Kasus I
Antenatal care
Diana seorang wanita karier usia 30 tahun, baru menikah 5 bulan yang lalu. Sejak 2 bulan ini diana tidak datang haid lagi, dan merasakan payudaranya menegang serta sering buang air kecil. Diana datang ke puskesmas, dari anamnesa pasien didapatkan G2P1A0, riwayat menstruasi teratur, mual muntah pada pagi hari, kemudian dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan tinggi TFU pertengahan sympisis dan pusat, areola mamae hyperpigmentasi TD : 110/70 mmHg, HR : 68x/menit, T : 36,7 C dan pemeriksaan laboratorium rutin, gula darah dan urin.
Kemudian dokter spesialis Oksigen yang referal ke puskesmas tersebut melakukan pemeriksaan USG yang hasilnya sesuai dengan usia kehamilan. Dokter memberikan asam folat dan menganjurkan agar selanjutnya diana kontrol teratur untuk antenatal care. Dan melakuakn senam yang bertujuan untuk menjaga kesehatan janin.
Pengumpulan Data
Data Subjektif
Identitas
Nama : Diana
Usia : 30 tahun
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status : Menikah
Anamnesa
Alasan kunjungan
Klien ingin memeriksakan kesehatannya.
Keluhan utama
Sejak 2 bulan terakhir haid klien tidak datang lagi dan klien merasakan payudaranya menegang serta sering buang air kecil.
Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus Haid : 28 hari
Banyak Haid : 2-3 kali ganti pembalut perhari
Lama Haid : 5-7 hari
Warna Darah : merah kecoklatan
Dismenorea : tidak
Riwayat Kehamilan Sekarang
Hamil ke : 1 (satu)
HPHT : 13 Februari 2015
HTP : 20 November 2015
UK : 2 bulan
ANC : 1 Kali
TT : -
Obat yang pernah dikonsumsi : -
Keluhan umum yang dirasakan :
Mual muntah pada pagi hari
Sering BAK
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
-
Riwayat Kesehatan yang Lalu/Penyakit yang Pernah Diderita
Penyakit Kardiovaskuler : Tidak Ada
Penyakit Hipertensi : Tidak Ada
Penyakit Diabetes : Tidak Ada
Penyakit Hepatitis : Tidak Ada
Penyakit Malaria : Tidak Ada
Penyakit TBC : Tidak Ada
Penyakit Anemia : Tidak Ada
Penyakit Ginjal : Tidak Ada
Penyakit Mental : Tidak Ada
Riwayat Kembar : Tidak Ada
PMS/HIV/AIDS : Tidak Ada
Riwayat Sosial
Status perkawinan : nikah 1 kali
Usia perkawinan : 5 bulan
Dukungan keluarga : Keluarga klien sangat mendukung
Kehamilan klien
Respon ibu : Klien senang dengan kehamilannya
Pengambilan keputusan : Suami (kepala keluarga)
Beban kerja : Klien mengerjakan pekerjaan rumah dan
bekerja sebagai karyawan swasta
Kebiasaan hidup sehat : Klien tidak merokok, tidak minuman keras
dan tidak mengkonsumsi obat-obatan
Rencana persalinan : Ibu berencana melahirkan di Rumah Sakit
Rencana Penolong persalinan : Dokter
Riwayat KB
Riwayat KB yang lalu : tidak memakai KB
Rencana KB : -
Riwayat Kebutuhan Biologis :
Makan dan minum
Makan
Sebelum hamil
Saat hamil
Pagi
nasi + lauk+ sayur + buah + susu
nasi + lauk + sayur + susu + buah
Siang
Nasi + lauk + sayur + buah + cemilan
Nasi + lauk + sayur + buah
Malam
Nasi + lauk + sayur + susu
Nasi + lauk + sayur + susu
Porsi
1 piring
½ piring
Kesulitan
Tidak ada
Mual dan muntah pada pagi hari
Minum
Sebelum hamil
Saat hamil
Porsi
1 gelas
1 gelas
Komposisi
Air putih
Air putih, susu
Frekuensi
6-8 gelas/hari
8-10 gelas/hari
Kesulitan
Tidak ada
Tidak ada
Pola eliminasi
Bak
Sebelum Hamil
Saat Hamil
Frekuensi
2-3 kali/hari
5-6 kali/hari
Warna
Kuning jernih
Kuning jernih
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
BAB
Sebelum hamil
Saat hamil
Frekuensi
1 kali/hari
1 kali/hari
Warna
Kuning kecoklatan
Kuning kecoklatan
Konsistensi
Lembek
Lembek
Pola istirahat dan tidur
Istirahat
Sebelum Hamil
Saat Hamil
Siang
1 jam
1 jam
Malam
8 jam
