LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)
A.
Definisi
Cede Cedera ra kepa kepala la adal adalah ah suat suatu u bent bentuk uk trau trauma ma yang yang meng mengen enai ai kepa kepala la yang yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak. Cedera Cedera kepala kepala ringan ringan adalah adalah traum traumaa kepala kepala dimana dimana kepala kepala berger bergerak ak dan berhenti dengan mendadak dan kasar. kasar. B.
Etiologi
1.
Cedera langsung pada tempat terpukul.
2.
Cedera ta tak lan lang gsung. Ot Otak di disan sangga se secar cara lo longgar ol oleh du durame ameter dan dan akib akibat at gerak gerakan an kepa kepala la yang sanga sangatt keras keras akib akibat at traum trauma. a. Missa Missal; l; kecelakaan lalu lintas.
3.
Cedera primer, trauma yang terjadi langsung setelah peristiwa cedera.
.
Cedera se sekunder, cedera era pen peny yulit yang me memperb erberat kea kead daan aan yan yang g sudah ada.
C.
Klasifikasi
1.
Mekanisme be berdasarkan ad adanya pe penetrasi du durameter o
!rauma tumpul.
o
!rauma tembus.
2.
"eparahan cidera o
#ingan
$C%& 1'1(
o
%edang
$C%& )'13
o
*erat
$C%& 3'+
3.
Morologi o
-raktur tengkorak "ranium terbuka/tertutup, depresi/nondepresi. *asis dengan/tanpa kebocoran cairan cerebrospinal.
o
0esi intrakranial -okal epidural, subdural, intraserebral. ius konkusi ringan, klasik, cedera aksonal dius.
D.
Patofisiologi
danya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat , perubahan permeabilitas askuler. 4atoisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat. 4ada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan. 4erdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. "ematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak 5!arwoto, 26678.
E.
Tana an Ge!ala
!anda'tanda klinis yang dapat membantu mendiagnosa adalah a. *attle sign 5warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid8 b. 9emotipanum 5perdarahan di daerah menbran timpani telinga8 c. 4eriorbital ecchymosis/ racon eyes 5mata warna hitam tanpa trauma langsung8 d. #hinorrhoe 5cairan serobrospinal keluar dari hidung8 e. Otorrhoe 5cairan serobrospinal keluar dari telinga8 *erdasarkan tingkat keparahan 1.
Cidera kepala ringan 5kelompok resiko rendah8 o
%kor $C% 1'1( 5sadar penuh, atenti, orientati8.
o
!idak ada kehilangan kesadaran.
o
4asien dapat mengeluh sakit kepala/pusing.
o
4asien dapat menderita abrasi/hematom pada kulit kepala.
2.
Cidera kepala sedang o
%kor $C% )'13 5konusi, letargi, stupor8.
o
"onkusi.
o
mnesia pasca trauma.
o
Muntah.
o
!anda kemungkinan raktur kranium.
3.
".
Cidera kepala berat o
%kor $C% 3'+ 5koma8.
o
4enurunan derajat kesadaran secara progresi.
o
!anda neurologist okal.
o
Cidera kepala penetrasi/teraba raktur depresi kranium.
Pe#e$iksaan Pen%n!ang
1.
4emeriksaan radiologi
2.
4emeriksaan darah lengkap
3.
4emeriksaan neurologis
G.
Penatalaksanaan
1.
4ada semua pasien dengan cedera kepala/leher, lakukan oto tulang belakang serikal, kolarserikal, baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang serikal C 1'C7 normal.
2.
4asang inuse dengan cairan :aCl 6,)/#0. Cairan isotonis lebih eekti mengganti olume intraaskuler daripada cairan hipotonis. 0arutan ini tidak menambah edema serebral.
3.
H.
0akukan C!'scan.
Pengka!ian
1.
ktiitas/istirahat $ejala merasa lelah, kaku, hilang keseimbangan. !anda perubahan
kesadaran,
letargi,
hemiparase,
gangguan
keseimbangan, Cedera orthopedic, kehilangan tonus otot. 2.
%irkulasi darah $ejala perdarahan, otorhea, rinorhea. !anda bradikardi, takikardi, disritmia.
3.
.
=ntegritas ego danya perubahan perilaku. !anda cemas, mudah tersinggung, bingung, depresi,dll.
(.
