LAPORAN PENDAHULUAN 1. Definisi Luka Luka adalah adalah kead keadaan aan hilan hilangn gnya ya atau atau terpu terputus tusnya nya kontin kontinuit uitas as jarin jaringa gan n (Mansjoer, 2001). Rusaknya kontinuitas atau kesatuan jaringan tubuh yang biasan biasanya ya dise diserta rtaii deng dengan an kehil kehilan anga gan n subst substans ansii jarin jaringa gan. n. Luka Luka adala adalah h terganggunya intregitas normal dari kulit dan jaringan dibawahnya (Kozier, 1992). 1992). Luka adalah rusaknya rusaknya struktur struktur dan fungsi fungsi anatomis anatomis normal akibat akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu ( Potter & Parry, 2005). 2. Etiologi a. Mekanik •
Benda tajam Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk
•
Benda tumpul
•
Ledakan atau tembakan Misalnya luka karena tembakan senjata api
b. Non Mekan kanik •
Bahan kimia Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
•
Trauma fisika
Luka akibat suhu tinggi Suhu Suhu tinggi tinggi dapat dapat mengaki mengakibatka batkan n terjadin terjadinya ya heat heat exhausti exhaustion on primer, heat exhaustion exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps.
Luka akibat suhu rendah Dera erajat jat Luka Luka yang yang terj terja adi pada ada kuli kulitt kare karena na suhu suhu ding dingin in diantaranya hyperemia, edema dan vesikel,
•
Luka akibat trauma listrik
Luka akibat petir
Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)
Radiasi
3. Klas lasifik ifika asi a. Berdasarkan derajat kontaminasi •
Luka bersih Luka bersih adalah adalah luka luka yang yang tidak tidak terdapa terdapatt inflamas inflamasii dan infeksi, infeksi, yang merupakan merupakan luka luka sayat sayat elektif elektif dan steril dimana dimana luka luka tersebu tersebutt berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius. Dengan demikian kondis kondisii luka luka terse tersebu butt tetap tetap dalam dalam keada keadaan an bersi bersih. h. Kemu Kemung ngkin kinan an terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%.
•
Luka bersih terkontaminasi Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran perna pernafas fasan, an, salu saluran ran penc pencern ernaan aan dan dan salu saluran ran perke perkemih mihan an dalam dalam kondisi terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar 3% - 11%.
•
Luka terkontaminasi Luka terkontam terkontaminas inasii adalah adalah luka yang yang berpotens berpotensii terinfek terinfeksi si spillag spillage e saluran saluran pernafa pernafasan, san, saluran saluran pencern pencernaan aan dan saluran saluran kemih. kemih. Luka Luka menu menunju njukan kan tanda tanda infek infeksi si.. Luka Luka ini dapa dapatt ditem ditemuka ukan n pada pada luka luka terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
•
Luka kotor Luka kotor adalah adalah luka lama, luka luka kecelaka kecelakaan an yang yang mengan mengandung dung jaringan mati dan luka dengan dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. purulen. Luka
ini
bisa
sebagai
akibat
pembedahan
yang
sangat
terkon terkontam tamina inasi. si. Bent Bentuk uk luka luka sepe seperti rti perfo perfora rasi si viser visera, a, abse abses s dan dan trauma lama (Saman, 2011; Ismail, 20011) b. Berda Berdasar sarkan kan keda kedalam laman an dan lua luas s luka 1) Stadium I (luka superfisial/ non blancing erythema) erythema )
Yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit 2) Stadium II ( partial partial thicknes thicknes))
Yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superfisial dan adanya tanda tanda klinis seperti abrasi, blister, atau lubang yag dangkal
3) Stadium III (full thicknes)
Yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya 4) Stadium IV (full thickness)
Yaitu luka full thicknes yang telah mencapai lapisan otot, tendon, dan tulang dengan adanya destruksi/ keusakan yang luas (Baroroh, 2011) c. Berdasarkan penyebab 1) Luka akibat kekerasan benda tumpul •
Vulnus kontusio/ hematom
Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah kulit akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh kekerasan tumpul •
Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)
adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun kerusakannya minimal tetapi luka lecet dapat
memberikan
petunjuk kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-alat dalam tubuh. Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan dalam jenis:
Luka lecet gores Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan permukaan kulit
Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion) Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/ miring terhadap kulit
•
Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)
Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul secara tegak lurus terhadap permukaan kulit. •
Vulnus laseratum (luka robek)
luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot. 2) Luka akibat kekerasan setengah tajam •
Vulnus Morsum
Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki bentuk permukaan
luka yang mengikuti
gigi
hewan
yang
menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut 3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam •
Vulnus scisum (luka sayat atau iris)
Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk luka teratur •
Vulnus punctum (luka tusuk)
Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar. 4) Vulnus scloperotum (luka tembak) Adalah
luka
yang
disebabkan
karena
tembakan
senjata
api
(Mansjoer, 2001). Luka tembak menyebabkan kerusakan pada jaringan dan organ yang berada dibawahnya (Kartikawati, 2011). 5) Luka akibat trauma fisika dan kimia •
Vulnus combutio
Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit
yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa (Mansjoer, 2000) 4. Manifestasi Klinik Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut: •
Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti: rotasi pemendekan tulang, penekanan tulang.