9 jam
Kesulitan
Tidak ada
Tidak ada
Kebersihan diri
Kebersihan
Sebelum Hamil
Saat Hamil
Mandi
2 kali /hari
2 kali/ hari
Keramas
3 kali/minggu
3 kali/minggu
Gosok gigi
2 kali/hari
2 kali/hari
Ganti pakaian
2 kali/hari
2 kali/hari
Pemeriksaan Klien
Pemeriksaan Umum
Kesadaran umum : baik
Emosi : stabil
Kesadaran : compos mentis
Tinggi badan sebelum hamil : 166 cm
Berat badan sebelum hamil : 62 kg
Tinggi badan setelah hamil : 166 cm
Berat badan setalah hamil : 62 kg
Lingkar lengan atas : 23,5 cm
Tanda-tanda Vital
TTD : 110/70 mmHg
HR : 68 kali/menit
T : 36,70 C
Pemeriksaan Fisik
Kepala dan rambut
Inspeksi : warna rambut hitam, bersih, tidak berketombe, distribusi rambut merata
Palpasi : tidak ditemukan benjolan dan lesi, tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas
Muka
Inspeksi : tidak ada oedema, wajah sedikit pucat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas
Mata
Inspeksi : simetris, konjungtiva pucat, scelera tidak ikterus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan/lepas
Mulut dan gigi
Inspeksi : bibir sedikit pucat, tidak ada sariawan, mulut bersih, tidak ada karies pada gigi dan bau mulut (-)
Leher
Inspeksi : Tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : tidak ada pembesaran/pembengkakan kelenjer limfe dan tiroid
Payudara
Inspeksi : bentuk simetris, areoa mamae hiperpigmentasi, papilla mamae menonjol
Palpasi : payudara klien terasa keras, tidak teraba massa abnormal
Abdomen
Inspeksi : tidak ada bekas operasi, Striae (+)
Palpasi
Leopold I : TFU pertengahan sympisis dan pusat
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV : -
Genetalia
Inspeksi : warna kemerahan, bersih, tidak ada varises, dan tidak ada tanda infeksi
Ekstremitas
Atas : jari dan kuku bersih, tidak ada oedema dan tidak ada nyeri tekan/lepas
Bawah : jari dan kuku bersih, tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada nyeri tekan/lepas
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : gula darah dan urin
USG : hasil sesuai dengan usia kehamila
Data Fokus
Data Objektif
TD : 110/70 mmHg
HR : 68 kali/menit
T : 36,70C
Tinggi TFU pertengahan simpisis dan pusat
Areola mamae hyperpigmentasi
G2P1A0
Data Subjektif
Klien mengeluh merasakan payudaranya menengang
Klien mengeluh mual dan muntah pada pagi hari
Klien mengeluh sering buang air kecil
Klien mengatakan 2 bulan ini tidak datang haid lagi
Analisa Data
No
Data
Masalah keperawatan
1
Data objektif:
Dokter memberikan asam folat
Data subjektif:
Klien mengeluh mengalami mual muntah pada pagi hari
Data tambahan:
Klien terlihat lesu dan lemas
Konjungtiva klien terlihat anemis
Nafsu makan klien menurun
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2
Data objektif:
Tinggi TFU pertengahan sympisis dan pusat
Data objektif:
Klien mengatakan sering BAK
Data tambahan:
Jumlah urin banyak
Gangguan eliminasi urin
3
Data objektif:
-
Data subjektif:
Klien mengeluh mual muntah pada pagi hari
Klien mengeluh sering BAK
Data tambahan:
Jumlah urin banyak
Resiko kekurangan volume cairan
4
Data objektif:
Tinggi TFU pertengahan simpisis dan pusat
Data subjektif:
Klien mengeluh merasakan payudaranya menegang
Klien mengeluh sering BAK
Data tambahan:
Klien mengeluh merasa tidak nyaman
Gangguan rasa nyaman
Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan nafsu makan, mual dan muntah
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan perubahan fisik dan sering BAK
Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan pembesaran uterus
Resiko kehilangan cairan berhubungan dengan muntah dan BAK yang berlebihan
Intervensi
No
Diagnosa