Makanan/cairan Mengalami mual, muntah, dan perubahan selera, klien dapat juga mengalami gangguan ungsi untuk menelan.
>.
:eurosensori o
"lien mengalami ertigo, sinkope, amnesia retrograde, kehilangan pendengaran.
o
4erubahan penglihatan, otophobia.
o
$angguan pengecapan dan penciuman.
$enggaman lemah dan tidak seimbang, tonus otot lemah,
o
hemiparase. "esulitan dalam menentukan posisi tubuh.
o
7.
"enyamanan "lien biasanya mengalami sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda dan lama. !anda klien menyeringai, gelisah, tak bias istirahat, merintih.
+.
4ernaasan pnea yang diselingi oleh hiperentilasi, naas stridor.
).
"eamanan !erjadi trauma karena kecelakaan dapat menyebabkan trauma pada organ lain, misalnya
16.
o
-raktur/dislokasi.
o
0aserasi/abrasi pada kulit.
o
$angguan rentang gerak dan parolisis secara umum.
o
emam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh. =nteraksi sosial
*iasanya klien bicara diulang'ulang, bicara tanpa arti, gangguan sensorik dan motorik. I.
Pe#e$iksaan Diagnostik
1.
C!'scan 5pergeseran jaringan otak, hemoragi8.
2.
%inar'?.
3.
ngiograi
serebrol
5mengidentiikasi
perdarahan, dan pergeseran jaringan otak8. .
4
(.
>.
4emeriksaan toksologi.
7.
"adar antikonulsan darah.
&.
P$io$itas Ke'e$aatan
1.
Memaksimalkan perusi/ungsi serebral.
2.
Mencegah/meminimalkan komplikasi.
kelainan
sirkulasi,
3.
Mengoptimalkan ungsi otak/mengembalikan keadaan seperti sebelumnya.
.
Menyokong proses koping dan pemulihan keluarga.
(.
Memberikan inormasi mengenai penyakit.
K. Diagnosa Ke'e$aatan
a. "erusakan perusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya edema serebri b. "etidakeektian jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekresi dan sumbatan jalan napas c. "erusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas yang lama d. =ntoleransi aktiitas berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kogniti dan penurunan kekuatan/tahanan. e. #esiko terjadi ineksi berhubungan dengan luka pembedahan dan tindakan inasi . . :yeri akut berhubungan dengan agen injuri isik
L. Pe$enanaan Ke'e$aatan Diagnosa Ke'e$aatan 1. "erusakan perusi
jaringan serebral
T%!%an
Inte$*ensi
Rasional
:OC Outcome
:=C Circulatory
' 4erusi jaringan
care
cerebral
1. Monitor ital
Mengetahui adanya
' *alance cairan
sign
resiko peningkatan
2. Moniror status
!="
Client Outcome
neurologi
' @ital sign
3. Monitor status
4eningkatan aliran
membaik
hemodinamik
ena dari kepala
' -ungsi motorik
. 4osisikan kepela menyebabkan
sensorik
klien head Ap 36 o
penurunan !="
(. "olaborasi
Mengurangi edema
pemberian manitol
cerebri
membaik
sesuai order 2. "etidakeektian :OC Outcome jalan napas
:=C Manajemen
' %tatus respirasi jalana napas pertukaran
1.Monitor status
Mengetahui
$as
respirasi dan
kepastian dan
' %tatus respirasi
Oksigenasi
kepatenan
kepatenan
2. *ersihkan jalan
kebersihan jalan
napas
napas
jalan napas ' %tatus respirasi
3. uskultasi suara
entilasi
pernapasan
' "ontrol aspirasi . *erikan Oksigen Client Outcome ' Balan napas paten
sesuai 4rogram
' %ekret dapat dikeluarkan
:=C %uctioning
' %uara napas
air way
bersih
1. Obserasi sekret Membebaskan jalan yang keluar
napas terhadap
2. uskultasi
akumulasi sekret
seblum dan sesudah guna terpenuhinya melakukan
kebutuhan
suction
oksigenasi klien
3. $unakan pealatan steril pada saat melakukan suction . =normasikan pada klien dan keluarga tentang tindakan
suction 3. "erusakan
:OC Outcome
:=C 4erawatan
integritas kulit
' =ntegritas