•
Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur
•
Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
•
Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
•
Tenderness/keempukan
•
Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.
•
Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/perdarahan)
•
Pergerakan abnormal
•
Krepitasi
a. Vulnus kontusio
•
Memar
•
Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang bertekanan,
tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk
pendarahan akan menepi sesuai dengan bentuk celah antara kedua kembang yang berdekatan (Mansjoer, 2000) •
Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan, setelah sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna kuning (Kartikawati, 2011)
b. Vulnus eksoriasi
•
Hilangnya
epitel
dan
lapisan
dermis
atau
subkutan
hal
ini
menyebabkan luka tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah tergantung pada jaringan yang terekspos /rusak (Kartikawati, 2011) c. Vulnus laseratum
•
Bentuk luka tidak beraturan
•
Tepi tidak rata
•
Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah yang berambut
•
Sering tampak luka lecet
•
Memar disekitar luka
d. Vulnus morsum
•
Luka mempunyai tepi rata
•
Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk garis terputus-putus, hematoma atau luka robek dengan tepi rata
•
Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma, setelah itu dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit (Mansjoer, 2000)
e. Vulnus scisum
•
Luka lebar tapi dangkal
•
Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur yang lebih dalam (Kartikawati, 2011)
f.
Vulnus punctum
•
Kedalaman luka melebihi panjang luka
•
Kerusakan pembuluh darah tepi
g. Vulnus sclerotum
•
Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang berada dibawahnya
•
Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih lanjut
•
Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar (Mansjoer, 2000; Kartikawati, 2011)
h. Vulnus combutio •
Luka bakar derajat 1 Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali, sembuh, dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut
•
Luka bakar derajat 2 Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema, subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam, 28 hari tergantung komplikasi infeksi.
•
Luka bakar derajat 3 Kerusakan
pada
semua
lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputih-putihan, dan
hitam
keabu-abuan,
tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.
5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan terutama jenis tes darah lengkap untuk mengetahui terjadinya infeksi. Pemerksaan X-ray jika terdapat fraktur atau dicurigai terdapat benda asing (Kartika, 2011) Vulnus combustion: •
Hitung darah lengkap Peningkatan Ht awal menunjukan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/ kehilangna cairan. Selanjutnya penurunan Ht dan SDM dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas tehadap endothelium pembuluh darah
•
GDA Penurunan PaO2/ peningkatan PaCo 2 mungkin terjadi pada retensi karbon monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan
penurunana
ginjal
dan
kehilangan
mekanisme
kompensasi
pernapasan •
Elektrolit serum Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera jaringan/ kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal; hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis; magnesium mungkin menurun
•
BUN/ keratin Peninggian menunjukan penurunan perfusi ginjal; namun keratin dapat meningkat karena cidera jaringan
•
Urin Adanya albumin, Hb, dan immunoglobulin menunjukan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein. Warna hitam kemerahan pada urin sehubungan dengan mioglobulin
•
Bronkoskopi Berguna dalam diagnose luas cidera inhalasi; hasil dapat meliputi edema, pendarahan, dan/ tukak pada saluran pernapasan
•
EKG Tanda iskemia miokardial/ disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik
Vulnus morsum •
gigitan ular Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipofibrinogenemia dan anemia Pada foto rontgen thoraks dapat dijumpai emboli paru dan atau edema paru
•
gigitan anjing Tes antibodi netraslisasi rabies yang positif
Proses penyembuhan luka 1) Fase inflamsi atau “lagphase“ Berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi pendarahan. Trombosit dan sel radang ikut keluar. Trombosit mengeluarkan prostaglandin, tromboksan, bahan kimia tertentu dan asam amino tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasokontriksi dan
proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamin yang meninggikan permeaabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tandatanda radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.