NOC
NIC
1
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan nafsu makan, mual dan muntah
Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Nutrition Management:
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe, protein dan vitamin C
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi ibu hamil trimester 1
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor kalori dan intake nuntrisi
§
2
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan perubahan fisik dan sering BAK
Anxienty
Fear level
Sleep the privation
Comfort, readiness for enchanced
Criteria hasil:
Mampu mengontrol kecemasan
Status lingkungan nyaman
Kualitas tidur dan istrirahat adekuat
Status kenyamanan meningkat
Dapat mengontrol ketakutan
Anxiety reduction ( penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menyenangkan
Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi rasa takut
Dorong keluarga untuk menemani klien
Identifikasi tingkat kecemasan klien
Bantu klien untuk mengenal situasi yang menimbulakn kenyemasan
Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan persepsi
3
Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan pembesaran uterus
Urinary elimination
Urinary continuence
Criteria hasil:
Kandung kemih kosong secara penuh
Tidak ada residu urin >100-200 cc
Intake cairan dalam rentang normal
Bebas ISK
Tidak ada spasme bleeder
Urinary retention care:
Lakukan penilaian kemih yang komprehensif
Anjurkan keluarga atau klien untuk merekam output urin
Pantau asupan dan keluaran
Membantu dengan toilet secara berkala
4
Resiko kehilangan cairan berhubungan dengan muntah dan BAK yang berlebihan
Fluid balance
Hydration
Nutrional status: food and fluid intake
Criteria hasil:
Mempertahankan output urin sesuai dengan usia, BB.
TTV dalam batas normal
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Intake oral adekuat
Fluid management:
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi jika diperlukan
Monitor TTV
Monitor intake cairan/makanan dan hitung intake kalori harian
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Dorong intake oral
Kolaborasi dengan dokter
Tindakan yang Dilakukan
Pemeriksaan fisik ANC
Senam Hamil
Kasus II
Intranatal care
Anisa berumur 27 tahun, hamil 38 minggu, mengalami nyeri pada perut bagian bawah, nyeri semakin kuat dan teratur setiap 5 menit sekali, keluar lendir bercampur darah dari vagina, anisa merasa ingin BAB dan merasa ada benda yang mengganjal di rongga panggulnya, anisa kemudian dibawa suami dan kelurganya ke rumah bersalin X, berdasarkan hasil ppemeriksaan perawat didapatkan bahwa TFU 3 jari dibawah PX, dari pemeriksaan leopold didapatkan janin dengan presentase kepala, His (+), DDJ: 120x/menit, dari perimeriksaan VT didapatkan ada pembukaan serviks 3 cm dengan ukuran panggul dalam luas, kepala berada di Hodge II, Setelah VT tampak cairan keluar dari vagina, dengan pemeriksaan kertas lakmus dipastikan bahwa cairan yang keluar adalah air ketuban.
Dokter kemudian menganjurkan untuk persalinan sebaiiknya dilakukan dirumah sakit. Kemajuan persalian anisa dipantau dan diobservasi serta didokumentasikan oleh perawat H dengan mengunakan partografi dan dilakuakan VT setiap 4 jam, 6 jam kemudian anisa meraskan ingin mengedan dan ketuban pecah dengan sendirinya. Pimpianan persalian dimulai, ½ jam kemudian anisa melahirkan bayi perempuan secara spontan dengan BB : 3400 gram, PB 48 cm, A/S : 9/10. Setelah janin lahir dokter anisa diberi injeksi oksitosin dan plasenta lahir sendirirnya kira-kira 10 menit kemudian. Dilakukan pengkajian dan perawatan bayi baru lahir.