luka dan
jaringan
pertahanan kulit
Client Outcome
1. Obserasi lokasi Mengetahui
' =ntegritas kulit
terjadinya
utuh
kerusakan integritas kulit
seberapa luas kerusakan integritas kulit klien
2. "aji aktor resiko kerusakan integritas kulit 3. 0akukan
Mencegah
perawatan luka
terjadinya
. Monitor status
penekanan pada area
nutrisi
dekubibus
(. tur posisi klien tiap 1 jam %ekali >. 4ertahankan kebersihan alat !enun . =ntolerasi
:OC Outcome
:=C !erapi latihan
aktiitas
' 4ergerakan sendi 5pergerakan sendi8 akti
1. Obserasi "A
' !ingkat
klien
engan latihan
mobilisasi
2. !entuka
pergerakan akan
' 4erawatan 0s ketebatasan gerak "lien Client Outcome
3. 0akukan #OM
' 4eningkatan
sesuai
mencegah terjadinya kontraktur otot
kemampuan
"emampuan
dan kekuatan otot . "olaborasi dalam bergerak
dengan terapis dalam
' 4eningkatan
melaksanakan
aktiitas isik
latihan
Meminimalkan terjadinya kerusakan
:=C !erapi latihan mobilitas isik 5kontrol otot8 1. <aluasi ungsi sensori 2. !ingkatkan aktiitas motorik sesuai kemampuan 3. $unakan sentuhan guna meminimalkan spasme otot :=C "ontrol
(. #esiko terjadi
:OC Outcome
ineksi
' %tatus imunologi ineksi ' "ontrol ineksi
1. 4ertahankan
Meminimalkan
' "ontrol resiko
kebersihan
inasi
0ingkungan Client Outcome
2. *atasi
' *ebas dari tanda' pengunjung tanda =neksi
3. njurkan dan ajarkan pada
' ngka lekosit
keluarga untuk cuci
dalam batas
tangan sebelum dan
:ormal ' @ital sign dalam batas
sesudah kontak dengan klien . $unakan teknik
mikroorganisme penyebab ineksi kedalam tubuh
normal
septik dan aseptik dalam perawatan klien (. 4ertahankan intake nutrisi yang adekuat >. "aji adanya tanda' tanda ineksi
Mencegah terjadinya ineksi
7. Monitor ital sign
lanjutan
+. "elola terapi antibiotika
:=C 4encegahan ineksi 1. Monitor ital
Memberikan
sign
perlindungan pada
2. Monitor tanda'
klien tehadap
tanda ineksi
paparan
3. Monitor hasil
mikroorganisme
laboratorium
penyebab ineksi
. Manajemen lingkungan (. Manajemen
Memastikan
pengobatan
pengobatan yang diberikan sesuai program
>. :yeri akut b.d
"9
+ana!e#en n,e$i
agen injuri isik
'"lien
-
melaporkan nyeri
a.
berkurang
nyeri
dg secara
scala nyeri 2'3 '
"aji
komprehensi
wajah 5lokasi,
tenang 'klien
karakteristik, dapat durasi, rekuensi,
istirahat dan tidur kualitas dan aktor '/s dbn
presipitasi8. b. Obserasi reaksi
nonerbal
dari ketidaknyamanan. c. $unakan teknik komunikasi terapeutik
untuk
mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. d. "ontrol aktor lingkungan
yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. e. "urangi aktor presipitasi nyeri. . 4ilih dan lakukan penanganan nyeri 5armakologis/non armakologis8. g. jarkan teknik non armakologis 5relaksasi, distraksi dll8 untuk mengatasi nyeri.. h. "olaborasi untuk
pemberian
analgetik i. <aluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
DA"TAR PUTAKA
ri Mansjoer, 2666, Kapita Selekta Kedokteran, 4enerbit Media eusculapius -"'A=, Bakarta
oenges M.<. at al., 1))2,
Nursing Care Plans,
-.. ais Company,
4hiladelphia 9udak C.M., 1)), Critical Care Nursing, 0ippincort Company, 4hiladelphia. "uncara, 9., dkk, 2662, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, <$C, Bakarta Boane C. Mc. Closkey, $loria M. *ulechek, 1))>, Nursing Interentions Classi!ication "NIC#, Mosby ear'*ook, %t. 0ouis Marion Bohnson, dkk, 2666, Nursing $utco%e Classi!ications "N$C#, Mosby ear'*ook, %t. 0ouis Marjory $ordon, dkk, 2661, Nursing iagnoses' e!inition & Classi!ication ())*-())(, ::