2) Fase proliferasi atau fase fibriflasi Berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Terjadi proses proliferasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel mesenkim. Fibroblas menghasilkan mukopolisakarid dan serat kolangen yang terdiri dari asamasam amino glisin, prolin dan hidroksiprolin. Mukopolisekarida mengatur deposisi serat-serat kolangen yang akan mempertautkan tepi luka. Seratserat baru dibentuk, diatur, mengkerut, yang tidak perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru: membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka 3) Fase “remodeling“ Fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan bahkan lebih dari satu tahun. bergantung pada kedalaman dan keluasan luka. Jaringan parut terus melakukan reorganisasi dan akan menguat setelah beberapa bulan. Namun, luka yang telah sembuh biasanya tidak memilikidaya elastis yang sama dengan jaringan yang digantikannya. Dikatakan berakhir bila tandatanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal (Potter & Perry, 2005).
Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka 1) Usia Anak dan orang dewasa lebih cepat lebih cepat penyembuhan luka daripada orang tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis,
penurunan fungsi hati yang dapat mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah 2) Nutrisi Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian metabolisme pada tubuh. Klien memerlukan diit kaya Protein, Karbonhidrat, Lemak, Vitamin dan Miniral (Fe, Zn) Bila kurang nutrisi diperlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi setelah pembedahan jika mungkin. Klien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan penyembuhan lama karena supply darah jaringan adipose tidak adekuat
3) Infeksi Ada tidaknya infeksi pada luka merupakan penentu dalam percepatan penyembuhan luka. Sumber utama infeksi adalah bakteri. Dengan adanya infeksi maka fase-fase dalam penyembuhan luka akan terhambat. 4) Sirkulasi dan oksigenasi Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Saat kondisi fisik lemah atau letih maka oksigenasi dan sirkulasi jaringan sel tidak berjalan lancar. Adanya sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak yang memiliki sedikit pembuluh darah berpengaruh terhadap kelancaran sirkulasi dan oksigenisasi jaringan sel. Pada orang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah Infeksi dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat terganggu pada orang dewasa yang mederita gangguan pembuluh darah prifer, hipertensi atau DM. Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang menderita anemia atau gangguan pernafasan kronik pada perokok. 5) Keadaan luka Kedaan kusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu dengan cepat. Misalnya luka kotor akan lambat penyembuhannya dibanding dengan luka bersih 6) Obat Obat anti inflamasi (seperti aspirin dan steroid ), heparin dan anti neoplasmik mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat membuat tubuh seseorang rentan terhadap Infeksi luka. Dengan
demikian
pengobatan
luka
membutuhkan waktu yang lebih lama
Pertolongan pertama pada luka
akan
berjalan
lambat
dan
1) Hemostasis Mengontrol pendarahan akibat laserasi dengan cara menekan luka dengan menggunakan balutan steril. Setelah pendarahan reda, tempelkan sepotong perban perekat atau kasa diatas luka laserasi sehingga memungkinkan tepi luka menutup dan bekuan darah terbebtuk. Luka laserasi yang lebih serius haarus di jahit oleh dokter. 2) Pembersihan luka 3) Factor pertumbuhan (penggunaan obat) 4) Perlindungan Memberikan balutan steril atau bersih dan memobilisasi bagian tubuh (potter & perry, 2005)
Penatalaksanaan pada pasien •
Penggunaan universal standar precaution
•
Perhatikan kepatenan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi
•
Melengkapi pengkajian survey primer dengan cara mengevaluasi tingkat kesadaran pasien, ukuran, dan reaksi pupil
•
Mengidentifikasi
adanya
luka
lain
yang
mungki
memerlukan
perawatan •
Mengontrol pendarahan dengan cara penekanan langsung pada area luka, elevasi
•
Mengidentifikasi adanya syok hemoragik
•
Mengkaji status imunisasi tetanus pada pasien
•
Menilai kondisi hipotermia, terutama pada saat kulit kehilangan bagian yang luas (Kartika, 2011).
