hemoroid

REPERAT

HEMORRHOID Disusun untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik stase ilmu bedah Rumah Skit Umum Tasikmalaya

disusun :

kuswanto 08310168

Pembimbing:

dr. H. Yarie Hendarman Hudly. Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2013 1

DAFTAR ISI

PENDAHULUAN........................................................................................3 TINJAUAN PUSTAKA A.Definisi .......................................................................................................6 B. Anatomi dan fisiologi ................................................................................7 C. Etiologi………........................................................................................... 10 D. Patofisiologis hemoroid..............................................................................11 E. Faktor resiko ...............................................................................................12 F. Klasifikasi hemoroid .................................................................................. 13 G. Gejala klinis ……........................................................................................15 H. Diagnosis hemoroid.....................................................................................17 I. Pemeriksaan hemoroid……….....................................................................18 J. Diagnosis banding.........................................................................................19 K. Penatalaksanaan hemoroid...........................................................................20 L. Pencegahan……….......................................................................................25 M. Komplikasi…………...………....................................................................25 N. proknosis………..........................................................................................26 Daftar pustaka

2

PENDAHULUAN Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal. Menurut Riwanto, Hemorrhoid adalah pelebaran dan inflamasi dari pleksus arteri-vena di saluran anus yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan. Selain itu pleksus arteri-vena tersebut juga dapat mengalami perdarahan. Menurut Dorland, Plexus hemoroid merupakan pembuluh darah normal yang terletak pada mukosa rektum bagian distal dan anoderm. Gangguan pada hemoroid terjadi ketika plexus vaskular ini membesar. Sehingga kita dapatkan pengertiannya dari “hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari plexus hemorrhoidal inferior dan superior”. Hemoroid bukan penyakit yang fatal,tetapi sangat mengganggu kehidupan. Sebelumnya hemorroid ini dikira hanya timbul karena stasis aliran darah daerah pleksus hemorroidalis, tetapi ternyata tidak sesederhana itu. Tingginya prevalensi hemorrhoid disebabkan oleh beberapa faktor antara lain: kurangnya konsumsi makanan berserat, konstipasi, usia, keturunan, kebiasaan duduk terlalu lama, peningkatan tekanan abdominal karena tumor, pola buang air besar yang salah, hubungan seks peranal, kurangnya intake cairan, kurang olah raga dan kehamilan. Sebuah penelitian di Amerika Utara pada tahun 2008 menunjukkan bahwa 14,8% orang dewasa mengalami konstipasi. Angka ini lebih tinggi daripada penyakit kronis lainnya seperti hipertensi, obesitas, dan diabetes melitus, sementara konstipasi merupakan salah satu faktor risiko dari kejadian hemorrhoid. Tumor rektum juga dapat memicu terjadinya hemorrhoid. Berdasarkan data yang diperoleh dari United States Cancer Statistics pada tahun 2007 terdapat 142.672 3

