LAPORAN PENDAHULUAN KEHAMILAN DENGAN PRESENTASI BOKONG Pembimbing Akademik : Asrining Surasmi, S.ST., S.Pd.
Disusun oleh : 1. Anggi Yulianti Musyarofah
( P 27220011 163 )
2. Bayu Cahyo Oktafian
( P 27220011 164 )
3. Bayu Muhammad Ikhrom
( P 27220011 165 )
4. Cahya Ari Widyaningrum
( P 27220011 166 )
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIII BERLANJUT DIV KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA 2012
PRESENTASI BOKONG PADA MASA KEHAMILAN A. Pengertian Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya
bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Presentasi bokong ( breech presentation ) adalah contoh malpresentasi yang paling umum, terjadi pada 3 % sampai 4 % kelahiran dan 25 % kelahiran prematur. B. Etiologi
Umumnya penyebabnya belum jelas, tetapi ada beberapa faktor predisposisi yaitu : 1. Kelainan dari Ibu a. Kelainan Uterus b. Tumor dari uterus yang mendesak uterus c. Kelainan bawaan uterus, seperti uterus arkuatus yang dapat mengubah letak janin d. Kelainan panggul : pintu atas panggul yang terlalu luas atau terlalu sempit dapat mengganggu fiksasi dari kepala janin. e. Kelainan dari jumlah air ketuban Hidramnion menyebabkan terlampau bebasnya pergerakkan janin dalam uterus sehingga fiksasi kepalaterganggu dan pada oligohidramnion gerakan janinterbatas sehingga terhalang versi spontan dari janin. f.
Kelainan implantasi plasenta, misalnya plasenta previa yang menghalangi turunnya kepala ke pintu atas panggul.
2. Kelainan dari Janin a. Bayi prematur, pada bayi prematur ukuran kepala masih kecil, fiksasi kepala tidak sempurna b. Kehamilan
ganda,
umumnya
pada
kehamilan
kembar,
janin
menyesuaikandirinya dalam rahim. c. Bayi mati, presentasi bokong terjadi pada keadaan ini oleh karena gerakan janin tidak ada lagi. d. Bayi dengan kelainan bawaan, kelainan bawaan pada kepala bayi dapat mengganggu fiksasi dari kepala bayi, misalnya hidrosefalus, ansefalus dan mikrosefalus.
C. Patofisiologi
letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Namun sebagian berada dalam posisi sungsang.
D. Pathway
Fase Antenatal
Belum cukup bulan (<37 minggu)
Cukup bulan / lebih (≥37 minggu)
Jumlah air ketuban relatif banyak
Janin tumbuh cepat
Jumlah air ketuban berkurang
Janin bergerak Lebih bebas
Ruang terbatas Janin dalam presentasi bokong Pergerakan kurang leluasa Tahanan jalan lahir meningkat
Nyeri
Penurunan janin
Obstruksi
Episiotomi
Mal presentasi janin
Risiko cedera Terhadap janin
Kelainan maternal dan fetal
Krisis situasi Risiko cedera Terhadap maternal
Koping tidak efektif
Presentasi kepala
E. Pemeriksaan
1. Kepala janin terpalpasi diatas umbilikus. 2. DJJ terdengar paling jelas diatas umbilikus atau apabila terdengar disuprapubis, bunyi jantung menjadi lebih keras ketika dilanjutkan kearah fundus uterus. 3. Pergerakan janin terasa kuat jauh dari fundus. 4. Diagnosis diperkuat oleh pemeriksaan USG atau pemeriksaan per vaginam. Pemeriksaan per vaginam : Palpasi bokong yang lunak dan tiga are yang keras : sakrum janin dan dua tuberositas iskial. F. Klasifikasi
Presentasi ditentukan oleh posisi ektremitas bawah. Terkadang letaknya lebih melintang bukan longitudinal. 1. Ekstensi ( Frank ) (gambar a) Posisi ini paling sering ditemukan yang terjadi pada 75 % presentasi bokong primigravida dan 50 % multigravida. Penempelan yang baik terhadap serviks mungkin dilakukan tetapi tungkai yang ekstensi dapat membebat janin yang menghambat fleksi lateral tubuh. Pelahiran tungkai memerlukan bantuan. 2. Fleksi ( sempurna atau seluruhnya ) (gambar b) Terjadi terutama pada ibu multiggravida dengan diameter pelvis baik atau pada gestasi multipel. Terdapat risiko prolaps tali pusat. Pelahiran spontan atau pelahiran ekstremitas bawah yang mudah mungkin dilakukan. 3. Footling atau knee ( tidak sempurna ) (gambar c) Presentasi ini jarang terjadi. Terdapat penempelan yang buruk pada serviks, sehingga memiliki risiko yang lebih tinggi terjadinya prolaps tali pusat. Presentasi ini
dapat
mengindikasikan
kesulitan
dalam
direkomendasikan pelahiran dengan sectio cesaria.