6. Patofisiologi
Etiologi vulnus
Mekanik : benda tajam, benda tumpul, tembakan/ledakan, gigitan binatang
Non mekanik: bahan kimia, suhu tinggi, radiasi
Kerusakan integritas jaringan Kerusakan intergritas kulit
Traumatic jaringan Kerusakan pembuluh
Rusaknya barrier
Terputusnya kontinuitas
pertahanan primer
jaringan
darah
Pendarahan berlebih Kerusakan syaraf perifer Terpapar lingkungan
Resiko tinggi infeksi
Keluarnya cairan tubuh Stimulasi neurotransmitter (histamine, prostaglandin, bradikinin)
Nyeri akut
Pergerakan terbatas
Gangguan mobilitas fisik
Resiko syok :hipovolomik
ansietas
Gangguan pola tidur
7. Komplikasi •
Kerusakan arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan
dingin
pada ekstrimitas
yang
disebabkan oleh
tindakan
emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan. •
Kompartement Syndrom Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah
•
Infeksi
•
Shock Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi
•
Kontraktur
•
Hipertropi jaringan parut
Menurut Parry & Potter (2005) komplikais dari penyembuhan luka adalah sebagai berikut: •
Pendarahan (hemoragi) Pendarahan terjadi setelah homeostasis menunjukan lepasnya jahitan operasi, keluarnya bekuan darah, infeksi atau erosi pembuluh darah oleh benda asing (mis, drainage). Hipovolemia mungkin tidak cepat tampak, sehingga balutan jika mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu. Jika terjadi perdarahan yang berlebihan, penambahan tekanan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan & intervensi pembedahan mungkin diperlukan.
•
Infeksi Ivasi bakteri dapat terjadi pada saat trauma selama pebedahan atau setelah pembedahan. Gejala berupa adanya purulent, peningkatan drainage, nyeri, kemerahan,bengkak disekeliling luka,peningkatam suhu, dan peningkatan leukosit
•
Dehiscense Dehisens adalah terpisahnya lapisan luka secara parsial atau total
•
Eviserasi Merupakan
terpisahnya
lapisan
luka secara
total
dan
dapat
menimbulkan evisera (keluarnya organ visceral melalui luka yang terbuka). Ketika terjadi hal ini maka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar kompres dengan normal saline untuk mencegah masuknya bakteri •
Fistula Merupakan saluran abnormal yang berada diantara 2 buah organ atau diantara organ dan bagian luar tubuh
4) Masalah Keperawatan Data DS: Kien
Etiologi Benda tajam, tumpul, suhu mengatakan
nyeri
Masalah Nyeri akut
tinggi, bahan kimia ↓ Perlukaan pada kulit
DO: •
↓
Terdapat pada
luka
bagian
Posisi
↓ Pelepasan substansi kimia
tubuh •
Proses inflamasi
tubuh
menahan nyeri
(histamine, bradikinin) ↓
•
Grimace
Stimulasi ujung saraf
•
Gelisah
↓
•
Peningkatan
RR & HR DS: Klien melaporkan
Nyeri
Benda tajam, tumpul, suhu tinggi, bahan kimia
Kerusakan integritas jaringan
nyeri pada daerah
↓
perlukaan
Traumatic jaringan ↓
DO:
Kerusakan intergritas jaringan
Kerusakan lapisan integument, subkutan DS:
Traumatic jaringan
-
Resiko syok hipovolemik
↓
DO:
Kerusakan pembuluh darah
Pendarahan
↓ Pendarahan berlebihan ↓
DS:
Resiko syok Perlukaan pada jaringan kulit
-
Resiko infeksi
↓
DO:
Kerusakan epidermis, dermis
Kerusakan pada jaringan kulit
↓ Fungsi kulit sebagain pertahanan primer hilang ↓ Resiko infeksi
Diagnosa keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik (tekanan,
robekan, friksi) c. Resiko syok d. Resiko infeksi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Nyeri akut
Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan
berhubungan
tindakan
dengan agen cidera
selama 1x24 jam nyeri
fisik
dapat terkontrol
Intervensi 1.
