kemudian
sibutramined
ditingkatkan
engan
perlahan kira-kira
agenergot,
0,1-0,15mg/hari
perhatian jika
setiap 3hari selama 12hari. Maksimum1,5 mg/har
Pasien memiliki hipertensi tidak terkont rol
20
Ropinirole
Pakinson
Tahap 0,25
Lanjut
mg
3kali,
sehari Hipotensi
kemudian halusinasi
ditingkatkan
ortostatik, Inhibitor dan
pusing, protease dan
mual, Gangguanpencernaan
sibutramine
sebanyak
dengan agen
0,25mg/hari
ergot,
setelah seminggu,
perhatian jika
Maksimum
pasien
8mg/hari
memiliki hipertensi tidak terkont rol
Pramipexole
diberikan
0,125 mg sehari3 Hipotensi
sebagai
kali,
Monoterapi
dilakukan
sibutramine
Pengobatan
peningkatandosis
dengan agen
parkinson
setiap
ergot,
padatahap
dini Maksimum
(earlyparkinson) dan
ortostatik, Inhibitor
kemudian halusinasi dan pusing
5-7hari. 1,5
protease dan
perhatian jika
mg/hari
pada
penyakit
pasien
Parkinson Lanjut
memilikihip ertensi tidak terkont rol
e. MAO-B inhibitors
21
Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga berguna pada penyakit Parkinson karena neuotransmisi dopamine dapat ditingkatkan dengan mencegah perusakannya. Selegiline dapat pula memperlambat memburuknya sindrom Parkinson, dengan demikian terapi levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa waktu. Berguna untuk mengendalikan gejala dari penyakit parkinson. Yaitu untuk mengaluskan pergerakan. Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan menginhibisi monoamine oksidase B (MAO-B), sehingga menghambat perusakan dopamine yang dikeluarkan oleh neuron dopaminergik. Metabolitnya mengandung L-amphetamin and L-methamphetamin. Efek sampingnya adalah insomnia. Kombinasi dengan L-dopa dapat meningkatkan angka kematian, yang sampai saat ini tidak bisa diterangkan secara jelas. Efek lain dari kombinasi ini adalah stomatitis. Antiparkinson
Dosis
Dosis inisial
Selegiline
5mg
2x/hari (dosis Pusing,
Pengobatan tersier;Mengontrol
maksimum)
insomnia,Berhalusi
Metabolisme
nasi
otak
(Eldepryl ,Carbex)
Efek samping
Indikasi
dopamine
di
Rasagiline
0.5 mg 0.5 mg1x tiap Diskinesia
Pengobatan Gejala Parkinson
(Azilect)
1mg
meningkat,
dan Tera pi tambahan Dengan
Hipotensipostural,s
levodopa
hari
akit
kepala,
Gangguan pencernaan,
Sakit
sendi
f. Amantadine (Symmetrel)
Berguna untuk perawatan akinesia, dyskinesia, kekakuan, gemetaran. Dosis
Amantadine
200-300mg/hari
Efek samping
Indikasi
Tidak bisa Tidur, Parkinson
Kontraindikasi
Insufisiensi 22
mual,
muntah, Tahap Dini
ginjal,
linglung,
hipotensiberat,
pembengkakan
wanita hamil
pada mata kaki, bercak
ungu
pada kuliT
g. Inhibitor dopa dekarboksilasi dan levodopa
Untuk mencegah agar levodopa tidak diubah menjadi dopamin di luar otak, maka levodopa dikombinasikan dengan inhibitor enzim dopa dekarboksilase. Untuk maksud ini dapat digunakan karbidopa atau benserazide ( madopar ). Dopamin dan karbidopa tidak dapat menembus sawar-otak-darah. Dengan demikian lebih banyak levodopa yang dapat menembus sawar-otak-darah, untuk kemudian dikonversi menjadi dopamine di otak. Efek sampingnya umunya hampir sama dengan efek samping yang ditimbulkan oleh levodopa.