penurunan,
sehingga
G. Penanganan
Penanganan dalam kehamilan : a. Knee Chest Position ( KCP ) Greenhill menyatakan bahwa versi spontan adalah hasil yang diharapkan setelah melakukan KCP ini. Dilakukan 2 – 3 kali sehari selama 10 – 15 menit. Diharapkan bokong janin yang telah turun bebas kembali sehingga terjadi versi spontan. Usia kehamilan yang dianjurkan untuk melakukan KCP adalah pada usia kehamilan 30 – 32minggu. Perawatan kolaboratif : Intervensi yang dilakukan meliputi versi luar (external chepalic version,ECV), partus percobaan, induksi, amniotomi, dan prosedur operatif (bantuan forcep, ekstraksi vakum, kelahiran sc) a. Versi Luar Versi luar adalah upaya memutar janin dari presentasi bokong ke presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan diatas 32 minggu. Pada primigravida 32 – 34 minggu dan pada multigravida 34 – 36 minggu. Sedangkan setelah 38 minggu versi luar sulit dilakukan karena janin sudah cukup besar, jumlah air ketuban sudah berkurang. Syarat-syarat versi luar : 1. Janin diharapkan dapat dilahirkan pervaginam 2. Bagian terendah janin masih dapat digerakkan di atas pintu at as panggul 3. Ibu tidak gemuk, agar penolong dapat meraba bagian-bagian janin 4. Selaput ketuban masih utuh b. Partus percobaan Suatu periode yang bisa diterima (4-6 jam) untuk persalinan aktif. Periode ini memungkinkan pengkajian kelahiran per vaginam yang aman untuk ibu dan janin. c. Induksi persalinan Adalah dimulainya kontraksi persalinan sebelum awitan spontannya untuk tujuan mempercepat kelahiran. Indikasinya antara lain : hipertensi akibat kehamilan, DM, dan masalah maternal lain. d. Amniotomi Dapat digunakan untuk menstimulasi persalinan bila kondisi serviks mendukung. Persalinan dimulai 12 jam setelah ketuban ruptur. e. Prosedur operatif Bantuan forcep Dua buah instrumen dengan bilah melengkung digunakan untuk pelahiran kepala janin Ekstraksi vakum Metode persalinan dengan memasang sebuah mangkuk (cup) vakum dikepala janin dan tekanan negatif. Sectio caesarea Kelahiran janin melalui insisi transabdomen pada uterus.
H. Format Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Identitas pribadi
Anamnesis penyakit Riwayat penyakit : a. Riwayat penyakit sekarang b. Riwayat penyakit dahulu c. Riwayat penyakit keluarga
Kebutuhan harian : a. Aktifitas / Istirahat : Melaporkan keletihan, kurang energi Letargi, penurunan penampilan b. Sirkulasi Tekanan darah dapat meningkat c. Eliminasi Distensi usus atau kandung kencing mungkin ada d. Integritas ego Mungkin sangat cemas dan ketakutan e. Nyeri / Ketidaknyamanan Dapat terjadi sebelum awitan(disfungsi fase laten primer) atau setelah persalinan terjadi (disfungsi fase aktif sekunder). Fase laten persalinan dapat memanjang : 20 jam atau lebih lama pada nulipara (rata- rata adalah 8 ½ jam), atau 14 jam pada multipara (rata – rata adalah 5 ½ jam). f. Keamanan Dapat mengalami versi eksternal setelah gestasi 34minggu dalam upaya untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala Pemeriksaan vagina dapat menunjukkan janin dalam malposisi (mis.,dagu wajah, atau posisi bokong) Penurunan janin mungkin kurang dari 1 cm/jam padanulipara atau kurang dari 2 cm/jam pada multipara g. Seksualitas Dapat primigravida atau grand multipara
Uterus mungkin distensi berlebihan karena hidramnion, gestasi multipel,janin besar atau grand multiparitas.