keperawatan
lamanya.
pilihan/keefektifan intervensi
Berikan tindakan
kenyamanan dasar (mis pijatan
(tahu
pada erea yang tidak sakit)
nyeri,
3.
menggunakan
Berikan tindakan
3. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dan
nonfarmakologi
kenyamanan: membantu pasien
meningkatkan rasa control yang dapat
untuk mengurangi nyeri,
melakukan posisi yang nyaman,
menurunkan ketergantungan
mencari bantuan)
mendorong penggunaan
farmakologis
Melaporkan bahwa nyeri
relaksasi/ latihan nafas dalam,
berkurang
aktivitas terapiutik
tehnik
•
membantu dalam menentukan
Mampu mengontrol nyeri
mampu
Memberikan informasi untuk
lokasi, intensitas (skala 0-10)
2.
penyebab
Rasional 1.
2. Menurunkan ketegangan otot
KH: •
Kaji nyeri, perhatikan
dengan
menggunakan
4. Tirah baring mungkin diperlukan pada fase akut
4. Tingkatkan tirah baring
5. Membantu menurunkan intensitas nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgesic
6. Menentukan keefektifan obat
manajemen nyeri sesuai dengan tingkat nyeri 6. Evaluasi respon klien terhadap
Kerusakan integritas jaringan
Setelah dilakukan tidakan
pemberian obat 1. Observasi luka : lokasi, dimensi,
kepoerawatan selama
kedalaman luka, karakteristik,warna
berhubungan
3x24 jam kerusakan
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
dengan factor
integritas jaringan pasien
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
mekanik
teratasi
traktus
KH: •
2. Jaga kulit agar tetap bersih dan Perfusi jaringan
kering
Tidak ada tandatanda infeksi
•
•
Untuk menentukan
intervensi selanjutnya
2.
Mencegah akumulasi
cairan yang dapat menyebabkan eksoriasi kulit atau jaringan
normal •
1.
3. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Ketebalan dan tekstur 4. Ubah posisi klien setiap 2 jam, berikan latihan pasif/ aktif jaringan normal
3.
Menurunkan
kemungkinan kontaminasi mikroorganisme 4.
Perubahan posisi
Menunjukkan
dilakukan untuk mencegah tekanan
terjadinya proses
pada jaringan, latihan rentang gerak
penyembuhan luka
bertujuan untuk meningkatkan sirkulasi 5.
Berikan stimulasi pada
daerah sekitar luka (massase) 6. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
pada jaringan dan mencegah kelemahan otot 5.
Membantu proses
penyembuhan luka secara alami 6.
Meningkatka
Kerusakan integritas jaringan
Setelah dilakukan tidakan
pemberian obat 1. Observasi luka : lokasi, dimensi,
kepoerawatan selama
kedalaman luka, karakteristik,warna
berhubungan
3x24 jam kerusakan
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
dengan factor
integritas jaringan pasien
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
mekanik
teratasi
traktus
KH:
2.
kering
Tidak ada tandatanda infeksi
•
eksoriasi kulit atau jaringan 3. Lakukan tehnik perawatan luka
3.
dengan steril
Menurunkan
kemungkinan kontaminasi
Ketebalan dan tekstur 4. Ubah posisi klien setiap 2 jam, berikan latihan pasif/ aktif jaringan normal
•
Mencegah akumulasi
cairan yang dapat menyebabkan
normal •
Untuk menentukan
intervensi selanjutnya
2. Jaga kulit agar tetap bersih dan Perfusi jaringan
•
1.
mikroorganisme 4.
Perubahan posisi
Menunjukkan
dilakukan untuk mencegah tekanan
terjadinya proses
pada jaringan, latihan rentang gerak
penyembuhan luka
bertujuan untuk meningkatkan sirkulasi 5.
