PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN HEMOROID DI RUANG ANGGREK RSUD WATES KULONPROGO YOGYAKARTA
DISUSUN OLEH : CIKA MANNIMORA 3216044
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2016
Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta Telp (0274) 434200
1
LEMBAR PENGESAHAN
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN HEMOROID DI RUANG ANGGREK RSUD WATES KULONPROGO YOGYAKARTA
Disusun oleh: Cika Mannimora 3216044
Telah disetujui pada Hari
:
Tanggal
:
Pembimbing Akademik
(
)
Pembimbing Klinik
(
)
2
Mahasiswa
( Cika Mannimora )
LAPORAN PENDAHULUAN HEMOROID A. Pengertian
Hemoroid adalah pelebaran pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari fleksus hemoroidalis yang merupakan keadaan patologik.( Sjamsuhidayat, R. – Wim de Jong, 2010 ). Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari plexus hemoroidalis (Sudoyo Aru, dkk 2009). Hemoroid adalah bagian vena verikosa pada kanalis ani, hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan aliran balik, banyak terjadi pada usia diatas 25 tahun.( Price dan Wilson, 2006 ). Hemoroid adalah pelebaran pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari fleksus hemoroidalisakibat kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan aliran balik yang merupakan keadaan patologik dan banyak terjadi pada usia diatas 25 tahun.
B. Etiologi
Penyebab munculnya hemoriod dapat tejadi karena hal-hal berikut: 1. Kelainan organis a.
Serosis hepatik
b. Trombosis vena porta c.
Tumor intra-abdominal, terutama pelvis
2. Idiopatik a. Herediter: kelemahan pembuluh darah b. Anatomi: tak ada katup pada vena porta sehingga darah mudah kembali, tekanan di plexus hemorrhoid akan meningkat. c. Gravitasi: banyak berdiri d. Tekanan intra abdominal yang meningkat: batuk kronis, mengejan. e. Tonus spinter ani lemah f. Obstipasi atau konstipasi kronis 3
g. Obesitas h. Diit rendah serat i.
Pada wanita hamil faktor yang mempengaruhi timbulnya hemoroid adalah: 1) Tumor intra abdomen menyebabkan gangguan aliran vena
daerah pelvis. 2) Kelemahan pembuluh darah waktu hamil kerena pengaruh
hormon 3) Mengedan selama partus.
Penyebab lain terjadinya hemoroid antara lain: a. Terlalu banyak duduk b. Diare menahun/kronis c. Kehamilan: disebabkan oleh karena perubahan hormon d. Keturunan penderita wasir e. Hubungan seks tidak lazim (perianal) f. Penyakit yang membuat penderita mengejan g. Sembelit/ konstipasi/ obstipasi menahun h. Penekanan kembali aliran darah vena i.
Melahirkan
j.
Obesitas
k. Usia lanjut l.
Batuk berat
m. Mengangkat beban berat n. Tumor di abdomen/usus proksimal.
C. Anatomi fisiologi
Kolon merupakan sambungan dari usus halus, dengan panjang kira
– kira satu setengah meter. Dimulai pada katup ileosekal. Sekum terletak di daerah iliaka kanan dan menempel pada otot iliopsoas, kemudian kolon naik sebelah kanan lumbal yang disebut ; kolon asendens, lalu dibawah hati berbeluk pada tempat yang disebut fleksura hepatika.
4
Selanjutnya kolon berjalan melalui tepi daerah epigastrium dan umbilikal sebagai kolon transversal kemudian membelok sebagai fleksura lienalis dan berjalan melalui daerah kiri lumbal sebagai kolon desendens. Di daerah kanan iliaka terdapat belokan yang disebut fleksura sigmoid dan dibentuk kolon sigmoideus dan kemudian masuk ke dalam pervis besar dan menjadi rektum. Rektum kira – kira sepuluh sentimeter terbawah dari usus besar. Dimulai dari kolon sigmoid dan berakhir pada saluran anal yang kira – kira 3 cm panjangnya. Saluran ini berakhir pada anus yang diapit oleh otot internus dan otot eksternus. Usus besar menunjukkan empat morfologi lapisan seperti apa yang ditemukan juga pada usus halus yaitu : 1)
Lapisan serosa. Merupakan
lapisan
paling
luar,
dibentuk
oleh
peritoneum.