Pengumpulan data
Data umum
Identitas klien
Nama : Anisa
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : sarjana
Pekerjaan : karyawan swasta
Data umum kesehatan
Tinggi/berat badan : 165 cm / 65 kg
Berat badan sebelum hamil : 57 kg
Masalah kesehatan khusus : tidak ada
Obat-obatan : vitamin untuk ibu hamil
Alergi (obat/makanan) : tidak ada
Diet khusus : tidak ada
Menggunakan (gigi tiruan/kacamata/kontak lens) : tidak ada
Frekuensi BAK :6-7 x/hari
Frekuensi BAB : 1 x/hari
Kebiasaan istirahat dan tidur : siang 1-2 jam (13.30-15.30)
Malam 6-7 jam (22.00-05.00)
Data umum kebidanan
Kehamilan sekarang direncanakan : iya
Usia kehamilan : 38 minggu
HPHT : 10 Februari 2015
HTP : 17 November 2015
Jumlah anak sebelumnya : tidak ada
Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 4 kali
Masalah kehamilan : nyeri pada perut bagian bawah dan
nyeri semakin kuat dan teratur 5 menit sekali
Pelajaran yang diinginkan saat ini : perawatan payudara, perawatan
perineum dan perawatan bayi
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan
Membantu : suami dan keluarga
Riwayat persalinan sekarang
Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam: klien masuk pada hari selasa, 17 November jam 09.00 WIB
Keadaan kontraksi : 3 x 10
Frekuensi dan kwalitas DJJ : 120x/menit dan teratur
Pemeriksaan fisik : TTV (TD = 110/70 mmHg, S=36,70C, R=18x/menit), Kenaikan BB selama kehamilan 8 kg, kepala dan leher normal, jantung normal, paru-paru normal, payudara papilla sudah terbentuk dan areola hiperpigmentasi, abdomen ( kontraksi kurang/tidak teratur, TFU 3 jari diatas PX, ekstremitas tidak ada oedema, VT 3 cm, kepala berada di hodge II, dengan menggunakan pemeriksaan kertas lakmus didapatkan ketuban (+).
Data psikososial
Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang: sangat bahagia tetapi juga cemas karena kehamilan pertama
Bagaimana perasaan suami anda terhadap kehamilan sekarang: sangat senang, namun juga cemas karena ini merupakan kehamilan pertama istrinya
Laporan persalinan
Pengkajian awal
Tanggal : 17 November jam 09.00 WIB
TTV : TD = 110/70 mmHg, S=36,70C, R=18x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen: TFU 3 jari di bawah PX
Leopold : janin dengan persentasi kepala
Kontraksi uterus : 3 x 10
DJJ :120 x/menit
Status janin : hidup, tunggal
Kala persalinan
Kala I : nyeri pada perut bagian bawah, nyeri semakin kuat dan teratur 5 menit sekali
Mulai persalinan : 17 November, jam 09.00
Tanda dan gejala : darah dan lendir
Lama kala I : 10 jam
Keadaan psikososial: ibu mengatakan kapan anak saya lahir apakah anak saya akan sehat–sehat saja nantinya.
Tindakan memberikan support pada ibu, menganjurkan ibu untuk miring kiri di tempat tidur, menganjurkan ibu untuk banyak minum.
Kala II
Kala II mulai jam 19.15 WIB
Lama kala II : 30 menit
Tanda gejala: ketuban pecah dengan sendirinya, adanya pengeluaran air ketuban seperti susu , tampak ada usaha ibu untuk meneran, adanya perinium menonjol dan vulva membuka.
Jelaskan upaya meneran : ibu dianjurkan untuk menarik nafas panjang lewat hidung dan dikeluarkan sekali lewat mulut. Posisi kepala ditinggikan dan melihat kearah perut.
Keadaan psikososial : ibu merasakan nyeri pada perut dan vagina , dan ibu tampak lega melahirkan bayinya.
Tindakan : anjurkan ibu untuk menarik nafas panjang , ajarkan ibu untuk mengedan dengan baik , anjurkan ibu untuk minum bila his kurang
Catatan Kelahiran:
Bayi lahir jam 19.45 WIB
BB bayi: 3400 gr, PB: 48 cm, A/S: 9/10
Setelah kelahiran ibu memegang bayinya langsung ditetekin.
Tanda – tanda vital : TD 120 / 80 mmhg , suhu 37 o c , nadi 84 x / mnt, p 24 x /mnt.
Kala III
Tanda dan gejala adanya pengeluaran darah, perut terasa nyeri ( mules ) plasenta belum lepas.
Plasenta lahir jam 19.55 WIB
Cara lahir plasenta dengan cara diregangkan , ditarik, diputar dengan melakukan masage diatas fundus kearah dorsal kranial.
Karakteristik plasenta, ukuran 12 cm , panjang tali pusat 50 cm,pembuluh darah 2 arteri, 1 vena kelainan tidak ada.
Keadaan psikososial : ibu merasa nyaman dan tidak cemas lagi.