orang yang didiagnosa menderita tumor rektum di Amerika Serikat, dengan rincian 72.755 pria dan 69.917 wanita. Sementara itu penelitian yang dilakukan di Hemorrhoid Care Medical Clinic didapatkan hasil bahwa sebanyak 90% pasien tumor rektum juga menderita hemorrhoid. Selain kedua hal di atas, kebiasaan duduk terlalu lama juga merupakan faktor penyebab kejadian hemorrhoid. Hal tersebut dapat dicegah dengan melakukan aktivitas fisik ringan seperti berolahraga, karena dapat melemaskan dan mengurangi ketegangan otot. Sebuah penelitian di Australia pada tahun 2004 menunjukkan bahwa sebanyak 43% orang dewasa tidak gemar berolahraga. Hal tersebut dapat meningkatkan risiko terhadap masalah kesehatan, salah satunya adalah hemorrhoid. Prevalensi hemorrhoid di Indonesia juga tergolong cukup tinggi. Di RSCM Jakarta pada dua tahun terakhir, hemorrhoid mendominasi sebanyak 20% dari pasien kolonoskopi. Sedangkan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang pada tahun 2008 dari 1575 kasus di instalasi rawat jalan klinik bedah, kasus hemorrhoid mencapai 16% dari seluruh total kasus di instalasi tersebut. Penelitian yang dilakukan pada penderita hemorrhoid di rumah sakit tersebut diperoleh hasil bahwa terdapat hubungan antara riwayat keluarga dan konstipasi dengan kejadian hemorrhoid. Masuknya pengaruh budaya barat di Indonesia seperti pemakaian jamban duduk juga memegang peranan dalam kejadian hemorrhoid. Sebab hemorrhoid dapat terjadi akibat proses mengejan berlebihan pada posisi duduk saat defekasi yang berkelanjutan. Kejadian hemorrhoid cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya usia seseorang, dimana usia puncaknya adalah 45-65 tahun. Sekitar setengah dari orangorang yang berumur 50 tahun pernah mengalami hemorrhoid. Suatu penelitian yang dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2010 menunjukkan bahwa tingkat kejadian hemorrhoid lebih besar pada usia lebih dari 45 tahun. Hal tersebut dikarenakan orang lanjut usia sering mengalami konstipasi, sehingga terjadi penekanan berlebihan pada pleksus hemorrhoidalis karena proses mengejan. Namun sekarang ini terjadi perubahan pola hidup manusia. Perubahan ini meliputi perubahan pola makan yang cenderung lebih menyukai makanan siap saji yang tinggi lemak, garam dan rendah serat serta kurangnya aktivitas fisik manusia, terlebih lagi pada usia produktif (21-30 tahun). Usia produktif adalah usia ketika 4

seseorang masih mampu bekerja dan menghasilkan sesuatu. Sehingga dalam rentang usia tersebut seseorang akan cenderung aktif bekerja dan rentan terjadi perubahan pola hidup seperti yang telah diuraikan di atas. Hal tersebut tentunya juga dapat memicu terjadinya hemorrhoid. Suatu studi prospektif yang dilakukan di Rajashi Medical College Hospital menunjukkan bahwa dari 430 pasien yang didiagnosa menderita hemorrhoid, terdapat 180 pasien atau sekitar 41,86% berada dalam rentang usia 21-30 tahun. Penelitian yang dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2005 juga menunjukkan angka yang cukup tinggi, yaitu sebesar 31,4% orang Indonesia berusia 21-30 tahun menderita Iritable Bowel Syndrome yang dapat disebabkan oleh hemorrhoid.

5

TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi 1,5

Gambar. 1 hemoroid

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal. Menurut Riwanto, Hemorrhoid adalah pelebaran dan inflamasi dari pleksus arteri-vena di saluran anus yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan. Selain itu pleksus arteri-vena tersebut juga dapat mengalami perdarahan. Menurut Dorland, Plexus hemoroid merupakan pembuluh darah normal yang terletak pada mukosa rektum bagian distal dan anoderm. Gangguan pada hemoroid terjadi ketika plexus vaskular ini membesar. Sehingga kita dapatkan pengertiannya dari “hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari plexus hemorrhoidal inferior dan superior”.

6

B. Anatomi dan Fisiologi 1,5 Rektum panjangnya 15-20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis.

Gambar 2. Anatomi rectum

Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal. Haustra (kantong) dan tenia (pita) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot longitudinalnya berkesinambungan. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rectum bila ini terisi maka imbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap-sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5-8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut – serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling

7

mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi. Anus adalah lubang yang merupakan tempat keluarnya kanalis anal, anus berbentuk oval dengan diameter panjangnya mengarah antero posterior dan terletak pada garis tengah dari perineum, pada tempat yang disebut anal triangle yang letaknya antara perineal body di depan dan os cocygeus dari belakang. Kanalis analis merupakan bagian terbawah dari usus besar yang berfungsi untuk mengeluarkan feses. Secara anatomi, kanalis analis memiliki panjang kurang lebih 1,5 inci atau sekitar 4 cm, yang berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla rekti sampai anus. Selain saat defekasi, dinding kanalis analis dipertahankan oleh musculus levator ani dan musculus sphincter ani supaya saling berdekatan. Mekanisme sphincter ani memiliki tiga unsur pembentuk yakni musculus sphincter ani externus, musculus sphincter ani internus, dan musculus puborectalis. Musculus sphincter ani internus dibentuk oleh penebalan otot polos stratum circulare pada ujung atas kanalis analis sehingga bekerja secara involuntar. Sedangkan musculus sphincter ani externus dilapisi oleh otot lurik sehingga bekerja secara voluntar. Vaskularisasi kanalis analis sebagian besar diperoleh dari arteri hemorrhoidalis superior, arteri hemorrhoidalis medialis, dan arteri hemorrhoidalis inferior. Arteri hemorrhoidalis superior merupakan kelanjutan langsung dari arteri mesenterika inferior. Arteri hemorrhoidalis medialis merupakan percabangan anterior arteri iliaka interna, dan arteri hemorrhoidalis inferior merupakan cabang arteri pudenda interna. Sistem vena pada kanalis analis berasal dari vena hemorrhoidalis superior dan vena hemorrhoidalis inferior. Vena hemorrhoidalis superior berasal dari plexus hemorrhoidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Vena hemorrhoidalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan sistem kava. Sistem simpatik dan sistem parasimpatik memegang peranan penting dalam persarafan rektum. Serabut simpatik berasal dari plexus mesenterikus inferior dan sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion-ganglion simpatis lumbal ruas kedua,

8

ketiga, dan keempat. Sedangkan persarafan parasimpatik berasal dari saraf sakral II,III, dan IV.

Gambar 3. Vaskularisasi anus

Vaskularisasi rectum dan kanalis anal sebagian besar diperoleh melalui arteri hemoroidalis superior, media, inferior. A.Hemoroidalis superior merupakan kelanjutan akhir mesenterica inferior. A.Hemoroidalis media merupakan cabang ke anterior dari arteri hipogastrika. A.Hemoroidalis inferior merupakan cabang dari A.pudenda interna yang merupakan cabang dari A.Iliaca interna. Sedangkan vena-vena kanalis anal dan rectum berasal dari 2 pleksus yaitu pleksus hemoroidalis superior (interna) yang terletak di mukosa di atas anorectal juntion dan pleksus hemoroidalis inferior (eksterna) yang terletak di bawah anorektal juntion dan diluar lapisan. Persyarafan rectum terdiri dari sistem simpatis dan parasimpatis dimana serabut simpatis berasa dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem para sacral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas ke II,III,IV persyarafan parasimpatis (nervi erigentes) berasal dari sacral II,III,IV. Hemoroid adalah bantalan vaskular yang terdapat di anal canal yang biasanya ditemukan ditiga daerah utama yaitu kiri samping, kanan depan, dan bagian kanan 9

belakang. Hemoroid berada dibawah lapisan epitel anal canal dan terdiri dari plexus arteriovenosus terutama antara cabang terminal arteri rektal superior dan arteri hemoroid superior. Selain itu hemoroid juga menghubungkan antara arteri hemoroid dengan jaringan sekitar. Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum distal sebagai fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat Fungsi lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang “watertight”. Bantalan hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya. Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate. Jaringan hemorrhoid

mengandung struktur arterio-venous fistula yang

dindingnya tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan vena. Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular pada ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter. Sphincter internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenus volunter. C. Etiologi 7 1. Idiopatik Penyebabnya tidak jelas tetapi kemungkinan faktor yang berperan  Herediter Dalam hal ini kemungkinan lemahnya dinding pembuluh darah merupakan keturunan.  Anatomi Vena di daerah mesentrorium tidak memiliki katup.sehingga darah mudah kembali menyebabkan bertambahnya tekanan di pleksus hemoroidalis.  Hal yang memungkinkan tekanan intra abdominal meningkat seperti pekerjaan, Konstipasi, gangguan miksis dsb.