Berikan stimulasi pada
pada jaringan dan mencegah kelemahan
daerah sekitar luka (massase)
otot
6. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
5.
TKTP, vitamin
Membantu proses
penyembuhan luka secara alami 6.
Meningkatka
kesehatan jaringan, mempercepat Setelah dilakukan
1.
hipovolemik
intervensi keperawatan
kehilangan darah secara tiba-tiba,
si dini memungkinkan intervensi lebih
selama 1x 24 jam syok
keparahan dehidrasi, dan
lanjut
hipovolomik tidak terjadi
pendarahan persisten
KH:
2.
•
•
Monitor
Cegah
proses penyembuhan luka 1.
Resiko syok
Detek
2. Memberikan tekanan pada area
Tanda-tanda vital
kehilangan darah berlebih seperti
pendarahan membantu menghentikan
dalam batas normal
memberikan tekanan pada area
pendarahan
(HR 60-80x/min, TD
yang mengalami pendarahan
120/90 mmHg, RR 16-
3.
20x/min)
tanda/ gejala hipovolemik (mis.
Tidak didapatkan
Peningkatan rasa haus, HR,
penurunan status
perubahan status mental,
mental
perubahan respirasi, penurunan
mengembalikan cairan elektrolit. Cairan
perfusi perifer)
koloid berfungsi untuk mengembalikan
4.
Monitor
3. Takikardi, hiperventilasi, adanya
perubahan status mental, sianosi perifer merupakan manifestasi hipovolemik. Deteksi dini 4. Cairan kristaloid berfungsi untuk
Kolaboras
i pemberian cairan IV seperti
tekanan osmotik 5. Memenuhi volume sirkulasi darah,
cristaloid (RL) atau koloid (WB,
memperbaiki kadar hemoglobin dan
dekstran, plasmanat,
protein serum
albumin)sesuai indikasi
kesehatan jaringan, mempercepat Setelah dilakukan
1.
hipovolemik
intervensi keperawatan
kehilangan darah secara tiba-tiba,
si dini memungkinkan intervensi lebih
selama 1x 24 jam syok
keparahan dehidrasi, dan
lanjut
hipovolomik tidak terjadi
pendarahan persisten
KH:
2.
•
•
Monitor
proses penyembuhan luka 1.
Resiko syok
Cegah
Detek
2. Memberikan tekanan pada area
Tanda-tanda vital
kehilangan darah berlebih seperti
dalam batas normal
memberikan tekanan pada area
(HR 60-80x/min, TD
yang mengalami pendarahan
120/90 mmHg, RR 16-
3.
20x/min)
tanda/ gejala hipovolemik (mis.
merupakan manifestasi hipovolemik.
Tidak didapatkan
Peningkatan rasa haus, HR,
Deteksi dini
penurunan status
perubahan status mental,
mental
perubahan respirasi, penurunan
mengembalikan cairan elektrolit. Cairan
perfusi perifer)
koloid berfungsi untuk mengembalikan
Monitor
4.
pendarahan membantu menghentikan pendarahan 3. Takikardi, hiperventilasi, adanya
perubahan status mental, sianosi perifer
4. Cairan kristaloid berfungsi untuk
Kolaboras
i pemberian cairan IV seperti
tekanan osmotik 5. Memenuhi volume sirkulasi darah,
cristaloid (RL) atau koloid (WB,
memperbaiki kadar hemoglobin dan
dekstran, plasmanat,
protein serum
albumin)sesuai indikasi
5.
Kolaboras
i pemberian transfusi produk darah (sel darah merah, fresh frozen Resiko infeksi
Setelah dilakukan
plasma/ platelet) sesuai indikasi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
1.
tindakan keperawatan
sistemik dan lokal
menentukan intervensi yang akan
selama 2x24 jam infeksi
2.
dilakukan
Pertahankan teknik aseptif
tidak terjadi -
-
-
2.
Klien bebas dari tanda
Untuk
Memperkecil
resiko terjadinya infeksi/ komplikasi
infeksi
3.