Mesenterium merupakan lipatan peritoneum yang lebar, sehingga memungkinkan usus bergerak lebih leluasa. Mesenterium menyokong pembuluh darah, pembuluh limfe dan saraf mensuplai usus. Fungsi dari peritoneum adalah mencegah pergesekan antara organ – organ yang
berdekatan,
dengan
mengekskresikan
cairan
serosa,
yang berfungsi sebagai pelumas. 2)
Lapisan otot longitudinal Meliputi usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga pita, yang disebut taenia koli, taenia bersatu pada sigmoid distal sehingga rektum mempunyai selubung otot yang lengkap.
3)
Lapisan otot sirkuler Diantara kedua lapisan otot tersebut, terdapat pembuluh darah dan pembuluh limfe, yang mensuplai usus.
4)
Lapisan mukosa Lapisan paling dalam tidak mempunyai vili atau rugae dan merupakan salah satu perbedaan dengan usus halus.
5
Usus besar secara klinis, dibagi dalam separuh bagian kanan dan kiri, menurut suplai darahnya. Arteri mesenterika superior memperdarahi separuh bagian kanan, yaitu sekum, kolon asendens dan dua pertiga proksimal kolon transversal. Arteri mesenterika inferior mensuplai separuh bagian kiri yaitu sepertiga distal kolon mendatar (transversum). Suplai darah lain pada rektum diselenggarakan oleh arterial haemoroidalis yang berasal dari aorta abdominalis dan arteri iliaka interna. Venous rektum dari kolon dan rektum superior melalui vena mesenterika superior dan inferior, dan vena haemorhoidalis superior yang menjadi bagian dari sistem porta yang mengalirkan darah ke hati. Vena haemorhoidalis medial dan inferior mengalirkan darah ke vena iliaka dan merupakan bagian dari sirkulasi sistemik. Suplai saraf usus besar, dilakukan oleh sistem saraf dengan mengecualikan sfingter eksterna yang diatur oleh sistem volunter. Serabut parasimpatis berjalan melalui nervus vagus, kebagian tengah kolon transversum dan nervus pervikus, yang berasal dari daerah sakral mensuplai bagian distal. Perangsangan simpatis menyebabkan penghambatan sekresi, kontraksi dan perangsangan sfingter rektum sedangkan perangsangan parasimpatis mempunyai efek – efek berlawanan. Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi kolon yang paling penting adalah absorbsi air dan elektrolit yang sebagian besar dilangsungkan pada kolon bagian kanan, dan fungsi kolon sigmoid sebagai reservoir untuk dehidrasi massa faeces, sampai defekasi berlangsung. Kolon mengabsorpsi air, sekitar 600 ml/hari dibandingkan dengan 8.000 ml air yang diabsorbsi oleh usus halus. Akan tetapi kapasitas absorbsi usus besar sekitar 2.000 ml/hari. bila jumlah ini dilampaui oleh pengiriman cairan yang berlebihan dari ileum mengakibatkan diare. Berat akhir faeces yang dikeluarkan perhari sekitar 2.000 gram, 75 % diantaranya berupa air dan sisanya terdiri dari residua makanan yang tidak diabsorbsi, bakteri, sel epitel yang mengelupas dan mineral yang
6
tidak diabsorpsi.Sangat sedikit pencernaan berlangsung dalam usus besar. Sekresi usus besar mengandung banyak mukus, menunjukkan sekresi alkali yang tidak mengandung enzim. Mukus bekerja sebagai pelumas dan pelindung mukosa pada peradangan usus.