23
2. Deep Brain Stimulation (DBS)
Pada tahun 1987, diperkenalkan pengobatan dengan cara memasukkan elektroda yang memancarkan impuls listrik frekuensi tinggi terus-menerus ke dalam otak. Terapi ini disebut deep brain stimulation (DBS). DBS adalah tindakan minimal invasif yang dioperasikan melalui panduan komputer dengan tingkat kerusakan minimal untuk mencangkokkan alat medis yang disebut neurostimulator untuk menghasilkan stimulasi elektrik pada wilayah target di dalam otak yang terlibat dalam pengendalian gerakan. Terapi ini memberikan stimulasi elektrik rendah pada thalamus. Stimulasi ini digerakkan oleh alat medis implant yang menekan tremor. Terapi ini memberikan kemungkinan penekanan pada semua gejala dan efek samping, dokter menargetkan wilayah subthalamic nucleus (STN) dan globus pallidus (GP) sebagai wilayah stimulasi elektris. Pilihan wilayah target tergantung pada penilaian klinis. DBS kini menawarkan harapan baru bagi hidup yang lebih baik dengan kemajuan pembedahan
terkini
kepada
para
pasien
dengan
penyakit
parkinson.
DBS
direkomendasikan bagi pasien dengan penyakit parkinson tahap lanjut (stadium 3 atau 4) yang masih memberikan respon terhadap levodopa. Pengendalian parkinson dengan terapi DBS menunjukkan keberhasilan 90%. Berdasarkan penelitian, sebanyak 8 atau 9 dari 10 orang yang menggunakan terapi DBS mencapai peningkatan kemampuan untuk melakukan akltivitas normal sehari-hari. Selain terapi obat yang diberikan, pemberian makanan harus benar-benar diperhatikan, karena kekakuan otot bisa menyebabkan penderita mengalami kesulitan untuk menelan sehingga bisa terjadi kekurangan gizi (malnutrisi) pada penderita. Makanan berserat akan membantu mengurangi ganguan pencernaan yang disebabkan kurangnya aktivitas, cairan dan beberapa obat.
3. Terapi Fisik
Sebagian terbesar penderita Parkinson akan merasa efek baik dari terapi fisik. Pasien akan termotifasi sehingga terapi ini bisa dilakukan di rumah, dengan diberikan petunjuk atau latihan contoh diklinik terapi fisik. Program terapi fisik pada penyakit Parkinson merupakan program jangka panjang dan jenis terapi disesuaikan dengan perkembangan
24
atau perburukan penyakit, misalnya perubahan pada rigiditas, tremor dan hambatan lainnya. Latihan fisik yang teratur, termasuk yoga, taichi, ataupun tari dapat bermanfaat dalam menjaga dan meningkatkan mobilitas, fleksibilitas, keseimbangan, dan range of motion. Latihan dasar selalu dianjurkan, seperti membawa tas, memakai dasi, mengunyah keras, dan memindahkan makanan di dalam mulut.
4. Terapi Suara
Perawatan yang paling besar untuk kekacauan suara yang diakibatkan oleh penyakit Parkinson adalah dengan Lee Silverman Voice Treatment ( LSVT ). LSVT fokus untuk meningkatkan volume suara. Suatu studi menemukan bahwa alat elektronik yang menyediakan umpan balik indera pendengar atau frequency auditory feedback (FAF) untuk meningkatkan kejernihan suara.
5. Terapi gen
Pada saat sekarang ini, penyelidikan telah dilakukan hingga tahap terapi gen yang melibatkan penggunaan virus yang tidak berbahaya yang dikirim ke bagian otak yang disebut subthalamic nucleus (STN). Gen yang digunakan memerintahkan untuk mempoduksi sebuah enzim yang disebut glutamic acid decarboxylase (GAD) yang mempercepat produksi neurotransmitter (GABA). GABA bertindak sebagai penghambat langsung sel yang terlalu aktif di STN. Terapi lain yang sedang dikembangkan adalah GDNF. Infus GDNF (glial-derived neurotrophic factor) pada ganglia basal dengan menggunakan implant kathether melalui operasi. Dengan berbagai reaksi biokimia, GDNF akan merangsang pembentukan L-dopa.