Cuci tangan setiap sebelum dan
Luka bebas dari
sesudah tindakan keperawatan
3.
drainase purulent dan
4.
membran
kan prinsip sterilMenghilangkan
eritema
mukosa
kemerahan,
kontak dengan kuman penyakit
Inspeksi
kulit dan
terhadap
lebih lanjut Mempertahan
panas, drainase
4.
5. Observasi drainase dari luka
panas, kondisi drainase adalah
dan catat cairan drainase, warna
indicator perkembangan kondisi
serta jumlahnya
infeksi
6.
5.
Kolaborasi terapi antibiotik
Kemerahan,
Adanya
drainase dapat meningkatkan resiko untuk infeksi yang diindikasikan adanya eritema dan cairan drainase
5.
Kolaboras
i pemberian transfusi produk darah (sel darah merah, fresh frozen Resiko infeksi
Setelah dilakukan
plasma/ platelet) sesuai indikasi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
1.
tindakan keperawatan
sistemik dan lokal
menentukan intervensi yang akan
selama 2x24 jam infeksi
2.
dilakukan
Pertahankan teknik aseptif
tidak terjadi -
-
-
2.
Klien bebas dari tanda
Untuk
Memperkecil
resiko terjadinya infeksi/ komplikasi
infeksi
3.
Cuci tangan setiap sebelum dan
Luka bebas dari
sesudah tindakan keperawatan
3.
drainase purulent dan
4.
membran
kan prinsip sterilMenghilangkan
eritema
mukosa
kemerahan,
kontak dengan kuman penyakit
Inspeksi
kulit dan
terhadap
lebih lanjut Mempertahan
panas, drainase
4.
5. Observasi drainase dari luka
panas, kondisi drainase adalah
dan catat cairan drainase, warna
indicator perkembangan kondisi
serta jumlahnya
infeksi
6.
5.
Kolaborasi terapi antibiotik
Kemerahan,
Adanya
drainase dapat meningkatkan resiko untuk infeksi yang diindikasikan adanya eritema dan cairan drainase
purulent 6. terjadinya infeksi
Mecegah
purulent 6.
Mecegah
terjadinya infeksi
Evaluasi Diagnosa 1: nyeri •
Klien mengatakan nyeri berkurang
•
Klien dapat menggunakan tehnik relaksasi untuk mengontrol nyeri
•
Ekspresi wajah tampak rileks
•
TTV dalam batas normal
Diagnosa 2: kerusakan integritas jaringan •
Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
•
Menunjukan proses penyembuhan luka
Diagnosa 3: resiko syok •
Tanda-tanda vital dalam batas normal (TD 120/90, RR 16-20x/min, nadi 60-100x/min, suhu 36,5-37,5 °C)
•
Tidak terjadi perubahan status mental
Diagnosa 4: resiko infeksi •
Luka bebas dari drainase purulent dan eritema
•
Luka bebas dari tanda infeksi
Referensi Baroroh, Dewi B. 2011. Konsep luka. (Online), http://s1- ke perawatan.umm. ac.id/files/file/konsep%20 pdf
Evaluasi Diagnosa 1: nyeri •
Klien mengatakan nyeri berkurang
•
Klien dapat menggunakan tehnik relaksasi untuk mengontrol nyeri
•
Ekspresi wajah tampak rileks
•
TTV dalam batas normal
Diagnosa 2: kerusakan integritas jaringan •
Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
•
Menunjukan proses penyembuhan luka
Diagnosa 3: resiko syok •
Tanda-tanda vital dalam batas normal (TD 120/90, RR 16-20x/min, nadi 60-100x/min, suhu 36,5-37,5 °C)
•
Tidak terjadi perubahan status mental
Diagnosa 4: resiko infeksi •
Luka bebas dari drainase purulent dan eritema
•
Luka bebas dari tanda infeksi