7
D. Klasifikasi
Hemaroid dibedakan menjadi dua yaitu : 1. Hemaroid Intern adalah Vena yang berdilatasi pada pleksus vena hemoroidalis superior dan media atau hemoroid yang terjadi atas sfingter anal. Hemaroid intern ini dibagi menjadi 4 tingkat yaitu : a. Tingkat I : varises satu atau lebih V. hemoroidales interna dengan
gejala perdarahanberwarna merah segar pada saat buang air besar. b. Tingkat II : varises dari satu atau lebih v. hemoroidales interna
yang keluar dari dubur pada saat defekasi tetapi masih dapat kembali dengan sendirinya. c. Tingkat III : seperti tingkst II tetapi tidak dapat masuk spontan,
harus0020didorong kembali. d. Tingkat IV : telah terjadi inkarserasi
2. Hemaroid ektern yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemaroid inferior terdapat disebelah distal garis mukokutandidalam jaringan dibawah epitel anus atau hemaroid yang muncul di luar sfingter anus. E. Patofisiologi
Hemoroid disebabkan akibat bendungan didalam vena pada plexus hemoroidalis yang disebabkan oleh faktor penyebab dan pencetus seperti : kongesti vena pleksus hemoroidalis, tekanan abdomen yang berlebihan (konstipasi, sering mengedan, kehamilan) duduk terlalu lama, tumor rektur, obesitas, hubungan seksualitas melalui anus, tidak adanya katup secara struktural didalam vena-vena hemoroidalis. Sehingga drainage dari daerah anorektal terganggu akibat peningkatan tekanan intra abdomen juga akan meningkatkan tekanan pada vena hemoroidalis yang menimbulkan varices yang berisiko pecah dan menimbulkan perdarahan pasien akan mengeluh keluar darah dari anus, kadang-kadang disertai nyeri dan prolaps yang paling berat kadang-kadang mengeluh sangat nyeri karena sudah terjadi trombus dan strangulasi.
8
F. Pathway Faktor penybebab
Peningkatan tekanan intra abdomen
Peningkatan tekanan pada vena hemoroidalis superior
Peningkatan tekanan pada vena hemoroidalis inferior
Gan
uan Aliran Balik
Bendungan pleksus vena hemoroidalis Varises
Prolaps
Trambus dan strangulasi
Resiko Infeksi Keluar lendir
Inflamasi dan odema
Pecah
Kesulitan bergerak
Gatal
Perdarahan
PK; Anemi
Nyeri Akut
konstipasi
Intoleransi aktivitas
Kerusakan integritas kulit
Kurang Informasi Ansitas
9
G. Tanda dan Gejala
Gejala utama berupa : a. Perdarahan melalui anus yanng berupa darah segar tanpa rasa nyeri b. Prolaps yang berasal dari tonjolan hemaroid sesuai gradasinya. Gejala lain yang mengikuti : a. Nyeri sebagai akibat adanya infeksi sekunder atau trombus. b. Iritasi kronis sekitar anus oleh karena anus selalu basah. c. Anemia yang menyertai perdarahan kronis yang terjadi H. Pemeriksaan Penunjang
1. Anamnesa: BAB diselimuti darah segar atau menetes darah segar sehabis BAB. 2. Fisik: Kemungkinan tidak ditemui kelainan pada pemeriksaan luar, kadang-kadang didapatkan anemia. 3. Colok dubur: Tidak didapatkan rasa nyeri, tidak teraba tumor. Colok dubur harus dilakukan untuk mendapatkan kelainan lain. 4. Proktoskopi: ditentukan lokal dan gradasi hemoroid interna yang selanjutnya digunakan untuk menentukan cara pengobatannya. I. Penatalaksanaan
Hemorroid interna diterapi sesuai dengan Tingkatnya, Hemorroid eksterna selalu dengan operasi. Konservatif indikasi untuk tingkt 1-2, < 6 jam, belum terbentuk trombus. Operatif indikasi untuk tingkat 3-4, perdarahan dan nyeri. 1.
Gejala hemorroid dan ketidaknyamanan dapat dihilangkan dengan a.
Higiene personal yang baik dan menghindari mengejan berlebihan selama defekasi.
b. Diet tinggi serat yang mengandung buah dan sekam, bila gagal
dibantu
dengan
menggunakan
laksatif
yang
berfungsi
mengabsorbsi air saat melewati usus. c.
Tindakan untuk mengurangi pembesaran dengan cara: rendam duduk dengan salep, supositoria yang mengandung anestesi, astringen (witch hazel) dan tirah baring.
10
2.
Beberapa tindakan nonoperatif untuk hemorroid: a.
Foto koagulasi infra merah, diatermi bipolar, terapi laser adalah tehnik
terbaru
untuk
melekatkan
mukosa
ke
otot
yang
mendasarinya. b. Injeksi larutan sklerosan efektif untuk hemorrhoid yang berukuran
kecil. 3.