Tindakan ; anjurkan ibu untuk banyak minum, ajarkan masage pada fundus uteri dan heating, pemberian oxytosin amp.
Keadaan Bayi
Bayi lahir tanggal / jam : 17 November 2015/ jam 19.45 WIB
Jenis kelamin perempuan.
Nilai apgar score 8 / 10
BB : 3.400 gram , PB : 48 cm.
Karakteristik bayi : sehat dan lengkap semua anggota tubuh
Lingkar kepala : 33 cm
Suhu 36,5 o c
Anus berlubang , mekonium positif
Perawatan tali puasa diikat dengan pengikat tali pusat diolesi betadin pada ujungnya dan dibungkus dengan kassa steril
Perawatan mata : dibersihkan dengan kassa steril.
Data Fokus
Data subjektif:
Klien mengeluh mengalami nyeri pada perut bagian bawah dank lien mengatakan nyeri semakin kuat dan teratur setiap 5 menit sekali
Klien merasa ingin BAB dan merasa ada benda yang menganjal di rongga panggulnya
Klien merasa ingin mengedan setelah 6 jam kemudian
Data Objektif:
Lendir bercampur darah dari vagina
Setelah VT tampak keluar cairan dari vagina
Pemeriksaan kertas lakmus dipastikan cairan yang keluar adalah air ketuban
Ketuban terlihat pecah dengan sendirinya
Setelah janin lahir anisa diberi injeksi oksitosin oleh dokter
Plasenta lahir sendiri kira-kira 10 menit kemudian
Berdasarkan hasil pemeriksaan perawat disapatkan TFU 3 jari dibawah PX
Pemeriksaan Leopold didapatkan janin dengan persentasi kepala
His (+)
Pemeriksaan VT didapatkan pembukaan serviks 3 cm dengan ukuran panggul yang luas
Kepala berada di Hodge II
Dokter menganjurkan persalinan dilakukan di RS
BB bayi: 3.400 gr
PB bayi: 48 cm
A/S: 0/10
Analisa Data
No
Data
Masalah Keperawatan
1
Data objektif:
Pemeriksaan Leopold didapatkan janin dengan persentasi kepala
His (+)
Pemeriksaan VT didapatkan pembukaan servik 3 cm dengan ukuran panggul dalam luas
Kepala berada di hodge II
Data Subjektif:
Klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah dan semakin kuat dan teratur setiap 5 menit sekali
Klien merasa ingin BAB dan merasa ada benda yang menganjal di rongga panggulnya
Klien mengatakan ingin meneran
Data tambahan
Skala nyeri 7 dari 10
Nyeri akut
2
Data objektif:
Lendir bercampur darah dari keluar dari vagina
Setelah janin lahir dokter memberikan klien injeksi oksitosin dan plasenta lahir sendiri kira-kira 10 menit kemudian
Data subjektif: -
Data tambahan:
Resiko perdarahan
3
Data objektif:
Lendir bercampur darah dari vagina
Data subjektif:
Klien mengeluh mengalami nyeri pada perut bagian bawah dank lien mengatakan nyeri semakin kuat dan teratur setiap 5 menit sekali
Klien merasa ingin BAB dan merasa ada benda yang menganjal di rongga panggulnya
Data tambahan:
Klien mengelu cemas
Ansietas
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan usaha mengedan dan distensi perineum
Ansietas berhubungan dengan nyeri akut karena proses persalinan
Resiko perdarahan berhubungan dengan proses persalinan
Intervensi
No
Diagnose
Noc
Nic
1
Nyeri akut berhubungan dengan usaha mengedan dan distensi perineum
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
·
Pain management:
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
2
Ansietas berhubungan dengan nyeri akut karena proses persalinan
v Anxiety control
v Coping
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksas
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
3
Resiko perdarahan berhubungan dengan proses persalinan
Blood lose severity
Blood koagulation
Criteria hasil:
Tidak ada hematuria dan hematemesis
Tekanan darah dalam batas normal
Tidak ada perdarahan pervagina
HB dan Ht dalam batas normal
Plasma, Pt, PTT dalam batas normal
Bleeding Precautions
Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah terjadi perdarahan
Monitor nilai lab
Monitor TTV
Kolaborasi dalam pemberian produk darah jika diperlukan
Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan
Anjurkan klien untuk meningkatkan intake makanan yng banyak mengandung vitamin K
Identifikasi kemungkinan penyebab perdarahan
Instruksikan pasien untuk membatasi aktifitas
Tindakan yang dilakukan
Persalinan normal/spontan
Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
Kasus III
Post natal care
Susan baru saja mengalami proses persalinan 1 minggu yang lalu, produksi ASI lancar dan bayi bisa terpenuhi kebutuhan nutrisinya, susan sudah melewati proses pengeluaran lochea rubra dan lochea sanguelenta, saat ini susan dalam proses pengeluaran lochea alba, tidak ada tanda-tanda infeksi pada cairan yang keluar pada vagina susan dengan ditandai dengan negatifnya tanda-tanda REE DA. Pemulihan semua organ setelah persalinan mulai terjadi pada susan. Apa yang harus dilakukan susan untuk mengembalikan fungsi-fungsi organ tubuhnya setelah proses kehamilan dan proses persalinan dan hal apa saja yang harusnya disarankan kepada ibu postpartum.