10

2. Bendungan sirkulasi porta yang dapat disebabkan:  Sirosis Hepatis Fibrosis jaringan hepar akan meningkatkan resistensi aliran vena ke hepar sehingga terjadi hipertensi portal. Maka akan terbentuk kolateral ke pleksus hemoroidalis.  Bendungan vena porta,misalnya karena trombosis  Tumor intra abdomen, terutama daerah pelvis yang menekan vena sehingga alirannya terganggu seperti uterus grapida. D. Patofisiologis Hemoroid 1,4,7 Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau alas dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan ikat yang berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap bantalan terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus. Struktur vaskular tersebut membuat tiap bantalan membesar untuk mencegah terjadinya inkontinensia.

Gambar 4. Inflamasi hemoroid

Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong dan bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu aliran balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar dikarenakan mengedan, 11

konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air besar, serta kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra abdominal. Perdarahan yang timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya. Sel mast memiliki peran multidimensional terhadap patogenesis hemoroid, melalui mediator dan sitokin yang dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap awal vasokonstriksi terjadi bersamaan dengan peningkatan vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos yang diinduksi oleh histamin dan leukotrin. Ketika vena submukosal meregang akibat dinding pembuluh darah pada hemoroid melemah, akan terjadi ekstravasasi sel darah merah dan perdarahan. Sel mast juga melepaskan plateletactivating factor sehingga terjadi agregasi dan trombosis yang merupakan komplikasi akut hemoroid. Terjadinya wasir dikarenakan bagian dari saluran anus keluar, karena proses degeneratif (penyusutan) dari jaringan penyangga fibro elastik yang disebut park ligament. Karena proses tersebut tersebut membuat arus balik darah mengalami gangguan (macet). Macetnya aliran darah dikarenakan aliran darah ditutup normalnya aliran darah masuk melalui arteri dan keluar melalui vena. Dengan kata lain ada gangguan dari vena balik. Tersumbatnya aliran darah ini karena adanya tekanan dari penutupan sphincter (otot) anus. Pada tahap selanjutnya hemoroid yang mengalami trombosis akan mengalami rekanalisasi dan resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan granul sel mast. Termasuk diantaranya tryptase dan chymase untuk degradasi jaringan stroma, heparin untuk migrasi sel endotel dan sitokin sebagai TNF-α serta interleukin 4 untuk pertumbuhan fibroblas dan proliferasi. Selanjutnya pembentukan jaringan parut akan dibantu oleh basic fibroblast growth factor dari sel mast. E. Faktor resiko 1,7 1. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 2. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis 3. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid. 12

4. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi. 5. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya. 6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin. 7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis. F. Klasifikasi Hemorhoid 1,4,7 Diagnosa hemoroid dapat ditegakkan salah satunya dengan anoskopi. Anoskopi adalah pemeriksaan pada anus dan rektum dengan menggunakan sebuah spekulum. Pemeriksaan ini dapat menentukan letak dari hemorrhoid tersebut. Secara anoskopi, berdasarkan letaknya hemorrhoid terbagi atas : a. Hemorrhoid eksterna Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis inferior yang timbul di sebelah luar musculus sphincter ani. b. Hemorrhoid interna Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior dan media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter ani.