6. Pencangkokan syaraf
Cangkok sel stem secara genetik untuk memproduksi dopamine atau sel stem yang berubah menjadi sel memproduksi dopamine telah mulai dilakukan. Percobaan pertama yang dilakukan
adalah
randomized
double-blind
sham-placebo
dengan
pencangkokan
dopaminergik yang gagal menunjukkan peningkatan mutu hidup untuk pasien di bawah umur. 25
7. Operasi
Operasi untuk penderita Parkinson jarang dilakukan sejak ditemukannya levodopa. Operasi dilakukan pada pasien dengan Parkinson yang sudah parah di mana terapi dengan obat tidak mencukupi. Operasi dilakukan thalatotomi dan stimulasi thalamik.
8. Terapi Rehabilitasi
Rehabilitasi penderita Parkinson sangat penting. Tanpa terapi rehabilitasi penderita Parkinson akan kehilangan kemampuan aktivitas fungsional kehidupan sehari-hari. Latihan yang diperlukan penderita Parkinson meliputi fisioterapi, okupasi dan psikoterapi. Latihan fisioterapi meliputi: latihan gelang bahu dengan tongkat, latihan berjalan dengan menapakkan kaki dilantai, latihan isometric untuk otot kuadrisep femoris dan otot ekstensor panggul agar memudahkan menaiki tangga dan bangkit dari kursi. Dalam pelaksanaan latihan dipakai berbagai macam strategi, diantaranya: •
Strategi kognitif, untuk menarik perhatian penuh/konsentrasi, bicara jelas dan tidak
cepat, mampu menggunakan tanda-tanda verbal maupun visual dan hanya melakukan satu tugas kognitif maupun motorik •
Strategi gerak, seperti bila akan berbelok saat berjalan gunakan tikungan yang agak
lebar, jarak kedua kaki harus agak lebar bila ingin memungut sesuatu dilantai. •
Strategi keseimbangan, melakukan aktivitas kegiatan sehari-hari dengan duduk atau
berdiri dengan kedua kaki terbuka lebar dan dengan berpegangan pada dinding. Seorang psikolog diperlukan untuk mengkaji fungsi kognitif , kepribadian, status mental pasien dan keluarganya.
26
BAB II DAFTAR PUSTAKA 1. Sylvia A.Price, Lorraine M.Wilson. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses Penyakit,
edisi 6. Jakarta: EGC, 2005 2. Aru W.Sudoyo, Bambang, Idrus Alwi, dkk. Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1 edisi V.
Interna Publishing, 2009. 3. Listyawati Purwanto, Tresni Kemalasari, dkk. Data Obat Indonesia Edisi 11.
Muliapurna Jayaterbit, 2008. 4. Patrick Davey. At Glance Medicine. Jakarta: Erlangga, 2005. 27
5. Prof.DR Mahar Mardjono. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat, 2009. 6. Sobha S. Rao, M.D., Laura A. Hofmann, M.D., and Amer Shakil, M.D.,
“Parkinson’s
Disease:
Diagnosis
and
Treatment”,
http://www.aafp.org/afp/
20061215/2046.html, 15 Desember 2006. 7. Terapi deep brain stimulation bantu kendalikan penyakit Parkinson. 2007.
http://www.medicastore.com/med/index.php? id=&iddtl=&idktg=&idobat=&UID=20080527174540125.163.140.209 8. Maurice Victor, Allan H. Ropper, Raymond D, 2000. Adams & Victor’s Principles
Of Neurology 7th edition. Parkinson Disease (Paralysis Agitans) 9. National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2007. “Parkinson’s
Disease:
Hope
Through
Research”,http://www.ninds.nih.gov/
disorders/parkinsons_disease/detail_parkinsons_disease.htm#toc, 3 Juni 2008. 10. Nakamura, K. 2008. Medical Management of Parkinson’s Disease. Department of
Neurology, University of California, San Francisco. www.accessmedicine. com/grandRound/nakamura01. 3 Juni 2008. 11. www.scribd .com/doc/85222882/parkinson -struk 12. www.scribd .com/doc/81695007/Riwayat-Klinis-Parkinson -Journal
28
29