Pengkajian
Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku :sunda
pendidikan :SMA
Pekerjaan :RT
Riwayat klien
Riwayat penyakit saat ini
saat ini susan dalam proses pengeluaran lochea alba, tidak ada tanda-tanda infeksi pada cairan yang keluar pada vagina susan dengan ditandai dengan negatifnya tanda-tanda REE DA.
Riwayat penyakit dahulu
-
Riwayat penyakkit keluarga
-
Pemeriksaan fisik
Rambut : kulit kepala bersih, distribusi rambut merata, rambut tidak berbau.rambut tidak kusam. Rambut tidak berketombe.
Muka : simetris, tidak ada edema.
Mata : konjungtiva tidak ada anemis.
Payudara : payudara bersih, payudara membesar, adanya ASI pada payudara, padaerola hiperpikmentasi.
Lochea : sanguelenta (normal), rubra (normal), bau Amis.
Ekremitas bawah :
TTV :
Data Fokus
Data objektif
Susan baru saja mengalami proses persalinan 1 minggu yang lalu.
produksi ASI lancar dan bayi bisa terpenuhi kebutuhan nutrisinya.
susan sudah melewati proses pengeluaran lochea rubra dan lochea sanguelenta, saat ini susan dalam proses pengeluaran lochea alba, tidak ada tanda-tanda infeksi pada cairan yang keluar pada vagina susan dengan ditandai dengan negatifnya tanda-tanda REE DA.
Pemulihan semua organ setelah persalinan mulai terjadi pada susan.
Data subjektif
-
Analisa Data
No
Data
Masalah Keperawtan
1
Data objektif :
Susan baru saja mengalami proses persalinan 1 minggu yang lalu.
Pemulihan semua organ setelah persalinan mulai terjadi pada susan.
Data subjekktif :
-
Ansietas
2
Data objektif :
susan sudah melewati proses pengeluaran lochea rubra dan lochea sanguelenta, saat ini susan dalam proses pengeluaran lochea alba, tidak ada tanda-tanda infeksi pada cairan yang keluar pada vagina susan dengan ditandai dengan negatifnya tanda-tanda REE DA.
Data subjektif :
-
Resiko infeksi
Diagnosa Keperawatan.
Ansietas b/d perubahan fungsi peran
Resiko infeksi b/d proses pengeluaran lochea
Rencana Asuhan Keperawatan
No
Diagnosa
Noc
Nic
1
Ansietas b/d perubahan fungsi peran
Ansietas self – control
Ansietas level
Coping
Kriteria:
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas.
Mengidentifikasi, meningkatkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas.
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.
Ansietas reduction (penurunan kecemasan).
Gunakan pendekatan yang menyenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien.
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres.
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi rasa takut
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back/neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksi pasien menggunakan teknik relaksasi
Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
2
Resiko infeksi b/d proses pengeluaran lochea
Imune status
Knowladge : infection control
Risk kontrol
Kriteria :
Klien bebas dari tanda dan gejal infeksi
Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan prilaku sehat.
Infection kontrol
(kontrol infeksi) :
Bersihakan lingkungan setelah pasien dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pegunjung bila perlu
Intruksikan pada pengunjung untuk mencuci tanagan saat berkunjung meninggalkan pasien.
Gunakan sabun anti mikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap dan sesudah tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkunagan aseptik selama pemasangan alat
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kemih
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik lokal
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Dorong masukan nutrisi yang cukup.