Kedua jenis hemorrhoid ini sangat sering dijumpai dan terjadi pada sekitar 35% penduduk yang berusia di atas 25 tahun. Hemorrhoid eksterna diklasifikasikan sebagai bentuk akut dan kronis. Bentuk akut dapat berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus yang merupakan suatu hematoma. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

13

Gambar 5. Hemoroid interna dan eksterna

Hemorrhoid eksterna kronis atau skin tag biasanya merupakan sequele dari hematoma akut. Hemoroid eksterna biasanya perluasan hemoroid interna. Tapi hemoroid eksterna dapat di klasifikasikan menjadi 2 : 1. Akut Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruaan pada pinggir anus dan sebenarnya adalah hematom. Tanda dan gejala yang sering timbul adalah : a. Sering rasa sakit dan nyeri b. Rasa gatal pada daerah hemoroid Kedua tanda dan gejala tersebut disebabkan karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor sakit 2. Kronik Hemoroid eksterna kronik terdiri atas satu lipatan atau lebih dari kulit anus yang berupa jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah. Hemorrhoid interna dikelompokkan ke dalam 4 derajat, yakni: a. Derajat I : bila terjadi pembesaran hemorrhoid yang tidak prolaps ke luar kanalis analis yang hanya dapat dilihat dengan anorektoskop. 14

b. Derajat II : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dan menghilang atau dapat masuk kembali ke dalam anus secara spontan. c. Derajat III : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dimana harus dibantu dengan dorongan jari untuk memasukkannya kembali ke dalam anus. d. Derajat IV : prolaps hemorrhoid yang yang permanen. Prolaps ini rentan dan cenderung mengalami trombosis dan infark. Resiko perdarahan dapat dideteksi oleh adanya stigmata perdarahan berupa bekuan darah yang masih menempel, erosi, kemerahan di atas hemorrhoid. G. Gejala klinis Hemoroid 1,4,7 Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid yaitu: a. Hemoroid internal 1. Prolaps dan keluarnya mukus. 2. Perdarahan. 3. Rasa tak nyaman. 4. Gatal. b. Hemoroid eksternal 1. Rasa terbakar. 2. Nyeri ( jika mengalami trombosis). 3. Gatal. Tanda utama biasanya adalah perdarahan. Darah yang keluar berwarna merah segar, tidak bercampur dengan feses, dan jumlahnya bervariasi. Bila hemoroid bertambah besar maka dapat terjadi prolaps. Pada awalnya biasanya dapat tereduksi spontan. Pada tahap lanjut, pasien harus memasukkan sendiri setelah defekasi. Dan akhirnya sampai pada suatu keadaan dimana tidak dapat dimasukkan. Kotoran di pakaian dalam menjadi tanda hemoroid yang mengalami prolaps permanen. Kulit di daerah perianal. a) Hemorrhoid Eksterna Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya 15

perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan. Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag . Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi. b) Hemorrhoid Interna Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi. Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa: 1. Perdarahan Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi

apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya

perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter ani. 2. Prolaps Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan. 3. Nyeri dan rasa tidak nyaman Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll) hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yang menimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani (strangulasi). 16

4. Keluarnya Sekret Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah anus. H. Diagnosis Hemoroid 1,4,7 Diagnosis hemoroid dapat dilakukan dengan melakukan: a. Anamnesis. b. Pemeriksaan fisik. c. Pemeriksaan penunjang.

1) Anamnesis Hemoroid Pada anamnesis biasanya didapati bahwa pasien menemukan adanya darah segar pada saat buang air besar. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan adanya gatal-gatal pada daerah anus. Pada derajat II hemoroid internal pasien akan merasakan adanya masa pada anus dan hal ini membuatnya tak nyaman. Pasien akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid derajat IV yang telah mengalami thrombosis. Perdarahan yang disertai dengan nyeri dapat mengindikasikan adanya trombosis hemoroid eksternal, dengan ulserasi thrombus pada kulit. Hemoroid internal biasanya timbul gejala hanya ketika mengalami prolapsus sehingga terjadi ulserasi, perdarahan, atau trombosis. Hemoroid eksternal bisa jadi tanpa gejala atau dapat ditandai dengan rasa tak nyaman, nyeri akut, atau perdarahan akibat ulserasi dan thrombosis.

