Formulir Skrining Gizi Anak

FORMULIR SKRINING GIZI ANAK

FORMULIR SKRINING GIZI ANAK  PEDIATRIC YORKHILL MALNUTRITION SCORE (PYMS)

Tanggal Tanggal Pemeriksaan

Jenis Kelamin

: : : :

Umur Berat Badan Tinggi Badan/Panjang Badan BMI

No

Kriteria Status Antropometri 1.  BB/TB untuk anak ! " ta#un  BMI/U untuk untuk anak $ " ta#un Ke#ilangan atau penurunan *erat &.  *adan ak#ir ak#ir ini

+.

,.

Asupan makan dalam satu minggu terak#ir 

Anak sa sakit *e *erat -( -(

Kei!"#la$

Ti$%aka$

A&li Gi'i

Skor

$ % & S'(

)

! % & S'(

&

Tidak ada Ada Makan seperti *iasa Ada penurunan Tidak makan sama sekali atau sangat sedikit Tidak a

) & ) 1 & ) &

Skor total Tanpa resiko esiko renda# esiko tinggi Skrining ulang 1 minggu kemudian Skrining ulang + #ari lagi ujuk ke dietisien/dokter di0isi nutrisi dan penakit meta*olik   2ama Tanda tangan

Ketera$a! -( Penakit ang *eresiko terjadi gangguan gi3i diantarana : dira4at di 56U/ I6U7  penurunan kesadaran7 kega4atan a*domen %pendara#an7 %pendara#an7 ileus7 peritonitis7 asites massi87 tumor intraadomen *esar7 post opreasi(7 gangguan pernapasan *erat7 keganansan dengan komplikasi7 gagal jantung7 gagal ginjal kronik7 gagal gagal #ati7 dia*etes mellitus7 atau kondisi sakit *erat lainna.

Skor $ 1 : isiko tinggi7 perlu asesmen le*i# lanjut ole# dietesien dan / atau dokter di0isi gi3i Skor 1 : isiko renda#7 perlu dilakukan dilakukan skrining kem*ali setela# + #ari Skor ) :Tanpa :Tanpa resiko7 perlu perlu dilakukan dilakukan skrining skrining kem*ali setela# 1 minggu