Tindakan bedah konservatif hemorrhoid internal
Adalah prosedur ligasi pita karet. Hemorrhoid dilihat melalui anosop, dan bagian proksimal diatas garis mukokutan dipegang dengan alat. Pita karet kecil kemudian diselipkan diatas hemorrhoid. Bagian distal jaringan pada pita karet menjadi nekrotik setelah beberapa hari danm dilepas.
Terjadi fibrosis yang mengakibatkan mukosa anal bawah
turun dan melekat pada otot dasar. Meskipun tindakan ini memuaskan beberapa pasien,
namun pasien lain merasakan
tindakan ini
menyebabkan nyeri dan mengakibatkan hemorroid sekunder dan infeksi perianal. 4.
Hemoroidectomy kriosirurgi
Adalah
metode
untuk
menghambat
hemorroid
dengan
cara
membekukan jaringan hemorroid selama waktu tertentu sa mpai timbul nekrosis. Meskipun hal ini kurang menimbulkan nyeri, prosedur ini tidak digunakan dengan luas karena menyebabkan keluarnya rabas yang berbau angat menyengat dan luka yang ditimbulkan lama sembuh. 5.
Laser Nd: YAG
Digunakan dalam mengeksisi hemorroid eksternal. Tindakan ini cepat dan kurang menimbulkan nyeri. Hemoragi dan abses jarang menjadi komplikasi pada periode paska operatif. 6.
Metode pengobatan hemorroid tidak efektif untuk vena trombosis
luas, yang harus diatasi dengan bedah lebih luas. 7.
Hemorroidectomy atau eksisi bedah , dapat dilakukan untuk
mengangkat semua jaringan sisa yang terlibat dalam proses ini.
11
Selama pembedahan, sfingter rektal biasanya didilatasi secara digital dan hemorroid diangkat dengan klem dan kauter atau dengan ligasi dan kemudian dieksisi. Setelah prosedur operasi selesai, selang kecil dimasukkan melalui sfingter untuk memungkinkan keluarnya flatus dan darah; penempatan Gelfoan atau kasa Oxigel dapat diberikan diatas luka kanal.
J. Asuhan Keperawatan 1.
Pengkajian
a. Riwayat kesehatan: 1) Apakah ada rasa gatal, terbakar dan nyeri sela ma defekasi? 2) Adakah nyeri abdomen? 3) Apakah terdapat perdarahan dari rektum? Berapa banyak,
seberapa sering, apa warnanya? 4) Adakah mucus atau pus? 5) Bagaimana
pola
eliminasi
klien?
Apakah
sering
menggunakan laksatif? b. Riwayat diet: 1) Bagaimana pola makan klien? 2) Apakah klien mengkonsumsi makanan yang mengandung
serat? c. Riwayat pekerjaan: Apakah klien melakukan pekerjaan yang memerlukan duduk atau berdiri dalam waktu lama? d. Aktivitas dan latihan: Seberapa jumlah latihan dan tingkat aktivitas? e. Pengkajian obyektif: Menginspeksi feses apakah terdapat darah atau mucus dan area perianal akan adanya hemoroid, fisura, iritasi, atau pus.
12
Dasar Data Pengkajian : a. Aktivitas/ Istirahat Gejala : Imsomnia karena nyeri. Merasa gelisah dan ansietas. Pembatasan aktivitas / kerja sehubungan dengan efek proses penyakit. b. Sirkulasi Tanda : Takikardia, Kemerahan, area ekimosis, TD hipotensi. c. Integritas Ego Gejala : Ansietas, ketakutan, emosi kesal. Tanda : Menolak, perhatian menyempit, depresi. d. Eliminasi Gejala : Tekstur feses keras..Tanda : Menurunya bising usus, tak ada peristaltik yang dapat dilihat. e. Makanan/ Cairan Gejala : Anoreksia, mual/ muntah, penurunan berat badan, tidak toleran terhadap diet/ sensitif.Tanda : Penurunan lemak subkutan/ massa otot. Kelemahan tonus otot dan turgor kulit buruk, membran mukosa pucat. f. Hygiene Tanda : Ketidak mampuan mempertahankan perawatan diri, stomatitis menunjukkan kekurangan vitamin, bau badan. g. Nyeri/ Kenyamanan Gejala : Nyeri/ nyeri tekan pada kuadran kiri bawah. Titik nyeri berpindah, nyeri tekan (artritis). Nyeri mata, foto fobia (iritis). Tanda : Nyeri tekan abdomen/ distensi. h. Keamanan Gejala : Riwayat lupus eritematosus, anemia hemolitik, vaskulitis, artritis, peningkatan suhu 39,6-40oC.Tanda : Lesi kulit mungkin ada. Ankilosa spondilitis. Ureitis, konjungtivitis. i.