2) Pemeriksaan Fisik Hemoroid Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang mengindikasikan hemoroid eksternal atau hemoroid internal yang mengalami prolaps. Hemoroid internal derajat I dan II biasanya tidak dapat terlihat dari luar dan cukup sulit membedakannya dengan lipatan mukosa melalui pemeriksaan rektal kecuali hemoroid tersebut telah mengalami thrombosis. 17

Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya fisura, fistula, polip, atau tumor. Selain itu ukuran, perdarahan, dan tingkat keparahan inflamasi juga harus dinilai. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. A. Inspeksi Dilihat kulit

di

sekitar perineum

dan dilihat

secara teliti

adakah

jaringan/tonjolan yang muncul. B. Palpasi Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam anal kanal. Dinilai juga tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya besar. C. Colok Dubur Pemeriksaan colok dubur diperlukan

menyingkirkan adanya karsinoma

rectum. Jika sering terjadi prolaps, maka selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi jejas akan timbul nyeri yang hebat pada perabaan.

I. Pemeriksaan Hemoroid Anal canal dan rektum diperiksa dengan menggunakan anoskopi dan sigmoidoskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid. Side-viewing pada anoskopi merupakan instrumen yang optimal dan tepat untuk mengevaluasi hemoroid. Ketika dibandingkan dengan sigmodoskopi fleksibel, anoskopi mendeteksi dengan presentasi lebih tinggi terhadap lesi di daerah anorektal. Gejala hemoroid biasanya bersamaan dengan inflamasi pada anal canal dengan derajat berbeda. Dengan menggunakan sigmoidoskopi, anus dan rektum dapat dievaluasi untuk kondisi lain sebagai diagnosa banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula, kolitis, polip rektal, dan kanker. 18

Pemeriksaan dengan menggunakan barium enema X-ray atau kolonoskopi harus dilakukan pada pasien dengan umur di atas 50 tahun dan pada pasien dengan perdarahan menetap setelah dilakukan pengobatan terhadap hemoroid.

Gambar 5. Anaskopi dan Sigmoidoskopi

J. Diagnosa Banding hemoroid 1,4,7 Selama evaluasi awal pasien, kemungkinan penyebab lain dari gejala-gejala seperti perdarahan rektal, gatal pada anus, rasa tak nyaman, massa serta nyeri dapat disingkirkan. Kanker kolorektal dan anal, dan melanoma anorektal merupakan contoh penyebab gejala tersebut. Dibawah ini adalah diagnosa banding untuk gejala-gejala diatas: a. Nyeri 1. Fisura anal 2. Herpes anal 3. Proktitis ulseratif 4. Proctalgia fugax b. Massa 1. Karsinoma anal 2. Perianal warts 3. Skin tags c. Nyeri dan massa 1. Hematom perianal

19

2. Abses 3. Pilonidal sinus d. Nyeri dan perdarahan 1. Fisura anal 2. proktitis e. Nyeri, massa, dan perdarahan Hematom perianal ulseratif f. Massa dan perdarahan Karsinoma anal g. Perdarahan 1. Polips kolorektal 2. Karsinoma kolorektal 3. Karsinoma anal K. Penatalaksanaan Hemoroid 1,4,7 Penatalaksanaan hemoroid dapat dilakukan dengan beberapa cara sesuai dengan jenis dan derajat daripada hemoroid.  Penatalaksanaan Konservatif Sebagian besar kasus hemoroid derajat I dapat ditatalaksana dengan pengobatan konservatif. Tatalaksana tersebut antara lain koreksi konstipasi jika ada, meningkatkan konsumsi serat, laksatif, dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan kostipasi seperti kodein. Penelitian meta-analisis akhir-akhir ini membuktikan bahwa suplemen serat dapat memperbaiki gejala dan perdarahan serta dapat direkomendasikan pada derajat awal hemoroid. Perubahan gaya hidup lainnya seperti meningkatkan konsumsi cairan, menghindari konstipasi dan mengurangi mengejan saat buang air besar dilakukan pada penatalaksanaan awal dan dapat membantu pengobatan serta pencegahan hemoroid, meski belum banyak penelitian yang mendukung hal tersebut.