Pemeriksaan fisik Keadaan umum : cm Tekanan darah, Nadi, Pernapasan, Suhu Anemis, Ikterus, Cianosis, Dyspneu, Edema
Status kehamilan TFU, Teregang, Terbawah, Gerak, DJJ, His, Ebw. Adekuat panggul: a. Promontorium b. Linea innominata c. Spina ischiadica d. Os sacrum e. Os coccygeus f. Arcus pubis Kesan : panggul adekuat VT
Pemeriksaan penunjang Laboratorium USG
2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri (akut) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir b. Risiko tinggi cedera terhadap maternal berhubungan dengan obstruksi pada penurunan janin c. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin d. Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi 3. Intervensi Keperawatan a. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x20 menit nyeri berkurang. Kriteria hasil :
Pasien tampak lebih nyaman
wajah menunjukan nyeri berkurang
Mampu melakukan teknik relaksasi
Intervensi : 1. Buat upaya yang memungkinkan klien/pelatih untuk merasa n yaman mengajukan pertanyaan 2. Berikan instruksi dalam tehnik pernafasan sederhana 3. Anjurkan klien menggunakan tehnik relaksasi.Berikan instruksi bila perlu 4. Berikan tindakan kenyamanan (mis. Masage,gosokan punggung, sandaran bantal, pemberian kompres sejuk, pemberian es batu) 5. Anjurkan dan bantu klien dalam perubahan posisi 6. Kolaborasi : Berikan obat analgetik saat dilatasi dan kontraksi terjadi b. Risiko tinggi cedera terhadap meternal berhubungan dengan obstruksi mekanis pada penurunan janin
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x20 menit ibu bebas dari risiko cedera pada proses pelahiran Kriteria hasil :
Ibu akan melahirkan dengan cedera minimal atau tidak mengalami cedera
Intervensi : 1. Tinjau ulang riwayat persalinan, awitan, dan durasi 2. Evaluasi tingkat keletihan yang menyertai,serta aktifitas dan istirahat sebelum awitan persalinan 3. Kaji pola kontraksi uterus secara manual atau secara elektronik 4. Catat penonjolan , posisi janin dan presentasi janin 5. Tempat klien pada posisi rekumben lateral dan anjurkan tirah baring dan ambulasi sesuai toleransi 6. Gunakan rangsang putting untuk menghasilkan oksitosin endogen. 7. Kolaborasi : Bantu untuk persiapan seksio sesaria sesuai indikasi c. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x20 menit janin bebas dari cedera pada proses pelahiran.
Kriteria hasil :
Janin lahir tanpa mengalami cedera atau distress janin
Intervensi : 1. Kaji DDJ secara manual atau elektronik,perhatikan variabilitas,perubahan periodik dan frekuensi dasar. 2. Perhatikan tekanan uterus selama istirahat dan fase kontraksi melalui kateter tekanan intrauterus bila tersedia. Tekanan kontraksi lebih dari 50 mmHg menurunkan atau mengganggu oksigenasi dalam ruang intravilos 3. Kolaborasi : Perhatikan frekuenasi kontraksi uterus.beritahu dokter bila frekuensi 2 menit atau kurang 4. Siapkan untuk metode melahirkan yang paling layak, dalam presentasi bokong (kelahiran sectio caesarea) d. Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x20 menit ibu mampu menggunakan pola koping yang efektif dan positif Kriteria hasil :
Ibu akan memperlihatkan rasa cemasnya berkurang
Ibu akan menggunakann pola koping efektif untuk mempertahankan konsep diri yang positif
Intervensi Keperawatan : 1. Kaji derajat nyeri dalam hubungannya dengan dilatasi atau penonjolan 2. Kenali realitas keluhan klien akan nyeri / ketidaknyamanan 3. Tentukan tingkat ansietas klien dan perhatikan adanya frustasi 4. Berikan informasi faktual tentang apa yang terjadi 5. Berikan tindakan kenyamanan dan pengubahan posisi klien. 6. Anjurkan penggunaan tehnik relaksasi dan pernafasan yang dipelajari
Daftar Pustaka
Bobak, Lowdermilk, Jensen, 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC Sarwono, 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Bina Pustaka http://www.scribd.com/doc/64443986/presentasi-bokong-baru