Seksualitas Gejala : Frekuensi menurun/ menghindari aktivitas sosial.
13
j.
Interaksi Sosial Gejala : Masalah hubungan/ peran sehubungan dengan kondisi. Ketidakmampuan aktivitas dalam sosial.
k. Penyuluhan/ Pembelajaran Gejala : Riwayat keluarga berpenyakit
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan iritasi, tekanan, dan sensitifitas pada area rectal atau anal sekunder akibat penyakit anorektal dan spasme sfingter pada pascaoperatif. b. Konstipasi
berhubungan
dengan
mengabaikan
dorongan
untukdefekasi akibat nyeri selama eliminasi. c. Ansietas berhubungan dengan rencana pembedahan dan rasa malu. d. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat. e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan. (Smeltzer, 2002; 179)
3. Intervensi Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis NOC: Pain Reduction, Pain Management Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien nyeri akut teratasi dengan kriteria hasil: 1)
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik non-faramkologi untuk mengurangi nyeri)
2)
Malaporkan nyeri berkurang
3)
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)
14
Skala nyeri berkurang dengan TTV dalam batas normal (TD; 60-90/110-130
mmHg,
N;
60-100
x/menit,
RR;
16-
24x/menit, T; 36,5 oC-37,5oC) NIC: (Pain Mangement, Pain Control) 1) Kaji
nyeri
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi 2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyaman 3) Ajarkan teknik non-farmakologi seperti relaksasi nafas dalam, distraksi, serta kompres air hangat 4) Kurangi faktor presipitasi nyeri Kolaborasi pemberian analgetik
b. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan; memngahadapi pembedahan NOC : Anxiety Control, Coping Setelah dilakukan asuhan selama ..klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: 1) Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas 2) Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas 3) Vital sign dalam batas normal 4) Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC: Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) 1) Gunakan pendekatan yang menenangkan 2) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien 3) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 4) Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
15
5) Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi 6) Dengarkan keluhan dengan penuh perhatian 7) Identifikasi tingkat kecemasan 8) Bantu
pasien
mengenal
situasi
yang
menimbulkan
kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
c. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pembedahan NOC: 1) Immune Status 2) Knowledge : Infection control 3) Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil: 1) Bebas dari tanda-tanda infeksi 2) Tanda-tanda vital dalam batas normal 3) Sel darah putih dalam batas normal NIC: (Kontrol infeksi, manajemen lingkungan) 1) Kaji tanda-tanda vital 2) Perhatikan gejala malaise, mengigil, anoreksia, nyeri tekan uterus atau nyeri pelvis 3) Kaji tanda-tanda infeksi 4) Ajarkan keluarga dan klien cara menjaga lingkungan yang aseptik 5) Lakukan tindakan dengan mempertahakan teknik aseptik 6) Kolaboarasi pemberian antibiotik sesuai indikasi secara berkala 7) Pantau jumlah leukosit secara berkala untuk memantau kejadain infeksi
16
DAFTAR PUSTAKA
Corwin, Elizabeth C. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC Nanda Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Nanda, Definisi dan Klasifikasi. 2012-2014. Jakarta: EGC Price, Sylvia Anderson dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisologi; Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Alih Bahasa Brahm U. Pendit Ed.6 Vol.1&2. Jakarta: EGC Sjamsuhidajat R. dan De Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed.2. Jakarta: EGC Sudoyo Aru, dkk 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, 2, 3, edisi keempat. Internal Publishing. Jakarta Wilkinson, M S. 2009. Buku Saku Keperawatan NANDA NIC NOC . Jakarta: EGC
17