20

Kombinasi antara anestesi lokal, kortikosteroid, dan antiseptik dapat mengurangi gejala gatal-gatal dan rasa tak nyaman pada hemoroid. Penggunaan steroid yang berlama-lama harus dihindari untuk mengurangi efek samping. Selain itu suplemen flavonoid dapat membantu mengurangi tonus vena, mengurangi hiperpermeabilitas serta efek antiinflamasi meskipun belum diketahui bagaimana mekanismenya. Injeksi larutan sklerosan juga efektif untuk hemoroid berukuran kecil dan berdarah. Membantu mencegah prolaps.  Pembedahan Menyatakan apabila hemoroid internal derajat I yang tidak membaik dengan penatalaksanaan konservatif maka dapat dilakukan tindakan pembedahan. HIST (Hemorrhoid Institute of South Texas) menetapkan indikasi tatalaksana pembedahan hemoroid antara lain: a. Hemoroid internal derajat II berulang. b. Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala. c. Mukosa rektum menonjol keluar anus. d. Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura. e. Kegagalan penatalaksanaan konservatif. f. Permintaan pasien.

Pembedahan yang sering dilakukan yaitu: 1. Skleroterapi. Teknik ini dilakukan menginjeksikan 5 mL oil phenol 5 %, vegetable oil, quinine, dan urea hydrochlorate atau hypertonic salt solution. Lokasi injeksi adalah submukosa hemoroid. Efek injeksi sklerosan tersebut adalah edema, reaksi inflamasi dengan proliferasi fibroblast, dan trombosis intravaskular. Reaksi ini akan menyebabkan fibrosis pada sumukosa hemoroid. Hal ini akan mencegah atau mengurangi prolapsus jaringan hemoroid. Teknik ini murah dan mudah dilakukan, tetapi jarang dilaksanakan karena tingkat kegagalan yang tinggi.

21

2. Rubber band ligation. Ligasi jaringan hemoroid dengan rubber band menyebabkan nekrosis iskemia, ulserasi dan scarring yang akan menghsilkan fiksasi jaringan ikat ke dinding rektum. Komplikasi prosedur ini adalah nyeri dan perdarahan. 3. Infrared thermocoagulation. Sinar infra merah masuk ke jaringan dan berubah menjadi panas. Manipulasi instrumen tersebut dapat digunakan untuk mengatur banyaknya jumlah kerusakan jaringan. Prosedur ini menyebabkan koagulasi, oklusi, dan sklerosis jaringan hemoroid. Teknik ini singkat dan dengan komplikasi yang minimal. 4. Bipolar Diathermy. Menggunakan energi listrik untuk mengkoagulasi jaringan hemoroid dan pembuluh darah yang memperdarahinya. Biasanya digunakan pada hemoroid internal derajat rendah. 5. Laser haemorrhoidectomy. 6. Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation. Teknik ini dilakukan dengan menggunakan proktoskop yang dilengkapi dengan doppler probe yang dapat melokalisasi arteri. Kemudian arteri yang memperdarahi jaringan hemoroid tersebut diligasi menggunakan absorbable suture. Pemotongan aliran darah ini diperkirakan akan mengurangi ukuran hemoroid. 7. Cryotherapy. Teknik ini dilakukan dengan menggunakan temperatur yang sangat rendah untuk merusak jaringan. Kerusakan ini disebabkan kristal yang terbentuk di dalam sel, menghancurkan membran sel dan jaringan. Namun prosedur ini menghabiskan banyak waktu dan hasil yang cukup mengecewakan. Cryotherapy adalah teknik yang paling jarang dilakukan untuk hemoroid. 22

8. Stappled Hemorrhoidopexy. Teknik dilakukan dengan mengeksisi jaringan hemoroid pada bagian

proksimal

dentate

line.