Referensi Baroroh, Dewi B. 2011. Konsep luka. (Online), http://s1- ke perawatan.umm. ac.id/files/file/konsep%20 luka. pdf Dongoes, Marlyn E. 2008. Nursing Diagnosis Manual; Planing, Individualizing, and Documenting Client Care: Davis Plus Kartikawati, Dewi. 2011. Dasar-dasar keperawatan gawat darurat . Jakarta: Salemba Medika Ismail. 2011. Luka dan Perawatannya. (Online), http://blog.umy.ac.id/topik/ files/2011/12/Merawat-luka.pdf Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius NANDA. 2010. Diagnosis Keperawatan; Definisi dan Klasifikasi . Jakarta: EGC Potter & Parry. Fundamental Keperawatan; Konsep, Proses, dan Praktik : Jakarta: EGC Saman. 2011. Konsep Luka dan Perawatan Luka, (Online) http://akpertolitoli. com/files/upload/rawat-luka.pdf http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31496/6/Chapter%20II.pdf
Komponen pengkajian primer Komponen Airway
Pemeriksaan •
Periksa apakah jalan napas paten atau tidak
•
Periksa vokalisasi
•
•
Ada tidaknya aliran udara
Tindakan •
Periksa dan atur jalan napas untuk memastikan kepatenan
•
Identifikasi dan keluarkan benda asing
Periksa adanya suara napas abnormal; stidor,
(darah,
muntahan,
snoring, gurgling
benda
asing)
obstruksi
jalan
secret,
yang
ataupun
menyebabkan
napas
baik
parsial
maupun total •
Pasang
orofaringeal
nasofaringeal
airway
mempertahankan
kepatenan
airway/ untuk jalan
napas Periksa ada tidaknya pernapasan efektif dengan
•
Pertahankan dan lindungi servical kolar Auskultasi suara napas
3M (Melihat naik turunnya dinding dada,
•
Atur posisi pasien untuk
•
beathing
•
mendengar suara napas, dan merasakan •
Beri oksigen
•
Warna kulit
•
Beri bantuan napas dengan
•
Identifikasi pola pernapasan abnormal
•
•
circulation
memaksimalkan ekspansi dinding dada
hembusan napas)
menggunakan masker/ bag valve mask
Periksa adanya penggunaan otot bantu
(BVM)/ endotrakeal tube (ETT) jika
pernapasan, deviasi trakea, gerakan dinding dada
perlu.
yang asimetris
•
Tutu luka jika didapatkan luka tebuka
Periksa pola napas pasien; adanya tachypnea/
•
Berikan terapi untuk mengurangi
bradipneal/ tersenggal-senggal/ pasien bias
bronkospasme/ adanya edema
berbicara dalam satu kalimat penuh atau tidak,
pulmunal dan lain-lain
•
adanya pernapasan cuping hidung Periksa denyut nadi, kualitas, dan karakternya
•
Periksa adanya gangguan irama jantung/ abnormalitas jantung dengan atau tanpa EKG
•
•
tindakan
CPR/
defibrilasi
sesuai dengan indikasi •
Lakukan tindakan penenangan pada pasienyang mengalami disritmia
Periksa pengisian kapiler, warna kulit dan suhu tubuh, serta adanya diaporesis
Lakukan
•
Bila ada pendarahan lakukan tindakan penghentian pendarahan
•
Pasang jalur IV
•
Ganti volume darah/ cairan yang hilang dengan cairan kristaloid isotonic atau darah
•
•
circulation
Periksa adanya penggunaan otot bantu
(BVM)/ endotrakeal tube (ETT) jika
pernapasan, deviasi trakea, gerakan dinding dada
perlu.
yang asimetris
•
Tutu luka jika didapatkan luka tebuka
Periksa pola napas pasien; adanya tachypnea/
•
Berikan terapi untuk mengurangi
bradipneal/ tersenggal-senggal/ pasien bias
bronkospasme/ adanya edema
berbicara dalam satu kalimat penuh atau tidak,
pulmunal dan lain-lain
•
adanya pernapasan cuping hidung Periksa denyut nadi, kualitas, dan karakternya
•
Periksa adanya gangguan irama jantung/ abnormalitas jantung dengan atau tanpa EKG
•
•
tindakan
CPR/
defibrilasi
sesuai dengan indikasi •
Lakukan tindakan penenangan pada pasienyang mengalami disritmia
Periksa pengisian kapiler, warna kulit dan suhu tubuh, serta adanya diaporesis
Lakukan
•
Bila ada pendarahan lakukan tindakan penghentian pendarahan
•
Pasang jalur IV
•
Ganti volume darah/ cairan yang hilang dengan cairan kristaloid isotonic atau darah