Keuntungan

pada

stappled

hemorrhoidopexy adalah berkurangnya rasa nyeri paska operasi selain itu teknik ini juga aman dan efektif sebagai standar hemorrhoidectomy. 9. Hemorrhoidectomy Hemorrhoidectomy merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada penderita yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan cara lain.Penderita yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan nyeri yang hebat dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter ani. Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi dan hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan yang patologis diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan selama pengankatan hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar diperhatikan. Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih dikenal karena: 

mengambil jaringan patologis



perbaikan jaringan cepat



lebih nyaman



gangguan defekasi minimal

Hemorrhoidectomy

terbuka

dipopulerkan

oleh

Milligan-Morgan,

tahun1973. Ada 2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu: 1. Open hemorrhoidectomy 2. Closed hemorrhoidectomy

23

 Open Hemorrhoidectomy Dikembangkan oleh Milligan-Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid yang telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila terlalu sempit untuk masuk retractor. Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan) 1. Posisi lithotomy 2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1 : 300.000 3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan ditarik 4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas. 5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 – 3 cm dari anal verge. 6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 – 2 cm 7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis 8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal hemorrhoid. 9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid  Closed Hemorrhoidectomy Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu: 1. Mengangkat

sebanyak

mungkin

jaringan

vaskuler

tanpa

mengorbankan anoderm. 2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng (anoderm) 3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas yang diisi jaringan granulasi. 24

Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy : Tindakan bedah hemoroid umumnya menyebabkan rasa sakit hebat, apabila muko-kutan yakni bagian kulit tipis yang meliputi lubang anus terpaksa dilukai. Bagian yang sangat sensitif Ano-Cutan, mempunyai sensor syaraf rasa raba dan rasa sakit yang sangat rapat sebagaimana perabaan ujung jari tangan yang sangat nyeri apabila terluka pada teknik operasi tanpa rasa sakit, bagian muko-kutan sengaja tidak dilukai, dan pleksus hemoroid yang melipat keluar yang tidak mempunyai sensor rasa sakit, dipotong dan difiksasi kembali kearah proksimal. Pada saat ini telah banyak kemajuan pada teknik operasi dalam mengurangkan rasa sakit pasca operasi, malahan pada akhir-akhir ini telah dikembangkan cara operasi tanpa rasa sakit. Tenik operasi itu pertama kali dikembangkan oleh Longo, seorang spesialis bedah bangsa Italia. L. Pencegahan 1,4 Pencegahan hemoroid dapat dilakukan dengan: 1. Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat seperti buah-buahan, sayur-mayur, dan kacang-kacangan menyebabkan feses menyerap air di kolon. Hal ini membuat feses lebih lembek dan besar, sehingga mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena anus. 2. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari. 3. Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses. Hindari mengedan. M. Komplikasi 1,4,7 Perdarahan akut pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak.

25

Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian. N. Prognosis 1,4,7 Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. Pendekatan konservatif

hendaknya

diusahakan

terlebih

dahulu

pada

semua

kasus.

Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.

26

DAFTAR PUSTAKA 1. Riwanto Ign. Usus halus, apendiks, kolon, dan anorektum. Dalam: Sjamsuhidajat R, Jong WD, penyunting. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2010. hal. 788-792. 2. Anonymous. Hemorrhoids. National Digestive Disease Information Clearinghouse [serial on the internet]. 2010 [cited 2011 Oct 17]. Available from: http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids. 3. Hartoyo Darmawan, Longo Technique, Teknik Bedah bagi Penderita Hemorroid. 2008 4. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan penunjang: 910-912. 5. Guyton B, Hall J. Propulsi dan Pencampuran Makanan dalam Saluran Pencernaan. Dalam: Guyton B, Hall J, penyunting. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-11. Jakarta: EGC; 2008. hal.830. 6. Arullani A and Capello G.Diagnosis and Current Treatment of Hemorrhoidal Disease. Angiology. 1994;45:560-565. 7. Sabiston, Buku Ajar Bedah. Bagian 2. EGC. Jakarta. 1994.

27